key: cord-0708912-37zmt0hz
authors: Madar, John; Roehr, Charles C.; Ainsworth, Sean; Ersda, Hege; Morley, Colin; Rüdiger, Mario; Skåre, Christiane; Szczapa, Tomasz; te Pas, Arjan; Trevisanuto, Daniele; Urlesberger, Berndt; Wilkinson, Dominic; Wyllie, Jonathan P.
title: Versorgung und Reanimation des Neugeborenen nach der Geburt: Leitlinien des European Resuscitation Council 2021
date: 2021-06-02
journal: Notf Rett Med
DOI: 10.1007/s10049-021-00894-w
sha: 08e72c6d245acc7221daf12390aae92f96c91c9f
doc_id: 708912
cord_uid: 37zmt0hz

The European Resuscitation Council has produced these newborn life support guidelines, which are based on the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2020 Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR) for Neonatal Life Support. The guidelines cover the management of the term and preterm infant. The topics covered include an algorithm to aid a logical approach to resuscitation of the newborn, factors before delivery, training and education, thermal control, management of the umbilical cord after birth, initial assessment and categorisation of the newborn infant, airway and breathing and circulation support, communication with parents, considerations when withholding and discontinuing support.

Die vorliegenden Leitlinien basieren auf dem "International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2020 Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR) for Neonatal Life Support (NLS)" [1] . Zur Erstellung dieser ERC-Leitlinien wurden die ILCOR-Empfehlungen von den ERC-NLS-Leitlinien-Verfassern für Themen, die vom ILCOR 2020 CoSTR nicht berücksichtigt wurden, zusätzlich durch weitere Literaturrecherchenergänzt.Teilweise basieren Empfehlungen in diesen Leitlinien auf dem Expertenkonsens der ERC-Leitlinien-Verfasser.

Diese Leitlinien zur Versorgung und Reanimation des Neugeborenen nach der Geburt wurden von den Verfassern der NLS-Leitlinien im Konsens erstellt. Die für die Leitlinienentwicklung verwendete Methodik findet sich in der Zusammenfassung [2] . Die Leitlinien wurden im Oktober 2020 zunächst zur öffentlichen Kommentierung veröffentlicht. Die eingegangenenKommentare wurdenvon den NLS-Leitlinien-Verfassern gesichtet und bewertet und das Dokument wurde entsprechend aktualisiert. Die vorliegende Fassung der Leitlinien wurde der ERC-Generalversammlung am 10. Dezember

Für Frühgeborene vor 32 + 0 Schwangerschaftswochen wird ein initialer Spitzendruck von 25 cm H2O empfohlen.

Bei nichtvitalen Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser wird weder ein sofortiges tracheales Absaugen unter Sicht noch eine Laryngoskopie empfohlen, da dies das Öffnen der Lunge und eventuell notwendige Beatmungen verzögern kann.

Während der Versorgung und Atemunterstützung von Frühgeborenen ab 32 + 0 Schwangerschaftswochen und reifen Neugeborenen soll mit 21 % Sauerstoff (Raumluft) begonnen werden. Von der Schwangerschaftswoche 28 + 0 bis 31 + 6 sollen 21 bis 30 % Sauerstoff als Startkonzentration verwendet werden und für Frühgeborene unter 28 + 0 Schwangerschaftswochen wird eine Startsauerstoffkonzentration von 30 % empfohlen. Bei Frühgeborenen unter 32 + 0 Schwangerschaftswochen soll die Sauerstoffkonzentrationim Verlaufso titriert werden, dass ab 5 Lebensminuten eine Sauerstoffsättigung > 80 % erreicht wird. Niedrigere Sättigungswerte zu diesem Zeitpunkt führen möglicherweise zu einem schlechteren Outcome.

Zeigt ein Neugeborenes unter Beatmung keine klinische Verbesserung, werden u. a. eine Erhöhung des Spitzendrucks und weitere Manöver zur Optimierung der Beatmung empfohlen (z. B. Zwei-Hände-Esmarch oder Guedel-Tubus). Auch eine Larynxmaske kann erwogen werden. Werden alle diese Manöver konsequent durchgeführt, ist eine Intubation zunächst selten erforderlich (Anmerkung der AutorInnen der deutschen Fassung).

Eine Larynxmaske kann als alternativer Atemweg bei Neugeborenen ab 34 + 0 Schwangerschaftswochen (ca. 2000 g, wobei eine erfolgreiche Verwendung bei Neugeborenen ab 1500 g beschrieben wurde) in Erwägung gezogen werden, wenn eine effektive Maskenbeatmung nicht gelingt oder eine tracheale Intubation nicht erfolgreich oder nicht durchführbar ist.

Wenn Thoraxkompressionen erforderlich sind, soll die verabreichte Sauerstoffkonzentration auf 100 % erhöht werden. Hebt sich der Thorax unter den Beatmungen während der Thoraxkompressionen nicht effektiv, soll überprüft werden, ob eine Intubation sinnvoll und möglich erscheint.

Die Nabelvene wird weiterhin als Zugangsweg der 1. Wahl bevorzugt. Der intraossäre Zugang ist eine alternative Methode für den Notfallzugang und die Gabe von Medikamenten und Flüssigkeit.

Wenn die Herzfrequenz unter effektiven Beatmungen und Thoraxkompressionen nicht steigt, ist eine intravenöse Gabe von 10 bis 30 μg/kg Körpergewicht (KG) Adrenalin empfohlen. Diese kann bei ausbleibendem Erfolg alle 3-5 min wiederholt werden.

Bei länger dauernden Reanimationsmaßnahmen kann eine intravenöse Gabe von 250 mg/kgKG Glukose verabreicht werden (z. B. 2,5 ml/kgKG 10 %ige Glukoselösung), um die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie zu verringern.

Zeigt ein reanimationspflichtiges Neugeborenes nach 10 werden. Bis zu 85 % aller Neugeborenen atmen nach der Geburt spontan, ohne dabei unterstützt werden zu müssen, bei weiteren 10 % setzt eine Spontanatmung unter Trocknen und taktiler Stimulation ein. Etwa 5 % aller Neugeborenen müssen initial beatmet werden. Die Intubationsraten nach der Geburt variieren zwischen 0,4 und 2 %. Weniger als 0,3 % der Neugeborenen benötigen Thoraxkompressionen und nur 0,05 % eine Adrenalingabe.

Zahlreiche Risikofaktoren können die Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit von stabilisierenden Maßnahmen nach der Geburt erhöhen (. Abb. 2).

Jedes Neugeborene kann, auch überraschend, nach der Geburt unterstützende Maßnahmen benötigen. Daher sind lokale Leitlinien erforderlich, die, basierend auf aktueller Praxis und klinischer Qualitätsprüfung, unter Berücksichtigung von Risikofaktoren für jede Geburt festlegen, welches Personal grundsätzlich anwesend sein soll. Als Leitfaden kann gelten: 4 

Anhand der initialen klinischen Beurteilung lassen sich Neugeborene in drei Gruppen einteilen: 

Die Geburt bedeutet große physiologische Veränderungen während des Übergangs vom fetalen zum extrauterinen Leben. Damit ein adäquater Gasaustausch erfolgen kann, muss Flüssigkeit aus den Lungen entfernt werden und diese müssen belüftet werden [8] . Dieses kritische Ereignis löst eine Folge voneinander abhängiger kardiopulmonaler Veränderungen aus, die den Übergang zum extrauterinen Leben ermöglichen [9] . Spontane Atemanstrengungen (Unterdruck) oder eine weniger effektive künstliche Beatmung (Überdruck) sind unerlässlich, um den notwendigen transpulmonalen Druck zu erzeugen, der erforderlich ist, um die mit Flüssigkeit gefüllte Lunge zu belüften, und eine adäquate funktionelle Residualkapazität herzustellen und aufrechtzuerhalten [10, 11] . Die meisten, aber nicht alle Neugeborenen erleben diese Anpassungspha-se an das extrauterine Leben völlig ohne Probleme. Einige Neugeborene zeigen Schwierigkeiten bei der Anpassung und müssen, wenn nicht umgehend unterstützende Maßnahmen unternommen werden, letztlich mitunter wiederbelebt werden.Neuere,großangelegte Beobachtungsstudienweisendaraufhin, dass etwa 85 % aller reifen Neugeborenen nach der Geburt ohne Unterstützung spontan atmen. Bei etwa 10 % setzt unter Trocknen, taktiler Stimulation, Öffnen der Atemwege und/oder Anwendung von CPAP oder PEEP eine Spontanatmung ein, während ca. 5 % eine Überdruckbeatmung benötigen. Die Intubationsraten variieren je nach Studie zwischen 0,4 und 2 %. Weniger als 0,3 % benötigen Thoraxkompressionen und nur ca. 0,05 % eine Adrenalingabe [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] .

Zahlreiche mütterliche und kindliche prä-und intrapartale Faktoren können das Risiko einer komplizierten Geburt erhöhen bzw. zu einer beeinträchtigten Anpassung führen oder postnatale Reanimationsmaßnahmen notwendig machen. In einem kürzlich durchgeführten ILCOR-Evidenz-Update bestätigen die neuesten Studien zuvor bereits identifizierte Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit unterstützender Maßnahmen nach der Geburt erhöhen [1, [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] . Bisher gibt es allerdings kein universell gültiges Modell zur Vorhersage des Risikos für Reanimationsmaßnahmen nach der Geburt oder der Notwendigkeit unterstützender Maßnahmen während der Anpassungsphase. Die Liste der Risikofaktoren in den Leitlinien kann daher nur unvollständig sein.

Eine elektive Sectio caesarea am Geburtstermin ohne weitere Risikofaktoren scheint das Risiko für Reanimationsmaßnahmen beim Neugeborenen nicht zu erhöhen [20, 29, 30] . Nach neuerlicher Sichtung relevanter Studien und Überprüfung der Evidenz bleiben die ILCOR-Empfehlungen daher unverändert: Wird ein Neugeborenes am Termin durch Kaiserschnitt unter Regionalanästhesie entbunden, soll eine Person anwesend sein, die eine assistierte Beatmung durchführen kann. Es ist nicht erforderlich, dass eine Person mit Erfahrung in der Intubation von Neugeborenen primär bei dieser Geburt anwesend ist [1] .

Die Notwendigkeit von stabilisierenden Maßnahmen oder von Reanimationsmaßnahmen ist nicht immer vor der Geburt vorherzusehen. Daher müssen diejenigen, die eine Geburt durchführen, in der Lage sein, zumindest initiale Reanimationsmaßnahmen effektiv anzuwenden, obwohl zumeist keine dieser Maßnahmen notwendig sind. Darüber hinaus ist entscheidend, dass weitere Unterstützung, wenn sie benötigt wird, schnell verfügbar ist. Die Erfahrung und Fertigkeiten dieses Teams und deren schnelle Verfügbarkeit können das Outcome beeinflussen [31] . Unterschiedliche Institutionen haben sehr unterschiedliche Richtlinien, wann und welche Personen bereits im Voraus bei einer Geburt anwesend sein sollen. Das hat möglicherweise sehr unterschiedliche Patientenoutcomes zur Folge [32] . So ergab ein prospektives Audit von 56 kanadischen neonatologischen Abteilungen, dass nach den zu diesem Zeitpunkt geltenden Leitlinien in 76 % der Fälle Reanimationsmaßnahmen unvorhergesehen durchgeführt werden mussten [33] . In einer Reihe von Videoaufzeichnungen von Reanimationen in zwei norwegischen Level-III-Abteilungen war die Reanimationspflichtigkeit bei 32 % der Reanimationen nicht erwartet [34] . In einer einzelnen neonatologischen Abteilung eines kanadischen Krankenhauses wurden etwa 65 % aller Geburten in Anwesenheit des neonatologischen Teams durchgeführt, bei nur 22 % dieser Neugeborenen war eine mechanische Beatmung notwendig, bei 4,6 % mussten überraschend Reanimationsmaßnahmen durchgeführt werden [19] .

Das verfügbare, für die Reanimation von Neugeborenen notwendige Material kann ortsabhängig unterschiedlich sein. Alle Personen, die dieses Material verwenden, müssen sich daher etwaiger Limitationen bewusst sein. Es existieren Vorschläge zur Standardisierung einer optimalen Ausstattung und Organisation eines Reanimationsraums für Neugeborene [35] . Allerdings konnten bisher keine publizierten Arbeiten eine Outcomeverbesserung aufgrund spezifischer Vorkehrungen zeigen. Die Leitlinien basieren daher auf internationalen Expertenmeinungen [1, 36] .

Ein systematischer Review von 8 Studien mit insgesamt 14.637 geplanten Hausgeburten mit geringem Risiko im Vergleich zu 30.177 geplanten Krankenhausgeburten mit geringem Risiko hat gezeigt, dass die Risiken für Morbidität und Mortalität für das Neugeborene vergleichbar waren [37] . Diejenigen, die Hausgeburten durchführen, müssen sich allerdings darüber im Klaren sein, dass Neugeborene bei einer Geburt in häuslichem Umfeld trotz erfolgter geringer Risikoeinschätzung möglicherweise trotzdem Reanimationsmaßnahmen benötigen können, und müssen zwingend auf diese vorbereitet sein [36] .

Ein Briefing vor der Geburt mit Rollenzuweisung zur Verbesserung der Teamarbeit und -dynamik wird empfohlen [38] , obwohl es bisher keine Evidenz für ein verbessertes klinisches Outcome gibt [39] . Ebenso kann die Verwendung von Checklisten während Briefings (und Debriefings) zur Verbesserung der Teamkommunikation und des Teamprozesses beitragen. Auch diesbezüglich ist die Evidenz, inwiefern sich dadurch das klinische Outcome verbessern lässt, bisher begrenzt [40, 41] . Ein kürzlich durchgeführter Review im Rahmen eines ILCOR-Scoping-Verfahrens untersuchte die Auswirkung von Briefings und Debriefings auf das Outcome bei Neugeborenenreanimation und kam zu dem Schluss, dass Briefings oder Debriefings das kurzfristige klinische Outcome von Neugeborenen sowie die Teamperformance verbessern können. Die Auswirkungen auf das Langzeitoutcome sind jedoch weiterhin unklar [1] .

Ein Briefing der Familie vor der Entbindung kann die Erwartungen und das Verständnis über die Ereignisse und Entscheidungen und die Interaktion mit dem versorgenden Team erheblich beeinflussen. Daher ist eine Kontaktaufnahme mit den Eltern im Vorfeld der Geburt, inklusive eines Briefings, häufig Bestandteil nationaler Empfehlungen zur Kommunikation mit Eltern (siehe Abschnitt "Kommunikation mit den Eltern") [35] .

Eine Metaanalyse zur Reanimation bei Erwachsenen ergab, dass die Teilnahme eines oder mehrerer Mitarbeiter an einem Advanced-Life-Support-Kurs das Patientenoutcome verbessert [42] . Die Forschung zu Trainingsmethoden in der Neugeborenenreanimation entwickelt sich zwar stetig weiter, jedoch sind aufgrund der Heterogenität der Studien und nicht standardisierter Outcomeparameter bisher keine belastbaren Aussagen über die Auswirkung verschiedener Trainingsmethoden auf das klinische Outcome möglich [43] [44] [45] .

Für die Teilnehmer von Reanimations-oder Auffrischungskursen kann ein häufigeres und zeitlich verteiltes Training ("spaced learning") eine Alternative zu einem Training sein, das nur zu einem einzigen Termin angeboten wird ("massed learning") (schwache Empfehlung, sehr schwacher Evidenzgrad) [46] . Lediglich intermittierendes, seltenes Training ohne regelmäßige Auffrischungen führt in jedem Fall zu einem schnellen Verlust der zur Reanimation von Neugeborenen notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten [47] . Ein häufiges und kurzes simulationsbasiertes Training vor Ort in einem "low-resource setting" konnte hingegen zumindest das Überleben innerhalb der ersten 24 Lebensstunden von Patienten verbessern [48] . Zwei Beobachtungsstudien, in denen Videoaufzeichnungen von realen Reanimationen anhand von Checklisten analysiert wurden, zeigten ein häufiges Abweichen von den in strukturierten Leitlinien zur Neugeborenenreanimation empfohlenen Maßnahmen und Vorgehensweisen [17, 49] . Dies legt nahe, dass ein Training in Neugeborenenreanimation in jedem Fall häufiger als einmal pro Jahr erfolgen soll.

Allerdings ist das optimale Trainingsintervall noch nicht bekannt [50, 51] .

In den ERC-Leitlinien von 2015 wurde ein strukturiertes Ausbildungs-und Trainingsprogramm zur Reanimation von Neugeborenen empfohlen und durch zwei systematische Reviews und Metaanalysen bestätigt [36] . [76, 77] . Daher empfehlen die aktuellen ILCOR-Leitlinien, dass die Temperatur bei Aufnahme als Prädiktor für das Outcome sowie als Qualitätsindikator (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad) immer dokumentiert werden soll [51] .

