key: cord-0695032-wgvt0nvp authors: Underner, Michel; Peiffer, Gérard; Perriot, Jean; Jaafari, Nematollah title: Atteintes pulmonaires liées au cannabis inhalé date: 2020-10-02 journal: nan DOI: 10.1016/j.lpmfor.2020.09.021 sha: 245eb282dc2f52a3b33b7596c4c1db7510214678 doc_id: 695032 cord_uid: wgvt0nvp nan  Results of epidemiological studies on lung cancer risk in cannabis smokers remain conflicting.  Cases of pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium and pneumorachis have been described in cannabis smokers.  Epidemiological studies fail to demonstrate an association between cannabis use and pulmonary emphysema.  Synthetic cannabinoids, more recenly introduced on the market, demonstrate an important toxicity. They can induce severe pneumonias and/or severe respiratory depression. 4 En Europe [1] comme aux Etats-Unis [2] , le cannabis est la seconde substance la plus fréquemment inhalée après le tabac. En 2019, parmi les pays d'Europe, la prévalence d'usage annuel en France demeure élevée à 22%, en dépit d'une lente diminution de l'usage ; aux Etats unis, 12,9% des adultes disaient avoir consommé du cannabis en 2015. Que son usage soit associé à celui du tabac sous le forme de « joint » comme c'est le plus souvent le cas dans notre pays, fumé à l'état de feuille de marijuana (Etats-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande) ou utilisé sous forme de dérivés de synthèse, sa combustion délivre des cannabinoïdes (dont le delta-9tétrahydrocannabinol [THC]) et d'autres substances responsables d'effets délétères sur l'appareil respiratoire [3] . L'usage sous forme de joint rend plus difficile l'évaluation de la toxicité du cannabis seul [4, 5] . Ainsi, un « joint » équivaudrait à 2,5 à 4 cigarettes de tabac en termes de conséquences respiratoires [4] [5] [6] . La consommation régulière de cannabis, comme celle de tabac, est associée à une prévalence augmentée de la toux, de l'expectoration, de la dyspnée et des sifflements thoraciques. Dans une méta-analyse récente [7] , l'usage actuel de Une méta-analyse récente, incluant des études transversales et longitudinales chez les fumeurs exclusifs de cannabis (ou après ajustement sur le tabagisme chez les fumeurs mixtes) ne retrouve pas de preuves suffisantes pour affirmer que le cannabis provoque des anomalies significatives du VEMS [7] . Parfois, on note une diminution marginale du VEMS/CVF (rapport de Tiffeneau), sans modification du VEMS, mais liée à une augmentation modérée de la CVF. Or la plupart des études sont réalisées chez des adultes jeunes, souvent consommateurs légers de cannabis. Toutefois, ce risque de déclin accru du VEMS et de BPCO pourrait être augmenté chez les gros fumeurs de cannabis (> 20 joints-années [JA] ; 1 joint-année correspond à 1 joint fumé par jour pendant 1 an) et les consommateurs âgés [8] . Ainsi, Hancox et al. [9] , signalent que la plupart des participants à l'étude ont stoppé le cannabis avant l'apparition d'un déclin de VEMS et que, par ailleurs, pratiquement tous les gros consommateurs de cannabis étaient également des fumeurs de tabac ; seuls trois gros fumeurs de cannabis, sans tabagisme associé, se retrouvent dans le suivi. L'effet cumulatif des fumées de cannabis et de tabac est retrouvé dans la plupart des travaux [10] ; il est confirmé par une étude menée en médecine générale en Ecosse [11] . Des études complémentaires sont nécessaires, notamment celles celle des petites voies aériennes [6, 12] . Plusieurs revues systématiques [10, 13, 14] A court terme, l'inhalation de fumée de cannabis a un effet bronchodilatateur chez les sujets sains et chez les asthmatiques, comme le salbutamol, mais sans effet supplémentaire et donc sans autre intérêt [4, 15] . La prévalence des sifflements thoraciques est accrue chez les fumeurs mixtes et chez des fumeurs exclusifs de cannabis. L'arrêt de la consommation de cannabis est associé à une diminution de la prévalence de ce symptôme, avec