key: cord-0706467-mtbtcuzv
authors: De La Flor, José C.; Gomez-Berrocal, Ana; Marschall, Alexander; Valga, Francisco; Linares, Tania; Albarracin, Cristina; Ruiz, Elisa; Gallegos, Gioconda; Gómez, Alberto; Santos, Andrea De los; Rodeles, Miguel
title: Impacto de la corrección temprana de la hiponatremia en el pronóstico de la infección por SARS-CoV-2
date: 2021-07-29
journal: Med Clin (Barc)
DOI: 10.1016/j.medcli.2021.07.006
sha: aee267d08a9cf183d847d42e611b9eb86735b332
doc_id: 706467
cord_uid: mtbtcuzv

INTRODUCCION: La infección por SARS-CoV-2 se asocia con frecuencia con hiponatremia (sodio plasmático <135 mmol/l), relacionándose con peor pronóstico. La incidencia de la hiponatremia se estima en 20-37% según las series, pero no existen datos sobre el pronóstico tras la corrección de la hiponatremia. Por ello, nuestros objetivos fueron: analizar la incidencia y gravedad de la hiponatremia al ingreso hospitalario, y determinar la asociación de dicha hiponatremia con el pronóstico del COVID-19. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de cohorte observacional y retrospectivo. Se incluyeron pacientes que ingresaron con diagnóstico de infección por COVID-19 e hiponatremia, en el periodo marzo-mayo 2020. Registramos variables epidemiológicas, demográficas, clínicas, analíticas y radiológicas de la infección por SARS-CoV-2 e hiponatremia al momento del diagnóstico y durante la hospitalización. El seguimiento clínico comprendió desde el ingreso hasta el exitus o el alta. RESULTADOS: 91 pacientes (21,8%) de los 414 ingresados por infección del SARS-CoV-2 presentaron hiponatremia (81,32% hiponatremia leve, 9,89% moderada y 8,79% grave). La ausencia de corrección de la hiponatremia a las 72–96 horas del ingreso hospitalario estuvo asociado a mayor mortalidad en los pacientes con COVID-19 (OR 0,165; 95% intervalo de confianza: 0,018 – 0,686; p=0,011). Fallecieron 19 pacientes (20,9%). Se observó un aumento de la mortalidad en pacientes con hiponatremia grave en comparación con hiponatremia moderada y leve durante el ingreso (37,5% versus 11,1% versus 8,1%, respectivamente, p=0,041). CONCLUSIONES: La persistencia de la hiponatremia tras las primeras 72-96 horas del ingreso hospitalario fue asociada a mayor mortalidad en los pacientes con SARS-Cov-2. BACKGROUND: SARS-CoV-2 infection is frequently associated with hyponatremia (plasma sodium <135 mmol/L), being associated with a worse prognosis. The incidence of hyponatremia is estimated to be 20-37% according to the series, but there are no data on the prognosis after correction of hyponatremia. Therefore, our objectives were: to analyse the incidence and severity of hyponatremia at hospital admission, and to determine the association of this hyponatremia with the prognosis of COVID-19. METHODS: Observational and retrospective cohort study. Patients who were admitted with a diagnosis of COVID-19 infection and hyponatremia, in the period March-May 2020, were included. We recorded epidemiological, demographic, clinical, biochemical, and radiological variables of SARS-CoV-2 infection and hyponatremia at the time of diagnosis and during hospitalization. The clinical follow-up ranged from admission to death or discharge. RESULTS: 91 patients (21.8%) of the 414 admitted for SARS-CoV-2 infection presented hyponatremia (81.32% mild hyponatremia, 9.89% moderate and 8.79% severe). The absence of correction of hyponatremia 72–96 hours after hospital admission was associated with higher mortality in patients with COVID-19 (Odds Ratio 0.165; 95% confidence interval: 0.018 - 0.686; p = 0.011). 19 patients (20.9%) died. An increase in mortality was observed in patients with severe hyponatremia compared with moderate and mild hyponatremia during hospital admission (37,5% versus 11,1% versus 8,1%, p=0,041). CONCLUSION: We conclude that persistence of hyponatremia at 72-96 hours of hospital admission was associated with higher mortality in patients with SARS-Cov-2.

The absence of correction of hyponatremia 72-96 hours after hospital admission was associated with higher mortality in patients with COVID-19 (Odds Ratio 0.165; 95% confidence interval: 0.018 -0.686; p = 0.011). 19 patients (20.9%) died. An increase in mortality was observed in patients with severe hyponatremia compared with moderate and mild hyponatremia during hospital admission (37,5% versus 11,1% versus 8,1%, p=0,041).

