key: cord-0077999-dgfx4z6r authors: Leitl, Daniela; Schneeberger, Tessa; Glöckl, Rainer; Jarosch, Inga; Koczulla, Andreas Rembert title: Rehabilitation bei Post-COVID-19-Patienten - individuell und zielgerichtet* date: 2022-05-11 journal: InFo Hämatol Onkol DOI: 10.1007/s15004-022-9030-6 sha: 3a2834f67d8cbfd670488f4e604abfa07f22bbd2 doc_id: 77999 cord_uid: dgfx4z6r nan Unabhängig vom Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion kann grundsätzlich immer eine Post-COVID-Symptomatik auftreten. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein relevanter Anteil der Patienten nach der akuten Erkrankung Symptome im Sinne von Post-COVID zurückbehält. Die Prävalenz für die Entwicklung von Post-COVID wird in Studien mit 2-91 % extrem unterschiedlich hoch beschrieben. Bei Frauen ist die Prävalenz nach einem schweren Akutverlauf höher als bei Männern [1, 5, 6, 7] . In einer Onlinebefragung von Goertz et al. wurden 2.113 Personen zu ihrer COVID-19 befragt [8] . Davon waren 112 hospitalisiert und 2.001 Patienten hatten einen milden/moderaten Verlauf. Unabhängig von der Erkrankungsschwere waren Fatigue und Dyspnoe die häufigsten Symptome, die auch noch drei Monate nach der Erkrankung bestehen blieben (Fatigue: 95 vs. 87 %; Dyspnoe: 90 vs. 71 %). Daten von 1.733 hospitalisierten Patienten (medianes Alter: 57 Jahre) mit COVID-19 zeigen, dass viele chronische Krankheitsfolgen entstehen können, die sechs Monate nach Symptombeginn noch persistieren. Zu den häufigsten Symptomen zählten auch hier Fatigue oder Muskelschwäche (63 %) sowie Schlafstörungen (26 %) und psychische Erkrankungen wie Angst oder Depression (23 %) [9] . Eine Übersicht häufig genannter Symptome während einer COVID-19 ist in ▶Tab. 1 dargestellt. Patienten mit Fatigue leiden unter einem subjektiv oft stark einschränkenden Erschöpfungszustand, der unverhältnismäßig ist und sich durch Schlaf oder Erholung nicht ausreichend bessert. Diese subjektive Erschöpfung äußert sich auf somatischer, kognitiver und/oder psychischer Ebene. Schon länger bekannt ist das chronische Fatigue-Syndrom (CFS), wie es auch nach anderen Virus-oder bei Autoimmunerkrankungen auftreten kann. Wenn bei Patienten im Alter < 60 Jahren schwere Fatigue mit Belastungsintoleranz, kognitiven Störungen und Schmerzen auftreten und diese für mehr als sechs Monate bestehen, sollte das Vorliegen eines CFS (ME/CFS; ICD[International Classification of Dieseases]-Code: G93.3) mithilfe der international akzeptierten Diagnosekriterien überprüft werden [1] . Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit einem schweren COVID-19-Verlauf während ihrer Hospitalisierung größere Beeinträchtigungen der pulmonalen Diffusionskapazität und Auffälligkeiten in der Thorax-CT(Computertomografie) hatten [9] . Eine prospektive Beobachtungsstudie hat ebenso ergeben, dass Patienten mit persistierenden Symptomen pathologische Veränderungen im Thorax-CT-Scan aufweisen [10] . Bei 77 % der Patienten wurden 60 Tage und bei 63 % 100 Tage nach der COVID-19-Diagnosestellung typische radiologische Lungenanomalien wie bilaterale Milchglastrübungen und/ oder Retikulationen, Konsolidierungen und Bronchiektasen festgestellt. In Nachuntersuchungen 60 und 100 Tage nach der Diagnose konnte aber eine Rekonvaleszenz oder deutliche Verbesserung der CT-Anomalitäten ab der akuten Erkrankungsphase dokumentiert werden. Die Prävalenz des schon länger bekannten "Post-Intensive-Care-Syndroms" bei Überlebenden einer kritischen Erkrankung liegt bei cirka 20 % in den ersten zwölf Monaten nach einem Intensivstationsaufenthalt [11] . In einer retrospektiven Untersuchung wurde die körperliche Erholung von intensivpflichtigen COVID-19-Patienten und Patienten mit einer pneumogenen Sepsis am Ende einer Hospitalisierung miteinander verglichen [12] . Bei Entlassung von der Intensiv-auf die Normalstation wiesen COVID-Patienten einen schlechteren muskulären und körperlichen Status im Vergleich zu Non-COVID-Pneumosepsis-Patienten auf. Zum Zeit-punkt der Krankenhausentlassung hatten die COVID-19-Patienten ihren funktionellen Status deutlicher verbessert. Dies zeigt, dass COVID-19-Patienten ein hohes Potenzial für körperliche Genesung haben, was durch rehabilitative Maßnahmen weiter gefördert werden könnte. Aktuell werden viele Symptome nach einer COVID-19 