Frühgeborene reagieren besonders sensibel auf einen Wärmeverlust. Die Folge können schwerwiegende Komplikationen wie intraventrikuläre Blutungen, Beatmungsbedarf oder Hypoglykämien sein. In einigen Studien war ein Wärmeverlust auch mit Late-onset-Sepsen verbunden [51] . In einer europäischen Kohortenstudie mit 5697 Neugeborenen unter 32 Schwangerschaftswochen, die auf eine Neugeborenenstation aufgenommen wurden, war eine Temperatur bei Aufnahme < 35,5°C mit einer erhöhten Mortalität in den ersten 28 Lebenstagen assoziiert [78] . Für jede Abnahme der Temperatur bei Aufnahme um 1°C unter den empfohlenen Zielbereich von 36,5 bis 37,5°C ist ein Anstieg der Mortalität um 28 % beschrieben [79] .

Ein Cochrane-Review mit 46 Studien und 3850 Neugeborenenpaaren ("matched pairs") vor 32 Schwangerschaftswochen, bei denen keine Wiederbelebung erforderlich war, kam zu dem Ergebnis, dass der Haut-an-Haut-Kontakt mit der Mutter die Wärme wirksam aufrechterhalten kann (schwacher Evidenzgrad). Auch die Bindung zur Mutter sowie die Stillrate wurden verbessert (schwacher bis mäßiger Evidenzgrad) [80] . Allerdings haben die meisten Studien zu diesem Thema eine geringe Fallzahl, sind häufig nicht verblindet und weisen oft eine deutliche Heterogenität der Gruppen auf. Ein Haut-an-Haut-Kontakt ist auch für Frühgeborene oder wachstumsretardierte Neugeborene möglich. Allerdings ist bei diesen besondere Sorgfalt geboten, um eine Unterkühlung zu vermeiden. In einer Beobachtungsstudie an einem einzigen Zentrum wurden 55 Neugeborene zwischen 28 + 0 und 32 + 6 Schwangerschaftswochen in zwei Notfall + Rettungsmedizin Gruppen entweder mit Haut-an-Haut-Kontakt oder konventioneller Wärmebehandlung randomisiert und die mittlere Hauttemperatur gemessen. In der Hautan-Haut-Gruppe war die Temperatur eine Stunde nach der Geburt um 0,3°C niedriger (36,3°C ±0,52; p = 0,03) [81] . Weitere Studien zu diesem Thema sind in Durchführung [82] .

Nach einer kürzlich durchgeführten Evidenzaktualisierung des ILCOR, einschließlich eines systematischen Cochrane-Reviews von 25 

Der Begriff "verzögertes Abnabeln" ("delayed" oder "deferred cord clamping", DCC) ist bisher zeitlich nicht klar und allgemein anerkannt definiert. "Verzö-gertes Abnabeln" bedeutet lediglich, dass das Abnabeln nicht unmittelbar nach der Geburt des Kindes erfolgt. In neueren systematischen Reviews und Metaanalysen wurde für das frühe oder sofortige Abnabeln ("early" oder "immediate cord clamping", ICC) ein Zeitraum kleiner als 30 s nach der Geburt definiert. Verzögertes Abnabeln wurde als Zeitraum ab 30 s nach der Geburt oder auch basierend auf physiologischen Parametern (z. B. nach einem Ende der Nabelschnurpulsationen oder nach dem Einsetzen einer Spontanatmung), exklusive eines Ausstreichens der Nabelschnur, definiert [92, 93] .

Beobachtungsdaten, physiologische Studien, Tiermodelle und einige klinische Studien legen nahe, dass das sofortige Abnabeln derzeit weit verbreitet ist und hauptsächlich zur Vorbeugung von postpartalen Blutungen bei Müttern eingeführt wurde. Dabei wurden die potenziellen Nachteile eines frühen Abnabelns bisher möglicherweise unterschätzt [94, 95] . Sofortiges Abnabeln reduziert jedoch die ventrikuläre Vorlast signifikant und erhöht damit gleichzeitig die linksventrikuläre Nachlast [9, 96] . Die Auswirkungen eines frühen Abnabelns wurden in Beobachtungsstudien und experimentellen Tiermodellen [97] beschrieben und zeigen eine Abnahme der Herzgröße für 3-4 Herzzyklen [98] verbunden mit einer Bradykardie [99] .

Bei Neugeborenen führt das verzögerte Abnabeln zur Übertragung von ungefähr 30 ml/kgKG Blut aus der Plazenta zum Kind [100] . Dies verbessert den Eisenstatus und die hämatologischen Werte in den ersten 3 bis 6 Lebensmonaten bei allen Neugeborenen und verringert den Transfusionsbedarf bei Frühgeborenen [101, 102] . Bedenken hinsichtlich einer Polyzythämie und damit verbundenen therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie bei verzögertem Abnabeln scheinen sich in randomisierten Studien nicht zu bestätigen. Bedenken hinsichtlich der Position des Neugeborenen, in Relation zum Plazentaniveau, bei noch intakter Nabelschnur, scheinen ebenfalls unbegründet zu sein. Die Auswirkungen der Uteruskontraktion und der Lungenexpansion scheinen einen größeren Einfluss auf die Durchblutung der Nabelschnur zu haben als die Schwerkraft [103, 104] .

In 

Ein verzögertes Abnabeln ist kontraindiziert, wenn der Blutfluss über die Plazenta durch eine Ruptur, einen Nabelschnurprolaps, bei einer Placenta praevia, einem Nabelschnurabriss oder einer mütterlichen Blutung beeinträchtigt ist oder sein kann. In diesen Situationen wurde ein Ausstreichen der Nabelschnur bei intakter oder auch bereits durchtrennter Nabelschnur bisher als Alternative angesehen. Beim Ausstreichen der intakten Nabelschnur wird die Nabelschnur drei bis fünf Mal Richtung Neugeborenes ausgestrichen. Ein Neugeborenes kann dadurch bis zu 50 ml zusätzliches "Plazentablut" erhalten. Der Blutfluss in Richtung des Neugeborenen ist in diesem Fall schneller als der passive Blutfluss während der physiologischen Kontraktionen des Uterus. Nach dem Ausstreichen wird die Nabelschnur geklemmt und durchtrennt und das Neugeborene kann zum Versorgungsbereich gebracht werden [112] .

Beim Ausstreichen der bereits durchtrennten Nabelschnur wird das Neugeborene abgenabelt und sofort zum Versorgungsbereich gebracht. Das Ausstreichen erfolgt dann während der Stabilisierung oder unter Reanimationsmaßnahmen. Aus der durchtrennten Nabelschnur wird eine Nabelschnurlänge von etwa 25 cm in Richtung Neugeborenes ausgestrichen. Das übertragene Blutvolumen ist in diesem Fall geringer als beim Ausstreichen der intakten Nabelschnur, resultiert für das Neugeborene jedoch immerhin in noch etwa 25 ml "zusätzlichem" Blutvolumen [113] .

Bei Frühgeborenen vor 34 Schwangerschaftswochen zeigt das Ausstreichen einer intakten Nabelschnur nur vorübergehende Vorteile gegenüber einem sofortigen Abnabeln, u. a. eine geringere Notwendigkeit inotroper Medikamente, weniger Bluttransfusionen und höhere Hämoglobin-und Hämatokritwerte am ersten Lebenstag (jedoch nicht nach sieben Lebenstagen). Es gab keine Unterschiede bezüglich schwerer Morbiditäten bei diesen Neugeborenen (schwacher bis mäßiger Evidenzgrad). Ein Vorteil gegenüber einer verzögerten Abnabelung konnte allerdings ebenso nicht nachgewiesen werden [92] . In Metaanalysen zeigten sich keine Auswirkungen auf die Gesamtmortalität (RR 0,99; 95 %-CI 0,95-1,02). Allerdings musste eine große Studie über das Ausstreichen bei intakter Nabelschnur im Vergleich zur verzögerten Abnabelung vorzeitig abgebrochen werden, da eine Subgruppen-analyseeineErhöhunganschwerenintraventrikulären Blutungen (RD 16 %; 95 %-CI 6 bis 26 %; p = 0,002) bei Frühgeborenen vor 28 Schwangerschaftswochen zeigte, bei denen die intakte Nabelschnur ausgestrichen wurde [114] .

Aufgrund der begrenzten Datenlage sind derzeit keine Metaanalysen und damit keine Aussagen bezüglich des Ausstreichens der Nabelschnur bei reifen Neugeborenen und späten Frühgeborenen möglich [93] .

Der APGAR-Score ist nicht geeignet und wurde dafür auch nicht entwickelt, um zu entscheiden, ob ein Neugeborenes Reanimationsmaßnahmen benötigt [115] . Eine rasche und simultane Beurteilung einzelner Komponenten des Scores, wie Atemfrequenz, Herzfrequenz und Muskeltonus, ist jedoch hilfreich, um unmittelbar nach der Geburt einschätzen zu können, ob ein Neugeborenes unterstützende Maßnahmen benötigt oder reanimiert werden muss.

Zahlreiche Methoden der taktilen Stimulation sind beschrieben, die optimale Methode ist jedoch unbekannt [116, 117] . Frühgeborene werden scheinbar häufig nicht stimuliert [117] [118] [119] [120] , jedoch zeigte eine RCT in einem einzelnen Zentrum bei 51 Frühgeborenen zwischen 28 und 32 Schwangerschaftswochen, dass standardisierte wiederholte Stimulationsmaßnahmen (im Gegensatz zu Stimulationsmaßnahmen, die nur durchgeführt wurden, wenn dies vom Versorgenden als notwendig erachtet wurde) die Atemanstrengung verringerten und die Sauerstoffsättigung verbesserten (SpO2 87,6 ± 3,3 % gegenüber 81,7 ± 8,7 %; p = 0,007) [121] . Im Rahmen einer multizentrischen Beobachtungsstudie in Tansania mit 86.624 eingeschlossenen reifen bzw. nahezu reifen Neugeborenen konnte gezeigt werden, dass nach Einführung eines Basistrainings zur Neugeborenenreanimation und damit verbundener häufigerer Stimulation der Neugeborenen nach der Geburt dies mit einer erhöhten Überlebensrate in den ersten 24 Lebensstunden verbunden war [122] .

Gesunde Neugeborene sind bei Geburt zyanotisch, beginnen jedoch im Allgemeinen innerhalb von etwa 30 s nach dem Einsetzen einer suffizienten Atmung zunehmend rosig zu werden [123] . Eine periphere Zyanose ist häufig und ist an sich zumeist kein Hinweis für eine Hypoxie. Eine anhaltende Blässe trotz Beatmung kann auf eine signifikante Azidose oder seltener auf eine Hypovolämie mit deutlicher peripherer Vasokonstriktion hinweisen. Eine rosige obere Körperhälfte bei zyanotischer unterer Körperhälfte kann ein Zeichen für einen Rechts-links-Shunt über einen offenen Ductus sein.

Anhand des Hautkolorits lässt sich die periphere Sättigung eines Neugeborenen grundsätzlich nur sehr unzuverlässig einschätzen. Die Beurteilung der Oxygenierung soll daher idealerweise unter Zuhilfenahme einer Pulsoxymetrie erfolgen. Insgesamt gibt es nur wenige Studien zur klinischen Beurteilung des Hautkolorits bei Neugeborenen. In einer Beobachtungsstudie, an der 27 Ärzte teilnahmen, die anhand von Videos von Frühgeborenen mit bekannten Sättigungswerten die periphere Sättigung visuell einschätzen sollten, zeigten sich kaum Übereinstim-mungen, mit Fehleinschätzungen im Sinne einer Unter-als auch Überschätzung der peripheren Sättigung [124] .

Fehlendes kräftiges Schreien nach der Geburt kann auf eine Apnoe zurückzuführen sein. Darüber hinaus kann es aber auch ein Hinweis für eine insuffiziente Atmung sein und die Notwendigkeit von unterstützenden Maßnahmen anzeigen. In einer Beobachtungsstudie mit 19.977 Neugeborenen kurz nach der Geburt in 4 ländlichen Krankenhäusern in Nepal waren von 11 % der Neugeborenen, die postnatal kein kräftiges Schreien zeigten, etwa die Hälfte apnoisch. Ungefähr 10 % der Neugeborenen, die nicht schrien, aber zunächst als spontan atmend beurteilt wurden, zeigten im weiteren Verlauf eine Apnoe. Das Fehlen eines kräftigen Schreiens nach der Geburt, bei allerdings vorhandener Atmung, war mit einer 12-fach erhöhten Morbidität in diesem Setting verbunden [125] .

Bei Frühgeborenen kann eine suffiziente Atmung häufig schwer zu beurteilen sein, da die Atemanstrengungen sehr diskret sein können und daher oft übersehen werden [123, 126] . Eine als unzureichend empfundene Atmung führt dann häufig zur Einleitung entsprechender Maßnahmen. So wurden in einer retrospektiven videobasierten Beobachtungsstudie mit 62 Frühgeborenen, die vor 28 Schwangerschaftswochen oder mit einem Geburtsgewicht von < 1000 g geboren wurden, 80 % der beurteilten Frühgeborenen nachträglich als atmend eingestuft. Alle diese Kinder erhielten eine Atemunterstützung mittels CPAP oder wurden intubiert [127] .

Die Bestimmung der Herzfrequenz unmittelbar nach der Geburt ist hilfreich, um den initialen klinischen Zustand des Neugeborenen einzuschätzen. Im weiteren Verlauf der Versorgung ist die Herzfrequenz der sensitivste klinische Parameter, um den Erfolg von durchgeführten Maßnahmen (z. B. von Beatmungen) zu beurteilen [128] [129] [130] . Aufgrund fehlender Studien ist es weiterhin nicht möglich, Grenzwerte der Herzfrequenz auf einer wissenschaftlichen Basis zu definie-ren, die spezifische unterstützende Maßnahmen bzw. Reanimationsmaßnahmen nach sich ziehen sollen. Die Grenzen von 100/min bzw. 60/min sind im Wesentlichen pragmatischer Natur [131] .

Bei Reifgeborenen mit suffizienter Atmung, die verzögert abgenabelt werden, liegt die Herzfrequenz normalerweise über 100/min [130] . In einer Beobachtungsstudie mit 1237 reifen bzw. nahezu reifen Neugeborenen, die in einer ländlichen Umgebung wiederbelebt wurden, waren die initial gemessenen Herzfrequenzen bei der Geburt zweigipflig um 60 und 165/min verteilt. Eine Beatmung erhöhte die Herzfrequenz bei den meisten der bradykarden Neugeborenen letztlich auf einen Median von 161/min. Initiale und auch im weiteren Verlauf niedrige Herzfrequenzen waren mit einem schlechteren Outcome assoziiert [132] . Bei Frühgeborenen vor 30 + 0 Schwangerschaftswochen stabilisierte sich die Herzfrequenz erst, wenn sie ungefähr 120/min erreicht hatte, in einigen Fällen sogar erst bei einer Herzfrequenz von > 150/min [133] .

Die Auskultation mit dem Stethoskop ist eine kostengünstige und simple Methode und ermöglicht eine einigermaßen genaue und schnelle Beurteilung der Herzfrequenz. In Kreißsaalstudien bei Neugeborenen mit geringem Risiko war die Bestimmung der Herzfrequenz innerhalb von 14 ( [137] . Bei längerer Abnahmezeit näherten sich die über Pulsoxymetrie gemessenen Herzfrequenzwerte an die des EKG und Unterschiede lagen nur noch bei -2 (26)/min (Mittelwert [SD]) [138] . Insgesamt kann es darüber hinaus länger dauern, bis über die Pulsoxymetrie verlässliche Werte angezeigt werden, als über eine Auskultation [139] . Ob es tatsächlich einen Vorteil bedeutet, zunächst das Kind [140] oder erst den Pulsoxymetriesensor [141] mit dem Gerät zu verbinden ist unklar. Zumeist kann ein verwertbares Signal innerhalb der ersten 15 s nach dem Anschließen der Pulsoxymetrie erzielt werden. Periphere Minderperfusion, Signalausfall, Bewegungen, Arrhythmien und Umgebungsbeleuchtung können die Signalqualität der Pulsoxymetrie beeinträchtigen. Bei schlechter Signalqualität können falschniedrige Werte über eine Pulsoxymetrie angezeigt werden [142] [143] [144] .

Es hat sich damit gezeigt, dass das EKG eine praktikable und schnelle Möglichkeit für eine exakte Bestimmung der Herzfrequenz ist. Insbesondere in den ersten zwei Minuten nach der Geburt kann es Werte einige Sekunden schneller und zuverlässiger als die Pulsoxymetrie anzeigen [143, 144] . In zwei RCT zeigte sich eine schnellere Anzeige der Herzfrequenz mittels EKG verglichen mit der Pulsoxymetrie mit einem Mittelwert (SD) von 66 (20) [134, 145] .

Eine kürzlich durchgeführte Aktualisierung der ILCOR-Evidenzanalyse kam zu dem Schluss, dass die seit 2015 identifizierten sieben neuen Studien (2 systematische Reviews, 2 RCT und 3 Beobachtungsstudien) die vorherigen Empfehlungen für Neugeborene, die eine Reanimation benötigen, stützten [1] . Das EKG kann verwendet werden, um eine schnelle und genaue Schätzung der Herzfrequenz zu ermöglichen (schwache Empfehlung, schwacher Evidenzgrad) [51, 146] .

