key: cord-0068212-vbj35mxg authors: Eberhardt, R.; Holland, A.; Petermann, C.; Bornitz, F.; Gesierich, W. title: Interventionelle Bronchoskopie – ein Überblick date: 2021-10-07 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-021-00413-1 sha: a987ce74cbbac5de3e7e94acf92c20bdae2a9aab doc_id: 68212 cord_uid: vbj35mxg In addition to lung function testing and radiological imaging, bronchoscopy is the most important diagnostic tool in patients with bronchial and pulmonary diseases. Through the combined use of flexible and rigid bronchoscopes, nowadays bronchoscopy can be increasingly used as an endoscopic treatment procedure for pulmonary diseases. In cases of thoracic tumors interventional bronchoscopy provides palliative and curative treatment modalities. Apart from bronchoscopic tumor treatment, techniques for endoscopic lung volume reduction have increasingly come into focus in recent years. Furthermore, treatment options for asthma and chronic bronchitis as well as airway stenosis and fistulas are available. In addition to lung function testing and radiological imaging, bronchoscopy is the most important diagnostic tool in patients with bronchial and pulmonary diseases. Through the combined use of flexible and rigid bronchoscopes, nowadays bronchoscopy can be increasingly used as an endoscopic treatment procedure for pulmonary diseases. In cases of thoracic tumors interventional bronchoscopy provides palliative and curative treatment modalities. Apart from bronchoscopic tumor treatment, techniques for endoscopic lung volume reduction have increasingly come into focus in recent years. Furthermore, treatment options for asthma and chronic bronchitis as well as airway stenosis and fistulas are available. Bronchoscopic surgical procedures · Airway stent · Endoscopic lung volume reduction · Ablation techniques, tumor · Lung neoplasms xierten Patienten erfolgt meist über eine Jetventilation. Die starre Bronchoskopie ermöglicht dem Untersucher somit einen offenen Zugang zu den Atemwegen. Die Inspektion der Atemwege erfolgt durch starre Optiken, die über Stablinsen und einen Lichtleiter verfügen. Auf das proximale Ende wird in der Regel eine Videokamera montiert, um das endoskopische Bild auf einem Monitor und somit für alle Beteiligten sichtbar darzustellen. Über die Optiken können starre Zangen geschoben werden, die eine leichte Fremdkörperentfernung und große Biopsien in der Trachea und den Hauptbronchien ermöglichen. Während früher häufig Seitblickoptiken zum Einsatz kamen, um die Oberlappenbronchien einzusehen, wird heutzutage die starre Technik meist mit der flexiblen Bronchoskopie kombiniert, die eine Untersuchung bis weit in die Peripherie ermöglicht (Abb. 1). Die Vorteile der starren Bronchoskopie liegen im schnellen und großlumigen Zugang zu den Atemwegen und in der Möglichkeit, größere Instrumente einzusetzen [1] . So lassen sich schwere endobronchiale Blutungen durch eine stärkere Absaugung und das leichtere Einbringen von Tamponaden besser handhaben. Ein zentraler Tumor kann direkt mit dem starren Bronchoskop abgeschert (sog. "apple coring") oder eine benigne Stenose dilatiert und so rasch die Ventilation wiederhergestellt werden (Tab. 1). Durch die kombinierte flexible und starre Technik können die Vorteile beider Verfahren genutzt und z. B. dünne Instrumente über den Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops zielgerichtet vorgeführt werden. Von Nachteil ist der vermehrte Untersuchungsaufwand, da eine Anästhesiepräsenz notwendig wird. Zudem bedarf es einer gewissen Erfahrung des gesamten Untersuchungsteams. Die starre Bronchoskopie wird daher häufig in