key: cord-0065948-czizlcfm authors: Nicolau, José Carlos; Feitosa, Gilson Soares; Petriz, João Luiz; Furtado, Remo Holanda de Mendonça; Précoma, Dalton Bertolim; Lemke, Walmor; Lopes, Renato Delascio; Timerman, Ari; Marin, José A.; Bezerra, Luiz; Gomes, Bruno Ferraz de Oliveira; Santos, Eduardo Cavalcanti Lapa; Piegas, Leopoldo Soares; Soeiro, Alexandre de Matos; Negri, Alexandre Jorge de Andrade; Franci, Andre; Markman, Brivaldo; Baccaro, Bruno Mendonça; Montenegro, Carlos Eduardo Lucena; Rochitte, Carlos Eduardo; Barbosa, Carlos José Dornas Gonçalves; Virgens, Cláudio Marcelo Bittencourt das; Stefanini, Edson; Manenti, Euler Roberto Fernandes; Lima, Felipe Gallego; Monteiro, Francisco das Chagas; Correa, Harry; Pena, Henrique Patrus Mundim; Pinto, Ibraim Masciarelli Francisco; Falcão, João Luiz de Alencar Araripe; Sena, Joberto Pinheiro; Peixoto, José Maria; de Souza, Juliana Ascenção; da Silva, Leonardo Sara; Maia, Lilia Nigro; Ohe, Louis Nakayama; Baracioli, Luciano Moreira; Dallan, Luís Alberto de Oliveira; Dallan, Luis Augusto Palma; Mattos, Luiz Alberto Piva e; Bodanese, Luiz Carlos; Ritt, Luiz Eduardo Fonteles; Canesin, Manoel Fernandes; Rivas, Marcelo Bueno da Silva; Franken, Marcelo; Magalhães, Marcos José Gomes; de Oliveira, Múcio Tavares; Filgueiras, Nivaldo Menezes; Dutra, Oscar Pereira; Coelho, Otávio Rizzi; Leães, Paulo Ernesto; Rossi, Paulo Roberto Ferreira; Soares, Paulo Rogério; Lemos, Pedro Alves; Farsky, Pedro Silvio; Cavalcanti, Rafael Rebêlo C.; Alves, Renato Jorge; Kalil, Renato Abdala Karam; Esporcatte, Roberto; Marino, Roberto Luiz; Giraldez, Roberto Rocha Corrêa Veiga; Meneghelo, Romeu Sérgio; Lima, Ronaldo de Souza Leão; Ramos, Rui Fernando; Falcão, Sandra Nivea dos Reis Saraiva; Dalçóquio, Talia Falcão; Lemke, Viviana de Mello Guzzo; Chalela, William Azem; Mathias, Wilson title: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021 date: 2021-07-15 journal: nan DOI: 10.36660/abc.20210180 sha: c3bd8cf480009ea9d01db3029e0b666da4d20406 doc_id: 65948 cord_uid: czizlcfm nan Definições das Recomendações e Evidências Recomendações Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz. Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento. Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor. Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial. Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados. Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais). Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas. Diretriz 2020 Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCASSST). Os marcadores devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9h após (preferencialmente 9 a 12h após o início dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. Diretriz 2020 Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermediário e alto. I C Administrar sulfato de morfina em pacientes que mantêm dor contínua, apesar de terapia anti-isquêmica otimizada IIb B Administrar benzodiazepínicos a pacientes de alto risco. I C Administrar benzodiazepínicos em pacientes com sinais e sintomas de ansiedade persistente. IIb C Administrar benzodiazepínicos a pacientes de risco intermediário. IIa C Diretriz 2014 Diretriz 2020 Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário e alto. I C Uso de nitrato sublingual para alívio da angina. I C Uso de nitrato endovenoso para controle de angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão. I C Administrar betabloqueadores por via oral (VO) a pacientes de risco intermediário e alto. I B Administrar betabloqueadores VO nas primeiras 24h em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador). Tienopiridínicos em pacientes com contraindicação ao ácido acetilsalicílico (AAS). I B Em pacientes alérgicos a AAS, está indicada monoterapia inicial com inibidor P2Y 12 (uso preferencial de ticagrelor ou prasugrel). I C Adição de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrência de sintomas isquêmicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e anticoagulação. IIa C Na estratégia conservadora, adição de tirofiban em pacientes que apresentam recorrência de sintomas isquêmicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e anticoagulação. Na disponibilidade de troponina, nenhum outro marcador necessita ser solicitado para fins diagnósticos. I B Investigação da dor torácica aguda pela técnica do descarte triplo (triple rule-out). IIb B A triagem inicial deve ser realizada com base em história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min e troponina. I A O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta hospitalar. I B Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de doença arterial coronariana (DAC) podem ser liberados do serviço de emergência para reavaliação ambulatorial. I B Triagem hospitalar realizada por enfermeiros habilitados visando ao reconhecimento precoce de pacientes sob maior risco. IIa B Uso de escore EDACS e ADAPT para estratificação de risco clínico como opção ao escore HEART. IIa B Utilização do escore HEART visando à liberação precoce em pacientes atendidos por ambulância. IIb C A estratégia invasiva urgente/imediata está indicada em pacientes com SCASSST com angina refratária e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou elétrica (sem comorbidades graves ou contraindicações para esses procedimentos). I A É recomendável mensurar, na admissão, os níveis glicêmicos de todos os pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio (IAM), assim como monitorar evolutivamente a glicemia dos pacientes diabéticos ou que apresentem hiperglicemia durante a internação. I C Controle glicêmico com protocolos de utilização de insulina intermitente deve ser considerado em pacientes com níveis glicêmicos > 180mg/ dL, com cautela, para evitar episódios de hipoglicemia. IIa C Em pacientes com maior risco de hipoglicemia, tais como idosos, nefropatas e pacientes com efeito residual de hipoglicemiantes orais e/ou em jejum, o controle glicêmico deve ser ajustado para tolerar níveis glicêmicos um pouco mais altos e, assim, prevenir hipoglicemia. IIa C Administrar betabloqueador por via intravenosa (IV) em pacientes com fatores de risco para choque cardiogênico. III Não realizar pré-tratamento com segundo antiplaquetário inibidor do receptor P2Y 12 nos pacientes instáveis e/ou com risco elevado, indicados para estratégia invasiva de forma imediata, sendo sua utilização recomendada para sala de cateterismo quando anatomia coronariana conhecida e intervenção coronária percutânea (ICP) programada. Não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y 12 como pré-tratamento em pacientes indicados para estratégia invasiva precoce (< 24h). I B Clopidogrel (dose de ataque) independente da estratégia inicial (conservadora ou invasiva) em pacientes de muito alto risco para sangramento ou necessidade de anticoagulação oral a longo prazo. IIa C Estratégia de pré-tratamento com prasugrel não é recomendada. III Uso de fondaparinux 2,5mg por via subcutânea (SC) 1 vez/dia por 8 dias ou até a alta hospitalar como alternativa à enoxaparina, especialmente no paciente de elevado risco hemorrágico. I B Monitoramento do fator anti-Xa em pacientes com clearance entre 15 e 30mL/min e obesos com peso entre 100 e 150kg em uso de enoxaparina. IIa B Uso preferencial de enoxaparina versus HNF em pacientes com clearance ≥ 15mL/min/1,73m²), a não ser que cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24h. IIa B Uso preferencial de HNF na emergência ou sala de hemodinâmica em pacientes de muito alto risco, com proposta de cateterismo imediato (< 2h). IIa C Uso de enoxaparina em pacientes com clearance de creatinina < 15mL/min e peso > 150kg. 12 .....214 A dor torácica aguda é uma das causas mais frequentes de atendimento nas unidades de emergência (UE), correspondendo a mais de 5% das visitas em UE e até 10% das visitas não relacionadas a traumatismos. A incidência de dor torácica varia entre 9 e 19 por 1.000 pessoas/ano atendidas em UE e pode representar até 40% das causas de internação hospitalar. A maioria desses pacientes recebe alta com diagnóstico de dor torácica não especificada ou causa não cardíaca; no entanto, cerca de 25% dos pacientes internados apresentam diagnóstico final de síndrome coronariana aguda (SCA). 1, 2 O subgrupo de pacientes que não apresentam supradesnível do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) e contêm sintomas ou achados em exames complementares compatíveis com etiologia coronariana compõem as síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCASSST), objeto dessa diretriz. A SCASSST pode causar morbidade significativa e mortalidade se não for tratada de forma imediata e adequada. Atraso no tratamento apropriado pode resultar em resultados adversos graves, salientando a necessidade de verificar a presença de SCA pela avaliação de dados clínicos e exames complementares. 3 A dor torácica é o principal sintoma em um paciente com SCA. O ECG deve ser realizado e interpretado nos primeiros 10min do contato médico em pacientes suspeitos para SCA, e seus achados podem diferenciar o paciente em dois grupos: • SCACSST: paciente com dor torácica aguda e supradesnivelamento persistente do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo, condição geralmente relacionada com oclusão coronariana e necessidade de reperfusão imediata. • SCASSST: paciente com dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST, associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica de alguma natureza com amplo espectro de gravidade: elevação transitória do segmento ST, infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST, inversão de onda T, outras alterações inespecíficas da onda T (plana ou pseudonormalização) e até mesmo ECG normal. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (AI), ou seja, sem alterações de marcadores de necrose miocárdica, e aqueles com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), quando há elevação de marcadores de necrose miocárdica. O diagnóstico de IAMSSST é confirmado quando da presença de isquemia na lesão miocárdica aguda, confirmada por elevação nos níveis de troponina. Com base em sua fisiopatologia e contexto clínico, o IAM é classificado em vários subtipos (Tabela 1.1 e 1.2). A elevação dos níveis de troponina pode ser secundária à isquemia miocárdica, mas também pode ocorrer em outras situações clínicas (Tabela 1.3). Situações em que ocorre elevação de marcadores de necrose miocárdica, na ausência de isquemia detectada por quadro clínico, ECG ou exames de imagem, devem ser definidas como lesão miocárdica aguda, e não IAM. Podem ser secundárias a causas cardíacas (como procedimentos cardiovasculares, miocardite, arritmias, insuficiência cardíaca descompensada) ou extracardíacas (como choque, anemia grave, sepse e hipóxia). 4 A lesão miocárdica é frequentemente relacionada a condições clínicas de pior prognóstico. É preciso realizar a diferenciação entre causas isquêmicas ou não isquêmicas, a fim de evitar intervenções invasivas desnecessárias e direcionar condutas a outras etiologias possíveis (Tabela 1.3). Pacientes com suspeita de SCA e sinais de gravidade (dor persistente, dispneia, palpitações decorrentes de arritmias potencialmente graves e síncope) devem ser encaminhados para serviços de emergência, idealmente monitorados em ambulância. Pacientes sem sinais de gravidade (ver sinais citados anteriormente) podem ser orientados a procurar por meios próprios o serviço de emergência mais próximo com capacidade de realizar ECG e dosagem de biomarcadores cardíacos, de preferência a troponina. Pacientes com SCA devem ser prontamente avaliados quanto ao seu risco de complicações isquêmicas e hemorrágicas. Diversas ferramentas (escores) foram idealizadas com esse intuito e, em conjunto com o julgamento clínico, podem auxiliar a definir quais pacientes se beneficiam de internação, exames complementares e tratamento específico. O quadro clínico de angina pode ser definido por quatro características principais da dor: localização, característica, duração e fatores de intensificação ou alívio. • Localização: usualmente localizado no tórax, próximo ao esterno. Contudo, pode acometer ou irradiar do epigástrio à mandíbula, região interescapular e braços (mais comumente para o esquerdo, menos comumente para ambos ou para o braço direito). • Tipo: o desconforto geralmente é descrito como pressão, aperto ou peso. Por vezes, como uma sensação de estrangulamento, compressão ou queimação. Pode ser acompanhado por dispneia, sudorese, náuseas ou síncope. • Duração: o tempo de duração do desconforto anginoso estável geralmente é curta (< 10min); episódios ≥ 10min sugerem SCA. Contudo, duração contínua prolongada (horas ou dias) ou efêmera (poucos segundos) tem menor probabilidade de SCA. • Fatores de intensificação ou alívio: uma importante característica da angina é a sua relação com o esforço físico. Os sintomas classicamente aparecem ou se intensificam ao esforço. Em pacientes com antecedente de angina, uma redução no limiar de esforço necessário para desencadear angina sugere SCA. O desconforto por SCA não costuma se modificar com relação à respiração ou posição. A história clínica do paciente com SCASSST desempenha importante papel na estratificação de risco. Na presença de angina, pacientes com SCASSST podem se apresentar em quatro situações: • Angina de repouso prolongada (> 20min). • Angina de início recente (classe II ou III pela classificação da Canadian Cardiovascular Society): em geral, são pacientes que manifestam sintomas típicos de angina em um período inferior a 2 meses e progressão para esforços menores, habituais. • Agravamento recente de angina estável prévia (angina em crescendo). Esforços menores desencadeando angina, aumento da intensidade e/ou duração da dor, alterações na irradiação, alterações no padrão de resposta ao uso de nitratos. • Angina pós-infarto. Algumas características, antecedentes e comorbidades se relacionam com uma maior probabilidade de SCA: • Idade avançada e sexo masculino. • Fatores de risco para aterosclerose: tabagismo, diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica. • Antecedente familiar de DAC. • Aterosclerose prévia sintomática, tais como doença arterial obstrutiva periférica, doença carotídea, doença coronariana prévia. • Doenças inflamatórias crônicas, como lúpus ou atrite reumatoide. Pacientes com SCA podem se apresentar com sintomas atípicos, tais como dor epigástrica isolada, sensação de plenitude gástrica, dor perfurante, dor pleurítica ou dispneia. Embora a principal forma de apresentação de SCA em mulheres e idosos (>75 anos) seja angina típica, a ocorrência de apresentações atípicas é maior nesses indivíduos, assim como em pacientes com diabetes, insuficiência renal e demência. Sumariamente, a dor torácica pode ser classificada conforme proposto pelos investigadores do estudo CASS 22 (Tabela 1.4). Os idosos com SCA geralmente apresentam perfil de risco diferente dos não idosos: têm maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes melito, IAM prévio, angina, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral (AVC), doença multiarterial e insuficiência cardíaca. Em geral, o idoso se apresenta para o atendimento médico mais tardiamente após o início dos sintomas. Na SCASSST, em vez de dor, frequentemente apresentam os chamados "equivalentes isquêmicos", como dispneia, mal-estar, confusão mental, síncope ou edema pulmonar. Os idosos têm maior incidência de complicações na SCASSST, o que implica a necessidade de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente naqueles acima de 75 anos de idade, frequentemente, a terapêutica mais adequada -com betabloqueador, ácido acetilsalicílico (AAS), anticoagulante e hipolipemiante -não é utilizada. No registro do estudo TIMI III, 23 mais eventos adversos em até 6 semanas de evolução. Em estudo de banco de dados nacional, a utilização de terapias comprovadamente eficazes após SCA aumentou nos últimos 15 anos tanto nos muito idosos (idade > 80 anos) quanto nos mais jovens (< 50 anos), sendo tal aumento associado à melhora da sobrevida pós-alta nos dois grupos. 24 A recorrência de angina após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) ou intervenção coronária percutânea (ICP) pode significar o desenvolvimento de complicações agudas, novas lesões, trombose do stent ou reestenose. Dor torácica até 48h após intervenção percutânea sugere a ocorrência de obstrução aguda, espasmo coronário transitório, trombo não oclusivo, oclusão de ramo ou embolização distal. A dor torácica recorrente cerca de 6 meses após implante de stent convencional ou, mais tardiamente, após implante de stent farmacológico está mais provavelmente relacionada à reestenose. Por outro lado, o aparecimento de angina após 1 ano do implante de stent geralmente se relaciona à nova lesão coronária ou a reestenose de stent por neoaterosclerose. No caso da CRVM, o aparecimento de dor precocemente geralmente se associa à obstrução trombótica do enxerto. Do primeiro mês até o primeiro ano pós-CRVM, o mecanismo geralmente é o de hiperplasia fibrosa da íntima; após esse período, é indicativo de nova lesão aterosclerótica e/ou degeneração não trombótica do enxerto. O registro TIMI III comparou a incidência de óbito ou infarto não fatal entre pacientes que apresentaram SCASSST com ou sem CRVM prévia. Os pacientes com CRVM prévia tiveram taxas mais elevadas de complicações tanto na análise de até 10 dias pós-admissão (4,5% no grupo com CRVM prévia vs. 2,8% no grupo sem CRVM) quanto na análise após 42 dias (7,7% vs. 5,1%, respectivamente), sugerindo que este seja um grupo de maior risco, sobretudo por apresentarem aterosclerose mais extensa. 25 Alguns estudos sugerem melhor evolução entre os tabagistas, provavelmente pelo fato de tais indivíduos sofrerem SCA em idade mais precoce e com menor carga aterosclerótica do que os não tabagistas. 26, 27 Por outro lado, Antman et al. demonstraram que a presença de três ou mais fatores de risco para DAC (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia, história familiar e tabagismo) constitui marcador independente de pior prognóstico. 28 Durante a avaliação de indivíduos com SCASSST, o exame físico auxilia na identificação de indivíduos de maior risco (aqueles com sinais de disfunção ventricular grave ou complicações mecânicas) e no diagnóstico diferencial da dor torácica não relacionada com SCA. Como regra, o exame físico normal ou com discretas alterações é insuficiente para estratificação de risco do paciente, pois até pacientes com lesões multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda podem apresentar exame físico normal. [29] [30] [31] No entanto, quando presentes, as alterações no exame físico podem ter implicações importantes na categorização do paciente como de alto risco. Entre os achados de mau prognóstico, destacam-se a presença de sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares. Alterações do exame físico permitem o diagnóstico diferencial de SCA com outras causas de dor torácica: • Cardíacas: pericardite (atrito pericárdico), tamponamento cardíaco (pulso paradoxal), estenose aórtica (sopro sistólico aórtico), miocardiopatia hipertrófica (sopro sistólico ejetivo paraesternal que aumenta com manobra de Valsalva). • Não cardíacas: dissecção de aorta (divergência de pulso e pressão entre os braços e sopro diastólico de insuficiência aórtica), embolia pulmonar/infarto pulmonar (atrito pleural), pneumotórax (murmúrio vesicular diminuído e timpanismo à percussão), musculoesquelética (dor à palpação). Pacientes com suspeita de SCASSST e dor persistente, dispneia, palpitações ou síncope devem ser encaminhados para serviços de emergência, idealmente monitorados em ambulância. Pacientes com SCASSST têm elevado risco de apresentarem, durante sua evolução, alterações isquêmicas de ECG (infra ou supra ST), fibrilação atrial e arritmias ventriculares. Essas alterações implicam pior prognóstico. 31 Marcadores bioquímicos são úteis para auxiliar tanto no diagnóstico quanto no prognóstico de pacientes com SCA. Quando as células miocárdicas sofrem lesão, suas membranas celulares perdem a integridade, as proteínas intracelulares se difundem no interstício e vão para os linfáticos e capilares. Após a lesão miocárdica, a cinética dos marcadores depende de diversos fatores: o compartimento intracelular das proteínas; o tamanho das moléculas; o fluxo regional linfático e sanguíneo; e a taxa de depuração do marcador. Tais fatores, em conjunto com as características de cada marcador, diferenciam o desempenho diagnóstico de cada um para IAM. 36 Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos quais o diagnóstico de IAM não está estabelecido, os biomarcadores cardíacos são úteis para confirmar o diagnóstico de infarto. Além disso, os mesmos fornecem importantes informações prognósticas, na medida em que existe uma direta associação entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos a curto e médio prazo. 