Die Verwendung eines EKG hat natürlich auch Limitationen. Es kann selbstverständlich die Pulsoxymetrie nicht ersetzen, da über die Pulsoxymetrie zusätzliche Informationen über die Perfusion und Oxygenierung gewonnen werden können. Bei einer pulslosen elektrischen Aktivität (PEA) zum Beispiel [147] kann ein EKG eine vermeintlich ausreichende Herzfrequenz anzeigen, obwohl kein ausreichender kardialer Auswurf besteht. Neuere Technologien wie "trockene" Elektroden können die Signalqualität verbessern. Methoden wie Plethysmographie und Doppler können möglicherweise eine schnelle, zuverlässige, auswurfbasierte Bestimmung der Herzfrequenz ermöglichen, eine klinische Validierung ist jedoch noch erforderlich, bevor sie empfohlen werden können [143, 144] .

Durch eine zu starke Flexion (Beugung) und Extension (Überstreckung) kann der Atemweg des Neugeborenen verlegt werden [148] . Allerdings ist die tatsächliche Evidenz zu den Mechanismen der Atemwegsobstruktion beim Neugeborenen noch begrenzt. Eine retrospektive Analyse von MRT-Bildern der Atemwege von 53 sedierten Säuglingen zwischen 0 und 4 Monaten, bei denen eine kraniale MRT-Untersuchung durchgeführt werden musste, zeigte, dass z. B. bei einer Überstreckung des Kopfs eine Obstruktion der oberen Atemwege auf Höhe der Zunge durch die Verschiebung der posterioren Atemwegsteile in Richtung an-terior hervorgerufen werden kann [149] . Daher wird die Lagerung des Kopfs in Neutralposition bevorzugt, um eine optimale Durchgängigkeit der Atemwege zu gewährleisten.

Es gibt keine Studien zum Esmarch-Handgriff beim Neugeborenen. Studien an Kindern zeigen, dass ein Vorziehen des Unterkiefers den Pharyngealraum vergrößert, indem die Epiglottis von der posterioren Pharyngealwand abgehoben wird. Dadurch verringert sich die Einengung im Larynxbereich [150] . Manuelle Beatmungstechniken für zwei Helfer (2-Hände-Esmarch-Handgriff) sind denen einzelner Helfer überlegen [148] .

Bei Kindern konnte in Studien nachgewiesen werden, dass ein Guedel-Tubus (oropharyngeale Atemwegshilfe) erfolgreich zum Offenhalten der Atemwege eingesetzt werden kann [151] . Für Neugeborene nach der Geburt existieren solche Studien bisher nicht. In einer randomisierten Studie mit 137 Frühgeborenen, in der der Gasfluss über eine Beatmungsmaske unter Beatmung gemessen wurde, beeinträchtigte ein Guedel-Tubus die Beatmung häufiger, als wenn kein Guedel-Tubus verwendet wurde (81 % vs. 64 %; p = 0,03; teilweise 70 % vs. 54 %; p = 0,04) [152] . Nichtsdestotrotz kann ein Guedel-Tubus, da durch ihn die Zunge von den posterioren Atemwegen angehoben wird und der Atemweg so geöffnet wird, eine Beatmung erleichtern, wenn eine Beatmung erschwert ist und sich allein durch z. B. einen 2-Hände-Esmarch-Handgriff nicht verbessern lässt. Ein Wendl-Tubus (nasopharyngeale Atemwegshilfe) kann bei angeborenen Fehlbildungen zum Offenhalten der oberen Atemwege hilfreich sein [153] . Auch bei Frühgeborenen nach der Geburt konnte er erfolgreich angewendet werden [154] . [156] .

Normale Lungenflüssigkeit und Sekrete sind für gewöhnlich hingegen keine Ursachen für eine Obstruktion der oberen Atemwege. Neugeborene müssen daher nach der Geburt nicht routinemäßig aus dem Oropharynx abgesaugt werden.

Ein oropharyngeales oder nasopharyngeales Absaugen bei Neugeborenen führt nicht unbedingt zu einer Verbesserung der Atemfunktion, im Gegenteil, mitunter verzögert es dringend notwendigere Maßnahmen oder führt sogar mitunter zu einem verzögerten Einsetzen der Spontanatmung. Nebenwirkungen, v. a. eines ausgedehnten Absaugens, können Reizungen der Schleimhäute, Laryngospasmus, Apnoe, vagale Bradykardie, Hypoxämie, Entsättigung und ein beeinträchtigter zerebraler Blutfluss sein [157] [158] [159] [160] [161] . Ein kürzlich durchgeführtes ILCOR-Scoping von 10 Studien (8 RCT, 1 Beobachtungsstudie und 1 Fallstudie) mit mehr als 1500 nahezu bzw. reifen Neugeborenen zum Absaugen von klarer Flüssigkeit zeigte keine neuen Erkenntnisse, die eine Änderung der aktuellen Empfehlungen zum Absaugen erforderlich machen würden: Ein routinemäßiges postnatales oropharyngeales und nasopharyngeales Absaugen bei Neugebore-nen mit klarem oder mekoniumgefärbtem Fruchtwasser wird nicht empfohlen (sehr schwacher Evidenzgrad -herabgestuft wegen Bias-Risiko, Studiendesign und Ungenauigkeit) [1] . Wenn ein Absaugen notwendig erscheint, soll dies unter direkter Sicht erfolgen, idealerweise mit einem Laryngoskop und einem großlumigen Katheter.

Es gibt nur wenige Studien, die die Effektivität unterschiedlicher Methoden und Werkzeuge zum Absaugen von Neugeborenen untersucht haben. In einer In-vitro-Studie mit simuliertem Mekonium zeigte sich die Überlegenheit des Yankauer-Katheters beim Entfernen von soliden Partikeln im Vergleich zu flexiblen Kathetern mit größerem Lumen (12-14 F) und manuellen, ballförmigen Handabsaugern ("bulb suction device"). Die meisten Geräte konnten zwar Flüssigkeiten entfernen, die einzigen Geräte, mit denen sich simuliertes partikelhaltiges Mekonium absaugen ließ, waren der Yankauer-Katheter und ein ballförmiger Handabsauger. Grundsätzlich sind Handabsauger weniger effektiv, haben aber den Vorteil, dass sie keine externe Vakuumquelle benötigen. Herkömmliche Absaugkatheter mit kleinem Lumen zeigten sich deutlich weniger effektiv [162] . Der Yankauer-Katheter bietet den Vorteil, dass er einhändig verwendet werden kann (Dies richtet sich selbstverständlich nach dem verwendeten Absaugsystem, Anmerkung der Übersetzer) und ein effektives Absaugen bereits mit geringem Vakuumsog möglich ist und somit möglicherweise weniger Schleimhautschädigungen verursacht. Ein Mekoniumaspirator, der an einen Trachealtubus konnektiert werden kann, funktioniert auf ähnliche Weise und kann ebenfalls verwendet werden, um partikelhaltiges Material aus der Luftröhre zu entfernen. Ein Sog von 150 mm Hg (20 kPa) ist zum Absaugen in den meisten Fällen ausreichend und soll nicht überschritten werden [163] .

Leicht mekoniumgefärbtes Fruchtwasser ist häufig und führt im Allgemeinen zu keinen größeren Problemen während der Anpassungsphase. Zähes mekoniumhaltiges Fruchtwasser ist deutlich seltener, immer aber ein Indikator für perinatalen Stress und ein Alarmsignal, da möglicherweise Reanimationsmaßnahmen notwendig sind.

Vitale Neugeborene mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser profitieren weder von einem intrapartalen Absaugen noch einer routinemäßigen postnatalen Intubation und einem trachealen Absaugen [164, 165] . Eine Abnahme der Intubationen im Kreißsaal bei Neugeborenen mit Mekonium hat in retrospektiven registerbasierten Studien keine Erhöhung der Morbidität gezeigt [166, 167] . Ein systematischer ILCOR-Review von drei RCT mit 449 Neugeborenen und einer Beobachtungsstudie mit 231 Neugeborenen konnte keine Vorteile einer sofortigen Laryngoskopie mit oder ohne tracheales Absaugen im Vergleich zur sofortigen Durchführung von Reanimationsmaßnahmen ohne Laryngoskopie belegen (RR 0,99; 95 %-CI 0,93-1,06; p = 0,87) [1] . Parallele Metaanalysen einschließlich einer weiteren RCT mit 132 Neugeborenen kamen zu ähnlichen Ergebnissen [168] [169] [170] . Eine Untersuchung der Folgen der Änderungen der Empfehlungen zur Versorgung von hypotonen Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser ergab bei 1138 dieser Neugeborenen, bei denen ein Absaugen zugunsten einer sofortigen Beatmung unterlassen wurde, weniger Aufnahmen auf der NICU und keinen Anstieg der Inzidenz eines Mekoniumaspirationssyndroms [171] .

Ein routinemäßiges Absaugen hypotoner Neugeborener bedeutet damit für die meisten dieser Neugeborenen wahrscheinlich keinen Vorteil und kann letztlich vor allem den Beginn effektiver Beatmungen verzögern. Nur eine sehr kleine Gruppe von hypotonen Neugeborenen benötigt möglicherweise ein Absaugen von Mekonium unter direkter Laryngoskopie (mit oder ohne Intubation), um eine Atemwegsobstruktion durch Mekonium zu beseitigen und eine anschließende Beatmung zu ermöglichen. Daher empfehlen die ILCOR-Leitlinien, bei apnoischen oder insuffizient atmenden Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser auf eine routinemäßige sofortige direkte Laryngoskopie und/oder Absaugen nach der Geburt zu verzichten, um so schnell wie möglich mit Beatmungen beginnen zu können (schwache Empfehlung, schwacher Evidenzgrad) [1] .

Bei Neugeborenen mit respiratorischer Beeinträchtigung aufgrund einer Mekoniumaspiration wird darüber hinaus eine routinemäßige Surfactant-Gabe oder bronchiale Lavage mit Kochsalz oder Surfactant im Kreißsaal nicht empfohlen [172, 173] .

Wenn ein Neugeborenes nach der Geburt insuffizient oder nicht atmet, hat die Belüftung der Lunge oberste Priorität und darf nicht verzögert werden. Eine Beobachtungsstudie in ressourcenarmen Regionen zeigte, dass es durchschnittlich etwa 80 ± 55 s nach der Geburt dauerte, bis mit einer notwendigen Beatmung begonnen wurde. Jede weitere 30-sekündige Verzögerung der Beatmung führte bei apnoischen Neugeborenen zu einem Anstieg der Morbidität/Mortalität um jeweils 16 % (p = 0,045) [12] . Bei reifen Neugeborenen soll die assistierte Beatmung mit Raumluft begonnen werden [174] .

Bei Neugeborenen können die Spontanatmung oder assistierte initiale Beatmungshübe zur Etablierung einer funktionellen Residualkapazität (FRC) führen [11, 175] . Ist eine assistierte Beatmung notwendig, sind optimaler Inspirationsdruck, Inspirationszeit und Tidalvolumen zur Herstellung einer effektiven FRC weiterhin unklar und zudem abhängig von physiologisch-anatomischen Faktoren und technischen Gegebenheiten. Weiterhin besteht eine intensive Diskussion, ob längere Inspirationszeiten insbesondere für das initiale Öffnen der Lunge einen Vorteil bedeuten könnten. Darüber hinaus stehen auch weiterhin deutlich verlängerte Inspirationszeiten unter Beatmung ("sustained inflations") für die Versorgung von Neugeborenen in Diskussion (s. unten) [1] . Die aktuellen NLS-Leitlinien des ERC empfehlen weiterhin verlängerte Inspirationszeiten für die initialen Beatmungen, auch wenn es bisher keine Evidenz weder für Vornoch für Nachteile gegenüber anderen empfohlenen Ansätzen gibt. Sobald die Atemwege geöffnet sind, sollen daher zunächst fünf initiale Beatmungshübe mit einer verlängerten Inspirationszeit über 2-3 s durchgeführt werden, um die Entfaltung der Lunge und die Etablierung einer FRC zu unterstützen [51, [175] [176] [177] .

Der optimale initial notwendige Inspirationsdruck, um die Lunge zu entfalten, ist unbekannt. Inspirationsdrücke von 30 cm H2O reichen bei apnoischen reifen Neugeborenen normalerweise aus, um die häufig noch mit Flüssigkeit gefüllte Lunge effektiv zu öffnen. Allerdings wurde die Empfehlung für diesen Spitzendruck für die initialen Beatmungen lediglich aus historischen Studien mit einer begrenzten Anzahl von Neugeborenen abgeleitet [175, 178, 179] . Eine neuere prospektive Studie mit 1237 reifen und nahezu reifen Neugeborenen, die in einer ländlichen Umgebung unter Verwendung einer Beutel-Maske-Beatmung ohne PEEP beatmet wurden, legt nahe, dass teilweise noch höhere initiale Beatmungsdrücke erforderlich sein können. Für eine erfolgreiche Stabilisierung waren hier mediane Spitzendrücke von 37 cm H2O erforderlich [180] . Bei Frühgeborenen deutet eine kritische Überprüfung der verfügbaren Daten darauf hin, dass die bisher empfohlenen initialen Inspirationsdrücke von 20 cm H2O möglicherweise ebenfalls häufig zu niedrig sind, um eine effektive Öffnung der Lunge zu erreichen [177, [181] [182] [183] . Für die Beatmung von Frühgeborenen ist daher wahrscheinlich ebenfalls ein höherer initialer Inspirationsdruck von 25 cm H2O sinnvoll. Da der Atemwegswiderstand bei noch geringerem Durchmesser der Atemwege deutlich ansteigt, benötigen einige Frühgeborene insbesondere für die initialen Beatmungen und die Entfaltung der Lunge möglicherweise einen noch höheren Druck als 25 cm H2O.

Studien weisen darauf hin, dass die Zeit bis zum Einsetzen der Spontanatmung umgekehrt mit dem Spitzendruck und der Dauer der Inspirationszeiten korreliert [176] . Wenn das Neugeborene nicht komplett apnoisch ist, sondern Atemanstrengungen zeigt, ist eine synchronisierte Beatmung wahrscheinlich am effektivsten [183] . Das Tidalvolumen von assistierten Überdruckbeatmungen kann dann jedoch das von spontanen Atemzügen überschreiten [126, 184] . Insgesamt ist das Durchführen von synchronisierten Beatmungen beim Neugeborenen während der Erstversorgung allerdings schwierig durchzuführen [185] .

Eine kürzlich durchgeführte Beobachtungsstudie mit Frühgeborenen vor 32 Schwangerschaftswochen zeigte, dass in dieser Patientengruppe allein das Aufdrücken einer Maske zur Unterstützung der Atmung bei spontan atmenden Frühgeborenen zu einer Apnoe führen konnte [186] . Die Bedeutung dieses Effekts auf das Outcome ist derzeit jedoch noch unklar [187] .

Auch bezüglich der optimalen Beatmungsfrequenz während der Reanimation von Neugeborenen besteht nur eine geringe Evidenz. In einer Beobachtungsstudie mit 434 maskenbeatmeten späten Frühgeborenen und Reifgeborenen konnten mit einer Beatmungsfrequenz von 30/min adäquate Tidalvolumina ohne das Auftreten einer Hypokapnie erreicht werden. Eine Beatmungsfrequenz von 30/min mit Tidalvolumina von 10-14 ml/kgKG war dabei mit der höchstenCO2-Clearance assoziiert [188] . In einer Beobachtungsstudie mit 215 reifen und nahezu reifen Neugeborenen zeigte sich ein nichtlinearer Zusammenhang zwischen den verabreichten Tidalvolumina und der Herzfrequenz. Das zur Erhöhung der Herzfrequenz erforderliche minimale Tidalvolumen lag hier bei 6,0 ml/kgKG (3,6-8,0). Bei einem verabreichten Atemzugvolumen von 9,3 ml/kgKG stieg die Herzfrequenz am schnellsten und auf die höchsten Werte [129] .

Das zur Etablierung einer funktionellen Residualkapazität erforderliche Tidalvolumen kann das ausgeatmete Volumen überschreiten, nach Foglia et al. sind mehr als 12 ml/kgKG für Reifgeborene möglich [185] . Das ausgeatmete Tidalvolumen steigt während der ersten Beatmungshübe im Rahmen der Lun-genentfaltung an, die Compliance nimmt zu und die FRC wird etabliert [180] . In den meisten Fällen sollte es möglich sein, den Spitzendruck im Verlauf zu reduzieren, sobald die Lungen vollständig entfaltet sind. Ein überhöhtes Tidalvolumen soll dann nach Möglichkeit vermieden werden [185] .

Es gibt keine publizierten Studien, die auf eine optimale Inspirationszeit während einer assistieren Überdruckbeatmung im Verlauf hinweisen. Längere Inspirationszeiten ermöglichen eventuell niedrigere Spitzendrücke [185] . Beobachtungsstudien an spontan atmenden Neugeborenen haben gezeigt, dass diese nach der erfolgreichen Entfaltung der Lungen etwa mit einer Frequenz von 30 bis 40 Atemzügen/min und unabhängig vom Atemmuster mit einer Inspirationszeit von 0,3 bis 0,4 s spontan atmen [189] .

