key: cord-0704216-j0w4wy1w authors: Westhoff, M.; Geiseler, J.; Schönhofer, B.; Pfeifer, M.; Dellweg, D.; Bachmann, M.; Randerath, W. title: Weaning in der Situation einer Pandemie – Ein Positionspapier date: 2020-12-22 journal: Pneumologie DOI: 10.1055/a-1337-9848 sha: b0000ac1388d0c18350a7672e7d9c147d47d53aa doc_id: 704216 cord_uid: j0w4wy1w The logistical and infectious peculiarities and requirements challenge the intensive care treatment teams aiming at a successful liberation of patients from long-term mechanical ventilation. Especially in the pandemic, it is therefore important to use all potentials for weaning and decannulation, respectively, in patients with prolonged weaning. Weaning centers represent units of intensive medical care with a particular specialization in prolonged weaning. They are an integral part of a continuous care concept for these patients. A systematic weaning concept in the pandemic includes structural, personnel, equipment, infectiological and hygienic issues. In addition to the S2k guideline “Prolonged weaning” this position paper hightlights a new classification in prolonged weaning and organizational structures required in the future for the challenging pandemic situation. Category A patients with high weaning potential require a structured respiratory weaning in specialized weaning units, so as to get the greatest possible chance to realize successful weaning. Patients in category B with low or currently nonexistent weaning potential should receive a weaning attempt after an intermediate phase of further stabilization in an out-of-hospital ventilator unit. Category C patients with no weaning potential require a permanent out-of-hospital care, alternatively finishing mechanical ventilation with palliative support. Finally, under perspective in the position paper the following conceivable networks and registers in the future are presented: 1. locally organized regional networks of certified weaning centers, 2. a central, nationwide register of weaning capacities accordingly the already existing DIVI register and 3. registration of patients in difficult or prolonged weaning. Die logistischen und infektiologischen Besonderheiten und Erfordernisse in der Pandemie stellen die intensivmedizinischen Behandlungsteams vor außerordentliche Herausforderungen, die eine erfolgreiche Liberation von Patienten im prolongierten Weaning erschweren können. Gerade in der Pandemie gilt es daher, alle Potenziale zur Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung von Patienten im prolongierten Weaning oder in der Langzeitbeatmung auszuschöpfen. Weaning-Zentren stellen Einheiten der intensivmedizinischen Betreuung mit besonderer Spezialisierung auf prolongiertes Weaning dar und sind integraler Bestandteil eines kontinuierlichen Versorgungskonzeptes dieser Patienten. Ein systematisches Weaning-Konzept in der Pandemie setzt strukturelle, personelle, apparative, infektiologische und hygienische Aspekte voraus. Im Mittelpunkt dieses Positionspapiers stehen als Ergänzung zur S2k-Leitlinie "Prolongiertes Weaning" eine neue Klassifikation im prolongierten Weaning und zukünftig erforderliche Organisationsstrukturen für die Pandemie-Situation. Patienten der Kategorie A mit hohem Weaning-Potenzial bedürfen der strukturierten Respiratorentwöhnung in spezialisierten Weaning-Einheiten, um so die größtmögliche Chance auf erfolgreiches Weaning zu realisieren. Patienten der Kategorie B mit geringem oder aktuell nicht vorhandenem Weaning-Potenzial sollten verzögert nach einer Zwischenphase der weiteren Stabilsierung in einer außerklinischen Beatmungseinrichtung einen Weaning-Versuch erhalten. Patienten der Kategorie C ohne Weaning-Potenzial benötigen eine dauerhafte außerklinische Versorgung, alternativ eine palliativmedizinisch begleitete Beendigung der Beatmung. Die sich aus den 3 Kategorien ergebenden Aufgaben für die Weaning-Zentren werden im Positionspapier vertieft. Schließlich werden unter perspektivischer Betrachtung im Positionspapier folgende zukünftig denkbare Netzwerke und Register benannt: 1. lokal organisierte regionale Netzwerke von zertifizierten Weaning-Zentren, 2. ein zentrales, bundesweites Register