key: cord-0072790-flw8yn2b authors: Bauer-Kemény, Claudia; Kreuter, Michael title: Inhalative Suchtmittel – eine Herausforderung für die Lunge date: 2022-01-04 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-021-00428-8 sha: e0ce1a9ab18c50b2032bc3943c60fd27c2ff8fbd doc_id: 72790 cord_uid: flw8yn2b The use of inhaled psychotropic substances is widespread in our society. In addition to the wide variety of tobacco-containing smoking products, e‑cigarettes, cannabis, sniffing substances, cocaine and heroin are consumed by inhalation. While the harmful effects of most tobacco-containing smoking products on the lungs have been sufficiently researched, there is still a lack of scientifically sound evidence for many other substances consumed by inhalation. In particular, for novel products, such as e‑cigarettes and tobacco heaters, there is a lack of independent standardized data demonstrating reduced health risk as a result of lower exposure to harmful substances. Clear conclusions are also currently not possible for the long-term effects of cannabis use on the lungs and respiratory tract. For the inhaled use of cocaine and heroin, on the other hand, considerable damage to the lungs can be documented, especially in the case of extensive and chronic use. Der Konsum inhalativer psychotroper Substanzen ist in unserer Gesellschaft weit verbreitet. Neben der Vielzahl an tabakhaltigen Rauchwaren werden E-Zigaretten, Cannabis, Schnüffelstoffe sowie Kokain und Heroin inhalativ konsumiert. Die schädigenden pulmonalen Auswirkungen sind zwar für die meisten tabakhaltigen Rauchwaren hinreichend erforscht, für viele andere inhalativ konsumierte Substanzen mangelt es jedoch noch an wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen. Insbesondere für die neuartigen Produkte wie E-Zigaretten und Tabakerhitzer fehlen unabhängige standardisierte Daten, die ein suggeriertes geringeres gesundheitliches Risiko im Vergleich zu herkömmlichen Zigaretten belegen. Auch bezüglich langfristiger Folgen von Cannabiskonsum auf Lunge und Atemwege sind eindeutige Schlussfolgerungen derzeit nicht ausreichend möglich. Für den inhalativen Gebrauch von Kokain und Heroin hingegen wurden insbesondere bei ausgiebigem und chronischem Konsum erhebliche Schädigungen der Lunge belegt. Psychotrope Substanzen · Tabakrauchen · E-Zigaretten · Schnüffelstoffe · Illegale Drogen Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags ... kennen Sie die möglichen schädigenden Auswirkungen unterschiedlicher brennbarer Tabakprodukte auf die Lunge, ist es Ihnen möglich, die Schädlichkeit von E-Zigaretten und Tabakerhitzern laut derzeitigem Erkenntnisstand zu benennen, wissen Sie um die gesundheitlichen Gefahren des Konsums von Shishatabak, -steinen und -pasten in Wasserpfeifen, können Sie die Schädlichkeit von Cannabisrauchen im Vergleich zum Zigarettenrauchen einordnen, sind Ihnen die möglichen Schädigungen der Lunge bei Kokain-und Heroinkonsumenten bekannt, kennen Sie die Ursachen der Lungenschädigungen durch Schnüffelstoffe. Die missbräuchliche Inhalation gasförmiger oder verdampfter psychotroper Substanzen als Genussmittel ist in unserer Gesellschaft weit verbreitet. Da die Substanzen bei einer Inhalation innerhalb von Sekunden zentralnervös wirksam werden, ist diese Konsumform sehr effizient [1] . Das ist beim Gebrauch als Genussmittel durchaus erwünscht, denn "die erste Forderung an alles, was uns Genuss zu schenken verspricht, ist eine starke Wirkung" (H. Stendhal [2] ). Jedoch resultiert daraus auch ein hoher, häufig unterschätzter Suchtfaktor [3] . Das weltweit wahrscheinlich am