spezialisierten pneumologischen Abteilungen durchgeführt. [4] ). All diesen thermisch-ablativen Verfahren ist gemeinsam, dass sich zeitlich verzögert Fibrin-und Nekrosebeläge bilden, die ggf. im Rahmen eines "second looks" nach 2-4 Tagen entfernt werden sollten. Der Effekt einer Trachea-oder Bronchusdilatation ist meist nur passager und erfolgt entweder mit dem starren Bronchoskop oder mit kontrastmittelgefüllten Ballonkathetern. Um Traumata und unkontrollierte Gewebeeinrisse zu vermeiden, wird ein vorheriges radiäres Einschneiden mittels Laser oder HF-Messer empfohlen. Nach mechanischer Rekanalisation kombinierter maligner Stenosen oder einer Ballondilatation ist zur Aufrechterhaltung des Lumens häufig eine Stentimplantation erforderlich. Es stehen Stents aus unterschiedlichen Materialien (Metall, Silikon), Größen und Formen (gerade, Y-bzw. J-förmig) zur Verfügung. Selbstexpandierende Metallstents (SEMS) bestehen in der Regel aus Nitinol und können vollständig, teil-oder unbeschichtet sein. Im Vergleich zu Silikonstents migrieren sie seltener, führen jedoch häufiger zur Ausbildung von Granulationsgewebe an den Stentenden [1, 5] . Die Indikation zur Stentimplantation sollte bei benignen Stenosen aufgrund der Komplikationen kritisch gestellt werden, und hierfür sollten Silikonstents bevorzugt werden. In der Entwicklung befinden sich sog. biologisch abbaubare Stents, die sich nach einer Latenz von 3-4 Monaten wieder auflösen [6] . Maligne TÖF treten bei Ösophaguskarzinomen (10 % im Krankheitsverlauf), seltener auch bei zentralen Lungenkarzinomen auf. Die Entstehung wird durch eine Radiochemotherapie und eine ösophageale Stenteinlage begünstigt (Abb. 5; [1] ). Benigne TÖF entstehen iatrogen durch traumatische Intubation oder den Cuff-Druck bei Langzeitbeatmung sowie im Rahmen Durch die TÖF kommt es zur Aspiration nach dem Schlucken, und die Patienten können oral keine Flüssigkeiten oder Nahrung mehr zu sich nehmen. Eine TÖF stellt daher stets eine gravierende Komplikation mit hoher Mortalität dar. Die Diagnostik erfolgt radiologisch mit einem Ösophagusbreischluck und/oder endoskopisch unter Sicht oder durch den Nachweis von Farbstoffübertritt in die Atemwege (Abb. 6). Während bei der benignen TÖF die Option einer chirurgischen Sanierung geprüft werden muss, kommt bei der malignen TÖF meist nur eine endoskopische, palliative Therapie in Frage [7] . Zunächst wird ein Einfachstent eingebracht, bevorzugt auf der Seite des Ösophagus. Liegt neben der TÖF eine Atemwegsstenose vor, sollten primär die Atemwege mittels Stent geschient werden. Eine Doppelstentversorgung ist erforderlich, wenn die TÖF durch einen Einfachstent nicht ausreichend verschlossen werden kann oder der Ösophagusstent durch extrinsische Kompression eine Atemwegsstenose verursacht. Bevorzugt werden beschichtete SEMS, die sich der Wand eng anlegen und die Ränder der TÖF jeweils um 2 cm überragen. Bei Lokalisation der TÖF in der distalen Trachea oder im proximalen linken Hauptbronchus muss evtl. ein Y-Stent verwendet werden [8] . Die endoskopische Abdichtung der TÖF ermöglicht die orale Nahrungsaufnahme und führt so zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität dieser Patienten [9] . Die interventionelle Bronchoskopie ermöglicht neben der palliativen Tumortherapie maligner Atemwegsstenosen auch die kurative Behandlung kleiner zentraler oder peripherer Lungenkarzinome. Die Karzinogenese des zentralen Plattenepithelkarzinoms ist ein mehrstufiger Prozess, von den präkanzerösen Stadien der leicht-, mittel-und schwergradigen Dysplasie bis hin zum Carcinoma in situ. Invasive Frühkarzinome sind durch das Überschreiten der