Der sofortige Anstieg der Herzfrequenz ist im Allgemeinen das beste klinische Zeichen einer erfolgreichen Öffnung der Lunge und einer effektiven Beatmung [128, 129] . Bei den meisten Neugeborenen kommt es unter Beatmung innerhalb von 30 s nach der Lungenentfaltung zu einem raschen Anstieg der Herzfrequenz [190] . Dabei zeigen Thoraxbewegungen zumeist ausreichende Tidalvolumina an. Bei Frühgeborenen können die Thoraxbewegungen allerdings deutlich diskreter und damit weniger offensichtlich sein [191] . Übermäßige Thoraxexkursionen während der Überdruckbeatmung können ein Hinweis auf ein zu großes Tidalvolumen sein, welches vermieden werden soll. Wenn die Herzfrequenz steigt, jedoch keine Spontanatmung einsetzt, muss weiter beatmet werden.

Ein Ausbleiben des Herzfrequenzanstiegs ist höchstwahrscheinlich auf eine unzureichende Öffnung der Atemwege oder ineffektive Beatmung zurückzuführen. Die Ursachen können in einer suboptimalen Maskenposition oder einer Leckage liegen [184, 192, 193] , möglicherweise muss die Kopfposition korrigiert werden [148] . Um ein suffizientes Inspirations-/Tidalvolumen zu errei-chen, muss möglicherweise auch der Inspirationsdruck erhöht werden [180] . Bei Frühgeborenen kann bereits ein übermäßiger Druck mit der Maske auf das Gesicht eine effektive Beatmung behindern. Auch eine Engstellung des Larynx kann bei diesen möglicherweise die Ursache für eine insuffiziente Beatmung sein [10, 155, 156, 194] .

Die Durchführung eines Zwei-Hände-Esmarch-Handgriffs kann die Maskenleckage bei der Beatmung von Reifund Frühgeborenen reduzieren und ist dem Halten der Maske mit nur einer Hand überlegen. (Für die Beatmung selbst wird dann eine zweite Person benötigt, Anmerkung der Übersetzer) [193, 195] . Die Verwendung von weiteren Atemwegshilfen zum Optimieren einer assistierten Beatmung ist an anderer Stelle beschrieben (siehe "PEEP und CPAP/Beatmungsgeräte zur assistierten Beatmung/Atemwegshilfen").

Ob Flüssigkeiten oder andere Fremdkörper in den Atemwegen tatsächlich eine klinisch relevante Atemwegsobstruktion nach der Geburt verursachen können, ist nicht bekannt. Allerdings ist dies natürlich für Mekonium, Blut, Schleim, Käseschmiere nicht grundsätzlich ausgeschlossen [196] .

Einige tierexperimentelle Studien konnten einen positiven Effekt von deutlich verlängerten Inspirationszeiten auf die Etablierung der funktionellen Residualkapazität zeigen [197, 198] . Ein systematischer Cochrane-Review, der initiale Inspirationszeiten > 1 s gegenüber Standardinspirationszeiten ≤ 1 s vergleicht, wurde 2020 aktualisiert. 8 [199] .

Eine große multizentrische RCT, die nicht in diese Analyse einbezogen wurde, analysierte die Auswirkungen von SI gegenüber IPPV ("intermittent positive pressure ventilation") bei extremen Frühgeborenen ( [202, 203] . Dagegen kann die Aufrechterhaltung eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) unmittelbar nach der Geburt zu einer Verringerung von Lungenschäden beitragen [204, 205] . Wenngleich eine weitere Studie zu diesem Thema keinen Nutzen eines frühen PEEP diesbezüglich belegen konnte [206] . Unstrittig ist jedoch, dass die Verabreichung eines PEEP unmittelbar nach der Geburt die Lungenentfaltung, die funktionelle Residualkapazität, die Compliance, den Gasaustausch und insbesondere die Oxygenierung verbessert [207, 208] (p < 0,001)) deutlich geringer [211] . In der Gruppe der Frühgeborenen, die mit sich selbst füllenden Beatmungsbeuteln beatmet wurden, musste ein höherer Anteil letztlich intubiert werden (34 % vs. 15 %; p = 0,04). In einer großen multizentrischen Beobachtungsstudie mit 1962 Frühgeborenen zwischen 23 und 33 Schwangerschaftswochen verbesserte sich die Überlebenswahrscheinlichkeit und es wurden weniger bronchopulmonale Dysplasien (BPD) beobachtet, wenn die Frühgeborenen nach der Geburt eine Beatmung mit PEEP erhalten hatten (OR = 1,38; 95 %-CI 1,06 bis 1,80) [212] .

Alle Reif-und Frühgeborenen, die trotz adäquater erster unterstützender Maßnahmen apnoisch bleiben, müssen eine Überdruckbeatmung erhalten. Die ILCOR-Leitlinien empfehlen gegenüber 2015 unverändert, dass für die initialen Beatmungshübe bei Frühgeborenen während der Reanimation im Kreißsaal eine Beatmung mit einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) erfolgen soll (schwache Empfehlungen, schwacher Evidenzgrad) [1] . Es wird empfohlen, die Überdruckbeatmung von Frühgeborenen zunächst mit einem PEEP von ca. 5-6 cm H2O durchzuführen. Aufgrund fehlender Evidenz können zum jetzigen Zeitpunkt keine klaren Empfehlungen zum PEEP-Niveau für reife Neugeborene gegeben werden [51, 146] .

Ein systematischer Cochrane-Review, der die Verabreichung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks (CPAP) bei Frühgeborenen vor 32 Schwangerschaftswochen innerhalb der ersten 15 Lebensminuten untersuchte, zeigte in 7 RCT mit 3123 Frühgeborenen, dass die Notwendigkeit einer weiteren Beatmungsunterstützung reduziert werden konnte. Allerdings war die Evidenz nicht ausreichend, um eine präventive CPAP-Therapie mit einer Sauerstofftherapie und anderen unterstützenden Maßnahmen zu vergleichen [213] . Die Studienergebnisse mussten aufgrund erheblicher Heterogenität, Ungenauig-keit und mangelnder Verblindung auf einen schwachen Evidenzgrad herabgestuft werden. In drei dieser Studien mit insgesamt 2354 Frühgeborenen, die eine CPAP-Therapie mit assistierter Beatmung verglichen, reduzierte ein prophylaktischer nasaler CPAP bei sehr unreifen Frühgeborenen den Bedarf an mechanischer Beatmung und Surfactant-Gaben. Ebenso waren die Inzidenz von BPD und der kombinierte Outcomeparameter Tod oder BPD reduziert (Evidenz aufgrund von Ungenauigkeit herabgestuft).

Ein weiterer systematischer Review umfasste vier RCT, von denen drei ebenfalls in den Cochrane-Review einbezogen wurden [214] . Die gepoolte Analyse zeigte für Frühgeborene, die einen nasalen CPAP erhalten hatten, einen signifikanten Nutzen für das kombinierte Outcome von Tod oder BPD oder beiden Parametern unabhängig voneinander nach 36 Wochen (RR 0,91; 95 %-CI 0,84 bis 0,99; RD 0,04; 95 %-CI -0,07 bis 0,00; NNT 25).

Nach der Überprüfung der aktuellen Evidenz bleiben die ILCOR-Empfehlungen gegenüber 2015 damit unverändert. Für spontan atmende Frühgeborene mit Atemnotsyndrom, die postnatal eine Atemunterstützung benötigen, wird empfohlen, zunächst eine Atemunterstützung mittels CPAP anstelle einer primären Intubation und Überdruckbeatmung durchzuführen (schwache Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad) [1, 51, 146] . Bezüglich der Atemunterstützung mittels CPAP bei reifen Neugeborenen nach der Geburt sind weiterhin nur sehr wenige Daten verfügbar [215, 216] . In jedem Fall ist bei einer CPAP-Therapie bei Reif-und nahezu Reifgeborenen im Kreißsaal besondere Sorgfalt geboten, da in retrospektiven Kohortenstudien eine CPAP-Therapie bei diesen Kindern möglicherweise mit einer erhöhten Inzidenz von Pneumothoraces verbunden war [217] [218] [219] .

Eine effektive Beatmung beim Neugeborenen kann mit einem flow-abhängigen Beutel (Anästhesiebeutel), einem sich selbstfüllenden Beatmungsbeutel oder einem T-Stück-System mit Druckbegrenzung durchgeführt werden [209, 210, [220] [221] [222] . Mit einem T-Stück-System kann im Gegensatz zu sich selbst füllenden Beatmungsbeuteln ein stabiler und kontinuierlicher PEEP unter Beatmung oder auch ein reiner CPAP verabreicht werden. Möglicherweise ist dies der entscheidende Faktor, der die Unterschiede in Bezug auf das Outcome zwischen den beiden Geräten erklärt (siehe Abschnitt "PEEP").

Ein T-Stück-System bietet viele Vorteile, hat aber den Nachteil, dass zum Betrieb eine Flow-Quelle zwingend notwendig ist. Im Gegensatz dazu hat der sich selbst füllende Beatmungsbeutel den Vorteil, dass er (zumindest für eine Beatmung mit Raumluft, Anmerkung der Übersetzer) verwendet werden kann, auch ohne an eine Flow-Quelle angeschlossen zu sein. Zur Vermeidung hoher Beatmungsdrücke verfügen neonatologische und pädiatrische selbstfüllende Beatmungsbeutel über Überdruckventile. Diese sind allerdings strömungsabhängig und die unter Beatmung erzeugten Spitzendrücke können den vom Hersteller angegebenen Öffnungsdruck der Ventile von normalerweise 30-40 cm H2O deutlich überschreiten, wenn der Beutel schnell und kräftig komprimiert wird [223, 224] . Im Vergleich zu sich selbst füllenden Beatmungsbeuteln ist mit Anästhesiebeuteln mehr Training erforderlich, um suffiziente Beatmungen mit einem adäquaten Spitzendruck und PEEP zu erreichen. In einer manikinbasierten Beobachtungsstudie mit 50 Ärzten bestanden deutliche technische Schwierigkeiten in der Verwendung des Anästhesiebeutels im Gegensatz zum sich selbst füllenden Beutel [225] .

Ein qualitativer Review fand 30 Studien, in denen T-Stück-Systeme mit anderen manuellen Beatmungsgeräten für Neugeborene verglichen wurden. Die Mehrheit dieser Studien wurden allerdings mit Reanimationspuppen und nur 2 Studien mit echten Neugeborenen durchgeführt [156, 209] . Wird ein T-Stück-System verwendet, lassen sich im Vergleich zu selbstfüllenden Beuteln und Anästhesiebeuteln deutlich konstantere Spitzendrücke applizieren, die zudem dem angestrebten Zielspitzen-druck am nächsten liegen [226] [227] [228] [229] [230] . Ähnliches konnte bezüglich des PEEP beobachtet werden. Der mittels T-Stück-Systemen verabreichte PEEP lag näher am angestrebten PEEP-Zielwert. Möglicherweise konnte durch die Verwendung des druckbegrenzten T-Stück-Systems, da die Tidalvolumina im Vergleich kleiner und weniger variabel waren als bei der Verwendung eines selbstfüllenden Beutels, die Gefahr eines Volutraumas reduziert werden [227] [228] [229] [230] . T-Stück-Systeme lieferten darüber hinaus, unabhängig von der Erfahrung des Anwenders, konstantere Inspirationszeiten als selbstfüllende Beatmungsbeutel. Verlängerte Inspirationszeiten konnten bei Verwendung eines T-Stück-Systems ebenfalls zuverlässiger erreicht werden [231] . T-Stück-Systeme haben allerdings auch Limitationen. Die Beatmung unter Reanimation eines Neugeborenen ist insgesamt ein sehr dynamischer Prozess, bei dem die Beatmungsintensität an die sich möglicherweise verändernde klinische Situation des Neugeborenen angepasst werden muss. Dabei ist es bei der Verwendung eines T-Stück-Systems, im Gegensatz zur Verwendung selbstfüllender Beatmungsbeutel oder Anästhesiebeutel, schwerer, im Verlauf auftretende Compliance-Änderungen wahrzunehmen [232] . Ein zu fest zugeschraubtes PEEP-Ventil kann darüber hinaus irrtümlich und unbemerkt zur Verabreichung eines zu hohen PEEP führen [233] . Bei der Verwendung eines T-Stück-Systems dauert es mitunter länger als bei der Verwendung eines selbstfüllenden Beutels oder eines Anästhesiebeutels, den Inspirationsdruck unter Reanimation anzupassen. Darüber hinaus kann die Leckage über die Maske bei Verwendung eines T-Stück-Systems größer sein [229, 230] und Änderungen der Gasflussrate können bei den Flow-abhängigen T-Stück-Systemen erhebliche Auswirkungen auf den Spitzendruck, den PEEP [234] [235] [236] [237] und die Leckage der Maske haben [234] . Die richtige Einstellung und Verwendung eines T-Stück-Systems erfordert zwar wahrscheinlich mehr Training, bei regelmäßiger Verwendung lässt sich damit allerdings selbst von unerfahreneren Anwendern eine gleichmäßigere Beatmung als mit selbstfüllenden Beatmungsbeuteln erreichen [238] .

Mit einem selbstfüllenden Beatmungsbeutel kann grundsätzlich kein CPAP verabreicht werden und selbst mit einem PEEP-Ventil ist die Verabreichung eines konstanten endexspiratorischen Drucks wahrscheinlich kaum möglich [226] [227] [228] [239] [240] [241] [242] . Die Produkteigenschaften verschiedener T-Stück-Systeme und auch selbstfüllender Beatmungsbeutel variieren erheblich, mit Auswirkungen während ihrer Verwendung [243] . Ein neueres vertikales Design von sich selbstfüllenden Beatmungsbeuteln und eine überarbeitete Maske bieten möglicherweise Vorteile in der Handhabung und bei der Verwendung eines endexspiratorischen Drucks [190, [244] [245] [246] .

Zusätzlich zu den 1107 Neugeborenen in den beiden in die Analyse von 2015 eingeschlossenen RCT [209, 210] identifizierte ein kürzlich durchgeführter ILCOR-Scoping-Review, der ebenfalls T-Stück-Systeme mit selbstfüllenden Beatmungsbeuteln verglich [1, 247] , in einem weiteren RCT (n = 90) [211] und einer großen Beobachtungsstudie (n = 1962) eine erhebliche Anzahl zusätzlicher Patienten. Die Studien unterschieden sich hinsichtlich der untersuchten Populationen (zwei Studien untersuchten Reif-und Frühgeborene [210, 211] , zwei Studien nur Frühgeborene) [209, 212] . Die Ergebnisse finden sich im Abschnitt "PEEP" und deuten bei Verwendung eines T-Stück-Systems, insbesondere bei Frühgeborenen, auf ein verbessertes Überleben und einen geringeren Intubationsbedarf und eine BPD hin.

Auch wenn sich die Evidenz zwar weiter in Richtung der bevorzugten Verwendung von T-Stück-Systemen zu verschieben scheint, kam die ILCOR Task Force zu dem Schluss, dass die Empfehlungen zur Verwendung von T-Stück-Systemen von2015 bis zurDurchführung eines weiteren systematischen Reviews vorerst unverändert bleiben [1] . Der wissenschaftliche Konsens ergab 2015, dass die Verwendung von T-Stück-Systemen geringfügige, aber statistisch nicht signifikante Vorteile in Bezug auf das Einsetzen einer Spontanatmung hat [51] .

Eine Maskenbeatmung kann aufgrund eines potenziell großen und variablen Maskenlecks und eines damit verbundenen reduzierten applizierten Tidalvolumens immer wieder zu Problemen führen. Ursache für Leckagen sind zumeist eine nicht optimal ausgewählte Maskengröße sowie eine insuffiziente Beatmungstechnik. In Studien an Reanimationspuppen mit einem T-Stück-System und verschiedenen Maskentypen zeigten 50 freiwillige untersuchte Personen eine variable Maskenleckage von bis zu 80 % während der Beatmung. Eine Verbesserung der Leckage stellte sich nach einer schriftlichen Anleitung und der Demonstration alternativer Maskenhaltetechniken ein [192, 193] . Unter Verwendung eines Atemfunktionsmonitorings konnten Schmölzer et al. bei 56 Frühgeborenen in 73% der Fälle unterschiedliche Grade der Obstruktion (≥ 75 %) und/oder eine Leckage (> 75 %) während der ersten zwei Minuten unter Beatmung zeigen [156] .

Eine Alternative zur Maskenbeatmung könnte die Beatmung über einen nasopharyngealen Tubus sein. In einer Beobachtungsstudie zeigte sich allerdings, dass bei der Verwendung eines mononasalen Nasopharyngealtubus eine Überdruckbeatmung insgesamt später begonnen wurde, eine größere Leckage zu beobachten war und häufiger Obstruktionen der Atemwege auftraten. Zudem waren die verabreichten Tidalvolumina häufiger unzureichend und die SpO2-Werte waren insgesamt niedriger [248] . Zwei randomisierte Studien mit 507 Frühgeborenen vor 31 Schwangerschaftswochen ergaben bei Beatmung mit Maske oder unter Verwendung eines mononasalen nasopharyngealen Tubus allerdings keinen Unterschied bezüglich der Intubationsraten im Kreißsaal [154, 249] .

