key: cord-0694093-aygqv9w7 authors: Mañas, David Mato; Gómez, Patricia López; Artiles, Jaime Viera; Milán, Víctor García; Angulo, Carmelo Morales; García, Isabel Ruíz; Manuel Rabanal Llevot, José; Álvarez, María Carmen Fariñas; Rodrigo, María Henar Rebollo; Láez, Rubén Martín title: Cirugía endoscópica endonasal durante la pandemia COVID-19: protocolo de actuación date: 2021-04-20 journal: Neurocirugia (Astur) DOI: 10.1016/j.neucir.2021.03.007 sha: 32681eb4627173d2a4361af99e0e2f9c6850fde0 doc_id: 694093 cord_uid: aygqv9w7 Current SARS-CoV-2 coronavirus pandemic is challenging medical and surgical activities. Specifically, within neurosurgery, endoscopic endonasal approaches pose a high risk of contagion for healthcare personnel involved in it. Initially, the recommendation was to avoid such surgeries. However, the pandemic has dragged on and new solutions must be proposed to continue carrying out these approaches safely. Given the lack of established protocols, we propose the following one, which concisely establishes the measures to be taken in both urgent and scheduled surgery. In addition, a new protection-aspiration device (Maskpirator) is described. -La pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 está suponiendo un desafío para toda la actividad médica. -En el ámbito neuroquirúrgico la cirugía endoscópica endonasal se ha considerado de alto riesgo -Dada la prolongación temporal de la pandemia se deben desarrollar medidas de seguridad para realizar cirugías endoscópicas. -Presentamos un protocolo de actuación en pacientes que requieran este tipo de abordaje -Además, se ha desarrollado una máscara para disminuir el riesgo durante estos procedimientos. J o u r n a l P r e -p r o o f prolongación en el tiempo de esta pandemia, se debe replantear retomar estos procedimientos con la mayor seguridad posible para todo el personal implicado. De este modo, se han publicado diversas recomendaciones en cuanto al manejo de los pacientes en los que se plantea una cirugía endoscópica endonasal 1, 5, 7, 9 . Sin embargo, no existe ningún protocolo consensuado de aplicación universal que permita determinar claramente cuál es la mejor actitud a seguir. Por lo que, basándonos en la bibliografía existente en la actualidad, en las recomendaciones de las Sociedades Científicas y en la opinión de expertos hemos realizado un protocolo de actuación, que distingue dos escenarios posibles: cirugía programada y urgencias no demorables 5,7,9 . Además de la elaboración de un protocolo específico para el manejo de estos pacientes, hemos desarrollado, en colaboración con el equipo de ingeniería del Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL) y el Hospital Virtual de Valdecilla, una máscara nasal como herramienta de protección (Figura 1). Esta máscara se adapta perfectamente sobre la nariz del paciente, permitiendo el paso del instrumental quirúrgico por una apertura anterior, cerrada por una válvula flexible e independiente. Asimismo, tiene un pequeño puerto de salida en su margen superior, que permite una aspiración mantenida. De esta manera, se genera un pasillo de seguridad con presiones negativas constantes que protege de las gotas o aerosoles potencialmente contaminados que se generan durante estos procedimientos. Este diseño, recientemente publicado, ha demostrado la utilidad a nivel experimental en cuanto a disminución de aerosolización 10 . Actualmente este producto se encuentra en proceso de comercialización para facilitar su uso y distribución. Sin embargo, si algún centro estuviera interesado en su uso, compartiremos los planos del diseño para poder realizar una impresión 3D. Page 6 of 14 J o u r n a l P r e -p r o o f La valoración de la seguridad quirúrgica se basa en la realización de un doble cribado con el fin de disminuir en lo posible la posibilidad de falsos negativos. Dado que el porcentaje de falsos negativos de la RT-PCR parece variable entre el 8% y el 24% 1 , y la probabilidad estimada de que el paciente sea doblemente negativo portando el virus en la mucosa nasofaríngea es del 0,64% -5,76%. Por otro lado, la serología venosa permite determinar aquellos pacientes que ya se han inmunizado y que, en principio, parecen carecer de capacidad de contagio ante una cirugía de estas características. Aunque, dado que existen casos aislados descritos de capacidad de contagio a pesar de la inmunización, realizaremos siempre a todos los pacientes PCR 11 . J o u r n a l P r e -p r o o f 14 . El uso de microdebridador se considera de menor riesgo que las fresas al incluir aspiración, pero también se recomienda evitar su uso en la medida de lo posible 13 Se reserva únicamente para aquellos casos de deterioro visual rápidamente progresivo o