meisten missbrauchte Inhalationsmittel überhaupt ist Tabak. Aber auch viele andere psychotrope Substanzen werden inhalativ über die Atemwege aufgenommen [4] . Brennbare Tabakprodukte Zigaretten, Feinschnitt für selbstgedrehte Zigaretten, Zigarren, Zigarillos, Pfeifentabak sowie Tabak für Wasserpfeife sind brennbare Tabakprodukte und werden geraucht [5] . In Deutschland nutzen einer Erhebung des "Global Consumer Survey" 2021 mit 3090 Teilnehmern der Altersgruppe 18-64 Jahre fast die Hälfte der Befragten zumindest gelegentlich irgendein rauchbares Tabakprodukt The use of inhaled psychotropic substances is widespread in our society. In addition to the wide variety of tobacco-containing smoking products, e-cigarettes, cannabis, sniffing substances, cocaine and heroin are consumed by inhalation. While the harmful effects of most tobaccocontaining smoking products on the lungs have been sufficiently researched, there is still a lack of scientifically sound evidence for many other substances consumed by inhalation. In particular, for novel products, such as e-cigarettes and tobacco heaters, there is a lack of independent standardized data demonstrating reduced health risk as a result of lower exposure to harmful substances. Clear conclusions are also currently not possible for the long-term effects of cannabis use on the lungs and respiratory tract. For the inhaled use of cocaine and heroin, on the other hand, considerable damage to the lungs can be documented, especially in the case of extensive and chronic use. Psychotropic substances · Tobacco smoking · E-cigarettes · Glue sniffing · Illicit drugs kritz, Kakao oder auch Harnstoff bestehen. Bestimmte Zusatzstoffe machen das Rauchen infolge unterdrückter Schleimhautreizung angenehmer, den Rauch leichter inhalierbar und das Abhängigkeitspotenzial größer [5] . Die Schadstoffaufnahme beim Tabakrauchen ist enorm. Werden 20 Jahre lang täglich 20 Zigaretten geraucht, nimmt man insgesamt 6 kg Rauchstaub und jährlich 1 Tasse Teer (sog. Kondensat) auf [7] . Raucher erkranken mit einer 20-mal höheren Wahrscheinlichkeit an Lungenkrebs als Nichtraucher, etwa die Hälfte der lebenslangen Raucher entwickelt eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD ["chronic obstructive pulmonary disease"]) und hat ein deutlich erhöhtes Risiko, an Asthma, Tuberkulose, Lungenentzündung, Bronchitis, Emphysem und interstitieller Lungenerkrankung zu erkranken [8, 9] . Auch eine Schlafapnoe findet sich unter Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern häufiger [8] . [5] . Da Zigarren ähnliche Mengen der gleichen schädlichen Substanzen aufweisen wie Zigaretten, birgt das Rauchen von Zigarren auch ähnliche und teilweise sogar höhere Gesundheitsrisiken als das Rauchen von Zigaretten [12] . Das Risiko für die Entstehung von Lungenkrebs, COPD, interstitieller Lungenerkrankungen u. a. hängt ab von der Dauer und Menge sowie der Art des Konsums (paffen, inhalieren, [13] ). Das Krebsrisiko wird in ähnlicher Größenordnung wie bei Zigaretten vermutet [14] . Einer Studie von Bofetta et al. [15] zufolge ist z. B. das Lungenkrebsrisiko bei nichtinhalativem Konsum um den Faktor 5 und bei inhalativem Konsum dieser Rauchwaren um den Faktor 28 erhöht. Darüber hinaus erhöht bloßes Paffen das Risiko für Krebserkrankungen im Bereich der Mundhöhle, des Kehlkopfs und der Speiseröhre [12] . Auch das Risiko, an COPD zu sterben, wird für Zigarrenraucher höher als beim Nichtraucher angegeben [5] . Beim Rauchen einer Wasserpfeife wird spezieller Wasserpfeifentabak mittels glühender Kohlen erhitzt und der entstehende Rauch über ein Mundstück