key: cord-0071709-sro96dux
authors: Senet, P.
title: Quoi de neuf en dermatologie clinique ?: What’s new in clinical dermatology?
date: 2021-12-16
journal: nan
DOI: 10.1016/s2667-0623(21)01524-5
sha: ea2e19f3d5e1d2ceb821dc6382b4718115f6ff64
doc_id: 71709
cord_uid: sro96dux

nan

Très tôt dans l'épidémie, des engelures chez des patients jeunes, a-ou paucisymptomatiques, ont été massivement rapportées, majoritairement en Europe, surtout aux pieds, avec aspect histologique superposable à celui des engelures banales. Cependant, elles survenaient en contexte froid et humide (printemps puis automne), chez des sujets relativement immobiles, en confinement. La plupart des études, dont celle de la Société française de dermatologie (SFD) sur plus de 375 cas, n'ont pas réussi à démontrer une infection active ou récente, le taux de Polymerase Chain Reaction (PCR) ou de sérologies positives étant très faible [8, 9] . Dans des études ultérieures, où des sérologies et des PCR nasales ou même des biopsies cutanées ont été réalisées plus systématiquement, peu de patients étaient positifs [10] . La relation causale entre le virus et les engelures est par conséquent controversée : diminution de la mobilité en raison du confinement ? biais de déclaration ? Depuis, on a rapporté d'autres manifestations acrales chez des patients COVID+, à type de dysesthésies ou de pseudo-érythermalgies, ou des macules purpuriques plantaires ou palmaires avec histologie d'engelure, jusqu'à 30 jours avant l'infection [10, 11] . Plusieurs auteurs ont supposé que ces engelures sont proches de celles des interféronopathies (engelures familiales lupiques). L'hypothèse physiopathologique est celle d'une forte réponse interféron (IFN) antivirale, induisant une interféronopathie viro-induite et des prélèvements négatifs en raison de la forte réponse antivirale. L'équipe de Nice a décrit 40 cas d'engelures, recrutés prospectivement en avril 2020, suspects de COVID-19 ou ayant été en contact avec des sujets infectés dans les 6 semaines précédentes. La PCR était négative dans tous les cas et les sérologies positives dans 12 cas. Une augmentation de la réponse IFN alpha après stimulation in vitro (non spécifique du Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) était notée, indépendamment des sérologies, et plus importante que chez les contrôles avec COVID prouvée par PCR [12] . Une étude plus récente sur 50 malades a détecté par Enzyme-Linked Immunospot (ELISPOT) une réponse IFN gamma sur cellules mononucléées sanguines stimulées in vitro par des 8S2 P. Senet + (Odd Ratio [OR] = 1,67 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 1,42-1,97) ou associées significativement à un des signes de la triade fièvre, toux, anosmie chez les nontestés. Il n'y avait pas de données sur le délai de survenue et la prise de médicaments. Les lésions cutanées étaient le seul symptôme chez 21 % des patients PCR+ ou avec signes extracutanés évocateurs. Les mécanismes des éruptions en contexte de COVID-19 seraient l'action directe ou indirecte du virus sur la peau ou les vaisseaux, mais aussi des médicaments ou d'autres cofacteurs [26] . Les études histologiques des éruptions maculo-papuleuses ou urticariennes liées à la COVID sont peu nombreuses, les images étant compatibles avec une toxidermie ou une éruption virale [27] .

