key: cord-0067644-ghmdt0il authors: Wörz, Roland; Horlemann, Johannes title: Plädoyer für eine personal orientierte, individuelle Schmerzmedizin date: 2021-09-23 journal: Schmerzmed. DOI: 10.1007/s00940-021-3186-2 sha: c753c48eab3a119034bab8b5ca752d85ff0c1e40 doc_id: 67644 cord_uid: ghmdt0il nan Die Existenz von Verstand mit Antizipation und Kenntnis von Kausalitätszusammenhängen kann schon bei Tieren leicht erschlossen werden, so im Verhalten von Raubtieren und Gejagten. Dieses Erfolgsprinzip ist mit dem Menschsein verbunden. Beim Homo sapiens als sozialem und vernunftfähigem Wesen gab es schon in Urzeiten geradezu einen Drang, Kausalitätsbeziehungen herzustellen. Allerdings haben später gewonnene Erkenntnisse oft gezeigt, dass bislang angenommene Ursachen nur teil-weise richtig oder falsch waren und deshalb Relativierungen oder Korrekturen erforderten. Die von Karl Popper (1902 -1994 herausgearbeitete und begründete Methodik der Falsifizierung von Hypothesen wurde geradezu ein Paradigma moderner Forschung [1] . Auch Nozizeption und Schmerz sind in der Entwicklung älter als die Menschheit [2] . Das ist bei höher entwickelten Tieren aus vielen Reaktionen und Verhaltensweisen ersichtlich. Sie waren und sind krankheits-und leidensanfällig. Relikte aus der Frühgeschichte des Homo sapiens lassen erkennen, dass die Menschen auch in jener Zeit von vielfältigen Krankheiten und Schädigungen mit Beeinträchtigungen betroffen waren. Und aus den alten Hochkulturen in Ägypten, Mesopotamien, China und Indien liegen schriftliche Überlieferungen dafür vor, dass die Menschen schon damals dazu neigten, Gründe und Ursachen für Unbill, Krankheiten und Leiden zu suchen. Im Falle einer Verletzung durch Sturz, Stacheln, Pfeil oder Speer war der ursächliche Zusammenhang leicht zu erkennen [3] . Doch wenn Krankheit und Schmerz vom Körperinneren ausgingen und eine Einwirkung von außen nicht ersichtlich war, wurden metaphysische Zusammenhänge des Eindringens von bösen Geistern und Dämonen, der Wirkung des bösen Blicks, einer Verhexung oder eines Fluchs angenommen [3, 4, 5] , mit nachhaltigen Wirkungen bis zur Gegenwart. Dem Kausalitätsprinzip folgend, wurden Krankheiten und Schmerzen bei den semitischen Völkern als Folge von Sünde und daraus erfolgender Strafe oder Sühne aufgefasst. Diese Konzeption wurde aus der hebräischen Zivilisation ins Christentum übertragen und persistierte über Jahrtausende [3] . Im Buddhismus sind Schmerz und Leiden hingegen Charakteristika der menschlichen Existenz: Geburt, Altern, Krankheit und Tod sind mit Schmerz verbunden. Allerdings ist Leiden nicht wie in christlicher Tradition das Ergebnis von Sünde und Prüfung [5, 6] . In der chinesischen Auffassung des Schmerzes handelt es sich nicht nur um komplexe Phänomene von Empfindung, Emotion, Kognition und Motivation, sondern auch um Energie. Das polare Yin-Yang-Modell bezeichnet keine materiellen Strukturen, sondern Energiefelder in Korrespondenz [6, 7] . Platon (427-347 v. Chr.) setzte Schmerz der Lust als seelische Qualität dem Ver-gnügen gegenüber, ohne strenge Grenzziehung zwischen physischen und psychischen Bereichen. In klarer Position stellte er das Kausalitätsgesetz auf, so in Philebos XIV, dass "alles was da wird, durch irgendeine Ursache wird, denn wie könnte es sonst überhaupt werden?" [9] und in Timaios 28: "Alles Werdende aber hat notwendig irgendeine Ursache zur Voraussetzung, denn ohne Ursache kann unmöglich etwas entstehen" [10] . Aristoteles (384-322 v. Chr.) setzte sich systematisch mit Prinzipien, mit Gründen und Ursachen auseinander, die dazu gehören, so in seiner Metaphysik, Buch V (2): "Allgemeines Merkmal der Prinzipien in allen Bedeutungen ist, dass es ein Erstes ist, wovon hier etwas ist, wird oder erkannt wird" [11] . Das Warum (Prinzip und Ursache), wodurch etwas geschieht, ist in der Erkenntnis höherwertig als das bloße Sosein. Mit nachhaltiger