key: cord-0684767-mfn1ha9a authors: Kunze, G.; Kovacikova, E.; Haller, H.; Kumle, B. title: Lungenultraschall bei Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion date: 2020-09-07 journal: Notf Rett Med DOI: 10.1007/s10049-020-00767-8 sha: f0c95805aa337b481f298d9a4a88396434c83abf doc_id: 684767 cord_uid: mfn1ha9a After taking a patient’s history and physical examination, lung ultrasound can immediately reveal numerous causes and complications in patients suffering from respiratory tract infection and/or dyspnea. It can thus facilitate decisions on further diagnostic and first therapeutic procedures, even in patients with a SARS-CoV‑2 infection who present to the emergency room. This review article highlights the typical findings of lung ultrasound in patients with COVID-19 and discusses its value compared to other imaging methods. Die Online-Version dieses Beitrags (https:// doi.org/10.1007/s10049-020-00767-8) enthält drei ergänzende Videos. Beitrag und Zusatzmaterial stehen Ihnen auf www. springermedizin.de zur Verfügung. Bitte geben Sie dort den Beitragstitel in die Suche ein, das Zusatzmaterial finden Sie beim Beitrag unter "Ergänzende Inhalte". Bei der Versorgung von Patienten in der zentralen Notaufnahme hat die Sonographie aufgrund ihrer einfachen, bettseitigen Anwendbarkeit einen großen Stellenwert. Unmittelbar nach Anamnese und körperlicher Untersuchung durchgeführt, ermöglicht sie auch bei Patienten mit kardiorespiratorischen Erkrankungen frühzeitig Entscheidungen über weitere diagnostische und erste therapeutisch notwendige Maßnahmen [1, 2] . So überrascht es nicht, dass auch im Rahmen der aktuellen COVID-19-Pandemie bereits zahlreiche Studien und Erfahrungsberichte über Anwendung, Befunde und Stellenwert der Lungensonographie (LUS) bei Patienten mit dieser neuen Infektionskrankheit publiziert wurden [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] . Ziel dieses Übersichtsartikels ist die Präsentation typischer Ultraschallbefunde dieser Infektionskrankheit und die Diskussion ihres klinischen Stellenwerts. Aufgrund des Rippenthorax können nur ca. 70 % der Lungenoberfläche sonographisch dargestellt werden. Durch die Luftfüllung der gesunden Lunge kommt es an der Lungenoberfläche zu einer Totalreflexion der Schallwellen mit Entstehung von Reverberationsartefakten, sog. A-Linien. Darüber hinaus finden sich auch vereinzelte vertikale Artefakte (sog. "B-Linien"), die vernachlässigbar sind, solange nicht mehr als 3-5 pro Schallfeld darstellbar sind. Weiterhin kann das typische Pleuragleiten sicher dargestellt werden. Pathologische Befunde an der Lunge können dann sonographisch erkannt werden, wenn der pathologische Befund an die Lungenoberfläche heran-Abb. 1 8 Einteilung der Untersuchungsareale bei der Lungensonographie Pathologisch werden bei COVID-19-Pneumonien ein interstitielles Ödem, interstitielle entzündliche Infiltrate und gegebenenfalls auch ein intraalveoläres proteinreiches Exsudat beschrieben. Je nach Schwere der Erkrankung finden sich segmentale pneumonische Infiltrate bis hin zum diffusen Alveolarschaden mit hyalinen Membranen bei vorliegendem ARDS [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] . Weiterhin fallen makroskopisch plaqueartige Veränderungen auf der Pleura visceralis auf und selten eine fettige Proliferation derselben [25] . After taking a patient's history and physical examination, lung ultrasound can immediately reveal numerous causes and complications in patients suffering from respiratory tract infection and/or dyspnea. It can thus facilitate decisions on further diagnostic and first therapeutic procedures, even in patients with a SARS-CoV-2 infection who present to the emergency room. This review article highlights the typical findings of lung ultrasound in patients with COVID-19 and discusses its value compared to other imaging methods. COVID-19 · Pulmonary ultrasonography · Interstitial syndrome · Pulmonary consolidation · Emergency department · Viral pneumonia Notfall + Rettungsmedizin Abb. 2 8 Veränderungen der Pleura bei COVID-19, a Normalbefund, b lokale Verdickung der Pleura visceralis und parietalis (gestrichelte Linie = Pleuraspalt), c Fragmentierung der Pleura, d, e verschiedene Stadien einer verwaschenen Pleura visceralis mit in f beginnender dreiecksförmiger Konsolidierung Bei Patienten mit positivem PCR-Nachweis für COVID-19 zeigt sich als Ausdruck einer Pneumonie bei mildem bzw. moderatem Verlauf in der Mehrzahl der Fälle zunächst eine deutliche Zunahme von B-Linien an verschiedenen Arealen der Lunge ("interstitielles Syndrom"). Verschmelzende B-Linien ("weiße Lunge") mit Verschwinden der A-Linien und solide imponierende Infiltrate mit Nachweis eines Bronchoaerogramms sind Ausdruck schwergradiger pneumonischer Veränderungen [4, 7, 8, 11, 39] . Nach eigenen Erfahrungen und ersten Studien zufolge eignet sich damit der LUS in der zentralen Notaufnahme zusammen mit Anamnese, Klinik, Labor und Blutgasanalyse sehr gut zur Einschätzung, welche COVID-19-Patienten ambulant geführt und welche stationär aufgenommen werden sollten [40] . Damit bietet sich der LUS auch sehr gut zur Klärung der Frage an, ob überhaupt eine ergänzende Thorax-CT indiziert ist. Weiterhin kann die Sonographie auch Hinweise auf wichtige Differenzialdiagnosen wie die Lungenembolie geben und diesen Verdacht nachfolgend mittels Echokar-diographie oder Beinvenensonographie bestätigen. Bei Thrombosenachweis erübrigt sich dann beispielsweise die ergänzende Durchführung einer Angio-CT, da unabhängig von deren Ergebnis eine harte Indikation zur Antikoagulation vorliegt [41] . Sofern bei Patienten mit sonographisch nachgewiesener Lungenembolie/Thrombose geklärt werden sollte, ob möglicherweise zusätzlich eine COVID-19-Pneumonie vorliegen könnte, ist die Durchführung einer sog. Low-dose-CT ausreichend. Abb. 3 9 Konsolidierungen bei COVID-19, a pneumonisches Infiltrat mit Bronchoaerogramm (weiße Reflexe), b dasselbe Infiltrat wie in a. Man erkennt mit dem hochauflösenden Schallkopf neben einem kleinen luftgefüllten (*) auch einen sekretgefüllten (**) Bronchus, c kleine subpleurale Konsolidierung ohne Gefäßnachweis im Farbdoppler (d), was differenzialdiagnostisch an eine Konsolidierung bei Lungenembolie denken lässt, e kleine Konsolidierung bei COVID-19, sog. "Wasserfallzeichen" Studien, in denen zwischen dem Lungenultraschall und der Röntgenübersichtsaufnahme bei COVID-19 verglichen wurde, gibt es bislang nicht. Verglichen mit dem CT werden allerdings gerade bei moderatem Verlauf im Röntgenbild viele Infiltrate übersehen [42] . Die Computertomographie zeigt bei COVID-19-Pneumonie dagegen nicht nur typische Befunde einer Viruspneumonie, sondern häufig auch ein für COVID-19 typisches Verteilungsmuster der Veränderungen [43] [44] [45] [46] . Retrospektive Vergleichsstudien mit kleinen Fallzahlen zwischen CT und LUS lassen ahnen, dass die Schweregradeinteilung bei COVID-19-Pneumonie in beiden Verfahren gut korreliert (. Tab. 4; [4, 10, 11] ). Da nur 70 % der Lungenoberfläche sonographisch darstellbar sind, können sonographisch zentrale und apikale Infiltrate nicht detektiert und somit eine pulmonale Manifestation bei bekannter SARS-CoV-2-Infektion auch nicht ausgeschlossen werden. Allerdings ist bei fehlendem sonographischem Nachweis entsprechender Veränderungen allenfalls von einer milden pulmonalen Manifestation der Erkrankung auszugehen. Bei Nachweis eines interstitiellen Syndroms sind zahlreiche Differenzialdiagnosen wie eine Herzinsuffizienz und Urämie zu berücksichtigen. Weiterhin ist die Aussage des LUS eingeschränkt bei Patienten mit vorbestehenden interstitiellen Lungenerkrankungen oder einer Lungenfibrose (. Abb. 5) . Hier dür-fen B-Linien und Kometenschweifartefakte allenfalls dann diagnostisch verwendet werden, wenn das Ausmaß dieser Veränderungen bei dem Patienten vorbekannt und es zu einer erheblichen Zunahme dieser Veränderungen gekommen ist. Auch wenn hierzu aussagefähige Vergleichsstudien fehlen, erscheint es naheliegend, dass bei diesen Patienten die Thorax-CT besser in der Lage ist, eine Viruspneumonie zu erkennen. Fokal lokalisierte pulmonale und pleurale Veränderungen finden sich auch bei Pneumonien und Pleuritiden durch andere Erreger. Finden sich bei bislang gesunden Patienten jedoch alle o. g. typischen Kriterien in Kombination in verschiedenen Arealen, muss der Befund in der aktuellen Pandemiesituation als hoch suggestiv für das Vorliegen In Phasen der Pandemie, als Notaufnahmen in Wuhan/China, in Italien und in den USA eine sehr große Anzahl von Patienten mit neu aufgetretenen Atemwegsinfekten zu bewältigen hatten und gleichzeitig PCR-Tests nur begrenzt verfügbar und darüber hinaus mit Wartezeiten bis zu 30 h verbunden waren, wurde mangels Alternativen die Thorax-CT zum Screening auf Vorliegen einer möglichen SARS-CoV-2-Infekti- Thoraxsonographie -eine wertvolle Ergänzung der Basisdiagnostik in der zeitnahen ambulanten Abklärung von Husten und Luftnot Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) Our recommendations for acute management of COVID-19 Vorteile, offene Fragen und Herausforderungen des Einsatzes von Ultraschall in der Ära der COVID-19-Pandemie. Die Ansichten einer Gruppe von internationalen Experten aus aller Welt Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? On lung ultrasound patterns specificity in the management of COVID-19 patients Our Italian experience using lung ultrasound for identification, grading and serial follow-up of severity of lung involvement for management of patients with COVID-19 Nichtinvasive Beurteilung von pulmonalen Läsionen bei PatientenmitCoronavirus-Erkrankung(COVID-19) durch Ultraschall direkt am Krankenbett Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic Höpfner M (2020) Covid-19 Thoraxsonographie Point-of-Care Ultrasound Certification Academy™ Point-of-Care Ultrasound (POCUS) COVID-19 Lung ultrasound and computed tomographic findings in pregnant woman with COVID-19 Bildatlas der Lungensonographie, 6. Aufl Pulmonary pathology of early-phase 2019 novel Coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer COVID-19 Mortality of a pregnant patient diagnosed with COVID-19 COVID-19 autopsies Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome Post-mortem examination of COVID19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings of lungs and other organs suggesting vascular dysfunction Pulmonary pathology of early phase COVID-19 pneumonia in a patient with a benign lung lesion Gross examination report of a COVID-19 death autopsy Pointof-care lung ultrasound in patients with COVID-19-a narrative review Mitteilung zu Referenz Nr Guidelines for reprocessing ultrasound transducers A common misunderstanding in lung ultrasound Ultrasound patterns of pulmonary edema Canadian Association of Thoracic Radiology/Canadian Association of Radiologists Consensus Statement Regarding Chest Imaging in Suspected and Confirmed COVID-19 COVID-19TreatmentGuidelinesPanel.Coronavirus Diseases 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection clinical-guidance-management-patients. html#lab-findings. Zugegriffen: 11. Mai 2020 34. National Health Commission of the People's Republic of China Diagnosis and treatment protocol for COVID-19 Mild or moderate Covid-19 memoriam Professor Dr. med. Gerhard Rettenmaier 9 Lung ultrasound in the diagnosis and followup of community-acquired pneumonia International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for patients with COVID-19 COVID-19 Lung Ultrasound Triage 065/002 Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie Frequency and distribution of chest radiographic findings in COVID-19 positive patients Interpretation of CT signs of 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia Chest CT findings in cases from the cruise ship Chest CT Features of COVID-19 in Early CT features and temporal lung changes in COVID-19 pneumonia in Wuhan, China Therapeuticand triagestrategiesfor2019novelcoronavirusdisease in fever clinics Correlation of Chest CT and RT-PCR testing in Coronavirus disease 2019 (COVID-19)inChina.Radiology Sensitivity of Chest CT for COVID-19 AroleforCT in COVID-19? What data really tell us so far Chest CT findings in Coronavirus disease-19 (COVID-19) CT on the diamond princess Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) CT-Diagnostik bei COVID-19: Nutzen und Limitationen im klinischen Alltag American College of Radiology (ACR) (2020) ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection Canadian Society of Thoracic Radiology Canadian Society of Thoracic Radiology and the Canadian Association of Radiologists' Statement on COVID-19 Deutsche Röntgengesellschaft Information der AG Thoraxdiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft Coronavirus disease 2019 The role of chest imaging in patient management duringtheCOVID-19pandemic The role of CT for Covid-19 patient's management remains poorly defined Triagestrategie für COVID-19-Verdachtsfälle bei steigender Patientenzahl COVID-19 -mehr Lungen-Po-CUS und sparsam mit Stethoskop, Thoraxröntgen und Lungen-CT umgehen Rolle des bettseitig durchgeführten Lungenultraschalls bei Patienten mit COVID-19-Infektion zur Diagnostik