Dans l'essai de phase 3 du vaccin à acide ribonucléique messager (ARNm) Moderna, il était rapporté de nombreuses réactions immédiates au point d'injection et 0,8 % de réactions locales retardées : cette réaction est communément appelée « COVID Arm ». Il s'agit d'un érythème induré au site d'injection, survenant plus souvent avec le vaccin Moderna qu'avec le Pfizer, soit immédiatement (3 à 16 % des vaccinés avec Moderna) soit de façon retardée à J7-8 de la 1 re dose, disparaissant en 4 à 5 jours et pouvant récidiver à la 2 e dose [28] [29] [30] [31] [32] . La biopsie montre un infiltrat lymphocytaire périvasculaire. L'incidence des réactions cutanées au vaccin hors « COVID Arm » a été estimée chez près de 50 000 soignants : elle semble plus élevée que dans les essais : 1,9 % à la 1 re dose et 2,3 % à la 2 e , avec 17 % de récidive à la 2 e dose en cas d'éruption à la 1 re [30] . Il n'y a pas eu de réaction sévère après la 2 e dose lorsqu'il y avait eu une réaction à la 1 re . Les réactions survenaient avec 2 pics à J1-3 et à J7-8, dans 80 à 90 % des cas chez les femmes dans plusieurs études sans que l'on puisse l'expliquer. Il s'agissait très majoritairement de prurit et d'éruptions maculo-papuleuses, avec spongiose et dermite d'interface. Les réactions urticariennes survenaient plus de 24 heures après l'injection, les vascularites, les éruptions vésiculeuses et les éruptions de type pityriasis rosé de Gibert (PRG) sont plus rares [30] [31] [32] [33] . Comme pour les éruptions associées à la COVID, des cas d'engelures ou de pseudo-érythermalgie ont été rapportés, ainsi que des éruptions plus rares : érythème pigmenté fixe, pustulose exanthématique aiguë généralisée. Plusieurs cas de zona ou de récidives herpétiques ont été rapportés, jusqu'à 13,8 % des réactions cutanées dans une étude [31] . Les zonas semblent les plus fréquents, sans récidive à la 2 e injection [34] . De façon plus inattendue, plusieurs cas d'oedème sur des zones d'injections récentes ou anciennes d'acide hyaluronique ont été rapportés après infection COVID ou 24-48 heures après une vaccination (surtout Moderna) [35] . Une régression spectaculaire a été observée dans 4 cas avec des petites doses de linésopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) qui pourrait être compétiteur avec la protéine virale spike qui se fixe sur le récepteur de l'ECA [36] . Il n'y a aucune contre-indication au vaccin en dehors des exceptionnelles anaphylaxies, survenant moins de 2 heures après l'injection, dans 2,5 à 25 cas/million selon les vaccins après l'injection. protéines virales chez 33 % des patients avec engelures possiblement associées au SARS-CoV-2 mais dans la même proportion chez des contrôles sains, rendant moins probable le schéma COVID et réponse IFN/engelure [13] . Lors de la 2 e vague, en automne, les taux de récidive des engelures étaient supérieurs à 60 % [14, 15] . Une équipe a étudié le taux de récidive des engelures et la corrélation géographique avec les cas de COVID dans 23 centres en Californie. Le nombre de cas a très nettement augmenté en 2020 par rapport à 2016-2019 mais avec une faible corrélation géographique avec les zones les plus touchées par la COVID et une faible corrélation avec l'âge (forte incidence chez les 13-19 ans pour les engelures, chez les 20-59 ans pour la COVID). Enfin, avant la pandémie en 2016-2019, les 2 pics d'incidences des engelures étaient au printemps et à l'automne, comme pendant la pandémie, témoignant du caractère saisonnier bien connu des engelures [16] . Par conséquent, la récidive des engelures en automne ne semble pas un argument pour l'association avec la COVID.

Plusieurs types d'éruptions survenant chez 4 à 46 % des patients hospitalisés pour pneumopathie COVID ont été décrits, contre 0,6 à 2 % des patients ambulatoires [17] . Ces taux d'incidence sont très variables selon la population (patients sévères inclus ou non, type et moment de dépistage) et selon les pays (plus élevés en Europe qu'aux États-Unis). Le délai médian d'apparition est de 14 à 21 jours après le début de l'infection. Les éruptions maculo-papuleuses (25 à 60 %), urticariennes (10 à 30 %), papulo-vésiculeuses (10 à 15 %) semblent les plus fréquentes, puis les lésions acrales et palmo-plantaires à type d'engelures, pseudo-érythermalgies (ou érythrodysesthésies) palmo-plantaires, desquamation, purpura (10 à 40 %) [11, 18, 19] . Les atteintes muqueuses orales semblent très fréquentes mais ne sont pas cherchées systématiquement et pourraient être liées aux dispositifs de ventilation [19] . Les escarres et les lésions nécrotiques ou purpuriques semblent plus fréquentes chez les patients ventilés et de mauvais pronostic [18] . D'autres études ont souligné que les toxidermies, les réactivations du virus d'Epstein-Barr (EBV) (82 % dans une série de 34 patients en réanimation), cytomégalovirus (CMV) et herpèsvirus humain 6 (HHV6) (22 % dans 2 études) sont très fréquentes chez les hospitalisés pour COVID et pourraient expliquer certaines éruptions [20] [21] [22] . Celles observées en ville sont sémiologiquement superposables à celles des hospitalisés, avec cependant moins de lésions nécrotiques et livédoïdes [23, 24] . Quelques érythèmes polymorphes, pityriasis rosé de Gibert, érythème noueux, dyschromies unguéales et angio-oedème ont été rapportés, ainsi que des effluvium télogènes.

