key: cord-0252305-f8jqkubr
authors: Ketfi, Abdelbassat; Touahri, Rama; Chabati, Omar; Chemali, Samia; Mahjoub, Mohamed; Gharnaout, Merzak; Djenouhat, Kamel; Selatni, Fayçal; Ben Saad, Helmi
title: Facteurs de sévérité chez les patients Algériens hospitalisés pour COVID-19
date: 2021-07-01
journal: Tunis Med
DOI: nan
sha: 62871fcd1f82a652f5bd6946bcc7c872349a684f
doc_id: 252305
cord_uid: f8jqkubr

Introduction. Determining the profile of COVID-19 patients with low pulsed hemoglobin saturation in oxygen (SpO(2)) could help clinicians identify those with a poor prognosis. Aim. To identify and to compare the clinical, biological and radiological data of Algerian patients hospitalized for COVID-19 and divided according to the SpO(2) measured at admission, at rest, and in ambient air. Methods. A prospective study was carried out on Algerian patients hospitalized for COVID-19 during the period from March 9 to April 30, 2020. The general characteristics of the patients and the clinical, biological and radiological data were determined. Results. 86 patients were included in the study [G(1): SpO(2 )>95% (n=51) and G(2): SpO(2) ≤95% (n=35)]. Compared to G(1), G(2) was older (48±14 vs. 61±12 years, p=0.0001), included more patients aged ≥ 50 years (37.2 vs. 80.0%, p=0.0001), having an arterial-hypertension (21.6 vs. 45.7%, p=0.0180), a cancer (0.0 vs. 14.3%, p=0.0054), an anemia (25.6 vs. 56.3%, p=0.0069), a leukocytosis (4.7 vs. 21.9%, p=0.0236), a biological inflammatory syndrome (82.5 vs. 100%, p=0.0142), a hyper-uremia (7.0 vs. 37.5%, p=0.0185), a hyper-creatininaemia (4.7 vs. 18.8%, p=0.0356), a tissue damage (41.0 vs. 66.7%, p=0.0341), a diffuse ground-glass opacity (52.0 vs. 71.4%, p=0.0397), band condensations (30.0 vs. 54.3%, p=0.0244), a severe extension (2.0 vs. 25.7%, p=0.0008), and included fewer patients who complained from diarrhea (49.0 vs. 22.9%, p=0.0145), having a nodular ground-glass (66.0 vs. 40.0%, p=0.0177) and a slight extension (78.0 vs. 40.0%, p=0.0004). Conclusion. Criteria associated with low SpO(2) in hospitalized COVID-19 patients were advanced age, a history of arterial-hypertension and cancer, high frequencies of certain biological abnormalities or radiological signs. The diarrhea symptom, the radiological appearance of nodular ground glass, and a slight extension of the radiological lesions appear as protective elements.

La COVID-19 est une pandémie qui met à rude épreuve les infrastructures médicales, le personnel et les ressources dans beaucoup de pays [1] [2] [3] , surtout ceux en voie de développement [4] [5] [6] . Les conséquences sont importantes en termes de gestion clinique y compris le rationnement des soins [1, 7] . En Afrique, en cas de non maîtrise de la pandémie, l'organisation mondiale de la santé estime que près de 190000 personnes pourraient mourir de la COVID-19 [8] . L'Algérie est confrontée à la propagation de cette pathologie et à la date du 24 avril 2021, le nombre de patients Algériens atteints de la COVID-19 était de 120562 dont 3190 décédés (2,64%) et 84038 (69,7%) guéris [9] . Dans les formes les plus sévères, la COVID-19 provoque une pneumonie virale avec une désaturation plus au moins profonde et qui peut évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (SDRA) [10] . En effet, 14% des patients COVID-19 avec une pneumonie sont sévères et 5% nécessitent des soins intensifs [11] . Les taux de mortalité chez les patients sévères et gravement malades sont ahurissants, la pathologie étant mortelle dans environ les deux tiers des cas [12] . A ce jour, nombreuses zones d'ombres persistent concernant le profil clinique, biologique et radiologique des patients atteints de la COVID-19. Il s'agit particulièrement de déterminer quels sont les facteurs cliniques, biologiques et radiologiques les plus appropriés pour apprécier la sévérité de la pathologie, le pronostic du patient mais surtout pour optimiser le traitement en fonction du niveau de sévérité potentiel de la pathologie, et de l'adapter en fonction du type de comorbidités [13] .

Étant donné la disponibilité limitée des ressources de soins intensifs surtout dans les pays en voie de développement [4] [5] [6] , il est impératif d'identifier des prédicteurs simples mais fiables de gravité de la pathologie chez les patients COVID-19 [12] . Comme la COVID-19 attaque principalement le système respiratoire, les mesures qui reflètent la fonction pulmonaire seraient plus susceptibles d'être liées aux résultats, en particulier dans une pathologie à évolution rapide [12] . Pour cette raison, certains auteurs se sont concentrés sur la saturation systémique en oxygène en tant que biomarqueur pronostique potentiel [12] . Dans ce cadre, l'hypoxémie (évaluée indirectement via la saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO 2 )) chez les patients atteints de forme modérée à sévère de la COVID-19 était identifiée comme un facteur indépendamment associé à la sévérité et la mortalité hospitalière [12] . En effet, une SpO 2 basse au moment du diagnostic (par exemple; < 95% [12] ) suggère une forme sévère de la COVID-19 [12] . Aux meilleures des connaissances des auteurs, aucune étude Algérienne/ Maghrébine n'a identifié les potentiels critères cliniques, biologiques et radiologiques de sévérité de la COVID-19 selon le niveau de la SpO 2 chez les patients hospitalisés.

Etant donné que la détermination du profil des patients ayant une SpO 2 basse à l'admission aidera les cliniciens à identifier d'une manière précoce ceux de mauvais pronostic et donc de leur assurer une gestion appropriée et efficace, l'objectif de la présente étude était d'identifier et de comparer les données cliniques, biologiques et radiologiques des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19 et répartis selon le niveau de la SpO 2 à l'admission (> 95% contre ≤ 95%).

La présente étude est la deuxième partie d'un projet analysant les données cliniques, biologiques et radiologiques des patients Algériens atteints de la COVID-19. La première partie, récemment publiée, avait comme objectif de décrire le profil clinique, biologique et radiologique des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19 [14] . Comme une grande partie de la méthodologie de cette étude était préalablement décrite [14] , seuls les principaux points de la méthodologie seront traités dans ce papier. Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique, qui était réalisée à l'hôpital universitaire de Rouiba, Alger (Algérie) (période: 19 mars au 30 avril 2020). La figure 1 expose l'organigramme de l'étude. Seuls les patients ayant un diagnostic positif de COVID-19 [PCR en temps réel et tests sérologiques [15, 16] ] et des signes tomodensitométriques du thorax, compatibles avec l'infection étaient inclus dans l'étude. Le manque de la SpO 2 à l'admission était un critère de non-inclusion. Les données cliniques suivantes étaient recueillies à partir d'une fiche d'observation préétablie et des dossiers des patients hospitalisés: âge (an), groupes d'âge (≥ 50 et < 50 ans), sexe, tabagisme actif, notion de contact avec un cas suspect/confirmé de la COVID-19, délai diagnostic, antécédents médicaux, plaintes cliniques, durée de séjour à l'hôpital. Selon la valeur de la SpO 2 [mesurée à l'admission à l'air ambiant, patient au repos, via un moniteur patient (scope) (Bedside monitor, Nihon Kohden Corporation Model BSM-3562, Japon)], deux groupes de patients étaient identifiés: G 1 (SpO 2 >95%) et G 2 (SpO 2 ≤95%) [12] . Selon les directives du ministère de la santé Algérienne [17] , pendant la période de l'étude le protocole thérapeutique de base recommandé est l'association «Chloroquine -Azithromycine -Zinc -Vitamine C». En plus du traitement de base, et selon la sévérité de la pathologie, trois types de traitements étaient ajoutés: enoxaparine préventive ou l'association «enoxaparine curative, une double antibiothérapie et plus ou moins une corticothérapie) et/ou une oxygénothérapie.

Un bilan biologique était réalisé. Il comportait les données suivantes: hémoglobine (g/dl), leucocytes (10 3 /mm 3 ), polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et basophiles (PNN, PNE, PNB, respectivement, 10 3 /mm 3 ), lymphocytes (10 3 /mm 3 ), monocytes (10 3 /mm 3 ), plaquettes (10 3 /mm 3 ), C-réactive protéine (CRP, mg/L), vitesse de sédimentation à la première heure (VS, mm), taux de prothrombine (TP), créatine phosphokinase (CPK, UI/L), lacticodeshydrogénase (LDH, UI/L), urée (g/l), créatinine (mg/l), transaminases (UI/L), phosphatase alcaline (PAL, UI/L), kaliémie (mmol/l), natrémie (mmol/l). Les anomalies biologiques suivantes, détaillées dans une publication antérieure [14] , étaient retenues: anémie [18] , polyglobulie [18] , hyperleucocytose [19] , leucopénie [19] , lymphopénie [20] , basocytémie [20] , thrombopénie [20] , thrombocytose [20] , TP diminué [21] , CRP augmentée [22] , VS augmentée [23] , syndrome inflammatoire biologique (SIB: CRP et/ou VS augmentées), hyper-urémie [24, 25] , hyper-créatininémie [24, 25] , cytolyse hépatique [26] , PAL augmentée [27] , hypokaliémie [28] , hyperkaliémie [28] , hyponatrémie [29] , hypernatrémie [29] , LDH augmentée [30] (témoin de dommage tissulaire [31] ), CPK augmentée [32] (témoin de myolyse [33] ).

Une TDM thoracique sans produit de contraste était réalisée. Des opacités en verre dépoli multifocales périphériques avec ou sans réticulation, une condensation parenchymateuse et un aspect en mosaïque étaient considérés comme des signes radiologiques compatibles avec la pneumonie COVID-19 [34, 35] . La topographie et la localisation des signes radiologiques étaient précisées. L'estimation de l'extension pulmonaire totale était classée comme légère (< 25%), modérée (25-50%), sévère (50-75%) et critique (> 75%) [36] .

Les données quantitatives et catégoriques étaient exprimées, respectivement, en moyennes±écart-types, et en pourcentage. Les données manquantes étaient supprimées des analyses statistiques [10] . Le test T de Student et le test de Chi-2 de Pearson étaient utilisés pour comparer, respectivement, les données quantitatives et catégoriques des deux groupes. La saisie des résultats était réalisée en utilisant le logiciel Statistica (Statistica Kernel version 6; Stat Soft. France). Un seuil de signification < 5% était retenu.

Les 86 patients inclus étaient répartis en deux groupes: G 1 (51 patients ayant une SpO 2 > 95%) et G 2 (35 patients ayant une SpO 2 ≤ 95%) ( Figure 1 ).

Comparativement au G 1 , le G 2 était significativement plus âgé, incluait plus de patients âgés ≥ 50 ans, hypertendus, cancéreux (poumon, sein, ovaire, myélome, prostate) et incluait moins de patients qui se plaignaient de diarrhée. Dans les formes 'modérée à sévère' de la COVID-19, l'hypoxémie était identifiée comme un facteur pronostic indépendamment associé à la mortalité hospitalière [12] . Pour cette raison, et comme c'est le cas pour d'autres études [12] , la désaturation était choisie comme critère de gravité de la COVID-19 et les patients étaient répartis en deux groupes. La SpO 2 est à la fois facilement mesurable et fortement prédictive de la sévérité de la pathologie et du pronostic [12] . Combiné à d'autres données cliniques, biologiques et radiologiques, la SpO 2 permet d'optimiser les capacités d'identifier la gravité probable de la pathologie, et éventuellement d'élaborer un modèle prédictif de stratification des risques potentiels liés à l'infection COVID-19. Ceci influencerait positivement la prise en charge thérapeutique des patients. La détermination du profil des patients ayant une SpO 2 basse à l'admission aidera les cliniciens à identifier d'une manière précoce ceux de mauvais pronostic et donc de leur assurer une gestion appropriée et efficace. En effet, une évaluation rapide de la sévérité et un traitement précoce sont d'une importance cruciale pour réduire la mortalité. Plusieurs études suggèrent que la progression rapide et potentiellement mortelle de la pathologie est liée à un certain nombre de paramètres [10, 12, 13, [37] [38] [39] [40] [41] [42] .

Les paragraphes suivants traiteront les facteurs de risques (cliniques, biologiques et radiologiques) de SDRA et de mortalité décrits dans la littérature [10, 12, 13, [37] [38] [39] [40] [41] [42] .

Les facteurs cliniques déterminés dans cette étude (Tableau 1) sont similaires à ceux décrits dans la littérature [10, 12, 13, [37] [38] [39] [40] [41] [42] . Dans l'étude de Xie et al. [12] , les patients avec une SpO 2 ≤ 90%, comparativement à ceux avec une SpO 2 > 90%, étaient plus âgés, plus susceptibles d'être des hommes, d'avoir une HTA et de présenter une dyspnée. L'âge ≥ 50 ans semblait fortement associé à la survenue d'un SDRA, et l'âge ≥ 65 était lié à la mortalité [38] . Dans une étude française, 89% des patients décédés étaient âgés ≥ 65 ans et 90% étaient porteurs d'une comorbidité (diabète sucré, HTA, cardiopathie, pathologie respiratoire, obésité morbide) [43] . Dans les études chinoises [37, 38] , alors que l'HTA et le diabète sucré étaient liés à la survenue d'un SDRA, la coronaropathie et des comorbidités ≥1 était liées à la mortalité. En revanche, les antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive, de cancer ou d'insuffisance rénale chronique ne semblaient pas hausser le risque de mortalité [10, 37, 38] . La pathologie cancéreuse forme un facteur de sévérité de la pathologie associée au niveau de saturation [42] . Dans une étude Italienne, les taux de mortalité en réanimation étaient de 38% et de 22% pour les patients, respectivement, hypertendus et non-hypertendus [44] . Une revue systématique soutient la présence d'une forte corrélation entre la gravité de la COVID-19 et l'HTA [45] . Il est important de noter que ces constatations dépendent probablement des caractéristiques démographiques des populations touchées [13, 46] . Dans cette étude, la diarrhée semble être un facteur protecteur, associé à une forme légère avec une SpO 2 > 95% (Tableau 1). Ce résultat est en ligne avec celui rapporté par Nobel et al. [47] qui montraient que la diarrhée était associée à des faibles taux d'admission en réanimation et de mortalité.

Dans les études chinoises [37, 38] , parmi tous les signes cliniques, seules la fièvre et la dyspnée étaient liées à la survenue de SDRA et seule la polypnée (> 24/min) était liée à la mortalité.

Les facteurs biologiques déterminés dans cette étude (Tableaux 2 et 3) sont similaires à ceux décrits dans la littérature [10, 12, 13, [37] [38] [39] [40] [41] [42] . D'une part, dans l'étude de Xie et al. [12] , les patients avec une [12, 48] . De plus, plusieurs paramètres biologiques étaient associés, en analyse multivariée, à une évolution péjorative [13, 37, 40] . Des taux augmentés de PNN [38] , d'urée [38] , de LDH [38] , de D-dimères [37, 38] , de plaquettes [10, 37, 38] , une hyperbilirubinémie totale [38] , une hypoalbuminémie [38] et une hyperferritinémie [37, 38] étaient associés à la survenue d'un SDRA et à la mortalité [38] . Un TP diminué [38] et une lymphopénie [38] étaient associés à la survenue d'un SDRA. L'élévation de l'interleukine-6 circulante était associée au décès par SDRA mais pas à sa survenue [38] . Enfin, en analyse univariée, les marqueurs de souffrance d'organe (par exemple, élévations des transaminases, de la créatininémie ou des troponines) étaient prédictifs de la mortalité [13, 37, 38] . Selon Placais et Richier [13] , le rôle prédictif de l'élévation des PNN et de la baisse des PNE devraient être confirmés en prenant en considération la corticothérapie (régulièrement administrée dans les formes sévères et inflammatoires) comme facteur confondant. Concernant le SIB, plus marqué dans le groupe ayant une SpO 2 < 95%, trois hypothèses sont avancées pour l'expliquer. La première est la piste d'une inflammation aiguë causée par l'infection virale [12, 49] . La deuxième est une surinfection bactérienne secondaire [12, 49] à l'origine de l'extension des lésions pulmonaires et la persistante de l'hypoxémie.

