key: cord-0703024-vvvqkvau
authors: Picard, Sylvie
title: Interprétation rétrospective des données du FreeStyle Libre en téléconsultation chez des patients ayant un diabète de type 1. Leçons tirées de la période COVID-19
date: 2020-07-01
journal: nan
DOI: 10.1016/j.mmm.2020.06.021
sha: 971c230ee408f1bc7dbedca67977bffdb5b5e16b
doc_id: 703024
cord_uid: vvvqkvau

Résumé La pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) nous a amenés à développer la téléconsultation en diabétologie. Pour beaucoup de personnes vivant avec un diabète (PVAD) traité par multi-injections ou pompe à insuline, cela a été l’occasion de télécharger et/ou analyser leurs données FreeStyle Libre par LibreView pour la première fois. Nous donnons ici des conseils très pratiques destinés à guider à distance les PVAD vers une optimisation de leur utilisation de LibreView afin de les aider dans leur gestion du diabète en augmentant leur autonomie de décision au quotidien. Summary Because of the COVID-19 pandemic, many diabetologists have developed telehealth for the follow-up of their patients. For many people with diabetes (PWD) treated with multiple daily injections or insulin pump, this was the first time they had to download and/or analyze their own FreeStyle Libre data with LibreView. This is a very practical review to guide PWD using their data in an optimal way to improve diabetes management and increase empowerment.

Le FreeStyle Libre (Abbott Diabetes Care) est disponible en France depuis 2014 et est remboursé par l'Assurance Maladie depuis 2017. Il a totalement changé la vie de plusieurs centaines de milliers de personnes vivant avec un diabète (PVAD), et notamment un diabète de type 1 (DT1). Cependant, l'expérience clinique montre que dans certains cas, son usage n'est pas optimisé, et qu'il est alors utilisé comme un remplacement de l'autosurveillance glycémique et non comme un système de mesure du glucose en continu. La crise sanitaire majeure liée à la pandémie à coronavirus 2019 (COVID-19) et au confinement nous a obligés, même pour les plus réticents d'entre nous, à recourir aux téléconsultations ou consultations téléphoniques [1] . Le système de partage des données LibreView, entre la PVAD et le/la diabétologue, a ainsi pris tout son sens, permettant des échanges constructifs. Beaucoup d'utilisateurs du FreeStyle Libre ont appris à y télécharger et/ou accéder à leurs données pour la première fois à l'occasion des téléconsultations, et l'analyse conjointe des résultats avec leur diabétologue a permis des changements positifs pour la gestion du diabète. Il a pu être montré que l'équilibre glycémique des PVAD (DT1) sous multi-injections d'insuline utilisant la mesure du glucose en continu ou le FreeStyle Libre ne s'est pas détérioré pendant le confinement [2] . Cette synthèse, qui se veut très pratique, a pour but d'aider les soignants à guider les PVAD dans l'exploitation et l'analyse rétrospectives de leurs données afin de leur permettre d'optimiser ensuite la gestion instantanée des résultats. Elle est résolument tournée vers la téléconsultation, pratique qui sera très certainement amenée à se développer au cours des prochaines années de façon plus ou moins volontaire en fonction de l'évolution sanitaire. Bien entendu, la même attitude peut être adoptée en consultation présentielle, même si la PVAD est alors moins proactive. La démarche complète d'interprétation rétrospective des courbes de mesure du glucose en continu (tous systèmes de mesure confondus) fait l'objet d'un article (par S. Borot et S. Picard) actuellement soumis à publication. Par ailleurs, des recommandations sur l'utilisation des données de l'AGP (Ambulatory Glucose Profile, ou profil glycémique ambulatoire) ont été publiées [3] . Le but n'est pas ici de reprendre ces éléments, mais de donner des conseils extrêmement pratiques pour la conduite d'une téléconsultation, avec des exemples concrets.