Basalmembran definiert. Solange sie den Bronchialknorpel nicht durchbrechen, sind sie einer bronchoskopischen Therapie zugänglich. Dies ist in der Regel bei flachem, radiologisch okkultem Wachs-CME Abb. 7 Verschiedene Modalitäten der Gewebedestruktion kommen in Frage, die je nach lokaler Verfügbarkeit und Erfahrung gewählt werden können. Die beste Datenlage besteht für die photodynamische Therapie (PDT), die allerdings technisch aufwändig ist. Abb. 8 8 a Narbig erscheinende Hauptcarina nach vorangegangener externer Biopsie in der Weißlichtbronchoskopie, b Darstellung der realen Tumorausdehnung (magenta) eines Frühkarzinoms in der Autofluoreszenzbronchoskopie Auch der Elektrokauter, die Kryotherapie und die Lasertherapie können zum Einsatz kommen [11] . Bei einer Tumorausdehnung über die Bronchialwand hinaus kann eine endoluminale Hochdosisbrachytherapie (HDR-Brachytherapie) mit Iridium 192 , evtl. in Kombination mit der PDT, eine Therapieoption darstellen [12] . Ein enges bronchoskopisches Follow-up in der Nachsorge ist obligat. Der periphere Lungenrundherd stellt eine große Herausforderung in der diagnostischen Bronchoskopie dar. Durch die Einführung der radiären Ultraschallsonde, der elektromagnetischen Navigation und der virtuellen Bronchoskopie in den Diagnostikalgorithmus -zusammen mit der Verfügbarkeit ultradünner Bronchoskope -jedoch verbesserte sich die Erreichbarkeit kleinerer, peripherer Läsionen ( [13] ; Abb. 9). Der transparenchymale Zugang nach Punktion der Bronchialwand und die roboterassistierte Bronchoskopie stellenzusätzlicheWeiterentwicklungender peripheren Bronchoskopie dar [14, 15] . Mit Hilfe dieser Navigationstechniken lassen sich auch Therapiesonden an periphere maligne Herde heranführen. Erprobt werden die Radiofrequenz-und Mikrowellenablation, die Kryoablation, die Vaporablation und die photodynamische Therapie [16, 17, 18] . Diese Methoden müssen gegenwärtig als experimentell angesehen werden, die Evidenz beruht auf unkontrollierten Fallserien. Außerdem müssen sie mit der stereotaktischen Radiatio konkurrieren. Die Bronchoskopie könnte aber die Gewebsdiagnose, das mediastinale Staging und eine endoskopische, kurative Therapie in einem komplikationsarmen Eingriff verbinden. Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD ["chronic obstructive pulmonary disease"]) führt aufgrund einer irreversiblen Schädigung von Bronchien und Lunge zu einem Lungenemphysem mit zunehmender Überblähung und Verminderung der Gasaustauschfläche. Patienten mit einem schweren Lungenemphysem leiden unter Atemnot und der Einschränkung ihrer Belastbarkeit und somit an einer reduzierten Lebensqualität. Ursache ist eine ausgeprägte statische und dynamische Überblähung der krankhaft veränderten Lunge [19] . Durch Ausschaltung stark überblähter Lungenareale führt die Lungenvolumenreduktion (LVR) zu einer Verbesserung der Lungenfunktion, der Belastbarkeit, der Lebensqualität sowie der Lebenserwartung. Sie kann chirurgisch oder endoskopisch erfolgen [20, 21] . Die bronchoskopische Ventilimplantation ist das am häufigsten angewendete und am besten evaluierte Verfahren zur endoskopischen Lungenvolumenreduktion (ELVR). Durch das Einbringen kleiner Einwegventile in die Bronchien wird der Lufteinstrom in den Ziellappen blockiert, während Luft und Sekret weiterhin ausströmen können. Dies führt zu einer Entlüftung des nachgeschalteten Lungenparenchyms bis hin zu einer vollständigen Atelektase. Zwei verschiedene Ventiltypen mit demselben Wirkmechanismus stehen in verschiedenen Größen zur Verfügung (Abb. 10). Die bronchoskopische Ventilimplantation kann in Lokalanästhesie oder Vollnarkose über