We conclude that persistence of hyponatremia at 72-96 hours of hospital admission was associated with higher mortality in patients with SARS-Cov-2.

La infección por SARS-CoV-2 tiene un espectro clínico variable, desde un estado de portador asintomático, anosmia, ageusia o una enfermedad leve del tracto respiratorio superior hasta una neumonía grave que puede conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia respiratoria grave acompañada de varias manifestaciones extrapulmonares incluyendo el fallo multiorgánico con afectación cardiovascular, neurológica, renal e incluso la muerte. 1,2 Además, la lesión renal puede estar asociada con alteraciones de los mecanismos contra reguladores del agua y del sodio.

La hiponatremia definida como sodio plasmático (Na + <135 mmol/l), es la alteración hidroelectrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados. 3 El riesgo de muerte durante el ingreso hospitalario aumenta más de un 50% en comparación con pacientes eunatrémicos. 4 Se ha descrito una prevalencia de hiponatremia de hasta un 28-30% en pacientes ingresados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) incrementando el riesgo de mortalidad y de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y prolongando la estancia hospitalaria, además de generar una carga económica importante para el sistema sanitario. 5, 6 El riesgo de aparición de la hiponatremia en pacientes con NAC varía según el patógeno causante hasta en un 46% de pacientes con infección por Legionella pneumophila en comparación con un 14% de pacientes con NAC causados por otros patógenos. 7 Mientras que la incidencia de hiponatremia en pacientes con COVID-19 descrita en recientes cohortes J o u r n a l P r e -p r o o f alcanzan valores en torno a un 20 al 37%. [8] [9] [10] Además, se ha descrito en cohortes americanas y chinas una asociación de la hiponatremia con mayor mortalidad del COVID-19. Es por ello por lo que recientes trabajos intentan asociar la hiponatremia como un marcador de mal pronóstico en estos pacientes. 11, 12 Cabe señalar que hasta un 60% de los pacientes con SARS-CoV-1 presentaron cuadros de diarrea acuosa asociada a leves hiponatremias, secundarias a la replicación del virus dentro de las células epiteliales intestinales. 13 Inicialmente, varios reportes de casos describieron la asociación entre un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y la pérdida de sodio en las heces, como los agentes etiológicos más frecuentes del COVID-19. 14-16 A fecha de hoy, se desconocen los posibles mecanismos fisiopatológicos subyacentes y no queda claro si la hiponatremia es ocasionada por una afectación específica del COVID-19 o secundaria a la complicación respiratoria del cuadro infeccioso.

No obstante, en el momento actual no existe información disponible que haga mención sobre la capacidad de disminuir el riesgo de mortalidad y el mal pronóstico en pacientes con COVID-19 tras la corrección de la hiponatremia.

Además, es relevante realizar un correcto manejo terapéutico de la hiponatremia causado por mecanismos fácilmente reversibles, debido a que una intervención eficaz puede resultar en sobre corrección (hipernatremia) y secuelas asociadas, incluyendo: hemorragia, arritmia y síndrome de desmielinización osmótica. 17 Por ello, nuestros objetivos fueron: analizar la incidencia y gravedad de la hiponatremia al ingreso hospitalario por COVID-19 en nuestro hospital, y determinar la asociación de dicha hiponatremia con el pronóstico. 

El estudio cumplió con los principios enunciados en la declaración de Helsinki, fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con medicamentos (CEIm) de nuestro hospital. Se aprobó la solicitud de exención de consentimiento informado en el que se justifica de forma detallada, respetándose en todo momento con el derecho a la privacidad de los pacientes. Los datos sobre hospitalización, características clínicas y demográficas se obtuvieron de los registros hospitalarios e historias clínicas electrónicas de los pacientes incluidos. Todos los datos se obtuvieron de forma anónima y ninguno de los autores fueron los médicos tratantes de los pacientes. Se registraron como variables para el estudio: las comorbilidades que presentaban las pacientes previas al ingreso; datos clínicos, analíticos y radiológicos de la infección por SARS-CoV-2 al momento del diagnóstico y durante la hospitalización; y, por último, datos relacionados con la hiponatremia.

