key: cord-0066768-1ss3qv89
authors: Maassen, Björn; Chondros, Konstantinos; Bollheimer, Leo Cornelius
title: Innovativ: geriatrische Konzepte für die Gefäßmedizin und Gefäßchirurgie
date: 2021-08-18
journal: Gefasschirurgie
DOI: 10.1007/s00772-021-00806-9
sha: c76c0f32335513ee926e9efebc8c1f9036985da9
doc_id: 66768
cord_uid: 1ss3qv89

So far, advances in vascular surgery and geriatrics have developed largely independent of each other, and there are — unlike orthogeriatrics — hardly any overlaps in daily clinical practice. Yet in an interdisciplinary setting, geriatric concepts might be helpful in individualized indication, choice of therapy and prognosis in vascular surgery, especially in terms of old(est)-old patients (85+). Geriatric notions, such as biological age and functionality, are not sufficiently reflected by the vascular status, but have to consider other organ-specific components (e.g., immunology, musculoskeletal system) as well as psychological/neurocognitive issues and social contextual factors. Limitations to chronological age, the vascular status or paraphrasing geriatric surrogate parameters like “frailty” do not properly characterize the functional health status of old people. In the present article we follow this train of thought at the interface between vascular surgery and geriatrics using the examples of abdominal aortic aneurysm (AAA) and peripheral arterial occlusive disease (PAOD).

"Der Mensch ist so alt wie seine Gefäße" -ein Trugschluss?

Die leider noch weitgehende Parallelexistenz von Gefäßmedizin auf der einen Seite und Geriatrie auf der anderen wird in Deutschland durch das gleichlautende Akronym für beide Fachgesellschaften -DGG -konterkariert: Entsprechend findet sich der Geriater 1 beim suchportalgesteuerten Internetaufruf bisweilen irrtümlicherweise bei der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (https://www.gefaesschirurgie.de) und vice versa der Gefäßchirurg bei der Deut-1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter. schen Gesellschaft für Geriatrie (https:// www.dggeriatrie.de) wieder.

Während in anderen chirurgischen Bereichen -allen voran der Alterstraumatologie ("orthogeriatrics") -das interdisziplinäre Crossover zu nachgewiesenermaßen höheren Behandlungserfolgen geführt und sich im Krankenhausalltag etablierthat[1], wird geriatrischeGefäßmedizin als berechtigte(!) Wunschvorstellung bislang nur in Fachkongressen theoretisiert und mit Ausnahme des Trendbegriffs der Gebrechlichkeit ("frailty", s. unten) selbst im Schrifttum kaum adressiert [2] [3] [4] .

Die fachliche Distanz zwischen Gefäßmedizin und Geriatrie ist verwunderlich, betrifft doch eine wesentliche Kernkompetenz des Gefäßmediziners die Atherosklerose und damit gerade die Menschen, welche typischerweise über lange Lebensjahre hinweg eine arteriosklerotische Beein-trächtigung von Körperfunktion und Körperstruktur akkumuliert haben [5] .

Mit dem fälschlicherweise Rudolf Virchow (Zitat stammt eher von dem Pathologen Robert Rössle, 1876-1956) zugeschriebenen Aphorismus "Der Mensch ist so alt wie seine Gefäße" läuft die Gefäßmedizin Gefahr, sich überzogenen Ansprüchen im Sinne von antiaging auszusetzen. Vielmehr muss in der geriatrischen Gefäßmedizin das Motto "adding life to years" [6] 

Multimorbidität stellt einen besonderen Behandlungsschwerpunkt der Geriatrie dar. Die alleinige Betrachtung der im beispielsweise akuten Krankheitsfall führenden Haupterkrankung führt meist nur zu einer unzureichenden Wiederherstellung des prämorbiden Status, da häufig parallel andere chronische Erkrankungen exazerbieren können. Um die Auswirkungen der Multimorbidität auf die Alltagskompetenzen des alten Menschen zu messen, nutzt die Altersmedizin das Tool des umfassenden geriatrischen Assessments ("comprehensive geriatric assessment") als multiprofessionelle Teamarbeit [10] . Durch das Assessment können individuelle, therapierelevante Defizite aus Bereichen wie körperliche Funktionsfähigkeit, geistige Fähigkeiten, Mangel-und Fehlernährung, Aktivitäten des täglichen Lebens und der sozialen Umstände identifiziert und in der interdisziplinären Betreuung durch Ärzte, Pflege-, Physio-und Ergotherapeuten, Psychologen, Logopäden, Diabetesund Ernährungsteam und Sozialdienst adressiert werden [11, 12] .