inhaliert. Wasserpfeifentabak besteht aus Rohtabak, Feuchthaltemittel (Glyzerin, 1,2-Propylenglykol) und Aromastoffen. In Deutschland darf der Gehalt an Feuchthaltemittel entsprechend der Tabakverordnung maximal 5 % bezogen auf die Trockenmasse betragen [17] . Die große Vielfalt zugesetzter Aromen macht dieses Produkt v. a. für junge Menschen attraktiv und suggeriert unschädliches Rauchen [18, 19] Auch bei der Nutzung von Shishasteinen und -pasten sind -abgesehenvonNikotinund dentabakspezifischen Nitrosamineninsgesamt ähnliche Schadstoffprofile wie bei Tabakmischungen zu erwarten [16] . Die Abschätzung der gesundheitlichen Risiken durch den Konsum von Wasserpfeifen ist schwierig, da sie v. a. vom Rauchverhalten der Konsumenten abhängen. Das BfR schätzt die gesundheitlichen Risiken beim täglichen Wasserpfeifenkonsum ähnlich ein wie CME Abb. 2 9 Auswirkungen des Rauchens auf die Atemwege. CC-Chemokin-Ligand 2 (CCL2), der auf den CC-Chemokin-Rezeptor 2 (CCR2) wirkt, um Monozyten anzuziehen, CXC-Chemokin-Ligand 1 (CXCL1) und CXCL8, die auf CCR2 wirken, um Neutrophile und Monozyten (die sich in der Lunge zu Makrophagen differenzieren) anzulocken, und CXCL9, CXCL10 und CXCL11, die auf CXCR3 wirken, um T-Helfer-1-Zellen (TH1) und zytotoxische T-Zellen vom Typ 1 (TC1) anzulocken. (Nach [11]) bei moderatem Zigarettenkonsum (ca. 10 Zigaretten/Tag; [16] ). So konnte bei Wasserpfeifenkonsumenten eine ähnliche Reduktion der Lungenfunktion wie bei Zigarettenrauchern gemessen werden, woraus sich Hinweise auf eine mögliche Entwicklung einer chronischen Bronchitis und COPD ergeben. Auch das Risiko für die Entstehung von Lungenkrebs scheint erhöht [13] . Nichtbrennbare, inhalierbare Tabakprodukte -die Tabakerhitzer -werden von der Tabakindustrie als gesündere Alternative zum Zigarettenrauchen proklamiert. Der derzeit am häufigsten genutzte Tabakerhitzer ist IQOS ("I quit ordinary smoking") von Philip Morris International (PMI), der seit 2017 auch in Deutschland erhältlich ist. Spezielle Tabakstifte ("heets") aus stark verarbeiteten und mit viel Glyzerin versetztem Tabak werden hier elektronisch auf ca. 350°C erhitzt. Das entstehende Aerosol wird in einem Polymerfilmfilter abgekühlt und anschließend durch einen weiteren Filter, wie er für Zigaretten typisch ist, inhaliert [22] . Über die Schadstoffe in den Emissionen von Tabakerhitzern liegen nur wenige von der Tabakindustrie unabhängige Untersuchungen vor. Das BfR in Deutschland und eine Forschungsgruppe am "National Institut für Public Health" (NIPH) in Japan wiesen nach, dass der Gehalt an bestimmten Karbonylverbindungen in den Emissionen des Tabakerhitzers IQOS gegenüber herkömmlichen Tabakzigaretten um 80-96 % und die Gehalte an flüchtigen und semiflüchtigen Verbindungen sogar um 97-99 % niedriger liegen als in den Emissionen konventioneller Zigaretten [23, 24] . Allerdings enthalten Aerosole von Tabakerhitzern auch Substanzen, die im Rauch herkömmlicher Tabakzigaretten nicht vorkommen [25] . So fanden Davis et al. [26] in einer Studie mit IQOS hochgiftiges Formaldehydzyanohydrin . Auch die "European Respiratory CME Infobox 1 Society" (ERS) beschreibt für Tabakerhitzer die Freisetzung einer erheblichen Menge krebserregender tabakspezifischer Nitrosamine, toxischer und reizender Substanzen sowie potenzieller Karzinogene [27] . Ob der Konsum von Tabakerhitzern weniger gesundheitsschädlich ist als der herkömmlicher Tabakzigaretten, ist nach wie vor unklar [23] . In einer Reihe aktueller, von der Tabakindustrie unabhängiger Studien verdichten sich mittlerweile die Hinweise auf die negativen Auswirkungen