Idéalement, lors d'une téléconsultation (ou d'une consultation téléphonique), le/la diabétologue et la PVAD sont chacun(e) devant leur ordinateur connecté à LibreView (https://www.libreview.com/) pour analyser et discuter les courbes. Il faut prévenir la PVAD d'ouvrir une fenêtre spécifique pour LibreView afin de ne pas interrompre le contact visuel de la téléconsultation. Nous supposerons que le/la diabétologue possède déjà son compte professionnel LibreView. Lorsque la PVAD scanne son capteur à l'aide de son lecteur, que son compte a été créé sur LibreView et qu'elle n'a encore jamais téléchargé elle-même ses données, il faut « l'inviter » via LibreView à le faire en lui envoyant un lien. Le conseil est d'envoyer ce lien en amont de la consultation, car cela implique pour la PVAD de télécharger des pilotes sur son ordinateur et de redémarrer ensuite son système, ce qui peut être un peu chronophage au cours de la téléconsultation. Lorsque la PVAD scanne à l'aide de son téléphone, le partage est plus simple : la première ouverture de l'application LibreLink sur le smartphone génère automatiquement et instantanément la création d'un compte LibreView et la PVAD a ensuite la possibilité de partager immédiatement les données en allant dans le menu (3 barres horizontales en haut et à gauche de l'écran du téléphone) et en naviguant ensuite dans les menus déroulants : Menu>Applications connectées >LibreView>GÉRER > Se connecter à un cabinet>Identifiant de votre cabinet que vous fournissez à la PVAD.

Lorsqu'à la fois le lecteur et le téléphone sont utilisés, les résultats peuvent désormais être fusionnés sur LibreView, mais il faut que la PVAD soit particulièrement vigilante à régler l'heure de façon correcte sur son lecteur. Une fois que vous avez tou(te)s les deux la page Historique du glucose devant les yeux, vous êtes prêt(e)s à démarrer l'analyse.

 Historique du glucose Cette première page vous donne déjà une idée des principales questions à analyser et discuter. Elle fournit les informations par périodes de 2 semaines, possiblement sur plusieurs années (depuis le téléchargement de l'application). La première chose que l'on note (figure 1) est le positionnement de la courbe médiane du glucose par rapport à la plage cible définie au niveau international de façon consensuelle à 70-180 mg/dL en dehors de la grossesse [4] . On évalue également la « largeur » de la distribution des glycémies (c'est-à-dire la variabilité glycémique) que l'on apprend vite à quantifier avec l'expérience (cette quantification sera plus précise sur le Rapport AGP). Le nombre d'événements hypoglycémiques (et leur évolution dans le temps) permet de savoir immédiatement si la principale question à discuter sera la fréquence des hypoglycémies, en notant que leur localisation dans la journée est facilement visible sur la courbe (figure 1 : ici en début de nuit). La fréquence de port du capteur peut également être estimée avec le pourcentage des jours de données. Et si l'on observe une interruption des courbes, généralement entre 20h00 et 23h00 ou minuit, comme sur la figure 1, cela signifie une absence de scan au coucher : la capacité du capteur à stocker les données est limitée à 8 heures, avec ensuite remplacement des anciennes données par les nouvelles. Cette première page est déjà très riche d'enseignements et l'expliquer à la PVAD lui ouvre immédiatement des horizons sur la facilité et l'utilité de cette première analyse et permet de « l'emmener » sereinement vers la suite de l'analyse. En cliquant sur Rapports du glucose (en haut et à droite de l'écran), vous êtes prêt(e) à démarrer l'analyse détaillée avec la PVAD.

Il est souvent très utile de connaître le nombre quotidien de scans. Il a été montré [5] que la fréquence des hypoglycémies et la moyenne glycémique sont inversement associées avec la moyenne des scans quotidiens que l'on retrouve sur la page Image instantanée. Dans l'étude « Novel Glucose-Sensing Technology and Hypoglycemia in Type 1 Diabetes: a Multicentre, Non-masked, Randomised Controlled Trial » (IMPACT) [6] , le nombre moyen de scans quotidiens pour les PVAD (DT1) était de 15 et, de toute évidence, un faible nombre de scans ne permettra pas d'optimiser l'utilisation du FreeStyle Libre, de pouvoir anticiper une hypoglycémie, corriger une hyperglycémie postprandiale, ou repérer rapidement un oubli de bolus de repas. La rubrique Résumé mensuel vous permet d'observer si la moyenne quotidienne et/ou le nombre d'hypoglycémies s'améliorent les jours où le nombre de scans quotidiens est plus élevé, ce qui est souvent le cas chez les PVAD qui scannent peu. On insiste donc sur le fait qu'il n'existe pas un nombre maximum de scans quotidiens : la prévention d'une hypoglycémie ou la gestion d'une hyperglycémie majeure peut nécessiter au moins une dizaine de scans en 1 ou 2 heures. Le danger n'est pas le nombre de scans, le danger serait une réaction inappropriée et/ou répétée à chaque scan. Une telle attitude n'est finalement pas très fréquente, elle est rapidement identifiée sur le Journal quotidien (comme nous le verrons dans le chapitre spécifique) ou en discutant avec la PVAD.