37 Os resultados dos marcadores de necrose devem estar disponíveis em até 60min a partir da coleta. Caso a estrutura disponível de laboratório de análises clínicas não viabilize esta meta, as tecnologias point of care devem ser consideradas. 38 As troponinas são proteínas do complexo de regulação miofibrilar presentes no músculo estriado cardíaco. Existem três subunidades: troponina T, troponina I e troponina C. A troponina C é coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador específico cardíaco. Nas últimas décadas, foram desenvolvidas técnicas de imunoensaios com anticorpos monoclonais específicos para troponinas T cardíaca (TnTc) e troponina I cardíaca (TnIc). Metanálises demonstraram que TnIc tem sensibilidade e especificidade clínica para o diagnóstico de IAM na ordem de 90% e 97%, respectivamente. As troponinas cardíacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado, podendo permanecer elevadas por até 7 dias depois do IAM. As troponinas são os biomarcadores de primeira escolha para avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de IAM, pois apresentam acurácia diagnóstica superior à da CK-MB massa e dos demais biomarcadores de lesão miocárdica. Pacientes com troponinas elevadas apresentam risco aumentado de eventos cardíacos nos primeiros dias de internação e identificam um subgrupo de SCASSST com potencial maior de benefício para manuseio invasivo. 39 Apesar da identificação acurada de lesão miocárdica pelas troponinas, elas não identificam o(s) mecanismo(s) de lesão; estes podem ser múltiplos, incluindo etiologias não coronarianas como taquiarritmias e miocardite, ou ainda condições não cardíacas, como sepse, embolia pulmonar e insuficiência renal. 40 Assim, principalmente naqueles casos em que a apresentação clínica não é típica de SCA, devem ser consideradas outras causas de lesão cardíaca relacionadas com aumento de troponinas. As troponinas têm reconhecido valor na avaliação de pacientes com alterações isquêmicas no ECG ou com clínica sugestiva de dor anginosa. A maior limitação das troponinas convencionais é sua baixa sensibilidade quando o paciente tem um tempo de início do quadro inferior a 6h. Com a introdução das troponinas de alta sensibilidade (Trop-US), passou a ser possível a detecção de níveis mais baixos de troponina, em menor tempo após início do quadro de lesão miocárdica de causa isquêmica. 41, 42 A unidade usada para expressar os valores da troponina convencional é ng/mL, e nas Trop-US, os valores podem ser expressos em ng/L, com poder de detecção 10 a 100 vezes maior que o das troponinas convencionais. Nos pacientes que chegam ao serviço de emergência com menos de 3h do início do quadro, as Trop-US são significativamente mais sensíveis que a troponina convencional para diagnóstico de SCA, melhorando em 61% o poder diagnóstico de IAM naquele momento e em 100% se a coleta for 6h após o início do quadro. 43 Com o aumento da sensibilidade e da acurácia diagnóstica para detecção do IAM utilizando a troponina ultrassensível, foram propostos algoritmos de diagnóstico acelerado. Assim, podemos reduzir o tempo até o diagnóstico, traduzindo menor tempo de permanência na emergência e menor custo. [44] [45] [46] É recomendada a utilização do algoritmo de investigação em 3h (ver fluxograma de rotina diagnóstica e critérios de internação) Antes da consolidação das troponinas como biomarcadores com maior acurácia para diagnóstico do IAM, a creatinoquinase MB (CK-MB) era o biomarcador mais utilizado nos protocolos de dor torácica. Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por imunoensaio para dosagem da sua concentração no plasma (CK-MB massa) em vez da sua atividade. Essa mudança no padrão de aferição se deve, em parte, a estudos que demonstraram uma maior sensibilidade e especificidade para IAM com o uso de CK-MB massa. 47 As subformas da CK-MB têm surgido como marcadores precoces (menos de 6h) de lesão miocárdica e inferência precoce da magnitude do IAM, conforme dado de estudo de necrópsia que demonstrou melhor correlação entre CK-MB massa e tamanho de IAM. 48 No entanto, a CK-MB massa apresenta como principal limitação elevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos (falso-positivos), especialmente após lesão em músculo liso e esquelético. Podem acontecer resultados falso-positivos, em que a CK-MB é positiva e a troponina é negativa em cerca de 4% dos pacientes. 49 Nos casos em que a CK-MB está elevada e a troponina está normal, ambas dentro de sua janela cinética, deve-se basear a decisão clínica no resultado da troponina. Os exames não invasivos têm importante papel no diagnóstico (sobretudo em pacientes com ECG e biomarcador normal) e na estratificação de risco do paciente com suspeita de SCA. A escolha de cada um -quer teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ressonância cardíaca ou angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias -dependerá do objetivo e da questão clínica a ser respondida. 50 Pacientes com dor torácica no setor de emergência, identificados como de risco baixo ou intermediário, podem ser submetidos ao teste ergométrico (TE), cujo resultado normal confere risco anual baixo de eventos cardiovasculares, permitindo a alta hospitalar mais precoce e segura. 50 Diretrizes nacionais e internacionais recomendam o TE como exame de primeira escolha para a estratificação de risco em pacientes que possam realizar exercício, por ser procedimento de baixo custo, ter larga disponibilidade e com baixa frequência de intercorrências. 51 No entanto, devem ser afastadas as situações de SCA de moderado a alto risco e alto risco, doenças agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e pericardite, pois são contraindicações absolutas para realizar esse exame. Os protocolos devem ser definidos de acordo com as condições clínicas do paciente, sendo os mais recomendados em rampa, Naughton ou Bruce modificado. Resumo das indicações do TE na SCA (caracterizar baixo risco após estratificação clínica inicial): • ECG basal e biomarcadores (necrose) sem alterações. • Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia). • Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço físico. O ecocardiograma é um método complementar de grande utilidade na avaliação da dor torácica na emergência. 52-54 É um exame não invasivo, e a informação diagnóstica é disponibilizada em curto espaço de tempo. [55] [56] [57] [58] [59] Quando realizado durante um episódio de dor precordial, a ausência de anormalidade de contração segmentar ventricular é uma evidência contrária à isquemia como causa do sintoma. Embora o ecocardiograma não seja capaz de garantir se a alteração segmentar é recente ou preexistente, a presença de anormalidades de contração segmentar reforça a probabilidade de DAC, sendo indicativa de infarto, isquemia ou ambos, embora possa também ser evidenciada em casos de miocardites. [60] [61] [62] Além disso, outras etiologias não menos importantes de dor torácica -tais como dissecção aórtica, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e doença pericárdica -podem ser avaliadas pelo método. Doença coronária importante é habitualmente encontrada em pacientes com AI. Esses pacientes são geralmente identificados por história clínica, e alterações eletrocardiográficas reversíveis podem ser detectadas, concomitantes aos episódios de dor. Quando a história e o ECG não são típicos, a documentação de anormalidade da contração segmentar ao ecocardiograma, durante ou imediatamente após um episódio doloroso, sugere fortemente o diagnóstico. 63 O ecocardiograma avalia ainda a presença e a extensão da disfunção ventricular, assim como a presença e a gravidade de anormalidades valvares. Além da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e da motilidade segmentar, outros parâmetros também são importantes para se avaliar prognóstico. Ersbøll et al. estudaram pacientes com infarto e FEVE > 40% dentro de 48h da admissão de forma prospectiva. Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia com avaliação semiautomatizada de strain global longitudinal (SGL). De um total de 849 pacientes, 57 (6,7%) tiveram eventos cardíacos graves, e SGL > -14% se associou a um aumento de 3 vezes no risco daqueles eventos. 63 A ecocardiografia de estresse vem adquirindo aceitação crescente na avaliação de pacientes no departamento de emergência, e precocemente após hospitalização. 64 Um estudo analisou 108 pacientes observados por 4h com enzimas seriadas e ECG e submetidos a teste ergométrico ou à ecocardiografia de estresse com dobutamina. Dez pacientes evidenciaram positividade ao teste ergométrico. O mesmo aconteceu com 8 pacientes à ecocardiografia de estresse. Os exames foram concordantes em 4 pacientes. Todos os pacientes com ecocardiografia de estresse sem evidência de isquemia estiveram livres de eventos cardíacos ao final de 12 meses de seguimento, bem como 97% dos pacientes com testes ergométricos negativos. 65 Estudo nacional avaliou 95 pacientes com AI de baixo e moderado risco com o ecocardiograma sob estresse com dobutamina, a maioria estudada nas primeiras 72h de internação hospitalar. Em relação aos desfechos clínicos analisados (morte, IAM, nova internação por AI e procedimentos de revascularização miocárdica), o exame demonstrou ser seguro e com um excelente valor preditivo negativo (96%), permitindo alta hospitalar precoce sem a necessidade de outros exames. 66 A utilização de técnicas de perfusão para realização do ecocardiograma de estresse pode aumentar sensibilidade diagnóstica, e suas aplicações são discutidas.na Parte 2 desta diretriz. Por ser um exame acessível, rápido, não invasivo e de baixo custo, a ecocardiografia tem a capacidade de oferecer informação prognóstica adicional aos parâmetros anteriormente citados, por meio da avaliação da função ventricular global, regional e a identificação de valvopatia associada, podendo ser utilizado rotineiramente na investigação desses pacientes. Suas desvantagens são janela limitada em alguns pacientes e sensibilidade reduzida do estresse com dobutamina em pacientes utilizando betabloqueador. O ecocardiograma transtorácico deve ser realizado no diagnóstico diferencial com outras doenças, quando houver suspeita clínica de doenças de aorta, doenças do pericárdio, embolia pulmonar e valvopatias. Vários estudos sugerem que indivíduos com uma cintilografia miocárdica em repouso de baixo risco, realizada na unidade de emergência, apresentam risco de eventos cardíacos subsequentes bastante reduzido. Por outro lado, em pacientes com uma CMP de alto risco, há probabilidade muito aumentada de eles desenvolverem IAM, serem revascularizados (cirurgia ou angioplastia) ou de apresentarem lesões coronárias obstrutivas à coronariografia. [67] [68] [69] No estudo ERASE (Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evalution of Chest Pain), em que foram avaliadas estratégias de atendimento de pacientes com SCA com ECG normal ou não diagnóstico, ainda na sala de emergência, observou-se taxa de admissão de 54% para os pacientes que realizaram CMP e de 63% para os outros, sugerindo que a estratégia inicial com estudo cintigráfico ao repouso é um bom estratificador de risco. 70 Diretrizes internacionais recomendam o emprego da imagem de perfusão miocárdica em repouso na dor torácica aguda para estratificação de risco em pacientes com suspeita de SCA e ECG não diagnóstico. [71] [72] [73] Momento de injeção do radiofármaco: As principais aplicações da CPM dentro das primeiras horas da chegada do paciente ao hospital são: • Injeção do radiofármaco (sestamibi/MIBI ou tetrofosmin marcados com tecnécio-99m, ou sestamibi-99mTc e tetrofosmin-99mTc) em repouso, durante o episódio de dor torácica, com ECG normal ou inespecífico, objetivando rápida definição diagnóstica. • Injeção do radiofármaco em repouso, na ausência de dor torácica, com ECG normal ou inespecífico, com cessação do sintoma há menos que 6h, mas preferencialmente dentro das 2h precedentes. Wackers et al. demonstraram, nos casos de injeção realizada até 6h da dor na SCA, que a incidência de anormalidades de perfusão foi de 84%, diminuindo para 19% quando a administração intravenosa do radiofármaco ocorreu entre 12 e 18h do último episódio doloroso. 74 De modo global, as imagens de perfusão em repouso com radiofármacos na avaliação da dor torácica aguda não apresentam contraindicações formais e são bem toleradas pela maioria dos pacientes. A CMP com estresse físico ou estímulo farmacológico nos pacientes com SCA de risco baixo ou intermediário é recomendada após estabilização do quadro agudo, sendo realizada habitualmente durante hospitalização. Condições clínicas e hemodinâmicas estáveis são primordiais em ambas as situações. Limitações do método são disponibilidade no nosso meio e custo. Nos últimos anos, a angiotomografia (angioTC) das artérias coronárias se tornou uma ferramenta cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de doença coronariana obstrutiva. A acurácia do método para o diagnóstico de estenose luminal, quando comparada à angiografia coronariana invasiva, já está bem demonstrada, com destaque para o seu alto valor preditivo negativo. [75] [76] [77] Além disso, vários trabalhos comprovam o valor prognóstico do método relacionado à presença e extensão de DAC obstrutiva e não obstrutiva, testado em diversas situações clínicas, auxiliando na tomada de decisões. 78, 79 Três grandes estudos multicêntricos, controlados e randomizados avaliaram o uso da angioTC na dor torácica atendida em unidades de emergência, incluindo, no total, mais de 3 mil pacientes. O estudo multicêntrico CT-STAT randomizou 699 pacientes com dor torácica de baixo risco para estratégias de estratificação utilizando a angioTC de coronárias ou a cintilografia miocárdica de repouso e estresse. 80 A estratégia com a angioTC reduziu em 54% o tempo para o diagnóstico e em 38% os custos da internação, sem que houvesse diferença na taxa de eventos adversos com relação à estratégia com a cintilografia. O estudo ACRIN-PA teve como objetivo primário avaliar a segurança da utilização da angioTC na avaliação de pacientes com dor torácica de risco baixo e intermediário em comparação com a abordagem tradicional. 81 Nenhum dos pacientes com angioTC negativa apresentou o desfecho primário analisado, composto de morte cardíaca ou infarto nos primeiros 30 dias após a admissão. Além disso, os pacientes do grupo angioTC tiveram maior taxa de alta das unidades de emergência (49,6% vs. 22,7%) e menos dias de internação (18h vs. 24,8h, p < 0,001), sem diferenças significativas nas incidências de coronariografias ou revascularizações em 30 dias. Finalmente, o estudo ROMICAT II avaliou, em grupos semelhante de pacientes, o tempo de permanência na unidade de emergência e custos hospitalares. 82 O estudo incluiu 1.000 pacientes com idade média de 54 anos (46% do sexo feminino). O tempo de permanência no hospital foi significativamente menor nos pacientes estratificados para angioTC quando comparados ao grupo submetido à avaliação tradicional (23,2 ± 37h vs. 30,8 ± 28h; p = 0,0002). O tempo até a exclusão do diagnóstico de SCA também foi menor no grupo submetido à angioTC (17,2 ± 24,6h vs. 27,2 ± 19,5h; p < 0,0001). Em relação às metas de segurança, não houve diferença significativa entre os grupos. No grupo estratificado pela angioTC, houve aumento significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar diretamente da emergência (46,7% vs. 12,4%; p = 0,001), mas o uso de testes diagnósticos foi significativamente maior neste grupo (97% vs. 82%, p < 0,001). Apesar do custo mais elevado associado à realização da angioTC e de uma tendência a maior número de cateterismos e revascularizações, os custos globais foram similares entre os dois grupos (p = 0,65). Metanálise posteriormente publicada confirmou que a estratégia de avaliação de pacientes com dor torácica aguda utilizando a angioTC das artérias coronárias, em comparação com abordagens tradicionais, está relacionada à redução de custo e tempo de internação, com aparente aumento do número de angiografias invasivas e revascularização miocárdica. 83 A angioTC pode ser utilizada na sala de emergência tanto para a visualização das artérias coronárias quanto para obter informações relativas à aorta e às artérias pulmonares, permitindo a avaliação de síndromes aórticas agudas, tromboembolismo pulmonar ou outras alterações torácicas que possam ser diagnósticos diferenciais das SCA (como pneumonias e traumatismos). 84, 85 Por meio de protocolos de aquisição específicos, todas essas informações podem ser obtidas em um único exame. Essa abordagem recebe o nome de descarte triplo (triple rule-out), porém só deve ser utilizada em situações específicas, nas quais a avaliação clínica é incapaz de direcionar o diagnóstico. 86 Em resumo, a utilização da angioTC das artérias coronárias nas unidades de emergência é uma estratégia segura e eficiente para a avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo e intermediário, reduzindo o tempo para o diagnóstico correto e o tempo de internação. 87 Desvantagens do método são a utilização de radiação ionizante, custo elevado, necessidade de contraste iodado, limitação em pacientes com frequência cardíaca acima de 80 batimentos por minuto ou que não possam utilizar betabloqueador e disponibilidade reduzida em nosso meio. Em pacientes com dor torácica aguda de probabilidade baixa a intermediária de DAC, com ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos. Investigação da dor torácica aguda pela técnica do descarte triplo (triple rule-out). IIb B Antman et al., a partir de uma análise do banco de dados do estudo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 11B, encontraram os seguintes marcadores independentes de pior prognóstico em pacientes com SCASSST ("escore de risco do grupo TIMI"): idade ≥ 65 anos; elevação de marcadores bioquímicos; depressão do segmento ST ≥ 0,5mm; uso de AAS nos 7 dias prévios aos sintomas; presença de três ou mais fatores de risco tradicionais para DAC (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, história familiar); DAC conhecida; angina grave recente (< 24h). 28 Conferindo um ponto para cada um desses itens, o paciente é classificado em baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermediário (escore de 3 a 4) ou alto risco (escore de 5 a 7). Tal escore de risco foi validado em outros estudos de SCASSST, observando-se em todos eles uma associação entre elevação na incidência de eventos (óbito, reinfarto e isquemia recorrente necessitando de revascularização) e maior escore de risco (Figura 1.3). O escore de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) permite uma estratificação mais acurada tanto na admissão quanto na alta hospitalar, graças ao seu bom poder discriminatório (Figura 1.4). Entretanto, apresenta maior complexidade, com a necessidade da utilização de computador ou aparelho digital de uso pessoal para o cálculo do risco. 88 O escore GRACE original fornece uma estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito e IAM em 6 meses após a alta e, posteriormente, o escore também foi validado para estimativa de risco de 1 e 3 anos. Neste escore, 8 variáveis prognósticas de mortalidade hospitalar foram identificadas, sendo o escore total de um determinado paciente obtido pela soma dos pontos de cada uma delas: 4 -Níveis de creatinina (mg/dL) -variando de 1 ponto (< 0,40) a 28 pontos (> 4,0). Quando a soma dos pontos for ≤ 108, o paciente é considerado de baixo risco para óbito hospitalar, cuja incidência é ≤ 1%. Quando se situa entre 109 e 140 (risco intermediário) a mortalidade está entre 1% e 3%; quando a soma for maior que 140 (alto risco), a mortalidade é superior a 3%. 89 Uma nova versão do ESCORE GRACE (GRACE 2.0), com as mesmas variáveis preditoras de desfecho, foi desenvolvida. ampliando a estimativa de risco para os desfechos de morte intra-hospitalar aos 6 meses, 1 ano e 3 anos e de risco de morte ou IAM em 1 ano. 90 A Tabela 1.5 mostra a estratificação de risco baseada em variáveis clínicas, eletrocardiográficas e laboratoriais. O escore HEART avalia o risco de um evento cardíaco maior (infarto, necessidade ou revascularização ou morte) em 6 semanas após sua apresentação inicial em pacientes atendidos com dor torácica, e será discutido no item 5.4. O sangramento é associado com prognóstico adverso nas SCASSST, e todos os esforços devem ser implementados para reduzi-lo, sempre que possível. Algumas variáveis podem auxiliar a classificar os pacientes em diferentes níveis de risco para sangramento maior durante a hospitalização. Escores de risco de sangramento foram desenvolvidos baseados em coortes de registros e de estudos clínicos no cenário de SCA. O escore CRUSADE (Can rapid risk stratification of unstable angina patients supress adverse) (www.crusadebleedingscocre.org/) foi desenvolvido a partir de uma coorte de 71.277 pacientes do registro de mesmo nome, posteriormente validado em coorte de 17.857 pacientes do mesmo registro 92 (Tabela 1.6 e, em população brasileira foi preditor não apenas de sangramento mas também de mortalidade intra-hospitalar (área sob a curva ROC = 0,753, p < 0.001). 