der Weaning-Kapazitäten entsprechend dem DIVI-Register und 3. eine Registrierung der Patienten im schwierigen oder prolongierten Weaning. The logistical and infectious peculiarities and requirements challenge the intensive care treatment teams aiming at a successful liberation of patients from long-term mechanical ventilation. Especially in the pandemic, it is therefore important to use all potentials for weaning and decannulation, respectively, in patients with prolonged weaning. Weaning centers represent units of intensive medical care with a particular specialization in prolonged weaning. They are an integral part of a continuous care concept for these patients. A systematic weaning concept in the pandemic includes structural, personnel, equipment, infectiological and hygienic issues. In addition to the S2k guideline "Prolonged weaning" this position paper hightlights a new classification in prolonged weaning and organizational structures required in the future for the challenging pandemic situation. Category A patients with high weaning potential require a structured respiratory weaning in specialized weaning units, so as to get the greatest possible chance to realize successful weaning. Patients in category B with low or currently nonexistent weaning potential should receive a weaning attempt after an intermediate phase of further stabilization in an out-of-hospital ventilator unit. Category C patients with no weaning potential require a permanent out-of-hospital care, alternatively finishing mechanical ventilation with palliative support. Finally, under perspective in the position paper the following conceivable networks and registers in the future are presented: 1. locally organized regional networks of certified weaning centers, 2. a central, nationwide register of weaning capacities accordingly the already existing DIVI register and 3. registration of patients in difficult or prolonged weaning. um ein noch vorhandenes Entwöhnungspotenzial frühzeitig identifizieren zu können, und die stationäre Weiterbehandlung betroffener Patienten in spezialisierten Weaning-Einheiten (GKV-IPReG). Die hier getroffenen Aussagen fokussieren auf die Situation und bisherigen Erfahrungen bei COVID-19-Patienten. Sie lassen sich aber ebenso auf mögliche zukünftige Pandemien übertragen, bei denen Patienten an schwerer respiratorischer Insuffizienz erkranken. Denn wie bei COVID-19 betrafen auch die Pandemien der jüngeren Geschichte, d. h. Influenza, "Severe Acute Respiratory Syndrome" (SARS) und "Middle East Respiratory Syndrome" (MERS) [9] , im Wesentlichen Erkrankungen der Atmungsorgane. Komplikationen und prädisponierende Faktoren zur Langzeitbeatmung [12] . Auf der Basis internationaler Daten haben Raucher, Menschen > 65 Jahre, Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes, Adipositas, chronischen Lungen-, Nieren-und Lebererkrankungen oder Immundefizienz ein z. T. deutlich erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf [13 -18] . Als Ursache des Weaning-Versagens steht bei Patienten mit COVID-19 ein hypoxisches respiratorisches Versagen mit Hyperventilation und niedrig-normalen oder niedrigen pCO 2 -Werten im Vordergrund. Daneben wird das Weaning von der Beatmung durch die Begleiterkrankungen des COVID-19-assoziierten ARDS erschwert. Dazu gehören das akute Nierenversagen [19, 20] , Hepatopathien [21, 22] , kardiale Schädigungen [23] , Skelettmuskelschäden [24] . Des Weiteren werden Multiorganversagen, septischer Schock, sekundäre Pneumonien [25] und thromboembolische Komplikationen mit Schlaganfällen, Bewusstseinsstörungen [24] , pulmonaler Endothelentzündung und (Mikro-)Thrombosierungen [26] sowie Lungenembolien auf dem Boden einer Koagulopathie und/oder dem Auftreten von Antiphospholipid-Antikörpern beschrieben [27 -29] , die zu einer weiteren Verschlechterung des pulmonalen Gasaustausches, aber auch einer schon durch das ARDS verursachten Rechtsherzbelastung beitragen können [30, 31] . Eine invasive Langzeitbeatmung ist insbesondere vor dem Hintergrund der o. g. Multimorbidität mit Sekundärkomplikationen wie z. B. Volu-, Baro-, Atelek-und Biotrauma, P-SILI (Patient self-inflicted lung injury), trachealen