L'incidence et la valeur prédictive des éruptions et des lésions acrales ont été évaluées dans une étude reposant sur l'autodéclaration chez des patients présentant des symptômes compatibles avec une infection virale, testés ensuite ou non par PCR [25] . L'incidence des signes cutanés était autour de 8,8 % chez les patients PCR+ et de 5,4 % chez les PCR−. Les éruptions (maculopapuleuses ou urticariennes pour la grande majorité) étaient prédictives d'un test PCR Ces anaphylaxies de mécanisme incomplètement élucidé sont liées à des sensibilisations préalables à des excipients des vaccins (polyéthylène glycol, polysorbates, disodium éthylène diamine tétra-acétique [EDTA] et trométamol ou trométhamine) contenues dans certains médicaments. Des recommandations françaises ont été élaborées : seuls les patients avec antécédent d'anaphylaxie à ces produits nécessitent une consultation en allergologie avant vaccination pour réaliser des tests [37] [38] .

Les présentations orales de la syphilis sont peu connues et diagnostiquées avec retard alors que leur contagiosité est importante. Au centre national français de référence, les syphilis secondaires ont des lésions orales dans 18 % des cas, chez des hommes homosexuels, exclusives et par conséquent trompeuses dans 7 % des cas. Il s'agit d'érosions, d'ulcérations muqueuses parfois multiples ou de plaques fauchées de la langue dans la majorité des cas, plus rarement de nodules ou de lésions leucoplasiques [39] . Des nouvelles recommandations européennes de traitement de la syphilis ont été publiées [40] . Une diminution des cancers du col au papillomavirus humains (HPV) induits est observée aux États-Unis, grâce au dépistage, alors que les cancers de l'anus HPV induits sont en augmentation, liés à plusieurs facteurs comme l'infection par le virus d'immunodéficience humaine (VIH), une immunosuppression, le fait d'être homosexuel masculin, les antécédents d'infection sexuellement transmissible (IST) (dont les condylomes anogénitaux) et des partenaires multiples. Une étude des données de 14 cliniques à Washington a montré que le risque de cancer anal était très lié à la présence antérieure de condylomes anogénitaux chez les sujets VIH+ (OR = 2,79 ; IC 95 % : 6, [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] 45) . Le dépistage par cytologie anale ou anuscopie haute résolution (équivalent de la colposcopie) doit être proposé chez les patients VIH+, d'autant plus que le taux de lymphocytes CD4 est faible (< 200) et que la durée cumulée d'infection VIH est longue [41] . Chez les homosexuels masculins VIH -, participant à une étude ancillaire de l'essai IPERGAY sur la prophylaxie préexposition au VIH (ou PrEP), le taux de portage anal de HPV était très élevé à 92 %, dont la majorité de HPV à haut risque (HPV 16 en particulier), avec augmentation des lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade sur la cytologie anale (5 % à l'inclusion, 15 % à 2 ans de suivi) [42] . La vaccination et une cytologie anale annuelle sont donc justifiées chez les homosexuels VIH -utilisateurs de PrEP, et une cytologie anale chez les patients hommes ou femmes VIH+ avec condylomes anogénitaux [41, 42] .

Les patients présentant un oedème chronique des membres inférieurs sont à haut risque de développer une dermohypodermite bactérienne aiguë (DHBA) de jambe : près de 16 % ont eu au moins un épisode dans l'année et plus d'un tiers auront une DHBA de jambe au cours de leur vie [43] . Dans cette étude transversale sur près de 7 500 patients, les facteurs de risque étaient une obésité morbide, la présence de plaies, un lymphoedème pelvien, le sexe masculin et le diabète. Le risque augmentait avec la sévérité de l'oedème et diminuait de façon importante lorsque l'oedème était contrôlé, confirmant des données de 2020 sur l'efficacité de la compression en prévention.

L'incidence des zonas augmente, probablement en raison du vieillissement de la population, de l'augmentation des traitements immunosuppresseurs et des comorbidités. Une large étude cas témoins rétrospective chez des immunocompétents a montré que, dans les 3 mois suivant un zona, un risque plus élevé de complications neurologique (×3,6), oculaire (×2), cutanée (×1,6) et viscérale (×1,3) était observé par rapport à des témoins appariés, et que ces risques étaient encore plus élevés chez les sujets > 50 ans. Un traitement antiviral diminuait significativement le risque de complications neurologiques ou d'hospitalisations [44] .

La prévalence des patients ayant un psoriasis traité par un médicament systémique en France a été évaluée à 1,3 %, les comorbidités étant celles habituellement rapportées : diabète, hypertension, dyslipidémie et bronchopneumopathie chronique obstructive [45] . Les patients atteints de psoriasis pourraient être à risque de COVID sévère ou de décès liés à la COVID compte tenu des comorbidités comme le surpoids et l'hypertension. Une étude rétrospective française sur les psoriasis, traités ou non, a montré que les traitements systémiques, biologiques ou non, n'augmentaient pas le risque de décès lié à la COVID-19 pendant la 1 re et la 2 nde vague épidémique. Le risque d'hospitalisation des patients avec traitement topique ou systémique non biologique était légèrement plus élevé que dans la population contrôle. Cela confirme des études de plus faible effectif et l'absence de nécessité d'interrompre les traitements systémiques du psoriasis pendant la pandémie [46] . Enfin l'excès de mortalité liée au psoriasis, hors COVID, a été évalué au Canada à 1 à 2 décès supplémentaires pour 1 000 patients par rapport à la population générale, dus à des cancers, des maladies cardiovasculaires et respiratoires [47] .

Le psoriasis peut être induit par des médicaments, en particulier les anti-Tumor Necrosis Factor (TNF) alpha. Les antécédents familiaux de psoriasis semblent un facteur de risque majeur de psoriasis sous anti-TNF, dans une étude cas témoins incluant des patients avec ou sans psoriasis induit, appariés en âge, sexe, indications et type d'anti-TNF (OR = 16 ; IC 95 % : 2,5-671) [48] .

Les inhibiteurs de check point anti-PD1/PDL1 peuvent également induire un psoriasis de novo (le plus fréquent) ou exacerber un psoriasis connu. Dans une étude rétrospective européenne, les antécédents personnels de psoriasis étaient présents dans 30 % des cas. Le psoriasis, le plus souvent en plaques, touchait moins de 30 % de la surface 8S4 P. Senet inguinale. Enfin, le 3 e phénotype (50 % des cas) est plus prévalent chez les femmes non ou peu en surcharge pondérale, avec début tardif et atteinte peu sévère axillaire et inguinale d'évolution brève [57] . Ces phénotypes recoupent ceux déjà identifiés dans une étude française de méthodologie comparable. L'identification de phénotypes de sévérité de la HS pourrait aider à une prise en charge plus adaptée, notamment pour l'analyse des comorbidités et les décisions thérapeutiques.

Son incidence, mal connue jusqu'ici, a été évaluée à 0,26/1 000 personnes-années, dans une cohorte prospective de plus de [49] . Un psoriasis induit par dupilumab surviendrait chez 1,7 % des patients et serait lié à une activation de la voie Th17 en raison de l'inhibition de l'interleukine 4 (IL-4) [50, 51] . Hidradénite suppurée L'hidradénite suppurée (HS) est associée à plusieurs comorbidités, avec des phénotypes de sévérité hétérogènes. Le risque de mortalité cardiovasculaire est presque multiplié par 2 par rapport à la population générale, avec en particulier un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus [55] . Les facteurs de risque vasculaire doivent être dépistés chez les patients porteurs de HS, chez qui une prévalence plus élevée de diabète, obésité, dyslipidémie est observée [56] . Trois phénotypes de HS ont été identifiés par analyse de classe latente à partir d'une cohorte prospective de 965 patients suivis dans 17 centres italiens. Le premier phénotype (20 % des malades) comprend des femmes plutôt obèses, fumeuses, avec atteinte sévère et précoce, prédominant sur la face antérieure du corps (plis sous-mammaires, axillaires et inguinaux). Le [62] . De nouveaux responsables de nécrolyse épidermique ont été identifiés dans la base de données VIGIBASE de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (pharmacovigilance de 131 pays). Depuis 2016 sont apparus sur la liste de nouveaux antiépileptiques (zonisamide, oxcarbazépine et levétiracétam) et des anticancéreux (mogamulizumab, vémurafenib, cobimétinib, pembrolizumab) [63] . Une étude européenne des centres de référence a trouvé sur 212 patients à la phase aiguë une cause médicamenteuse dans 83 % des cas. Les antibiotiques non sulfamides (bétalactamines, fluoroquinolones) arrivaient en tête (21,2 %) de façon surprenante par rapport aux études antérieures, puis les anticonvulsivants (18,9 %) , les anti-inflammatoires non stéroïdiens (11,8 %), l'allopurinol et les sulfamides antibiotiques (10,4 %). La mortalité à 6 semaines était de 20,8 %, le risque d'infections était plus élevé dans le groupe traité par ciclosporine et moins élevé dans le groupe traité par immunoglobulines (Ig) intraveineuses ou corticoïdes systémiques. Près de 40 % des patients recevaient des soins de support seuls [64] .