Wirkung differenzierte er vier Ursachen, nämlich Material-, Form-, Wirk-und Zielursache (causa materialis, formalis, efficiens et finalis). Aristoteles nahm in seinen Ausführungen die Intensitätstheorie vorweg, dass Empfindungen angenehm erlebt werden, wenn sie im ausgewogenen Verhältnis mit anderen stehen, während Exzesse schmerzhaft und schädlich sind [12] . Schmerz galt bei ihm nicht als eigene Sinnesmodalität. Diese Stellungnahmen zur Bedeutung von Gründen und Ursachen wurde auch von Descartes (1596-1650) am Beginn der Neuzeit bestätigt: "Kein Ding existiert, von dem nicht gefragt werden könnte, aus welcher Ursache es existiere" [13] . Die Verbindung zwischen Ursache und Wirkung, zwischen Grund und Folge wurde auch bei Spinoza (1632-1677) beibehalten, der den Dualismus des Descartes zwischen Gott und Welt, Körper und Seele in seinem Pantheismus aufheben wollte [14] . Für ihn war Gott die einzige Substanz mit unendlich vielen Eigenschaften, die Ursache der Welt und die Natur (deus sive substantia sive natura). Erkenntnistheoretisch gab es für ihn mehrere Quellen des Wissens, auch "ein Wissen, bei dem das Wesen einer Sache aus einer anderen Sache geschlossen wird … Ein Wissen, bei welchem eine Sache bloß aus ihrem Wesen oder durch die Erkenntnis ihrer nächsten Ursache begriffen wird" [14] . Gottfried Wilhelm Leibniz (1646-1716) bezeichnete als Grundprinzipien des Vernunftgebrauches: "einmal das Prinzip des Widerspruchs, nach dem von zwei entgegen gesetzten Behauptungen die eine wahr, die andere falsch sein muss, sodann das Prinzip des zureichenden Grundes: dass niemals etwas ohne eine Ursache oder wenigstens ohne einen bestimmten Grund geschieht …" (Theodicée §44). Christian Wolff (1679-1754) differenzierte die beiden Hauptbedeutungen dieses Grundsatzes, nämlich Ursache und Wirkung, Motiv und Handlung. In Zusammenhang mit der Thematik unterschied er drei Prinzipien -des Werdens (principium fiendi), des Seins (principium essendi) und den Erkenntnisgrund (principium cognoscendi). Die erstgenannten Prinzipien beziehen sich auf Sachen, auf Realitäten, das letztgenannte hingegen auf deren Erkenntnis, auf Begriffe [16] . Nach Arthur Schopenhauer (1788-1860) ist das unmittelbar gegebene Bewusstsein der wesentliche Ausgangspunkt für jede Erkenntnis und jedes Wissen. "Unser erkennendes Bewusstsein, als äußere und innere Sinnlichkeit (Rezeptivität), Verstand und Vernunft auftretend, zerfällt in Subjekt und Objekt und enthält nichts außerdem" [17] . Der Satz vom Grund ist das Verbindungsprinzip der vier Arten von Kausalitäten oder Gründen, nämlich der Grund des Werdens, der Grund des Erkennens, der Grund des Seins und der Grund des Handelns. Der Grund des Werdens verbindet kausal, der Grund des Erkennens logisch-begrifflich, der Grund des Seins räumlich und zeitlich und der Grund des Handelns nach Motiven [17] . Nicht verschwiegen sei aber, dass schon David Hume (1711-1776) die herkömmlichen Kausalitätsgesetze infrage stellte. Er verwies auf die Empirie. Naturgesetze würden aus Erfahrung abgeleitet. Ursache und Wirkung seien verschiedene Fakten oder Ereignisse. Verbindungen kämen durch Assoziation zustande, durch Ähnlichkeit, Berührung in Zeit oder Raum [18] . Dass Kausalbeziehungen nur über wiederholte Ereignisse entstünden, wurde allerdings gestaltpsycho-logisch widerlegt [19] . So lassen raumzeitliche Lageentsprechungen ursächliche Zusammenhänge erkennen, wenn sich Struktur und Qualität der Ursache in die wahrnehmbare Wirkung erstrecken. Im Falle von Schmerz sind Ursache(n) und Wirkung(en), Grund und Folge verschiedene Realitäten [20] . Nach der Kopenhagener Deutung der Quantenmechanik gibt es auf Quantenebene Ereignisse ohne hinreichende Ursache [21] . So haben etwa Radiumatome beim Zerfall eine Halbwertszeit von etwa 1.600 Jahren, doch kann vom einzelnen Atom nicht gesagt werden, wann es zerfällt. Auch durch die