Aus der Multimorbidität, welche im Alter und gerade bei gefäßmedizinisch erkrankten Patienten sehr häufig das kardiovaskuläre System betrifft, resultiert in der Regel die ebenfalls schon erwähnte Polypharmazie. Mit dem korrekten Umgang dieser -insbesondere beim alten Menschen häufig aus ganz unterschiedlichen Fachrichtungen stammenden -Arzneimittel kann man sich leicht überfordert fühlen, insbesondere wenn die Verordnungen nicht den genuinen Fachbereich betreffen.

So solltedieakutnotwendigeVerschreibung (z. B. eines Analgetikums) beim alten Menschen immer auf eine Eignung in dieser Altersgruppe geprüft werden. Hilfestellung bieten hierbei sogenannte PIM-Listen (potenziell inadäquate Medikation im Alter) wie beispielsweise die für den deutschsprachigen Raum geeignete FORTA-("Fit fOR The Aged"; [13] ) oder die PRISCUS-Liste [14] , die jedoch nur als Orientierungshilfe dienen und keinesfalls eine eigenverant-wortlichekritischePrüfungvor dem Hintergrund der Gesamtsituation der Patienten und deren Vorerkrankungen ersetzt. Insbesondere die FORTA-Liste ist mittlerweile schon mehr als 10 Jahre alt und berücksichtigt daher nicht in der Zwischenzeit erschienene Rote-Hand-Briefe (z. B. zu Domperidon oder zu Diclofenac). Zudem sollte stets auch ein Abgleich mit den in der Fachinformation empfohlenen Dosisanpassungen erfolgen. Die Polypharmazie im Alter mit allen daraus resultierenden Problemen wird in der Altersmedizin gezielt mit z. B. Prüfungen auf Arzneimittel ohne Indikation, Indikationen ohne Arzneimitteltherapie, Kontraindikationen, notwendige Dosisanpassungen, Interaktionen sowie unerwünschte Arzneimittelwirkungen und daraus resultierende Verschreibungskaskaden gezielt adressiert. Vor dem Hintergrund dieser speziellen gerontopharmakologischen Kompetenz gehört es zu den Kernaufgaben der Geriatrie, insbesondere hinsichtlich der Arzneimitteltherapie im perioperativen Management Hilfestellungen zu geben.

Für die Gefäßmedizin und Gefäßchirurgie gibt es diverse neuere Studien, in denen die Auswirkungen von sog. "Gebrechlichkeit" ("frailty") auf das Operationsrisiko und das Outcome untersucht werden. Unter Gebrechlichkeit versteht man allgemein eine Einschränkung der physiologischen Reserve und erhöhte Vulnerabilität des Patienten gegenüber auftretenden Stressfaktoren [15] . Jeder stationäre Krankenhausaufenthalt und jede Operation bedeutet solch einen Stressfaktor, im Besonderen für den alten Menschen. Leider gibt es weder eine einheitliche Definition von Frailty, ebenso wenig wie es ein einheitliches Tool gibt, um diese zu messen [16, 17] . Anhand eines "modified frailty index" wurde für gefäßchirurgische Patienten gezeigt, dass das präoperative Screening auf Frailty eine bessere Aussage über das Mortalitätsrisiko trifft als andere etablierte Systeme zur Klassifikation des Operationsrisikos [18] . Mit einer anderen Operationalisierung von Frailty, dem sog. "clinical frailty score" (CFS), lässt sich in der Gefäßmedizin das Risiko für eine Entlassung in eine Pflegeeinrichtung und/oder eine postoperative Mobilitätseinschränkung gut vorhersagen; zudem wurde nachgewiesen, dass für gebrechliche Patienten (CFS ≥ 5), ein 12fach erhöhtes Risiko einer 30-Tage-Mortalität gegenüber den als nicht gebrechlich eingestuften Patienten besteht [19] .

Die alleinige Nutzung der Frailty zum präoperativen Screening ist aus geriatrischer Sicht allerdings zu kurz gefasst, werden damit doch lediglich negative Punkte gesammelt, mit denen eine Intervention oder Operation unwahrscheinlicher gemacht wird. [20] .