Las comorbilidades registradas fueron hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidad (definida como índice de masa corporal > 30 kg/m 2 ), dislipemia, tabaquismo, síndrome de la apnea-obstructiva del sueño (SAOS), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, uropatía obstructiva y patología oncológica. La enfermedad renal crónica (ERC) se clasificó en función de la tasa de filtrado glomerular estimada (FGe) mediante la ecuación ¨Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration¨ (CKD-EPI, según sus siglas en inglés), como recomienda el grupo internacional de ¨Kidney Improving Global Outcomes¨ (KDIGO, según sus siglas en ingles).

Consideramos ERC aquellos casos con FGe < 60 ml/min/m 2 (estadios G3-G5).

Se recogió el antecedente de tratamiento antihipertensivo con Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o Antagonista del receptor de angiotensina II (ARAII).

En cuanto a variables relacionadas con la infección por SARS-CoV-2: en los casos que la RT-PCR inicial resultó negativa y la sospecha clínica seguía siendo alta, se realizó una segunda RT-PCR y/o una tomografía axial computarizada (TAC) torácica. Se incluyó el diagnóstico radiológico de neumonía, el tratamiento utilizado y la presencia de cuadro diarreico. Además, la gravedad de la infección Con respecto a las variables relacionadas a la hiponatremia, se obtuvieron al menos una determinación de la concentración plasmática de sodio al ingreso hospitalario. Los valores de hiponatremias fueron corregidos con la glucemia, por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa utilizamos un factor de corrección de 1,7 mmol/L de sodio plasmático. 19 Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos según los niveles de gravedad de la hiponatremia al momento del ingreso hospitalario: se definió la hiponatremia como leve a la natremia entre 130 y 135 mmol/L, moderada entre 125 y 129 mmol/L, y grave si los valores de Na + eran menores de 125 mmol/L. La corrección de la hiponatremia se realizó según las recomendaciones de las guías clínicas vigentes. 20 No hubo una periodicidad en los controles de las natremias, se realizaron según criterios de los médicos tratantes. Se recogió longitudinalmente el resultado de la variable del sodio sérico en el día del ingreso, a las 24-48 horas y a las 72-96 horas del ingreso hospitalario

Se utilizó estadística descriptiva para la presentación de las variables.

J o u r n a l P r e -p r o o f cuantitativas no paramétricas, mientras que las variables cuantitativas paramétricas se expresaron con medias y desviaciones estándar. Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución de las variables. Para variables continuas, el análisis de varianza de un solo factor (Test de ANOVA) se utilizó cuando la normalidad y la homogeneidad de la varianza se cumplieron. De lo contrario, se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney U ó de Kruskal-Wallis. Además, se generaron tablas cruzadas, utilizando la prueba de chicuadrado y la prueba exacta de Fisher en el análisis de variables categóricas.

Con el fin de analizar la asociación entre la corrección de la hiponatremia y la mortalidad hospitalaria del COVID-19 se emplearon los test de Chi-cuadrado y T-de Student y posteriormente se generó un modelo multivariable mediante regresión de Cox. Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales y como valores significativos, aquellos con una p bilateral de < 0,05. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS-IBM (versión 21,0).

Entre el 15 de marzo y el 15 de mayo del 2020, un total de 414 pacientes fueron ingresados en nuestro hospital con diagnóstico de infección por COVID-19, con test positivo RT-PCR para el SARS-CoV-2. La incidencia de hiponatremia <135 mmol/l fue del 21,98% (n = 91), con una media de edad de 68,9 ± 15,1 años, aumentando en función de la gravedad de la hiponatremia. El 70,3% de nuestra muestra fueron varones. La estancia media hospitalaria fue de 13 días (RIQ: 7-38). Las comorbilidades más comunes fueron: HTA (55%), dislipemia (30,3%) y la DM2 (29,7%), mientras que la ERC (FGe < 60 ml/min) fue observada Page 12 of 30 J o u r n a l P r e -p r o o f en 11 pacientes (12,1%). El 22% y el 13% de los pacientes estaban en tratamiento previo antihipertensivo con IECA y ARA-II respectivamente, el resto de las características basales están descritas en la tabla 1.