u. a. auf die Alveolarepithelzellen, die systolische und diastolische Funktion des Herzmuskels, die Aortensteifigkeit und die zentrale Hämodynamik sowie die Entstehung von für das Zigarettenrauchen typischen Biomarkern [28, 29, 30, 31, 32, 33, 34] . In anderen Studien wurde für Tabakerhitzer eine geringere Schädlichkeit als für herkömmliche Zigaretten festgestellt. Beim Umstieg von Tabakzigaretten auf Tabakerhitzer verbessere sich die Endothelfunktion, sinke die Belastung durch oxidativen Stress und verringere sich die Thrombozytenaktivität und die CO-Belastung [35] . Zwar würden auch Tabakerhitzer oxidativen Stress und entzündliche Reaktionen verursachen, aber erst nach viel intensiverer Exposition [32] . Außerdem würden Tabakerhitzer die ausgeatmete Menge CO, die O2-Sättigung und die Funktion der Atemwege in nur sehr geringem Umfang beeinflussen [36] . Im Hinblick auf die Suchtentwicklung muss von einem ähnlich süchtig machenden Potenzial der Tabakerhitzer wie für Tabakzigaretten ausgegangen werden, da der Nikotingehalt im Aerosol von Tabakerhitzern gleich hoch oder nur unwesentlich geringer als im Rauch von herkömmlichen Zigaretten ist [25] . Kräuterzigaretten Tabakfreie Rauchprodukte enthalten anstelle von Tabak Mischungen aus Pflanzenteilen, Kräutern oder Früchten [5] . In diesen Zigaretten ist zwar kein Nikotin vorhanden, jedoch viele gesundheitsschädliche und v. a. krebserzeugende Substanzen wie auch in klassischen Tabakzigaretten [37, 38] . In Deutschland ist diese Art von Zigaretten bisher wenig verbreitet. In anderen Ländern erfreuen sich Kräuterzigaretten aber zunehmender Beliebtheit, weshalb Agnihotri et al. [39] in ihrer aktuellen Studie Kräuterzigaretten bereits als "next hurricane on horizon" bezeichneten. Beide, E-Shisha und E-Zigarette, weisen das gleiche Wirkprinzip auf. Eine aromatisierte Flüssigkeit wird elektronisch durch eine Batterie oder einen Akku erhitzt und in Dampf umgewandelt, der inhaliert werden kann. Die dampfbaren Liquids bestehen sowohl für E-Zigaretten als auch E-Shishas überwiegend aus Propylenglykol und/oder Glyzerin und zugesetzten Aromen [40] . Während die Liquids in E-Shishas in der Regel nikotinfrei sind, werden die für E-Zigaretten mit unterschiedlichem Nikotingehalt (0-20 mg/ml) angeboten [41] . Die gesundheitlichen Gefahren durch die E-Zigaretten/E-Shishas werden kontrovers diskutiert. In einer umfangreichen Literaturübersicht, die vom "Health Research Board Dublin" 2020 publiziert wurde [42] Andererseits schienen einige Atemwegs-, Herz-Kreislauf-und orale Erkrankungen bei E-Zigaretten-Nutzern seltener zu sein als bei Konsumenten herkömmlicher Zigaretten [42] . Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) stuft E-Zigaretten zwar als sehr wahrscheinlich deutlich weniger schädlich als Tabakzigaretten ein, jedoch sind die langfristigen Auswirkungen auf die Gesundheit bisher nicht bekannt [41] . Im Sommer 2019 traten in den USA gehäuft Fälle schwerer Pneumonitiden bei jungen Menschen nach dem Konsum von E-Zigaretten auf. Ursächlich für die als EVALI ("e-cigarette or vaping associated lung injury") bezeichnete Erkrankung wird das Vitamin-E-Azetat in THC-haltigen (THC: Tetrahydrocannabinol) E-Liquids angesehen, das diesen wahrscheinlich als Streckmittel zugesetzt wurde. Noch aber ist unklar, ob das Vitamin-E-Azetat allein für diese sog. Lipoidpneumonie oder chemisch-toxische Pneumonitis verantwortlich ist [44] . Als Schnüffelstoffe (Tab. 1) werden industrielle Lösungsmittel unterschiedlicher chemischer Struktur missbräuchlich konsumiert. Meist handelt es sich um Benzin, Azeton und andere