93 A taxa de sangramento maior aumentou gradualmente com a elevação do escore de risco de sangramento. Esse escore tem uma acurácia relativamente alta para estimar o risco de sangramento por incorporar variáveis de admissão e de tratamento. Nesse escore, a idade não está listada entre os fatores prognósticos, mas está contida no cálculo do clearance de creatinina. Outro escore foi derivado dos estudos ACUITY e HORIZONS. Seis variáveis independentes (sexo feminino, idade avançada, creatinina séria elevada, contagem de leucócitos elevada, anemia, SCA com ou sem elevação de ST) e uma variável relacionada ao tratamento (uso de heparina e inibidor de GP IIbIIIa no lugar de bivalirudina isolada), foram identificadas (Tabela 1.7). Esse escore identificou pacientes em risco aumentado de sangramento não relacionado à CRVM e mortalidade após 1 ano. 94 Ambos os escores foram derivados de coortes em que o acesso femoral foi predominantemente ou exclusivamente utilizado. Seu valor prognóstico pode ser menor no cenário de acesso radial. 95 Finalmente, os autores salientam que nenhum escore (seja de eventos isquêmicos, seja de eventos hemorrágicos) deve substituir a avaliação clínica. São apenas ferramentas que auxiliam o médico na sua decisão. Todos pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolverem eventos cardíacos maiores. É recomendável a classificação por mais de um método, e o pior cenário deve ser considerado nas decisões quanto às condutas a serem adotadas. Todos os pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de sangramento. I B É fundamental um fluxograma de rotina diagnóstica do paciente com dor torácica, definindo os critérios para alta precoce e internação hospitalar. Isso permite identificar pacientes de baixo risco, que podem ser investigados em ambiente ambulatorial, assim como a detecção de condições cardiológicas de maior gravidade que demandam investigação e internação hospitalar. A triagem da dor torácica no serviço de emergência é baseada em uma breve história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min após chegada e mensuração de biomarcadores. Esta rotina de investigação visa principalmente identificar precocemente o paciente de maior risco que necessita de internação hospitalar ou urgente transferência para serviço de hemodinâmica. Com o objetivo de evitar uma alta inadvertida, esses pacientes devem permanecer monitorados onde um protocolo de diagnóstico acelerado possa ser utilizado. Este protocolo envolve ECG seriado e mensuração de troponina ultrassensível na chegada à emergência e 3h após. Além desse protocolo, a incorporação de escores de risco aplicáveis na sala de emergência, que integram dados demográficos, sintomas, achados eletrocardiográficos e biomarcadores, representa uma importante ferramenta de auxílio para o emergencista na avaliação dos pacientes com dor torácica. Os escores mais utilizados são: HEART, ADAPT e EDACS. 96 O escore HEART de 0 a 3 permite identificar 35% a 46% de pacientes com baixo risco, exibindo alta sensibilidade e valor preditivo negativo, enquanto pacientes com escore de 7 a 10 apresentam alto risco com uma taxa de eventos superior a 50% em 6 semanas. [103] [104] [105] [106] Quando comparado ao escores GRACE e TIMI, o escore HEART demonstrou maior habilidade em distinguir pacientes de baixo risco para eventos cardíacos maiores, com menor taxa de perda e maior acurácia para a estratificação de risco inicial na sala de emergência. 107, 108 A crescente utilização conjunta dos dados clínicos, eletrocardiográficos e mensuração de troponina ultrassensível e a sistematização da utilização dos escores amplificaram a eficácia dos protocolos de avaliação diagnóstica e a estratificação de risco da dor torácica na sala de emergência, promovendo alta precoce com segurança e redução de exames adicionais em 30 dias. 109 Estudo que comparou de forma randomizada a aplicação do escore HEART no fluxo de atendimento emergencial de pacientes com dor torácica verificou um elevado valor preditivo negativo para ocorrência de eventos cardiovasculares maiores no primeiro ano, sem diferenças observadas quanto à internação hospitalar ou readmissão em serviço de emergência. 110 Neste sentido, o atual impacto da avaliação adicional rotineira por exames de imagem em paciente classificados como baixo risco tem sido reconsiderado, pois, apesar do reconhecido valor quanto à redução do tempo para o diagnóstico, evidências atuais identificaram que essa estratégia pode proporcionar um aumento de exames adicionais sem benefício verificado quanto à ocorrência de IAM ou eventos clínicos relevantes. 111 A triagem hospitalar, quando realizada por enfermeiros habilitados, melhora a identificação de pacientes de maior risco, assim como reduz o tempo de realização do ECG. 112 Já foi demonstrado que, em hospitais de zona rural, enfermeiros emergencistas apresentaram alto nível de acurácia, reduzindo tempo de espera e tempo de permanência sem comprometer a segurança dos pacientes. 113 Dessa forma, a participação ativa da enfermagem na triagem de pacientes com dor torácica deve ser estimulada, assim como o treinamento constante da equipe multidisciplinar na abordagem do paciente com dor torácica. O fluxograma proposto para abordagem do paciente com dor torácica na emergência está exposto na Figura 1.5. A triagem inicial deve ser realizada com base em história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min e troponina. A estratégia invasiva emergencial está indicada em situações de muito alto risco de morte (Tabela 1.8). Esse perfil de pacientes geralmente não está amplamente representado na maioria dos estudos randomizados. Nesses pacientes, está indicada a intervenção coronariana em até 2h. Em centros onde não há serviço de cardiologia intervencionista disponível, esses pacientes devem idealmente ser transferidos. A estratégia invasiva urgente/imediata está indicada em pacientes com SCASSST com angina refratária ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica (sem comorbidades graves ou contraindicações para estes procedimentos). I A 6.2. Tratamento inicial (sala de emergência/ambulância) Hipoxemia associada à isquemia miocárdica pode ocorrer devido a alterações da relação ventilação-perfusão, secundárias a shunt arteriovenoso pulmonar (consequente ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) e, além disso, formação de edema intersticial e/ou alveolar pulmonar. A hipoxemia, por sua vez, agrava a isquemia miocárdica, aumentando a lesão miocárdica. A mensuração da saturação de O2 (SaO2) através de oximetria digital deve ser realizada desde o atendimento pré-hospitalar e/ou na ambulância, visando ao diagnóstico precoce da hipoxemia. A administração de oxigenioterapia suplementar em pacientes com IAM está indicada quando o paciente apresentar hipóxia com SaO2 < 90% ou sinais clínicos de desconforto respiratório. 114 No entanto, a administração de oxigenioterapia a pacientes com suspeita de SCA e SaO2 ≥ 90% não se associou à redução de mortalidade ou a outros desfechos cardiovasculares em 1 ano de seguimento, em um estudo randomizado que incluiu mais de 6 mil pacientes. 115 A oxigenoterapia deve ser cuidadosa para não eliminar o estímulo respiratório hipóxico na presença de doença pulmonar obstrutiva crônica ou de outras causas de hipercapnia. Pacientes com congestão pulmonar, cianose, hipoxemia arterial comprovada ou insuficiência respiratória associadas devem receber suplementação de oxigênio e ser cuidadosamente acompanhados com gasometrias seriadas. Em casos selecionados que evoluem com sinais de insuficiência respiratória, com persistência de congestão pulmonar e hipoxemia, o suporte ventilatório não invasivo (VNI) deve ser instituído, além de progressão para ventilação invasiva na ocorrência de choque circulatório, falência da VNI e nos pacientes instáveis em transição para revascularização miocárdica urgente (ICP ou CRVM). A administração desnecessária de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e até mesmo ser prejudicial. Oxigenioterapia (2 a 4L/min) em pacientes com risco intermediário e alto, na presença de SaO2 < 90% e/ou sinais clínicos de desconforto respiratório. A dor precordial e a ansiedade costumeiramente associada, presentes nas SCA, geralmente levam à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Esse estado hiperadrenérgico, além de aumentar o consumo miocárdico de oxigênio, predispõe ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares. A terapêutica antianginosa inicial deve ser realizada com betabloqueadores e nitratos, desde que não haja contraindicações, como choque cardiogênico e/ou hipotensão. O sulfato de morfina poderá ser utilizado em casos refratários ou com contraindicação aos nitratos ou betabloqueadores. Deve ser administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4mg diluídos a cada 5min até, no máximo, 25mg. A administração em pequenos incrementos tem por objetivo evitar efeitos adversos como hipotensão e depressão respiratória. Deve-se evitar derivados da morfina, a não ser em casos de hipersensibilidade a esta, que, nessa situação (de hipersensibilidade), pode ser substituída pelo sulfato de meperidina em doses fracionadas de 20 a 50mg IV. Apesar de seu potente e eficaz efeito no controle da angina, há evidência de que o uso da morfina reduza o efeito antiplaquetário dos inibidores do receptor P2Y 12 , tanto o clopidogrel 116 quanto antiplaquetários mais potentes como prasugrel e ticagrelor. 117, 118 Do ponto de vista de eventos clínicos, uma subanálise do registro CRUSADE 119 e, mais recentemente, uma metanálise que incluiu quase 70 mil pacientes demonstraram que o uso rotineiro precoce de morfina pode estar associado a aumento de mortalidade intra-hospitalar e eventos cardiovasculares maiores. 120 Em uma análise post-hoc do estudo EARLY-ACS, verificou-se que a morfina se associou a maior risco de eventos isquêmicos precoces quando utilizada concomitantemente ao pré-tratamento com clopidogrel. Porém, no grupo de pacientes sem uso de clopidogrel antes do cateterismo, não se verificou piora de desfecho clínico com uso de morfina. 121 O emprego rotineiro de ansiolíticos tem sido prática comum em nosso meio. Parece muitas vezes ser dispensável, devendo ser reservado para situações especiais. Estudo clínico randomizado, duplo-cego, envolvendo 131 pacientes do gênero masculino com IAM observou que o grau de ansiedade, pressão arterial, frequência cardíaca e desconforto precordial não diferiu, quer os pacientes tenham sido tratados com diazepam ou com placebo 122 . Os derivados diazepínicos têm sido os mais utilizados nessa indicação. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser utilizados (com exceção do AAS) para controle da dor em pacientes com IAM, pois aumentam o risco de eventos cardiovasculares maiores. Se o paciente estiver em uso prévio de AINE, estes devem ser suspensos durante a internação devido aos efeitos deletérios associados a elevação da pressão arterial, risco de lesão renal aguda e hiperviscosidade sanguínea com piora do prognóstico cardiovascular. 123 Administrar sulfato de morfina em pacientes que mantêm dor contínua, apesar de terapia anti-isquêmica otimizada. IIb B Administrar benzodiazepínicos em pacientes com sinais e sintomas de ansiedade. IIb C Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser administrados (com exceção do AAS) em pacientes com suspeita de IAM. Mais de 30% dos pacientes admitidos com IAM apresentam diabetes melito ou desconhecem o diagnóstico de diabetes. Tais indivíduos apresentam maiores taxas de sangramento e pior prognóstico em 30 dias, quando comparados com pacientes com níveis glicêmicos normais. [124] [125] [126] [127] Nesse sentido, protocolos de controle glicêmico devem ser instituídos para pacientes com IAM que apresentem hiperglicemia significativa (> 180mg/dL). O alvo dessa terapia é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70mg/dL), que podem causar diversos efeitos deletérios incluindo a expansão da área de IAM. Em pacientes com maior risco de hipoglicemia, tais como idosos, nefropatas e pacientes com efeito residual de hipoglicemiantes orais e/ou em jejum, o controle glicêmico deve ser ajustado para tolerar níveis glicêmicos um pouco mais altos e, assim, prevenir hipoglicemia. É recomendável mensurar, na admissão, os níveis glicêmicos de todos os pacientes com suspeita de SCA, assim como monitorar evolutivamente a glicemia dos pacientes diabéticos ou que apresentem hiperglicemia durante a internação. Controle glicêmico com protocolos de utilização de insulina intermitente, devem ser considerados em pacientes com níveis glicêmicos > 180mg/dL, com cautela, para evitar episódios de hipoglicemia. Em pacientes com maior risco de hipoglicemia, tais como idosos, nefropatas e pacientes com efeito residual de hipoglicemiantes orais e/ou em jejum, o controle glicêmico deve ser ajustado para tolerar níveis glicêmicos um pouco mais altos e, assim, prevenir hipoglicemia. IIa C O objetivo da terapêutica anti-isquêmica é reduzir o consumo de oxigênio (diminuindo a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica) ou aumentar a oferta de oxigênio (administrando oxigênio ou promovendo vasodilatação). Os benefícios terapêuticos dos nitratos estão relacionados aos seus efeitos na circulação periférica e coronária. O seu efeito venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao coração e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Adicionalmente, observam-se efeitos de vasodilatação de artérias coronárias, normais ou ateroscleróticas, redirecionamento de fluxo intercoronário, com aumento da circulação colateral e inibição da agregação plaquetária. Além do efeito sintomático, os nitratos agem reduzindo a congestão pulmonar, principalmente pela redução do retorno venoso sistêmico. Não existem estudos clínicos controlados que tenham testado os efeitos dos nitratos em desfechos clínicos e mortalidade na SCASSST, embora seu uso seja universalmente aceito. Os estudos em AI que os avaliaram foram pequenos e do tipo observacional. [128] [129] [130] [131] [132] A melhora dos sintomas tanto anginosos como congestivos está relacionada ao uso dos nitratos, porém sem impacto quanto a mortalidade, infarto ou necessidade de revascularização. O tratamento é iniciado na sala de emergência, administrando-se o nitrato por via sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Caso não haja alívio rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administração intravenosa (nitroglicerina e mononitrato de isossorbida são os disponíveis em nosso meio). Os nitratos estão contraindicados na presença de hipotensão arterial importante (pressão arterial sistólica [PAS] < 100mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h, ou uso de tadalafila nas últimas 48h. Um efeito colateral comum é a cefaleia. O uso sublingual de nitroglicerina (0,4mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5mg/comp.) não deve ultrapassar 3 comprimidos, separadas as administrações por intervalos de 5 min. A nitroglicerina IV é empregada na dose de 10µg/ min com incrementos de 10µg a cada 5min até obter-se melhora sintomática ou redução da pressão arterial (queda da PAS não deve ser superior a 30% ou PAS não atingindo < 110mmHg), ou então aumento da frequência cardíaca (> 10% da basal). É de se esperar o aparecimento de tolerância aos efeitos hemodinâmicos do medicamento após 24h de uso. O tratamento intravenoso deverá ser mantido por 24 a 48h da última dor anginosa e sua suspensão deverá ser feita de forma gradual. Uso de nitrato sublingual para alívio da angina. I C Uso de nitrato endovenoso para controle de angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão. Assim como com os nitratos, a experiência clínica controlada do emprego de betabloqueadores na AI é limitada. A evidência de efeitos benéficos baseia-se em seu mecanismo de ação, em estudos clínicos controlados de pequeno porte, e na extrapolação de resultados de estudos em angina estável e IAM com supra de ST. Os betabloqueadores inibem competitivamente os efeitos das catecolaminas circulantes. Na AI, seus benefícios estão relacionados com sua ação nos receptores beta-1. Diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, provocando redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Apesar de a inexistência de estudos randomizados em larga escala avaliando a ação sobre desfechos clínicos graves como mortalidade em pacientes com SCASSST, esses fármacos, juntamente com os nitratos, são considerados agentes de primeira escolha no tratamento das SCA na sala de emergência para pacientes sem contraindicação. Na AI, foram poucos e de pequeno porte os estudos que compararam betabloqueadores com placebo. [133] [134] [135] Apesar da ausência de efeito redutor de mortalidade, metanálise de cinco pequenos estudos 136 avaliando a utilização da terapêutica betabloqueadora em 4.700 pacientes com AI mostrou redução de 13% no risco relativo de progressão para IAM. Estudo nacional em pacientes com SCASSST encontrou associação significativa entre o uso de betabloqueador oral com início nas primeiras 24h de hospitalização e menor mortalidade intra-hospitalar, independentemente da presença ou não de disfunção ventricular esquerda. 137 Apesar de realizado em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST, o estudo COMMIT 138 sugere que a utilização rotineira de dose elevada de betabloqueador IV seguido de administração oral pode aumentar a incidência de choque cardiogênico, principalmente quando utilizado nas primeiras 24 a 48h de evolução, e em pacientes com quadro clínico de disfunção ventricular esquerda ou com fatores de risco para choque cardiogênico (idade superior a 70 anos, frequência cardíaca > 110bpm/min ou pressão sistólica < 120mmHg). Apesar de não haver estudo clínico randomizado específico para população com SCASSST, estudo de banco de dados com mais de 20 mil pacientes mostra comportamento semelhante ao observado no estudo COMMIT. 139 Assim, recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador oral nos pacientes sem contraindicação (mais detalhes na Parte 2 desta Diretriz). Caso o paciente apresente dor isquêmica persistente e/ ou taquicardia (não compensatória de um quadro de insuficiência cardíaca), pode-se utilizar a formulação venosa. São usados vários regimes terapêuticos na dependência do betabloqueador selecionado. Não existem evidências de superioridade de um betabloqueador sobre outro. Em pacientes que evoluem com disfunção ventricular (FEVE < 40%) o emprego de betabloqueadores é muito recomendado (carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol) em pacientes sem congestão pulmonar. A seguir, há uma relação das doses de metoprolol e atenolol, os mais usados em nosso país com essa indicação. IV -5mg (1 a 2min) a cada 5min até completar a dose máxima de 15mg. VO -50 a 100mg a cada 12h, iniciado 15min após a última administração IV. Atenolol: IV -5mg (1 a 2min) a cada 5min até completar a dose máxima de 10mg. VO -25 a 50mg a cada 12h, iniciado 15min após a última administração IV. Durante a administração intravenosa, deverão ser monitorados, cuidadosamente, a frequência cardíaca, a pressão arterial, o ECG e a ausculta pulmonar. Betabloqueadores não devem ser utilizados em pacientes com sintomas relacionados a vasospasmo por uso de cocaína durante intoxicação aguda. Em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, são contraindicados apenas na vigência de broncospasmo -nessa situação, betabloqueadores beta-1 seletivo são preconizados. Administrar betabloqueadores VO nas primeiras 24h em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador). Administrar betabloqueador IV em pacientes de risco intermediário e alto com isquemia persistente, taquicardia e hipertensão, desde que não apresente sinais clínicos/ radiológicos de insuficiência cardíaca. Administrar betabloqueador IV em pacientes com fatores de risco para choque cardiogênico. III A O fenômeno de instabilidade da placa aterosclerótica coronariana consequente à ruptura ou erosão, com subsequente ativação plaquetária e trombose, é um reconhecido mecanismo de deflagração das SCA. 140 Esse conceito direcionou os estudos e avanços na terapia antiplaquetária e o conceito atual da dupla terapia com AAS e um fármaco inibidor de receptor plaquetário P2Y 12 em pacientes com SCA, contemplando os alocados para estratégia invasiva e/ou proposta inicial de tratamento clínico. 