apoplejía hipofisaria, en los que el manejo médico no resulte viable. Como en cualquier otro caso de urgencia quirúrgica se realizará una RT-PCR rápida y, una vez obtenidos los resultados de esta, deberá actuarse en consecuencia. En aquellos casos en los que la PCR sea negativa, resulta razonable proceder con el tratamiento quirúrgico por vía endonasal endoscópica, ya que el perfil riesgo/beneficio resulta favorable en esta situación. En los casos SARS-CoV-2 positivos o diagnosticados de COVID-19, debido a la alta carga viral en las fosas nasales y las vías respiratorias, la craneotomía es una alternativa razonable y es el abordaje preferido en estas circunstancias. El proceder es idéntico al que se realizaría habitualmente para cualquier craneotomía de un paciente COVID-19, incluyendo el uso de pantallas y FPP2 para instrumentista, anestesistas y cirujanos y restringiendo el uso de monopolar, bipolar y motores de alta velocidad. La cirugía endonasal endoscópica se reserva para aquellos casos en los que la craneotomía suponga un incremento de riesgo no asumible para el paciente. En esta situación, se tomarán medidas de seguridad adicionales para la manipulación de un área quirúrgica de alta carga viral: -Protección total de todo el equipo quirúrgico: FFP3 más gafas y pantalla o mascaras con filtro de aire purificado, bata, doble guantes impermeables. J o u r n a l P r e -p r o o f -Minimizar máximamente personal tras la intubación del paciente, que se encontrará exento de personal en formación y quedará restringido a un facultativo de Neurocirugía, facultativo de Otorrinolaringología, facultativo de Anestesiología, el/la instrumentista y el/la circulante. -Disminuir a lo imprescindible el fresado mediante motores de alta velocidad, favoreciendo el uso de laminotomos de Kerrison u otros osteotomos. -Evitar el uso de microdebridadores, a menos que sea imprescindible. Si es necesario su uso, disminuir las revoluciones a 3000 rpm. -Evitar bisturís monopolares y bipolares. Si es necesario su uso, extremar precauciones aumentando la aspiración del humo. -Uso de MASKPIRATOR en toda la cirugía. -Lavados nasales con povidona yodada en el paciente. Esta medida adoptada por algunos autores se basa en la demostración in vitro de actividad virucida de soluciones de povidona yodada contra el SARS-CoV y el MERS-CoV coronavirus 15 Los diagramas de flujo para la cirugía programada y en urgente no demorable se muestran en la Figura 2. En todos los casos se minimizará el número de consultas presenciales durante el postoperatorio, para lo que se evitará dejar postoperatoriamente un taponamiento u otros materiales, como láminas de silicona (tipo Silastic®). Adicionalmente, todas las exploraciones del área nasal se realizarán bajo protección del Maskpirator. En pacientes SARS-CoV-2 positivos se disminuirá el número de lavados nasales con suero fisiológico y, en lo posible, se demorará la revisión en consultas hasta que hayan negativizado la PCR y sea posible retirar el aislamiento. La actual pandemia COVID-19 está suponiendo un importante desafío para toda la actividad médico-quirúrgica alrededor del mundo. Dentro del ámbito neuroquirúrgico, los abordajes endoscópicos endonasales entrañan un elevado riesgo para el personal sanitario que los realiza, por lo que se han de plantear estrategias para su realización con seguridad. Con este objetivo, se ha elaborado un protocolo consensuado para el manejo de estos pacientes, además del desarrollo de una herramienta de seguridad como el Maskpirator. Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis of randomized trials COVID-19 pandemic: Effects and evidence-based recommendations for otolaryngology and head and neck surgery practice Precautions for Endoscopic Transnasal Skull Base Surgery During the COVID-19 Pandemic Endonasal neurosurgery during the COVID-19 pandemic: the Singapore perspective COVID-19 and neurosurgical practice: an interim report Sinus and anterior skull base surgery during the COVID-19 pandemic: systematic review, synthesis and YO-IFOS position A novel aerosolisation mitigation device for endoscopic sinus and skull base surgery in the COVID -19 era Prolonged virus shedding even after seroconversion in a patient with COVID-19 Droplet and Aerosol Generation With Endonasal Surgery: Methods to Mitigate Risk During the COVID-19 Pandemic Neck Surg (United States) Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies Aerosol-generating otolaryngology procedures and the need for enhanced PPE during the COVID-19 pandemic: A literature review Consideration of povidone-iodine as a public health intervention for COVID-19: Utilization as "Personal Protective Equipment" for frontline providers exposed in high-risk