der Post-COVID-Symptomatik zugeordnet (▶Tab. 1). Wichtig bei der Betrachtung ist, dass immer eine differenzialdiagnostische Überlegung stattfindet. Die meisten neu aufgetretenen Symptome sind unspezifisch, daher sollte sorgfältig überprüft werden, ob diese vielleicht auf andere Gründe als die SARS-CoV-2-Infektion zurückzuführen sind [1] . Weitere Studien mit Kontrollgruppen von nicht an COVID-19 erkrankten Personen sind notwendig, um COVID-19-Symptome von unspezifischen Symp tomen besser abgrenzen zu können. Patienten mit und ohne Hospitalisierung auftreten. Studien haben ergeben, dass unabhängig von der Schwere des COVID-19-Verlaufs eine Vielzahl an heterogenen Beschwerden über Monate persistieren können und dadurch die Lebensqualität, Alltagsaktivitäten und Arbeitsfähigkeit beeinflussen. Dies verdeutlicht, dass Menschen nach überstandener Akutphase mit körperlichen und psychischen Einschränkungen eine Nachsorge benötigen, um ungünstigen Langzeitfolgen in privater und beruflicher Hinsicht entgegenwirken zu können [1] . Für Patienten mit Hospitalisierung wird von der European Respiratory Society (ERS) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) daher eine Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitation empfohlen [14, 15] . In der im August 2021 erschienenen S1-Post-COVID-Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass eine Rehabilitation eine unterstützende Maßnahme für die Genesung bei Post-COVID-Patienten sein kann [1] . Eine ambulante oder stationäre Rehabilitation wird demnach empfohlen, wenn aufgrund einer COVID-19 die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft langfristig eingeschränkt ist und sonstige ambulante ärztliche und therapeutische Behandlungen für die Genesung nicht ausreichen. Indikationsspezifisch sollte die Rehabilitation je nach Schwerpunkt der COVID-19-Symptomatik ausgerichtet sein. Bei vielen Patienten stehen pulmonale Funktionseinschränkungen nach akuter COVID-19 im Vordergrund. Häufige Symptome sind Dyspnoe und körperliche Minderbelastbarkeit mit Fatigue. Daher ist die pneumologische Rehabilitation (PR) ein wichtiger Bestandteil im Management von Langzeitfolgen [1, 14] . Erste Studien haben gezeigt, dass eine PR bei Post-COVID-19-Patienten sicher, machbar und effektiv ist. Patienten nach überstandener COVID-19 (Alter: 68 Jahre, FEV 1 : 75 % Soll), die nach einem Klinikaufenthalt an einer 3-wöchigen stationären PR teilnahmen, konnten signifikant ihre körperliche Leistungsfähigkeit (6-Minuten-Gehtest-Wegstrecke [6MWT]: +180 m; p < 0,001) und ihr subjektives Wohlbefinden (Feeling-Thermometer +21 Punkte, p < 0,001) verbessern [16] . In einer weiteren Studie wurde die Effektivität einer PR bei hospitalisierten Patienten (n = 26) mit einem schweren oder kritischen Verlauf und bei Patienten ohne Hospitalisierung mit einem ambulanten Krankheitsverlauf (n = 24) untersucht [17] . [19] . Es wird eine symptomorientierte pharmakologische Therapie empfohlen. Daneben ist für Patienten mit einer normalen linksventrikulären Pumpfunktion und normalen NT-proBNP-Werten, aber mit einer inadäquaten Belastbarkeit und Tachykardie unter Belastung, ein sich langsam steigerndes kardiales Ausdauertraining angeraten [1] . Calabrese et al. empfehlen eine kardiologische Rehabilitation, um positive Veränderungen im kardiovaskulären System zu bewirken und einer endothelialen Dysfunktion entgegenzuwirken [20] . Bei moderatem Ausdauertraining während der Rehabilitation sollte darauf geachtet werden, dass die Herzfrequenz um nicht mehr als 20 Schläge pro Minute über den Ausgangswert ansteigt. Auch bei einer verstärkten Dyspnoe sollte die Trainingsintensität angepasst werden [14, 20] . Die Rehabilitationsindikation ergibt sich hierbei aus den kardiovaskulären Akutkomplikationen. Eine Rehabilitation sollte zudem dazu beitragen, die Krankheitsverarbeitung zu unterstützen und die Wiedereingliederung in den Beruf vorzubereiten [1] . Im Rahmen eines Post-COVID-19-Syndroms können Anpassungsstörungen, Depression, Fatigue, Angst-, Somatisierungs-und Zwangsstörungen entstehen. Psychische und psychosomatische Vorerkrankungen sind Vulnerabilitätsfaktoren für das Entstehen von psychischen Post-COVID-Symptomen [1] . In einer randomisiert-kontrollierten Studie konnten Post-COVID-19-Patienten mit