key: cord-0693730-gv54zdoe
authors: Cilla, Gustavo; Pérez-Trallero, Emilio
title: Pandemia de influenza A (H1N1) 2009, 6 meses de experiencia
date: 2010-06-05
journal: Med Clin (Barc)
DOI: 10.1016/j.medcli.2009.12.005
sha: be2253bb572fba763023e1795318e7246231daa9
doc_id: 693730
cord_uid: gv54zdoe

nan

En el momento de escribir este editorial llevamos algo má s de 6 meses inmersos en la primera pandemia gripal del presente siglo debida a la entrada en la especie humana de un nuevo virus influenza A (H1N1) (A[H1N1]v) de origen porcino 1 . En este corto lapso se han despejado numerosas dudas sobre el nuevo virus, sus consecuencias para la salud humana y su impacto en la sociedad. El trabajo sobre la nueva gripe A de Cantero et al 2 es uno de los primeros que, tanto en Medicina Clínica como en otras revistas mé dicas de prestigio, se está publicando actualmente. En é l se refleja la situació n que vivieron muchos hospitales de nuestro país durante los primeros meses de la pandemia y se describe la demanda asistencial generada y la organizació n que se puso en marcha para atenderla en el hospital referido en este estudio. Lo realizado en esos meses prestigia a su institució n y da idea de la capacidad de adaptació n de nuestro sistema sanitario ante situaciones novedosas.

El temor de la població n, derivado de las noticias que diariamente se transmitían sobre la nueva infecció n, contribuyó a crear una notable demanda de asistencia en los servicios de urgencias de algunos hospitales en un momento en el que surgían numerosos interrogantes en torno a la patogenicidad, la transmisibilidad o la eficacia del tratamiento de la nueva gripe.

En la primavera de 2009, las primeras descripciones de casos de una nueva gripe en Mé xico y EE. UU. 3 y la rá pida expansió n mundial del virus causante, que llevaron a la OMS a declarar el nivel 6 de alerta pandé mica (pandemia establecida) en menos de 2 meses desde su descubrimiento 4 , generaron una fuerte inquietud en el á mbito sanitario. Todo ello se vivía con el sobresalto aú n por las recientes amenazas pandé micas de los virus causantes del síndrome agudo respiratorio grave (coronavirus SARG) y de la gripe aviar (influenza A [H5N1]) y con el teló n de fondo de la gripe de 1918 y sus trá gicas consecuencias 5, 6 . Esta gripe, denominada )española*, fue ademá s causada por un A(H1N1) del que desciende parcialmente el de la pandemia actual 7 .

A los pocos meses de su aparició n se vio que la pandemia de 2009 era menos virulenta de lo inicialmente esperado, lo que tambié n apoya el trabajo de Cantero et al 2 . La demanda de asistencia por sospecha de gripe en el á rea de urgencias de este hospital fue elevada, a lo que contribuyó probablemente que, en los primeros meses de pandemia, los servicios hospitalarios de urgencias fueron la principal puerta de acceso de estos pacientes al sistema sanitario. El porcentaje de hospitalizació n por sospecha de gripe nueva referido en este trabajo fue elevado, propio de aquellos primeros meses de inquietud ante este nuevo fenó meno cuyas consecuencias eran aú n desconocidas. La baja utilizació n de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el escaso porcentaje de neumonías en los pacientes hospitalizados (el 1,1 y el 12,1%, respectivamente) corroboran esta interpretació n. Precisamente, la experiencia ganada con la enfermedad en el período en que se realizó este estudio ha permitido que, con posterioridad, las hospitalizaciones se efectú en de modo má s restrictivo.

Una característica interesante de esta pandemia es que ha afectado menos a las personas mayores de 60 años que a los menores de esta edad [8] [9] [10] . En los adultos, la incidencia de enfermedad grave ha sido má s elevada en los de 20 -59 años 9,11,12 , a diferencia de lo que ocurre en las epidemias de gripe estacional, en las que los mayores de 60 años presentan la mayor parte de las formas graves de la enfermedad. La menor susceptibilidad de los mayores de 60 años es comú n a los A(H1N1)v estacionales y pandé mico, e indica la existencia de algú n tipo de inmunidad residual 8 . La inmunidad residual (cruzada) en los nacidos antes de 1950 se debería a la amplia circulació n del subtipo H1N1 en la població n humana entre 1918 y la dé cada de 1950 y a la menor deriva ocasionada por acumulació n de mutaciones (drift) del subtipo H1N1 comparada con la del H3N2. La deriva ha sido todavía má s lenta en el A(H1N1) porcino, con origen en el virus de 1918, y donante de la hemaglutinina del actual virus pandé mico 7 . Ademá s de reducir la probabilidad de infecció n, la inmunidad residual podría reducir su gravedad. Aunque, como era de esperar, la mortalidad entre los mayores de 60 años que se hospitalizan es elevada, la incidencia de la infecció n y de la hospitalizació n en este grupo de edad es menor 9, 12, 13 .