Von besonderer gefäßchirurgischer Relevanz sind Amputationsoperationen und fortgesetztes Rauchen als delirauslösende Risikofaktoren [21] . Somit kann ein präoperatives Screening des Delirrisikos helfen, Hochrisikopatienten vorab zu identifizieren und diese dann mit einem perioperativ begleitenden Delirmanagement in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Altersmedizin bestmöglich zu schützen. Dies kann helfen, die durch ein Delir entstehenden Komplikationen -verlängerter Aufenthalt im Krankenhaus und auf der Intensivstation, operative Komplikationen, Entlassungsnotwendigkeit in eine Heimeinrichtung und eine höhere 1-Jahres-Mortalitätsrate -zu reduzieren [21] .

In vielen operativen Bereichen im Krankenhaus ist weder ein Screening der zur elektiven Operation anstehenden alten Patienten auf das Vorliegen einer Gebrechlichkeit und schon gar nicht ein präoperatives umfassendes geriatrisches Assessment etabliert. Eine Implementierung insbesondere der geriatrischen Mitbeurteilung in das präoperative Prozedere kann möglicherweise helfen, eine bessere Entscheidung hinsichtlich einer Intervention oder Operation im Sinne der Restitutio ad optimum zu treffen. Des Weiteren kann, wenn eine Intervention notwendig, der Patient jedoch "zu frail" erscheint, auch eine Diskussion hinsichtlich einer präoperativen Prähabilitationsmaßnahme sinnvoll sein, um die Erfolgschancen der Intervention zu verbessern. Auch die Implementierung eines Screenings des Delirrisikos mit anschließender Durchführung eines perioperativen Delirmanagements ist mit einem höheren Personalaufwand vergesellschaftet, der vielfach gescheut wird, obwohl durch eine Reduktion der Delirhäufigkeit und -intensität das Outcome des Patienten nach der Operation bzw. Intervention verbessert werden kann und auch Behandlungskosten reduziert werden könnten.

Ein Hauptgrund der unzureichenden Synergie zwischen Gefäßmedizin und Altersmedizin ist wahrscheinlich jedoch in der fehlenden Abbildung der gemeinsamen Behandlung von alten Menschen in der DRG-Vergütung ("diagnosis related groups") zu sehen. So suchtmanvergeblich nach einem DRG-Code, der eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung eines Patienten mit einer gefäßmedizinischen Hauptdiagnose abbildet. Hier besteht großer Nachbesserungsbedarf bei den Krankenhaus-Budgetverhandlungen im DRG-System, sofern Gefäßmedizin und Geriatrie auch von Kostenträgerseite Hand in Hand gehen sollen.

Das Bauchaortenaneurysma (BAA) ist eine Erkrankung, die sich zwar schon in der vierten Lebensdekade anhand lebensstilassoziierter (Kranheits)muster mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erahnen lässt, allerdings wird die morphologische Manifestation aber oft erst ab der siebten Lebensdekade sichtbar; von da an steigt die Prävalenz stetig bis in die zehnte Lebensdekade an. Der Manifestationsverlauf eines BAA geht also einher mit der Großlebensphase des Alters inklusive kalendarischer Zwischenstufungen der "young-olds" (65-74 Jahre), "middle-olds" (75-84 Jahre) und "old(est)olds" (≥ 85+ Jahre; [22] ) und kann insofern als Paradigma für Perspektiven, aber auch Grenzen, eines modernen Ko-Managements zwischen Gefäßchirurgie und Geriatrie gelten. In diesem Sinne ist das BAA eine regelhaft anzutreffende geriatrische Begleiterkrankung, wobei sich der Begriff geriatrisch nicht so sehr auf das Lebensalter ≥ 70 respektive ≥ 80 Jahre, sondern definitionsgemäß die in diesem Alter interindividuell unterschiedlich anzutreffende Multimorbidität respektive Vulnerabilität unterstreicht. Dabei sind geriatrietypische Multimorbidität und Vulnerabilität schon im klinischen Alltag eng ausgelegte Fachbegriffe, die ebenso wie der schon oben eingeführte Begriff der Frailty differenziert und in definitorischer Übereinkunft verwendet werden sollten [9, 23] .

