key: cord-0694591-ghmy1eh9 authors: Mykoliuk, Iurii; Maier, Alfred; Lindenmann, Jörg; Smolle-Jüttner, Freyja-Maria title: SARS-CoV-2-assoziierter Pneumothorax, Pneumomediastinum und Weichteilemphysem. Klinische Implikationen anhand einer Fallserie date: 2021-08-12 journal: Wien Med Wochenschr DOI: 10.1007/s10354-021-00872-4 sha: d9053507973dbbe4f8c8f7738108ca6f7d65ac93 doc_id: 694591 cord_uid: ghmy1eh9 The new coronavirus (SARS-CoV-2) that arose in 2019 causes a wide spectrum of symptoms and different courses of disease. Pneumothorax, pneumomediastinum and soft tissue emphysema are rare complications in patients with pulmonary involvement. They are the sequelae of severe, virus-induced structural changes of the pulmonary architecture. High pressure artificial ventilation aggravates the problem. Hence pneumothorax and ectopic air in soft tissues are indicators of extensive pulmonary damage. Therefore, efforts should be made to treat even very small or multiply recurrent pneumothorax by drainage procedures. entstehen. Diese seltenen Konstellationen entwickeln sich aus unterschiedlichsten klinischen und radiologischen Ausgangssituationen und sind häufig mit einer schlechten Prognose verbunden [4] . Das gilt insbesondere für das Pneumomediastinum [2, 7, 10, 16] . Die folgende Fallserie zeigt die Variabilität und fehlende Vorhersagbarkeit der Verläufe von durch Pneumothorax, Pneumomediastinum und Weichteilemphysem komplizierter SARS-CoV-2-Pneumonie. Ein 71-jähriger Patient wurde aufgrund rasch zunehmender respiratorischer Insuffizienz aufgenommen. Das Thorax-CT bei der Aufnahme zeigte bilaterale milchglasartige Verschattungen mit Punctum maximum in den Unterlappen (Abb. 1). Die PCR bestätigte die Infektion mit SARS-CoV-2. Seit 9 Tagen bestanden Myalgien, Diarrhö und Anosmie. Anamnestisch lag Asthma bronchiale unter Bedarfstherapie vor. Die Kreislaufparameter waren unauffällig, die Temperatur subfebril. Unter Raumluft war die Sauerstoffsättigung 78 %, unter 9 l O2/min Maskenatmung 92 %. Die Atemfrequenz war auf 52/min gesteigert. Im Labor waren CRP auf 104 mg/l (Normwert 0-5), Ferritin auf 2295 ng/ml (NW 18-360) und IL 6 auf 133 pg/ml (NW 0-7) erhöht. Nach Einleitung antibiotischer, antimykotischer und antiviraler Therapie mit Ampicillin/ Sulbactam, Azithromycin und Posaconazol, sowie Dexamethason, Remdesivir und Aciclovir wurde der Patient an der Intensivstation aufgenommen. Nach 24 h nichtinvasiver Beatmungsversuche war wegen rasch progredienter, respiratorischer Verschlechterung die Intubation erforderlich. Durch Bauchlagerung und Optimierung der Beatmungsparameter gelang eine vorübergehende Stabilisation der Oxygenierung mit Oxygenationsindizes (OI) bis 150. Am Tag 13 fiel ein rasch progredientes Weichteilemphysem an Hals und linkem Hemithorax auf. [2, 7, 16, 18] . Bei SARS-CoV-2 stellt das Pneumomediastinum offenbar einen prädiktiven Faktor für die Entwicklung des Pneumothorax dar. Etwa 35 % der Patienten mit Pneumomediastinum entwickeln gleichzeitig oder nachfolgend ein Pneumothorax [6] . Die zweite Genese des SARS-CoV-2-assoziierten Pneumothorax ist Luftaustritt aus pleuranahem, destruierten Lungengewebe bzw. Ruptur sekundär inflammationsbedingt entstandener Pneumatozelen [4, 15] . Weichteilemphysem entsteht dabei dann, wenn die intrapleurale Luft über pulmopleurale Adhäsionen Anschluss an das extrapleurale Gewebe hat. Je invasiver die Beatmungstechnik, desto ausgeprägter ist der Luftaustritt [12, 13, 17] . Auch Spatium praetracheale indiziert [3] . Durch Anlage von -nötigenfalls bilateraler -Thoraxdrainage gelingt jedoch in den meisten Fällen die Kontrolle ausgeprägter mediastinaler Luftansammlungen [10, 12] . Gleiches gilt für das -per se fast immer harmlose -Weichteilemphysem an Hals oder Thorax, das als klinisch oft augenfälliges Sekundärphänomen eines Pneumothorax bzw. Mediastinalemphysems oft der erste Hinweis auf die intrathorakale Problematik ist. Zur Inzidenzrate der Entstehung eines Pneumomediastinums und Pneumothorax im Rahmen von SARS-CoV-2 gibt es noch wenige Daten. Eine Multicenterstudie aus 16 Behandlungszentren in England ergab 60 Fälle von Pneumothorax bei insgesamt 6574 SARS-CoV-2-Aufnahmen, was der Inzidenz von 0,91 % entspricht [9] . Eine ähnliche Inzidenzrate wurde im Zuge des initialen Aufflammens der Pandemie in Wuhan beobachtet [4] . Aus demografischer Sicht scheinen Männer rund 3-mal so häufig wie Frauen von einem Pneumothorax infolge SARS-CoV-2 betroffen zu sein. Dies deckt sich mit unseren eigenen Beobachtungen. Eine mögliche Erklärung für die bei Männern höhere Inzidenz könnte die größere Häufigkeit von schweren Verläufen von SARS-CoV-2 sein. Patienten zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr entwickelten am häufigsten Pneumothorax bzw. Mediastinalemphysem. Eine Korrelation zu vorbestehenden Atemwegserkrankungen bzw. Zigarettenkonsum konnte interessanterweise nicht hergestellt werden [9] . Unsere Fallserie zeigt, dass sich Pneumothorax bzw. Mediastinal-und Weichteilemphysem bei SARS-CoV-2 auf der Basis unterschiedlicher klinisch-radiologischer Verläufe entwickeln können. Bei den Patienten 1 und 2 hatten die typische Beschwerden von SARS-CoV-2 angegeben, bevor sich Dyspnoe entwickelte, die innerhalb kurzer Zeit zu fulminanter, respiratorischer Insuffizienz mit Intubations-und Be- Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4. 0/deed.de. Inside the lungs of COVID-19 disease Spontaneoussubcutaneousemphysema and pneumomediastinum in COVID-19 patients: an indicator of poor prognosis? Vacuum-assisted closure therapy as an alternative treatment of subcutaneous emphysema Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: adescriptivestudy Bilateral spontaneous pneumo-thoraxinSARS-CoV-2 infection: avery rare, life-threatening complication Clinical characteristics and outcome of pneumomediastinum in patients with COVID-19 pneumonia Spontaneous pneumomediastinum occurring in the SARS-COV-2 infection Malignant interstitial emphysema of the lungs and mediastinum as an important occult complication in many respiratory diseases and other conditions COVID-19 and pneumothorax: a multicentre retrospective case series Subcutaneous and mediastinal emphysema Postmortem examination of COVID-19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings in lungs and other organs suggesting vascular dysfunction Spontaneous pneumomediastinum and Macklin effect: overview and appearance on computed tomography Diagnosis and treatment of patients with spontaneous pneumomediastinum Early histologic findings of pulmonary SARS-CoV-2 infection detected in a surgical specimen Bronchopleural fistula development in the setting of novel therapies for acute respiratory distress syndrome in SARS-CoV-2 pneumonia Case report: pneumothorax and pneumomediastinum as uncommon complications of COVID-19 pneumonia -literature review Pneumomediastinum following intubation in COVID-19 patients: a case series COVID-19 with spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema