key: cord-0068432-z2bwj0q1
authors: Harter, Nomita; Mündlein, Eckehard
title: HeRO®-Graft: technische Anwendung und eigene klinische Erfahrung in 73 Fällen
date: 2021-10-14
journal: Gefasschirurgie
DOI: 10.1007/s00772-021-00823-8
sha: ecef6b48e0b15876be8908484d2514f1a87d067e
doc_id: 68432
cord_uid: z2bwj0q1

Increasing age and comorbidities as well as the duration of chronic dialysis make it difficult to establish and maintain a functioning vascular access in patients with terminal kidney failure. The risk of a central venous stenosis or occlusion is greatly increased with a central venous catheter and cardiological or oncological interventions. The implantation of the Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO®) graft (Merit Medical Systems Inc., South Jordan, UT, USA) is meanwhile an established combined interventional/surgical procedure for restoration of the stenosed or occluded venous outflow. In this way the vascular access in the upper extremity can be preserved and the important vascular resource of the lower extremity can be spared. In our center a total of 73 successful implantations have been carried out since 2013. The demand is increasing. With growing clinical experience, the surgical intervention has become an established low risk procedure. According to our clinical experiences, after an implantation a reintervention for acute thrombosis is necessary 2–3 times per year. With appropriate experience revision interventions are usually technically easy to carry out. In cases of complete occlusion of the central venous circulation in the region of the superior vena cava, which cannot be passed by the HeRO® graft, a combined intervention with the Surfacer® System (inside-out procedure) is possible and meaningful. When necessary, the HeRO® graft can also be used with an early cannulation graft in order to avoid a temporary dialysis catheter. Despite the increasing numbers of HeRO® graft implantations, this option remains a reserve procedure in our center. The interventional procedures without implantation of foreign material should first be attempted and established vascular surgical alternatives, such as an internal jugular vein graft should be given priority.

Zunehmendes Alter, Komorbiditäten und die Dauer der chronischen Dialysepflichtigkeit erschweren die Anlage und den Erhalt eines funktionierenden Gefäßzugangs bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Dabei steigt durch zentralvenöse Katheter und kardiologische bzw. onkologische Eingriffe das Risiko einer zentralen Stenose bzw.

Okklusion. Die Implantation des Hemodialysis-Reliable-Outflow(HeRO ® )-Grafts (Merit Medical Systems Inc., South Jordan, UT, USA) ist ein inzwischen etabliertes kombiniert chirurgisch/interventionelles Verfahren zur Wiederherstellung des stenosierten oder okkludierten venösen Abstroms. Hierdurch kann der Gefäßzugang an der oberen Extremität erhalten bleiben und die wichtige Gefäßressource der unteren Extremität geschont werden. In unserem Zentrum wurden seit 2013 insgesamt 73 Grafts erfolgreich mit steigendem Bedarf implantiert. Der operative Eingriff ist bei uns ein etabliertes und risikoarmes Verfahren geworden. Nach der Implantation ist bei akuter Thrombosierung jedoch 2-bis 3-mal jährlich eine Reintervention erforderlich. Entsprechende Erfahrung vorausgesetzt, sind diese Revisionseingriffe technisch einfach durchzuführen. Bei vollständiger Okklusion der zentralvenösen Strombahn im Bereich der V. cava superior, die nicht durch den HeRO ® -Graft passiert werden kann, ist ein Kombinationseingriff mit dem Surfacer ® -Sytem (Inside-out-Verfahren) möglich und sinnvoll. Der HeRO ® -Graft kann bei Bedarf an eine früh punktierbare Prothese angeschlossen werden. Hierdurch können passagere Dialysekatheter vollständig umgangen werden. Trotz steigender Zahl der HeRO ® -Graft-Implantationen bleibt diese Option in unserem Zentrum ein Reserveverfahren. Die interventionellen Verfahren ohne Implantation von Fremdmaterial sollten zunächst ausgeschöpft und etablierte gefäßchirurgische Alternativen (wie beispielsweise der V.-jugularis-Anschluss) vorrangig durchgeführt werden.

Terminale Niereninsuffizienz · Hämodialysezugang · Thrombose · Super-HeRO ® · Zentralvenöse Stenose Hintergrund Die Hämodialyse (HD) hat sich bei chronischer Niereninsuffizienz als Dialyseverfahren durchgesetzt. Die meisten dialysepflichtigen Patienten (> 90 %) führen diese dauerhaft durch [6] .