Fluorkohlenwasserstoffe. Ihre Dämpfe und Gase gelangen durch das Einatmen in die Blutbahn und verursachen bereits nach Sekunden einen kurzen Rausch. Wiederholtes Einatmen (Schnüffeln) führt zu stundenlangen Rauschzuständen [45] . Schnüffelstoffe sind besonders bei Kindern und Heranwachsenden beliebt, um einen bewusstseinsveränderten, euphorischen Zustand zu erreichen [46] . Missbrauch von Schnüffelstoffen kann zu Asphyxie infolge zentralnervöser Depression des Atemzentrums, Verdrängung des Sauerstoffs im Blut durch inhalierte Substanzen sowie einen zusätzlich induzierten Laryngospasmus führen. Bei langfristiger Inhalation von Schnüffelstoffen kommt es zu Schädigungen des Lungengewebes [46] . So wurden Fälle von pulmonaler Hypertonie, akuter Atemnot, erhöhtem Atemwegswiderstand, vermehrtem Residualvolumen und eingeschränkter Ventilation berichtet. Einige Kohlenwasserstoffe, wie Trichlorethylen, können eine direkte chemische Pneumonitis verursachen. Toluolmissbrauch wird mit einem panlobulären Emphysem und dem Goodpasture-Syndrom Eindeutige Schlussfolgerungen für langfristige Folgen von Cannabiskonsum auf Lunge und Atemwege sind derzeit noch nicht möglich, da in den meisten Studien nicht zwischen den überlappenden Effekten des Tabak-und des Cannabiskonsums differenziert wurde. Die Karzinogene und respiratorischen Toxine in Cannabisund Tabakrauch sind zwar ähnlich, dennoch scheinen sich die Folgen des Cannabisrauchens von denen des Tabakrauchens zu unterscheiden [50, 51] . So gilt die Entwicklung einer chronischen Bronchitis durch anhaltenden Cannabiskonsum mittlerweile zwar als fast gesichert [52] , hinreichende Beweise, dass Cannabis COPD verursacht, fehlen aber [50] . Auch allergische Reaktionen einschließlich Asthma sowie Assoziationen mit Lungenemphysem, Lungenkrebs und Pneumonien sind möglich, aber nicht eindeutig belegt [50, 52] . Zudem wurde in einigen Kasuistiken über Pneumothoraces, Pneumomediastinum sowie grobbullöse Lungenerkrankungen im Zusammenhang mit inhalativem Cannabiskonsum berichtet, jedoch auch hier ist der Zusammenhang nicht eindeutig bewiesen ( [52] ; Tab. 2). Heroin kann auf 2 unterschiedliche Arten inhaliert werden. Einerseits wird es auf einem Stück Alufolie erhitzt, hierdurch verflüssigt und verdampft und so mittels eines Aluröhrchens inhaliert ("chasing the dragon"). Andererseits kann Heroin nach Mischen mit Tabak als Zigarette geraucht werden ("snow cone"). Die inhalative Aufnahme von Heroin ist nach der i.v. Aufnahme die suchterzeugendste, da die Wirkung sehr schnell einsetzt und ein leichter "flash" entsteht. Aufgrund des raschen Wirkungseintritts bei dieser Konsumform ist die Gefahr einer Überdosierung aber geringer [58, 59] . Respiratorische Komplikationen treten jedoch nicht nur bei inhalativem Konsum aufgrund der Lungentoxizität, sondern auch bei i.v. Konsum infolge der systemischen Wirkung ein. Vorteile der inhalativen Verabreichungsformen von Drogen Die verschiedenen Suchtmittel. Zahlen und Daten zur Suchtmittelabhängigkeit The perioperative implications of tobacco, marijuana, and other inhaled toxins DKFZ (2020) Tabakatlas Deutschland 2020 Welche Tabakprodukte konsumieren Sie zumindest gelegentlich? Statista Global Consumer Survey Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg) (2019) Rauchen und Lungenerkrankungen. Fakten zum Rauchen. DKFZ Risk factors for interstitial lung disease: a 9-year Nationwide population-based study Lung injury and lung cancer caused by cigarette smoke-induced oxidative stress: molecular mechanisms and therapeutic opportunities involving the ceramide-generating machinery and epidermal