une prévalence identique à celle observée chez les sujets n'ayant jamais fumé de cannabis [15] . En Nouvelle-Zélande, Aldington et al. [6] , notaient une association positive entre consommation exclusive de cannabis D'autre part, il a été constaté une association positive entre la délivrance des médicaments de l'asthme (bêta-2-adrénergiques et/ou corticostéroïdes inhalés) par les pharmaciens et l'usage de cannabis au cours des 12 derniers mois, comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé de cannabis [15] . L'inhalation fréquente et prolongée de fumée de cannabis expose au risque d'infections pulmonaires. Elle est à l'origine d'une inflammation de la muqueuse bronchique associant une destruction des cellules ciliées et une hyperplasie des cellules et glandes sécrétrices de mucus ce qui altère la fonction de l'escalator mucociliaire [14] . Une augmentation du nombre de macrophages alvéolaires (MA) est mise en évidence dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire des fumeurs de cannabis, associée à la diminution de leur fonction phagocytaire et bactéricide. Chez les usagers de cannabis, une diminution de la synthèse des cytokines de défense antibactérienne (IL5, IF) est notée [3] . Comparativement aux fumeurs de cigarettes de tabac, les manifestations d'immunodépression des fumeurs de cannabis seraient médiées par la fixation du THC sur les récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2, exprimés sur les cellules immunes [14] . L'usage chronique de cannabis favorise l'apparition de pneumopathies infectieuses [16] ; celles-ci peuvent impliquer les germes les plus divers : Aspergillus fumigatus [16] , Legionella pneumophila [17] , etc. Elles affectent plus fréquemment les sujets immunodéprimés et notamment les patients infectés par le VIH [18] . Des cannabinoïdes de synthèse, habituellement utilisés mélangés à du tabac ou au liquide de cigarette électronique, peuvent occasionner des pneumopathies invasives avec alvéolite et fibrose péri-bronchiolaire [19] . L'association de cannabinoïdes aux produits de vapotage ayant été à l'origine Page 9 of 16 J o u r n a l P r e -p r o o f 9 aux Etats-Unis d'une épidémie de pneumopathies avec de nombreux cas de décès a conduit à des recommandations de prudence en matière de vapotage [20] . Les résultats des études épidémiologiques sur les liens entre consommation de cannabis et cancer bronchique (CB) sont discordants [21] . Une étude de cohorte ne montrait pas d'association entre consommation de cannabis et CB [22] . En revanche, une autre étude de cohorte notait un risque accru de CB chez les consommateurs de cannabis lorsque la durée de consommation était ≥ 11 années [23] . Un travail de 2015 reprenant les études du Lung International Cancer Consortium n'a pas montré d'association directe entre l'exposition à la fumée de cannabis et le risque de CB [24] . Toutefois, le tabagisme associé, mélangé au cannabis dans le joint ou comme co-addiction, rend difficile la mise en évidence du risque spécifiquement lié au cannabis. Ainsi, dans une revue systématique récente, étudiant l'association entre cannabis et CB, toutes les études présentaient un risque modéré à élevé de biais ; elles étaient limitées par le faible nombre de fumeurs exclusifs de cannabis, la faible exposition au cannabis, et des ajustements inadéquats avec les facteurs de confusion, dont le tabagisme. Les auteurs étaient dans l'impossibilité de tirer des conclusions concernant une éventuelle association entre cannabis et CB [25] . Des études de cohortes de sujets fumeurs réguliers de cannabis (exclusifs ou non) sur des périodes de plus de 20 ans sont nécessaires pour démontrer définitivement ou non un lien entre cannabis et CB [4] . Des épanchements gazeux intra-thoraciques (pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde), ont été décrits chez les consommateurs mixtes ou exclusifs de cannabis. Il s'agit souvent de jeunes consommateurs, gros