On peut ainsi demander : « Si vous scannez 1h30 après le repas et que votre résultat est à 190 mg/dL, que faites-vous ? », la réponse « Je fais un bolus de correction » doit amener à poursuivre la discussion. En effet, si la PVAD n'aborde pas la question de la flèche de tendance, cela implique qu'il faut déjà revenir sur l'importance de ces flèches de tendance. Et on peut suggérer ici, même si la flèche est dirigée vers le haut, de refaire un scan une dizaine de minutes après pour décider de l'attitude à adopter, tout en rappelant également la notion de durée d'insuline active. La répétition des scans constitue en fait le meilleur moyen de différer une éventuelle décision (par exemple : bolus de correction ou prise de glucides) ou de surveiller les effets d'une action, comme la mise en place d'un débit basal temporaire sur une pompe à insuline. Prenons l'exemple de l'affichage d'une flèche de tendance verticale vers le bas ( ) alors que la valeur du glucose est dans l'objectif : cela peut/doit amener à interrompre immédiatement le débit basal d'une pompe en programmant un débit basal temporaire (ou à se préparer à prendre 5 à 10 g de sucre en cas de multi-injections). Les scans répétés sur quelques minutes permettent ensuite de rapidement conforter ou non une telle décision. Il faut, en revanche, bien se rappeler que la flèche de tendance prend en compte la variation sur les 15 dernières minutes et qu'elle peut mettre un peu de temps à se modifier. Il faut donc apprendre à la PVAD comment elle peut anticiper ce changement de flèche de tendance en calculant la vitesse de variation du glucose sur le Carnet de surveillance de l'application ou du lecteur (où figurent les valeurs de glucose et l'heure des scans) : -soit le glucose continue à baisser rapidement (> 2 mg/dL/min) : la décision était appropriée, une surveillance rapprochée des scans reste nécessaire pour s'assurer que l'arrêt du débit basal/la prise de sucre suffira à éviter l'hypoglycémie ; -soit le glucose baisse moins rapidement indiquant que la flèche verticale ( ) va prochainement changer pour devenir oblique ( ) (si la baisse se situe entre 1 et 2 mg/dL/min) ou horizontale () (variation < 1 mg/dL/min) et, là encore, une surveillance régulière des scans permettra de reprendre le débit basal habituel dès la stabilisation du glucose dans l'objectif. Répétons-le, il n'y a ni nombre maximal de scans, ni délai minimum entre deux scans (puisqu'une mesure est effectuée par le système toutes les minutes), l'important est d'avoir une réaction appropriée. La plupart des PVAD apprécient énormément de pouvoir ainsi prendre le contrôle de leur diabète (plutôt que d'être « contrôlées par leur diabète »…). Le temps passé à scanner ne constitue absolument pas une perte de temps comparé au temps « perdu » pendant une hypoglycémie et sa récupération : en cas d'hypoglycémie significative, on estime que le temps de retour des fonctions cognitives à la normale est d'au moins 30 minutes, voire plutôt 45 minutes, ce qui est d'ailleurs la durée recommandée pour reprendre la conduite automobile après une hypoglycémie [7] . Cette gestion peut paraître complexe, mais on peut l'expliquer simplement à presque toutes les PVAD (ou leur aidant) à partir de l'analyse de leurs propres courbes. C'est le principe même de l'« empowerment » qui permet d'améliorer la qualité de vie des PVAD -même si, bien entendu, cela ne résout pas tous les problèmes.

