key: cord-0073903-crmng7q2 authors: Schmidt, Thomas; Babic, Benjamin; Bruns, Christiane J.; Fuchs, Hans F. title: Chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms – neue Technologien, moderne Konzepte date: 2022-01-21 journal: best practice onkologie DOI: 10.1007/s11654-022-00370-y sha: 3a53cf520c361ddc0a2715f3cc1978ecea004f03 doc_id: 73903 cord_uid: crmng7q2 In Germany esophageal cancer is mostly treated in specialized centers according to national and international guidelines in a multimodal and interdisciplinary setting. In the next few years centralization of esophageal surgery will continue in Germany due to new national regulations on minimum case volumes. This article highlights new technologies for surgical treatment of esophageal cancer and also depicts the current oncological concepts from the perspective of a high-volume center. rapie mit Nivolumab bei Patienten nach neoadjuvanten Radiochemotherapie etabliert. Im kurativen und meist multimodalen Setting ist die thorakoabdominale Ösophagektomie mit Schlauchmagenhochzug das operative Standardverfahren [1, 4] . Aufgrund der technischen Besonderheiten wird dieser zunehmend minimal-invasiv durchgeführte Eingriff als chirurgisch anspruchsvoll angesehen, und wegen der bald umzusetzenden Mindestmengenregelung von 26 Eingriffen pro Jahr wird die Zentralisierung in den nächsten Jahren nochmals zunehmen [5] . Dieser Eingriff geht auch heute noch mit einer hohen postoperativen Morbidität mit bis zu 60 % einher [6] . Durch eine Zentralisierung konnte die postoperative Komplikationsrate in spezialisierten Highvolume-Zentren bereits gesenkt werden [7] . Bei der roboterassistierten Chirurgie ("robotic-assisted surgery", RAS) bedient ein Chirurg an einer Konsole ferngesteuerte Roboterarme, die die Durchführung laparoskopischer Verfahren erleichtern [ domisierung für ein Jahr mit einer Placebogabe bei Patienten mit kurativ operierten Ösophaguskarzinomen nach stattgehabter neoadjuvanter Radiochemotherapie verglichen. Bei den 532 mit Nivolumab behandelten Patienten betrug das mediane krankheitsfreie Überleben 22,4 Monate, während die 262 mit Placebo behandelten Patienten ein krankheitsfreies Überleben von 11,0 Monaten hatten. Der Überlebensvorteil war unabhängig von der Tumorentität und der PD-L1-Expression [20] . Durch diese Studie wurden die Therapieoptionen für CROSSvorbehandelte Patienten deutlich erweitert. Aktuell läuft noch eine Vielzahl weiterer Studien, bei denen eine Immuntherapie in der perioperativen Behandlung untersucht wird. Ein weiteres Behandlungskonzept, das aktuell diskutiert wird, ist die aktive Beobachtung ("active surveillance") von Patienten mit Ösophaguskarzinom, die ein komplettes klinisches Ansprechen auf eine neoadjuvante Radiochemotherapie zeigen. Hierzu wird in den Niederlanden die SANO(Surgery as Needed of Oesophageal Cancer)-Studie durchgeführt. In dieser Phase-III-Studie wird eine aktive Beobachtung mit einer Standardösophagektomie bei Patienten mit einem klinischen kompletten Ansprechen ("clinical complete response", cCR) mithilfe einer Clusterrandomisierung prospektiv verglichen. Es werden Patienten randomisiert, die in zwei aufeinanderfolgenden klinischen Beurteilungen des Ansprechens eine cCR zeigen. In der Gruppe der Patienten, die aktiv beobachtet werden, wird im ersten Jahre alle 3 Monate, im zweiten Jahr alle 4 Monate und im dritten Jahr alle 6 Monate eine klinische Kontrolle des Ansprechens vorgenommen. Im Falle eines lokoregionalen Rezidivs wird eine Salvageösophagektomie durchgeführt [21, 22] . Die aktuelle SANO-Studie basiert auf den Daten der vorhergehenden preSANO-Studie. In diese Studie wurden an 6 Zentren 219 Patienten mit