141 As características e evidências científicas para escolhas individualizadas dos fármacos antiplaquetários encontramse detalhadamente descritas na Parte 2. No entanto, uma das importantes decisões na sala de emergência consiste no momento ideal para o início de um inibidor de P2Y 12 , particularmente em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce com cinecoronariografia e perspectiva de ICP. O termo "pré-tratamento" geralmente se refere ao início de um inibidor de P2Y 12 antes da definição da anatomia coronariana, seja na ambulância ou na sala de emergência. O objetivo do pré-tratamento com segundo antiplaquetário potente na SCASSST seria a possibilidade de alcançar inibição plaquetária eficaz e prevenção de maior agregação, sobretudo preparando e protegendo o paciente para estratégia invasiva, potencialmente reduzindo a extensão da trombose, risco de IAM recorrente e minimizando o risco de complicações relacionadas à ICP como trombose de stent e infarto periprocedimento. 142 Em contrapartida, a proposta de pré-tratamento tem reconhecido impacto em aumentar o risco de sangramento associado ou não à cirurgia de revascularização miocárdica, fator que está associado a um relevante aumento da morbimortalidade na SCA. [143] [144] [145] Uma questão importante se refere ao tempo mínimo ideal para ação clinicamente eficaz do fármaco, sabendo que até mesmo os mais potentes agentes antiplaquetários orais eficazes requerem pelo menos 30 a 60min para inibição plaquetária efetiva e, assim, obter "pré-tratamento apropriado" antes de cateterismo e perspectiva de ICP. [146] [147] [148] [149] A utilização do segundo agente plaquetário seguindo a proposta de pré-tratamento com bloqueadores de P2Y 12 foi adotada nos estudos CURE (clopidogrel) 150 placebo (n = 1.063), 3 a 24h antes da ICP. O tempo médio entre a dose de ataque do medicamento de estudo e a ICP foi de 9,8h, dos quais 51% recebem a dose de ataque entre 3 e 6h e os 49% restantes, entre 6 e 24h antes da ICP. O estudo não encontrou redução estatisticamente significativa no desfecho combinado de morte, infarto ou revascularização urgente do vaso-alvo em 28 dias. No entanto, quando a população foi analisada com base no tempo de intervalos de tratamento de 3 a 6h, 6 a 12h e 12 a 24h antes da ICP, observou-se interação significativa em que não houve benefício de pré-tratamento se a dose de clopidogrel tiver sido administrada < 6h antes da ICP, mas houve redução relativa de 35,5% e 40,1% no desfecho final combinado, respectivamente, em grupos que receberam clopidogrel entre 6 e 12h e 12 e 24h antes da ICP, respectivamente. Esses achados corroboram a hipótese da necessidade de maior tempo de ação quando utilizado clopidogrel em proposta de pré-tratamento. 156 O ensaio clínico ACCOAST (n = 4.033) foi um estudo controlado multicêntrico e randomizado que comparou o tratamento com 60mg de prasugrel administrado na sala de cateterismo no momento da intervenção coronária percutânea com a estratégia de utilização de pré-tratamento com 30mg de prasugrel e uma segunda dose de 30mg durante a angiografia coronariana dentro de 2 a 48h após a randomização. 157 O desfecho final composto primário foi morte por causas cardiovasculares, IAM, AVC, revascularização urgente ou necessidade de terapia de resgate com inibidores de glicoproteína IIb/IIIa até o sétimo dia. ICP foi realizada em 69% dos pacientes em um tempo médio de 4,3h após a dose inicial de ataque, e apenas 9% dos pacientes incluídos no ensaio ACCOAST tiveram um escore GRACE > 140. A incidência do desfecho final primário até o sétimo dia e aos 30 dias não diferiu significativamente entre o grupo que recebe pré-tratamento com prasugrel versus o grupo placebo (10,0% vs. 9,8%, HR 1,02, IC 95% 0,84-1,25, p = 0,81). Foi documentada maior taxa de sangramento maior relacionado ou não à CRVM com a estratégia de pré-tratamento (HR, 1,90; IC 95%, 1,19-3,02; p = 0,006). As taxas de sangramento maior (TIMI) e sangramento ameaçador de vida não relacionado à CRVM foram 3 e 6 vezes maiores, respectivamente. Metade de todos os episódios foi relacionada com cirurgia de revascularização urgente, e metade dos eventos de sangramento maior não relacionados à CRVM foi causada por sangramento vascular no local de acesso. O ensaio clínico randomizado DUBIUS (Downstream versus Upstream administration of P2Y 12 receptor Blockers In non-ST elevated acUte coronary Syndromes) avaliou 1.449 pacientes com SCASSST e coronariografia programada em até 72h, comparando a estratégia de pré-tratamento com ticagrelor versus a utilização do segundo antiplaquetário prasugrel ou ticagrelor (randomização 1:1) administrados na sala de hemodinâmica nos pacientes com indicação de intervenção coronária percutânea. 158 A população estudada exibia perfil de risco isquêmico moderado (escore GRACE médio = 122) e risco hemorrágico não elevado (escore CRUSADE médio = 22). Análise provisória pré-especificada para futilidade orientou a interrupção precoce do estudo. A taxa do desfecho primário em 30 dias, composto de morte devido a causas vasculares, infarto não fatal ou AVC não fatal e fenômenos hemorrágicos relevantes (BARC tipo 3, 4 e 5), não diferiu significativamente entre a estratégias (2,9% e 3,3%, respectivamente, para não pré-tratar vs. pré-tratamento). Esse achado foi consistente no subgrupo que realizou ICP (72% da população), e o tempo médio de realização de ICP foi de 23,3h, notadamente superior ao estudo ACCOAST (4h); os achados, no entanto, foram semelhantes naqueles que realizaram coronariografia após 24h. Esse estudo teve a originalidade de metade da população alocada para não pré-tratamento ter utilizado ticagrelor, porém sem poder para comparação de fármacos. Apesar das limitações de análise por interrupção prematura, representa uma observação de não benefício da estratégia de pré-tratamento na SCASSST com manuseio invasivo, porém salienta a possibilidade de escolha individualizada de fármacos na sala de hemodinâmica. Metanálise que contemplou 16 estudos, incluindo 61.517 pacientes com SCA com ou sem supradesnível do segmento ST, verificou incidência significativamente menor de MACE no subgrupo com SCASSST alocado para pré-tratamento com clopidogrel (OR = 0,83; IC 95% 0,71-0,96, p = 0,01), sem aumento de sangramento maior em pacientes submetidos à ICP em até 48h. 159 Outra metanálise que incluiu 23 estudos e 60.907 pacientes teve o objetivo de comparar a eficácia e a segurança dos inibidores plaquetários P2Y 12 : clopidogrel, ticagrelor e prasugrel administrados em dois cortes de tempo diferentes em relação à ICP: precoce (< 2h pré-ICP) versus tardio (>2h pré-ICP ou pós-ICP). A análise de estudos que incluíram pacientes com SCASSST não demostrou benefício no pré-tratamento com ticagrelor ou prasugrel, mas prasugrel aumentou o risco de sangramento nessa população com SCASSST. 160 Conforme exposto, não existe um claro benefício estabelecido para uso rotineiro do segundo agente antiplaquetário via oral na abordagem inicial da SCASSST, sobretudo no cenário de estratégia invasiva em caráter emergencial, quando o uso e a escolha do fármaco podem ser definidos na sala de cateterismo. Porém, o pré-tratamento pode ser considerado nos pacientes sem risco hemorrágico crítico, com risco isquêmico moderado ou elevado, com programação para realizar cinecoronariografia ou manuseio inicial conservador em terapia anti-isquêmica plena. O desafio de equilibrar risco isquêmico com risco de sangramento nos conduz à necessidade de abordagem personalizada para decisão do momento de utilização e escolha do segundo antiplaquetário. Devemos considerar características clínicas, disponibilidade para realizar cinecoronariografia, dados de eficácia, segurança e propriedades farmacodinâmicas dos inibidores plaquetários P2Y 12 A ativação dos receptores existentes na superfície das plaquetas, denominados glicoproteína (GP) IIb/IIIa, constitui-se no mecanismo final de agregação plaquetária, em consequência de alteração morfológica sofrida pelo receptor, que aumenta a sua afinidade para ligar-se à molécula de fibrinogênio, elemento que funciona como ponte de ligação entre duas plaquetas. Esses fármacos têm sido utilizados em situações clínicas com grande potencial de ativação plaquetária, como, por exemplo, ICPs complexas e complicações trombóticas como no-reflow após angioplastia. O abciximab é um anticorpo monoclonal que atua como bloqueador não competitivo e irreversível dos receptores de GP IIb/IIIa. Tem meia-vida plasmática curta de 5 a 10min, e sua meia-vida biológica é de 6 a 12h após a injeção de um bolus isolado. Com essas doses terapêuticas, consegue-se o bloqueio de 80% a 90% dos receptores de superfície. Cinquenta por cento desses receptores ainda permanecem bloqueados 1 semana após sua utilização. A dose recomendada é de 0,25mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125µg/kg durante 12h. O tirofiban é um derivado sintético, não peptídio, de molécula pequena, que possui em sua estrutura molecular a sequência RGD (arginina-glicina-aspartato), sítio de reconhecimento das integrinas e presente nas proteínas adesivas do tipo fibrinogênio, fator von Willebrand e vetronectina, entre outras. O tirofiban também age competitivamente no receptor celular IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio. A dose recomendada é a de 0,4µg/kg/ min por 30min, seguida da dose de manutenção de 0,1µg/kg/ min por 12 a 24 horas após o procedimento (máximo de 96 horas). No caso de se iniciar a utilização do medicamento na sala de cateterismo, deve-se iniciar com a dose de 10µg/kg administrada em bolus em 3min, seguida de 0,15µg/kg/min. Com relação à eficácia, o abciximab e o tirofiban apresentam resultados comparáveis quando o tirofiban é empregado com bolus elevado, de 25µg/kg, porém o abciximab mostrou-se superior ao tirofiban quando este foi empregado com a dose de bolus habitual de 10µg/kg. 161, 162 Genericamente, os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, e trombocitopenia é complicação rara, mas não negligível. No contexto de pacientes com SCASSST submetidos à estratégia essencialmente "conservadora" (não realização rotineira de procedimentos intervencionistas precoces), os bloqueadores GP IIb/IIa tiveram seu uso fundamentado em estudos nos quais, além de heparinização, a ativação plaquetária era antagonizada, sistematicamente, apenas por AAS. [163] [164] [165] [166] [167] [168] [169] [170] Metanálise que incluiu > 30.000 pacientes demonstrou redução de 9% no risco relativo de óbito ou infarto aos 30 dias de seguimento (p = 0,015), 169 sendo o benefício restrito aos pacientes de maior risco, fundamentalmente com troponina elevada e/ou com depressão do segmento ST e/ou submetidos à ICP (24% aos 30 dias de seguimento). Diversos estudos testaram o papel dos bloqueadores GP IIb/IIIa no contexto de pacientes submetidos à ICP. [171] [172] [173] [174] [175] [176] [177] Os resultados desses estudos são mais homogêneos, demonstrando invariavelmente benefício com o uso destes medicamentos, porém à custa de importante aumento na incidência de sangramento. Salienta-se que esses estudos foram desenvolvidos sem o uso rotineiro de tienopiridínico quando da chegada do paciente ao hospital. Metanálise que incluiu estudos que analisaram o papel dos bloqueadores IIb/IIIa em pacientes com SCA sem ou com supradesnível de ST demonstrou, além de diminuições significativas nas incidências de óbito ou (re)infarto (p < 0,0001), diminuição de 21% (IC de 95%: 0,64-0,67) no risco relativo de óbito aos 6 meses de seguimento. 178 Em pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária com AAS + clopidogrel, a adição de abciximab foi comparada significativa a incidência de sangramento importante (RR = 0,80, p < 0,001). 180 Resultados semelhantes foram encontrados no estudo EARLY-ACS, em que 9.492 pacientes com SCASSST foram randomizados para emprego de antiagregação plaquetária com epitifibatide iniciado antes do cateterismo versus uso somente em casos selecionados antes da angioplastia (a partir de aspectos angiográficos). Novamente, a estratégia de uso rotineiro do bloqueador da GP IIb/IIIa não foi capaz de reduzir complicações isquêmicas; contudo, resultou em aumento na incidência de sangramentos e necessidade de transfusões. 181 Com base no conjunto dessas evidências, o emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetário, deve ser reservado para pacientes que não apresentem alto risco hemorrágico e que tenham alto risco isquêmico/trombótico por critérios clínicos e angiográficos. A terapia anticoagulante deve ser administrada o mais rápido possível em todos os pacientes com SCASSST, visto que a utilização desses compostos reduz as incidências de IAM e óbito, sendo empregada poucas horas após o diagnóstico. 182 A escolha e o momento do anticoagulante são determinados por estratégia de tratamento (abordagem invasiva ou conservadora), gravidade da apresentação clínica e particularidades de cada serviço. Nos pacientes com proposta de tratamento conservador inicial, recomenda-se o uso preferencial de enoxaparina ou fondaparinux. As doses preconizadas estão disponíveis na Tabela 1.9. A enoxaparina não deve ser administrada em pacientes com clearance de creatinina < 15mL/min e o fondaparinux com clearance de creatinina < 20mL/min. Nos pacientes com clearance entre 15 e 30mL/min e nos obesos (IMC > 30kg/m 2 ou peso > 100kg, o monitoramento do fator anti-Xa é recomendado nas diretrizes para o uso de enoxaparina, com a justificativa de minimizar o risco de doses excessivas e consequências hemorrágicas graves. [183] [184] [185] Nos obesos mórbidos, estudos de farmacodinâmica e dados observacionais identificaram a frequente necessidade de ajuste de doses para alcance de meta terapêutica (IMC > 40kg/m 2 ) guiada pela dosagem do fator anti-Xa, sugerindo utilidade do monitoramento quando disponível. 186, 187 No entanto, na avaliação de obesos com SCA no registro norte-americano CRUSADE, o uso de enoxaparina em dose padrão (1mg/kg/peso) naqueles com peso > 150kg esteve associado a um maior risco de sangramento em comparação com subgrupo entre 120 e 150kg. (11,4% vs. 5,6%, p < 0,001). Nesses pacientes, o uso alternativo de heparina não fracionada (HNF) é uma opção. 188, 189 Nos demais pacientes, a escolha deve ser orientada por características de risco isquêmico e hemorrágico do paciente e na experiência do serviço. O uso preferencial da enoxaparina versus HNF é sugerido por dados de revisão sistemática dos ensaios randomizados em todo o espectro das SCA, sendo demonstrado que a enoxaparina é mais eficaz que a HNF em prevenir o desfecho combinado de morte por qualquer causa ou sangramento grave em pacientes com SCASSST submetidos à ICP. [191] [192] [193] Fondaparinux é uma opção segura conforme proposta inicial de tratamento não invasivo, e, se posteriormente indicado cateterismo, está recomendado o uso de HNF durante o procedimento pelo risco de trombose de cateter. 194, 195 Paciente em uso prévio de anticoagulantes orais de ação direta, em vigência de SCA, deve ser manejado com cautela visando não incrementar o risco hemorrágico. Não existem evidências se a anticoagulação parenteral ou ICP podem ser Pacientes com SCASSST de risco intermediário e alto devem permanecer hospitalizados em unidade coronariana (UCO), sempre que possível, até que a conduta definitiva seja implementada. Após a efetivação de uma ICP, o paciente deverá retornar à UCO e permanecer de 12 a 24h, se não houver complicações. As complicações após a ICP são a ocorrência de desfechos graves como oclusão do vaso-alvo, necessidade de cirurgia de revascularização de emergência ou nova ICP não programada, angina recorrente e óbito. Nos casos em que a decisão for de revascularização miocárdica cirúrgica, o paciente deverá permanecer em ambiente hospitalar (unidade semi-intensiva ou no quarto) até que a cirurgia seja realizada. Na indicação de tratamento medicamentoso intravenoso, também deverá permanecer na UCO até que o paciente esteja estável e em condições de ser liberado com medicações por via oral. Não existem estudos clínicos controlados que tenham testado os efeitos dos nitratos em desfechos clínicos e mortalidade na angina instável (AI), embora seu uso seja universalmente aceito. Os estudos em AI que os avaliaram foram pequenos e do tipo observacional. [128] [129] [130] 198 Estudo de Borzak et al. avaliou, em 410 pacientes, os efeitos da medicação antianginosa pré e intra-hospitalar (antagonista do cálcio, betabloqueador e nitrato) nos desfechos clínicos, mortalidade e infarto do miocárdio não fatal. Não houve benefício na evolução. Análise multivariada também não mostrou haver correlação com a incidência de morte, infarto não fatal ou angina recorrente. 199 Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário e alto que persistem sintomáticos ou para controle da pressão arterial. I C Uso associado a hipotensão arterial, infarto do ventrículo direito e uso dos inibidores da fosfodiesterase sildenafil e vardenafila dentro de 24h e tadalafila dentro de 48h com a dose de 20mg. A experiência clínica com os betabloqueadores é limitada a estudos clínicos controlados de pequeno porte e na extrapolação de resultados em pacientes com AI e síndrome coronariana com supradesnível de ST (SCACSST). Apesar da inexistência de estudos randomizados em larga escala, são amplamente utilizados, como os nitratos. Mais detalhes sobre esta classe são mencionados na Parte 1 desta Diretriz. Os antagonistas dos canais de cálcio constituem um grupo heterogêneo de fármacos que têm em comum uma ação vasodilatadora coronária e cronotrópica negativa (para alguns agentes da classe). A ação anti-isquêmica se deve à redução do influxo de cálcio pela membrana celular, reduzindo a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, a velocidade de condução atrioventricular (AV) e a atividade do nó sinusal. Esses agentes se diferenciam em relação à sua capacidade de produzir vasodilatação arterial, reduzir a contratilidade miocárdica e retardar a condução AV. Os efeitos benéficos nas SCASSST se devem a uma combinação das suas ações, diminuindo o consumo miocárdico de oxigênio, a pós-carga, a contratilidade miocárdica e a FC, além de aumentarem a oferta de oxigênio ao miocárdio, pela vasodilatação coronária que promovem. A vasodilatação coronária é semelhante e independe do agente usado. Os di-hidropiridínicos ocasionam maior vasodilatação arterial periférica e tendem a produzir taquicardia reflexa (mais evidente com a nifedipina de ação curta); o verapamil e o diltiazem tendem a causar bradicardia por reduzirem o cronotropismo e o dromotropismo, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (mais evidente com verapamil). Em pacientes com comprometimento da função ventricular esquerda e/ou alterações na condução AV, esses medicamentos devem geralmente ser evitados. Outro efeito colateral, mas que costuma aparecer apenas após uso prolongado desses agentes, é a retenção hídrica. Para controlar os sintomas, 200, 201 os antagonistas dos canais de cálcio são tão eficientes quanto os betabloqueadores; entretanto, não reduzem a incidência de angina refratária, infarto ou óbito -ao contrário, parecem acentuar a incidência dessas complicações, como sugerido por metanálise. 202 Até o momento, foram avaliados na AI apenas os representantes de primeira geração. Essas ações deletérias foram observadas com todas as classes de antagonistas do cálcio 135, 136, 203 testados nessa indicação, mas inexistem dados conclusivos em relação aos di-hidropiridínicos. Por outro lado, em pacientes com IAMSSST, existem evidências de que o diltiazem e o verapamil (que não se associam à taquicardia reflexamente induzida) possam ter efeito protetor. 