growth factor receptor Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease Systematic review of cigar smoking and all cause and smoking related mortality Non-cigarette tobacco and the lung Lungenkrebsrisiko durch Zigarren-, Zigarillo-und Pfeifenrauchen Cigar and pipe smoking and lung cancer risk: a multicenter study from Europe Auch tabakfreie Wasserpfeifen können die Gesundheit gefährden Wasserpfeifentabak: Zusammensetzung (Feuchthaltemittel -Nikotingehalte und sonstige Inhaltsstoffe) Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik Deutschland 2019. Rauchen, Alkoholkonsum und Konsum illegaler Drogen: aktuelle Verbreitung und Trends. BZgA-Forschungsbericht. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Optionsforwaterpipeproductregulation:asystematic review on product characteristics that affect attractiveness, addictiveness and toxicity of waterpipe use Tabakerhitzer. Fakten zum Rauchen. DKFZ Tabakerhitzer als neues Produkt der Tabakindustrie: Gesundheitliche Risiken Science and Practice for heated tobacco products iQOS: evidence of pyrolysis and release of a toxicant from plastic ERS position paper on heated tobacco products The effect of heat-not-burn tobacco smoke on rat alveolar epithelial cells Heat-not-burn cigarette induces oxidative stress response in primary rat alveolar epithelial cells Impact of chronic use of heat-not-burn cigarettes on oxidative stress, endothelial dysfunction and platelet activation: the SUR-VAPES chronic study Comparison of the chemical composition of aerosols from heated tobacco products, electronic cigarettes and tobacco cigarettes and their toxic impacts on the human bronchial epithelial BEAS-2B cells Comparison of IQOS(heated tobacco) and cigarette smoking on cardiac functions by two-dimensional speckle tracking echocardiography Acute effect of heat-not-burn versus standard cigarette smoking on arterial stiffness and wave reflections in young smokers Comparison of nicotine dependence and biomarker levels among traditional cigarette, heat-not-burn cigarette, and liquid E-cigarette users: results from the think study Differential effects of heat-not-burn and conventional cigarettes on coronary flow, myocardial and vascular function Acute effects of a heat-not-burn tobacco product on pulmonary function Kräuterzigaretten -Hilfsmittel zur Rauchentwöhnung oder nicht? Safety assessment of mainstream smoke of herbal cigarette Herbal smoke: next hurricane on horizon Informationen für Schulen: E-Zigaretten und E-Shishas. Fakten zum Rauchen. DKFZ Rechtliche Vorgaben für E-Zigaretten und nikotinhaltige Liquids Harms and benefits of e-cigarettes and heat-not-burn tobacco products: a literature map. Health Research Board, Dublin 43. World Health Organization (2021) WHO report on the global tobacco epidemic 2021: addressing new and emerging products Missbrauch leicht flüchtiger Substanzen Evaluation of lung epithelial permeability in the volatile substance abuse using Tc-99m DTPA aerosol scintigraphy Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (2021) Illegale Drogen Cannabis use disorder and the lungs Pulmonary effects of inhaled cannabis smoke Cannabis -Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) Pulmonary complications of cocaine use Crack-Syndrom: Pulmonale Komplikationen Pulmonary effects of cocaine use The effects of opioids on the lung ◯ "e-cigarette and vaping of aromatized liquids". ◯ "electronic vaping of aromatized liquids". ◯ "e-cigarette or vaping associated lung injury". ◯ "electronic vaping abuse leads to injury". ◯ "e-cigarette with vinyl alcohol containing liquids".?