Bedingt durch die steigende Zahl an HD-Patienten mit höherer Lebenserwartung und Komorbiditäten, ist die Schaffung eines verlässlichen Dialysezugangs und dessen Erhalt eine große Herausforderung, insbesonderebeijahrelanger "Shunt- Ähnlich wie bei einem konventionellen Prothesenshunt steht als Punktionssegment dann 2-3 Wochen postoperativ der PTFE(Polytetrafluorethylen)Prothesen-Anteil am Oberarm zur Verfügung und kann bei Notwendigkeit ersetzt oder auch thrombektomiert werden [7] . Sämtliche Komponenten verlaufen subkutan. Natürlich kann der PTFE-Graft auch an bestehende, bereits entwickelte native Shuntvenen oder ältere PTFE-Prothesenanteile angeschlossen werden und ist dann postoperativ sofort einsetzbar.

Der HeRO ® -Graft eignet sich insbesondere zum Erhalt von Prothesen-oder Nativshunts, die sonst wegen zentralvenöser Abflussstörungen hätten aufgegeben werden müssen. Dies ist häufig der Fall, wenn die üblichen interventionellen Maßnahmen wie die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) ausgeschöpft worden sind und keine befriedigenden Ergebnisse liefern oder das zentralvenöse Gefäß vollständig okkludiert ist.

Bei der Verwendung der HeRO ® -Prothese ist eine Implantation erfahrungsgemäß nur möglich, wenn die zentralvenöse Stenose mit einem Führungsdraht passiert und die relevanten Stenosen zuvor mindestens kurzfristig auf 7 mm dilatiert werden können (eigene Zentrumserfahrungen aus 73 Fällen der Autoren).

Für die Implantation der venösen Abstromkomponente = "venous outflow component" (VOC) verwenden wir die ballonassistierte "over the wire technic" (Vergleich hierzu [2] Optimierung der postoperativen Offenheit und Punktionsmöglichkeit 2017 wurde der HeRO ® -Graft als Super-HeRO ® angepasst. Dies ermöglicht den ringverstärkten Teil der Prothese, der ursprünglich fest mit dem Titankonnektor verbunden war, zu umgehen und diese "Schwachstelle" auszuschalten. Der Super-HeRO ® ist vom Hersteller für 6-mm-Flixene-und 6-mm-Acuseal-Prothesen zugelassen.

Da wir jedoch hinsichtlich Offenheit, Punktierbarkeit und Flussraten deutlich bessere Ergebnisse mit 7-mm-oder sogar 8-mm-Prothesen haben, konnektieren wir ("off-label use") eine 7-mm-Prothese nach entsprechender Vorbereitung (Lumenreduktion durch kurze 10 mm Längsinzision, Entfernen von etwa 2 mm Prothesenwand und Rekonstruktion durch manuelle Readaptation) direkt mit dem Titankonnektor (. Abb. 6).

Die Dichtigkeit war intra-und postoperativ stets gewährleistet.

Aufgrund unserer Erfahrungen hinsichtlich der Rethrombosierungen empfehlen wir, sofern medizinisch vertretbar, dem Dialyseschema entsprechend eine 14-tägige postoperative Blutverdünnung mit einem niedermolekularen Heparin. Bei häufigeren Thrombosierungen oder postoperativ niedrigen Flussraten empfehlen wir nach entsprechender Risikoabwägung auch eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKS (neue orale Antikoagulanzien). 

Die oben aufgeführten Fallbeispiele konnten exemplarisch die beiden wichtigsten Vorteile des HeRO ® -Grafts herausarbeiten, die Vermeidung eines dauerhaften getunnelten Katheters und die Schonung der Gefäßressourcen der unteren Extremität.

Auch größer angelegte Multicenter-Studien haben positive Ergebnisse nach HeRO ® -Graft-Implantation herausgearbeitet. In einem prospektiven randomisierten Vergleich zwischen dem HeRO ® -Graft und konventionell angelegten Prothesenshunts zeigte sich in beiden Gruppen kein Unterschied in Bezug auf Offenheitsund Infektraten nach 6 bzw. 12 Monaten und der Dialysequalität [5, 9] .

Alternativen zur Anlage eines HeRO ® -Grafts sollten vorab kritisch diskutiert werden. In unserem Zentrum bevorzugen wir -sofern technisch möglich -den Erhalt des AV-Zugangs der oberen Extremität mittels HeRO ® -Graft, bevor ein Zugang am Oberschenkel angelegt wird.