204, 205 Esses agentes podem ser usados para controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes já em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou em pacientes que não toleram o uso destes medicamentos (principalmente nos casos de contraindicação), ou, ainda, nos casos de angina variante (Prinzmetal). Contudo, não é recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio, sendo contraindicado, em particular, o uso isolado da nifedipina de ação rápida. Pacientes com risco intermediário e alto. Uso de derivado não di-hidropiridínico em casos de contraindicação aos betabloqueadores e sem disfunção ventricular esquerda. Pacientes com angina variante (Prinzmetal). I B Di-hidropiridínicos de ação prolongada na presença de isquemia refratária para pacientes em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfunção ventricular. Derivados di-hidropiridínicos de início de ação rápida para pacientes de alto risco, já em uso adequado de betabloqueadores. Derivados di-hidropiridínicos de início de ação rápida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores. III B O AAS é o antiplaquetário de excelência, devendo ser sempre prescrito, exceto em casos de intolerância ou eventos adversos. [206] [207] [208] [209] Sua importância no tratamento das SCASSST está embasada, fundamentalmente, em estudos publicados nos anos 1980, 210,211 que, em sua maioria, dispõem de um número relativamente pequeno de pacientes, com baixa incidência de desfechos, mas que, de forma geral, evidenciaram nítido impacto tanto na redução de IAM não fatal quanto na mortalidade nos curto e médio prazos. A posologia preconizada do AAS é de 150 a 300mg para a dose de ataque, seguida por 75 a 100mg ao dia para a dose de manutenção. O estudo CURRENT OASIS-7 testou, em um de seus braços, a hipótese do uso de dose alta de manutenção do AAS em pacientes com SCA (cerca de 70% de pacientes sem supra de ST). Não houve diferença entre a dose de manutenção habitual (75 a 100mg ao dia) e a dose elevada (300 a 325mg/dia) na ocorrência de eventos cardiovasculares graves (mortalidade, IAM não fatal ou AVC, p = 0,61). Também não houve diferença em relação à ocorrência de sangramentos graves (p = 0,90). 212 Os derivados tienopiridínicos (clopidogrel e prasugrel) são fármacos antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP), que agem bloqueando de maneira irreversível o receptor P2Y 12 plaquetário; e também reduzem o nível de fibrinogênio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/ IIIa, dificultando sua ligação ao fibrinogênio e ao fator de von Willebrand. Em conjunto com o ticagrelor (derivado da ciclopentiltriazolopirimidina -"não tienopiridínico"), que é um inibidor reversível da agregação plaquetária induzida por ADP, estes são, atualmente, os três iP2Y 12 plaquetários disponíveis para uso no Brasil (preferencialmente em associação ao AAS). No contexto de SCASSST, o primeiro grande estudo clínico -CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) -testou o papel do clopidogrel em adição ao AAS em mais de 12 mil pacientes, sendo acompanhados por 3 a 12 meses (média de 9 meses). Ao final do seguimento, houve redução de 20% (RR 0,80; IC 95% 0,72-0,89; p = 0,00005) na incidência dos eventos (óbito cardiovascular, IAM ou AVC) a favor do grupo clopidogrel + AAS em relação ao grupo AAS + placebo, à custa de um aumento na incidência de sangramentos no grupo clopidogrel + AAS (RR 1,38, p = 0,001). 213 A "má resposta" (ou "resistência" para alguns) ao clopidogrel, expressão utilizada para caracterizar os pacientes que não atingem o nível de inibição plaquetária esperado, é identificada por meio de ensaios laboratoriais in vitro que quantificam a intensidade da agregabilidade plaquetária mediada pela via do ADP. Dados consistentes associam a má resposta ao clopidogrel à maior incidência de eventos trombóticos, principalmente em pacientes submetidos à ICP com implante de stent. [217] [218] [219] Atualmente, três principais fatores estão relacionados com a má resposta ao clopidogrel: 1) variabilidade genética, caracterizada por polimorfismos associados às enzimas do citocromo P450 envolvidas no processo de metabolização hepática, notadamente a CYP2C19; 220 2) alteração no processo de absorção intestinal do medicamento relacionado com a expressão da glicoproteína P nas células epiteliais intestinais; 221 suspenso pelo menos 5 dias antes do procedimento devido ao risco de sangramento. Não há demonstração de que o ajuste da terapia antiplaquetária guiada por métodos de avaliação da agregabilidade plaquetária seja superior à terapia antiplaquetária padrão, portanto, essa estratégia não deve ser utilizada rotineiramente, sendo reservada para situações especiais. [232] [233] Por conta das limitações do clopidogrel, novos fármacos foram desenvolvidos no sentido de se obterem bloqueios de agregação plaquetária mais rápidos, mais efetivos e mais consistentes. O prasugrel é um tienopiridínico de geração mais recente e que cumpre tais objetivos. Isso ocorre basicamente porque esse medicamento tem um metabolismo mais simples em relação ao clopidogrel, com apenas uma fase de metabolização hepática. Como consequência, seu metabólito ativo atinge pico plasmático em apenas 30min, além de apresentar menor interação com medicações metabolizadas pelo citocromo P450. 234 O estudo TRITON incluiu 13.608 pacientes com SCA, sem uso recente de tienopiridínico, anatomia coronariana conhecida (nos pacientes com SCASSST) e ICP planejada. Desses pacientes, 74% se apresentaram com SCASSST de risco moderado ou alto para complicações isquêmicas/trombóticas. Foram excluídos indivíduos plaquetopênicos, anêmicos ou com risco alto de sangramento. Os pacientes foram randomizados para clopidogrel (ataque de 300mg e manutenção de 75mg ao dia) ou prasugrel (60mg de ataque e manutenção de 10mg ao dia) após realização da coronariografia e indicação de ICP, sendo que o seguimento médio da população foi de 14,5 meses. O desfecho primário de eficácia do estudo, composto de óbito cardiovascular, (re)infarto e AVC, apresentou redução de 19% no grupo prasugrel (RR 0,81; 12,1% vs. 9,9%, p < 0,001), em comparação com o grupo tratado com clopidogrel. Com relação aos desfechos secundários de eficácia, o grupo tratado com prasugrel apresentou 24% de redução de IAM (RR 0,76; 9,5% vs. 7,3%, p < 0,001), 34% de diminuição da necessidade de revascularização urgente (RR 0,76; 3,7% vs. 2,5%, p < 0,001) e 52% de redução de trombose de stent (RR 0,48; 2,4% vs. 1,1%, p < 0,001). A análise dos desfechos de segurança do TRITON revelou, no grupo prasugrel, aumento de 32% na incidência de sangramento maior pelo critério TIMI não relacionado com a cirurgia de revascularização (RR 1,32; 1,8% vs. 2,4%, p = 0,03), 52% de aumento de sangramento ameaçador à vida (RR 1,52; 0,9% vs. 1,4%, p = 0,01), além de um aumento significativo de sangramentos fatais (RR 4,1; 0,1% vs. 0,4%, p < 0,002). O benefício líquido total do estudo mostrou que o prasugrel foi inferior ao clopidogrel em indivíduos com passado de AVC ou AIT prévio (RR 1,54, p = 0,04), foi neutro em indivíduos com > 75 anos de idade ou peso < 60kg, e superior em indivíduos sem passado de AVC ou AIT, com < 75 anos de idade e peso > 60kg (RR 0,8; p < 0,001). 154 Aplicando a nova classificação de IAM ao material científico do TRITON-TIMI, Morrow et al. demonstraram que o prasugrel se mostrou mais eficaz que o clopidogrel na redução de diversos tipos de infarto. 235 Subanálises do estudo evidenciaram resultados favoráveis ao prasugrel em pacientes diabéticos 236 e também naqueles submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. 237 O prasugrel também foi avaliado no estudo TRILOGY (TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy), que incluiu 9.326 pacientes com SCASSST e um fator de risco adicional (idade mínima de 60 anos, diabetes melito, antecedente de IAM, ICP ou revascularização miocárdica), submetidos ou não à coronariografia, mas com indicação específica de tratamento clínico (sem revascularização miocárdica após o evento índice para entrada no estudo). Os pacientes foram randomizados para clopidogrel (300mg de ataque com 75mg ao dia de manutenção) ou prasugrel (30mg de ataque com manutenção de 10mg ao dia se idade < 75 anos, ou 5mg ao dia se idade ≥ 75 anos ou peso < 60kg), tendo sido acompanhados em média por 17 meses; o tempo médio de uso da medicação foi de 15 meses. 238 Com relação ao desfecho primário de eficácia, composto de morte cardiovascular, IAM ou AVC, não houve diferença significativa entre os grupos prasugrel e clopidogrel (p = 0,21). Tampouco foram detectadas diferenças significativas entre os grupos no que se refere aos desfechos principais de segurança (sangramento grave ou ameaçador à vida pelo critério GUSTO ou sangramento grave pelo critério TIMI). Finalmente, no TRILOGY, aproximadamente um terço dos pacientes foi submetido a análises de agregabilidade plaquetária e, apesar de um claro bloqueio mais efetivo da agregabilidade plaquetária no grupo prasugrel, não se conseguiu demonstrar significativa associação entre reatividade plaquetária e ocorrência de eventos isquêmicos/ trombóticos. 238 Assim como para o clopidogrel, o prasugrel, caso indicado, deve ser em princípio continuado por 12 meses. Salienta-se que a necessidade de suspensão do prasugrel é de pelo menos 7 dias antes de revascularização miocárdica eletiva. O ticagrelor também é inibidor da agregação plaquetária induzida por ADP, via bloqueio do receptor P2Y 12 , porém não pertence à classe dos tienopiridínicos. O ticagrelor é uma ciclopentiltriazolopirimidina (CPTP) com meia-vida de cerca de 12h e que, ao contrário dos tienopiridínicos, exerce bloqueio reversível dos receptores P2Y 12 e não depende da metabolização hepática para o início de sua ação. Com tais características, o ticagrelor exerce efeito antiagregante plaquetário mais intenso, rápido e consistente em relação ao clopidogrel. 239 No estudo PLATO, 152 cerca de 18 mil pacientes admitidos por SCA de risco intermediário e alto com até 24h do início dos sintomas foram randomizados para receber ticagrelor (180mg de ataque seguidos por 90mg a cada 12h de manutenção) ou clopidogrel (300mg de ataque seguidos por 75mg ao dia de manutenção). Os pacientes que foram submetidos à ICP receberam dose adicional de 90mg de ticagrelor e poderiam, a critério do investigador, receber dose adicional de 300mg de clopidogrel. Todos os pacientes, exceto se houvesse contraindicação, receberam AAS, e a medicação do estudo foi mantida durante 12 meses, independentemente da estratégia de tratamento empregada (revascularização percutânea, cirúrgica ou tratamento clínico exclusivo). Nos pacientes com indicação de CRVM, o clopidogrel deveria ser suspenso 5 dias antes do procedimento, e o ticagrelor, em um intervalo de 24 a 72h antes da cirurgia. O desfecho primário de eficácia do estudo foi composto de óbito por causas vasculares, (IAM não fatal ou AVC em 12 meses; o desfecho primário de segurança foi a ocorrência de sangramento grave pelo critério do próprio estudo. Do número total de pacientes incluídos, a prevalência de SCASSST foi de aproximadamente 60%, sendo cerca de 43% dos pacientes com IAM sem supradesnível de ST e 17% daqueles com AI de risco intermediário e alto. A mediana de idade dos pacientes incluídos foi de 62 anos e 15% tinham mais de 75 anos. Aproximadamente 64% dos pacientes foram submetidos à ICP e 10%, à CRVM, permanecendo os demais em tratamento clínico exclusivo. Ao final do estudo, o uso do ticagrelor levou à redução significativa de 16% na incidência do desfecho primário composto de eficácia (RR 0,84; 9,8% vs. 11,7%, p < 0,001). Nas análises isoladas dos componentes do desfecho composto (metas secundárias principais), evidenciaram-se reduções significativas nas incidências de IAM (RR 0,84; 5,8% vs. 6,9%, p = 0,005) e óbitos por causas vasculares (RR 0,79; 4,0% vs. 5,1%, p < 0,001), não havendo diferenças significativas em relação à incidência de AVC (p = 0,22). Em relação ao desfecho primário de segurança, não se observou diferença significativa na incidência de sangramento grave avaliado tanto pelo critério elaborado pelo próprio estudo (HR = 1,04; p = 0,43) quanto pelo critério TIMI (HR = 1,03, p = 0,57). Apesar de não haver diferença na incidência de sangramento fatal (HR = 0,87; p = 0,66) ou na necessidade de transfusões (HR = 1; p = 0,96), o uso de ticagrelor levou a um aumento absoluto discreto, mas significativo, na incidência de sangramento intracraniano fatal (0,1 vs. 0,01; p = 0,02) e na incidência de sangramento maior não relacionado à CRVM (4,5% vs. 3,8%, p = 0,03). Outros efeitos adversos apresentaram maior incidência no grupo ticagrelor. Houve aumento significativo na ocorrência de dispneia (RR 1,84; 13,8% vs. 7,8%, p < 0,001), que, em geral, foi transitória e levou à suspensão do medicamento em menos de 1% dos pacientes. Existe controvérsia se este efeito colateral seria explicado por aumento nos níveis plasmáticos de adenosina ou não. [240] [241] [242] Também houve aumento na incidência de bradicardia transitória, com elevação significativa na ocorrência de pausas ventriculares > 3 segundos nos primeiros 7 dias de uso da medicação (5,8% vs. 3,6%, p = 0,01), mas que perde tal significância após 30 dias de utilização do medicamento (2,1% vs. 1,7%, p= 0,52). 243 Não houve diferença entre os grupos, no global da população estudada, quanto à necessidade de implante de MP, ocorrência de síncope ou bloqueio cardíaco. 243 Houve elevação dos níveis de creatinina (10% vs. 8%) e de ácido úrico (14% vs. 7%), que foram revertidos 1 mês após o final do tratamento. 244 O banco de dados o PLATO propiciou a publicação de diversas análises de subgrupos pré-especificados, como, por exemplo: diabéticos 245 doença renal crônica, 246 AVC prévio, 247 utilização de IBP, 230 estratégia invasiva ou conservadora inicial, 248 revascularização miocárdica cirúrgica, 249 recorrência de eventos, 250 custo-efetividade, 251 entre outros. De forma resumida, sugere-se que o ticagrelor seja custo-efetivo e que os resultados das subanálises realizadas ficaram muito próximos aos demonstrados na publicação original, com toda a população incluída. O medicamento deve ser suspenso pelo menos 3 dias antes de um procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica eletiva. Mais recentemente, foi publicado estudo (ISAR-REACT 5) multicêntrico, não cego, que comparou o uso de ticagrelor (180mg na chegada ao hospital seguido de 90mg 2 vezes/dia) versus prasugrel (60mg na sala de hemodinâmica seguido de 10mg ou 5mg nos ≥ 75 anos ou < 60kg) em 4.018 pacientes com SCA que seriam submetidos a tratamento invasivo precoce (41,1% de IAM com supra e 58,9% de SCASSST). O desfecho primário, composto de morte, IAM ou AVC em 1 ano de seguimento, ocorreu em 184 pacientes (9,3%) no grupo ticagrelor e em 137 pacientes (6,9%) no grupo prasugrel (HR 1,36; IC 95%, 1,09 a 1,70; p = 0,006); o sangramento maior (desfecho de segurança) foi semelhante em ambos os grupos (5,4% no grupo ticagrelor vs. 4,8% no grupo prasugrel -HR, 1,12; 95% CI, 0,83 a 1,51; p = 0,46). Ressaltam-se algumas limitações no estudo: estudo foi aberto (não cego); 90% dos contatos com os pacientes foram realizados de forma telefônica (83%) ou por carta (7%); ambas as medicações não foram dispensadas pelo estudo (paciente precisava adquiri-las por conta própria); a estratificação invasiva na SCASSST foi feita de forma bastante rápida, o que não é nossa prática; ocorrência do desfecho primário (6,9%) no grupo prasugrel foi mais baixa que no estudo TRITON TIMI 38 (9,9%) e bem abaixo do que se imaginava neste grupo (12,9%) durante o cálculo amostral. 252 Três estudos clínicos randomizados buscaram demonstrar o impacto clínico de terapias antiplaquetárias diferenciadas em pacientes com má resposta ao clopidogrel. O estudo GRAVITAS (Gauging Responsiveness With A Verify Now Assay-Impact On Thrombosis And Safety) 232 avaliou se uma dose elevada de clopidogrel (600mg de ataque seguidos por 150mg/ dia de manutenção) seria superior à terapia padrão (75mg/ dia sem dose de ataque adicional) na prevenção de eventos cardiovasculares após a ICP e implante de stent farmacológico. Os pacientes a serem randomizados foram selecionados de acordo com a presença de elevada reatividade plaquetária com o uso do clopidogrel, avaliada pelo método laboratorial do VerifyNow® P2Y 12 estratégias de antiagregação plaquetária: uma convencional, em que a administração de AAS e iP2Y 12 utilizava a posologias habitualmente empregadas, e outra na qual as doses eram ajustadas de acordo com os resultados da agregabilidade plaquetária obtidos pelo método laboratorial do VerifyNow® Aspirinand P2Y 12 . A randomização, a avaliação da reatividade plaquetária e a intervenção, quando indicadas ao grupo de terapia monitorada, foram realizadas antes do procedimento programado para implante do stent. A incidência de hiperreatividade plaquetária nos pacientes em uso de clopidogrel foi de 34,5% e a resistência ao AAS foi observada em 7,6% dos mesmos. No grupo de terapia monitorada, nova avaliação da função plaquetária foi realizada 2 e 4 semanas após o implante do stent, e novos ajustes terapêuticos foram realizados quando necessário. Nessa nova avaliação, houve redução significativa de aproximadamente 50% (15,6% vs. 34,5% no momento da ICP; p < 0,001) no número de pacientes com hiper-reatividade plaquetária definida como valor de PRU ≥ 235 ou 15% ou menos de inibição plaquetária em comparação com valores de controle. No entanto, o desfecho primário composto de óbito por qualquer causa, IAM, AVC, AIT, revascularização coronária de urgência ou trombose de stent em até 1 ano foi de 34,6% nos pacientes que receberam terapia monitorada e 31,1% naqueles tratados de forma convencional (HR 1,13; IC 95% 0,98 a 1,29; p = 0,10). A taxa de eventos hemorrágicos graves também não diferiu significativamente entre os grupos. No estudo ANTARTIC, pacientes idosos (idade ≥ 75 anos) submetidos à ICP após SCA foram randomizados para uma estratégia guiada por testes de agregação plaquetária versus estratégia convencional. Todos os pacientes eram inicialmente tratados com prasugrel 5mg, e, no grupo de terapia guiada, a dose poderia ser incrementada para 10mg em caso de inibição plaquetária inadequada (definido como PRU ≥ 208) ou desescalonada para clopidogrel 75mg em caso de inibição plaquetária excessiva (definido como PRU ≤ 85). O desfecho foi composto de morte cardiovascular, AVC, infarto, revascularização urgente, trombose de stent ou sangramento clinicamente relevante em 12 meses (HR 1,00, IC 95% 0,78 a 1,29). 253 Desse modo, a terapêutica antiplaquetária guiada por testes de agregabilidade só deve ser utilizada em casos selecionados. Em relação aos testes genéticos, o estudo POPULAR Genetics testou a terapia guiada pela avaliação do polimorfismo do citocromo 2C19. Neste estudo, 2.488 pacientes com SCA foram randomizados para uma estratégia padrão com uso de ticagrelor ou prasugrel versus uma estratégia personalizada, em que os pacientes não portadores de polimorfismos, levando à perda de função do 2C19 (e, portanto, com metabolização normal do clopidogrel), recebiam clopidogrel em vez dos outros dois antiplaquetários. A estratégia personalizada foi não inferior à convencional para o desfecho composto de morte, infarto, AVC, trombose de stent ou sangramento maior, ao mesmo tempo em que reduziu sangramento maior (HR 0,78; IC 95% 0,61 a 0,98; p = 0,04). 254 Já o estudo TAILOR PCI incluiu pacientes submetidos à ICP (aproximadamente 80% com SCA e 60% apresentando SCASSST) e avaliou a estratégia de terapia guiada por genotipagem. Tal estratégia não foi superior ao tratamento convencional na redução do desfecho composto de morte cardiovascular, infarto, AVC, trombose de stent ou isquemia grave recorrente (HR 0,66; IC 95% 0,43-1,02; p = 0,06) em pacientes carreadores do alelo que leva à perda de função do 2C19 (aproximadamente 35% dos pacientes incluídos). 255 Novos estudos, inclusive com análise de custo-efetividade, são necessários para confirmar tais resultados antes de uma decisão definitiva quanto ao rotineiro uso da genotipagem. trombina, esta ligação se faz tanto à AT quanto à enzima de coagulação. Ao inativar a trombina, previne a formação de fibrinas e inibe a ativação induzida pelas trombinas de plaquetas e dos fatores V e VIII. Sua resposta variável se faz pela ligação independente da AT de heparina a proteínas plasmáticas, pelas proteínas liberadas pelas plaquetas e células endoteliais, ocasionando a resistência à heparina e uma resposta farmacológica variável. Por essa razão, é importante o monitoramento por meio do tempo de ativação da tromboplastina (TTPa). Devido à sua meia-vida curta, a HNF deve ser administrada com uma infusão intravenosa contínua para garantir níveis estáveis de anticoagulação. 256, 257 As evidências para o uso de HNF no tratamento do IAMSSST são provenientes de estudos randomizados e metanálises. Eikelboom JW et al., em uma metanálise de seis estudos randomizados, comprovaram que o uso de HNF, ou heparinas de baixo peso molecular (HBPM), reduz os desfechos cardiovasculares maiores nas SCA. 182 A HNF permanece um anticoagulante amplamente utilizado no IAMSSST quando a cineangiocoronariografia ocorre nas primeiras 2h da chegada ao hospital, apesar de evidências consistentes de maior risco de sangramento em comparação com outros antitrombóticos. 