key: cord-0699652-iyivq8be authors: Segura, Andreu title: La COVID-19 y la atención primaria y comunitaria: algunas consideraciones deontológicas() date: 2020-12-29 journal: FMC DOI: 10.1016/j.fmc.2020.08.001 sha: f629453b9283474383eaa36d76f93afa2076069d doc_id: 699652 cord_uid: iyivq8be nan M ucho antes que la ética adquiriera naturaleza filosófica, las costumbres de la ciudadanía por lo menos debían permitir la cohesión social imprescindible para que la ciudad, como organización social, resultara viable. Hábitos o costumbres -en griego ethos y en latín mores-, que poco a poco serían referencias sobre lo adecuado, correcto o conveniente. Algunas las formalizará el derecho, mediante leyes de obligado cumplimiento, mientras que otras son voluntariamente asumidas por algunos grupos profesionales, como los códigos deontológicos, de los que el Juramento Hipocrático es antecedente 1 . * La deontología es una doctrina ética basada en principios, respetables independientemente de sus consecuencias. En cambio, otras, como el utilitarismo, valoran los efectos, de modo que una decisión es moralmente correcta si procura el mayor beneficio neto posible a la mayoría. Pero algunos autores insisten en la necesidad de conciliar la ética de la convicción con la ética de la responsabilidad 2 . De ahí el propósito de fomentar algunas actitudes y comportamientos útiles frente a un problema de salud que -estoy convencido, tal vez erróneamente-hemos percibido inapropiadamente como una hecatombe, lo que ha motivado respuestas excepcionalmente drásticas 3 que nunca habíamos sido capaces de adoptar, incluso frente a problemas tan importantes como los del cambio climático, la malaria o la contaminación. La posibilidad de un riesgo inminente, insistentemente subrayada desde los medios de comunicación, despertó tal *Reconozco y agradezco las valiosas sugerencias de Laia Riera y Dani Roca, auténticos clínicos comunitarios, que carecen de responsabilidades sobre las deficiencias y limitaciones de este artículo. pavor entre una población diana especialmente vulnerable 4 -amplificado desde las redes sociales-, que provocó la demanda de una respuesta contundente, con independencia de su efectividad 5 . Esta demanda fue interpretada como un mandato inexorable por las autoridades, incapaces de gestionar razonablemente la incertidumbre, ignorando los previsibles efectos negativos de las medidas de protección especialmente inequitativos 6 , también minimizados por los expertos, particularmente los clínicos. Pero como el paradigma hegemónico es el que es, una crítica a la totalidad resulta vana, aunque convenga no despreciarla, porque tal vez debamos recurrir a ella en el futuro. Mientras tanto, conviene capear el temporal, tal y como se ha venido proponiendo desde el grupo de ética de la CAMFiC 7,8 , intentando aplicar las medidas recomendadas -principalmente las que la mayoría de la población considera necesarias y solidarias-del modo más sensato posible. Sobre todo, limitando al máximo sus efectos indeseables 9 . Hay quien piensa incluso aprovechar la oportunidad para reincidir en el intento de construir un sistema sanitario más saludable -menos sanitario-y más justo o equitativo, por lo que interpreta como solidaridad lo que tal vez sea miedo, aderezado con esa culpa tan familiar en la cultura judeocristiana. Y hasta reconoce como espíritu de sacrificio lo que en el fondo quizás siga siendo intolerancia a la incertidumbre, aunque suponga la renuncia a algunos derechos que ha costado bastante conseguir. Vayamos pues al ejercicio pragmático. Y empecemos recordando que el eje de la atención primaria es la longitudinalidad, continuidad incluida 10 , características ambas que desde el arquetipo biopsicosocial propuesto por Engel 11 se contextualizan en el ámbito comunitario, ya que los humanos somos por naturaleza animales sociales y la salud tiene también estas tres dimensiones. Aspectos que la atención a la COVID-19 ha hecho saltar por los aires, aunque al menos en nuestro Sistema Nacional de Salud hace tiempo que, so-La COVID-19 y la atención primaria y comunitaria: algunas consideraciones deontológicas* Andreu Segura Coordinador de los grupos de trabajo sobre ética y sobre iatrogenia. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). Palabras clave: Deontología • COVID-19 • Atención primaria y comunitaria. bre todo en las grandes ciudades, no se respetan suficientemente 12 . Así pues, nuestro propósito principal es salvar o recuperar estas cualidades esenciales de la atención primaria y comunitaria, para lo cual conviene conciliar en lo posible la ética de las convicciones -más bien deontológica, de fidelidad a unos principios-con la de la responsabilidad -más bien compasiva, minimizando los perjuicios. En cuanto a las obligaciones morales con las personas que tenemos asignadas, de entrada, protegerlos de nosotros mismos. Desde luego, de la eventualidad de contagiarlos en el caso de que fuéramos inadvertidamente fuente de infección. No solo del SARS-CoV-2, obviamente. Que no es lo mismo que vestirse de astronauta o de buzo, lo cual más bien atemoriza que otra cosa. Pero lavarse las manos, por supuesto. A ver si cuando pase la tormenta o nos acostumbremos a ella persiste por lo menos ese hábito higiénico eficaz con tan solo agua y jabón. Y como no es posible garantizar que no seamos eventualmente fuente de contagio, no tiene mucho sentido si uno o una se siente capaz, tomarse la baja si resulta que es seropositivo o sospechoso de estar infectado. La siguiente recomendación tiene que ver con la priorización en la utilización de los recursos