A pesar de que la pandemia actual se ha calificado de virulencia )moderada o leve*, no hay lugar para la complacencia. El nú mero de pacientes que presentan una descompensació n de su enfermedad de base es menor al esperable debido a que en las epidemias de gripe estacional muchos de ellos son mayores de 60 años sin la inmunidad residual que presentan en la actual pandemia. No obstante, en esta pandemia algunos pacientes, normalmente de menor edad, progresan con rapidez a neumonía y a síndrome de distré s respiratorio agudo 11, [13] [14] [15] . La transmisibilidad del A(H1N1)v en una població n má s joven que carece de inmunidad frente a é l parece ser mayor que la de la gripe estacional, por lo que es esperable que el nú mero de personas infectadas sea finalmente elevado. De hecho, el virus se ha transmitido rá pidamente en una é poca inhabitual (verano), y la onda epidé mica de noviembre ha superado las tasas observadas para la gripe estacional en las 4 ú ltimas temporadas. Por tanto, aunque el riesgo individual de tener una forma complicada de gripe es bajo, el nú mero de pacientes con formas graves de la enfermedad puede ser significativo. En el hemisferio sur, la primera onda epidé mica ha tenido un impacto sustancial en la salud pú blica [10] [11] [12] . En é sta y otras regiones se ha hospitalizado a numerosos pacientes y un 9 -31% de ellos ha necesitado asistencia en la UCI 9, 11 . En Australia y Nueva Zelandala tasa de admisió n en la UCI a causa de la nueva gripe ha sido má s elevada que en la gripe estacional de los años precedentes 12 . Para valorar adecuadamente el impacto de la enfermedad moderada o grave de esta gripe pandé mica, sería ú til establecer una comparació n con lo sucedido en las epidemias de gripe estacional de las temporadas precedentes. Sin embargo, esta comparació n no es fá cil. El uso que se ha hecho del diagnó stico viroló gico durante la actual pandemia no tiene parangó n en años anteriores, en los que desafortunadamente en muchas hospitalizaciones, ingresos en la UCI y muertes por gripe o sus complicaciones no se intentó un diagnó stico viroló gico. Aunque Cantero et al 2 pretenden estudiar el impacto asistencial que genera la sospecha de gripe má s que la gripe en sí, la falta de determinaciones viroló gicas en buena parte de los casos sospechosos es una carencia de este trabajo. No obstante, dada la é poca del año en que se realizó el estudio (verano, en que la circulació n de otros virus respiratorios es rara), no debería afectar significativamente a las conclusiones. Llama la atenció n que, a pesar del importante impacto asistencial a todos los niveles, la mortalidad ocasionada hasta la actualidad por esta gripe en España parece baja y que en los informes que semanalmente proporciona el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España no se observa un exceso de mortalidad atribuible a la pandemia, al menos hasta la ú ltima semana consultada (semana 47). La combinació n de un virus no especialmente agresivo, un buen sistema pú blico sanitario con una amplia disponibilidad de medios (antivirales, antibió ticos, UCI, etc.) y el referido cambio en la edad de afectació n de los casos, entre otros factores, pueden haber contribuido a este resultado.

Un hallazgo interesante del trabajo de Cantero et al 2 es la documentació n de transmisió n nosocomial y de la gripe en trabajadores sanitarios. Casos similares, algunos de ellos graves, se han referido en otros estudios 13 . Como el virus influenza es muy transmisible, el potencial de contagio en este colectivo es elevado. Por tanto, resulta esencial mantener las medidas encaminadas a reducir la transmisió n en los hospitales, tanto en el control de la fuente (paciente) como en la protecció n de los trabajadores. En este sentido, se deben hacer nuevos esfuerzos para extender la vacunació n entre los trabajadores sanitarios, proporcionar la informació n científica adecuada y apelar a su responsabilidad profesional para evitar en lo posible ser transmisores de virus gripales a sus ya de por sí frá giles pacientes.

Finalmente, es preciso mantener una vigilancia activa sobre la aparició n de variaciones gené ticas en el A(H1N1)v dado que algunas pueden modificar el comportamiento del virus y de la enfermedad. Hasta ahora los A(H1N1)v aislados en diferentes partes del mundo han sido muy similares entre sí y apenas han modificado su secuencia gené tica. Sin embargo, al tratarse del virus influenza A, es inevitable que esta situació n cambie y, por tanto, es necesario vigilar la aparició n de cambios en sus segmentos gené ticos que puedan afectar a características como su transmisibilidad, su patogenicidad (p. ej. mutació n D222G en el gen de la hemaglutinina) o su resistencia a los antivirales. Los aislamientos del A(H1N1) son uniformemente resistentes a los adamantanos y, en su inmensa mayoría, sensibles al oseltamivir. Sin embargo, en los añ os precedentes hemos observado có mo el A(H1N1)v estacional adquirió rá pidamente resistencia al oseltamivir a escala global 16, 17 , por lo que la emergencia y la diseminació n de este tipo de resistencia en el nuevo virus puede ser difícil de evitar, má xime cuando las restricciones en la dispensació n de oseltamivir se han eliminado parcialmente.

El conocimiento generado en estos pocos meses sobre la pandemia gripal del añ o 2009 es grande, fruto del trabajo en equipo realizado en diversas partes del mundo. La experiencia adquirida será de gran valor tambié n para el tratamiento de las epidemias de gripe estacional, a las que con frecuencia no se da la importancia que merecen. Esperemos que en los pró ximos añ os la actual pandemia u otra eventualidad microbioló gica no nos ocasionen nuevos sobresaltos.

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans

Demanda de atenció n hospitalaria por gripe A/H1N1: evaluació n de los primeros 1000 casos atendidos

Update: Novel influenza A (H1N1) virus infections-worldwide

World now at the start of 2009 influenza pandemic. World Health Organization

The 1918 ''Spanish flu'' in Spain

Influenza: The mother of all pandemics

The persistent legacy of the 1918 influenza virus

Residual immunity in older people against the influenza A(H1N1)-recent experience in northern Spain

Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California

Progression and impact of the first winter wave of the 2009 pandemic H1N1 influenza in New South Wales, Australia

Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere

Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand

Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada

Infection and death from influenza A H1N1. virus in Mexico: A retrospective analysis

Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain

Oseltamivir-resistant influenza virus A (H1N1), Europe, 2007-08 season

Rapid spread of drug-resistant influenza A viruses in the Basque Country, northern Spain