key: cord-0066254-ua7rn3e8 authors: Nef, Holger M.; Achenbach, Stephan; Birkemeyer, Ralf; Bufe, Alexander; Dörr, Oliver; Elsässer, Albrecht; Gaede, Luise; Gori, Tommaso; Hoffmeister, Hans M.; Hofmann, Felix J.; Katus, Hugo A.; Liebetrau, Christoph; Massberg, Steffen; Pauschinger, Matthias; Schmitz, Thomas; Süselbeck, Tim; Voelker, Wolfram; Wiebe, Jens; Zahn, Ralf; Hamm, Christian; Zeiher, Andreas M.; Möllmann, Helge title: Manual der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK): Teil 1: „Durchführung der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung“ date: 2021-07-29 journal: Kardiologe DOI: 10.1007/s12181-021-00493-6 sha: 683f24c9b77d20cfa6b341c68be960762d87d30b doc_id: 66254 cord_uid: ua7rn3e8 This manual on diagnostic cardiac catheterization (part 1) is a recommendation for application by interventional cardiologists, which reflects the latest evidence in interventional cardiology. Each chapter was designed to focus on the everyday practicability and to provide decision support in the daily clinical routine of the catheter laboratory. Despite the practical advice by many experts, this manual cannot replace the medical evaluation of each individual patient and thus an adaptation of the diagnostics or treatment is necessary. Dieses Manual zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung (Teil 1) und zur perkutanen Koronarintervention (Teil 2) ist deshalb eine Anwendungsempfehlung für interventionell tätige Ärzte, die den gegenwärtigen Kenntnisstand unter Berücksichtigung neuester Studienergebnisse wiedergibt. Hierzu wurde in den einzelnen Kapiteln speziell auf die Alltagstauglichkeit der Empfehlungen geachtet, sodass dieses Manual jedem interventionell tätigen Kardiologen als Entscheidungshilfe im Herzkatheterlabor dienen soll. Es kann selbstverständlichnichtdieärztlicheEvaluation des individuellen Patienten ersetzen und damit die Anpassung der Diagnostik bzw. der Therapie an dessen spezifische Situation. Dieses Manual ist die zweite erweiterte Auflage der bereits im Jahr 2008 publizierten Positionspapiere [2, 3] . Bei der Erstellung erfolgte eine systematische Analyse der vorhandenen Literatur und der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz. Dies ist nach dem gängigen Schema der Empfehlungsgrade innerhalb des Manuals entsprechend gekennzeichnet: Grundlage dieses Manuals waren insbesondere die Europäischen Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation in der Version von 2018 sowie die korrespondierenden ACC/AHA-Richtlinien [4, 5] . Ergänzt ist dieses Manual durch praktische Tipps zum prozeduralen Vorgehen, welche die Auffassungen verschiedener "Katheterschulen" wiedergeben und im Konsens der Autorengruppe verfasst wurden. Richtlinien zur Einrichtung und für die Betreibung von Herzkatheterlaboren wurden für Deutschland separat publiziert [6] . Die Medikamente, die vom Patienten eingenommen werden, müssen dem Untersucher bekannt sein. Eine thrombozytenaggregationshemmende Behandlung mit ASS und P2Y12-Antagonisten (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) sollte fortgesetzt werden. Die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sollte nicht zwingend unterbrochen oder pausiert werden. Es empfiehlt sich, aufgrund einer verringerten Blutungsrate allerdings statt des femoralen den radialen Zugang zu wählen. Im Rahmen einer elektiven PCI sollte bei femoralem Zugang der INR <2,0 und bei radialem Zugang <2,5 liegen [7] . Unabhängig davon, ob eine orale Antikoagulation in der Medikation besteht, sollte bei einer Untersuchung über den radialen Zugang unfraktioniertes Heparin appliziert werden. Dies reduziert die Verschlussrate der A. radialis deutlich. Um das Blutungsrisiko möglichst gering zu halten, kann die Dosis entsprechend angepasst werden [8] . Die periprozedurale Antikoagulation wird in Kap. 5 des Beitrags "Manual der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie -Herz-und Kreislaufforschung e. V. (DGK)". Teil 2 "Durchführung der perkutanen Koronarintervention" in einer der folgenden Ausgaben von Der Kardiologe diskutiert werden. Sofern die Antikoagulation mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) durchgeführt wird, sollte die Medikation beim transfemoralen Vorgehen am Vortag und am Tag des Eingriffs pausiert werden. Ein "bridging" ist dabei nicht erforderlich. Bei transradialem Vorgehen und im Rahmen einer Notfalluntersuchung ist die Unterbrechung der DOAK-Gabe nicht notwendig [9] . Bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen sollte bei elektiver PCI zur Reduktion des Blutungsrisikos die Medikation mit VKA pausiert und periprozedural Heparin in üblicher Dosis gegeben werden. Vor einer elektiven Herzkatheteruntersuchung sollte ein Ruhe-EKG vorliegen, das nicht älter als 2 Wochen ist. Bei zwischenzeitlich aufgetretener Angina pectoris ist ein aktuelles Ruhe-EKG erforderlich. Zusätzlich ist bei elektiven Untersuchungen in der Regel auch eine Echokardiographie zu fordern (I, C). [19] . Als weitergehende Arbeitsanweisung kann dieses Manual im Katheterlabor hinterlegt werden. Die Strahlenbelastung der diagnostischen Koronarangiographie sollte unter 2800 cGy * cm 2 liegen (Referenzwert der RöV) [20] . Für die isolierte PCI liegt der Dosisreferenzwert bei 4800 cGy * cm 2 und für die einzeitige PCI bei 5500 cGy * cm 2 . Liegen die mittleren