Los pacientes fueron clasificados en tres grupos según el grado de hiponatremia al ingreso hospitalario: 74 pacientes (81,32%) presentaron hiponatremia leve, 9 pacientes (9,89%) hiponatremia moderada y 8 pacientes (8,79%) hiponatremia grave (Tabla 1). Se encontró una relación estadísticamente significativa (p = 0,029) entre la gravedad de la hiponatremia y el grado de ERC, siendo el grado 3b el más frecuente en 7 (7,7%); distribuido en 4 (5,4%), y 3 (33,3%) en hiponatremia leve y moderada, respectivamente. Así como también con el tratamiento con IECA: 13 (17,6%), 2 (22,2%) y 5 (62,5%) en el grupo de hiponatremia leve, moderada y severa, respectivamente (p = 0,014) (Tabla 1).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hiponatremias con los valores séricos de glucosa, urea, creatinina, El 95,6% de los pacientes presentaron neumonía, de estos 80 (87,9%) pacientes desarrollaron neumonía con infiltrados bilaterales. 23 (25,3%) padecieron diarrea, siendo esta más frecuente en los pacientes con hiponatremia grave (37,5%). El estado crítico por COVID-19 se observó en 11 pacientes (12,1%); 7 de ellos presentaron hiponatremia leve (9,5%) y los 4 restantes hiponatremia grave (50%) (p = 0,012) (Tabla 3).

Con respecto al tratamiento de la infección por SARS-Cov-2, la hidroxicloroquina fue el fármaco más usado durante el ingreso hospitalario en 89% de los casos, manteniéndose esta predominancia en los tres grupos de hiponatremia, seguido de la azitromicina (67%), dexametasona (65,9%), interferón (41,8%) y lopinavir-ritonavir (37.4%). Se trató con heparina de bajo peso molecular (HBPM) al 58,2% de los pacientes. (Tabla 4).

Fallecieron 19 pacientes (20,9%), 10 de ellos durante el ingreso y los 9 restantes tras el alta hospitalaria. Se observó un aumento de la mortalidad en pacientes con hiponatremia grave en comparación con el grupo de hiponatremia moderada y leve (50% versus 22,2% versus 17,6%, respectivamente, p=0,10).

Este resultado fue estadísticamente significativo con respecto a la mortalidad intrahospitalaria (37,5% versus 11,1% versus 8,1% respectivamente; p=0,041).

De los 19 pacientes fallecidos, la media de supervivencia fue de 19,5 días (Tabla 5).

La corrección de la hiponatremia a las 24-48 horas no tuvo relación significativa con la supervivencia en el análisis univariante [Odds Ratio (OR): 0,425 (0,096 -1,777); 95% de intervalo de confianza (IC); p=0,206], mientras que la corrección a las 72-96 horas se relacionó de forma estadísticamente significativamente con la supervivencia [OR: 0,185 (0,042 -0,812); 95% de IC; p=0,024]. Esta relación se mantuvo en un modelo de regresión de Cox que incluía variables relacionadas en otros estudios con la mortalidad en la enfermedad por COVID-19 como la edad, el sexo, y el D-dímero. Además, se incluyó la creatinina basal por presentar también asociación estadísticamente significativa con la mortalidad y potencialmente con los niveles de sodio (Tabla 6).

Esta cohorte retrospectiva longitudinal de 414 pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 demuestra una alta incidencia de hiponatremia <135 mmol/l al ingreso hospitalario del 21,98%, siendo la hiponatremia leve las más frecuente en el 81% de los casos, que coinciden con los datos publicados por otras cohortes 8,9,21-23 como él estudio HOPE-COVID-19 (por sus siglas en inglés: Health Outcome Predictive Evaluation for COVID-19),estudio multicéntrico de 37 hospitales de 7 países, con colaboración española, donde un 25% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 presentaron hiponatremia. 10 Tzoulis et al. 23 , publicó recientemente un estudio retrospectivo de 488 pacientes hospitalizados con COVID-19 con una media de edad de 68 años, de dos Page 15 of 30 J o u r n a l P r e -p r o o f hospitales de Londres entre febrero y mayo del 2020, la hiponatremia al ingreso fue del 24,6 %, coincidiendo con nuestros datos.

Se han postulado diferentes mecanismos que conducen a un incremento de la prevalencia de hiponatremia en pacientes con NAC no COVID-19, tales como el SIADH, algunos fármacos como los diuréticos y ciertos patógenos como la Legionella pneumoniae. 24 Según resultados publicados previamente en reportes de casos y estudios descriptivos, el SIADH parece ser la causa principal de la hiponatremia asociado al COVID-19, 25 Por otro lado, numerosos estudios han demostrado una elevación significativa de niveles séricos de interleucina 1 y 6 (IL-1, IL-6) en los pacientes con COVID-19 grave. 27 Se presume que la IL-6 juega un papel en la homeostasis del sodio por liberación no osmótica de vasopresina/arginina (AVP). 14 En apoyo a esta hipótesis, Berni et al. 28 ,observó en una pequeña cohorte de 29 pacientes con COVID-19 una mejoría de la hiponatremia después de la terapia anti-IL-6.