Ösophaguskarzinom eingeschlossen, die eine neoadjuvante Radiochemotherapie erhielten. Die Patienten wurden 4 bis 6 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie klinisch mit Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit Biopsien und Endosonographie untersucht. Bei Patienten ohne residuelle Erkrankung wurde eine zweite Responseuntersuchung mit Positronenemissionstomographie(PET)-Computertomographie(CT), erneuter ÖGD mit Biopsien, Endosonographie und Feinnadelaspiraten verdächtiger Lymphknoten durchgeführt. Bei diesen Patienten wurde 12 bis14 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie eine Operation mit Ösophagektomie durchgeführt. 31 % der Patienten mit mehr als 10 % residualem Tumor wurden mit der Endoskopie mit Feinnadelaspiration nicht entdeckt. Mit Bite-on-bite-Biopsien wurden bei 10 % der Patienten mit mehr als 10 % residualem Tumor der Tumor nicht gefunden. In der Endosonographie wurden 28 % und in der PET-CT Untersuchung 15 % nicht gesehen [23] . Mit der preSINO-Studie wird eine analoge Studie aktuell an 4 asiatischen Zentren durchgeführt, um dieses Konzept zu überprüfen [24] . Eine entscheidende noch unbeantwortete Frage ist die optimale chirurgische Behandlungsstrategie beim Adenokarzinom des gastroösophagealen Überganges (AEG) II der Kardia. Hierbei wird weiterhin diskutiert, ob Patienten besser mit einer transhiatal erweiterten Gastrektomie oder einer abdominothorakalen Ösophagektomie behandelt werden [25, 26] . Zur Beantwortung dieser Frage wurde von unserer Klinik der CARDIA Trial aufgelegt und die ersten Patienten dieser multizentrischen internationalen Studie wurden rekrutiert. Ziel dieser Studie ist der Vergleich des Gesamtüberlebens nach transthorakaler Ivor-Lewis-Ösophagektomie und transhiatal erweiterter Gastrektomie [27] . In den letzten Jahren wird zur Behandlung des AEG II im Frühstadium in manchen Zentren zudem die sog. "Doubletrack-reconstruction"-Methode propagiert, welche möglicherweise funktionelle Vorteile bieten könnte [28] . Es liegen aktuell noch keine Ergebnisse aus prospektiv randomisierten Studien, welche dieses Verfahren mit den oben genannten Verfahren für das AEG II bewerten, vor. Hinsichtlich neuer chirurgischer Technologie verweisen wir auf unsere Vorarbeit zu diesem Thema und werden an dieser Stelle nicht im Detail auf die neuen Master-and-Slave-Systeme wie z. B. Medtronic Hugo und roboterähnliche Devices wie z. B. SymphonX eingehen [29] . Insbesondere der immer wieder kritisierte Kostenaspekt wurde in dieser Arbeit auch bereits für unser Zentrum analysiert. Letzteres Device wurde von uns mitentwickelt und die Ergebnisse der Piloteingriffe sind bereits publiziert [11, 30] . Die Situation der Roboterchirurgie in Deutschland ist aufgrund mangelnder Refinanzierung der teuren Eingriffe schwierig, diese Situation wird in einer aktuellen Umfrage von Krüger et al. gut zusammengefasst. Insbesondere der obere Gastrointestinaltrakt ist einer der am stärksten wachsende Sektor der roboterassistierten Chirurgie in Deutschland [31] . Humanoide Roboter werden aktuell in der Literatur noch ambivalent diskutiert, dennoch steigt deren Einsatz in verschiedenen Gesundheitssystemen [34] . Im Rahmen der COVID-19-Pandemie evaluierten wir an unserem Standort auch den Einsatz humanoider Roboter zur Reduktion von Patientenkontakten im Rahmen der Aufklärung vor Ösophagektomie. Dieses Tool wurde von Patienten und unserem Team gut angenommen, die Ergebnisse einer klinischen Beobachtungsstudie werden in Kürze publiziert (Abb. 2). Wie zuvor dargestellt, strömt eine große Menge neuer, meist minimal-invasiver Technologien kombiniert mit neuer Bildgebungstechnik auf den Markt. Diese Technologie