fumeurs de cannabis, Page 10 of 16 J o u r n a l P r e -p r o o f 10 avec ou sans tabagisme associé. Les pneumothorax s'associent à la présence de bulles sous pleurales des sommets [13, 14] . Une étude cas-témoins ne montrait pas d'augmentation du risque de pneumothorax chez les consommateurs exclusifs de cannabis. En revanche, comparativement aux fumeurs exclusifs de tabac, ce risque était accru chez les fumeurs mixtes, élément en faveur d'un effet toxique cumulatif de ces deux substances [26] . Enfin, il a été décrit un cas de pneumomédiastin associé à une pneumorachie chez un fumeur de marijuana réalisant des manoeuvres de Müller (inspiration profonde avec résistance au passage de l'air) destinée à augmenter l'absorption du produit [27] . Des cas de pneumopathie interstitielle desquamative ont été décrits chez des patients exposés à la fumée de cannabis, comme c'est le cas pour le tabagisme. Des symptômes et des pathologies respiratoires (toux, douleurs thoraciques, pneumopathies d'inhalation) ont été rapportés avec l'usage de résine de cannabis frelatée contenant des impuretés (talc, sable, billes de verre, etc.). La consommation de cannabis au moyen de « bang » (pipe à eau, parfois fabriquée de façon artisanale avec des bouteilles en plastique) expose la muqueuse bronchique aux acides cyanhydriques, pouvant provoquer des hémorragies intra-alvéolaires. Enfin, une allergie respiratoire liée à une sensibilisation au cannabis chez des fumeurs actifs ou passifs de cannabis a été décrite [4, 28] . [5] . Toxique même à de faibles doses, le «Buddha Blues» ou PTC (pour «Pète Ton Crâne»), peut provoquer une dépression respiratoire, parfois fatale [29] . En oncologie thoracique, des recherches en cours semblent démontrer que certains cannabinoïdes peuvent aider à mieux contrôler des symptômes et des effets European Drug Report 2019 : trends and developements Trends and age, period and cohort effects for marijuana use prevalence in the 1984-2015 US National Alcohol Surveys Pulmonary effects of inhaled cannabis smoke Cannabis et poumon. Ce que l'on sait et tout ce que l'on ne sait pas Le cannabis : similitudes et différences avec le tabac Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms Marijuana use, respiratory symptoms, and pulmonary function: a systematic review and meta-analysis Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years The impact of marijuana smoking on lung function Cannabis use disorder and the lungs Cannabis, tobacco smoking, and lung function: a cross-sectional observational study in a general practice population Usage du cannabis et retentissement fonctionnel respiratoire Pneumothorax spontané et emphysème pulmonaire chez les consommateurs de cannabis Marijuana and lung disease Asthme et usage de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne Marijuana smoking and fungal sensitization Legionnaires disease in cannabis smokers Effect of marijuana smoking on pulmonary disease in HIV-infected and uninfected men: a longitudinal cohort study Pulmonary effects of synthetic marijuana: chest radiography and CT findings Pathology of Vaping-Associated Lung Injury Cannabis et cancer bronchique Marijuana use and cancer incidence (California, United States) Associations between duration of illicit drug use and health conditions: results from the 2005-2007 national surveys on drug use and health Cannabis smoking and lung cancer risk: Pooled analysis in the International Lung Cancer Consortium Association Between Marijuana Use and Risk of Cancer: A Systematic Review and Metaanalysis Cannabis increased the risk of primary spontaneous pneumothorax in tobacco smokers: a case-control study Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Müller's maneuvers: complications of marijuana smoking Conséquences respiratoires de l'inhalation d'herbe de cannabis frelatée Nouveaux produits de synthèse. Dix ans de recul sur la situation française. Tendances, OFDT, n°127