key: cord-0073700-qa3h07fg authors: Leitl, Daniela; Glöckl, Rainer title: Übersicht zur pneumologischen Rehabilitation date: 2022-01-18 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-021-00431-z sha: e779680db44f40c1df746e1445eea9ce081aeb1a doc_id: 73700 cord_uid: qa3h07fg Pulmonary rehabilitation (PR) is an evidence-based multidisciplinary treatment for patients with chronic respiratory diseases. The indications for PR prescription are given if there is a rehabilitation capability, a need for rehabilitation and a beneficial rehabilitation prognosis. The aims of PR are to reduce symptoms and to improve the quality of life and the patients’ physical capacity. The effectiveness of PR is well-proven for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at the highest level of evidence and for non-COPD patients with an increasing level of evidence based on randomized controlled trials and meta-analyses. The treatment content of PR is individually adapted to the patients’ needs by a multimodal and multidisciplinary treatment team. To maintain the rehabilitation benefits of PR there is the possibility to participate in outpatient follow-up programs as well as to use digital technologies. Die pneumologische Rehabilitation (PR) ist eine evidenzbasierte interdisziplinäre Behandlung für Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane. Die Indikation für die Beantragung einer PR ist gegeben, wenn eine Reha-Fähigkeit, Reha-Bedürftigkeit und eine günstige Reha-Prognose bestehen. Ziele einer PR sind es, die Symptome zu verringern und die Lebensqualität sowie die körperliche Belastbarkeit der Patienten zu steigern. Die Effektivität ist für COPD("chronic obstructive pulmonary disease")-Patienten mit dem höchsten und für Non-COPD-Patienten mit einem zunehmend guten Evidenzgrad durch randomisiert kontrollierte Studien und Metaanalysen gesichert. Die Therapieinhalte einer PR werden durch ein multimodales und multidisziplinäres Behandlungsteam individuell an die Bedürfnisse der Patienten angepasst. Um den Rehabilitationserfolg einer PR nachhaltig zu gestalten, besteht die Möglichkeit, an ambulanten Nachsorgeprogrammen (z. B. Lungensport) teilzunehmen sowie digitale Technologien als unterstützende Maßnahme einzusetzen. Körperliche Leistungsfähigkeit · Trainingstherapie · Atemphysiotherapie · Schulung · Lebensqualität Bei chronischen Atemwegserkrankungen wie beispielsweise der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung [1] und Asthma bronchiale sind neben einer eingeschränkten Lungenfunktion oft weitere körperliche und psychische Komorbiditäten vorhanden. Diese Erkrankungen können alltagsrelevante Konsequenzen haben, die aus Einschränkungen in der alltäglichen Aktivität und der Teilhabe im sozialen Umfeld bestehen. Die pneumologische Rehabilitation spielt eine Schlüsselrolle im Krankheitsmanagement chronischer Atemwegserkrankungen, um diesen Einschränkungen entgegenzuwirken. Die American Thoracic Society (ATS) und European Respiratory Society (ERS) definieren die pneumologische Rehabilitation (PR) als "evidenzbasierte multidiszipli-näre und umfassende Behandlung für Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, die Symptome aufweisen und in ihren Alltagstätigkeiten eingeschränkt sind" [2] . Die PR basiert auf einer umfassenden Diagnostik und dem daraus entstehenden individuellen Therapieprogramm. Dieses sollte mindestens aus körperlichem Training, Patientenschulung und Verhaltenstraining bestehen, um den physischen und psychischen Zustand zu verbessern und eine langfristig gesundheitsfördernde Verhaltensweise zu bewirken. Das multimodale Therapieprogramm wird durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und medizinischem Fachpersonal wie Sport-, Physio-, Ergotherapeuten, Krankenpflegepersonal, Psychologen, Sozialpädagogen, Ernährungsberater und durch die regelmäßige Überprüfung der Erfolgskontrolle an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst [2] . Ziele einer PR sind u. a. die Reduktion von Symptomen, Verbesserung der Lebensqualität und eine gesteigerte Teilhabe an alltäglichen Aktivitäten. Die Wirksamkeit einer Rehabilitation ist bei COPD ("chronic obstructive pulmonary disease") am besten belegt. In nationalen und internationalen Leitlinien wird die PR auch bei weiteren chronischen Atemwegserkrankungen empfohlen [2] . Eine Zusammenfassung möglicher Indikationen für eine PR ist in . Infobox 1 dargestellt. Neben der herausragenden Evidenz einer PR bei COPD nimmt auch die Evidenz bei anderen Atemwegserkrankungen deutlich zu. Randomisiert kontrollierte Studien (RCT) haben die Effektivität einer Rehabilitation bei COPD-Patienten mit dem höchsten Evidenzgrad nachgewiesen (. Tab. 2; [5] ). Signifikante Verbesserungen konnten im Bereich der Lebensqualität und der körperlichen Belastbarkeit gezeigt