191 O regime terapêutico proposto para o uso de HNF deve ser ajustado ao peso corporal. Deve-se administrar por via intravenosa uma dose inicial de 60 unidades/kg, e seguir a infusão de 12 unidades/kg/hora. A intensidade e o ajuste da anticoagulação é realizado pelo monitoramento de TTPa. A primeira amostra de sangue deve ser coletada na terceira hora de infusão e, posteriormente, a cada 6h, até que a faixa-alvo seja atingida, a partir do que se pode coletar a cada 24h. O intervalo terapêutico é estreito, por isso deve ser mantido valores de TTPa entre 1,5 e 2,0 vezes. 198 Durante intervenção coronariana percutânea, deve ser administrada uma dose de HNF para manter o tempo de coagulação ativado (TCA) entre 250 e 350 segundos. A titulação da dose deve ser orientada pelo peso corporal. A administração de um bolus de 70-100UI/kg de HNF é suficiente para uma anticoagulação adequada. Na vigência de uso concomitante de inibidores dos receptores IIb/IIIa, a dose inicial deve ser de 60-70UI/kg. 258 Os efeitos colaterais mais frequentes da HNF são os sangramentos maiores ou menores, que ocorrem principalmente quando o tempo de coagulação está acima da faixa terapêutica. A HNF pode desencadear uma reação imunológica intensa, a trombocitopenia induzida por heparina (TIH) -condição clínica que pode ser fatal, pois induz, concomitantemente, sangramento e trombose. 258 Na vigência de sangramentos que ameaçam a vida, ou na necessidade de cirurgia de urgência, o uso de um reversor do efeito anticoagulante é imperativo O reversor específico do efeito da HNF é o sulfato de protamina. Uma vez que a meia-vida da HNF é de aproximadamente 1 a 1,5h, a dose de protamina necessária para reverter o efeito da HNF deve se basear na dose total de HNF administrada nas últimas 2 a 3h. Aproximadamente 1mg neutraliza 100 unidades de HNF. Recomenda-se uma infusão IV lenta para evitar hipotensão arterial e bradicardia. 258 Durante investigações para melhor compreensão da estrutura da heparina convencional (HNF), verificou-se que suas cadeias de polissacarídeos podem sofrer despolimerização por meio de vários processos físicos e químicos para obter compostos também heterogêneos, porém de mais baixo peso molecular, que recebem o nome genérico de heparinas fracionadas ou de baixo peso molecular (HBPM). 256, 257 As formas de heparina de baixo peso molecular são constituídas de cadeias curtas de polissacarídeos, o que resulta em um efeito anticoagulante mais previsível quando comparada à HNF. A HBPM tem várias vantagens potenciais sobre HNF: 257 • Maior atividade antifator Xa em relação ao fator IIa. Proporciona uma inibição mais efetiva na geração de trombina. • Promove uma inibição maior do que as HNF na via do fator tecidual. • Induz menos frequentemente plaquetopenia. • Administração via subcutânea por sua grande biodisponibilidade. • Promove uma anticoagulação previsível em virtude de menor ligação em proteínas plasmáticas. • Não necessita de monitoramento de níveis plasmáticos. A fraxiparina, dalteparina e a enoxaparina são exemplos de HBPM que foram testadas em SCA. A enoxaparina permaneceu como fármaco eleito para o uso nesse contexto, devido ao maior corpo de dados experimentais; e os estudos prévios evidenciaram que a fraxiparina e a nadroparina são similares à HNF. Dois estudos foram publicados (TIMI 11B e ESSENCE) comparando a enoxaparina com a HNF, em termos de eficácia clínica e segurança, no tratamento de pacientes com AI e IAM sem supradesnível de ST. Em resumo, demonstraram pela primeira vez que uma HBPM (no caso, a enoxaparina) era superior à HNF, além de demonstrar que não existe benefício adicional com a utilização do medicamento após a fase de hospitalização (TIMI 11B); durante a fase ambulatorial, ocorreu hemorragia importante em 1,5% do grupo tratado com placebo e 2,9% no grupo tratado com enoxaparina (p = 0,021). 259 vs. 7,6%, p = 0,008), (critérios TIMI) e um incremento não significativo de sangramento graves (critérios GUSTO) (2,7% vs. 2,2%, p = 0,08) e transfusões de sangue (17,0% vs. 16,0%, p = 0,16). A conclusão dos autores foi que a enoxaparina não foi superior à HNF, tampouco, não foi inferior para o tratamento de pacientes de alto risco com SCASSST. 262 A enoxaparina é uma alternativa segura e eficaz à HNF; as vantagens da conveniência do uso por via subcutânea e o fato de não necessitar de monitoramento da anticoagulação rotineiramente devem ser considerados com o excesso modesto de sangramento maior. Outra consideração originada de uma análise não pré-especificada foi a que devemos evitar a troca de classes de anticoagulantes durante o manejo da fase hospitalar dos pacientes com SCA. 262 A dose de enoxaparina é de 1mg/kg administrado por via subcutânea (SC) duas vezes ao dia. Na idade superior a 75 anos, a dose deve ser reduzida para 0,75mg/kg duas vezes ao dia. Em pacientes com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) igual ou inferior a 30mL/min/1,73m 2 , a dose deve ser reduzida pela metade, sendo então administrado 1mg/ kg (SC) uma vez ao dia. Quando a TFGe chegar em 15mL/ min/1,73m 2 , devemos evitar o uso de enoxaparina. Uma alternativa nessa condição é a HNF, pois tem metabolismo exclusivamente hepático. Nos pacientes pré-tratados com enoxaparina, não é recomendado o uso de enoxaparina adicional durante a intervenção coronariana percutânea se a última injeção SC de enoxaparina tiver sido administrada 8h antes do procedimento. Um bolus adicional 0,3mg/kg IV é recomendado se a última dose SC de enoxaparina tiver sido administrada ≥ 8h antes da angioplastia. 263 O fondaparinux é um pentassacarídeo sintético, constituído por uma sequência de açúcares (A B C D F) -a menor sequência capaz de se ligar diretamente a trombina. Esta descoberta foi um marco no desenvolvimento farmacológico das heparinas. Forneceu as ferramentas para o conhecimento da biologia e para o avanço da farmacologia dessa classe de medicamentos. Permitiu o conhecimento de que o bloqueio seletivo e direto do fator Xa promove um importante efeito antitrombótico, abrindo o caminho para o desenvolvimento dos novos anticoagulantes orais diretos. 264 Nos últimos anos, os quatro DOAC foram estudados no cenário de fibrilação atrial em pacientes submetidos à angioplastia, e passaram a ser ótimas opções ao uso da varfariana. Os estudos clínicos que testaram o uso dos DOAC no contexto de DAC (crônica e aguda) associada à fibrilação atrial apresentaram os seguintes resultados quando comparados com a terapia tríplice (AAS + clopidogrel + varfarina): • Estudo PIONNER AF-PCI utilizou rivaroxabana 15mg (reduzido para 10mg no pacientes com "clearance de creatinina" entre 30 a 50mL;min) + iP2Y 12 ticagrelor) por 12 meses e foi associado a menores taxas de sangramentos clinicamente significantes (meta primária); sendo que o componente de eficácia (morte cardiovascular, infarto e AVC) foi semelhante (desfecho secundário). 268 • Estudo REDUAL PCI utilizou dabigatrana 110mg ou 150mg 2 vezes/dia + iP2Y 12 (clopidogrel/ticagrelor ) por 12 meses e foi associado a menores taxas de sangramentos clinicamente significantes (meta primária), sendo o "p" significativo para não inferioridade em ambos os grupos com dabigatrana e significativo para superioridade somente no grupo dabigatrana 110mg; a terapia dupla (ambos os grupos dabigatrana) foi não inferior à terapia tríplice em relação ao desfecho composto de eventos tromboembólicos. 269 • Estudo AUGUSTUS utilizou apixabana 5mg 2 vezes/ dia (ou 2,5mg 2 vezes/dia caso houver duas ou mais características -idade >80 anos, peso < 60kg ou creatinina >1,5) + iP2Y 12 (clopidogrel) e foi associado a menor taxa de sangramento (meta primária) e menor taxa de morte ou hospitalização (desfecho secundário) sem diferença significativa na incidência de eventos isquêmicos. Ressaltase que, no estudo da apixabana, foram incluídos também pacientes que apresentavam SCA sem realização de ICP. 270 • Estudo ENTRUST AF-PCI utilizou a edoxabana 60mg em associação a iP2Y 12 (n = 751) e, no outro grupo, varfarina associada à dupla antiagregação plaquetária (DAPT = AAS + iP2Y 12 Vários estudos comprovam os benefícios das terapias para a redução do colesterol em pacientes em prevenção secundária. 274, 275 Nos pacientes de alto risco, o benefício é independente dos níveis basais do LDL-C. 276 Estudo de Dondo et al. com mais de 389 mil pacientes com SCASSST e seguimento médio de 2,2 anos mostrou que a não aderência ao tratamento com estatinas foi um dos fatores de maior impacto relacionados à redução da sobrevida. Se as diretrizes fossem aplicadas e seguidas corretamente, a aderência ao uso das estatinas, juntamente com a realização de angiografia coronária quando indicada, reabilitação cardiovascular e cessação do tabagismo, poderia evitar 28,9% dos óbitos. 277 As metas lipídicas variam conforme as diretrizes, porém, nos últimos anos, foi incorporada uma estratégia de redução mais rigorosa dos níveis de LDL, sendo preconizados, em 2017, pela Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose, níveis de LDL menores que 50mg/dL e não HDL < 80mg/dL nos pacientes classificados de muito alto risco. 278 Quando as estatinas não são toleradas em doses maiores, uma opção é a associação da ezetimiba. 279 Admite-se que o ideal seja iniciar terapia redutora de lípides desde a hospitalização, desde que não haja contraindicação. O estudo SECURE-PCI avaliou o uso de dose de ataque de atorvastatina 80mg antes da coronariografia em 4.191 pacientes com SCA submetidos à estratégia invasiva. O uso da dose de ataque não reduziu desfechos cardiovasculares maiores em 30 dias comparado ao placebo (HR 0,88; IC 95% 0,69 a 1,11; p = 0,27), embora tenha havido possível benefício no subgrupo de pacientes que foram submetidos à ICP (HR 0,72; IC 95% 0,54 a 0,96; p = 0,02). 280 Iniciar tratamento precoce com dose alta de estatina em todos os pacientes, independentemente dos níveis de LDL, desde que não existam contraindicações. Associar ezetimiba em pacientes em uso de dose máxima tolerada de estatina se os níveis de LDL não atingirem as metas estabelecidas. Este grupo de fármacos é muito importante no tratamento de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e alguns grupos de pacientes com DAC. Não há evidências conclusivas de benefícios na utilização precoce dos mesmos em pacientes com SCASSST, mas alguns estudos sugerem que podem ser úteis na fase crônica após o episódio agudo. O estudo HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation) 281 incluiu pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, frequentemente com doença arterial aterosclerótica importante (geralmente atingindo o território coronário) e independentemente da fase em que se encontravam e mostrou benefício com o uso de ramipril (dose alvo de 10mg/dia) a longo prazo. Em 5 anos de seguimento observou-se redução do risco relativo de óbito em 26% (p < 0,001); infarto, 20% (p < 0,001); e AVC, 32% (p < 0,001). Resultados similares também foram demonstrados em pacientes com coronariopatia crônica com o uso de perindopril. 282 O benefício é maior nos pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo (VE), e IAM anterior, em que colaboram na melhora do remodelamento cardíaco, melhora da função do VE, com diminuição da progressão para insuficiência cardíaca. 283 O objetivo do tratamento é chegar a maior dose tolerável das medicações, até captopril 50mg de 8/8h (podendo ser substituído na sequência por ramipril 10mg/dia ou enalapril 20mg/dia 12/12h), losartana 50mg 12/12h ou valsartana 320mg/dia. No caso dos antagonistas de aldosterona, o estudo EPHESUS mostrou redução de mortalidade com uso do eplerrenone (não disponível em nosso meio) em pacientes com IAM (com ou sem supra de ST) e disfunção ventricular esquerda apresentando sintomas de IC ou diabetes (RR 0,85; IC 95% 0,75-0,96; p = 0,008), sendo o benefício evidente já nos primeiros 30 dias de tratamento. 284, 285 Previamente, o estudo RALES já havia demonstrado diminuição da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%. 286 Dessa maneira, o uso da espironolactona (antagonista de aldosterona disponível em nosso meio), dose-alvo de 25mg uma vez ao dia (podendo ser aumentada para 50mg após 8 semanas de tratamento se houver sinais de progressão da insuficiência cardíaca sem hipercalemia). O uso do bloqueador de aldosterona está contraindicado em pacientes com disfunção renal importante (Cr > 2,5mg/dL) ou níveis de K > 5,5mEq/L. Deve haver monitoramento cuidadoso de K e função renal, sobretudo quando do uso concomitante com IECA/BRA. Administrar inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) a pacientes de risco intermediário e alto com disfunção ventricular esquerda, hipertensão arterial ou diabetes melito. Em pacientes com SCA, a estratificação de risco deve ser um processo contínuo, desde a avaliação clínica inicial, passando pelos exames subsidiários já discutidos nestas Diretrizes, e culminando com os métodos complementar expostos a seguir. Os exames funcionais são indicados para avaliação da isquemia miocárdica e são fundamentais para a tomada de decisão em alguns casos, principalmente no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com risco intermediário e alto. Na abordagem terapêutica conservadora, utilizam-se mais os métodos não invasivos prognósticos. Na fase de hospitalização, os parâmetros medidos no teste determinam o grau residual de isquemia e servem para avaliar o desempenho cardíaco. A isquemia residual é estimada por meio do comportamento do segmento ST durante o exercício ou na fase de recuperação e da presença de dor anginosa. O desempenho cardíaco é avaliado por meio do comportamento da pressão arterial e do duplo produto. O desempenho cardíaco e a resposta autonômica relacionada com o comportamento da redução da FC na fase de recuperação têm apresentado melhor correlação com mortalidade em comparação com outros parâmetros. Seu valor preditivo negativo é muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor preditivo positivo modesto de aproximadamente 50%, sendo os TE anormais infrequentes na população indicada para esse procedimento estratificado nas unidades de dor torácica. [287] [288] [289] Os principais preditores independentes de sobrevida livre de eventos (morte e IAM) em 1 ano, em análise de regressão multivariada, foram o número de derivações com depressão do segmento ST e a carga máxima alcançada. Quanto à segurança, o TE em pacientes estabilizados tem a incidência de 0,5% de complicações (óbito ou IAM) em até 24h após o exame. [290] [291] [292] Com o objetivo de estimar o prognóstico e auxiliar na decisão clínica em pacientes de risco intermediário, o TE está indicado a esse grupo de pacientes 24 a 48h após completa estabilização clínica (estabilidade hemodinâmica, ausência de isquemia ativa clínica ou eletrocardiográfica, de novas ondas Q, de sinais clínicos de insuficiência cardíaca e marcadores de lesão miocárdica normais) e desde que haja capacidade para o exercício. 51, 198 Assim, o TE como estratégia precoce (< 48h) é contraindicado formalmente a pacientes de alto risco. Entretanto o TE realizado após 48h de plena estabilização do quadro clínico, ainda durante a internação, poderá ser indicado a pacientes submetidos à cinecoronariografia, quando é necessária avaliação funcional de lesão conhecida ou estabelecimento de risco antes da alta hospitalar e para orientar adequadamente programas de reabilitação cardíaca. 293, 294 Teste ergométrico -Sumário de recomendações e evidências Realização de teste ergométrico em pacientes de risco intermediário, 24 a 48h após completa estabilização clínica, desde que sem sintomas isquêmicos ativos, sem sinais de insuficiência cardíaca ou comprometimento hemodinâmico, com ECG de repouso sem isquemia, e marcadores de necrose miocárdica normais. para expressar a função segmentar do VE, e seu valor de normalidade é 1 (o VE é dividido em 16 ou 17 segmentos que recebem classificação com base no espessamento sistólico); valores entre 1 e 1,6 evidenciam alteração contrátil de grau discreto; enquanto valores de WMSI superiores a 1,6 apontam maior acometimento e pior prognóstico. Obviamente, a ausência de alterações da contratilidade segmentar no ETT de repouso não exclui a presença de DAC. 300 Vale lembrar que a avaliação da função ventricular pelo ETT, na fase aguda da isquemia, pode estar comprometida pelo fenômeno do stunning (atordoamento) miocárdico. Após um período de 2 semanas, pode ocorrer melhora acentuada da função ventricular. 301 Com as novas tecnologias desenvolvidas nos aparelhos de ecocardiografia, como speckle-tracking 2D, tem sido possível, por meio da análise do strain global longitudinal (SGL) das paredes do VE, diagnosticar precocemente alterações isquêmicas em pacientes com alteração de troponina, porém sem alteração do ECG ou ecocardiograma de repouso (25% a 75% dos paciente com SCA têm ecocardiograma normal). 302 O SGL (quando < 16,5%) pode complementar algoritmos diagnósticos existentes e agir como marcador adjunto precoce de isquemia. 303 Publicação recente propõe que o SGL seja uma ferramenta utilizada na procura de pacientes candidatos à estratégia invasiva. 304 Pequenos centros têm utilizado SGL rotineiramente na unidade de emergência e há registros de alteração do padrão de strain (< 18%) antes mesmo da alteração da troponina. 305 Em circunstâncias especiais, quando a janela acústica é subótima, precisa ser complementado pelo exame de ecocardiografia contrastada por microbolhas, a fim de melhor se delimitar os bordos endocárdicos ou de avaliar eventuais defeitos de perfusão miocárdica. 306 A ecocardiografia sob estresse permite a verificação das anormalidades regionais transitórias da contração, indicativas de isquemia induzida tanto por exercício quanto farmacologicamente. 307 O ecocardiograma sob estresse é um preditor independente de morte cardiovascular, de valor adicional aos demais métodos e pode evitar a cinecoronariografia. Seu uso pode ser recomendado para estratificação de risco de pacientes em unidades de dor torácica, especialmente quando o ECG não define o diagnóstico e o teste ergométrico é submáximo, de realização não factível ou com resultado inconclusivo, uma vez aliviada a dor por pelo menos 24h em pacientes de baixo a moderado risco e sem alterações isquêmicas evidentes no ECG e marcadores de necrose. 307, 308 Respostas de melhora de contração segmentar em áreas dissinérgicas, com doses iniciais de dobutamina (5 a 10g/ kg/min), identificam viabilidade miocárdica nessas regiões "atordoadas" pela isquemia pregressa. [307] [308] [309] Ecocardiograma de estresse -Avaliação pelo ecocardiograma sob estresse -Sumário de recomendações e evidências Pacientes com angina instável ou SCASSST de baixo risco controlada clinicamente* antes de decidir a estratégia invasiva. Em pacientes com dor torácica aguda e ECG não diagnóstico, o uso da ecocardiografia com contraste aumenta a sensibilidade para o diagnóstico da SCA. 310 Pacientes com perfusão e função miocárdica normais ao repouso têm bom prognóstico, enquanto a presença de defeitos de perfusão ao repouso identifica um subgrupo de alto risco para a SCA. 306, 311 Os agentes de contraste ecocardiográfico são soluções contendo microbolhas de gás do tamanho das hemácias, cuja interface com o meio líquido é altamente refringente, melhorando o sinal ecocardiográfico do meio que as contém. Por este método, à beira de leito, pode-se avaliar a microcirculação miocárdica, pois as microbolhas são marcadores microvasculares que se comportam como as hemácias, portanto, não atingem áreas de obstrução microvascular. Desta forma, áreas com infarto não apresentam este contraste e são facilmente detectadas pela ecocardiografia. 306 obtém-se simultânea e instantaneamente as alterações da contração segmentar do VE e da perfusão miocárdica. 312 O contraste ecocardiográfico possibilita uma melhor definição das margens endocárdicas, permitindo uma avaliação mais adequada do espessamento miocárdico parietal e das funções contrátil global e segmentar do VE em repouso e sob estresse. Adicionalmente, os agentes de contraste permitem medida mais acurada dos volumes ventriculares e da FEVE, principalmente em casos de imagens subótimas, e têm comprovada utilidade na definição de alterações da anatomia. 306, 313 Defeitos regionais de perfusão transitórios extensos durante o estresse são indicativos de DAC grave. Respostas de melhora de contração segmentar em áreas dissinérgicas e com perfusão presente, durante doses iniciais da infusão de dobutamina (5 a 10µg/kg/min), identificam viabilidade miocárdica nessas regiões "atordoadas" pela isquemia pregressa. Em suma, em pacientes com dor torácica atendidos no centro de emergência, a ecocardiografia contrastada em repouso adiciona dados de diagnóstico e prognóstico a esses pacientes. Se o preenchimento completo do miocárdio pelo contraste (perfusão) for observado dentro de 4 segundos, isso identifica pacientes com motilidade e perfusão normais, portanto, de baixo risco. Já quando a perfusão é normal, mas há alteração segmentar do movimento de parede, identifica miocárdio atordoado, enquanto um defeito fixo de perfusão mapeia toda a área em risco durante a lesão isquêmica aguda. 