Eine Larynxmaske (LMA) kann zur Beatmung eines Neugeborenen verwendet werden, insbesondere wenn eine Maskenbeatmung nicht suffizient oder eine tracheale Intubation nicht erfolgreich oder nicht möglich ist [51] . Ein kürzlich durchgeführter systematischer Review von sieben Studien (794 Neugeborene) zeigte im Vergleich zu einer Beutel-Maske-Beatmung kürzere Beatmungszeiten und eine geringere Notwendigkeit trachealer Intubationen bei Verwendung einer LMA (schwacher bis mäßiger Evidenzgrad) [250] . Allerdings war die Beutel-Maske-Beatmung bei mehr als 80 % der eingeschlossenen Neugeborenen effektiv. Die Effizienz der LMA war vergleichbar mit der einer trachealen Intubation (sehr schwacher bis schwacher Evidenzgrad), was darauf hinweist, dass eine LMA möglicherweise eine Alternative sein könnte, wenn eine tracheale Intubation nicht gelingt oder wenn eine Intubation aufgrund fehlenden Equipments oder fehlender Erfahrung in der sicheren Intubation eines Neugeborenen fehlt.

Da verfügbare Studien nur Früh-und Neugeborene mit einem Geburtsgewicht von > 1500 g bzw. über 34 Schwangerschaftswochen einschlossen, stehen bisher keine Daten bezüglich der Verwendung einer LMA bei kleineren Frühgeborenen zur Verfügung [250, 251] . Es liegen derzeit darüber hinaus ebenfalls weder Daten zur LMA bei Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser oder unter Thoraxkompressionen noch bezüglich der Verabreichung von trachealen Notfallmedikamenten vor.

Die Durchführung und der Zeitpunkt einer trachealen Intubation sind vor allem abhängig von den Fähigkeiten und der Erfahrung der Versorgenden mit einer Notfallintubation von Neugeborenen.

Formeln zur Einführungstiefe eines Tubus können unzuverlässig sein [252, 253] . In . Tab. 1 sind geeignete gewichtsabhängige Einführtiefen für die orale Intubation (und Tubusgrößen), die aus Beobachtungsdaten basierend auf der Schwangerschaftswoche abgeleitet wurden, aufgeführt [254] . Bei nasaler Intubation im Vergleich zu einer oralen Intubation erhöht sich die Einführtiefe durchschnittlich um etwa 1 cm zu den jeweils angegebenen Werten [255] . In der Regel werden bei Neugeborenen Tuben ohne Cuff verwendet. Es gibt bisher keine publizierten Daten, die für eine routinemäßige Verwendung von gecufften Trachealtuben während der Reanimation von Neugeborenen sprechen würden. Während einer perioperativen Beatmung bei Neugeborenen < 3 kgKG haben sie sich allerdings als sinnvoll erwiesen [256] .

Der Durchmesser des engsten Teils der Atemwege variiert mit dem Gestationsalter und der Größe des Neugeborenen. Darüber hinaus variieren auch die Außendurchmesser der Tuben (bei identischem Innendurchmesser) je nach Hersteller und Tubustyp [257] . Die Außendurchmesser der verwendeten Tuben sollen dem Anwender bekannt sein und idealerweise sollen immer Tuben unterschiedlicher Größen zur Verfügung stehen, um den idealen Tubus situationsabhängig auswählen zu können. Der Tubus mit der idealen Größe für das entsprechende Früh-oder Neugeborene ermöglicht eine ausreichende Belüftung bei möglichst geringer Leckage und möglichst geringem Trauma der Atemwege. Ein Tubus mit zu geringem Durchmesser kann zwar in der richtigen Position platziert sein, insbesondere bei einer geringen Lungencompliance und in Verbindung mit einer wahrscheinlich ausgeprägten Tubusleckage werden suffiziente Beatmungen jedoch kaum möglich sein. Eine Schätzung der erforderlichen Tubusgröße gelingt zumeist mit der Formel: Tubusgröße ≤ Gestationsalter/10 [258] .

Die Platzierung des Tubus in der Trachea muss während der Intubation unter Sicht erfolgen und die korrekte tracheale Lage muss klinisch überprüft und Tubuslage und -tiefe im Idealfall radiologisch bestätigt werden. Die Markierungen an den Enden der Trachealtuben, die bei der korrekten Platzierung des Tubus helfen sollen, variieren leider abhängig vom Hersteller und Modell erheblich [259] . Bei der Verwendung von Tuben unterschiedlicher Hersteller bzw. unterschiedlichen Modellen innerhalb einer Institution müssen diese Unterschiede bekannt und die Anwender mit diesen vertraut sein. Die Tubusposition kann sich während der Tubusfixierung erneut ändern [254] . Ein systematischer Review zu unterschiedlichen Methoden zur Tubuslagekontrolle zeigte eine bessere Validierung objektiver Beurteilungen der Tubusposition als subjektive Beurteilungen, wie z. B. die visuelle Beurteilung von Thoraxexkursionen [260] . Nach trachealer Intubation und unter Überdruckbeatmung sind ein sofortiger Anstieg der Herzfrequenz und der Nachweis eines endtidalen CO2 (etCO2) gute Anzeichen für eine tracheale Tubuslage [260] .

Zusätzlich zur klinischen Beurteilung einer trachealen Tubuslage wird der Nachweis des endtidalen CO2 (etCO2) bei Neugeborenen mit aufrechter Kreislauffunktion nach der Intubation empfohlen [51] . Selbst bei extremen Frühgeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht [261, 262] kann der Nachweis eines endtidalen CO2 eine tracheale Tubuslage bei aufrechter Kreislauffunktion schneller und sicherer bestätigen als eine alleinige klinische Beurteilung [262, 263] . Neugeborene unter Reanimationsmaßnahmen waren aus den vorliegenden Studien ausgeschlossen. Wenn kein etCO2 nachgewiesen werden kann, deutet dies stark auf eine Fehlintubation in den Ösophagus oder eine Dislokation hin [261, 263] . Falsch-negative etCO2-Werte wurden im Kreislaufstillstand [261] und bei Frühgeborenen mit einem sehr geringen Geburtsgewicht (VLBW) beobachtet, selbst wenn etCO2-Detektoren verwendet wurden, die einen etCO2-Nachweis auch bei geringen Tidalvolumina erlauben [264] . Ein reduzierter oder fehlender Lungenblutfluss oder eine Obstruktion der Trachea können trotz korrekter Platzierung des Tubus einen Nachweis von etCO2 möglicherweise verhindern. Beim Neugeborenen fehlen Erkenntnisse, inwiefern Medikamente einen etCO2-Nachweis beeinträchtigen können. Studien an Erwachsenen legen jedoch nahe, dass Medikamente wie Adrenalin und Bikarbonat den etCO2-Nachweis beeinflussen können [265] . Ein unzureichender Spitzendruck, um eine ausreichende FRC zu etablieren und ein ausreichendes exspiratorisches Tidalvolumen zu erzeugen, könnte ebenfalls Grund für eine fehlende etCO2-Detektion sein. Ein fehlender etCO2-Nachweis kann trotz korrekter Tubuslage dann zu einer Extubationsentscheidung führen.

Wenn Zweifel an der Zuverlässigkeit der etCO2-Detektion bestehen, soll die Lage des Tubus durch direkte Laryngoskopie bestätigt werden.

Sowohl qualitative (kolorimetrische) als auch quantitative (Haupt-oder Nebenstrommessung) Methoden wurden bei Neugeborenen zum etCO2-Nachweis erfolgreich eingesetzt [266] . Studien bei Erwachsenen legen nahe, dass eine quantitative Kapnographie beim Nachweis des etCO2 empfindlicher sein kann als eine kolorimetrische Bestimmung. Da jedoch keine Validitätsdaten zur Haupt-oder Nebenstrommessung bei Neugeborenen vorliegen, ist bei der Verwendung einer quantitativen Kapnographie Vorsicht geboten [265, 267, 268] .

Eine Flow-Messung kann ebenfalls hilfreich sein, um eine tracheale Lage des Tubus zu bestätigen. In einer randomisierten, kontrollierten Studie konnte die tracheale Lage des Tubus mithilfe eines Flow-Sensors schneller und zuverlässiger als durch eine Kapnographie nachgewiesen werden [269] .

Auch bei nicht intubierten Patienten kann ein Monitoring des Atemflusses/volumens [270] und des etCO2 [271, 272] durchgeführt werden. Die Anwendbarkeit einer quantitativen Kapnographie unter Maskenbeatmung wurde nachgewiesen, möglicherweise sind die dargestellten etCO2-Werte allerdings nur wenig zuverlässig [272] . Bezüglich der Verwendung von etCO2-Detektoren zur Beurteilung der Beatmung mit anderen Hilfsmitteln zur assistierten Beatmung (z. B. nasopharyngeale Tuben, LMA) während der Überdruckbeatmung im Kreißsaal stehen keine Daten zur Verfügung.

Ein systematischer Review zur Verwendung der Videolaryngoskopie bei Neugeborenen zeigte, dass die Videolaryngoskopie den Erfolg einer trachealen Intubation im ersten Versuch erhöht, aber die Zeit bis zur Intubation oder die Anzahl der Intubationsversuche nicht verringert (mäßiger bis sehr schwacher Evidenzgrad). Die eingeschlossenen Studien wurden jedoch mit Ärzten in Ausbildung durchgeführt, was den potenziellen Stellenwert der Videolaryngoskopie für Aus-bildung und Training unterstreicht. Weitere gut konzipierte und ausreichend aussagekräftige RCT sind erforderlich, um den Nutzen, die Sicherheit und die Kosteneffizienz der Videolaryngoskopie für die tracheale Intubation bei Neugeborenen für Personen in Ausbildung und für in der direkten Laryngoskopie Erfahrene zu bestätigen [273] . Die Effektivität der Videolaryngoskopie während Reanimationsmaßnahmen wurde bisher nicht untersucht.

Ein kürzlich durchgeführter ILCOR CoSTR empfiehlt, bei Reifgeborenen und späten Frühgeborenen (ab 35 Schwangerschaftswochen), die bei der Geburt eine Atemunterstützung erhalten, mit 21 % Sauerstoff (Raumluft) zu beginnen (schwache Empfehlung, schwacher Evidenzgrad) [1] . Es wird davon abgeraten, mit 100 % inspiratorischer Sauerstoffkonzentration zu beginnen (starke Empfehlung, schwacher Evidenzgrad). Ein systematischer Review und eine Metaanalyse von 5 RCT und 5 Quasi-RCT, die insgesamt 2164 Patienten einschlossen, zeigte für Neugeborene ab 35 Schwangerschaftswochen, die eine Atemunterstützung bei der Geburt mit anfänglich Raumluft statt 100 % Sauerstoff erhielten, eine relative Verringerung der Kurzzeitmortalität um 27 % (RR = 0,73; 95 %-CI 0,57 bis 0,94) [174] . Unterschiede in Bezug auf neurologische Entwicklungsstörungen oder eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie konnten nicht nachgewiesen werden (schwacher bis sehr schwacher Evidenzgrad).

Die Verwendung niedrigerer Sauerstoffkonzentrationen kann bei einer vorliegenden Lungenerkrankung allerdings zu einer insuffizienten Sauerstoffversorgung führen [274] . Im Gegensatz dazu kann eine sehr hohe Sauerstoffkonzentration bei reifen Neugeborenen möglicherweise mit einer verzögert einsetzenden Spontanatmung verbunden sein [275] . Sauerstoff soll daher individuell so titriert werden, dass eine angemes-Abb. 10 8 Sauerstoffsättigungen bei gesunden Neugeborenen nach der Geburt ohne zusätzliche Maßnahmen (3., 10., 25., 50., 75., 90., 97. Perzentil). (Mit freundlicher Genehmigung -von Dawson 7, S. e1340) sene präduktale Sättigung erreicht wird. Wird zusätzlicher Sauerstoff verwendet, soll die verabreichte Sauerstoffkonzentration, sobald es möglich ist, wieder reduziert werden [276] [277] [278] .

In einem systematischen ILCOR-Review und einer Metaanalyse von 10 RCT und vier Kohortenstudien wurden insgesamt 5697 Frühgeborene vor 35 Schwangerschaftswochen eingeschlossen, die bei der Geburt eine Atemunterstützung erhielten. Bei initial verabreichten niedrigen oder höheren Sauerstoffkonzentrationen zeigten sich in Bezug auf die Kurzoder Langzeitmortalität (n = 968; RR = 0,83 [95 %-CI 0,50 bis 1,37]), auf neurologische Entwicklungsstörungen oder andere relevante frühgeburtsspezifische Morbiditäten keine statistisch signifikanten Vor-oder Nachteile [279] . Die ILCOR-Empfehlungen schlagen daher für diese Kinder vor, initial eher niedrige (21-30 %) 

Der empfohlene Zielbereich der peripheren Sauerstoffsättigung ist für Frühund Reifgeborene gleich und basiert auf zeitbasierten Werten für die präduktale Sättigung bei gesunden Reifgeborenen bei Raumluft [7] . Konsensempfehlungen schlagen vor, sich bezüglich der Zielwerte dem Interquartilbereich anzunähern [283] [284] . Es ist allerdings unklar, ob die Ursache in der Schwere der Grunderkrankung oder an der während der Stabilisierung verabreichten Sauerstoffkonzentration lag.

Die derzeit verfügbaren Daten legen nahe, dass fast alle Frühgeborenen vor 32 Schwangerschaftswochen in den ersten fünf Minuten nach der Geburt eine Sauerstoffgabe erhalten müssen, um die allgemein empfohlenen Ziele für die Sauerstoffsättigung zu erreichen [7, 278, 284] . Insbesondere in den ersten Minuten der Versorgung eines Frühgeborenen vor 32 Schwangerschaftswochen kann es jedoch schwierig sein, die Sauerstoffkonzentration so zu titrieren, dass diese Zielbereiche zu jeder Zeit eingehalten werden [285, 286] . In einer individualisierten Patientenanalyse von 706 in die RCT aufgenommenen Frühgeborenen erreichten nur 12 % fünf Minuten nach der Geburt den angestrebten Grenzwert von 80 % präduktaler peripherer Sättigung [284] .

Um Hypoxien, Hyperoxien und Bradykardien während der Versorgung Frühoder Neugeborener möglichst zu vermeiden, muss die initial gewählte verab-reichte Sauerstoffkonzentration im Verlauf stetig überprüft werden und an die in Abhängigkeit von der Zeit angestrebten peripheren präduktalen Sättigungswerte angepasst und entsprechend titriert werden. Ein kürzlich durchgeführter Review ergab, dass die zugeführte Sauerstoffkonzentration daher alle 30 s überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden soll [287] .

Bei Verwendung eines T-Stück-Systems für die Atemunterstützung oder Beatmung liegt ein wichtiger technischer Aspekt für die Titrierung von Sauerstoff darin, dass es im Median 19s (IQR 0-57) dauert, bis sich die am Sauerstoffmischer gewählte Sauerstoffkonzentration am distalen Ende des T-Stück-Systems einstellt [288] . Obwohl die Ursachen dieser Verzögerung insgesamt unklar sind, scheint ein guter Maskensitz, verbunden mit nur einer geringen Leckage, die Zeit bis zum Erreichen der am Sauerstoffmischer eingestellten Sauerstoffkonzentration am distalen Ende des T-Stück-Systems deutlich zu verlängern.

Eine Kreislaufunterstützung mit Thoraxkompressionen ist nur dann wirksam, wenn die Lunge zuvor erfolgreich entfaltet wurde und Sauerstoff zum Herzen transportiert werden kann. Die Beatmung kann allerdings durch Thoraxkompressionen beeinträchtigt werden. Daher muss eine effektive Beatmung sichergestellt sein, bevor mit Thoraxkompressionen begonnen wird [289] .

Am effektivsten werden Thoraxkompressionen durchgeführt, indem der Thorax mit beiden Händen umgriffen wird. Die zwei Daumen liegen dabei auf dem unteren Drittel des Brustbeins und die anderen Finger liegen auf dem Rücken (Zwei-Daumen-Technik) [290] [291] [292] [293] . Diese Technik erzeugt einen höheren Blutdruck und koronaren Perfusionsdruck als die alternative Zwei-Finger-Technik [294, 295] . In einer Studie an Reanimationspuppen war das Aufeinanderlegen der Daumen am Brustbein effektiver als das Nebeneinanderlegen, verursachte aber eine frühere Ermüdung [296] . Bei der Thoraxkom-pression wird der Brustkorb zunächst auf ungefähr ein Drittel des anteriorposterioren Durchmessers komprimiert und anschließend wieder vollständig entlastet [297] [298] [299] [300] [301] . Thoraxkompressionen "über Kopf " scheinen dabei genauso effektiv zu sein wie Kompressionen von der Seite des Neugeborenen [302] .