Aber die Anlage eines AV-Zugangs der unteren Extremität ist bei ausreichender Perfusion ein sicheres etabliertes Verfahren, das auch lange primäre Offenheitsraten zeigen kann. Dieser sollte der Katheterdialyse auf jeden Fall vorgezogen werden [1] .

Patienten sollte im Vorfeld über Alternativen und die notwendigen Reinterventionen gründlich aufgeklärt werden. 

Bei komplexer Okklusion der rechten oberen Ausstrombahn, die nicht durch konventionelle Interventionen zu öffnen ist, kann zunächst das Surfacer ® -System angewandt werden.

Zur Überbrückung eines rechtsseitigen Verschlusses der zentralvenösen Gefäße wurde ein Vorgehen entwickelt, das als "Inside-out-Technik" beschrieben worden ist. Hierbei wird nach Punktion der rechten V. femoralis ein Kathetersystem über die V. cava inferior, den rechten Vorhof und die V. cava superior zum Gefäßverschluss vorgeführt. Durch einen scharfen Führungsdraht kann das sich anschließende verschlossene Venensegment "von innen" durchstoßen und der Führungsdraht in der Supraklavikularregion "nach außen" ausgeleitet werden. Nach Dilatation des Stichkanals kann dann über den Führungs-draht in umgekehrter Richtung beispielsweise ein getunnelter Katheter in den rechten Vorhof vorgebracht werden oder die VOC des HeRO ® -Grafts. 

Increasing age and comorbidities as well as the duration of chronic dialysis make it difficult to establish and maintain a functioning vascular access in patients with terminal kidney failure. The risk of a central venous stenosis or occlusion is greatly increased with a central venous catheter and cardiological or oncological interventions.

The implantation of the Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO ® ) graft (Merit Medical Systems Inc., South Jordan, UT, USA) is meanwhile an established combined interventional/surgical procedure for restoration of the stenosed or occluded venous outflow. In this way the vascular access in the upper extremity can be preserved and the important vascular resource of the lower extremity can be spared. In our center a total of 73 successful implantations have been carried out since 2013. The demand is increasing. With growing clinical experience, the surgical intervention has become an established low risk procedure. According to our clinical experiences, after an implantation a reintervention for acute thrombosis is necessary 2-3 times per year. With appropriate experience revision interventions are usually technically easy to carry out. In cases of complete occlusion of the central venous circulation in the region of the superior vena cava, which cannot be passed by the HeRO ® graft, a combined intervention with the Surfacer ® System (inside-out procedure) is possible and meaningful. When necessary, the HeRO ® graft can also be used with an early cannulation graft in order to avoid a temporary dialysis catheter. Despite the increasing numbers of HeRO ® graft implantations, this option remains a reserve procedure in our center. The interventional procedures without implantation of foreign material should first be attempted and established vascular surgical alternatives, such as an internal jugular vein graft should be given priority.

Terminal kidney failure · Hemodialysis access · Thrombosis · Super HeRO ® · Central venous stenosis Graft bei Bedarf unmittelbar postoperativ einsetzbar. 4 

Verwendete Literatur

A comparison of patency and interventions in thigh versus hemodialysis reliable outflow grafts for chronic hemodialysis vascular access

Balloon-assisted over-the-wire technique for placement of the venous outflow component of the hemodialysis reliable outflow (HeRO) device

Multi-center experience of 164 consecutive hemodialysis reliable outflow HeRO graft implants for hemodialysis treatment

Early infection risk with primary versus staged hemodialysis reliable outflow (HeRO) graft implantation

The United Kingdom and ireland experience of the haemodialysis reliable outflow graft for vascular access

Neue Entwicklungen bei schwierigen Zugangsmöglichkeiten: früh punktierbare Prothesen

Catheter related infection in hemodialysis patients

A comparison between the HeRO graft and conventional arteriovenous grafts in hemodialysis patients

Percutaneous retrieval of a fractured HeRO graft venous outflow component with endobronchial forceps

Early cannulation of the hemodialysis reliable outflow graft

Hemodialysis reliable outflow graft radiopaque tip detachment and embolization during implantation

Weiterführende Literatur

Quality of life of patients using the hemodialysis reliable outflow (HeRO) graft in hemodialysis