 Rapport AGP (Ambulatory Glucose Profile) Une fois l'analyse de la gestion des scans effectuée, vous êtes prêt(e) à analyser le Rapport AGP. Le profil AGP (profil glycémique ambulatoire) est issu de la compression en une simple projection de toutes les données quotidiennes recueillies sur la durée définie ; l'analyse suppose que 70 % au moins des données soient disponibles sur cette période. Cette rubrique, disponible sur LibreView depuis avril 2020, permet de connaître le temps dans la cible (TIR = Time in Range), mais aussi le temps au-dessus de la cible (TAR = Time Above Range) et le temps sous la cible (TBR = Time Below Range). Ces paramètres pourraient devenir les objectifs principaux pour les PVAD, bien plus même que l'hémoglobine glyquée (HbA1c). Mais, en revanche, pour l'instant, nous ne disposons pas d'études prospectives quant aux relations entre TIR et risque des différentes complications, même si des correspondances ont été établies entre TIR et HbA1c [8] . La moyenne des valeurs de glucose mesurées par le système FreeStyle Libre sur une période donnée peut être utilisée pour calculer une « HbA1c estimée » par une formule mathématique. Mais la valeur obtenue par ce calcul peut être différente de l'HbA1c mesurée en laboratoire, car celle-ci est une mesure biologique des conséquences de l'exposition des protéines (plus spécifiquementl l'hémoglobine) à l'hyperglycémie. C'est parce que le terme « HbA1c estimée » prête à confusion que son nom a été changé et qu'on parle maintenant d'index de gestion de la glycémie, ou GMI (pour Glucose Management Indicator) [9] . Dans ce Rapport AGP, la « cible » du glucose est fixée à 70-180 mg/dL, non modifiable, ce qui correspond à l'objectif de référence chez toute personne en dehors de la grossesse. Pour les femmes enceintes, le TIR de référence est compris dans la zone 63-140 mg/dL [4] . Il peut être consulté dans la rubrique Image Instantanée en changeant ponctuellement la plage cible dans la rubrique Paramètres des rapports. Si l'on regarde la Durée dans les plages, le TBR (en rouge) qui correspond à la zone de danger immédiat est la première chose à considérer avant même le TIR (en vert). Ce TBR est la somme des valeurs basses (54-69 mg/dL) et des valeurs très basses (< 54 mg/dL) et ne devrait pas dépasser 4 % avec moins de 1 % de valeurs < 54 mg/dL. Ainsi, dans le rapport AGP de la figure 2, des glycémies très basses pendant presque 2 heures par jour et < 70 mg/dL pendant presque 5 heures par jour (20 % du temps) constituent le principal problème de cette personne. Le TAR (en jaune) élevé (ici plus de 3h30 par jour au-dessus de 250 mg/dL) est au moins en partie la conséquence des hypoglycémies. Il a d'ailleurs été montré dans une étude en vie réelle que la fréquence des hypoglycémies sévères était doublée chez les patients dont l'HbA1c était ≥ 9 % versus < 7 % [10] . Les Profils glycémiques quotidiens permettent de constater/vérifier que la plupart des hyperglycémies (en jaune) surviennent après des hypoglycémies (en rouge). Il est également constaté que beaucoup d'hypoglycémies surviennent après des hyperglycémies. Cette succession d'hyperet hypoglycémies est souvent à l'origine d'une grande Variabilité des glycémies d'un jour à l'autre, qui peut être constatée par la « largeur » du profil glycémique dans le Profil glycémique ambulatoire et qui est quantifiée par un chiffre figurant dans les Statistiques glycémiques, ici à 56,4 %. L'amélioration de ce paramètre (idéalement ≤ 36 %) [4] peut être suivie dans le temps par la PVAD au même titre que l'évolution des durées dans les plages. Certaines personnes se fixent ainsi des « challenges » d'amélioration des paramètres avec des objectifs très motivants que nous pouvons les aider à atteindre. L'analyse de ce Résumé AGP est une étape très importante, mais les conseils pratiques, les changements à effectuer, découlent ensuite de l'analyse du Journal quotidien.