Chaos-Theorie wurde die prinzipielle Gültigkeit des Satzes vom zureichenden Grund infrage gestellt [22] . Geringe Veränderungen der Anfangsbedingungen können bei komplexen Prozessen große Veränderungen zur Folge haben [23] . Bei manchen Algopathien (Schmerzkrankheiten) ist die Komplexitätstheorie, verbunden mit Wahrscheinlichkeitsaussagen und prinzipieller Unsicherheit bei Prognosen zutreffend [24] . Bei intermittierend auftretenden Syndromen wie Migräne und komplexen Dauerschmerzen, etwa bei Fibromyalgie, ist die klassische, streng deterministische Ursache-Wirkungs-Beziehung also nicht mehr gültig. Im 20. Jahrhundert gingen zahlreiche Autoren auf die spezielle Problematik psychogener Schmerzen ein [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31] . A. Radvila (1990) hob bei der Diagnosestellung die Bedeutung der Arzt-Patienten-Beziehung hervor [32] (Kriterien psychogener Schmerzsyndrome). Neben dem Ausschluss einer somatischen Erkrankung oder Läsion durch entsprechende Untersuchungen ist psychopathologisch auf häufig assoziierte psychische Störungen zu achten, speziell auf Depressionen, pathologische Angstzustände und Persönlichkeitsdispositionen, sogenannte "pain proneness" [28] . Wenn solche Schmerzsyndrome in somatische Kategorien dominierender Klassifikationen eingeordnet werden, so muss sich das für die Behandlung ungünstig auswirken. Wenn nach entsprechenden Untersuchungen die Diagnose eines psychogenen Schmerzes getroffen wird, so legt das eine psychotherapeutische und nicht eine somatische Behandlung nahe. Die international dominierenden Krankheitsklassifikationen haben ihre Vorläufer im 19. Jahrhundert, so die Nomenklaturen für Todesursachen in England und in der Schweiz, Kategorien für schwere Geisteskrankheiten in der Volkszählung in den USA und die Klassifikation der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft. Als die 1948 gegründete WHO eine "International Classification of Diseases" (ICD) veröffentlichte, war dies für die American Psychiatry Association (APA) Grund, das "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM-I, 1952) einzuführen. Darin und in der Revision des DSM-II (1968) spielten umschriebene diagnostische Entitäten eine geringe Rolle. Fragen der Reaktionen auf Lebensprobleme in der Ehe, mit den Kindern, Versagen des Individuums, Anpassung der individuellen Persönlichkeit an die Umgebung waren das Paradigma [33] . Weit [35] . Analog zu körperlichen Krankheiten sollten die sorgfältige Beobachtung der Symptomatik und die empirische Forschung mit einer möglichen organischen oder biochemischen Erklärung unbewiesene Theorien ersetzen. Im DSM-III System wurde die kausale Dreiteilung somatogene -endogene -psychogene Depressionen aufgegeben und die Bezeichnung "major depression" eingeführt. Die Realität, dass rund 60 % der Depressiven von Schmerz betroffen sind, fiel unter den Tisch. Die Operationalisierbarkeit wurde in den nachfolgenden Versionen DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) und DSM-IV-TR (2000) fortgeführt. Die WHO griff in ihren ICD auf vorhergehende Klassifikationen verschiedener Länder zurück. Der Fassung ICD-6 (1948) folgten ICD-7 (1955), ICD-8 (1965), ICD-9 (1975) und ICD-10 (1989). Im zeitlichen Verlauf trat eine Umkehrung der Beziehungen und Einflussnahmen von WHO und APA ein: Das DSM-System orientierte sich weniger an den ICD-Versionen, vielmehr richtete sich die ICD am DSM aus. Ätiopathogenetische Komponenten wurden zunehmend ausgeklammert. Für die Schmerzmedizin ergaben sich wesentliche Veränderungen. Die Diagnose psychogener Schmerz fiel weg. Das multi-axiale System von DSM-IV wurde im DSM-5 (2013) aufgegeben [36] . Einige neue Diagnosen wurden eingeführt, wie "prämenstruelle dysphorische Störung" und "Koffeinentzug". Nach dem Erscheinen des DSM-5 schlossen sich mehrjährige multinationale Diskussionen bis zur Fertigstellung der ICD-11 