werden [6] . Tab. 2 Gesicherte Effekte der pneumologischen Rehabilitation bei COPD("chronic obstructive pulmonary disease") [ Durch ein 10-wöchiges PR-Programm können die funktionelle Kapazität, morphologische und typologische Anpassungen in den peripheren Muskelfasern in allen COPD-Stadien in ähnlichem Ausmaß stattfinden [7] . Ergebnisse von RCT-Studien deuten darauf hin, dass eine PR unabhängig vom Schweregrad der Lungenobstruktion zu positiven Veränderungen in der körperlichen Leistungsfähigkeit, Förderung der Selbstständigkeit, Verhaltensänderung sowie einer Verringerung der Anzahl an Exazerbationen führen kann. Dadurch hat eine PR im frühen Stadium der Erkrankung das Potenzial, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen [2, 8] . Dies gilt auch für Patienten mit einem Alpha-1-Antitrypsinmangel [9] . Zunehmende Evidenz gibt es für eine PR nach einer akuten COPD-Exazerbation (AECOPD). Eine PR kann in dieser Situation signifikant die Lebensqualität und körperliche Belastbarkeit im 6-min-Gehtest In Deutschland muss eine Anschlussheilbehandlung (AHB) nach einer AECOPD innerhalb von 2 Wochen angetreten werden. Auch die ERS (European Respiratory Society)/ATS (American Thoracic Society) Guideline empfiehlt die Aufnahme einer PR innerhalb von 3 Wochen nach Krankenhausentlassung [11] . Eine frühzeitige Rehabilitation, die innerhalb von 90 Tagen nachdem Krankenhausaufenthaltbeginnt, reduziert das 1-Jahres-Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Patienten, die eine PR später antraten oder an keiner PR teilnahmen, um 6,7 % (p < 0,001) [12] . Dies verdeutlicht, dass die Dauer bis zur Rehabilitationsinitiierung von entscheidender Bedeutung ist. Jedoch ist es kein Regelfall, nach einer AECOPD eine Überweisung zu einer PR zu erhalten. Jones et al. [13] konnten nachweisen, dass nur 9,6 % der AECOPD-Patienten eine PR-Maßnahme erhielten und beendeten. Merke. Die PR ist bei COPD mit dem höchsten Evidenzgrad belegt. Bei der Behandlung von Asthma bronchiale kann die PR Verbesserungen der Symptome, der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit bewirken [2] . In den deutschen Asthma-Leitlinien werden die in . Infobox 2 aufgeführten Indikationen für eine PR bei Asthma bronchiale empfohlen [14] . Die Effektivität der einzelnen Therapiekomponenten wie Trainingstherapie, Atemphysiotherapie und Patientenschulungen ist gut belegt [14] . In einer retrospektiven Untersuchung [15] von 373 Asthmapatienten konnte gezeigt werden, dass durch eine 3-wöchige PR der Asthmakontrolltest (ACT) (MD ["mean deviation"]: 3,6 [95 %-KI: 3,1-3,9], p > 0,001) unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung signifikant verbessert werden konnte. Einen klinisch relevanten Unterschied im ACT-Score (≥ 3 Punkte) er- -Patienten mit partiell kontrollierter oder unkontrollierter Erkrankung -Nach einer stationär behandelten Exazerbation -Nach rezidivierenden Exazerbationen reichten Patienten mit einer moderaten oder schweren Asthmaerkrankung. Daneben verbesserte sich auch die Lebensqualität der Patienten signifikant. Wie eine aktuelle randomisiert kontrollierte Studie zeigte, bleibt die signifikant verbesserte Asthmakontrolle auch noch 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation stabil [16] . Merke. Unkontrolliertes Asthma ist eine wichtige Indikation für eine PR. Eine Corona-Virus-Erkrankung 2019 (COVID-19) kann zu einer fortwährenden Beeinträchtigung von Lungenfunktion, körperlicher Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen [4] . Unabhängig von einer Hospitalisierung sind sowohl in der Akut-als auch in der Postakutphase der Erkrankung die häufigsten Symptome Dyspnoe (90 % bzw. 71 %) und Fatigue (95 % bzw. 87 %) [17] . Um die langfristigen Folgen nach einem schweren oder kritischen Verlauf der COVID-19-Erkrankung zu behandeln, empfiehlt eine gemeinsame Arbeitsgruppe von ERS und ATS eine frühe Rehabilitation [4] . Auch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) befürwortet eine Frührehabilitation im Akuthaus und als Anschlussheilbehandlung nach Beendigung der Hospitalisierung oder ein Reha-Heilverfahren in einer pneumologischen Rehabilitationsklinik [18] . Aktuell liegen einige Dutzend Kohortenstudien vor, in denen die Effekte von Rehabilitation bei Post-COVID-Syndrom untersucht wurden. Diese Studien zeigen konsistent, dass sich nach einer Rehabilitation die körperliche Belastbarkeit, die Lebensqualität und die Lungenfunktion signifikant verbessern [19] . Dies gilt sowohl für Patienten mit einem schweren/ kritischen Akutverlauf und Hospitalisation -aber auch Patienten mit mildem/moderatem, ambulant behandeltem Krankheitsverlauf können von Rehabilitation profitieren, auch wenn sie die Rehabilitation erst mehrere Monate nach ihrer SARS-CoV-2-Infektion absolvieren [20, 21] . Diese ersten Studienergebnisse