La troisième hypothèse, qui concerne les formes sévères, est la survenue d'une inflammation systémique [48] , avec une production exagérée des cytokines inflammatoires conduisant à une «tempête cytokinique». Cette dernière est à l'origine de lésions pulmonaires aiguës et de SDRA [50] .

Certains types d'atteinte radiologique constituent un critère de gravité [37, 40] . Les fréquences des signes radiologiques observés dans cette étude sont différentes de celles rapportées dans la littérature [10, [37] [38] [39] (Tableau 4). Selon la littérature, en modèle univarié, différents signes radiologiques étaient associés à une gravité clinique [39] . Il s'agissait des signes suivants: opacités linéaires, foyers de condensation, aspect en mosaïque, épaississement des parois bronchiques, épanchements pleuraux, et atteinte du lobe supérieur droit [13, 39] . La présence d'adénopathie médiastinale était considérée comme un facteur protecteur [39] . Contrairement aux données de cette étude, l'association entre l'extension des lésions radiologiques et le pronostic de la pathologie n'était pas établie [13] . 

Le projet présente quelques limites méthodologiques, décrites précédemment [14] . Pour cette étude, trois autres limites étaient notées. La première concerne la définition appliquée pour la forme sévère de la COVID-19 (SpO 2 ≤ 95%). En fait, les définitions des formes sévères et nonsévères sont hétérogènes selon les études [13] . Dans une étude, le seuil appliqué était de 90% [12] . Une définition très stricte était proposée par la commission nationale de santé chinoise [51] [tachypnée (> 30/min), SpO 2 ≤ 93%, rapport entre la pression partielle et la fraction inspiratoire en oxygène ≤ 300 mmHg, détresse respiratoire et nécessité d'une ventilation mécanique, signes d'état de choc, défaillance d'organe nécessitant une prise en charge en soins intensifs]. La deuxième limite concerne le manque de disponibilité de certaines données à collecter avec impossibilité de les obtenir dans le contexte de l'étude. A titre d'exemple, un indice de masse corporelle élevé (32±7 kg/m 2 ) était rapporté chez les 24 patients Américains admis en réanimation, ce qui suggérait que le surpoids et l'obésité pouvaient être un facteur de risque de forme sévère de la COVID-19 [46] . La troisième limite concerne la prescription de la Chloroquine. En effet, au début de la pandémie et durant la période de l'étude (19 mars au 30 avril 2020), la Chloroquine a été prescrite systématiquement, sauf en cas de contre-indication [12; 17] . De nos jours (avril 2021), il est «presque» admis que l'effet de la chloroquine est non seulement nul, mais entraîne également des effets secondaires graves, qui peuvent entraîner une cardiotoxicité potentielle chez les patients sévères [52] . De surplus, malgré des résultats «in vitro» prometteurs, les derniers essais cliniques randomisés ont conclu que la chloroquine avait peu ou pas d'effet sur la mortalité globale, l'initiation de la ventilation et la durée d'hospitalisation chez les patients hospitalisés [53] .

Les marqueurs prédictifs de la gravité de la COVID-19 chez les patients Algériens étaient l'âge, les antécédent d'HTA ou de cancer, une élévation des taux sanguins des PNN, de la VS, de la CRP, de la créatinine et de la LDH, la présence d'une anémie, d'une hyperleucocytose, d'un SIB, d'une hyper-urémie, d'une hyper-créatininémie, d'un dommage tissulaire, de signes radiologiques en verre dépoli en plage, des condensations en bande, et une extension sévère des signes radiologiques.

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