posttraumatischen Belastungssymptomen von einer zusätzlichen narrativen Expositionstherapie profitieren, einem therapeutischen Kurzzeitverfahren zur Traumaaufarbeitung. Ihre Schlafqualität wurde besser und Angstzustände sowie Depressionen nahmen mehr ab als bei Patienten in der Kontrollgruppe, die Im Reha-Zentrum sprechen ein Arzt und eine Sporttherapeutin mit einem Long-COVID-Patienten das Trainingsprogramm auf einem Ergometer ab. nur eine personalisierte psychologische Intervention erhielten [21] . Dies verdeutlicht, dass bei einer persistierenden Symptomatik frühzeitig eine spezialisierte psychosomatische oder psychiatrische Behandlung, etwa mit Ergo-oder Entspannungstherapie, erfolgen sollte, um eine Chronifizierung der Symptome zu verhindern. Eine stationäre psychosomatische Rehabilitation ist dann indiziert, wenn eine ambulante Behandlung nicht mehr ausreicht [1] . Da psychosomatische Probleme oft mit somatischen zusammen auftreten, ist perspektivisch eine Kombinationstherapie anzustreben. Dies ist strukturell in Deutschland bisher aber kaum möglich. Post-COVID ist ein komplexes Krankheitsbild, welches eine interdisziplinäre Herangehensweise nötig macht. Bei neu aufgetretenen Symptomen sollten immer potenzielle Differenzialdiagnosen mitberücksichtig werden [1] . Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin empfiehlt diagnostische Assessments im Rahmen einer PR, um den aktuellen Gesundheitszustand der Patienten besser beurteilen und die Inhalte der PR individuell anpassen zu können [14] . Bei Um den körperlichen Ist-Zustand und den Rehabilitationseffekt zu evaluieren, wird eine körperliche Leistungsdiagnostik empfohlen. Eine Option dafür ist der 6MWT. Für eine genaue Abklärung der bestehenden pulmonalen, kardialen oder muskulär bedingen Leistungseinschränkung sollte gegebenenfalls eine Spiroergometrie erfolgen. Die Messung der Sauerstoffsättigung oder des -partialdruckes via Blutgasanalyse in Ruhe und bei Belastung dient als Grundlage, bei Bedarf ist eine Sauerstofftherapie zu initialisieren oder zu intensivieren. Neben physischen Funktionseinschränkungen sind Patienten häufig von psychischen Komorbiditäten (z. B. Depression, Angst, posttraumatische Belastungsstörung) betroffen. Daher sollte via Fragebögen die gesundheitsbezogene Lebensqualität (z. B. SF-12 Fragebogen zum Gesundheitszustand; Depression: Patient Health-Questionnaire-9; Angst: Generalized-Anxiety-Disorder-7) routinemäßig abgefragt werden. Bei vorhanden neurokognitiven Störungen sind zusätzliche Tests nötig. Kognitive Defizite erfordern neuropsychologische Untersuchungen inklusive des Montreal-Cognitive-Assessment-Tests. Besondere Aufmerksamkeit gilt dabei den Bereichen Konzentration, Gedächtnis, Sprache/Wortfindung und dem planerischen Denken [1, 14] . Für Patienten mit einer chronischen Lungenerkrankung, z. B. einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) oder interstitiellen Lungenerkrankung (ILD), ist die Effektivität einer PR nachgewiesen. Patienten mit einer chronischen Atemwegs erkrankung können durch die Teilnahme an einer PR ihre Lebensqualität, Dyspnoe und körperliche Belastbarkeit signifikant verbessern [22] . Daher wird davon ausgegangen, dass eine multimodale PR für Post-COVID-19-Patienten mit hauptsächlich pneumologischer Symptomatik ein effektiver Therapieansatz ist. Auch hier sollte zu Beginn der PR eine ausführliche Diagnostik den Gesundheitszustand eines Pati- [24] . Die Atemphysiotherapie ist in der PR gut etabliert und wird unterstützend zur Behandlung bei chronischen Atemwegserkrankungen angewendet. Sie kann gezielt eingesetzt werden, um die Ruhe-und Belastungsdyspnoe zu verringern sowie die Thoraxbeweglichkeit und den Gasaustausch durch physiotherapeutische Maßnahmen zu verbessern. Zudem können atemphysiotherapeutische Techniken hilfreich sein, um wieder ein physiologisches Atemmuster ("breathing-retraining") herzustellen [22, 25] . Eine psychologische Unterstützung während einer PR kann in Einzel-oder Gruppengesprächen erfolgen und die Verarbeitung der Erkrankung unterstützen sowie das psychische Befinden und die Lebensqualität verbessern [14] . Zudem können Patientenschulungen neben der Wissensvermittlung die Eigenkompetenz steigern [22] . Mögliche Vortrags inhalte für Post-CO-VID-19- Hygienemaßnahmen in einer