zeigen, wie wichtig eine PR bei einer COVID-19-Erkrankung sein kann. Weitere RCTs sind notwendig, um die Evidenz für PR beim Post-COVID-Syndrom weiter zu stärken. Merke. Eine PR kann beim Post-COVID-Syndrom einen wichtigen Beitrag zur Reduktion der Beschwerden leisten. Um eine optimale Therapiesteuerung und sozialmedizinische Leistungsbeurteilung der Patienten zu erhalten, sollten zu Beginn der PR eine internistisch-pneumologische Untersuchung sowie ein Screening zu alltagsrelevanten biopsychosozialen Krankheitsfolgen absolviert werden (. Tab. 3) . Dabei werden die körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen der Erkrankung erfasst [2, 5] . Die Therapieinhalte der PR orientieren sich an dem individuell formulierten Rehabilitationsziel und den Bedürfnissen des jeweiligen Patienten, die zu Beginn und fortlaufend während der PR durch Assessments erfasst werden. Neben der medizinischen Behandlung durch die medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie sowie der ärztlichen Betreuung sollte das PR-Programm so gestaltet werden, dass die Verbesserungen möglichst nachhaltig für den Patienten sind [22] . Die wichtigsten Inhalte der PR werden in . Abb. 1 dargestellt [2] . Merke. Abhängig von der Indikation und dem individuellen Rehabilitationsziel variieren die therapeutischen Inhalte. Merke. Die Nachhaltigkeit des Rehabilitationserfolges kann durch Nachsorgeprogramme wie den Reha-Sport ("Lungensport") und die Atemphysiotherapie unterstützt werden. Pulmonary rehabilitation (PR) is an evidence-based multidisciplinary treatment for patients with chronic respiratory diseases. The indications for PR prescription are given if there is a rehabilitation capability, a need for rehabilitation and a beneficial rehabilitation prognosis. The aims of PR are to reduce symptoms and to improve the quality of life and the patients' physical capacity. The effectiveness of PR is well-proven for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at the highest level of evidence and for non-COPD patients with an increasing level of evidence based on randomized controlled trials and meta-analyses. The treatment content of PR is individually adapted to the patients' needs by a multimodal and multidisciplinary treatment team. To maintain the rehabilitation benefits of PR there is the possibility to participate in outpatient follow-up programs as well as to use digital technologies. Physical performance · Exercise training · Breathing exercises · Education · Quality of life Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation Pneumologische Rehabilitation COVID-19: interim guidance on rehabilitation in the hospital and post GOLD Report 2020-Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease Effect of pulmonary rehabilitation on peripheral muscle fiber remodeling in patients with COPD in GOLD stages II to IV Short-and longterm efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial Comparison of exercise training responses in COPD patients with and withoutAlpha-1antitrypsindeficiency Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries Pulmonary rehabilitation following hospitalisation for acute exacerbation of COPD: referrals, uptake and adherence Guideline for the Diagnosis and Treatment of Asthma-Guideline of the German RespiratorySocietyandtheGermanAtemwegsliga in Cooperation with the Paediatric Respiratory Society and the Austrian Society of Pneumology Increased asthma control after a 3-week inpatient pulmonary rehabilitation program In-patient pulmonary rehabilitation to improve asthma control-A randomized controlled study (EPRA, Effectiveness of Pulmonary Rehabilitation for Patients with Asthma) Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? Recommendations from the German Respiratory Society for pulmonary rehabilitation in patients with COVID-19 RehabilitationandCOVID-19: rapid living systematic review by Cochrane Rehabilitation Field-third edition Benefits of pulmonary rehabilitation in COVID-19: a prospective observational cohort study Pulmonary rehabilitation in long COVID: more than just natural recovery!? Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines Optimizing inhalation technique using web-based videos in obstructive lung diseases Physiotherapy breathing retraining for asthma: a randomised controlled trial Digitalizingmultidisciplinary pulmonary rehabilitation in COPD with a smartphone application: an international observational pilot study Using a smartphone application in COPD patients to increase physical activity following pulmonary rehabilitation. Results of the AMOPUR Study, a multicenter, randomized, controlled study. Oral presentation at the ERS conference Erfahrungen mit digitalen Programmen zur Therapieunterstützung von PatientinnenundPatientenmitAsthmabronchiale und COPD