Schädigungen, Ventilator-assoziierten Pneumonien und "ICU acquired weakness" (ICUAW) mit einer signifikant erhöhten Letalität assoziiert [2, 32 -35] . Gasaustauschstörung und/oder Herzinsuffizienz beeinflussen sich wechselseitig negativ. Deshalb muss neben der symptomorientierten Behandlung der Grunderkrankung und der Komorbiditäten frühzeitig der Fokus auf das Weaning mit dem Ziel der Vermeidung oder zumindest der Verkürzung von Langzeitbeatmung gerichtet sein. Nicht 36, 37] . Dies führt zur akuten Verschlechterung der kardialen Pumpleistung mit Vorwärts-und Rückwärtsversagen bis zum Weaning-induzierten Lungenödem [38] . Aufgrund der oben erwähnten Komorbiditäten und pathophysiologischen Konstellationen kommt es bei Patienten mit COVID-19 nicht selten zu prolongiertem Weaning und Erholungszeiten bis zu 6 Wochen [1]. Dies bestätigen aktuelle Daten [39] , nach denen zunehmendes Alter, ein erhöhter SOFA-Score bei Aufnahme in die Intensivstation, eine niedrige Lungencompliance, niedrige PaO 2 /FiO 2 -Werte, renale und kardiovaskuläre Komplikationen sowie ein spätes Auftreten einer Ventilator-assoziierten Pneumonie unabhängige Risiken für eine prolongierte invasive Beatmung darstellen. Bei vorwiegend älteren und komorbiden intensivpflichtigen Patienten mit den beschriebenen negativen Interaktionen von pulmonaler Schädigung und Komorbiditäten ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es zum prolongierten Weaning-Prozess kommt. Auch ist anzunehmen, dass die verbesserten Versorgungsmöglichkeiten und Überlebenschancen zur weiteren Zunahme der Langzeitbeatmungen und hiermit verbundenem prolongiertem Weaning mit tendenziell niedrigeren Letalitätszahlen beatmeter COVID-19 Patienten führen. So zeigte sich auch in China, dass die Mortalitätsrate von den lokalen Ressourcen des Gesundheitssystems abhing [40] . Vor diesem Hintergrund ist es im prolongierten Weaning bei COVID-19 sinnvoll, zur optimalen Ausnutzung vorhandener Ressourcen das Weaning-Potenzial der Patienten differenziert zu betrachten (hohes, geringes oder aktuell nicht vorhandenes, kein Weaning-Potenzial), da sich für die jeweiligen Gruppen konzeptionell unterschiedliche Vorgehensweisen ergeben (s. "Stratifizierung der Patienten nach Weaning-Potenzial"). Die Mortalität der COVID-19-Erkrankung steht in einem engen Zusammenhang mit den personellen und apparativen Ressourcen des Gesundheitssystems [40] . Erfolgreiches Weaning ist wesentlich abhängig von Ressourcen, speziell in Zeiten einer Pandemie. Daher sind für Patienten im prolongierten Weaning zusätzliche spezielle Weaning-Bereiche oder Bettenkapazitäten erforderlich, insbesondere wenn die auf der Intensivstation integrierten Betten für die Betreuung von akut Erkrankten benötigt werden. Diese Kapazitäten können entweder durch eine Ausweitung der Behandlungsmöglich-keiten auf der vorhandenen Intensivstation oder zusätzlich zu Intensivbereichen umstrukturierten Räumlichkeiten geschaffen werden. Aufgrund der besonderen Gegebenheiten des prolongierten Weanings kann es auch sinnvoll sein, im Rahmen der Kapazitätserweiterungen einen eigenen Weaning-Bereich zu etablieren, was kurzfristig schon mit Erfolg in Frankreich umgesetzt wurde [47] . Hierfür bedarf es jedoch nicht nur einer sorgfältigen Auswahl von Patienten mit Vorhandensein der sog. "Readiness to wean" mit kardialer und respiratorischer Stabilität, sondern auch einer Einhaltung vorgegebener Struktur-und Qualitätskriterien. Den spezialisierten Weaning-Zentren kommt bei der Schaffung zusätzlicher Kapazitäten eine besondere Rolle zu. Es ist zu gewährleisten, dass diese Strukturen über geeignete Koordinationsmaßnahmen, wie im Abschnitt "Perspektiven: Rolle der Weaning-Zentren und Netzwerkbildung in einer Pandemie" skizziert, auch bedarfsgerecht und zeitnah realisiert werden. So können freie Kapazitäten im Akutversorgungsbereich geschaffen werden, sei es für weitere Akutfälle oder elektive Eingriffe. Zunächst ist grundsätzlich empfehlenswert, neben Personaleinsatzplänen auch ein Raumkonzept für die Betreuung von Patienten mit längerfristiger Beatmung und einem prolongierten Weaning für unterschiedliche Szenarien vorzulegen, um möglichst rasch und adäquat auf die erhöhten