Werte in einem Katheterlabor über der 95. Perzentile der bundesweit vom Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) ermittelten Jahresergebnisse, müssen die Ursachen gesucht und Abhilfemaßnahmen ergriffen werden [21] . Der Wert wird allerdings wesentlich durch die Anlagentechnik (z. B. monoplan vs. biplan) und die Untersuchungstechnik (z. B. mit/ohne LV-Angiogramm) bestimmt (I, C). Eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung kann aus mehreren Untersuchungsteilen bestehen. Die anzuwendenden Techniken richten sich nach der Grunderkrankung von rechtem und linkem Ventrikel, der Lunge und den großen zu-und abführenden Gefäßen. Am Herzen sind insbesondere koronare, valvuläre, myokardiale, endokardiale und perikardiale Funktionsstörungen zu erfassen. Im folgenden Abschnitt werden zunächst die Untersuchungstechniken und anschließend die Art der Herzkatheteruntersuchung für die wesentlichen kardialen und [21] . Es sollte darauf geachtet werden, den Grund für einen evtl. erhöhten Verbrauch zu dokumentieren. Generell sind allgemeine (allergische, zerebraleetc.), kardiale(Anstieg des LVEDP, Arrhythmien) und renale Nebenwirkungen der Kontrastmittel zu berücksichtigen (s. hierzu auch Kap. 5 sowie die vorliegenden Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie; [25] ). Es wird unterschieden zwischen ionischen und nichtionischen Kontrastmitteln bzw. dem Grad der Osmolalität (s. . Tab. 3; [26] ). Heute werden hochosmolare Kontrastmittel für die Herzkatheteruntersuchung aufgrund des hohen Nebenwirkungsrisikos nicht mehr verwendet. Es kommen nichtionische Kontrastmittel zur Anwendung, da hier im Vergleich zu ionischen Kontrastmitteln allergische Frühund Spätreaktionen seltener auftreten (0,5-1,5 %) und weniger Interaktionen mit anderen Substanzen bestehen (I, C). Unter Verwendung von ionischen Kontrastmitteln wurde allerdings eine etwas geringere Thrombozytenaktivierung beobachtet, obwohl dies nicht durch große randomisierte Studien belegt ist und klinisch fraglich relevant ist. Die Osmolalität der niederosmolaren nichtionischen (monomeren) Kontrastmittel liegt mit ca. 520-820 mmol noch über der physiologischen Osmolalität. Sie ist abhängig unter anderem vom Jodgehalt (= Maß für die Röntgendichtigkeit), der für die Herzkatheteruntersuchung ca. 300-370 mg/ml beträgt. Entsprechend variiert der Grad der Viskosität (ca. 4,5-12 cP bei 37°C). Dimere, nichtionische Kontrastmittel (z. B. Iodixanol) weisen im Vergleich zu monomeren nichtionischen Kontrastmitteln eine noch niedrigere Os- Die Linksherzkatheteruntersuchung kann über die rechte/linke A. radialis, die rechte/ linke A. femoralis, die rechte/linke A. brachialis, die rechte/linke A. subclavia, die rechte/linke A. ulnaris durchgeführt werden. Insbesondere hat die routinemäßige Verwendung der A. radialis als Standardzugang die Komplikationsrate reduziert [31] . Als Punktionstechnik wird in der Regel die sog. modifizierte "Seldinger-Technik" (direkte Punktion der Arterie ohne Durchstechen der Gefäßhinterwand) angewendet. In der Regel sollte in die gewählte Arterie Der radiale Zugang ist der bevorzugte Standardzugang für die Koronarangiographie bzw. PCI, außer es gibt prozedural bedingte Aspekte (z. B. Verwendung eines 8-F-Zugangs), welche einen transfemoralen Zugang begründen (I, A) [23, [32] [33] [34] [35] . Der radiale Zugang ist mit einer niedrige-ren Rate von Blutungs-bzw. Gefäßkomplikationen assoziiert. In ca. 3 % kommt es jedoch zum permanenten Verschluss der A. radialis, der allerdings meist klinisch unbedeutend ist. Die Funktionsfähigkeit des Hohlhandbogens durch den "Allen-Test" muss vor dem Eingriff nicht überprüft werden (I, C) [36] . Der Punktionsort der Arterie liegt bei der proximalen Zugangstechnik ungefähr 2 cm proximal des Processus styloideus. Nach der Sprüh-oder Wischdesinfektion [22] wird eine Lokalanästhesie (z. B. Lidocain 1 %) subkutan durchgeführt, wobei Irritationen des Gefäßes zu vermeiden sind. Alternativ ist die Anwendung von Lidocainpflastern möglich, die allerdings mindestens 1 h vor Untersuchung aufgebracht werden müssen. Die arterielle Punktion erfolgt in der Regel mit einer offenen, speziellen Stahlnadel (20-22 Gauge). Der Punktionswinkel ist -im Gegensatz zur transfemoralen Punktion -eher flach (10-20 Grad) (s. . Abb. 5). Die Punktion und das Einführen der Schleuse können zu Vasospasmen der A. radialis führen. Zur medikamentösen Prophylaxe kann neben einer Sedierung eine individualisierte Dosierung von Nitraten (z. B. 0,2 mg Glyceroltrinitrat) oder Kalziumantagonisten über die liegende Schleuse verabreicht werden. Der Blutdruck und entsprechende Kontraindikationen sind zu beachten [23, 37] . Kontraindikationen gegen ein transradiales Vorgehen sind schwere vasookklusive Erkrankungen (z. B. Raynaud-Syndrom, Takayasu-Arteriitis, Thrombangiitis obliterans), eine palpatorisch nicht tastbare A. radialis, eine sonographisch dokumentierte sehr dünnkalibrige A. radialis oder die durch eine Voruntersuchung bekannte komplexe Anatomie der A. radialis/A. brachialis bzw. A. subclavia. Auf eine transradiale Katheteruntersu-chungsolltebeiPatientenmit prä-bzw. terminaler Niereninsuffizienz (und potenziellem Shuntarm) verzichtet werden (III, C). Sollte es bei der Verwendung von dickeren Kathetern (≥6 F) zu einem Spasmus der A. radialis kommen haben sich unterschiedliche