disponibles en el supuesto de que fueran insuficientes para atender, más que la demanda expresada, la necesidad objetiva. Lo que exige tener claro qué es lo que es adecuado hacer, porque la tentación de hacer todo lo posible y un poco más es a veces grande, aunque frecuentemente resulte injusta e ineficiente**. En relación con lo anterior conviene tener cuidado y discreción para no alentar falsas expectativas ni tampoco atemorizar exageradamente. Los profesionales tenemos una gran responsabilidad al informar a pacientes, usuarios y familiares, no solo por la credibilidad que se nos atribuye, sino por nuestra asimétrica relación con la población. Aunque si nosotros mismos no somos suficientemente críticos con tantos datos irrelevantes, confusos y hasta falsos que nos inundan, nos costará mucho más respetar tal recomendación, que debe ser todavía más rigurosa al tratar con los medios de comunicación. **Llama la atención que una enfermedad -mejor dicho, una entidad nosológica-que no tiene tratamiento específico genere tanta demanda de atención sanitaria sofisticada que, en el mejor de los casos, es solo de soporte vital transitorio. Sin frivolizar, porque está claro que si la capacidad propia del huésped -idiosincrasia o buena encarnadura que decía mi abuela analfabetao la "vis curatrix naturae" supera la infección, mantenerla con vida transitoriamente gracias a un respirador o a cualquier otra actuación similar puede ser crucial. Pero, ¿cuál ha sido la letalidad de la COVID-19 en las UCI? Y ¿cuál era la expectativa de vida de las personas allí atendidas? Porque dadas las características clínicas -edad y comorbilidades-de los casos más graves, es probable que bastantes de ellas hubieran muerto de la COVID-19 o de otras causas unas semanas o unos meses más tarde. Sin olvidar lo dramático -y a la postre superfluo-de morirse solo, intubado y boca abajo. Y si tenemos la suerte de atender a gentes que saben lo que quieren y lo que quieren es que los dejen en paz, luego de asegurarnos -sin obsesionarse tampoco-de que sí que lo saben -al menos tanto como nosotros-conviene que respetemos sus decisiones, sin manipulaciones ni seducciones intervencionistas. Y desde luego sin culpabilizarles de eventuales contagios a familiares ni vecinos, porque en muchas ocasiones la transmisión de una infección mediante contacto personal aéreo no es totalmente controlable***. De ahí que los consejos y recomendaciones preventivas deban ser, en primer lugar, inteligibles, lo que depende de la lógica de la intervención y también de su relevancia epidemiológica. Aunque sea posible el contagio mediante aerosoles, este es muy improbable en espacios abiertos y ventilados. O a pesar de que puedan persistir partículas víricas horas o días después de haber sido contaminados algunos objetos, ello no implica un riesgo particularmente destacable como mecanismo de contagio. A mayor cantidad y complicación de las medidas más difícil de garantizar que se llevan bien a cabo, lo que acostumbra a traducirse en una menor protección real, en una exagerada sensación de seguridad y a veces hasta en insanas obsesiones. Por ello es importante disponer de fuentes de información solventes, una responsabilidad que en circunstancias normales deben ejercer adecuadamente las direcciones y las gerencias de los centros sanitarios, pero que en situaciones excepcionales como la presente deberían asumir las autoridades sanitarias. Y afortunadamente, el Instituto de Salud Carlos III no solo actualiza periódicamente los datos disponibles sobre la evolución de la epidemia, sino que también proporciona información sobre las novedades más relevantes 13 . Algunas sociedades profesionales como la de Economistas de la Salud de SESPAS 14 o la de Medicina Preventiva Hospitalaria 15 han hecho un esfuerzo encomiable al respecto. Lo que conviene es evitar la desorientación que producen infinidad de suposiciones, datos muy preliminares de significado incierto, bulos y falsedades 16 . Todo ello sin olvidar que la vida sigue y que los problemas de salud que requerían atención antes de la epidemia siguen ahí, de modo que no debemos descuidar nuestra responsabilidad para con ellos, sobre todo de aquellas situaciones que podemos beneficiar tangiblemente con nuestra atención, particularmente de las que disponemos de tratamientos eficaces y seguros. ***Se entiende que un aislamiento estricto -que sí que es eficaz-solo tiene sentido en circunstancias muy especiales, cuando la susceptibilidad a la infección es grande y el riesgo de consecuencias graves, tangible; por ejemplo, en pacientes inmunodeprimidos, y durante períodos de tiempo muy circunscritos porque esta medida comporta una notoria interferencia en la cotidianidad de las personas que la llevan a cabo. Interferencia que acostumbra a tener efectos indeseables también sobre la salud. Ética en, de y para la salud pública Editorial No books Incertidumbre y prudencia. Diario Médico 31 de marzo de 2020 Los miedos de los bien estantes al coronavirus Revisión Cochrane sobre medidas no farmacológicas en epidemias por virus respiratorios. El mirador. Acta sanitaria 2 de abril de 2020 Por qué el coronavirus va a cebarse con los más pobres Blog del Grup d'ètica de la CAMFiC Més reflexions al voltant de la pandèmia Mitigating the wider health effects of covid-19 pandemic response Continuidad y longitudinalidad en Medicina general en cuatro países europeos The need for a new medical model: a challenge for biomedicine The Primary Health Care Situation in Spain ISCIII Informes COVID-19. Accesibles en Communicating Science in the Time of a Pandemic