einen Einführungskatheter erfolgen, der die selbstexpandierenden endo-bzw. intrabronchialen Ventile freigibt. Eine sichere Platzierung ohne Leckage ist Voraussetzung für eine erfolgreiche ELVR. In Studien wurde nachgewiesen, dass nur der unilaterale und vollständige Verschluss des am meisten zerstörten Lungenlappens zu einer ausreichenden LVR und somit einer klinisch relevanten Verbesserung von Lungenfunktion, 6-min-Gehstrecke und CME Lebensqualität führt [22, 23, 24, 25] . Bei Nachweis einer postinterventionellen Atelektase haben die Patienten zudem einen signifikanten Überlebensvorteil [26] . Dabei können Menschen mit schwerem heterogenem und homogenem sowie ober-als auch unterlappenbetontem Emphysem von der Technik profitieren [25, 27] . Bei fehlendem Ansprechen ist das Verfahren reversibel. Voraussetzung für die Ventiltherapie ist jedoch der Ausschluss einer kollateralen Ventilation (CV). Durch eine solche würde eine LVR durch das Wiederbelüften des behandelten Lungenlappens über Parenchymbrücken zum benachbarten Lappen verhindert werden. Daher muss vorher eine sog. Fissurenanalyse in einer hochauflösenden Computertomographie (CT) erfolgen. Bei einer Fissurenintegrität (FI) > 95 % kann von einer fehlenden oder nur geringen CV ausgegangen werden, während eine FI < 80 % als Zeichen für eine bestehende CV gewertet wird. Liegt die FI dazwischen, wird eine bronchoskopische CV-Messung empfohlen [28] . Dabei blockiert ein Ballonkatheter den Ziellappen und misst den Fluss der ausströmenden Luft über die Zeit. Ein Versiegen des Luftstroms spricht dann für eine fehlende CV. Die wichtigste Komplikation ist der Pneumothorax, der in ca. 20% der Fälle, meist in den ersten 3 Tagen nach Ventilimplantation, auftritt [29] . Da diese Komplikation lebensbedrohlich für die lungenkranken Patienten sein kann, sind eine stationäre Überwachung in dieser Zeit sowie ein interdisziplinäres Komplikationsmanagement mit ggf. Drainageneinlage und Ventilentfernung notwendig [30] . Eine weitere Komplikation ist eine postinterventionelle COPD-Exazerbation, begünstigt durch die Bronchoskopie, während Hämoptysen und Infektionen distal der Ventile selten auftreten. Abb. 11 Coils sind unabhängig von einer CV. Der Nachteil besteht in der fehlenden Reversibilität und den relativ hohen Kosten. Signifikante Verbesserungen der Lungenfunktion, Belastbarkeit und Lebensqualität werden insbesondere bei einem Residualvolumen (RV) von > 225 % vom Soll gesehen [31] . Typische Komplikationen sind COPD-Exazerbationen, postinterventionelle Hämoptysen sowie eine überschießende inflammatorische Begleitreaktion. Da die Effekte nicht immer klinisch relevant und anhaltend waren, werden die Coils derzeit weiterentwickelt und stehen nur in klinischen Studien zur Verfügung [32] . Bei der bronchoskopischen Thermoablation (BTVA) wird durch bronchoskopisch eingebrachten Wasserdampf eine lokale Pneumonitis induziert. Die narbige Ausheilung führt dann zu einer LVR. Das Verfahren ist unabhängig von einer CV, insbesondere Patienten mit einer hohen intralobären Heterogenität kommen für diese segmentale Behandlung in Frage [33] . Da eine überschießende Entzündungsreaktion auftreten kann, wurde das behandelbare Lungenvolumen auf < 1400 ml/ Prozedur beschränkt. Bei Bedarf kann die BTVA ein weiteres Mal durchgeführt werden. Das Verfahren ist zugelassen, wird aber von den Kostenträgern derzeit nicht finanziert. Therapievoraussetzungen Während die bronchoskopische Anwendung der verschiedenen Verfahren zur ELVR technisch relativ einfach ist, stellen die Patientenselektion und die Auswahl des richtigen Verfahrens die eigentliche Herausforderung dar. Für