Lösungsstrategien, wie z. B. "Katheter-Assisted-Tracking" (s. . Abb. 6) oder "Balloon-Assisted-Tracking" (. Abb. 7) als hilfreich erwiesen. Beim transfemoralen Gefäßzugang sollte die A. femoralis communis, d. h. unterhalb des Leistenbandes und oberhalb der Bifurkation, punktiert werden. Der Punktionswinkel sollte 30-45°(bei adipösen Patienten auch mehr) betragen. Zur Vermeidung von Komplikationen ist die richtige Punktionshöhe von entscheidender Bedeutung. Diesbezüglich können verschiedene Methoden als Orientierungshilfe dienen (Leistenfalte, Palpation knöcherner Landmarken, Röntgendurchleuchtung) [38] . Die Leistenfalte erlaubt lediglich eine grobe Orientierung, sie ist insbesondere bei adipösen Patienten deutlich nach distal verlagert und damit als Marker unzureichend geeignet. Bei der Orientierung anhand der knöchernen Landmarken sollte beachtet werden, dass das zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Tuberculum pubicum verlaufende Leistenband insbesondere bei älteren Patienten nicht gerade verläuft. Zunehmend etabliert hat sich die Röntgendurchleuchtung als eine Methode zur Festlegung der richtigen Punktionshöhe. Hierbei wird die Nadel so positioniert und anguliert, dass das Gefäß in Höhe der distalen Hüftkopfhälfte getroffen wird. Die Erfahrungen bei der TAVI, wo die Zugangslage mittels Nadelangiographie überprüft wird, haben jedoch gezeigt, dass selbst bei einem Zugang oberhalb des Leistenbandes nicht immer sicher die A. femoralis communis punktiert wird. Die ultraschallgesteuerte Punktion der A. femoralis kann eine Alternative zu den oben beschriebenen Techniken sein. Aufgrund neuerer Daten ergeben sich Hinweise auf eine signifikant niedrigere Rate von Punktionsversuchen, Hämatomen und AV-Fisteln im Vergleich zur manuellen Technik [39] . Der femorale Zugang ist insbesondere bei großen Katheterdiametern zur Intervention (>6-7 French) zu bevorzugen. Er hat ein Risiko von ca. 1 % für schwere Nachblutungen (Leistenhämatom, retroperitoneales Hämatom) sowie von weiteren 1 % für vaskuläre Komplikationen (Pseudoaneurysma, AV-Fistel, Gefäßruptur) [40] . Die Komplikationsrate ist bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, weiblichem Geschlecht, Adipositas, Katheterdurchmesser >5 French oder gerinnungshemmender Therapie erhöht. Für diagnostische Linksherzkatheteruntersuchungen kann bei Kathetergrößen bis 6 French auch die A. brachialis direkt punktiert werden. Der brachiale Zugang bietet sich als Alternative an, z. B. wenn der femorale oder radiale Zugang nicht möglich ist (I, C). Bei einem thrombotischen Verschluss der A. brachialis muss ggf. eine so- Eine weitere erst kürzlich vorgestellte Zugangsoption ist die distale A. radialis. Der Punktionsort ist ein palpabler Puls in der Foveola radialis (sog. Tabatière oder auch Snuff-Box) (s. . Abb. 8). Die Erfahrungen hier sind noch limitiert. Ein möglicher Vorteil könnte eine geringere Rate an Radialis-Verschlüssen sein [41] . Wird neben der Linksherzkatheteruntersuchung eine Katheterisierung des pulmonalen Kreislaufs durchgeführt, eignet sich die zum arteriellen Zugang ipsilaterale oder kontralaterale V. femoralis bzw. die V. basilica/V. cubitalis als Zugang. Auch hier sollte eine Schleuse Verwendung finden, da der Seitenarm im Bedarfsfall als venöser Zugang genutzt werden kann. Die lokale Betäubung erfolgt mit z. B. Lidocain 1 %iger Injektionslösung 2 ml (radial) bis 10 ml (femoral) und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die Spritze muss klar markiert sein, sodass die unbeabsichtigte venöse oder arterielle Gabe, die zu lebensbedrohlichen Arrhythmien führen kann, vermieden wird. Ist eine Allergie gegen Lidocain bekannt, so muss mit einer Kreuzallergie gegen andere Säureamid-Anästhe- Wenn möglich, sollten an modernen Katheteranlagen die sog. "Low-dose"-Programme ausgewählt sein und Projektionsebenen mit möglichst niedriger Strahlenbelastung für den Patienten und den Untersucher gewählt werden; besonders strahlenbelastend sind LAO-Projektionen, v. a. wenn sie zusätzlich kraniokaudal anguliert sind [15] . Außerdem sollte das Bild so weit wie möglich eingeblendet werden und die Film-und Durchleuchtungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden [16] . Starkes Verschieben des Tisches während der Aufnahme ("panning") erschwert Bei Aortenklappenstenose mit nichtinvasiv eindeutigem hochgradigem Schweregrad und Behandlungsindikation sollte in der Regel auf die retrograde Sondierung des Ventrikels verzichtet werden (I, C). Bei endokarditischem Befall der Aortenklappe, LV-Thrombus und mechanischen Herzklappen ist die Klappenpassage kontraindiziert (III, C). Da die Beurteilung des rechtsventrikulären Angiogramms schwierig ist, sind die Echokardiographie und die MRT heute zu bevorzugen (I, C). Die Indikation zur Angiographie des rechten Ventrikels kann sich bei angeborenen Herzfehlern, myokardialen Erkrankungen (z. B. rechtsventrikuläre Kardiomyopathie) sowie in Ausnahmefällen bei Erkrankungen der Lunge und des kleinen Kreislaufs oder zur Abschät-zung der Auswirkung von linkskardialen Störungen auf den kleinen Kreislauf bzw. den rechten Ventrikel ergeben. Die bevorzugten Projektionen sind dann RAO 15°u nd LAO 90°bzw. entsprechend der Fragestellung (I, C). Wegen der erhöhten Perforationsgefahr sollten nur Katheter mit seitlichem Kontrastmittelaustritt (z. B. Pigtail-Katheter oder Berman-Katheter) angewandt werden. Die großen Venen und Pulmonalgefäße können mit hoher Qualität nichtinvasiv mittels Echokardiographie, Spiral-CT oder MRT dargestellt werden. Im Einzelfall ergibt sich die Indikation zur Darstellung der großen Venen, insbesondere der V. cava superior und inferior bei angeborenen Vitien, Anomalien der Hohlvenen oder anderen seltenen speziellen Indikationen (z. B. Tumoreinengung). Eine Darstellung der Pulmonalarterien kann bei geplanten korrigierenden Operationen und bei Verdacht auf eine akute Lungenembolie durchgeführt werden. Optimal zur Beur-teilung der Peripherie ist eine DS-Angiographie in 2 Ebenen: 90°ipsilateral sowie 30°kontralateral, wobei die Kontrastmittelinjektion über einen 6-F-"Pigtail"-Katheter erfolgen sollte und pro Aufnahme eine Kontrastmittelmenge in Abhängigkeit der Konstitution und Nierenfunktion von mindestens 30 ml umfassen sollte (I, C). Eine Aortographie ist nicht Bestandteil der routinemäßigen Linksherzkatheteruntersuchung und sollte nur bei gezielter Fragestellung (s. Kap. 6) erfolgen (I, C Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine chronische Gefäßerkrankung, die lange stumm bleiben kann. Der progrediente Verlauf der Erkrankung, gekennzeichnet durch Akkumulierung von atherosklerotischen Plaques, führt jedoch häufig zu rezidivierenden kardiovaskulären Ereignissen. Aus diesem Grund wurde der Begriff "stabile KHK" immer wieder infrage gestellt [54] . In der neuen ESC-Leitlinie wurde nun der neue Terminus "chronisches Koronarsyndrom (CCS)" eingeführt [55] Das Ausmaß und der Schweregrad einer stummen Myokardischämie stehen in Assoziation zur kardiovaskulären Prognose [62] , insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus. Bei einer stummen Myokardischämie auf niedrigem Belastungsniveau besteht eine schlechte Prognose, es wird daher eine invasive Abklärung mittels Koronarangiographie empfohlen. Die Indikation zur Koronarrevaskularisierung entspricht bei diesen Patienten der Indikation der Patienten mit stabiler Angina pectoris zur Verbesserung der Prognose: -Hauptstammstenose >50 %, -2 oder 3-Gefäß-Erkrankung mit Stenosen >50 % und LVEF <35 %, letztes Gefäß mit einer Stenose >50 %. In der Leitlinie werden ein Stenosegrad >50 % der LAD sowie ein Ischämieareal >10 % als prognostisch relevant eingestuft, was jedoch durch die kürzlich publizierte ISCHEMIA-Studie infrage gestellt wird [63] . In allen Fällen mit einem Stenosegrad <90 % muss der Nachweis einer Ischämie durch nichtinvasive Untersuchungen erbracht werden bzw. eine positive iFR/RFR/DFR/FFR-Messung vorliegen. Eine Koronarangiographie ist nur selten zur Beurteilung des Risikos von Patienten vor einer nichtkardialen Operation indiziert [64] . Die ungezielte Durchführung einer invasiven Diagnostik kann bei diesen Patienten zu unnötigen und unvorhersehbaren Ereignissen führen. Trotz der Tatsache, dass eine KHK bei einer signifikanten Anzahl dieser Patienten vorhanden sein kann, unterscheiden sich die Indikationen für eine präoperative Koronarangiographie und Revaskularisierung nicht von den gültigen Indikationen für die Diagnostik der KHK. Eine präoperative Angiographie wird demnach empfohlen bei Patienten mit einem Zustand nach STEMI, NSTE-ACS, sowie bei Patienten mit nachgewiesener myokardialer Ischämie oder klinischem Verdacht für eine KHK (I, C). Eine präoperative Angiographie kann zudem bei stabilen Patienten erwogen werden, die sich einer nichtdringlichen Endarteriektomie der A. carotis unterziehen (IIb, B) . Eine präoperative Angiographie wird bei Patienten, die sich einer Low-Risk-Operation unterziehen, nicht empfohlen (III, C). Bei eingeschränkter systolischer Pumpfunktion, dokumentiert in der nichtinvasiven Bildgebung, ist eine Koronarangiographie zur Abklärung der Genese indiziert [65] . Die typischen Indikationen zur Myokardbiopsie sind in Abschn. 2.5.7 beschrieben. Bei dem klinischen Verdacht auf eine frische Aortenklappenendokarditis ist eine Klappenpassage kontraindiziert. Es wird empfohlen, bei Männern >40 Jahre, bei postmenopausalen Frauen und bei Patienten mit mindestens einem koronaren Risikofaktor oder einer Anamnese für eine koronare Herzerkrankung präoperativ eine Koronarangiographie durchzuführen. Bei großen Vegetationen an der Aortenklappe, die bei der Koronarangiographie ggf. dislozieren könnten, kann auch ein Kardio-CT ("multislice computed tomography" [MSCT]) für die präoperative Koronardiagnostik verwendet werden [70] . Dies gilt auch für Patienten mit einer sehr niedrigen Prätestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung. Die Prävalenz kongenitaler Herzvitien im Erwachsenenalter (EMAH = Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern) nimmt zu. Dies beruht auf den besseren korrektiven bzw. palliativen Behandlungsmöglichkeiten und dem dadurch längeren Überleben von Patienten mit komplexen Herzfehlern. Ein Teil der kongenitalen Vitien wird auch erst im Erwachsenenalter diagnostiziert (insbesondere Vorhofseptumdefekte). Im Jahr 2000 lag die geschätzte EMAH-Prävalenz bei 2800 Fällen pro 1 Mio. Einwohnern, genaue Zahlen fehlen aber [71] . Die morphologische und funktionelle Einschätzung kongenitaler Vitien erfolgt heute primär mit nichtinvasiver Bildgebung, insbesondere mittels Echokardiographie und dem MRT sowie in bestimmten Situationen auch dem CT. Die