Ein aktueller ILCOR-Review zur Evidenz identifizierte 19 seit 2015 veröffentlichte Studien zu Thoraxkompressionen, darunter einen systematischen Review und 18 RCT, bei denen es sich allerdings ausschließlich um Studien an Reanimationspuppen handelte [303] . Es wurde keine neue Evidenz dafür gefunden, die Empfehlungen von 2015 zu ändern. Thoraxkompressionen sollen beim Neugeborenen weiterhin bevorzugt mit der Zwei-Daumen-Technik durchgeführt werden (schwache Empfehlung, sehr schwacher Evidenzgrad) [1] . Neuere Techniken, z. B. die Positionierung der Daumen in einem Winkel von 90°zum Thorax oder die sog. "Klopffinger"-Technik, sind bisher nuranReanimationspuppenbeschrieben worden. Weitere Studien sind erforderlich, um einen Vorteil dieser Techniken gegenüber der Zwei-Daumen-Technik zu belegen [1, 304] .

UmdaseffektivsteVerhältnisvonThoraxkompressionen zu Ventilationen für die Reanimation von Neugeborenen zu ermitteln, wurde eine Aktualisierung der Evidenz durch das ILCOR durchgeführt [1] . Dabei 

In einem systematischen Review wurden keine Vergleiche zwischen Nabelvenenkathetern, periphervenösen Zugängen und intraossären Zugängen für die Verabreichung von Medikamenten bei Neugeborenen gefunden [1] . Es konnten keine Fallserien oder Fallberichte zur Verwendung eines intraossären Zugangs im Kreißsaal identifiziert werden. Der Nabelvenenkatheter ist im Rahmen der Neugeborenenreanimation als Gefäßzugang der ersten Wahl anerkannt. Der intraossäre Zugang kann eine sinnvolle Alternative sein, vor allem dann, wenn ein Nabelvenenkatheter nicht möglich ist oder die Geburt in einer anderen Umgebung als dem Kreißsaal erfolgt (schwache Empfehlung, sehr schwacher Evidenzgrad).

Ein systematischer Review zur Verwendung von intraossären Zugängen bei Neugeborenen identifizierte 12 Fallberichte und eine Fallserie über die Anwendung von 41 intraossären Zugängen bei Neugeborenen, die verschiedene Medikamente, einschließlich Adrenalin und Volumen bekamen [319] . Obwohl gezeigt wurde, dass der intraossäre Zugang ei-ne praktische Alternative zum Nabelvenenkatheter darstellt, können signifikante Komplikationen auftreten. Dazu gehören Frakturen der Tibia, Osteomyelitis und Extravasate von Flüssigkeiten und Medikamenten, die zu einem Kompartmentsyndrom und einer Amputation führen können [1] .

Für Neugeborene unmittelbar nach der Geburt gibt es insgesamt nur eine begrenzte Evidenz für den Einsatz, die optimale Punktionsstelle sowie die Art des intraossären Zugangs [320] . Simulationsstudien im Kreißsaal zeigten, dass der intraossäre Zugang schneller zu etablieren und zu verwenden ist als der Nabelvenenkatheter [321] .

Die Entscheidung über die Methode des Zugangs ist grundsätzlich abhängig von der Verfügbarkeit, der Ausrüstung, dem Training und der Erfahrung des Anwenders [1] .

Bei der Reanimation des Neugeborenen sind selten Medikamente notwendig [13, 14] . Im Allgemeinen führt eine ausgeprägte Hypoxie letztlich zu einer Bradykardie und die entscheidende Maßnahme für die erfolgreiche Reanimation eines Neugeborenen ist zumeist, die mit Flüssigkeit gefüllte Lunge zu öffnen und eine suffiziente Beatmung durchzuführen. Steigt die Herzfrequenz jedoch trotz suffizienter Beatmungen und Thoraxkompressionen nicht über 60/min, ist es sinnvoll, die Verwendung von Medikamenten in Betracht zu ziehen.

Das Wissen über den Einsatz von Medikamenten bei der Reanimation von Neugeborenen beschränkt sich weitgehend auf retrospektive Studien sowie auf die Extrapolation von Untersuchungen bei Erwachsenen und Tieren [322] . 

Eine Hypoglykämie ist ein wichtiger zusätzlicher Risikofaktor für eine perinatale zerebrale Schädigung [324] . Endogene Glykogenspeicher werden bei längerer Hypoxie schnell aufgebraucht. In einer Studie zeigten Neugeborene mit perinataler Asphyxie vor der Gabe von Glukose im Kreißsaal signifikant niedrige Blurzuckerwerte (1,9 ± 0,6 mmol/l vs.

3,2 ± 0,3 mmol/l) [325] . Daher ist es bei längerer Reanimation möglicherweise sinnvoll, einen Bolus von 250 mg/kgKG (2,5 ml/kgKG 10 %ige Glukoselösung) zu verabreichen. Nach erfolgreicher Wiederbelebung sollen Maßnahmen eingeleitet werden, um sowohl eine Hypoglykämie als auch eine Hyperglykämie zu verhindern (siehe "Weitere Versorgung nach erfolgreicher Reanimation").

Ein aktuelles ILCOR-Evidenz-Update [1] konnte keine weiteren Humanstudien identifizieren, aber eine einzelne RCT im Tiermodell, die die CoSTR-Empfehlungen von 2010 unterstützte [36, 276] [327] .

Ein aktueller Evidenzreview [1] ergab, dass es keine Gründe gibt, die Empfehlungen von 2010 bezüglich einer Natriumbikarbonatgabe im Rahmen einer Neugeborenenreanimation zu ändern [36, 276] . Die Verwendung von Natriumbikarbonat wird während einer kurzen kardiopulmonalen Reanimation nicht empfohlen. Die Anwendung kann jedoch bei längerem Kreislaufstillstand, der nicht auf eine andere Therapie anspricht, in Betracht gezogen werden. Natriumbikarbonat soll in jedem Fall erst nach suffizienter Beatmung und adäquaten Thoraxkompressionen gegeben werden. Es kann langsam intravenös in einer Dosis von 1 bis 2 mmol/kgKG Natriumbikarbonat (2-4 ml/kgKG 4,2 %ige Lösung) verabreicht werden.

Es gibt keinerlei Evidenz dafür, dass die Gabe von Naloxon klinisch relevante Vorteile bei Neugeborenen mit Atemdepression aufgrund einer Hypoxie bringt [328, 329] . Aktuelle Empfehlungen unterstützen die Verwendung von Naloxon während der Reanimation daher nicht. Der Schwerpunkt soll hingegen immer auf einer effektiven Unterstützung der Atmung liegen.

Bei Neugeborenen von Müttern, die unter der Geburt eine Analgesie mit Opioiden erhalten haben, die trotz effektiver Reanimationsmaßnahmen bei gutem Herzzeitvolumen apnoeisch bleiben, kann eine initiale intramuskuläre Dosis von 200 μg Naloxon, unabhängig vom Gewicht, in Erwägung gezogen werden. Eine intramuskuläre Gabe von Naloxon führt zu einer konstanten Plasmakonzentration über circa 24 h [330] . Neugeborene mit einer Atemdepression durch Opioide können nach Gabe von Naloxon eine Rebound-Tachypnoe zeigen [331] .

Weitere Versorgung nach erfolgreicher Reanimation ("postresuscitation care")

Eine perinatale Hypoxie beeinträchtigt diemetabolischeAnpassungunddieAufrechterhaltung der zerebralen Energieversorgung in vielerlei Hinsicht. Deutlich erniedrigte Blutzuckerspiegel im Kreißsaal fördern die Ketogenese [325] . Hypoglykämien sind grundsätzlich bei perinataler Hypoxie häufig zu beobachten. So hatte ein Viertel der Neugeborenen mit mittelschwerer bis schwerer hypoxischischämischer Enzephalopathie (HIE), die einem nationalen Hypothermieregister gemeldet wurden, einen Blutzuckerwert von weniger als 2,6 mmol/l [332] .

Ergebnisse aus tierexperimentellen Studien deuten darauf hin, dass eine hypoxiebedingte zerebrale Schädigung sowohl durch eine Hypoglykämie als auch durch eine Hyperglykämie verstärkt wird [333] [334] [335] . Bei Neugeborenen mit HIE ist ein frühes pathologisches Blutzuckerprofil (d. h. Hypoglykämien, Hyperglykämien oder schwankende Blutzuckerwerte) im Vergleich zur Normoglykämie mit deutlichen Mustern von zerebralen Schädigungen im MRT assoziiert [325] . Hyperglykämien und schwankende Blutzuckerwerte waren im amplitudenintegrierten EEG zudem mit einer pathologischen globalen Gehirnfunktion und Krampfanfällen assoziiert [336] .

Sowohl Hypoglykämie als auch Hyperglykämie waren in der CoolCap-Studie [337] mit einem schlechten neurologischen Outcome verbunden. Bei Neugeborenen mit perinataler Hypoxie besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einer initialen Hypoglykämie und einem schlechten neurologischen Outcome [338, 339] .

Ein aktueller ILCOR-Evidenzreview zum Blutzuckermanagement nach erfolgreicher Reanimation konnte keine systematischen Reviews oder RCT speziell zum Management der Blutzuckerwerte in den ersten Lebensstunden identifizieren [1] . Seit 2015 wurden 13 nichtrandomisierte Studien oder Beobachtungsstudien veröffentlicht, in denen untersucht wurde, ob die Aufrechterhaltung einer Normoglykämie während oder unmittelbar nach Reanimation das Outcome verbessert.

Die aktualisierte Leitlinie empfiehlt für Neugeborene, die prolongierte Reanimationsmaßnahmen benötigen, eine entsprechende Überwachung und Therapie der Blutzuckerwerte, um den Blutzuckerspiegel im Normbereich zu halten. Es sollen Protokolle für das Management des Blutzuckerspiegels verwendet werden, um sowohl eine Hypo-als auch eine Hyperglykämie und große Schwankungen der Blutzuckerwerte zu vermeiden. Das Evidenzupdate legt der Forschung nahe, dass die Entwicklung optimaler Protokolle für das Management des Blutzuckerspiegels und die optimalen Zielbereiche der Blutzuckerwerte von Früh-und Reifgeborenen nach erfolgreicher Reanimation hohe Priorität haben sollen. Insgesamt erfolgte keine Änderung der vorherigen Empfehlung, dass eine intravenöse Glukoseinfusion kurz nach der Reanimation in Betracht gezogen werden soll, um eine Hypoglykämie zu vermeiden (schwacher Evidenzgrad) [340] .

Falls keine Indikation für eine therapeutische Hypothermie besteht, soll eine Hypothermie nach der Geburt aufgrund der Evidenz für ein schlechtes Outcome korrigiert werden [78, 79] . Neugeborene sollen dann grundsätzlich in einem normalen Temperaturbereich gehalten werden.

Ein aktueller ILCOR-Evidenzreview konnte zeigen, dass seit den vorherigen Leitlinien keine zusätzlichen systematischen Reviews oder RCT veröffentlicht wurden [1] . Zwei retrospektive Beobachtungsstudien mit 182 Patienten [341] und 98 Patienten [342] wurden identifiziert, die untersuchten, ob eine schnelle oder langsame Wiedererwärmung bei Neugeborenen mit Hypothermie (≤ 36°C bei Aufnahme) das Outcome verändert. Nach Elimination von Störfaktoren zeigten die Ergebnisse beider Studien, dass die kritischen und relevanten Outcomeparameter durch die Geschwindigkeit der Wiedererwärmung nicht beeinflusst werden. Aus einer weiteren Studie lässt sich allerdings ableiten, dass eine schnelle Wiedererwärmung das Risiko für ein Atemnotsyndrom verringert [341] . Dies führte zu der Schlussfolgerung, dass keine neue Evidenz für eine Änderung des ILCOR-Konsensus von 2015 besteht und dass jede Empfehlung für eine schnelle (0,5°C/h oder mehr) oder langsame Wiedererwärmung (0,5°C/h oder weniger) von ungewollt hypothermen Neugeborenen (Temperatur unter 36°C) spekulativ wäre [276, 340, 343] .

Das Thema therapeutische Hypothermie wurde im Rahmen des aktuellen ILCOR-Prozesses nicht erneut evaluiert. Ein Cochrane-Review mit 11 randomisierten, kontrollierten Studien und 1505 Reifgeborenen und späten Frühgeborenen ergab, dass die therapeutische Hypothermie zu einer statistisch signifikanten und klinisch relevanten Verringerung des kombinierten Outcomes von Mortalität oder schwerer neurologischer Entwicklungsstörung bis zum Alter von 18 Monaten führte (typisches RR 0,75; 95 %-CI 0,68 bis 0,83; typische RD -0,15; 95 %-CI -0,20 bis -0,10). Daher sollen Reifgeborene oder späte Frühgeborene mit einer mittelschweren bis schweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie einer therapeutischen Hypothermie zugeführt werden [344] . Die Kühlung soll nach klar definierten, evidenzbasierten Protokollen auf einer Neugeborenenintensivstation mit der Möglichkeit einer multidisziplinären Versorgung begonnen und durchgeführt werden. Die Behandlung soll innerhalb von 6 h nach der Geburt begonnen werden, die Zieltemperatur soll zwischen 33,5 und 34,5°C liegen und für 72 h andauern. Die Wiedererwärmung soll über mindestens vier Stunden erfolgen. Eine RCT mit vier Armen, in die 364 Neugeborene eingeschlossen wurden und randomisiert länger (120 h) oder tiefer (32°C) gekühlt wurden, ergab keinen Hinweis auf den Nutzen einer längeren Kühlung oder niedrigerer Temperaturen [345] . Tierexperimentelle Daten deuten stark darauf hin, dass die Wirksamkeit der Kühlung mit einem frühzeitigen Beginn der Therapie zusammenhängt. Auch eine 6 bis 24 h nach der Geburt eingeleitete Hypothermie kann noch von Vorteil sein. Bei einem späteren Beginn als sechs Stunden postnatal ist die Effektivität der Maßnahme allerdings unklar [346] . Eine solche Therapieentscheidung liegt im Ermessen des Behandlungsteams und soll individuell getroffen werden. Die derzeitige Evidenz reicht nicht aus, um eine routinemäßige therapeutische Hypothermie bei Neugeborenen mit leichter Enzephalopathie zu empfehlen [347] .

Dieses Thema wurde im Rahmen des aktuellen ILCOR-Prozesses nicht evaluiert. Es wurden keine systematischen oder Scoping-Reviews identifiziert.

Der APGAR-Score war als "einfache, gebräuchliche, eindeutige Klassifikation des Neugeborenen nach der Geburt" gedacht und soll "als Diskussionsgrundlage und zum Vergleich verschiedener geburtshilflicher Praktiken, Verfahren zur mütterlichen Schmerztherapie und zur Beurteilung der Effektivität von Reanimationsmaßnahmen" dienen (Betonung durch die Leitlinienautoren) [115] . Auch wenn der APGAR-Score weiterhin im klinischen Alltag, für wissenschaftliche Studien und als prognostisches Hilfsmittel verwendet wird, wird seine Eignung durch die hohe inter-und intrapersonelle Variabilität bei seiner Erhebung zunehmend infrage gestellt. In einer re-trospektivenStudie mit42 Neugeborenen zwischen 23 und 40 Schwangerschaftswochen stellten O'Donnell et al. eine signifikante Diskrepanz (durchschnitt-lich 2,4 Punkte) zwischen Beobachtern, die den APGAR anhand von Videos der Geburten retrospektiv bewerteten, im Vergleich zum bei der Geburt anwesenden Team, fest [348] .

Eine geringe Korrelation mit dem Outcome erklärt sich teilweise aus einer mangelnden Übereinkunft darüber, wie der APGAR-Score von Neugeborenen, bei welchen Maßnahmen zur Stabilisierung oder Reanimation notwendig sind oder bei Frühgeburtlichkeit bewertet werden soll. Es wurden Variationen des APGAR-Scores vorgeschlagen, die den Reifegrad und durchgeführte Interventionen berücksichtigen, z. B. eine "spezifizierte", "erweiterte" und "kombinierte" Version. Diese Versionen haben möglicherweise eine genauere Vorhersagefähigkeit in Bezug auf das Outcome von Frühgeborenen und Reifgeborenen im Vergleich zum herkömmlichen Score, ihre Verwendung ist jedoch wenig verbreitet [349, 350] .

Die Grundsätze für die Notwendigkeit ei-nergutenKommunikationmitdenEltern leiten sich aus dem klinischen Konsens ab und wurden in europäischen und britischen Leitlinien publiziert [351, 352] .

Mortalität und Morbidität bei Neugeborenen variieren je nach Region, ethnischer Zugehörigkeit und Verfügbarkeit vonRessourcen [353] [354] [355] . Sozialwissenschaftliche Studien zeigen, dass Eltern an Entscheidungen zur Wiederbelebung oder zur Beendigung der lebenserhaltenden Maßnahmen bei stark beeinträchtigten Neugeborenen beteiligt sein möchten [356, 357] . Lokale Überlebens-und Outcomedaten sind wichtig für eine angemessene Beratung der Eltern. Der institutionelle Ansatz zum Management (zum Beispiel an der Grenze der Lebensfähigkeit) wirkt sich dabei auf die Ergebnisse bei überlebenden Neugeborenen aus [358] .