eine ELVR kommen Patienten mit fortgeschrittener COPD und schwerem Lungenemphysem in Frage (Tab. 2). Dabei müssen die patientenindividuellen Therapieoptionen ausgeschöpft sein. Mit einer hochauflösenden CT des Thorax können der Emphysemindex bestimmt, die Emphysemverteilung visualisiert und die FI analysiert werden (Abb. 12). Für die Indikationsstellung ist eine Diskussion in einer interdisziplinären "Emphysemkonferenz" notwendig. Das behandelnde Zentrum muss zudem die gesetzlichen Strukturvoraussetzungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfüllen [34] . Die Entwicklung bronchoskopischer Radiofrequenzablationsverfahren (RFA) ermöglichte die gezielte thermische Destruktion von bronchialen und parabronchialen Strukturen bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen. Sie stellen somit eine mögliche additive Therapieoption bei verschiedenen Krankheitsentitäten dar. Die bronchiale Thermoplastie (BT) kann bei Patienten mit weiterhin unkontrolliertem Asthma trotz maximaler inhalativer und medikamentöser Therapie zur Anwendung kommen. Mit Hilfe der RFA wird dabei die glatte Muskulatur der Atemwege durch kon-trollierte Wärme zerstört. Entsprechend den Studienprotokollen werden zunächst der rechte, dann der linke Unterlappen und abschließend beide Oberlappen in verschiedenen Sitzungen behandelt [35] . Der Mittellappen wird aufgrund des Risikos eines Mittellappensyndroms bisher nicht behandelt. Über den Arbeitskanal eines flexiblen Bronchoskops wird der RFA-Katheter in das Bronchialsystem bis auf subsegmentale Ebene eingeführt. Durch Aufspreizen eines an der Spitze befindlichen Körbchens erreicht man zirkulären Kontakt, bevor die Energie für jeweils 10 s appliziert wird (Abb. 13). Anschließend wird das geschlossene Körbchen atraumatisch 5 mm weiter proximal positioniert und die Behandlung wiederholt, bis alle erreichbaren Bronchien behandelt sind. Abb. 13 8 Endobronchial aufgespanntes Thermoplastiekörbchen im rechten Oberlappen CME Abb. 14 8 a Bronchoskopischer Blick in den wassergefüllten Ballon einer RFA-Sonde zur TLD, oben im Bild erkennt man die helle, sichelförmige Elektrode, b zirkuläre Schleimhautalterationen im proximalen Hauptbronchus links nach durchgeführter TLD, RFA Radiofrequenzablation, TLD "targeted lung denervation" Die Schleimhaut wird dabei nicht alteriert, allerdings kann es im Anschluss zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Asthmas kommen. Bei Verdacht auf eine übermäßige Fibrinausschwitzung sollte eine Clean-up-Bronchoskopie durchgeführt werden. Insgesamt profitieren die Patienten von einer bronchialen Thermoplastie weniger bezüglich der Lungenfunktion als vielmehr der Symptomkontrolle, wobei die Verbesserungen sehr unterschiedlich ausfallen können [36] . Bei der "targeted lung denervation" (TLD) wird bronchoskopisch der N. vagus an beiden Hauptbronchien abladiert. Mittels einer flexiblen, wassergekühlten Sonde werden beide Lungen mit hochenergetischer RFA gezielt denerviert und die periphere Azetylcholinausschüttung reduziert. Die Bronchialwand wird dabei durch die Kühlung geschont. Insgesamt sind pro Hauptbronchus 4 RFA-Applikationen über jeweils 2 min notwendig, die aber alle in einer Prozedur durchgeführt werden können (Abb. 14). Durch die hohe Energie kann es bei fehlerhafter Positionierung zu einer Bronchusperforation oder bei Affektion des ösophagealen N. vagus zu einer Gastroparese kommen. Das Verfahren ist anspruchsvoll und sollte daher nur von geübten interventionellen Pneumologen und derzeit nur in Studien durchgeführt werden. Obwohl es durch die TLD zu einem additiven Effekt zur inhalativen Bronchodilatation kommt, profitieren