Anforderungen reagieren zu können. Der bereits im prolongierten Weaning erhöhte Personalbedarf nimmt in der Betreuung von COVID-19-Weaning-Patienten, v. a. bedingt durch die notwendigen Hygienemaßnahmen, weiter zu. Dies ist insbesondere dann gegeben, wenn Patienten weiterhin Viren ausscheiden und Entscheidungen über eine fortbestehende Infektiosität zu treffen sind. So wurden bis zu 37 Tagen Virusausscheidung nachgewiesen [31] . Hier ist auf die jeweilig aktuellen Empfehlungen des RKI zu verweisen. Neben einer räumlichen Trennung kann die Arbeit in getrennten Behandlungsteams für den ärztlichen und den nicht-ärztlichen Bereich inklusive Physiotherapie bzw. andere Berufsgruppen sinnvoll sein. SARS-CoV-2-negative oder inzwischen wieder negative Patienten sind räumlich und personell getrennt zu betreuen, sofern nicht die jeweils gültigen RKI-Vorgaben eine Lockerung ermöglichen. An Bei der Behandlung von Patienten im prolongierten Weaning gelten die Vorgaben zur technischen Ausrüstung von Intensivstationen, was bei der Materialversorgung zu berücksichtigen ist. Dazu gehören neben Beatmungsgeräten Infusomaten und Perfusoren. Auch wenn grundsätzlich die Invasivität der Behandlung im Laufe des prolongierten Weaning reduziert werden soll, ist insbesondere in der Initialphase oft eine aufwendige Pharmakotherapie, die über Perfusoren (z. B. Analgetika, Sedativa, Hypnotika zur Erzielung einer Beatmungstoleranz bzw. Behandlung eines Delirs) und Infusomaten (z. B. Antibiotika, Ernährungslösungen) appliziert wird, erforderlich. Im prolongierten Weaning kann die Umversorgung der Beatmungsgeräte von "High-Tech"-Intensivbeatmungsgeräten auf kleinere, portable akkubetriebene Beatmungsgeräte, die zur lebenserhaltenden Beatmung zugelassen sind (GKV-Hilfsmittelverzeichnis 14.24.12.2 und 14.24.12.3), sinnvoll sein. Weil deren Einsatz nicht selten die für das Weaning erforderlichen Mobilisationskonzepte ermöglicht, sollten sie im Weaning-Bereich in ausreichender Zahl vorgehalten werden. Wie die Erfahrung in der momentanen Pandemie zeigt, sollte jedes Krankenhaus eine Mindestausstattung an persönlicher Schutzausrüstung bevorraten. Ebenso sollten neben Intensivrespiratoren insbesondere auch Respiratoren für die außerklinische und nicht-invasive Beatmung mit den zugehörigen Inter-faces und Geräte für das Sekretmanagement bereitgehalten werden [42, 43, 45] , um in Ausbruchsituationen nicht nur eine akut-intensivmedizinische Versorgung zu gewährleisten, sondern auch in der Folge Patienten mit längerfristiger Beatmungsnotwendigkeit und Weaning-Bedarf weiterbetreuen zu können. Perspektiven: Rolle der Weaning-Zentren und Netzwerkbildung in einer Pandemie Aufgrund des komplikativen Verlaufes, der längeren Aufenthaltsdauern auf der Intensivstation, knappen Personalressourcen und fehlender Vernetzung mit Weaning-Zentren steigt in der Pandemie die Tendenz zur Entlassung von Patienten mit noch vorhandenem Weaning-Potenzial in die außerklinische Intensivpflege. Erschwerend kommt hinzu, dass auch spezialisierte Weaning-Zentren stärker in die akut-intensivmedizinische Betreuung eingebunden werden. Desweiteren ist mit reduzierten Kapazitäten in Rehabilitationseinrichtungen zu rechnen. Daher kann es in Zukunft sinnvoll sein, den Weaning-Prozess übergeordnet und systematisch, also nicht nur bezogen auf das einzelne Krankenhaus, zu organisieren, z. B. analog dem "Kleeblatt-Prinzip" bei der Verlegung von COVID-19-Intensivpatienten [72] . Dazu sind neben der zentralen Erfassung von Bedarf, Kapazitäten und zu betreuenden Patienten auch die regionale Netzwerkbildung von allgemeinen Intensivstationen mit Einheiten, die den besonderen Schwerpunkt "Prolongiertes Weaning" haben, von wesentlicher Bedeutung. Bisher existiert in Deutschland keine zentrale Erfassung von Patienten im prolongierten Weaning und in der außerklinischen Intensivpflege, insbeson- Intensivpflegemangel führt zu drohender Unterversorgung Critical care management of adults with community-acquired severe respiratory viral infection S2k-Leitlinie -Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention COVID-19, ACE2, and the cardiovascular consequences Comorbidity and its impact on 1590 patients