an, die Anfang 2022 in Kraft treten soll. Anstelle der somatoformen Störung kann eine somatische Symptomstörung diagnostiziert werden. In der Schmerzmedizin steht fortan die somatische Symptomstörung mit vorwiegendem Schmerz zur Verfügung, Hypochondrie wird künftig als Krankheitsangststörung bezeichnet. Als Ziel der Neufassung formulierte die WHO: "Wesentliche Gründe für eine Revision des ICD waren der Wunsch, spezielle Sachverhalte differenzierter als bisher verschlüsseln zu können, und die Notwendigkeit, den ICD den Bedürfnissen digitalisierter Gesundheitssysteme anzupassen" [37] . Im 19 . Jahrhundert dominierte zunehmend die naturwissenschaftliche Medizin mit ihren großartigen Erfolgen bei der ätiopathogenetischen Erkennung, Behandlung und Impfung von verbreiteten Infektionskrankheiten und Seuchen wie Tuberkulose, Cholera, Pocken, Pest, Tetanus und Diphterie. Das Krankheitsmodell: "Eine spezifische Ursache und daraus folgend ein bestimmtes Krankheitsgeschehen" gewann aber keine allgemeine Anerkennung, speziell nicht in der Psychiatrie und in der Inneren Medizin. So wurde die Bedeutung psychischer und sozialer Einflüsse auf die Entstehung psychiatrischer Krankheiten und Schmerzzustände als Teilursachen schon von Wilhelm Griesinger (1817-1868) empirisch erfasst und beschrieben [38] . Der Psychiater Ernst Kretschmer (1888-1964) prägte den Begriff der Mehrdimensionalität. Er führte die von ihm analysierten Persönlichkeitsentwicklungen mit sensitivem Beziehungswahn auf die "pathogene Trias von Charakter, Milieu und Erlebnis" zurück [39] . In diesen Konzeptionen wurden die Vorstellungen der monokausalen Krankheitsentstehung und der Allgemeingültigkeit naturwissenschaftlicher Theorien in der Entstehung psychischer Erkrankungen und Schmerzzustände verlassen. Der Internist Ludolf Krehl (1861-1937) begründete die personale Medizin: "Krank ist der einzelne Mensch, die einzelne Persönlichkeit; jeder einzelne Kranke muss als ein besonderes Phänomen betrachtet werden. Der Arzt hat es mit dem Individuellen zu tun, aber die Wissenschaft braucht die allgemeine Betrachtung, Übersichten, gewisse Schematisierungen, doch so, dass in das Leben der Abstraktion die außerordentlich verwickelten Bedingungen, unter denen die gesunden und krankhaften Lebensvorgänge des einzelnen Menschen ablaufen, sich richtig und zwanglos einordnen" [40] . Krehls Bemühen war es, das schablonenhafte Denken und Handeln bei Krankheiten durch die Analyse der Ursachen beim Einzelnen zu ersetzen. Dabei ist der Patient nie nur Objekt ärztlichen Handelns, sondern auch Subjekt, eine Person in Einmaligkeit. In der "Heidelberger Schule" verwies Viktor von Weizsäcker (1886-1957) als ein wichtiger Begründer der psychosomatischen Medizin auf das Subjekt, in Abhebung von der naturwissenschaftlichen Medizin. Er differenzierte physiologische von pathologischen Schmerzen und relativierte das in seiner Zeit dominierende sinnesphysiologische Paradigma der Schmerztheorie. Diagnostisch maß er der Erhebung der Biografie größte Bedeutung zu [41] . Gerade bei chronischen Schmerzpatienten besitzen Familien-und Eigenanamnese sowie Schmerzanalyse aus heutiger Sicht eine größere Erkenntnisbedeutung als die erforderliche somatische Untersuchung einschließlich apparativer Zusatzdiagnostik. Diese Tradition hat der Medizinhistoriker Heinrich Schipperges (1918 Schipperges ( -2013 , Neurologe und Psychiater, wissenschaftstheoretisch eingehend bearbeitet und gewürdigt [42] . Arthur Jores (1901 Jores ( -1981 hob 1966 hervor, dass viele Organe neben einem körperlichen, anatomisch-physiologischen Aspekt auch eine symbolische Bedeutung haben [43] . Diese Zusammenhänge wurden vielfach bestätigt. Beim Studium der Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates fand der Rheumatologe Arnold Weintraub (1919 Weintraub ( -2003 zwar keine spezifische Organwahl, doch eine gewisse Ausdrucksspezifität