invasive Katheterdiagnostik ist damit speziellen Fragestellungen vorbehalten. Hierzu gehören die Bestimmung des pulmonalarteriellen Widerstandes, Gradienten-und Shuntbestimmungen bei nicht eindeutigen Vorbefunden, die Koronarangiographie zur Evaluation von Koronaranomalien und AV-Fisteln sowie die Angiographie extrakardialer Gefäße, wie z. B. aortopulmonaler Kollateralen. Bei Shuntvitien mit dopplerechokardiographischem Nachweis einer relevanten pulmonalarteriellen Hypertonie wird regelhaft der pulmonalarterielle Widerstand bestimmt und im Einzelfall auch die Vasoreagibilität mit Sauerstoff oder Stickstoffmonoxid getestet. Für die Berechnung des HZV ist bei komplexen Herzfehlern die Messung der Sauerstoffaufnahme ggf. einer Abschätzung vorzuziehen [71, 72] . Grundsätzlich sollte vor herzchirurgischen Eingriffen bei männlichen EMAH-Patienten ab einem Alter von 40 Jahren, bei postmenopausalen Frauen und bei klinischen Zeichen oder hohem Risiko für eine koronare Herzerkrankung eine Koronarangiographie erfolgen [71] . Bei komplexen Herzfehlern sollte die Invasivdiagnostik an EMAH-Zentren mit ausgewiesener Expertise in der Behandlung dieser Erkrankungen durchgeführt werden [73, 74] . 3.12 Erkrankungen der Aorta und der großen Arterien 3.12.1 Aorta Nichtinvasive bildgebende Verfahren (CT, MRT, transösophageale Echokardiographie, Duplexsonographie) sind bei Erkrankungen der Aorta die diagnostischen Methoden der ersten Wahl. Die Aortographie hat aber unverändert ihren Stellenwert im Rahmen von Interventionen [75] . Eine invasive Koronarangiographie ist nicht routinemäßiger Bestandteil der präoperativen Diagnostik von Patienten mit akuten Aortensyndromen. Dies gilt umso mehr bei hämodynamischer Instabilität. Eine Information über die Einbeziehung der proximalen Koronarabschnitte im Rahmen von Typ-A-Aortendissektionen bietet auch die CT-Untersuchung. Elektive Aorteneingriffe haben wie alle großen gefäßchirurgischen Eingriffe ein hohes Risiko für perioperative kardiale Ereignisse. Bisher konnte aber nicht belegt werden, dass durch eine vorgeschaltete routinemäßige Koronarangiographie das perioperative Risiko asymptomatischer oder stabiler Patienten gesenkt werden kann. Deshalb wird primär die Durchführung eines bildgebenden Ischämietests empfohlen, wenn mehrere relevante Begleiterkrankungen (bekannte KHK, Herzinsuffizienz, früherer Schlaganfall, eingeschränkte Nierenfunktion, insulinpflichtiger Diabetes) oder eine eingeschränkte Belastbarkeit vorliegen. Die Entscheidung zur Koronarangiographie und ggf. Revaskularisation sollte vom Ausmaß der Ischämie abhängig gemacht werden [76, 77] . Bei der diagnostischen Abklärung von Aortenisthmusstenosen ist eine invasive Messung des Druckgradienten weiterhin üblich und Bestandteil der therapeutischen Entscheidungsfindung [ Eine routinemäßige Darstellung der A. mammaria interna vor koronaren Bypassoperationen ist nicht geboten, kann aber im Einzelfall bei Verdacht auf einen Verschluss bzw. eine Stenose der A. subclavia indiziert sein (III, C). Erkrankungen des pulmonalen Kreislaufes können Folge von Herz-und Lungenerkrankungen sowie angeborener Herzfehler sein. Sie treten aber auch als primäre Erkrankungen des pulmonalen Gefäßsystems auf, entweder isoliert oder im Rahmen systemischer Erkrankungen. Dementsprechend erfolgt eine Einteilung der pulmonalen Hypertonie (PH) in 5 Gruppen (Gruppe 1: pulmonalarterielle Hypertonie; Gruppe 2: PH aufgrund von Erkrankungen des linken Herzens; Gruppe 3: PH durch Erkrankungen der Lunge oder/und Hypoxie; Gruppe 4: chronische thrombembolische pulmonale Hypertension und andere pulmonalarterielle Obstruktionen; Gruppe 5: PH mit unklarem oder/und multifaktoriellem Mechanismus) [72, 78] . Die Durchführung einer Rechtsherzkatheteruntersuchung ist obligat zur Bestä-tigung der Diagnose einer pulmonalarteriellen Hypertonie (Gruppe 1) und zur Planung des therapeutischen Procedere. Entsprechende aktuelle Grenzwerte sind in . Tab. 12 genannt. Demgegenüber ist bei allen anderen Formen der pulmonalen Hypertonie der Rechtsherzkatheter speziellen Fragestellungen vorbehalten [72] . Durch die Katheteruntersuchung können präkapilläre, postkapilläre sowie gemischte prä-und postkapilläre Formen der pulmonalen Hypertonie voneinander abgegrenzt werden. In der Regel werden der pulmonalarterielle Druck, der pulmonalarterielle Verschlussdruck (PAWP) sowie der rechtsventrikuläre und rechtsatriale Druck registriert. Zusätzlich erfolgt eine Bestimmung des Herzzeitvolumens mit Thermodilution oder nach dem direkten bzw. indirekten Fickschen Prinzip (mit Messung bzw. Abschätzung der Sauerstoffaufnahme). Die . Tab. 12 fasst die grundlegenden hämodynamischen Definitionen für die Diagnose und Einordnung einer pulmonalen Hypertonie zusammen. Eine Testung der pulmonalen Vasoreagibilität (z. B. durch NO-Inhalation) bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie ist heute der Fragestellung vorbehalten, ob im Falle einer idiopathischen, hereditären oder medikamenteninduzierten pulmonalarteriellen Hypertonie ein Behandlungsversuch mit hoch dosierten Ca 2+ -Antagonisten unternommen werden sollte [72] . Für die Diagnostik der akuten Lungenembolie hat die Katheteruntersuchung keine Bedeutung. Bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität nach einer akuten Lungenembolie trotz Throm-bolyse oder mit