die derart Behandelten insbesondere von einer Reduktion ihrer Exazerbationsrate [37] . Geeignet sind daher Patienten mit mittel-bis schwergradiger COPD und häufigen Exazerbationen. Patienten mit einer schweren chronischen Bronchitis leiden insbesondere unter der vermehrten Sekretbildung. Mit Hilfe der Rheoplastie (RP) können die glandulären Zellen der Bronchialschleimhaut in den zentralen Atemwegen zerstört werden, was zu einer klinisch relevanten Verbesserung der Sekretproblematik führt. Ähnlich wie bei der BT werden bei der RP ein Drahtkörbchen über das flexible Bronchoskop in das Bronchialsystem eingeführt und alle sichtbaren Bronchien mittels RFA behandelt. Die RP erfolgt dabei seitengetrennt und somit zweizeitig. Ein Effekt ist erst im Verlauf zu erwarten, der aber vermutlich auch über längere Zeit anhält [38] . Derzeit ist die RP im Rahmen einer Registerstudie in Deutschland verfügbar, eine europäische randomisiert-kontrollierte Studie ist geplant. 7 Merke Neue bronchoskopische Techniken zur Therapie von Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen befinden sich in der Entwicklung. Diese RFA-basierten Verfahren stehen aber derzeit nur in klinischen Registern und Studien zur Verfügung. In den letzten Jahren kam es zu einer Weiterentwicklung der interventionellen Bronchoskopie hin zu immer invasiveren und komplexeren Verfahren. Hieraus resultieren untersuchungsassoziierte Risiken, die sich grundsätzlich in 3 Gruppen differenzieren lassen. Die konsequente Beachtung dieser Problemfelder ermöglicht es, die Sicherheit des Patienten und der Untersucher zu erhöhen sowie verfahrensassoziierte Komplikationen zu reduzieren oder ihnen sicher zu begegnen. In Anlehnung an die chirurgische Sicherheitscheckliste der WHO ("World Health Organization", Weltgesundheitsorganisation) von 2009 werden modifizierte Sicherheitschecklisten auch für En-CME Besondere Risiken entstehen durch komplexere Untersuchungsund Therapieverfahren, insbesondere bei Rekanalisationen von Atemwegsstenosen mit ablativen Verfahren (z. B. Kryorekanalisation/-biopsie, APC, Laser) sowie bei Stentimplantationen. Bei der dringlichen bzw. Notfallindikation und der Rekanalisation oder Blutstillung maligner zentraler Atemwegsstenosen ist das Untersuchungsrisiko ebenfalls signifikant erhöht [40] . Bei Anwendung dieser Verfahren sollte den möglichen Komplikationen durch geeignete Präventionsmaßnahmen begegnet werden (Tab. 3). Im Zeitalter der SARS-CoV-2-Pandemie (SARS-CoV-2: "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2") steht die Bronchoskopie mit dem Eingriff direkt am Atemweg aufgrund der Aerosolbildung besonders im Blickfeld des Risikomanagements. Ziel ist es, Infektionen durch Virusübertragung zu vermeiden. Deshalb sollten bei infizierten Patienten die Indikation für interventionelle Eingriffe streng gestellt und Elektivuntersuchungen verschoben werden. Maßnahmen für einen sicheren Arbeitsschutz umfassen präinterventionelle PCR-Testung (PCR: "polymerase chain reaction" bzw. Polymerasekettenreaktion) aller Patienten, korrektes Tragen persönlicher Schutzausrüstung (Kittel, Handschuhe, FFP2-Maske [FFP: "filtering face piece"], Schutzbrille oder Visier) und inzwischen die Impfung des Endoskopiepersonals [41] . Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents Endobronchial electrosurgery: argon plasma coagulation and electrocautery Endobronchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis Airway stent: what is new and what should be discarded Biodegradable airway stents -bench to bedside: a comprehensive review Endoscopic management of esophagorespiratory fistulas: a multicenter retrospective study of techniques and outcomes Management of tracheo-oesophageal fistula in adults Combined airway and oesophageal stenting in malignant airway-oesophageal fistulas: a prospective study Endobronchial ultrasonography in the assessment of centrally located earlystage lung cancer before photodynamic therapy Diagnosis and treatment of bronchial intraepithelial neoplasia and early lung cancer of the central airways: diagnosis and management of lung cancer Sequential photodynamic therapy (PDT) and high dose brachytherapy for endobronchial tumour control in patients with limited bronchogenic carcinoma Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule First human use of a new roboticassisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules Bronchoscopic transparenchymal nodule access (BTPNA): first in human trial of a novel procedure for sampling solitary pulmonary nodules Comparative study of three different catheters for CT imaging-bronchoscopy-guided radiofrequency ablation as apotentialandnovelinterventionaltherapyforlungcancer Navigation bronchoscopyguided radiofrequency ablation for nonsurgical peripheral pulmonary tumors The cryoablation for peripheral pulmonary lesions using a novel flexible bronchoscopic cryoprobe in the ex vivo pig lung and liver Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease Arandomizedtrialcomparinglungvolume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema Endoscopiclung volume reduction: an expert panel recommendation-update 2019 Complete unilateral vs partial bilateral endoscopic lung volume reduction in patients with bilateral lung emphysema Endobronchial valves for emphysema without Interlobar collateral ventilation AmulticenterRCT ofzephyr(R)endobronchial valve treatment in heterogeneous emphysema (TRANSFORM) Endobronchial valve therapy in patients with homogeneous emphysema. Results from the IMPACT study Survival after endoscopic valve therapy in patients with severe emphysema Comparing clinical outcomes in upper versus lower lobe endobronchial valve treatment in severe emphysema Predicting lung volume reduction after endobronchial valve therapy is maximized using a combination of diagnostic tools Pneumothorax following endobronchial valve therapy and its impact on clinical outcomes in severe emphysema Expert statement: pneumothorax associated with endoscopic valve therapy for emphysema-potential mechanisms, treatment algorithm, and case examples Effect of endobronchial coils vs usual care on exercise tolerance in patients with severe emphysema: the RENEW randomized clinical trial Coil therapy for patients with severe emphysema and bilateral incomplete fissures-effectiveness and complications after 1-year follow-up: a single-center experience Lung volume reduction with vapor ablation in the presence of incomplete fissures: 12-month results from the STEP-UP randomized controlled study Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem (QS-RL BLVR): Erstfassung vom 19.12.2019 Bronchial thermoplasty for severe asthma Efficacy of bronchial thermoplasty in patients with severe asthma Two-year outcomes for the double-blind, randomized, sham-controlled study of targeted lung denervation in patients with moderate to severe COPD: aIRFLOW-2 Bronchial rheoplasty for treatment of chronic bronchitis. twelve-month results from a multicenter clinical trial Implementing endoscopy checklists-a step in the right direction Complications following therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction: results of the AQuIRE registry Recommendations for performing bronchoscopy in times of the COVID-19 pandemic-update 12/2020