Europäische Leitlinien unterstützen die Anwesenheit der Familie während einer kardiopulmonalen Reanimation [359] . Familienmitgliedern wird, vor allem im Kreißsaal, zunehmend auch die Möglichkeit angeboten, auch während einer Reanimation anwesend zu sein.

Der Wunsch der Eltern, bei der Reanimation anwesend zu sein, soll wann immer möglich unterstützt werden [1, 360, 361] .

Es gibt nicht genügend Evidenz, um diesbezüglich einen Einfluss auf das Outcome des Patienten oder der Familie nachzuweisen. Einige Eltern bewerten die Möglichkeit, bei der Reanimation ihres Neugeborenen anwesend zu sein, als positive Erfahrung. Sowohl bei versorgenden Personen als auch bei Familienmitgliedern kann allerdings auch eine Sorge hinsichtlich einer Auswirkung auf die Teamperformance wahrgenommen werden (schwache Empfehlung, sehr schwacher Evidenzgrad) [1, 361] .

In einem Review eines einzelnen Zentrums zum Geburtsmanagement unterstützten die interviewten Eltern das oben beschriebene Vorgehen, einige fanden es aber schwierig, eine Reanimation zu beobachten [362] . Die beteiligten Kliniker waren der Ansicht, dass die unmittelbare Nähe die Kommunikation mit den Eltern verbesserte. Befragungen deuteten aber darauf hin, dass möglicherweise Unterstützung und Training im Umgang mit solchen Situationen für die Teams notwendig sind [363] . In einer retrospektiven, auf einem Fragebogen basierenden Umfrage zur Arbeitsbelastung von Ärzten während der Reanimation, schien die Arbeitsbelastung durch die Anwesenheit von Eltern als geringer wahrgenommen zu werden [364] .

Qualitative Evidenz unterstreicht die Notwendigkeit der Unterstützung nach, wie auch immer gearteten, kritischen Situationen rund um die Geburt, da diese Erlebnisse um die Geburt sonst eine negative Erfahrung mit posttraumatischen Folgen sein können [365, 366] . Die Eltern sollen die Möglichkeit haben zu reflektieren, Fragen zu Einzelheiten der Reanimation zu stellen und sollen über verfügbare Unterstützungsangebote (z. B. psychologisch oder seelsorgerisch) informiert werden [360] . Es kann hilfreich sein, den Eltern und engen Bezugspersonen die Möglichkeit zu geben, das Erlebte und Gesehene zu einem späteren Zeitpunkt erneut zu besprechen [365, 366] .

Ein nach 10 bis 20min fehlender Spontankreislauf (fehlender ROSC) trotz technisch korrekt durchgeführter Reanimationsmaßnahmen ist bei Neugeborenen nach der Geburt mit einem hohen Mortalitätsrisiko und einem hohen Risiko schwerer neurologischer Entwicklungsstörungen bei den Überlebenden verbunden. Eine bestimmte Dauer der Reanimation ist allerdings nicht mit einer bestimmten Mortalität oder einem bestimmten Grad einer neurologischen Beeinträchtigung assoziiert.

Wenn die Herzfrequenz länger als 10 min nicht nachweisbar war, muss das Outcome nicht zwangsläufig schlecht sein [367] [368] [369] . In einem aktuellen systematischen ILCOR-Review aus 13 Studien mit 277 Neugeborenen wurde für das Überleben ohne Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung eine schwache Evidenz (herabgestuft durch das Risiko von Bias und Inkonsistenzen) ermittelt. Von allen 277 Neugeborenen starben 69 % vor der letzten Nachuntersuchung, 18 % überlebten mit mittelschwerer bis schwerer Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung und 11 % überlebten ohne mittelschwere oder schwere Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung (bei 2 % lagen keine Follow-up-Daten vor) [1] . Für die Entscheidung zum Fortführen einer Reanimation kann es hilfreich sein, klinische Faktoren, die Effektivität der Reanimationsmaßnahmen und die Ansichten der Teammitglieder zu berücksichtigen [370] .

Wenn ein Neugeborenes trotz korrekt durchgeführter Reanimationsmaßnahmen und unter Ausschluss reversibler Ursachen auch 20 min nach der Geburt keinen Spontankreislauf zeigt, kann es angemessen sein, eine Reanimation zu beenden (schwache Empfehlung, sehr schwacher Evidenzgrad) [1] .

Die Entscheidung, eine Reanimation zu beenden, ist prinzipiell eine medizinische Entscheidung. Die Familie soll während der Reanimation nach Möglichkeit engmaschig informiert werden Notfall + Rettungsmedizin und, wenn dies wahrscheinlich erscheint, auch über ein mögliches Versterben des Kindes trotz der durchgeführten Reanimationsmaßnahmen aufgeklärt werden. Bei extremen Frühgeborenen sind längere Reanimationen mit geringeren Überlebensraten und einer höheren Morbidität verbunden. Die Entscheidung zum Abbruch einer Reanimation soll hier individuell getroffen werden [371, 372] .

In Situationen, in denen bei den überlebenden Neugeborenen eine extrem hohe Wahrscheinlichkeit für eine hohe Mortalität und schwere Morbidität angenommen werden muss, kann es sinnvoll sein, Reanimationsmaßnahmen nicht zu beginnen, insbesondere wenn im Vorfeld die Möglichkeit besteht, die Sichtweisen der Eltern diesbezüglich zu hören. Dies kann z. B. für extrem unreife Frühgeborene (Gestationsalter unter 22 Wochen und/oder Geburtsgewicht unter 350 g) [373] und für komplexe Fehlbildungen, wie z. B. eine Anenzephalie oder eine bilaterale Nierenagenesie, zutreffen.

Der Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen oder das Beenden lebenserhaltender Maßnahmen während der Reanimation oder im weiteren Verlauf wird allgemein als ethisch gleichwertig angesehen. Verantwortliches medizinisches Personal soll daher nicht zögern, die Fortführung einer lebenserhaltenden Therapie zu beenden, wenn diese nicht im besten Interesse des Kindes ist [373] . Entscheidungen, eine Reanimation abzubrechen oder nicht durchzuführen, sollen im Idealfall daher immer erfahrenes neonatologisches bzw. pädiatrisches Personal mit einbeziehen.

Einzelfallentscheidungen sollen im interdisziplinären geburtshilflichen-neonatologischen Team, unter Berücksichtigung der Sichtweisen der Eltern, plausibel und koordiniert getroffen werden. In Situationen mit geringer Überlebenswahrscheinlichkeit (< 50 %), relativ hoher Morbiditätsrate und einer hohen zu erwartenden gesundheitlichen Belastung für das Kind sollen die elterlichen Wünsche hinsichtlich einer Reanimation eingeholt und im Allgemeinen unterstützt werden [352] . 

Verwendete Literatur

Neonatal life support 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

European Resuscitation Council guidelines 2021-executive summary

European Resuscitation Council COVID-19 guidelines executive summary

International Liaison Committee on Resuscitation: COVID-19 consensus on science, treatment recommendations and task force insights

COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: a systematic review

Postreanimationsbehandlung. Leitlinien des European Resuscitation Council und der European Society of Intensive Care Medicine 2021

Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth

From liquid to air: breathing after birth

Cardiopulmonary changes with aeration of the newborn lung

Stimulating and maintaining spontaneous breathing during transition of preterm infants

Establishing functional residual capacity in the non-breathing infant

Early initiation of basic resuscitation interventions including face mask ventilation may reduce birth asphyxia related mortality in low-income countries: a prospective descriptive observational study

Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events

Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room

Efficacy of intravenous and endotracheal epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room

Incidence of newborn resuscitative interventions at birth and short-term outcomes: a regional population-based study

Video performance-debriefings and ventilation-refreshers improve quality of neonatal resuscitation

Incidence and characteristics of positive pressure ventilation delivered to newborns in a US tertiary academic hospital

Ante-and intra-partum factors that predict increased need for neonatal resuscitation

Comparative neonatal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies

Antepartum risk factors for moderate to severe neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: a Swedish national cohort study

A clinical scoring system to predict the need for extensive resuscitation at birth in very low birth weight infants

Maternal age and the risk of adverse pregnancyoutcomes: aretrospectivecohortstudy

Delivery room resuscitation and short-term outcomes in moderately preterm infants

Predictive factors for intensive birth resuscitation in a developing-country: a 5-year, single-center study

Risk factors for advanced resuscitation in term and near-term infants: a case-control study

The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies

Impact of maternal body mass index on intrapartum

Is a paediatrician needed at all Caesarean sections?

Pediatric presence at cesarean section: justified or not?

24/7 in house attending staff coverage improves neonatal short-term outcomes: a retrospective study

Relationship of hospital staff coverage and delivery room resuscitation practices to birth asphyxia

A prospective clinical audit of neonatal resuscitation practices in Canada

Ventilation fraction during the first 30s of neonatal resuscitation

Anticipation and preparation for every delivery room resuscitation

European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015 section 7 resuscitation and support of transition of babies at birth

Planned home versus planned hospital births in women at low-risk pregnancy: a systematic review with meta-analysis

Using briefing, simulation and debriefing to improve human and system performance

Education, implementation, and teams: 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Implementing delivery room checklists and communication standards in a multi-neonatal ICU quality improvement collaborative

Development of a strategic process using checklists to facilitate team preparation and improve communication during neonatal resuscitation

Impact of adult advanced cardiac life support course participation on patient outcomes-a systematic review and meta-analysis

Educational efficacy of high-fidelity simulation in neonatal resuscitation training: a systematic review and meta-analysis

Benefits of simulation based training for neonatal resuscitation education: a systematic review

Impact of neonatal resuscitation trainings on neonatal and perinatal mortality: a systematic review and meta-analysis

A longitudinal cohort study to investigate the retention of knowledge and skills following attendance on the newborn life support course

Frequent brief on-site simulation training and reduction in 24-h neonatal mortality-an educational intervention study

Analysis and classification of errors made by teams during neonatal resuscitation

Part 8: education, implementation, and teams: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Part7: neonatal resuscitation: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Standardised formal resuscitation training programmes for reducing mortality and morbidity in newborn infants

Teaching teamwork during the Neonatal Resuscitation Program: a randomized trial

Team training in the neonatal resuscitation program for interns: teamwork and quality of resuscitations

Presenting video recordings of newborn resuscitations in debriefings for teamwork training

Effect of a simulationbased workshop on multidisplinary teamwork of newbornemergencies: aninterventionstudy

Teamwork in healthcare: key discoveries enabling safer,high-qualitycare

European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 section 9

Simulation technology for resuscitation training: a systematic review and meta-analysis

A systematic review of the effectiveness of simulation debriefing in health professional education

Debriefing after simulation-based nontechnical skill training in healthcare: a systematic review of effective practice

European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015 section 10: principles of education in resuscitation

Effectof a short training on neonatal face-mask ventilation performance in a low resource setting

Respiratory monitors to teach newborn facemask ventilation: a randomised trial

Serious games, a game changer in teaching neonatal resuscitation? A review

Enhanced monitoring during neonatal resuscitation

Cardiorespiratory monitoring during neonatal resuscitation for direct feedback and audit. Front Pediatr 4:38

Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing

Interdisciplinary ICU cardiac arrest debriefing improves survival outcomes

An evaluation of three methods of in-hospital cardiac arrest educational debriefing: the cardiopulmonary resuscitation debriefing study

The impact of post-resuscitation feedback for paramedics on the quality of cardiopulmonary resuscitation

Monitoring neonatal resuscitation: Why is it needed?

Implementation and effectiveness of a video-based debriefing programme for neonatal resuscitation

Maintaining normothermia: why and how?

Importance of maintaining the newly born temperature in the normal range from delivery to admission

Unplanned out-of-hospital birth and risk factors of adverse perinatal outcome: findings from a prospective cohort

Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants

Admission hypothermia in very preterm infants and neonatal mortality and morbidity

Neonatal Research Network (2007) Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities

Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants

Immediate skin-to-skin contact is feasible for very preterm infants but thermal control remains a challenge

Immediate parent-infant skin-to-skin study (IPISTOSS): study protocol of a randomised controlled trial on very preterm infants cared for in skin-to-skin contact immediately after birth and potential physiological, epigenetic, psychological and neurodevelopmental consequences

Eliminationof admission hypothermia in preterm very low-birthweight infants by standardization of delivery room management

Randomized trial of plastic bags to prevent term neonatal hypothermia in a resource-poor setting

Intrapartum fever and unexplained seizures in term infants

Maternal infection andcerebralpalsyininfantsofnormalbirthweight

Hyperthermia, inflammation, and perinatal brain injury

Humidified and heated air during stabilization at birth improves temperature in preterm infants

Use of heated humidified gases for early stabilization of preterm infants: a meta-analysis. Front Pediatr 6:319

A randomized trial of conditioned or unconditioned gases for stabilizing preterm infants at birth

Improving delivery room management for very preterm infants

Umbilical Cord management at preterm birth (< 34 weeks): systematic review and meta-analysis

Umbilical cord management at term and late preterm birth: a systematic review and meta-analysis

Cardiovascular transition at birth: a physiological sequence

The timing of umbilical cord clamping at birth: physiological considerations

Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs

Ventilation onset prior to umbilical cord clamping (physiological-based cord clamping) improves systemic and cerebral oxygenation in preterm lambs

Placental transfusion-advantage an disadvantage

Heart rate changes in the fetus and newborn infant during labor, delivery, and the immediate neonatal period

Measuring placental transfusion for term births: weighing babies with cord intact

A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short-term clinical and laboratory endpoints

A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants

Effectofgravityonvolumeofplacentaltransfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial

Effectofbodypositionandventilationonumbilical artery and venous blood flows during delayed umbilical cord clamping in preterm lambs

Effectoftimingofumbilicalcordclampingof term infants on maternal and neonatal outcomes

A physiological approach to the timing of umbilical cord clamping at birth

Neonatal outcome following cord clamping after onset of spontaneous respiration

Physiological-based cord clamping in preterm infants using a new purpose-built resuscitation table: a feasibility study

Delayed cord clamping in newborns born at term at risk for resuscitation: a feasibility randomized clinical trial

Randomised trial of cord clamping and initial stabilisation at very preterm birth

Physiological-basedcordclampinginverypreterm infants-randomised controlled trial on effectiveness of stabilisation

Whole blood volumes associated with milking intact and cut umbilical cords in term newborns

Effect of umbilical cord milking in term and near term infants: randomized control trial

Association of umbilical cord milking vs delayed umbilical cord clamping with death or severe intraventricular hemorrhage among preterm infants

A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant

Tactile stimulation during neonatal transition and its effect on vital parameters in neonates during neonatal transition

Tactile stimulation to stimulate spontaneous breathing during stabilization of preterm infants at birth: a retrospective analysis

Neonatal tactile stimulation at birth in a lowresource setting

Tactile stimulation in the delivery room: Do we practice what we preach?

Physical stimulation of newborn infants in the delivery room

Repetitive versus standard tactile stimulation of preterm infants at birth-a randomized controlled trial

Newborn mortality and fresh stillbirth rates in Tanzania after helping babies breathe training

Measuring physiological changes during the transition to life after birth

Clinical assessment of infant colour at delivery

Not crying after birth as a predictor of not breathing

Evaluating manual inflations and breathing during mask ventilation in preterm infants at birth

Cryingandbreathingbyextremelypreterminfants immediately after birth

Predictors of 24-h outcome in newborns in need of positive pressure ventilation at birth

The relation between given volume and heart rate during newborn resuscitation

Normal newborn heart rate in the first five minutes of life assessed by dry-electrode electrocardiography

New guidelines for newborn resuscitation-a critical evaluation

Distribution of heart rate and responses to resuscitation among 1237 apnoeic newborns at birth

Heart rate changes during resuscitation of newly born infants < 30 weeks gestation: an observational study

Comparison of infant heart rate assessment by auscultation, ECG and oximetry in the delivery room

Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room

Determination of heart rate in the baby at birth

Pulse oximetry measures a lower heart rate at birth compared with electrocardiography

Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery room

Electrocardiogram provides a continuous heart rate faster than oximetry during neonatal resuscitation

Obtaining pulse oximetry data in neonates: arandomisedcrossoverstudyofsensorapplication techniques

Pulse oximeter sensor application during neonatal resuscitation: a randomized controlled trial

Low signal quality pulse oximetry measurements in newborn infants are reliable for oxygen saturation but underestimate heart rate

Novel technologies for heart rate assessment during neonatal resuscitation at birth-a systematic review

Heart rate monitoring in newborn babies: a systematic review

A pilot randomized controlled trial of EKG for neonatal resuscitation

Part 7: neonatal resuscitation: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Cardiac arrest with pulseless electrical activity rhythm in newborn infants: a case series

Airway manoeuvres to achieve upper airway patency during maskventilationinnewborninfants-anhistorical perspective

Definingoptimalhead-tiltpositionofresuscitation in neonates and young infants using magnetic resonance imaging data

Opening the upper airway-airway maneuvers in pediatric anesthesia

A comparison of the laryngeal mask airway with facemask and oropharyngeal airwayformanualventilationbycriticalcarenurses in children

A randomized trial of oropharyngeal airways to assist stabilization of preterm infants in the deliveryroom

The successful use of the nasopharyngeal airway in Pierre Robin sequence: an 11-year experience

Mask versus nasal tube for stabilization of preterm infants at birth: a randomized controlled trial

Laryngeal closure impedes non-invasive ventilation at birth

Airway obstruction and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the delivery room

Effects of pharyngeal suction on the arterial oxygen saturation and heart rate in healthy newborns delivered by elective cesarean section

Oronasopharyngeal suction versus wiping of the mouth and nose at birth: a randomised equivalency trial

Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimulation

Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial

Effect of oronasopharyngeal suction on arterial oxygen saturation in normal, term infants delivered vaginally: a prospective randomised controlled trial

In vitro comparison of neonatal suction catheters using simulated 'pea soup' meconium

Removing meconium from infant tracheae. What works best?