Les dermatoses aux masques sont très fréquentes depuis la pandémie, ainsi que les dermites irritatives des mains dues aux lavages fréquents ou au gel hydroalcoolique. Les dermatoses aux masques les plus fréquentes sont des dermites irritatives (plus de 50 %), les exacerbations d'acné ou de DA du visage et plus rarement des eczémas de contact. Quand il s'agit d'eczéma de contact, les allergènes les plus fréquents et pertinents sont le nickel (contenu dans les barres nasales des masques), les colles et conservateurs (formaldéhyde) et les additifs du caoutchouc contenus dans les élastiques [65, 66] .

Une équipe américaine a publié 2 études sur plus de 50 000 patients testés pour suspicion de dermite de contact, dont près de 4 000 avec dermatite des paupières. Les allergies de contact étaient plus fréquentes en cas d'atteinte associée de la tête et du cou, avec comme allergènes pertinents principaux : le nickel, l'or, les parfums, la méthyl-isothiazolinone et le baume du Pérou. La DA et les dermites irritatives étaient les autres diagnostics les plus fréquents. L'atteinte des paupières peut être isolée dans la DA [67] . Pour les eczémas des mains sur plus de 10 000 patients testés, les diagnostics étaient comme pour les paupières un eczéma de contact, une DA ou une dermite irritative. Les allergènes les plus fréquents et pertinents étaient là aussi le nickel et la méthyl-isothiazolinone, et les conservateurs [68] .

Les inhibiteurs de check point sont utilisés comme immunothérapie antitumorale. De nombreux effets secondaires cutanés, liés à une activation auto-immune, ont été décrits, en particulier exanthème maculo-papuleux, eczéma, dermatose lichénoïde, vitiligo, toxidermie grave et pemphigoïde bulleuse [69] . Dans une cohorte rétrospective cas témoins d'une base de données d'assurance privée américaine, avec près de 9 000 patients traités par inhibiteurs de check point, l'incidence cumulée de toxicité dermatologique était de 25 %, survenant dans un délai médian de 113 jours. Les patients les plus à risque étaient ceux traités pour cancer rénal ou mélanome et ceux traités par combi-thérapie [70] . Cinq cas d'anétodermie ont été rapportés sous immunothérapie combinée, constituant un nouvel effet secondaire, curieusement réversible 8 à 16 semaines après l'arrêt du traitement [71] .

Les corticoïdes per os sont responsables d'une ostéoporose chez 30 % des patients traités plus de 6 mois, avec un risque fracturaire élevé en particulier vertébral. L'exposition aux dermocorticoïdes forts et très forts, en dose cumulée, a également un effet-dose net sur le risque d'ostéoporose et de fractures majeures, en ajustant sur les autres facteurs confondants. L'effet était maximal pour la plus forte dose (> 333 tubes d'équivalent bétaméthasone) mais restait faible, avec un risque 4 fois inférieur à celui induit par les corticoïdes per os [72] .

La pemphigoïde bulleuse (PB) a une incidence de 7,6/100 000 au Royaume-Uni, en augmentation de 16 % en 20 ans après ajustement sur l'âge et le sexe. La prévalence augmente avec l'âge et a été estimée en 2017 à 48 cas/100 000 et jusqu'à 375/100 000 après 80 ans. La mortalité reste élevée : 20 % par an contre 7 % chez les contrôles appariés en âge et en sexe, avec un risque multiplié par 3 de mourir dans les 2 ans [73] . La PB est associée dans 45 % des cas à une pathologie neuropsychiatrique et, dans ce cas, plus souvent à des anticorps anti-BP230 et à un âge plus élevé ; la démence est la plus fréquente, avant les accidents vasculaires cérébraux [74] . La PB peut être également induite par les anti-Programmed Cell Death Protein 1/Programmed Death Ligand 1 (PD1/PDL1) comme l'a rapporté le groupe Bulles de la SFD. Dans ce cas, elle atteint des hommes dans 80 % des cas, au bout d'un délai médian de 6 mois, avec atteinte muqueuse plus fréquente (38 %). Elle serait associée à une meilleure réponse antitumorale et n'impose pas l'arrêt de l'immunothérapie chez les patients traités par dermocorticoïdes [75] .