Ein konsequent umgesetztes BAA-Screening bei allen Menschen ab 70 Jahren würde zu einer Detektion im Größenbereich von 1:15 beim Mann und 1:40 bei der Frau führen [24] . Bei dann strikter Einleitung weiterer Verlaufskontrollen und Behandlungsmaßnahmen kämen die zur Verfügung stehenden gefäßmedizinischen Ressourcen rasch an ihre Grenzen. Allerdings bedeutet ein (zu) früh gefälltes Behandlungsurteil für oder gegen eine engmaschige Beobachtung mit (schlussendlicher) endovaskulärer/ offener Behandlung auch eine definitive Entscheidung für oder gegen den aktiven Versuch der Verhinderung einer potenziell eintretenden tödlichen Ruptur des BAA.

Tatsächlich wurden Überlegungen, ob und inwieweit die individuelle Gefahr einer tödlichen Ruptur bei diagnostiziertem BAA mit der durch das kalendarische Alter vorgegebenen, demografischen Überlebenswahrscheinlichkeit abgeglichen werden sollte, aus aktuellem Anlass angestellt [25] : So gab das American College of Surgeons vor dem Hintergrund der SARS-CoV-2-Pandemie("severeacuterespiratory syndrome coronavirus 2") die Empfehlung aus, möglichst jegliche Revision von BAA -auch bei einem Durchmesser > 6,5 cmauf einen späteren Zeitpunkt zu verlegen [26] .

Derartige statistische Modellrechnungen anhand des kalendarischen Alters und der damit verbundenen sog. fer-neren Lebenserwartung können epidemiologisch-methodisch (vgl. zugrunde gelegte Periodensterbetafeln) allenfalls eine grobe Orientierung darstellen und vor dem Hintergrund der im Alter besonders heterogenen, intervenierenden Faktoren nur einer von vielen Gesichtspunkten bei der individuellen medizinischen Entscheidungsfindung sein. Wie kurz eine epidemiologisch gestützte Fokussierung allein auf das kalendarische Alter greift, kann man -pandemieunabhängig -am jährlichen Rupturrisiko von BAA darlegen, das in den AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften) der DGG von 2018 als gepooltes Risiko ab einem Durchmesser von ≥ 5,5 cm mit 4 % aufwärts angegeben wird [24] . Gegenüber den aktuellen Periodensterbetafelbasierten Daten zum durchschnittlichen demographischen 1-Jahres-Überleben in Deutschland wären diese "zusätzlichen" 4 % Rupturgefahr bei einem 65-Jährigen mit 98 % 1-Jahres-Überleben und auch bei einem 75-Jährigen mit 97 % (1-Jahres-Überleben) beträchtlich; bei einem 85-Jährigen mit einer 1-Jahres-Überleben von 90 % erschienen sie etwas hinnehmbarer. Nichts desto weniger ergibt sich -auch und gerade beim 85-jährigen BAA-Patienten -die Notwendigkeit, den Behandlungsplan zusätzlich und personalisiert am individuellen funktionalen Gesundheitsstatus festzumachen. Funktionale Gesundheit beschreibt dabei (a.) defizitorientiert (pathogenetisch) die Interaktion von multiplen Beeinträchtigungen der Körperfunktion und Körperstruktur und ist (b.) umgekehrt ressourcenorientiert (salutogenetisch) Ausdruck der bis dahin erhaltenen oder verloren gegangen Ressourcen. Surrogatparameter für funktionale Gesundheit, wie es z. B. Scores für Multimorbidität und Frailty implizieren, werden diesem komplexen Gefüge nicht gerecht, weshalb es gerade bei so bedeutenden elektiven Entscheidungen wie der Therapie eines BAA beim alten Menschen Sinn macht, ein fachmedizinisches geriatrisches Assessment einzuholen [11, 12] .