Nous ne reviendrons pas ici sur le diagnostic glycémique et la décision médicale partagée (données personelles en cours de publication). Il faut analyser le Journal quotidien avec la PVAD, tout en sachant qu'elle est confrontée, chaque jour, à son écran qui comprend à chaque scan trois paramètres : la valeur du glucose, la flèche de tendance, et l'historique des 8 dernières heures. Lors de l'analyse du Journal quotidien sur LibreView, il faudra toujours faire en sorte de raisonner par rapport à ce qui était présent « au moment » du scan sur l'écran du lecteur ou du téléphone. Cela aidera ensuite la PVAD à adapter ses réactions. Cela nous rappellera aussi que la PVAD ne disposait pas de la suite de la courbe au moment de sa prise de décision. Il ne faudra pas hésiter à expliquer à la PVAD que notre interprétation est plus aisée que la sienne au moment de l'événement, car nous avons connaissance de ce qui s'est produit ensuite … Nous aborderons maintenant trois situations fréquentes (encadrés 1 à 3).

Lorsqu'il est utilisé de façon optimisée, FreeStyle Libre constitue un atout majeur dans la prévention des hypoglycémies. La cause d'une hypoglycémie consécutive à une dose excessive d'insuline ou dûe à la non-anticipation d'une activité physique, est habituellement facilement identifiée par la PVAD. En revanche, quoique fréquente, il existe une situation moins anticipée : la correction excessive d'une hyperglycémie alors que le glucose adéjà commencé à baisser. Rétrospectivement, cette situation est aisément identifiée, comme l'indique la figure 3. Analyser avec la PVAD cette partie spécifique de la courbe, ici vers 9h45, permet de lui montrer qu'au moment du scan qui a déclenché le bolus de correction, la flèche de tendance était visiblement déjà à la baisse, baisse déjà visible sur l'historique des 8 dernières heures présent sur l'écran de scan. Dans cet exemple, l'expérience permet de deviner que la flèche devait alors être oblique vers le bas, signifiant que la baisse du glucose était entre 1 et 2 mg/dL par minute au cours des 15 minutes précédentes. Cette baisse s'est rapidement accélérée après le bolus de correction avec un changement de pente de la courbe laissant soupçonner que la flèche devait alors être devenue verticale vers le bas, correspondant à une baisse > 2 mg/dL par minute. Dans ce cas, il est probable qu'un scan réalisé entre 10h15 et 11h00 aurait permis d'identifier cette situation et de prendre des mesures pour renforcer la surveillance ou mettre en place un débit basal temporaire comme nous l'avons vu plus haut. Il est également important de confirmer à la PVAD que compte tenu de la valeur du glucose (279 md/dL), sa décision de correction était justifiée, mais que l'indication « flèche de tendance vers le bas » doit conduire à réduire le bolus de correction en le calculant sur une valeur un peu plus basse en sachant que le glucose risque de poursuivre sa baisse (par exemple, ici 250 mg/dL au lieu de 279 mg/dL, estimant une variation de -1,5 mg/dL/min sur 20 minutes), le tout à faire suivre de scans rapprochés.

Une autre situation déjà évoquée au chapitre sur le nombre de scans, est la réaction trop rapide devant le constat d'une hyperglycémie. La répétition de bolus (figure 4) peut être dangereuse. Ainsi, au moment du 2 e bolus, le glucose était certes à 202 mg/dL, mais amorçait déjà une descente, ensuite précipitée par le bolus jusqu'à l'hypoglycémie. Cette baisse n'a pas été identifiée par l'absence de scan au coucher. Un scan environ 10 minutes après le constat 202 mg/dL aurait probablement indiqué une valeur sensiblement plus basse, voire déjà presque à l'objectif, avec une flèche oblique vers le bas. Ceci aurait indiqué qu'il ne fallait pas réaliser de correction, a fortiori au coucher. On voit qu'une discussion approfondie avec la PVAD est essentielle, et que seule l'analyse « rétrospective en commun » permet d'identifier les problèmes.