Plusieurs études, dans des pays différents, ont trouvé une diminution du risque de décès de 50 à 83 % chez les lupiques traités par antipaludéens de synthèse (APS) par rapport à ceux qui ne sont pas traités par APS ou qui les arrêtent ou ne les prennent pas [76] . De même, les APS diminuent le risque d'événements cardiovasculaires majeurs, bien que cela n'atteigne pas la significativité pour les lupus cutanés, probablement par manque de puissance [77] . Enfin, une étude américaine sur 2 045 grossesses exposées aux APS pendant le 1 er trimestre a montré une augmentation modérée du risque de malformations foetales (risque relatif ajusté = 1,26 ; IC 95 % : 1,04-1,54). Les APS étaient prescrits majoritairement pour un lupus systémique ou une dermatomyosite [78] . Le risque est faible mais signalé sur les boîtes en France. Une autre étude danoise n'a pas montré de surrisque sur près de 1 000 grossesses exposées au 1 er trimestre [79] . Il est nécessaire de prévenir les patientes et d'expliquer le rapport bénéfice/risque, même si l'étude n'a pas été réalisée pour les lupus cutanés. La maladie de Kikuchi est une lymphadénite histiocytaire nécrosante, qui peut être associée au lupus. Une maladie de Kikuchi cutanée sans atteinte ganglionnaire est décrite au cours du lupus, avec une image histologique d'infiltrat dermique lympho-histiocytaire avec caryorrhexie. Dans une étude rétrospective cas témoins de 13 patients lupiques avec Kikuchi cutané, la présence d'un Kikuchi était significativement associée à des formes systémiques de lupus, avec atteinte viscérale sévère au cours du suivi [80] . Les médicaments susceptibles d'induire un lupus cutané ont été identifiés à partir de la base de données VIGIBASE de l'OMS (pharmacovigilance de 131 pays). Il s'agit le plus souvent d'un lupus subaigu. Les médicaments ayant le plus haut risque de lupus cutané induit sont la terbinafine et le procaïnamide. Les cas les plus nombreux (en raison du nombre de prescriptions) sont les inhibiteurs de la pompe à protons et les anti-TNF alpha [81] .

Les caractéristiques cliniques des dermatomyosites (DM) sont très liées aux anticorps spécifiques, mais celles associées aux anticorps anti-Mi2 ont été peu étudiées. Dans une série rétrospective française de 64 patients, les DM anti-Mi2 touchent plus souvent les femmes de 50 à 60 ans et sont associées à une éruption classique (rash héliotrope, papules de Gottron, érythème périunguéal, signe du holster), à une atteinte musculaire quasi constante dont la moitié est sévère, et moins d'atteinte pulmonaire et d'ulcérations cutanées par rapport aux autres DM. Le risque de cancer n'est pas aussi élevé qu'avec les anti-Transcription Intermediary Factor 1 (TIF1) gamma mais reste nettement supérieur à la population générale, justifiant un dépistage systématique devant une DM anti-Mi2 + [82] .

Le déficit en adénosine désaminase 2 (ADA2) est une forme monogénique de vascularite récemment identifiée, de transmission autosomique récessive, ressemblant cliniquement à une périartérite noueuse systémique idiopathique, non liée au virus de l'hépatite B [83] . Le début est pédiatrique, et associe au cours de l'évolution des signes d'auto-inflammation (fièvre récurrente, douleurs abdominales, myalgies, arthralgies et accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques) et des signes cutanés évocateurs de périartérite noueuse cutanée avec en premier plan un livedo à grandes mailles ouvertes des 4 membres et des nodules des jambes avec des ulcérations nécrotiques [84] .