with CoViD-19 in China: A Nationwide Analysis HGastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Metaanalysis Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis Risk factors of critical and mortal COVID-19 cases: A systematic literature review and meta-analysis Clinical features, laboratory characteristics, and outcomes of patients hospitalized with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Early report from the United States Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVID-19 Pneumonia Liver Injury in Hospitalized Patients with COVID-19 Correlates with Hyper Inflammatory Response and Elevated IL-6 COVID-19: Abnormal liver function tests Acute myocardial injury is common in patients with CoViD-19 and impairs their prognosis Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Risk Factors of fatal Outcome in Hospitalized Subjects With Coronavirus Disease 2019 from a Nationwide Analysis in China Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19 Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study Lille Hemostasis Group. Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients: Awareness of an Increased Prevalence Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19 Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation Lung Protective Ventilation -Pathophysiology and Diagnostics A comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting Prolonged invasive ventilation following acute ventilatory failure in COPD: weaning results, survival, and the role of noninvasive ventilation Cardiovascular issues in respiratory care Effect of intrathoracic pressure on left ventricular performance Weaning the cardiac patient from mechanical ventilation Factors influencing liberation from mechanical ventilation in coronavirus disease 2019: multicenter observational study in fifteen Italian ICUs Potential association between COVID-19 mortality and health-care resource availability Prolonged weaning during early neurological and neurosurgical rehabilitation: S2k guideline published by the Weaning Committee of the German Neurorehabilitation Society (DGNR) DGAI-Zertifizierung anästhesiologische Intensivmedizin: Entwöhnung von der Beatmung Modul 1 Modulares Zertifikat Intensivmedizin der DGAI WeanNet: a network of weaning units headed by pneumologists WeanNet: The network of weaning units of the DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) -results to epidemiology an outcome in patients with prolonged weaning A model for a ventilator-weaning and early rehabilitation unit to deal with post-ICU impairments with severe COVID-19 Empfehlungen zur Durchführung einer Bronchoskopie in Zeiten der COVID-19-Pandemie Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz Case for continuing community NIV and CPAP during the COVID-19 epidemic Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications Prolonged Weaning from Mechanical Ventilation Protrahierte respiratorische Insuffizienz -Epidemiologie und Netzwerk zur Respiratorentwöhnung (Weaning) nach prolongierter Beatmung Weaning from Invasive Ventilation in Specialist Centers Following Primary Weaning Failure Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness. A cohort study and propensity-matched analysis Psychiatric morbidity in survivors of the acute respiratory distress syndrome: a systematic review Cognitive dysfunction in ICU patients: risk factors, predictors, and rehabilitation interventions Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) -short version Long-term cognitive impairment after critical illness Update on Sclerosing Cholangitis in Critically Ill Patients The quality of acute intensive care and the incidence of critical events have an impact on health-related quality of life in survivors of the acute respiratory distress syndrome -a nationwide prospective multicenter observational study Neurologische Manifestationen: Wie COVID-19 die Nerven tangiert Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2 Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Guillain-Barre Syndrome Associated with SARS-CoV-2 Guillain-Barré syndrome related to COVID-19 infection COVID-19-Intensivpatienten: Innerdeutsche Verlegungen