Durch die richtungsweisende getABI-Studie 2 aus den 2000er-Jahren [27] wissen wir, dass in Deutschland jede(r) Fünfte über 65 Jahre einen Knöchel-Arm-Index (ABI) von < 0,9 aufweist und damit die notwendige Diagnosevoraussetzung für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) erfüllt. Mit ihrer Altersbeschrän-kungvon≥ 65 JahrendecktsichdiegetABi-Studie dem sozialwissenschaftlich-gerontologischen Eintrittswert für die Großlebensphase des Alterns, das Durchschnittalter der getABI-Studie von 72,5 Jahren resultiert jedoch aus den > 90 % Studienteilnehmern, die entweder "young-olds" (65-74 Jahre) oder allenfalls als "middleolds" (75-84 Jahre) waren [22] . Abgeglichen mit aktuellen demographischen Daten zur ferneren Lebenserwartung in Deutschland [28] ist die entsprechend getABI-Studie mit pAVK einhergehende angegebene 5-Jahres-Sterblichkeit im Bereich von 20 % [29] für eine 72-Jährige mit einer sterbetafelbasierten 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 91 % beachtlich, für einen 72-Jährigen jedoch angesichts seiner demographischen 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von bereits 85 % verhältnismäßig unspektakulär.

Eine komplementäre epidemiologische Studie zur neu diagnostizierten pAVK bei Männern erbrachte unter Einbezug der Hochaltrigkeit eine genauere Differenzierung in der Mortalität: Demnach verstarben rund 6 % der sog. "youngolds" (65-74 Jahre), 9 % der "middle-old" (75-84 Jahre) und 15 % der "old(est)-old" (85+ Jahre) im Zeitraum von einem Jahr nach der Erstdiagnose einer pAVK [30] . Wiederum abgeglichen mit der aktuellen sterbetafelbasierten Daten zur 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit in Deutschland [28] wäre dies bei einem 65-Jährigen (98 %) und auch bei einem 75-Jährigen (97 %) immens, bei einem 85-Jährigen angesichts seiner 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 90 % jedoch eher verhältnismäßig. 

So far, advances in vascular surgery and geriatrics have developed largely independent of each other, and there are -unlike orthogeriatrics -hardly any overlaps in daily clinical practice. Yet in an interdisciplinary setting, geriatric concepts might be helpful in individualized indication, choice of therapy and prognosis in vascular surgery, especially in terms of old(est)-old patients (85+). Geriatric notions, such as biological age and functionality, are not sufficiently reflected by the vascular status, but have to consider other organ-specific components (e.g., immunology, musculoskeletal system) as well as psychological/neurocognitive issues and social contextual factors. Limitations to chronological age, the vascular status or paraphrasing geriatric surrogate parameters like "frailty" do not properly characterize the functional health status of old people. In the present article we follow this train of thought at the interface between vascular surgery and geriatrics using the examples of abdominal aortic aneurysm (AAA) and peripheral arterial occlusive disease (PAOD).

Abdominal aortic aneurysm · Periphere arterial occlusive disease · Multimorbidity · Polypharmacy · Frailty

Vascular surgery and geriatric patients

the steps of giants: the early geriatrics texts

What is polypharmacy? A systematic review of definitions

Defining and measuring multimorbidity: a systematic review of systematic reviews

Definition des geriatrischen Patienten

What is comprehensive geriatric assessment (CGA)? An umbrella review

Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis

The FORTA (fit fOR the aged) list 2018: third version of a validated clinical tool for improved drug treatment in older people

PRISCUS-Liste potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen

Frailty. In: Maetzler W, Dodel R, Jacobs AH (Hrsg) Neurogeriatrie

Frailty: Implications for clinicalpracticeandpublichealth

Gebrechliche ältere Patienten Determinanten des perioperativen Verlaufs

Validation of a modified Frailty Index to predict mortality in vascular surgery patients

Preoperative frailty assessment predicts loss of independence after vascular surgery

Incidence, prognostic factors and impact of postoperative delirium after major vascular surgery: a meta-analysis and systematic review

Predicting postoperative delirium after vascular surgical procedures

The old, old-old, and the oldest old: continuation or distinct categories? An examination of the relationship between age and changes in health, function, andwellbeing

Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation

S3-Leitlinie: Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Bauchaortenaneurysmas (AWMF 004-014). S10, S14 u S19

Reassessing the operative threshold for abdominal aortic aneurysm repair in the context of COVID-19

COVID-19 guidelines for triage of vascular surgery patients

German epidemiological trial on ankle brachial index study group. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Epidemiologie, Komorbidität und Prognose [Update PAVK: Epidemiology, comorbidity and prognosis of peripheral arterial obstructive disease

Epidemiology of lower extremity peripheral artery disease in veterans