Kontraindikationen für eine Thrombolyse ist eine interventionelle Thrombusentfernung oder -fragmentierung allerdings eine valide Alternative zur chirurgischen Embolektomie [82] . Der Verdacht auf eine chronische thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) wird zunächst durch nichtinvasive bildgebende Verfahren erhärtet (Echokardiographie, Ventilations-Perfusions-Szintigraphie). Die Rechtsherzkatheteruntersuchung ist ein wesentlicher Baustein der weiterführenden Diagnostik. Zur Planung einer pulmonalen Endarteriektomie oder pulmonalen Angioplastie ist weiterhin eine selektive Pulmonalisangiographie unerlässlich, die im behandelnden spezialisierten Zentrum durchgeführt werden sollte [82] . Eine Revaskularisation senkt bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung das Risiko zukünftiger ventrikulärer Arrhythmien. Das gilt sowohl für Patienten mit normaler bzw. leicht eingeschränkter systolischer Pumpfunktion [83, 84] als auch für Patienten mit einer Ejektionsfraktion ≤35 % [85] . Ein indirekter Beleg hierfür ist auch, dass in den großen Defibrillatorstudien eine Revaskularisation vor Studieneinschluss den protektiven Effekt des Defibrillators attenuierte [83, 84, 86, 87] . Dieser prophylaktische Effekt auf die Verhinderung des plötzlichen Herztodes spiegelt sich in den Klasse I, A-Empfehlungen der europäischen Leitlinien zur prognostischen Indikation einer myokardialen Revaskularisation bei stabiler KHK wieder (ausgedehnte Ischämie oder hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion bei Mehrgefäß-KHK) [5] . Umgekehrt kann man aus der Datenlage ableiten, dass stattgehabte ventrikuläre Arrhythmien häufig ischämischer Genese sind. Deshalb kommt der Koronarangiographie und ggf. koronaren Revaskularisation eine zentrale Rolle in der Behandlung von Patienten nach erfolgreicher Reanimation bei plötzlichem Herztod oder mit einem elektrischen Sturm (unaufhörlich rezidivierende lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien) zu. Etwa 70 % der Überlebenden eines plötzlichen Herztods haben eine KHK und [95] . Im weiterem Follow-up bis 5 Jahren wiesen beide Gruppen vergleichbare Ereignisraten auf. Darüber hinaus war die FFR-gesteuerte Behandlungsstrategie der medikamentösen Therapie in der FAME-2-Studie überlegen [97, 98] . Die Applikation von Medikamenten zur Erzeugung einer Hyperämie limitiert jedoch einen weiten, flächendeckenden Gebrauch: Als Nebenwirkungen von Adenosin, Papaverin oder dem selektiven A2A-Agonisten Regadenoson können eine Flush-Symptomatik, ein Bronchospasmus, eine Tachykardie, ein AV-Block sowie ventrikuläre Arrhythmien auftreten. Aufgrund der Häufigkeit des Auftretens dieser Adenosin-assoziierten Nebenwirkungen wurden in den vergangenen Jahren unterschiedliche Messmethoden zur Bestimmung der hämodynamischen Relevanz einer Stenose entwickelt. Diese stetig wachsende Anzahl an Verfahren schließt die sogenannte iFR ("instantaneous flow reserve") und neuere Methoden wie die RFR ("resting full cycle ratio"), dPR ("diastolic pressure ratio"), DFR ("diastolic hyperemia-free ratio") sowie die drahtlose QFR ("quantitative flow ratio", s. . Abb. 15) als sog. Ruheindizes ein. Zwei aktuelle, groß angelegte randomisierte klinische Studien legen weitgehend vergleichbare Ergebnisse zwischen einer FFR-und iFR-gesteuerten Revaskularisierungsstrategie bei unterschiedlichen Grenzwerten für eine hämodynamisch relevante Stenose nahe [104, 105] Zur Beurteilung der Nierenfunktion sollte stets die GFR, nicht das Kreatinin, herangezogen werden ( [113] ; . Tab. 14). Patienten mit vorbekannter relevanter Niereninsuffizienz (Nicht-Diabetiker mit GFR <30 ml/min oder Diabetiker mit GFR <60 ml/min), Plasmozytom oder wiederholter Gabe großer Kontrastmittelmengen sollten eine Prophylaxe erhalten (I, C) [114] : Alle gängigen Kontrastmittel, die für die Herzkatheteruntersuchung verwendet werden, sind jodhaltig. Daher muss der TSH-Wert bei elektiven Untersuchungen vor Untersuchungsbeginn vorliegen (I, C). Bei Patienten mit manifester Schilddrüsenüberfunktion sollte auf eine Katheteruntersuchung möglichst verzichtet und zunächst die Überfunktion abgeklärt und behandelt werden. Bei dringender Indikation zur Herzkatheteruntersuchung sollte Perchlorat zusammen mit einem Thyreostatikum eingesetzt werden. Perchlorat wird nach oraler Verabreichung rasch resorbiert, die maximalen Gewebespiegel in der Schilddrüse werden etwa nach 4 h erreicht. Die Blockade der Jodaufnahme hält nur wenige Stunden an, sodass mehrmalige tägliche Gaben (in der Regel 4-mal) erforderlich sind. Da durch die In-vivo-Dejodierung jodhaltiger Röntgenkontrastmittel täglich Jodmengen von einigen Milligramm frei werden, muss Perchlorat wegen der geringeren Affinität in entsprechend höherer Dosierung (bis zu 1 g pro Tag) prolongiert (in der Regel 2 Wochen) verabreicht werden. gelegt werden kann. Eine besondere Bedeutung kommt in dieser Situation der Sicherstellung einer korrekten Drahtlage im "wahren" Lumen des Zielgefäßes zu, die z. B. durch eine distale Kontrastmittelanfärbung über einen Mikrokatheter bestätigt werden kann. Handelt es sich um eine Dissektion der proximalen rechten Koronararterie (RCA) mit Einschluss des Koronarostiums, sollte dieses mit einem Stent abgedeckt werden, um eine weitere retrograde Ausbreitung in die Aorta ascendens zu verhindern [116, 117] . Im