314, 315 Nos pacientes com IAM, a ecocardiografia sob estresse com contraste miocárdico identifica não somente as áreas de infarto ou de atordoamento em repouso, mas pode identificar as áreas isquêmicas à distância pela análise das alterações transitórias da motilidade e perfusão miocárdicas. Ecocardiografia transtorácica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem subótima ou ecocardiografia transtorácica contrastada para delineamento de margens endocárdicas durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subótimas em repouso. Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermediário nos quais persistem dúvidas após a realização de teste ergométrico. Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco. III C A cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) é indicada fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realização do teste ergométrico e a pacientes nos quais há dificuldades para a interpretação adequada do ECG de esforço. Uma das principais indicações da CMP é a possibilidade da realização das técnicas não invasivas mais utilizada no cenário da AI de baixo risco. Permite avaliar os pacientes incapazes de realizar esforço físico por meio do estresse farmacológico e apresenta melhor correlação com os dados anatômicos em comparação com o teste ergométrico. A CMP e a ventriculografia nuclear radioisotópica têm um grande valor diagnóstico e prognóstico nas coronariopatias aguda e crônica. [316] [317] [318] Uma das principais indicações da CMP é a possibilidade da realização precoce nas SCA, com ampla margem de segurança, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina. Em relação a outros exames, a CMP mostrou-se superior nessa aplicação. Deve ser ainda destacada a possibilidade de, sincronizando-se o estudo cintilográfico tomográfico com o ECG (gated-SPECT), avaliar-se a função sistólica regional e medir-se a FE ventricular com exame único. 319 Os vários estudos são consistentes na demonstração de que pacientes com diagnóstico de AI que apresentem cintilografia normal durante estresse pertencem a subgrupo com risco notadamente reduzido de eventos graves, de cerca de 1% em 1 ano; enquanto a detecção de defeitos reversíveis expressa prognóstico desfavorável, com taxa de eventos da ordem de 20% para o mesmo prazo de seguimento. [320] [321] [322] [323] A tomografia por emissão de pósitrons (PET; positron emission tomography) é uma técnica não invasiva de doença coronariana obstrutiva que apresenta acurácia bastante elevada para detecção de isquemia miocárdica e viabilidade miocárdica. Sua utilidade foi demonstrada para avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC. Além disso, possibilita a avaliação muito precisa da reserva do fluxo coronariano por quantificação absoluta. Essa informação pode ser útil na avaliação de quadro de infarto em pacientes sem obstruções coronárias significativas (MINOCA). 324, 325 No Brasil, temos dificuldade para obter os radiotraçadores (rubídio e amônia) que permitem essa quantificação, mas novas gamacâmaras de detectores de cádmio-zinco-telúrio (CZT) também têm mostrado possibilidade de realizar quantificação da reserva de fluxo com traçadores de tecnécio. 326 Em pacientes com risco intermediário, nos quais persistem dúvidas após a realização de TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE. A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é um método bastante útil para a avaliação cardíaca morfológica e funcional, fornecendo informações diagnósticas e prognósticas importantes tanto na doença isquêmica quanto nas miocardiopatias não isquêmicas. O exame é capaz de fornecer informações precisas sobre os aspectos morfológicos do coração, a quantificação dos volumes, a massa e a função ventricular global e regional, a avaliação de isquemia miocárdica (pela análise da contratilidade segmentar sob estresse com dobutamina e sem uso de contraste ou pela técnica de perfusão miocárdica sob estresse com vasodilatadores, como o dipiridamol e a adenosina, e com uso de contraste com base em gadolínio) e a avaliação da fibrose/necrose miocárdica pela técnica do realce tardio miocárdico. 327 Todas essas informações são fornecidas de maneira integrada em um único exame. O método ainda permite, com a combinação destas e de outras formas de aquisição de imagem, a visualização do pericárdio e dos grandes vasos e a análise de fluxos e função valvar. Vários estudos clínicos e metanálises mostram que a ressonância cardíaca é um método altamente acurado para a detecção de isquemia miocárdica, mesmo em comparação com o ecocardiograma de estresse, 328 a cintilografia miocárdica 329,330 ou a reserva de fluxo fracional (fractional flow reserve -FFR). 331 A avaliação da viabilidade miocárdica pela técnica do realce tardio também já foi estudada e validada nas SCA e fornece importantes informações diagnósticas e prognósticas, além de ser considerada por muitos o padrão-ouro para a avaliação de viabilidade miocárdica e detecção de infartos. [332] [333] [334] [335] [336] Estudos uni e multicêntricos demonstraram que a RMC é uma técnica extremamente sensível para detecção e localização do infarto, mesmo os pequenos infartos subendocárdicos, 337-339 que também têm importância prognóstica demonstrada, talvez pela sua frequente associação a estenoses coronárias críticas e que podem passar despercebidos tanto à avaliação clínica quanto a outros exames diagnósticos. [340] [341] [342] Adicionalmente, a medida da área infartada obtida pela RMC tem grande impacto prognóstico independente de outros fatores clínicos, tendo sido, em alguns estudos, mais importante que a própria FEVE. 343, 344 Utilizando técnicas de identificação de zonas de edema associadas à mensuração das zonas de realce tardio, pode-se obter também a taxa de miocárdio preservado, elemento que tem valor prognóstico, em especial em pacientes submetidos a tratamento trombolítico. 345 A técnica do realce tardio também permite a detecção de áreas de hipossinal (áreas escuras) no meio da área de hipersinal (infarto), o que se relaciona com áreas de obstrução microvascular (no-reflow phenomenon) e também acrescenta informação prognóstica nessa população. [343] [344] [345] [346] [347] Além dessas aplicações, a ressonância é bastante útil na diferenciação das miocardiopatias isquêmicas das não isquêmicas, 327,348 sendo utilizada para o diagnóstico de miocardite 349,350 e síndrome de Takotsubo. 351, 352 Ademais, na situação de elevação de marcadores de necrose miocárdica e cateterismo "normal", a RMC pode confirmar a presença do infarto, que poderia estar relacionado com espasmo ou síndromes trombofílicas, entre outros. Outros diagnósticos diferenciais em que a RMC pode ajudar são a hipertrofia ventricular esquerda (primária da cardiomiopatia hipertrófica ou secundária) e a pericardite aguda isolada, sem miocardite associada. Pela sua sensibilidade em encontrar áreas de infarto e de realizar o diagnóstico de outras anormalidades cardíacas, a ressonância tem sido preconizada para a avaliação de pacientes com quadro de infarto em pacientes sem obstruções coronárias significativas (MINOCA). Nesta condição, o exame permitiu a diferenciação correta entre processos inflamatórios e necrose isquêmica real, mesmo na ausência de placas de ateroma significativa, e pode fornecer dados fundamentais para a condução desses casos. Tal abordagem pode ser particularmente relevante no caso de mulheres que apresentam maior incidência deste evento. 353 Nos casos de DAC confirmada, a RMC pode ainda ajudar a definir a coronária relacionada com o infarto em casos nos quais este achado não é claro no cateterismo, como, por exemplo, em pacientes com lesões triarteriais graves e ECG inespecífico. Nessa situação, a RMC pode ainda diferenciar infartos antigos de infartos recentes, relacionados com o quadro atual. Finalmente, a RMC pode fornecer imagens de alta resolução para a avaliação de complicações mecânicas pós-infarto, como ruptura do VE, insuficiência mitral, extensão do infarto para o ventrículo direito e comunicação interventricular (CIV). 340 A coronariografia comumente utilizada para diagnosticar e definir o tratamento para os pacientes com IAMCSST pode apresentar dificuldades em mostrar a lesão culpada na AI e no IAMSSST. Tal dificuldade ocorre especialmente porque este exame não é 100% sensível às rupturas de placas. 355 O fator desencadeador das SCA vai desde doença obstrutiva aterosclerótica (que pode ser incipiente, com placa rota ou não), espasmo, embolia, hematoma coronário intramural, dissecção espontânea da coronária até dissecção aórtica. Barcarawi et al. demonstraram, em uma metanálise recente, que, para os pacientes com SCASSST, a abordagem invasiva precoce de rotina resultou em uma menor incidência de eventos cardiovasculares maiores (definidos por cada um dos estudos incluídos) quando comparada com a estratégia invasiva tardia (RR 0,65, IC 95% 0,49-0,87; p = 0,003), sendo que este benefício persistiu apenas em pacientes com um escore GRACE > 140. 356 Contudo, nesse estudo, não houve diferenças significativas na mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio ou eventos hemorrágicos entre os grupos. O tratamento invasivo precoce também foi associado a menor risco de desfechos isquêmicos no estudo SWEDEHEART. 357 O rumo terapêutico a ser tomado, especialmente o momento da avaliação invasiva, depende não só do diagnóstico anatômico e funcional mas também das comorbidades, apresentação clínica, fragilidade, estado cognitivo e expectativa de vida do paciente e especialmente da estratificação de risco, pois quando se trata de pacientes de "muito alto risco", esses casos devem ser avaliados rapidamente, em menos de 2h, sendo em até 72h para os pacientes de "risco intermediário", o que é apresentado no Tabela 2.1. 358 A estratégia invasiva permite o diagnóstico da DAC subjacente, a identificação da lesão, a orientação para o tratamento com medicamentos antitrombóticos e a avaliação da anatomia coronariana para ICP ou CRVM, pois até 40% desses pacientes com SCASSST demonstram múltiplas placas com morfologia complexas, sendo que até um quarto dos pacientes apresenta uma coronária com oclusão aguda. A Sociedade Europeia de Cardiologia e a Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica (ESC/EACTS) consideram a FFR o atual padrão diagnóstico para a avaliação funcional da gravidade da lesão em pacientes com estenose de grau intermediário (tipicamente em torno de 40% a 50%) sem evidência de isquemia em testes não invasivos ou naqueles com doença multiarterial. Nesta Diretriz, a introdução da razão instantânea de ondas livres (iFR), uma nova medida que não requer hiperemia induzida por adenosina, está incluída na recomendação como classe IA. As diretrizes consideram o FFR e o iFR como equivalentes. Para a doença do tronco da coronária esquerda (TCE), a avaliação funcional por FFR ou iFR pode ser tecnicamente complexa, e as evidências que sustentam seu uso nesse cenário são escassas. Consequentemente, a ultrassonografia intracoronária (USIC) é uma recomendação da classe IIaB e a revascularização deve ser excluída quando a área luminal mínima for >6mm 2 . Para todas as lesões fora do TCE, a avaliação funcional é preferível à imagem intracoronariana. O uso do USIC e da tomografia de coerência óptica (OCT; optial coherence tomography) é recomendado para otimizar o implante de stent (classe IIaB). A avaliação da FFR necessita da administração de adenosina para obter hiperemia máxima e estável, diferente da razão instantânea de onda livre (iwFR), que avalia os índices de repouso derivados apenas dos gradientes de repouso, ou seja, da pressão coronariana distal para aórtica (Pd/Pa). O estudo iFR-SWEDEHEART, que avaliou a revascularização guiada por iFR, tinha 17,5% dos pacientes com SCA no momento desta avaliação e demostrou que esta estratégia foi considerada não inferior à estratégia de revascularização guiada por FFR em relação à taxa de eventos cardíacos adversos maiores e eventos até 12 meses após o procedimento. 359 O estudo DEFINE-FLAIR, 360 que avaliou 2.492 pacientes com DAC, mostrou que a revascularização coronariana guiada pelo iRF foi não inferior à revascularização guiada pelo FFR com relação ao risco de eventos cardíacos adversos maiores em 1 ano, ainda com o benefício que o iFR foi mais econômico quando comparado com o FFR. O ponto de corte para definir uma lesão como hemodinamicamente significativa foi: iFR ≤ 0,89 e FFR ≤ 0,8. A OCT utiliza luz infravermelha para fornecer imagens in vivo transversais de alta resolução da artéria coronária. Esta técnica de imagem permite uma avaliação detalhada da morfologia da placa em pacientes com SCA e pode ajudar a entender os mecanismos subjacentes, incluindo ruptura ou erosão da placa e calcificação. Portanto, é útil para otimizar a intervenção coronária percutânea e avaliar a resposta vascular à intervenção coronária e terapia farmacológica. 361 Ao identificar trombo e delinear a ruptura ou erosão da placa, a OCT é útil na identificação de lesões e os mecanismos subjacentes na SCA, especialmente quando as lesões são ambíguas na angiografia. 362 Pacientes com quadro de SCA, lesão única na artéria culpada sem doença difusa no mesmo vaso considerado responsável pela SCA e com indicação de angioplastia e implante de stent foram avaliados pelo estudo DOCTORS. 363 Esse estudo foi desenhado com o objetivo de avaliar a eficácia da OCT na otimização da intervenção coronária percutânea entre pacientes com SCASSST e demonstrou que a subexpansão do stent foi comum, aproximadamente 42%, e foi um preditor independente de resultados adversos. Concluiu afirmando que a intervenção com OCT resulta em um maior benefício funcional, avaliado por FFR após a intervenção, em comparação à intervenção guiada por angiografia de rotina nesses pacientes com diagnóstico de SCASSST. Apesar de os dados de longo prazo demonstrarem melhor resultado para tratamento da DAC com o auxílio da avaliação fisiológica, o FFR e o iFR permanecem subutilizados na prática atual. 364 Mesmo assim, avanços adicionais em outras abordagens alternativas de FFR, incluindo TC coronariana não invasiva (FFRCT), angiografia invasiva (angioFFR) e tomografia de coerência óptica (FFROCT), já estão sendo realizados guiados por algoritmos de inteligência artificial e ferramentas robustas que permitem a intervenção detalhada pré-procedimento. Nos pacientes de muito alto risco, realização da cineangiocoronariografia imediata. I A Nos pacientes de alto risco, realização da cineangiocoronariografia precoce (em até 24h). I A Nos pacientes de risco intermediário ou que apresentam recorrência de sintomas, ou ainda que têm teste não invasivo positivo para isquemia, realização da cineangiocoronariografia em até 72h. A diferença entre o tratamento da AI e do IAMSSST em relação à DAC crônica é a decisão rápida da indicação de revascularização, evitando assim complicações cardiovasculares. 365-367 A estratificação de risco é fundamental para a escolha adequada do tratamento conservador ou invasivo. Os escores mais usados são o TIMI e GRACE. 28, 368 Na escolha do tratamento, a angiografia coronária determina a estratégia anatômica, cuja revascularização deve ser imediata nos casos de angina refratária e instabilidade elétrica ou hemodinâmica. Além disso, as abordagens mais precoces têm desfechos favoráveis e estão indicadas nos pacientes de alto risco. 28, [368] [369] [370] Em uma coorte de 363.500 pacientes diabéticos com IAMSSST, a estratégia de avaliação invasiva precoce foi utilizada em 164.740 pacientes (45,3%). Em uma análise ajustada por escore de propensão, 21.681 diabéticos foram pareados em cada braço. Houve uma associação de menor mortalidade intra-hospitalar com a estratégia invasiva para o IAMSSST, mas não para a AI (2,2% vs. 3,8%; RR 0,57, IC 95%; 0,50-0,63, p < 0,01). 371 As estratégias invasivas incluem a angioplastia ou a cirurgia de revascularização miocárdica. 372 Uma ferramenta fundamental para esta decisão é baseada da anatomia coronária utilizando-se o SYNTAX Score. 373 Pacientes com SYNTAX Score >22 (intermediário ou alto) têm maior benefício a longo prazo com a revascularização cirúrgica. 374, 375 Aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com SCASSST necessitam de CRVM 376 e representam um subgrupo desafiador devido às suas características de alto risco em comparação com pacientes submetidos à revascularização miocárdica eletiva. 377 Em pacientes com isquemia em curso ou instabilidade hemodinâmica com indicação de CRVM, a cirurgia deve ser realizada o quanto antes, e não adiada como consequência da exposição ao tratamento antiplaquetário. Na ausência de dados randomizados, o tempo ideal para revascularização miocárdica deve ser determinado individualmente. O risco de eventos isquêmicos, possivelmente relacionados à terapia antiplaquetária subótima enquanto aguarda a cirurgia é < 0,1%, enquanto o de complicações hemorrágicas perioperatórias associadas a inibidores de plaquetas é > 10%. 378 Se o quadro clínico do paciente possibilitar a espera da cirurgia, sugere-se que a antiagregação plaquetária seja suspensa em tempo hábil. Dependendo do tipo e da dosagem do agente, deve-se aguardar a redução do seu efeito, por exemplo, 5 dias antes do procedimento cirúrgico para o clopidogrel, 5 dias para o ticagrelor e 7 dias para o prasugrel. Nesta situação, o tempo de espera para a cirurgia poderia ser abreviado testando-se a agregação plaquetária diariamente para verificar se o paciente recuperou ou não a inibição e liberá-lo com segurança para a cirurgia. Um estudo brasileiro está testando esta hipótese (NCT 02516267). Atualmente, o manuseio cirúrgico na coronariopatia aguda sem supradesnivelamento do segmento ST é semelhante ao da doença estável. Portanto, após discussão com o Heart Team e indicação cirúrgica apropriada, o mais importante seria avaliar o momento ideal para a realização do procedimento. Isso estaria mais relacionado com a repercussão sistêmica do evento agudo em relação à otimização ao quadro clínico do paciente, na procura pelos melhores resultados. Isso significa que pacientes poderiam ir para cirurgia na mesma internação de forma imediata (urgência/emergência), aguardar a redução da ação de antiagregantes plaquetários ou obter alta hospitalar com data agendada para a cirurgia. Quando há urgência ou emergência, dá-se preferência ao uso de enxertos venosos aos arteriais. A cirurgia poderá ser realizada com ou sem o auxílio da circulação extracorpórea, de acordo com as condições técnicas pertinentes a cada caso. Em pacientes em vigência de choque cardiogênico, a revascularização completa por meio de procedimento de angioplastia constitui-se como opção inicial; porém, diante de sua limitação, a cirurgia poderá ser indicada de acordo com avaliação multiprofissional. 358 Os pacientes operados em 1 a 2 dias e 3 a 7 dias após o IAM tiveram uma taxa de mortalidade semelhante, sugerindo que, para alguns pacientes, seria possível reduzir o intervalo IAM-CRVM, sem comprometimento dos resultados. Nos pacientes operados no primeiro dia após o IAM, observou-se maior índice de mortalidade. 379 Estudo realizado em pacientes acima dos 80 anos, portadores de IAMSSST e AI realizado em 16 centros na Noruega, denominado After Eighty Study, foram randomizados para a estratégia invasiva (ATC ou CRVM + tratamento clínico otimizado) versus estratégia conservadora com tratamento clínico otimizado isolado. Os desfechos maiores ocorreram em 93 pacientes (40,6%) de 229 pacientes no grupo de estratégia invasiva e em 140 (61,4%) de 228 pacientes no grupo da estratégia não invasiva (RR 0,53 [IC 95% 0,41-0,69], p = 0,0001). Não houve diferença quanto as complicações hemorrágicas entre os dois grupos. 380 Estudo multicêntrico com 1.810 casos com IAM sem supra de ST e AI, dentro das 48h do início da dor, comparou também a estratégia invasiva com a conservadora. No primeiro ano, não houve diferença quanto aos desfechos primários de infarto e morte. Porém, em 5 anos de evolução, a estratégia invasiva teve um índice significativamente menor desses desfechos. 381 Uma revisão sistemática incluindo 8.915 pacientes, sendo 4.545 submetidos à estratégia invasiva e 4.370 a uma estratégia conservadora, também observou a redução de mortalidade com a estratégia invasiva no período de 6 a 12 meses. 