Coincidiendo con estos datos, en nuestro estudio observamos como etiologías principales al SIADH y la hiponatremia hipovolemia por perdidas digestivas en el Page 16 of 30 J o u r n a l P r e -p r o o f grupo de pacientes con hiponatremia grave, en aquellos casos donde se pudo obtener una correcta evaluación del estado de volumen, osmolalidad urinaria y sérica para un diagnostico fiable, pero no se realizó de rutina la medición de IL-6.

Por otro lado, esta alteración del equilibrio hídrico producido por factores desconocidos puede estar acentuado o desencadenado en aquellos pacientes con enfermedades subyacentes graves como la insuficiencia cardíaca, cáncer o problemas respiratorios. Además, la alteración directa del sistema renina angiotensina-aldosterona (RAAS) mediante la unión del SARS-CoV-2 a la enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) también se ha implicado en la patogenia del COVID-19 y las alteraciones electrolíticas relacionadas. 12 Al igual que en otras patologías infecciosas, la hiponatremia en el COVID-19, se ha mostrado como un marcador de mal pronóstico. En nuestro estudio, la hiponatremia grave y la ausencia de corrección de la hiponatremia a las 72-96 horas del ingreso hospitalario se asociaron a mayor riesgo de mortalidad y gravedad del COVID-19. Fallecieron más pacientes quienes presentaron hiponatremia grave al ingreso hospitalario en comparación con la hiponatremia moderada y leve. Atila et al. 22 estudió la prevalencia y el impacto en la mortalidad a los 30 días del ingreso hospitalario de las disnatremias en pacientes con COVID-19 con PCR SARS-CoV-2 positivas comparado con pacientes con sospecha de COVID-19 pero con PCR SARS-CoV-2 negativas.

De 172 casos y 849 controles, la hiponatremia estuvo presente en 29% versus 17,6% respectivamente, el riesgo de mortalidad atribuible a la hiponatremia en los casos fue estadísticamente significativa [hazard ratio (HR): 1.4; IC al 95%:

J o u r n a l P r e -p r o o f 1,1 -16,6; p = 0,05]. Por lo tanto, los autores concluyen que la hiponatremia debería ser considerado un marcador de mal pronóstico asociado a mortalidad por COVID-19 y a peores eventos adversos (necesidad de ventilación mecánica, ingreso en las unidades de cuidados intensivos y mayor estancia hospitalaria).

Otro estudio de una cohorte retrospectiva multicéntrica de 1254 pacientes con diagnóstico de COVID-19, se observó una prevalencia del 9,9% de hiponatremia y un 2,4% de hipernatremia en tres hospitales en Hubei, China. Los pacientes con hiponatremia eran más ancianos, con mayor número de comorbilidades y desarrollaron un cuadro grave de hiponatremia. Requirieron mayor aporte de oxígeno, antibioticoterapia y corticoesteroides. La hiponatremia fue el trastorno hidroeléctrico más frecuente en esta población y se asoció a un mayor riesgo de enfermedad grave y a una mayor mortalidad hospitalaria. 12 Otro estudio muy similar, fue publicado por el grupo de De-Carvalho et al. 8 , describieron el impacto de la hiponatremia sobre el mal pronóstico del COVID-19. De una cohorte retrospectiva longitudinal en Nantes, de 296 pacientes, se compararon 2 grupos: pacientes con hiponatremia < 135 mmol/l (N = 92; 31%) versus pacientes normonatrémicos (N= 198; 67%). La hiponatremia fue un predictor independiente de resultados adversos [OR ajustada: 2,77 (1, 15) ; p = 0,011]). La gravedad del COVID-19, la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes supervivientes y la mortalidad fueron mayores entre los pacientes con hiponatremia comparados con los normonatrémicos. Por último, Tzoluis et al. 23 , observo datos muy similares a los ya comentados previamente. Los autores recomiendan el uso de las natremias al ingreso hospitalario como otros biomarcadores sistemáticos ya estudiados (cifra de leucocitos, linfocitos y proteína C reactiva) con el fin de proporcionar una herramienta para la 72-96 horas del ingreso hospitalario fue un factor de riesgo independiente de incremento de mortalidad en pacientes con COVID-19.