Falle einer Dissektion des Hauptstamms der linken Koronararterie (LCA) sollte ebenfalls eine PCI mit Stentimplantation erfolgen. Zur Beurteilung, ob die Tochtergefäße des linken Hauptstamms (LAD, RCX) ebenfalls betroffen sind und entsprechend in die PCI einbezogen werden müssen, kann der Einsatz der intravaskulären Bildgebung im Einzelfall sinnvoll sein (I, C) [118, 119] . Neben der Koronardissektion kann eine embolische Verlegung einer Koronararterie, z. B. durch einen Thrombus oder durch Luft ebenfalls zu einem Gefäßverschluss führen. Im Falle einer Luftembolie sollte versucht werden, den Blutfluss über eine kräftige NaCl-Spülung oder den Versuch der Absaugung über einen Aspirationskatheter rasch wiederherzustellen [118, 119] . Unter Umständen kann die intrakoronare Injektion von Nitro oder auch die mechanische Manipulation der Luftembolie mit einem Koronardraht oder Ballon hilfreich sein. Wichtig sind in diesem Rahmen eine ausreichende medikamentöse Kreislaufstabilisierung und eine adäquate Schmerztherapie. Bei einer unzureichenden Antikoagulation z. B. im Rahmen einer prolongierten Untersuchung kann es zu einer Embolisation von thrombotischem Material aus dem Katheter in die Koronararterien kommen. Neben einer mechanischen Manipulation des thrombotischen Materials durch einen Ballon sollte eine Thrombusaspiration in Erwägung gezogen werden, um einen raschen Koronarfluss wiederherzustellen. Zusätzlich sollte neben der Prüfung eines korrekten i.v.-Zugangs die ACT-Zeit kontrolliert und ggf. weitere Heparingaben bzw. die Applikation von Glykopro-tein-IIb/IIIa-Inhibitoren erwogen werden [118, 119] . Interessenkonflikt. Den Interessenkonflikt der Autoren finden Sie online auf der DGK-Homepage unter http://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechenden Publikation. Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Verwendete Literatur Percutaneous coronary interventions (PCI) Diagnostic heart catheterization Appropriateness of elective percutaneous coronary intervention and impact of government health insurance scheme-A tertiary centre experience from Western India ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Guidelines to establish and operate catheterization laboratories and hybrid operating rooms/hybrid laboratories Management of patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting: a scientific statement from the American Heart Association Frequency of radial artery occlusion after transradial access in patients receiving warfarin therapy and undergoing coronary angiography The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen in der ab dem 1. Januar 2019 geltenden Fassung. DARIS-Archivnummer Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistung (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie). Mitteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ACC 2015 Core Cardiovascular Training Statement (COCATS 4) (Revision of COCATS 3) Leitlinien zur Einrichtung und zum Betreiben von Herzkatheterräumen (1. Neufassung) Identification of less-irradiating tube angulations in invasive cardiology Effective techniques for reduction of radiation dosage to patients undergoing invasive cardiac procedures Significant reduction of radiation exposure to operator and staff during cardiac interventions by analysis of radiationleakageandimprovedleadshielding ACCF/AHA/HRS/SCAI clinical competence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically guided invasive cardiovascular procedures. 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(2) Röntgenverordnung für eine Röntgeneinrichtung zur Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen als Muster Bekanntmachung der diagnostischen Referenzwerte für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen vom 10 Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie -Prospektive Rechenregeln für das Erfassungsjahr Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen -Teil 2 -Periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Herzkatheter: Diagnostik und Intervention über die Arteria radialis Bericht des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen zur Qualitätssicherung in der diagnostischen und therapeutischen Invasivkardiologie Empfehlungen zur Prophylaxe der durch Röntgen-Kontrastmittel (RKM) induzierten Nephropathie Preventing contrast nephropathy: whatisthebeststrategy? Areviewof the literature Early and late reactions after the use of iopamidol 340, ioxaglate 320, and iodixanol320incardiaccatheterization Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study Kriterien für die Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung bei Koronarangiografien und -interventionen Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial Radial versus femoral access for coronary interventions across the entire spectrum of patients with coronary artery disease: a meta-analysis of randomized trials Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care** and Thrombosis of the European Society of Cardiology Transradial approach-from the evangelist's view Herzkatheter: Diagnostik und Intervention über die Arteria radialis -Standards und Technik Femoral arterial access and closure Comparison of ultrasound guidance and conventional method for common femoral artery cannulation: a prospective study of 939 patients A propensity analysis