Rehabilitationseinrichtung richten sich nach der aktuellen Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention [26] . Zu Beginn einer PR sollte darauf geachtet werden, dass die Patienten nicht mehr ansteckend sind und eine ausreichende Immunität besitzen. In einigen Fällen ist in einem PCR-Test die Virus-RNA noch nachzuweisen, was nicht mit einer infektiösen Viruslast gleichgesetzt werden darf [14] . individuellen Rehabilitationsziels und der körperlichen Einschränkungen. Für die Teilnahme an einer PR sollte der Patient nicht mehr ansteckend sein und eine ausreichende Immunität besitzen. Am Ende einer Rehabilitation wird nicht bei allen Patienten eine ausreichende körperliche und psychische Stabilisierung stattgefunden haben, um direkt wieder in den Beruf und Alltag einsteigen zu können. Eine persistierende Symptomatik, beispielsweise eine Hypoxämie oder pulmonale Restriktion, können Einfluss auf die körperliche Leistungsfähigkeit und Erwerbsfähigkeit haben. Daher ist es häufig nötig, an eine Reha eine symptomorientierte ambulante Therapie anzuschließen. Schon während der Reha kann der Sozialdienst dazu beitragen, COVID-19-Patienten über Hilfsmöglichkeiten wie Wiedereingliederungsmaßnahmen oder Hilfen bei drohender Pflegebedürftigkeit zu beraten [1, 14] . Der Genesungsprozess sollte im ersten Jahr nach der Akuterkrankung mindestens einmal vierteljährlich geprüft werden, um rechtzeitig weitere Rehabilitations-, Therapie-oder psychosoziale Maßnahmen unterstützend einsetzen zu können [1] . Rehabilitation bei Post-COVID-19-Patienten -individuell und zielgerichtet Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose. pdf?__blob=publicationFile abgerufen am 19 A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus COVID-19 rapid guideline managing the long-term effect of COVID-19 Burdens of post-acute sequelae of COVID-19 by severity of acute infection, demographics and health status Antibody response to SARS-CoV-2 is associated with long-term clinical outcome in patients with COVID-19: a longitudinal study National Institute for Health Research -Living with CO-VID19 -Second review Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study Cardiopulmonary recovery after CO-VID-19 -an observational prospective multi-center trial Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a metaanalysis Physical recovery of COVID-19 pneumosepsis intensive care survivors compared with non-CO-VID pneumosepsis intensive care survivors during post-intensive care hospitalization: The RECOVID retrospective cohort study Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact. ECli-nicalMedicine Recommendations from the German Respiratory Society for Pulmonary Rehabilitation in Patients with COVID-19 COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force Effects of a comprehensive pulmonary rehabilitatin in severe post-COVID-19 patients Benefits of pulmonary rehabilitation in CO-VID-19 -a prospective observational cohort study Post-COVID 19 neurological syndrome: implications for sequelae's treatment Impact of persistent D-dimer elevation following recovery from COVID-19 Exercise training and cardiac rehabilitation in COVID-19 patients with cardiovascular complications: state of art The Effects of Narrative Exposure Therapy on COVID-19 Patients with Post-Traumatic Stress Symptoms: A Randomized Controlled Trial European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation Updated NICE guidance on chronic fatigue syndrome Hyperventilation as one of the mechanisms of persistent dyspnoea in SARS-CoV-2 survivors Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. 30.11 Pneumologische Rehabilitation 2019: Dustri-Verlag Dr Die Autorinnen und Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrags von keinen wirtschaftlichen Interessen haben leiten lassen Kein finanzieller Interessenkonflikt. I. Jarosch: Honorar: CSL Behring; Beratung: CSL Behring, KaiaHealth Software, Schulung: AstraZeneca. R. Glöckl: Kein finanzieller Interessenkonflikt. T. Schneeberger: Kein finanzieller Interessenkonflikt. R. Koczulla: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachten bestätigt wurde Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind Wann gilt ein Patient nach akuter COVID-19 im Sinne der Kostenträger als rehabilitationsfähig?