Routine oro/nasopharyngeal suction versus no suction at birth. Cochrane Database Syst Rev 4:CD10332

Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial

NICU admissions for meconium aspiration syndrome before and after a National Resuscitation Program suctioning guideline change

Change in neonatal resuscitation guidelines and trends in incidence of meconium aspiration syndrome in California

Tracheal suctioning of meconium at birth for non-vigorous infants: a systematic review and meta-analysis

Outcomes of endotracheal suctioning in non-vigorous neonates born through meconium-stained amniotic fluid: a systematic review and meta-analysis

Endotracheal suctioning for prevention of meconium aspiration syndrome: a randomized controlled trial

Resuscitation of non-vigorous neonates born through meconium-stained amniotic fluid: post policy change impact analysis

Fluid recovery during lung lavage in meconium aspiration syndrome

Randomized controlled trial of lung lavage with dilute surfactant for meconium aspiration syndrome

Room air for initiating term newborn resuscitation: a systematic review with meta-analysis

Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant

The first breath during resuscitation of prematurely born infants

Inflation pressures and times during initial resuscitation in preterm infants

Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth

Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functionalresidualcapacityduringresuscitationof asphyxiated neonates

Establishment of functional residual capacity at birth: observational study of 821 neonatal resuscitations

Inflating pressures for effective resuscitation of preterm infants

Premature infants born at < 25 weeks of gestation may be compromised by currently recommended resuscitation techniques

Prematurelyborninfants'responsetoresuscitation via an endotracheal tube or a face mask

Mask ventilation of preterm infants in the delivery room

Effective ventilation: the most critical intervention for successful delivery room resuscitation

The effect of a face mask for respiratory support on breathing in preterm infants at birth

Face mask respiratory support for preterm infants: Takes their breath away?

Predictors for expired CO2 in neonatal bag-mask ventilation at birth: observational study

Breathing patterns in preterm and term infants immediately after birth

Born not breathing: a randomised trial comparing two self-inflating bag-masks during newborn resuscitationinTanzania

Assessment of chest rise during mask ventilation of preterm infants in the delivery room

Assessing the effectiveness of two round neonatal resuscitation masks: study 1

Improvedtechniquesreducefacemaskleakduring simulated neonatal resuscitation: study 2

Supporting breathing of preterm infants at birth: a narrative review

Mask leak in one-person mask ventilation compared to two-person in newborn infant manikin study

international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Effect of sustained inflation duration; resuscitation of near-term asphyxiated lambs

Effect of sustained inflation length on establishing functional residual capacity at birth in ventilated premature rabbits

Sustained versus standard inflations during neonatal resuscitation to prevent mortality and improve respiratory outcomes

Effect of sustained inflations vs intermittent positive pressure ventilation on bronchopulmonary dysplasia or death among extremely preterm infants: the SAIL randomized clinical trial

Sustained inflations during delivery suite stabilisation in prematurely-born infants-a randomised trial

Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs

Incomplete protection by prophylactic surfactant against the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs

Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury

Effects of ventilation with different positive endexpiratory pressures on cytokine expression in the preterm lamb lung

Positive end-expiratory pressure and tidal volume during initial ventilation of preterm lambs

Positive end expiratory pressure during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely affecting arterial pressure

Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive endexpiratory pressure in a preterm rabbit model

Oxygenation with T-piece versus self-inflating bag for ventilation of extremely preterm infants at birth: a randomized controlled trial

Comparison of devices for newborn ventilation in the delivery room

T-piece or self inflating bag for positive pressure ventilation during delivery room resuscitation: an RCT

T-piece versus self-inflating bag ventilation in preterm neonates at birth

Prophylactic nasal continuous positive airway pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants

Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis

Mask CPAP during neonatal transition: too much of a good thing for some term infants?

Understanding the risks and benefits of delivery room CPAP for term infants

Pulmonary air leak associated with CPAP at term birth resuscitation

Delivery room continuous positive airway pressure and early pneumothoraxintermnewborninfants

Delivery room continuous positive airway pressure and pneumothorax

An improved ventilator system for delivery-room management of the newborn

Changes in resuscitation practice at birth

A simple method of face mask resuscitation at birth

Use of selfinflating bags for neonatal resuscitation

Is Ambu ventilation of newborn infants a simple question of finger-touch?

Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants

A comparison of three neonatal resuscitation devices

Reliability of two common PEEP-generating devices used in neonatal resuscitation

Providing PEEP during neonatal resuscitation: Which device is best?

Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks

Ventilator-delivered mask ventilation compared with three standard methods of mask ventilation in a manikin model

Sustained inflations: comparing three neonatal resuscitation devices

Responding to compliance changes in a lung model during manual ventilation: perhaps volume, rather than pressure, should be displayed

Unintentional variation in positive end expiratory pressure during resuscitation with a T-piece resuscitator

Low versus high gas flow rate for respiratory support of infants at birth: a manikin study

Choice of flow meter determines pressures delivered on a T-piece neonatal resuscitator

Changing gas flow during neonatal resuscitation: a manikin study

T-piece resuscitators: How do they compare? Arch Dis Child Fetal

Equipment and operator training denote manual ventilation performance in neonatal resuscitation

The effect of a PEEP valve on a Laerdal neonatal self-inflating resuscitation bag

Repeated thermo-sterilisation further affects the reliability of positive endexpiratory pressure valves

Reliability of singleuse PEEP-valves attached to self-inflating bags during manual ventilation of neonates-an in vitro study

Delivery of positive end-expiratory pressure to preterm lambs using common resuscitation devices

Newbornself-inflatingmanualresuscitators:precisionrobotictestingofsafetyandreliability

Neonatal mannequin comparison of the Upright self-inflating bag and snapfit mask versus standard resuscitators and masks: leak, applied load and tidal volumes

Evaluation of simulated ventilation techniques with the upright and conventional self-inflating neonatal resuscitators

Delivery of positive end-expiratory pressure using self-inflating bags during newborn resuscitation is possible despite mask leak

T-piece resuscitator or self-inflating bag during neonatal resuscitation:ascopingreview

Mask versus nasal tube for stabilization of preterm infants at birth: respiratory function measurements

A randomized trial of nasal prong or face mask for respiratory support for preterm newborns

The laryngeal mask airway and its use in neonatal resuscitation: a critical review of where we

Laryngealmaskairway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation

Optimal insertion depth for endotracheal tubes in extremely low-birth-weight infants

Is nasal septum-tragus length measurement appropriate for endotracheal tube intubation depth in neonates? A randomized controlled study

Endotracheal tube length for neonatal intubation

Rapid estimation of insertional length of endotracheal intubation in newborn infants

Cuffed endotracheal tubes in infants less than 3 kg: a retrospective cohort study

Determination of endotracheal tube size in a perinatal population: an anatomical and experimental study

Decreased incidence of subglottic stenosis using an "appropriatesized" endotracheal tube in neonates

Vocal cord guides on neonatal endotracheal tubes

Confirmation of correct tracheal tube placement in newborn infants

The pediatric disposable end-tidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns

Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement

A role of end-tidal CO2 monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth

Tidal volume threshold for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in neonates

A randomized controlled trial of end-tidal carbon dioxide detection of preterm infants in the delivery room

Is waveform capnography reliable in neonates?

Paediatric intensive care and neonatal intensive care airway management in the United Kingdom: the PIC-NIC survey

Assessment of endotracheal tube placement in newborn infants: a randomized controlled trial

Respiratory function monitor guidance of mask ventilation in the delivery room: a feasibility study

Disposable colorimetric carbon dioxide detector use as an indicator of a patent airway during noninvasive mask ventilation

Quantitative end-tidal carbon dioxide monitoring in the delivery room: a randomized controlled trial

Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for tracheal intubation in neonates

Oxygen for respiratory support of moderate and late preterm and term infants at birth: Is air best?

Resuscitation of newborn infants with 100 % oxygen or air: a systematic review and metaanalysis

Part 11: neonatal resuscitation: 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Preterm resuscitationwithlowoxygencauseslessoxidative stress, inflammation, and chronic lung disease

Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth

Initial oxygen use for preterm newborn resuscitation: a systematic review with meta-analysis

Increasing respiratory effort with 100 % oxygen during resuscitation of preterm rabbits at birth. Front Pediatr 7:427

The effect of initial high vs. low FiO2 on breathing effort in preterm infants at birth: a randomized controlled trial

European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome-2019 update

American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

Outcomes of oxygen saturation targeting during delivery room stabilisation of preterm infants

Observing the resuscitation of very preterm infants:Areweabletofollowtheoxygensaturation targets?

Achievement of saturation targets in preterm infants < 32 weeks' gestational age in the delivery room

Optimizing oxygen therapy for preterm infants at birth: Are we there yet?

Time to achieve desired fraction of inspired oxygen using a T-piece ventilator during resuscitation of preterm infants at birth

Assessment of effective face mask ventilation is compromised during synchronised chest compressions

Comparing the two-finger versus twothumb technique for single person infant CPR: a systematic review and meta-analysis

A randomized, controlled trial of two-thumb vs twofinger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest

Closed chest cardiac massage in the newborn infant

Two-thumb versus twofinger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest

Comparison of a two-finger versus two-thumb method for chest compressions by healthcare providers in an infant mechanical model

Two-thumb technique is superior to two-finger technique during lone rescuer infant manikin CPR

Comparison of overlapping (OP) and adjacent thumb positions (AP) for cardiac compressions using the encircling method in infants

Thetwo-thumbissuperiortothetwo-finger method for administering chest compressions in amanikinmodelofneonatalresuscitation

Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation

A comparison of two-fingers technique and two-thumbs encircling hands technique of chest compression in neonates

Optimum location for chest compressions during two-rescuer infant cardiopulmonary resuscitation

Evaluation of the Neonatal Resuscitation Program's recommended chest compression depth using computerized tomography imaging

Comparing the quality of cardiopulmonary resuscitation performed at the over-the-head position and lateral position of neonatal manikin

A comparison between the two methods of chest compression in infant and neonatal resuscitation. A review according to 2010 CPR guidelines

Two new chest compression methods might challenge the standard in a simulated infant model

Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs

Improved blood flow during prolonged cardiopulmonary resuscitation with 30 % duty cycle in infant pigs

Circulatory recovery is as fast with air ventilation as with 100 % oxygen after asphyxia-induced cardiac arrest in piglets

Normoxic ventilation during resuscitation and outcome from asphyxial cardiac arrest in rats

High brain tissue oxygen tension during ventilation with 100 % oxygen after fetal asphyxia innewbornsheep

Resuscitation of severely asphyctic newborn pigs with cardiac arrest by using 21 % or 100 % oxygen

Impaired early neurologic outcome in newborn piglets reoxygenated with 100 % oxygen compared with room air after pneumothorax-induced asphyxia

Normoxic versus hyperoxic resuscitation in pediatric asphyxial cardiac arrest: effects on oxidative stress

Oxygen requirement during cardiopulmonary resuscitation (CPR) to effect return of spontaneous circulation

Initial end-tidal CO2 is markedly elevated during cardiopulmonary resuscitation after asphyxial cardiac arrest

Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation

End-tidal carbon dioxide changes during cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest

End-tidal CO2 detection of an audible heart rate during neonatal cardiopulmonary resuscitation after asystole in asphyxiated piglets

Peripheral intravenous access in preterm neonates during postnatal stabilization: feasibility and safety

Use of intraosseous needles in neonates: a systematic review

Review of routes to administer medication during prolonged neonatal resuscitation

Duration to establish an emergency vascular access and how to accelerate it: a simulation-based study performed in reallife neonatal resuscitation rooms

Current challenges in neonatal resuscitation: What is the role of adrenaline?

The route, dose, and interval of epinephrine for neonatal resuscitation: a systematic review

Blood glucose and cerebral tissue oxygenation immediately after birth-an observational study

Early glycemic profile is associated with brain injury patterns on magnetic resonance imaging in hypoxic ischemic encephalopathy

Optimising intravenous volume resuscitation of the newborn in the delivery room: practical considerations and gaps in knowledge

Hemodynamic effects of sodium bicarbonate administration

Naloxone for opioid-exposed newborn infants

Naloxone during neonatal resuscitation: acknowledging the unknown

Naloxone pharmacokinetics in the newborn

Effects of naloxone on the breathing pattern of a newborn exposed to maternalopiates

Implementation and conduct of therapeutic hypothermia for perinatal asphyxial encephalopathy in the UK-analysis of national data

Cerebral carbohydrate metabolism during hypoglycemia and anoxia in newborn rats

Cerebral metabolism during hypoglycemia dn asphyxia in newborn dogs

Effects of hyperglycemia or hypoglycemia on brain cell membrane function and energy metabolism during the immediate reoxygenation-reperfusion period after acute transient global hypoxiaischemia in the newborn piglet

Hyperglycemia and glucose variability are associated with worse brain function and seizures in neonatal encephalopathy: a prospective cohort study

Hypoglycaemia and hyperglycaemia are associated with unfavourable outcome in infants with hypoxic ischaemic encephalopathy: a post hoc analysis of the CoolCap Study

Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia

Early blood glucose profile and neurodevelopmental outcome at two years in neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy

Neonatal resuscitation: 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Association of rewarming rate on neonatal outcomes in extremely low birth weight infants with hypothermia

Morbidity and mortality associated with rewarming hypothermic very low birth weight infants

Part 11: neonatal resuscitation: 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations

Cooling for newborns withhypoxicischaemicencephalopathy

Effect of depth and duration of cooling on deaths in the NICU among neonates with hypoxic ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial

Effect of therapeutic hypothermia initiated after 6 hours of age on death or disability among newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial

Therapeutic hypothermia for mild neonatal encephalopathy: a systematic review and meta-analysis

Interobserver variability of the 5-minute Apgar score

Neonatal assessment in the delivery room-Trial to Evaluate a Specified Type of Apgar (TEST-Apgar)

Comparison of the four proposed Apgar scoring systems in the assessment of birth asphyxia and adverse early neurologic outcomes

European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions

Critical care decisions in fetal and neonatal medicine: ethical issues

The long-term outcome in surviving infants with Apgar zero at 10 minutes: a systematic review of the literature and hospital-based cohort

2018: data from the period linked birth/infant death file

Mortality and length of stay of very low birth weight and very preterm infants: a EuroHOPE study

Comparison of the attitudes of health care professionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants

Ethics at the end of life: Who should make decisions about treatment limitation for young children with life-threatening or life-limiting conditions?

Betweenhospital variation in treatment and outcomes in extremely preterm infants

VandeVoordePetal (2021) European Resuscitation Council guidelines 2021: ethics of resuscitation and end of life decisions

The presence of family members during cardiopulmonary resuscitation: European Federation of Critical Care Nursing Associations, European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care and European Society of Cardiology Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions joint position statement

Family presence during resuscitation in paediatric cardiac arrest: a systematic review

Providing immediate neonatal care and resuscitation at birth beside the mother: parents' views, a qualitative study

Providing immediate neonatal care and resuscitation at birth beside the mother: clinicians' views, a qualitative study

Does parental presence affect workload during neonatal resuscitation?

Being there: a qualitative interview study with fathers present during the resuscitation of their baby at delivery

The impact of a father's presence during newborn resuscitation: a qualitative interview study with healthcare professionals

Outcomes of infants with Apgar score of zero at 10 min: the West Australian experience

Intravenous versus intraosseous adrenaline administration in outof-hospital cardiac arrest: a retrospective cohort study

Neonates with a 10-min Apgar score of zero: outcomes by gestational age

CEASE: a guide for clinicians on how to stop resuscitation efforts

Duration of resuscitation at birth, mortality, and neurodevelopment: a systematic review

Population-based study shows that resuscitating apparently stillborn extremely preterm babies is associated with poor outcomes

A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care

Obstetric determinants of neonatal survival: antenatal predictors of neonatal survival and morbidity in extremely low birth weight infants

Outcomes of extremely preterm infants with birth weight less than 400 g

Short term outcomes after extreme preterm birth in England: comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies)

Perinatal management of extreme preterm birth before 27 weeks of gestation: a framework for practice

Population-based estimates of in-unit survival for very preterm infants

Perinatal outcomes for extremely preterm babies in relation to place of birth in England: the EPICure 2 study

Prediction of mortality in very premature infants: a systematic review of prediction models

Survival in infants live born at less than 24 weeks' gestation: the hidden morbidity of non-survivors

Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age