L'analyse rétrospective en commun permet aussi de visualiser les conséquences d'un bolus repas oublié. En effet, la plus fréquente cause des hyperglycémies importantes et prolongées est le bolus de repas oublié (ou du goûter). Là aussi, la pratique montre qu'une pente ascendante du glucose > 45°, comme sur la figure 5 , correspond à une prise de nourriture sans bolus préalable par simple oubli. Elle peut aussi être la conséquence de la correction excessive d'une hypoglycémie préalable qui a dépassé son but. On peut ainsi montrer à la PVAD que des scans rapprochés (ici, au moins un ou plusieurs scans entre 16h30 et 18h00) et un bolus de correction auraient probablement suffi et permis de limiter l'amplitude et la durée de l'hyperglycémie. On peut penser que le système FreeStyle Libre 2 (disponible, mais non encore remboursé par L'Assurance Maladie à ce jour en France) aidera à prévenir certaines hypoglycémies ou hyperglycémies grâce aux alarmes optionnelles. Cependant, cela pourrait ne pas toujours suffire. Par exemple, intervenir suite à une telle alarme devant une valeur de glucose à 70 mg/dL et une flèche verticale vers le bas ne mettra pas totalement à l'abri d'une hypoglycémie, comme l'alerte sonore de votre voiture ne permet pas d'éviter la collision si votre vitesse est excessive. Pratiquer des scans réguliers et avoir une conduite adaptée au résultat du glucose, de la flèche de tendance et de l'historique, demeureront essentiels.

L'analyse rétrospective des données LibreView est un élément essentiel d'identification des problèmes et de recherche des solutions. L'analyse conjointe avec la PVAD lors de téléconsultations en période de confinement a amené beaucoup de PVAD à télécharger pour la première fois leur lecteur ou à se connecter pour la première fois au site LibreView. Cet exercice d'analyse rétrospective des données a certainement été une acquisition importante pour un bon nombre de PVAD, et leur a donné certaines clés pour identifier les problèmes et trouver les solutions avec un gain d'autonomie important. Soulignons aussi que de nombreuses PVAD ont compris, à l'occasion de cet exercice d'analyse conjointe des données, combien le renseignement des repas et bolus sur leur lecteur ou téléphone aide à l'analyse rétrospective et pourquoi nous insistons tant pour en disposer au moins sur la semaine précédant la consultation. Dans toute crise, il faut essayer de tirer des éléments positifs, et peut-être que cette période très éprouvante aura permis de souligner l'importance et l'intérêt de ces analyses conjointes des données du FreeStyle Libre en partage des données sur LibreView. Il a pu montrer aux PVAD que partager leurs données n'étaient pas un moyen de les « surveiller », mais bien de les aider à acquérir plus d'autonomie et de succès dans la gestion de leur diabète au quotidien.

 Guider la personne vivant avec un diabète (PVAD) dans le téléchargement et/ou le partage des données sur LibreView peut prendre initialement un peu de temps, mais est essentiel.  On peut rassurer la PVAD en lui montrant d'emblée toutes les informations qu'elle peut tirer de la première page de résultats (Historique du glucose).

de scans est important : il n'y a pas de nombre maximum, ni délai minimum entre deux scans. Il faut expliquer l'intérêt de scanner, souvent en montrant notamment la possibilité de prévenir certaines hypoglycémies

 Il faut analyser le rapport AGP (profil glycémique ambulatoire) en repérant le(s) point(s) essentiel(s) (amplitude, fréquence et moments de survenue des hypoou hyperglycémies…)

-Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare être consultante et/ou oratrice et/ou rédactrice/traductrice pour Abbott, Air Liquide, Astra Zeneca, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, VitalAire. Elle déclare n'avoir perçu aucune rémunération pour la réalisation de cet article

Telemedicine consultations and diabetes technology during COVID-19

No deleterious effect of lockdown due to COVID-19 pandemic on glycaemic control, measured by glucose monitoring, in adults with type 1 diabetes

Clinical recommendations for the use of the ambulatory glucose profile in diabetes care

Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International Consensus on Time in Range

Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between self-monitoring frequency and glycaemic measures: A European analysis of over 60 million glucose tests

Impact of flash glucose monitoring on hypoglycaemia in adults with type 1 diabetes managed with multiple daily injection therapy: a pre-specified subgroup analysis of the IMPACT randomised controlled trial

Driving and diabetes: problems, licensing restrictions and recommendations for safe driving

The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c

Glucose Management Indicator (GMI): a new term for estimating A1C from continuous glucose monitoring

Incidences of severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis and prevalence of microvascular complications stratified by age and glycemic control in U.S. adult patients with type 1 diabetes: a realworld study