Une étude a comparé 3 scores diagnostiques du pyoderma gangrenosum. Le score PARACELSUS, publié en 2018, semble le plus performant pour le diagnostic [85] . Le syndrome de Sweet (SS) neutrophilique ou histiocytoïde est associé à un cancer dans 20 % des cas, en particulier les syndromes myéloprolifératifs ou myélodysplasiques (SMD), où l'évolution du SS est chronique et récidivante, et les leucémies myéloïdes aiguës (LAM) où l'évolution est plus aiguë, fébrile, souvent au décours d'une cure de chimiothérapie, sans récidive ensuite [86] . Le diagnostic de LAM ou de SMD précédait le SS dans la plupart des cas. Le caractère clonal des SS associés aux LAM ou aux SMD a été identifié par analyse NGS (Next-Generation Sequencing) du sang et de la peau chez 9 patients, où les mutations dans le sang ont été retrouvées dans 20 % de l'infiltrat cutané [87] .

Le syndrome VEXAS (Vacuoles, E1 Enzymes, X-Linked, Autoinflammatory, Somatic) est une maladie autoinflammatoire liée à l'X, décrite en 2020, due à une mutation du gène Ubiquitin Like Modifier Activating Enzyme 1 (UBA1) codant pour une protéine impliquée dans l'élimination des protéines par le protéasome et activant l'immunité innée. Ce syndrome, de mauvais pronostic, touche les hommes après 50 ans et associe des manifestations cutanées (dermatoses neutrophiliques, vascularite), des chondrites récidivantes, des signes de myélodysplasie dont une anémie macrocytaire et des vacuoles sur les précurseurs myéloïdes au myélogramme. Une série de 8 cas a précisé les signes cutanés : une dermatose neutrophilique de type SS a été trouvée dans les 8 cas, associée à un livedo racemosa dans 3 cas. La biopsie montrait un infiltrat de polynucléaires neutrophiles matures, avec cytoclasie, et des cellules myéloïdes CD163 et myélopéroxydase positives. La même mutation perte de fonction du gène UBA1 était trouvée dans la peau et dans la moelle, suggérant une origine clonale de l'infiltrat cutané [88] . Cette mutation est désormais à rechercher chez des hommes ayant une dermatose neutrophilique et un syndrome myélodysplasique.

La classification des mastocytoses a été récemment revue, différenciant les mastocytoses purement cutanées touchant préférentiellement les enfants, et des mastocytoses systémiques définies par une atteinte médullaire, d'agressivité variable (indolente à agressive), associées ou non à des hémopathies et comportant ou non une atteinte cutanée. Une analyse du registre européen des centres de compétence a montré sur 1 510 mastocytoses, que plus de la moitié des patients avec atteinte cutanée avaient une atteinte systémique. Il s'agit d'une éruption maculopapuleuse dans 75 % des cas des formes cutanées pures et 95 % des mastocytoses systémiques. Au cours du suivi, quel que soit le groupe, le nombre de décès était significativement plus bas chez les patients avec atteinte cutanée, même en ne considérant que les adultes : 0 % de décès chez les cutanées pures ; 8,1 % chez les systémiques avec atteinte cutanée ; et 32,5 % chez les systémiques sans atteinte cutanée [89] . Une biopsie ostéomédullaire et une expertise cutanée sont nécessaires chez les adultes pour classer la maladie et établir le pronostic.

Dans une étude cas témoins de 735 adultes et enfants atteints de morphées (dont 362 linéaires et 232 généralisées), les atteintes orales (anomalies de la dentition, destruction gingivale) étaient présentes quasi exclusivement au cours des morphées linéaires de la tête et du cou, chez des patients jeunes. Les atteintes génitales à type de lichen scléreux étaient présentes dans 85 % des cas de morphées généralisées atteignant préférentiellement des femmes entre 50 et 60 ans [90] . Les morphées généralisées (au moins 4 lésions dans 2 sites anatomiques) peuvent avoir une distribution dite isomorphique dans les zones de friction, ou symétrique surtout sur le tronc et les membres. Une atteinte génitale est présente surtout dans les formes isomorphiques, alors que les patients à formes symétriques ont plus souvent des maladies auto-immunes [91] . La fasciite à éosinophiles ou maladie de Shulman est considérée comme une forme de morphée profonde. Elle pourrait être associée à l'exposition aux inhibiteurs de check point ou aux statines d'après les données de pharmacovigilance de l'OMS (Vigibase) [92] . L'atteinte du tronc et l'aspect en peau d'orange, témoins d'une sclérose plus profonde et diffuse, sont des facteurs de résistance au traitement sur une série française de 119 cas [93] .