Nuestro estudio presento las siguientes limitaciones: dado la excesiva carga asistencial que genero la necesidad de manejo e ingreso hospitalario de los pacientes con COVID-19, coincidiendo con la primera ola de la pandemia, sólo se pudieron obtener los datos para determinar la etiología de la hiponatremia en los casos graves. En el resto de pacientes no fue posible obtener datos clínicos ni analíticos complementarios para realizar un diagnóstico fiable de la hiponatremia. En segundo lugar, por su diseño retrospectivo y observacional, los resultados solo reflejan la asociación de hiponatremia grave con muerte intrahospitalaria en COVID-19, pero no infiera una relación causal. Aunque se intentó ajustar la asociación a diferentes covariables al ingreso hospitalario como a cambios dinámicos de la hiponatremia durante toda la hospitalización, no se pudo determinar la cronicidad o etiología de la hiponatremia en casos leves y moderados.

Mientras que nuestra principal fortaleza fue comparar la corrección de la hiponatremia a las 72 a 96 horas del ingreso entre el grupo de supervivientes y fallecidos. A nuestro entender, este es el primer estudio que evalúa la hiponatremia mantenida como un factor de mal pronóstico en pacientes con diagnóstico de COVID-19 y, por lo tanto, añade una valiosa información a la literatura.

Concluimos que la hiponatremia mantenida en las primeras 72 a 96 horas del ingreso hospitalario estuvo asociada a mayor mortalidad en los pacientes con COVID-19. Creemos que los resultados de nuestra revisión retrospectiva ayudarán a aumentar la conciencia clínica de los profesionales implicados en el tratamiento de los pacientes con COVID-19, sobre un aspecto en ocasiones no bien manejado, especialmente ahora que el mundo está inmerso en una pandemia todavía en curso. 

Hyponatremia in communityacquired pneumonia

Incidence and Prevalence of Hyponatremia

Hyponatremia and anti-diuretic hormone in Legionnaires' disease

Hyponatremia is associated with poor outcome in COVID-19

Prevalence and Impact of Hyponatremia in Patients With Coronavirus Disease

Prognostic Impact of Hyponatremia and Hypernatremia in COVID-19 Pneumonia. A HOPE-COVID-19 (Health Outcome Predictive Evaluation for COVID-19) Registry Analysis

Prevalence and outcomes of hyponatremia and hypernatremia in patients hospitalized with COVID-19

Disorders of sodium balance and its clinical implications in COVID-19 patients: a multicenter retrospective study

Outcomes and Prognostic Factors in 267 Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome in

COVID-19-associated SIADH: A clue in the times of pandemic

COVID-19 presenting with diarrhoea and hyponatraemia

Inusual caso de hiponatremia aguda grave en paciente con infección por COVID-19

Treatment of severe hyponatremia

Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. Minist Sanidad

Hyponatremia: Evaluating the correction Page 24 of 30 hyperglycemia

Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia

Electrolyte abnormalities in patients hospitalized with COVID-19

Prevalence and outcome of dysnatremia in patients with COVID-19 compared to controls

Dysnatremia is a Predictor for Morbidity and Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19

Clinical predictors for Legionella in patients presenting with communityacquired pneumonia to the emergency department

SIADH and severe COVID-19 pneumonia in elderly patients: a therapeutic challenge in developing countries

Cytokine elevation in severe and critical COVID-19: a rapid systematic review, meta-analysis, and comparison with other inflammatory syndromes

Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis

IL-6, and SARS-CoV-2 (COVID-19) infection: may all fit together?

Clinical course of patients with hyponatremia and decompensated systolic heart failure and the effect of vasopressin receptor antagonism with Tolvaptan

Hyponatremia improvement is associated with a reduced risk of mortality: Evidence from a meta-analysis

n, (%) ERC 11 (12,1) 7 (9,5) 3 (33,3) 1 (12,5) 0,116 3a 2 (2,2) 1 (1,35) 0 (0) 1 (12, 5) 0,029 3b 7 (7,7) 4 (5,4) 3 (33,3) 0 (0) 4 2 (2,2) 2 (2,7) 0 (0) 0 (0) HTA 50 (55) 38 (51,35) 6 (66,7) 6 (75) 0,335 Obesidad 10 (11) 10 (16,2) 0 (0) 0 (0) 0,275 DM 2 27 (29, 

RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real cuantitativa; SARS-CoV-2 (del inglés severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), n: Número de pacientes; %: porcentaje.