of the risk of vascular complications after cardiac catheterizationprocedureswiththeuseofvascular closure devices Efficacy and safety of the distal transradial approach in coronary angiography and percutaneous coronary intervention: a Japanese multicenter experience The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction Das Herzkatheterbuch, 4. vollständig überarbeitete Auflage. Thieme 2020) Grossman & Baim's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Myocardial biopsy: techniques and indications Current status of endomyocardial biopsy Complication rate of right ventricular endomyocardial biopsy via the femoral approach: a retrospective and prospective study analyzing 3048 diagnostic procedures over an 11-year period Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology Feasibility of real-time magnetic resonance imaging-guided endomyocardial biopsies: an in-vitro study Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance The myth of 'stable' coronary artery disease ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes ESC guidelines on themanagementofstablecoronaryarterydisease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension Indikation zur invasiven Koronardiagnostik und Revaskularisation ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Silent myocardial ischemia Initialinvasiveorconservative strategy for stable coronary disease Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Pressure curves from the right auricle and the right ventricle in chronic constrictive pericarditis Idiopathic restrictive cardiomyopathy: differences of left ventricular relaxation and diastolic wave forms from constrictive pericarditis ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Kommission fuer Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft fuer (2006) Recommendations for the quality improvement of interdisciplinary care of adults with congenital heart anomalies Recommendations for adult and paediatric cardiologists on obtaining additional qualification in "Adults with Congenital Heart Disease" (ACHD) nosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. 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Zwolle Myocardial Infarction Study Group The "slow coronary flow" phenomenon: evidence of preserved coronary flow reserve despite increased resting microvascular resistances Use of the instantaneous wave-free ratio or fractional flow reserve in PCI Instantaneous wavefree ratio versus fractional flow reserve Clinical outcomes of state-ofthe-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study Meta-analysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound versus angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in pre-drug-eluting stent era Clinical impact of intravascular ultrasound guidance in drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary disease: pooled analysis at the patient-level of 4 registries Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Interventions International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina Microvascular resistance is not influenced by epicardial coronary artery stenosis severity: experimental validation Positron emission tomography measurements of myocardial blood flow: assessingcoronarycirculatoryfunctionandclinical implications Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Kidney And Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: developed in collaboration with the National Kidney Foundation Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium 6th report of the German Association of Cardiologists in private practice (BNK) on quality assurance in cardiac catheterization and coronary intervention Primary angioplasty in acute inferior myocardial infarction with anomalousorigin right coronary arteries as infarct-related arteries: focus on anatomic and clinical features, outcomes, selection of guiding catheters and management Unusual complication of retrograde dissection to the coronary sinus of valsalva during percutaneous revascularization: a single-center experience and literature review Complications of coronary intervention: abrupt closure, dissection, perforation A practical approach to the management of complications during percutaneous coronary intervention Weiterführende Literatur Letter: grading of angina pectoris NYHA-Classification Tab. 14 Risikofaktoren für kontrastmittelinduzierte Niereninsuffizienz (= postangiographischer Anstieg des Kreatinins um >20 % oder 0, 3 [116, 117] . Die Behandlung einer Katheter-assoziierten Koronardissektion mit nachfolgender Flusslimitation sieht die unmittelbare PCI mit Implantation eines Stents vor, wodurch die Dissektionsmembran wieder an- This manual on diagnostic cardiac catheterization (part 1) is a recommendation for application by interventional cardiologists, which reflects the latest evidence in interventional cardiology. Each chapter was designed to focus on the everyday practicability and to provide decision support in the daily clinical routine of the catheter laboratory. Despite the practical advice by many experts, this manual cannot replace the medical evaluation of each individual patient and thus an adaptation of the diagnostics or treatment is necessary. Coronary angiography · PCI · Catheter laboratory · Cardiovascular disease · Acute coronary syndrome