soll dem Chirurgen zwar die Arbeit erleichtern und/oder Ergebnisse für den Patienten verbessern, gleichzeitig ist sie aber hochkomplex und erfordert somit Übung. Entscheidend für den Einsatz jedweder neuen chirurgischen Technologie ist optimales Training unter Ausschöpfung virtueller Technologien, aber auch Nutzung von Wetlabs und der Einsatz von Proctoring und Telemedizin. Für die roboterassistierte Ösophagektomie ("robot assisted minially invasive esophagectomy", RAMIE) wurde federführend durch unsere Klinik ein internationaler Delphi-Prozess durchgeführt, welcher nun konkrete Handlungsanweisungen für ein optimales Training der RAMIE vorgibt [10]. Ziel dieses Trainingskurrikulums ist, Lernkurven möglichst schnell zu überwinden, um eine kurze Zeit bis zur Kompetenz ("time-to-proficiency") zu erreichen. In Deutschland wird dieses Trainingskurrikulum über den Berufsverband der Deutschen Chirurgen angeboten [35] . -Die Therapie des Ösophaguskarzinoms wird weiter zentralisiert und es kommen sowohl innovative neue onkologische als auch primär chirurgische Behandlungskonzepte zum Einsatz. -Die immer komplexeren Instrumente und Devices erfordern profundes Training, welches in der roboterassistierten Ösophaguschirurgie weiter strukturiert wurde. -Inwiefern für den Patienten durch die neuen Therapiekonzepte ein Vorteil hinsichtlich der Krankenhausmorbidität oder des Langzeitüberlebens entsteht, muss weiter evaluiert werden. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial ESOPEC: prospective randomized controlled multicenter phase III trial comparing perioperative chemotherapy (FLOT protocol) to neoadjuvant chemoradiation (CROSS protocol) in patients with adenocarcinoma of the esophagus (NCT02509286) CheckMate 577 Investigators (2021) Adjuvant nivolumab in resected esophageal or Gastroesophageal junction cancer Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus active surveillance for oesophageal cancer: a stepped-wedge cluster randomised trial Updated protocol of the SANO trial: a stepped-wedge cluster randomised trial comparing surgery with active surveillance after neoadjuvant chemoradiotherapy for oesophageal cancer Accuracy of detecting residual disease after neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma (preSINO trial): a prospective multicenter diagnostic cohort study Thoracoabdominal versus transhiatal surgical approaches for adenocarcinoma of the esophagogastric junction-a systematic review and metaanalysis The CARDIA-trial protocol: a multinational, prospective, randomized, clinical trial comparing transthoracic esophagectomy with transhiatal extended gastrectomy in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction (GEJ) type II Esophagogastric junction adenocarcinomas: individualization of resection with special considerations for Siewert type II, and Nishi types EG, E=G and GE cancers Neue Techniken und Trainingsmethoden für die roboterassistierte Chirurgie und Kosten-Nutzen-Bewertung anhand der Ivor-Lewis-Ösophagektomie [New techniques and training methods for robot-assisted surgery and cost-benefit analysis of Ivor Lewis esophagectomy Phase II clinical experience and long-term follow-up using the nextgeneration single-incision platform FMX314 2021) DeRAS Ideutsche Situation der robotisch assistierten Chirurgie -eine Online-Survey-Studie [DeRAS I-German situation of robotic-assisted surgery-an online survey Introduction of VISIONSENSE ® for indocyanine green fluorescence-guided parathyroidectomy: report of a case Users' ambivalent sense of security with humanoid robots in healthcare Curriculum Robotische Chirurgie im oberen Gastrointestinaltrakt für Oberärzte und leitende Klinikchirurgen