ver-schiedener Körperregionen für emotionsgeladene Situationen [44] (Tab. 1) . In der anthropologischen Medizin steht der Kranke im Vordergrund, die Krankheit wird in Bezug auf seine Individualität in einer bestimmten Verfassung und Situation aufgefasst. Krankheitsprozesse haben ein typisches Muster und regelhafte Verläufe. Zur hereditär angelegten Konstitution und zu den erworbenen Dispositionen kommt die einmalige Lebensgeschichte mit ihren Traumatisierungen, das Selbstverständnis und der Umgang damit (Coping). Krankheiten sind primär Phänomene der Natur, die nicht sein sollen, also deontologisch und nicht nur empirisch-deskriptiv aufzufassen sind. Wenn sich Patienten zum Arzt begeben, so ist ihre Krankheitsschilderung eine Aufforderung (Askription) zu weiterführenden Maßnahmen und im Notfall eine Präskription, also eine Handlungspflicht. Auf dem Gebiet der Algologie, synonym Algesiologie (algos = Schmerz) wurde in den letzten Jahrzehnten zunehmend deutlich, dass chronische Verläufe zwar auch monokausal, etwa durch schweres Trauma entstehen können, doch meist multifaktoriell bedingt sind [45] und von zahlreichen Faktoren in komplexer Weise abhängen können [24] . Entsprechend wurde vielfach die mehrdimensionale Betrachtungsweise vorgeschlagen. Dabei ist es angemessen, den familiären Hintergrund, die Konstitution und Dispositionen, die frühe Kindheit, die biologische Reifung und die soziale Entwicklung einzubeziehen. Die monokausale oder multifaktorielle Ätiologie mit teilweise sehr komplexer Pathogenese ist möglichst gründlich abzuklären, die mehrdimensionale Symptomatik zu erfassen und der Verlauf zu beobachten [46] . Neben den somatischen, psychischen und sozialen Dimensionen ist in der Palliativmedizin auch auf die von Cicely Saunders (1918 Saunders ( -2005 Zur Geschichte des Schmerzes Evolution of the concept of pain Pain history and present status Anatomies of pain. Springfield: Illinois A religio-philosophical perspective on pain A theoretical foundation of Chinese medicine: Systems of correspondence Der Schmerz in medizinhistorischer Sicht -empirische Dimensionen und kulturelle Zusammenhänge Bd VI Über die Seele Meditationes de prima philosophia Die Ethik. Abhandlung über die Läuterung des Verstandes Versuche in der Theodicée über die Güte Gottes, die Freiheit des Menschen und den Ursprung des Übels Philosophia prima, sive ontologia Über die vierfache Wurzel des Satzes vom zureichenden Grunde Eine Untersuchung über den menschlichen Verstand. Hamburg: Meiner Zur Psychologie des produktiven Denkens Zur Kausalität der Schmerzentstehung Die Gesetze des Thinking in complexity. The complex dynamics of matter, mind, and mankind. 5. Aufl Ein breiter Ansatz für Erklärung und Verständnis komplexer Schmerzsyndrome The differentiation of organic and psychogenic pain Chronischer Schmerz und Psyche Das bio-psycho-sozialer Krankheitsmodell Psychogenic" pain and the pain prone patient Pain Patients: Traits and treatment Psychogenic regional pain alias hysterical pain Pain and pleasure Diagnose und Therapie psychogener Schmerzen DSM-III and the revolution in the classification of mental illness Evolutionary and comparative perspectives Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte DSM-IV und DSM-5: Was hat sich tatsächlich verändert? Verhaltenstherapie Wikipedia: ICD-11 Reference Guide Part1. Purpose and multiple uses of ICD Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Stuttgart: Krabbe; 2. Aufl Der sensitive Beziehungswahn Grundriss der allgemeinen klinischen Pathologie. Leipzig: FCW Vogel; 1. Aufl 1893 Der Mensch und seine Krankheit Psychotherapeutische Möglichkeiten (speziell aus der Sicht des Nicht-Psychiaters) Die multifaktorielle Diagnose und Therapie beim Kreuzschmerz Orig.: The puzzle of pain Spiritualität in der palliative Care. Einbeck: Theologischer Verlag Nicht nur "nozizeptiv" oder "neuropathisch