Adénite de Fordyce vulvaire L'adénite de Fordyce, probablement sous-diagnostiquée, correspond à une inflammation nodulaire ou pustuleuse douloureuse des glandes de Fordyce, comme une « acné vulvaire », survenant dans 90 % des 45 cas d'une série rétrospective, sur la face interne des petites lèvres, et dans 42 % des cas sur la face interne non pileuse des grandes lèvres.

Les femmes sont atteintes de la puberté à la ménopause, de façon récidivante, avec dans la moitié des cas des poussées prémenstruelles. Le traitement repose sur les cyclines ou l'isotrétinoïne [94] . L'évolution se fait vers des cicatrices déprimées punctiformes.

Le dogme sur la disparition des naevus progressivement après 40 ans a été remis en question par une étude de cohorte avec 2 visites dermatologiques réalisées à 15-20 ans d'écart chez 414 femmes. Un nombre plus élevé de naevus était observé à la 2 e visite (âge moyen 2 e visite : 63 ans) chez 57 % des sujets, surtout dans la partie supérieure du corps. La surveillance des naevus doit donc se poursuivre même chez les sujets plus âgés, car dans plus de la moitié des cas, le nombre de naevus augmente [95] .

Il s'agit d'un sous-type rare d'épidermolyse dystrophique, liée à des mutations du gène Collagen Type VII Alpha 1 Chain (COL7A1). Le diagnostic peut être tardif, car la symptomatologie cutanée peut commencer à l'âge adulte. Il s'agit de papules et nodules prurigineux et lichénifiés, des jambes, à disposition linéaire, évoquant en 1 er lieu un prurigo nodulaire ou un lichen hypertrophique. Le prurit est important. Des anomalies unguéales, une augmentation des IgE et un profil Th2 sont associés. La biopsie ne montre pas toujours le décollement sous épidermique [96] .

Une étude européenne prospective a confirmé les données plus anciennes en incluant 553 cas de phénomène de Raynaud avec ou sans anticorps antinucléaires et en les suivant 5 ans. La présence de doigts boudinés, d'anticorps antinucléaires, d'anticorps spécifiques des sclérodermies (anticentromère et anti-Scl70) et des anomalies à la capillaroscopie sont des facteurs prédictifs forts d'évolution à 5 ans vers une sclérodermie. Ce bilan à la prise en charge sera à répéter si la clinique, la biologie ou la capillaroscopie sont anormales pendant au moins 5 ans. Le risque de progression vers une sclérodermie est de près de 60 % à 5 ans chez les patients avec Raynaud et facteurs antinucléaires positifs [97] .

Les ischémies digitales sont des urgences médicales, de causes multiples. Les causes cardioemboliques étaient les plus fréquentes dans une cohorte rétrospective monocentrique de 323 patients (presque 20 % des cas). Peu d'ischémies digitales étaient liées à une vascularite ou une connectivite en dehors de la sclérodermie qui était la 2 e cause, puis la maladie de Buerger. Les cancers représentaient 6 % des causes. Les auteurs proposent une to-do-list pour explorer les ischémies digitales [98] .

En conclusion, les pratiques en dermatologie évoluent rapidement avec l'introduction de la téléconsultation qui s'est intensément développée en 2020 et 2021, avec une bonne adhésion des dermatologues [99] . La téléconsultation et la téléexpertise permettent de limiter les contacts lors de la pandémie, et de pallier les difficultés d'accès à une consultation face à face. L'évaluation économique des systèmes de téléexpertise avec dermoscopie fournie et centre dédié est encourageante [100] . Il faut rester conscient que les populations âgées, précaires ou peu éduquées, ayant peu accès aux soins, ont également peu accès à la téléconsultation [101] .

P. Senet déclare avec des liens pour des interventions ponctuelles (activité de conseil) pour SIGVARIS et URGO ; pour des essais cliniques (en qualité d'investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principale) pour URGO ; pour des essais cliniques (en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude) pour Servier et 3M ; pour la participation à des réunions d'experts pour Boehringer ; pour des conférences (en qualité d'intervenant) pour Coloplast et URGO.

Cet article fait partie du numéro supplément Quoi de neuf en 2021 ? réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbvie, Janssen Immunology, Lilly, Sanofi Genzyme, UCB.

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