382 Técnicas mais avançadas auxiliam a estratificação de risco e a abordagem terapêutica dos pacientes, como a fração de reserva de fluxo (FFR) e o ultrassom intracoronário. [383] [384] [385] Revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização miocárdica e intervenção coronária percutânea) -Sumário de recomendações e evidências A prevenção secundária é parte fundamental no cuidado de pacientes pós-SCA. Esta etapa compreende mudanças no estilo de vida, reabilitação cardiovascular, educação quanto aos fatores de risco e promoção da melhor adesão ao tratamento. Apesar de eficácia comprovada na prevenção de desfechos cardiovasculares, sua implementação ainda é subótima. 386, 387 Pacientes e familiares devem ser orientados de forma clara e compreensível quanto aos benefícios comprovados pelas evidências científicas. [388] [389] [390] Aumentar a abrangência da prevenção secundária é importante objetivo nesta população de pacientes. Orientação adequada deve ser dada ao paciente quanto ao retorno às suas atividades laborais e sexuais e quanto à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente paulatinamente à sua rotina. Além disso, atenção especial deve ser dispensada às questões psicossociais e socioeconômicas do paciente, incluindo atenção ao risco de depressão e isolamento social. 391-398 Este item ocupa destaque especial na mudança de estilo de vida do paciente. O abandono do tabagismo é medida muito efetiva para a redução da mortalidade em pacientes pós-SCASSST. 399 O cigarro tem cerca de 7.000 componentes químicos, dos quais muitos interferem diretamente nas doenças cardiovasculares, além de 69 deles serem carcinogênicos. 400 O cigarro interfere no sistema cardiovascular de várias formas, aumentando a frequência cardíaca e a demanda de oxigênio pelo miocárdico, além de diminuir a sua oferta. 401 Aumenta a incidência de morte súbita, 402 o risco de trombose, inflamação, vasoconstrição e aumento da oxidação do LDL colesterol. 403 Estima-se que o risco de fibrilação atrial aumente 1,5 a 2 vezes entre os tabagistas. 404 Em pacientes após SCASSST, o encaminhamento a um programa de cessação do tabagismo e a utilização de agentes farmacológicos, incluindo nicotina (adesivos ou goma), são comprovadamente úteis. 405 Em estudo observacional com 12.656 pacientes, Parasuraman et al. identificaram que pacientes tabagistas, comparados com ex-tabagistas e pessoas que nunca fumaram, foram submetidos à intervenção coronariana em idade mais precoce, e a intervenção esteve mais associada a uma SCA. Ex-tabagistas tiveram resultados semelhantes ao grupo de pessoas que nunca fumaram. 406 A abordagem para abandono do tabagismo deve ocupar papel central na estratégia de reabilitação do paciente, o quanto mais precoce possível, sendo o ideal ainda na fase hospitalar. Familiares que residem na mesma casa do paciente também devem ser encorajados a participar de programas com vistas à cessação do tabagismo, reforçando, desta maneira, o empenho do paciente, além de diminuir o risco do fumo passivo. 407 A estratégia de abordagem da dependência a nicotina consiste em quatro etapas. O primeiro passo é determinar a dependência. Utiliza-se mais comumente o teste de Fagerström (Tabela 3.1). As etapas seguintes consistem em aconselhamento, tratamento medicamentoso e comportamental e seguimento clínico. Para prevenir recaídas, é importante identificar as situações de alto risco e agir para enfrentá-las. As estratégias consistem, basicamente, em evitar, escapar, distrair e adiar. Deve-se evitar festas, ingestão de álcool ou cafeína, encontro com fumantes, pelo menos durante as primeiras semanas de parada. O uso de medicações como bupropiona, vareniclina e a suplementação de nicotina podem aumentar as chances de abstinência, associadas a outras terapias como grupos de apoio e aconselhamento, psicoterapia e abstinência de álcool. A bupropiona é um antidepressivo de ação ansiolítica que diminuiu os sintomas de abstinência ao desejo de fumar em vários estudos. Um deles, que comparou a cessação do tabagismo entre pacientes com tratamento de bupropiona 300mg/dia versus placebo, mostrou abstinência de 44,2% versus 9,2% em favor da bupropiona. 408 Em levantamento da literatura, foi encontrado que a bupropiona parece ser mais efetiva em pacientes que abandonaram e/ou falharam no tratamento com a terapia de reposição de nicotina. 409 Por outro lado, dois estudos em fumantes hospitalizados por eventos coronarianos agudos não encontraram aumentos na cessação do tabagismo em fumantes que receberam bupropiona versus placebo. 410, 411 A reposição de nicotina é tratamento eficaz e apresenta benefícios no abandono ao tabagismo. Em um estudo, o uso de alguma forma de reposição de nicotina levou a um aumento da abstinência em até 60% (RR: 1,60; IC 95%: 1,53 a 1,68) quando comparada ao placebo. O aumento da eficácia do tratamento ocorre na associação de modos de reposição de nicotina se comparado com apenas um modo (RR: 1,34; IC 95%: 1,18 a 1,51). 412 A reposição de longa duração mais utilizada são os adesivos transdérmicos e as de curta duração são a goma de mascar, sprays nasais e inaladores, alguns ainda não disponíveis no Brasil. A vareniclina é um agonista parcial do receptor nicotínico e, ao substituir a ação da nicotina, reduz a intensidade dos sintomas de abstinência. Sua ligação ao receptor reduz também os efeitos de recompensa e prazer associados ao cigarro, o que pode reduzir alguns dos efeitos da privação. Sua eficácia foi demonstrada em seis estudos clínicos envolvendo um total de 3.659 fumantes crônicos. [413] [414] [415] [416] A vareniclina duplicou as taxas de abstinência em relação ao placebo (RR: 2,24; IC 95%: 2,06 a 2,43). 417 Estudo envolvendo mais de 8.000 fumantes comparou o uso de vareniclina, bupropiona, adesivos de nicotina e placebo, randomizados na razão de 1:1:1:1, e encontrou maior taxa de abstinência do grupo vareniclina, em 6 meses, do que todos nos outros grupos. 418 Em um estudo randomizado em pacientes com coronariopatia crônica, o uso de vareniclina mostrou aumento da chance de abstinência contínua em 1 ano, em comparação com o placebo (OR: 3,14; IC 95%: 1,94 a 5,11). 419 Dois estudos randomizados em fumantes com SCA encontraram taxas mais altas de abstinência contínua em 24 semanas e mais alta prevalência de abstinência em 52 semanas naqueles que tomaram vareniclina versus placebo. 420, 421 A vareniclina tem como uma de suas principais limitações o alto custo e a ocorrência de náusea como efeito colateral limitante em alguns pacientes. A associação entre os métodos parece ser mais efetiva que o tratamento isolado. Em recente metanálise envolvendo quatro estudos, a associação entre vareniclina e bupropiona mostrou maiores taxas de abstinência em 6 meses quando comparada à vareniclina em monoterapia. Os efeitos eram mais observados nos tabagistas com alto grau de dependência e nos com alta carga tabágica. O benefício, entretanto, não se manteve no seguimento de 12 meses. O uso da associação aumentou significativamente os sintomas de ansiedade nos pacientes. 422 Portanto, a associação entre os métodos parece ser segura e mais efetiva quando são utilizadas vareniclina ou bupropiona em associação com a terapia de reposição de nicotina. A bupropiona e a vareniclina também parecem ser seguras para pacientes com doenças cardiovasculares. O achado de alguns estudos aumentando a ocorrência de eventos neuropsiquiátricos em usuários dessas medicações levou a Food and Drug Administration (FDA) a exigir um aviso em bula sobre esses riscos. Após novos estudos, esse risco foi reavaliado, sendo retirada a observação em bula pela própria FDA em 2016. 423 Uma polêmica questão na abordagem do tabagista é a substituição do cigarro tradicional por cigarro com menor quantidade de nicotina ou por dispositivos vaporizadores de nicotina, estes últimos conhecidos como cigarros eletrônicos. 424 Ambas as estratégias são classificadas apenas como potenciais controles de danos. A avaliação dos cigarros com menor quantidade de nicotina apresentou pouca efetividade, visto que os tabagistas, em geral, compensam a menor concentração de nicotina do cigarro com o consumo maior de cigarros diários, ou outras formas de adição de nicotina. 425 Já os dispositivos vaporizadores de nicotina, que aparentemente expõem o paciente a menor quantidade de agentes cancerígenos que o cigarro tradicional, tem por outro lado a grande variabilidade de combinações de substâncias tóxicas, além do explosivo aumento do uso por jovens, principalmente nos EUA. 426 Os pacientes que tiveram SCASSST classificam-se, obviamente, como de muito alto risco cardiovascular e, portanto, uma redução considerável nos valores do colesterol é absolutamente indispensável. Além da terapia com estatinas, que é suportada por diversas metanálises 427,428 e estudos randomizados, 429-432 a terapia dietética é ponto de central importância e traz expressivo número de evidências. 433, 434 É recomendada uma dieta padrão que enfatiza a ingestão de vegetais, frutas, grãos integrais, leguminosas, fontes de proteínas saudáveis (produtos lácteos, aves com baixo teor de gordura [sem pele], peixe/frutos do mar e nozes) e óleos vegetais não tropicais. Deve-se evitar a ingestão de doces, bebidas açucaradas e o próprio açúcar, além do excesso de carnes vermelhas. O estudo PREDIMED testou o uso de uma dieta do tipo mediterrânea, mostrando redução em eventos cardiovasculares, especialmente AVC. 435 Esse padrão alimentar deve ser ajustado para requisitos calóricos apropriados, padrões culturais, preferências alimentares e terapia nutricional para outras condições incluindo diabetes. A ingestão calórica deve ser ajustada para evitar ganho de peso e em caso de pacientes com sobrepeso/obesidade, para promover perda de peso. O uso de suplementos alimentares vitamínicos ou antioxidantes não deve ser prescrito de rotina para prevenção secundária. 436 O exercício físico reduz a aterogênese, promove ação anti-inflamatória, melhora a função endotelial, diminui o tônus simpático, aumenta o HDL, reduz a pressão arterial e a resistência à insulina, dentre outros efeitos benéficos, não devendo ser negado ao paciente após SCA. 437 Nos programas de reabilitação cardiovascular, a atividade física está inserida no contexto terapêutico. O sedentarismo é problema de ordem mundial e está entre os principais fatores de risco passíveis de intervenção na prevenção primária, sendo ainda mais importante no âmbito da prevenção secundária de eventos coronarianos. O processo de reabilitação cardiovascular do paciente acometido por SCA inicia-se ainda durante a internação, na fisioterapia hospitalar, com o processo de deambulação precoce e a realização de movimentos passivos e ativos dos principais grupos musculares. Ainda durante o período da internação, o paciente deve ser orientado sobre escalas de percepção do esforço (p. ex., escala de BORG), que será útil na sua orientação após a alta. Na ocasião da alta, é importante que todo paciente receba orientação adequada sobre a prática de atividade física que, inicialmente, no domicílio, deverá ser de leve intensidade, como continuidade aos exercícios que já vinham sendo realizados na fase intra-hospitalar (fase 1), e sobre como se monitorar. Deve ser indicada avaliação precoce em programa formal de reabilitação ou, quando não disponível, ser o paciente orientado sobre programa de exercícios que possam ser acompanhados pelo fisioterapeuta ou educador físico, de acordo com os limites propostos pelo médico (fase 2). Alguns estudos demonstram que pacientes encaminhados a programas de exercício após um evento coronariano agudo cursaram com melhor qualidade de vida, menor recorrência de sintomas e de novos eventos cardiovasculares. [438] [439] [440] Apesar dos efeitos positivos bem determinados dos programas de reabilitação, o encaminhamento sistemático e a aderência ainda são um grande desafio. 441 Falta de educação médica continuada em reabilitação cardíaca, falta de conhecimento sobre a segurança dos programas (taxa de eventos de 1 para cada 112 mil pacientes/hora) e dificuldade de tornar esses programas custo-efetivos são parte importante do problema. O primeiro passo na avaliação do paciente para programa de reabilitação cardiovascular, após avaliação clínica e dos exames complementares disponíveis, será o de verificar se existe alguma contraindicação absoluta à prática de atividade física. 442, 443 A Tabela 3.2 enumera as contraindicações para a prática de atividade física regular. De posse dos dados clínicos com foco na ocorrência de angina, classificação funcional, função ventricular, presença de lesões coronárias residuais e de arritmias, segue-se com a classificação do risco para a prática de atividade física no cardiopata. Esta classificação é útil na determinação do nível de suporte a ser ofertado durante o programa e a necessidade de monitoramento durante as sessões de exercícios. 442 Pacientes de baixo risco podem iniciar exercícios físicos em ambiente não necessariamente supervisionado pelo médico acompanhado pelo fisioterapeuta ou educador físico. Já os de risco moderado, se disponível, preferencialmente, devem iniciar o programa de exercícios em ambiente com supervisão médica e com recursos de suporte avançado de vida e evoluir para programa externo semissupervisionado, caso não apresentem intercorrências após 12 semanas de exercícios. Quando um programa de reabilitação cardiovascular formal e sob supervisão médica no local não é disponível, estes podem ser realizados sob supervisão do educador físico ou fisioterapeuta, obedecendo a limites predeterminados de segurança de acordo com a avaliação do cardiologista. O local e a equipe devem ter capacitação ao menos em suporte básico de vida e um desfibrilador externo automático disponível nas proximidades. Os pacientes de alto risco são preferencialmente conduzidos em ambiente sob supervisão médica, com equipe de fisioterapia e/ou educação física treinada em suporte básico de vida e com recursos locais para suporte avançado de vida. E m t o d a s a s s i t u a ç õ e s , o m o n i t o r a m e n t o d a frequência cardíaca deve ser estimulado como guia da intensidade do esforço. A necessidade de monitoramento eletrocardiográfico é definida caso a caso pela equipe médica do programa de reabilitação. As zonas de exercício de segurança podem ser definidas idealmente com base em uma prova funcional (teste cardiopulmonar ou teste ergométrico), ou, em casos específicos, podem ser guiadas apenas pela percepção do esforço. Os exercícios aeróbicos devem ser mantidos, em geral, com a frequência cardíaca entre a indicada pelo limiar anaeróbico e pelo ponto de compensação respiratória, quando disponível um teste cardiopulmonar (zona em que, apesar da produção de ácido láctico, não há acidose metabólica descompensada, relacionando-se assim a uma menor chance de eventos arrítmicos ou de sobrecarga cardiovascular). Quando um teste cardiopulmonar não for disponível, pode-se trabalhar entre 70% e 85% da frequência cardíaca (FC) máxima atingida em um teste ergométrico ou 50% a 80% da FC de reserva adicionada à FC de repouso, em que: FC de reserva = FC pico esforço -FC repouso. Nos pacientes que apresentem alteração eletrocardiográfica ou sintomas sugestivos de isquemia ao esforço, o limite deve estar, em geral, em 10 batimentos a menos que o de início do sintoma ou da alteração de ST. Em casos específicos e sob supervisão médica, o paciente pode ser treinado no limite de isquemia. O médico deve idealmente determinar os seguintes parâmetros para o exercício: • Frequência semanal. • Intensidade (utilizando a escala de Borg e a frequência cardíaca ou a carga determinada em um teste cardiopulmonar ou no teste ergométrico). • Modalidade (p. ex., caminhada, bicicleta, remo). • Duração da sessão. • Exercícios resistidos devem também ser estimulados. Recomendar 40% a 60% da contração voluntária máxima (baixa a moderada intensidade), 8 a 15 repetições, 1 a 3 séries. 443 pode ser necessária a troca do segundo antiplaquetário por algum motivo, entre os quais: • Custo. • Efeitos adversos limitantes (p. ex., dispneia com o ticagrelor, sangramento em vigência dos fármacos mais potentes como ticagrelor e prasugrel). • Preferência do paciente por usar medicações com tomada única diária (p. ex., prasugrel, se tratado com ICP e sem AVC/AIT prévio) em vez de duas vezes por dia (ticagrelor). A transição de clopidogrel para ticagrelor foi a única estudada em trabalho com poder suficiente para avaliar desfechos clínicos, apesar de o estudo não ter sido desenvolvido com este objetivo. No estudo PLATO, 46% dos pacientes randomizados para receber ticagrelor haviam sido pré-tratados com clopidogrel (dose de 300 a 600mg). 152 A segurança e a eficácia do ticagrelor não foram afetadas pelo uso prévio de clopidogrel. 248 Já no estudo TRITON-TIMI-38, que avaliou o uso de prasugrel, a utilização prévia de outro inibidor P2Y 12 foi considerada critério de exclusão para o estudo. 154 As outras trocas entre inibidores P2Y 12 (p. ex., entre ticagrelor e prasugrel ou de ticagrelor/ prasugrel para clopidogrel) foram avaliadas por estudos de farmacodinâmica e por registros observacionais, os quais servem mais como geradores de hipótese, uma vez que não foram desenhados para avaliar desfechos clínicos da forma adequada. [445] [446] [447] [448] [449] Dessa forma, existem menos evidências para embasar tais trocas. No paciente com SCA há menos de 30 dias, recomendamos que, caso seja necessária a troca entre agentes P2Y 12 , seja seguido o esquema da Figura 3.1. 450, 451 Assim, como regra geral, em todos cenários de troca de antiplaquetários P2Y 12 ainda na fase aguda da doença coronariana (< 30 dias), deve-se utilizar dose de ataque da nova medicação, seguida de dose de manutenção. Exceção a esta regra se faz quando a mudança é em função de descalonamento da terapia com prasugrel ou ticagrelor, para clopidogrel, devido a sangramento ou de risco de sangramento aumentado. Quanto ao horário de administração do novo fármaco, recomenda-se esperar 24h após a administração do primeiro medicamento. Exceção a esta regra se faz quando o medicamento a ser substituído é o clopidogrel. Nos casos em que o paciente tenha apresentado SCA há mais de 30 dias e seja necessária a troca entre agentes, recomenda-se o esquema da Figura 3.2. Neste cenário, há algumas diferenças: • Em todas as situações, recomenda-se aguardar 24h entre a última dose da medicação prévia para então iniciarse a medicação nova. • Dose de ataque do novo agente é recomendada somente quando o fármaco a ser substituído é o ticagrelor. Estudos clínicos demonstraram maior reatividade plaquetária nas primeiras 48h quando da transição de ticagrelor para clopidogrel 448, 449 ou para prasugrel. 447 Essa diferença se deve ao fato de o ticagrelor ser um bloqueador reversível do P2Y 12 , enquanto os tienopiridínicos (clopidogrel e prasugrel) são bloqueadores não reversíveis. Em pacientes admitidos com SCA nos quais foi administrado clopidogrel e que se deseja trocar para ticagrelor nos primeiros 30 O uso de DAP é uma forma muito eficaz de se prevenir trombose de stent. O risco de trombose de stent tardia (entre 1 mês e 1 ano da implantação do dispositivo) e muito tardia (> 1 ano após a angioplastia) vem diminuindo consideravelmente com o uso dos stents farmacológicos mais modernos. Assim, a manutenção de DAP além de 1 ano após evento de SCA e angioplastia parece carregar um aumento do risco de sangramento mais deletério do que o potencial benefício relacionado à prevenção de tromboses muito tardias de stent. Contudo, o estudo PEGASUS demonstrou que, em pacientes com histórico de infarto >1 ano e critérios de alto risco adicionais (diabetes, idade > 65 anos, doença renal crônica, doença coronária multiarterial ou dois ou mais infartos prévios), o uso prolongado de DAP com AAS e ticagrelor reduziu a incidência de desfechos isquêmicos, incluindo novos casos de infarto não relacionados com trombose de stent e de AVC, em relação à monoterapia com AAS (HR 0,84; IC 95% 0,74 a 0,95; p = 0,004 e HR 0,85; IC 95% 0,75 a 0,96; p = 0,008, para as doses de 60mg e 90mg, respectivamente). 453 O uso da DAP além de 12 meses estaria, portanto, mais associado à proteção sistêmica contra eventos trombóticos do que à prevenção de tromboses mais tardias de stent. Tal argumento foi reforçado por subanálise do mesmo estudo em que os pacientes sem histórico de angioplastia com stent tiveram benefício similar na redução de eventos isquêmicos cardiovasculares quando comparados a pacientes com angioplastia prévia. 454 O DAPT trial foi outro estudo que avaliou o uso de terapia antiplaquetária dupla por tempo superior a 12 meses. 455 Todos os pacientes incluídos haviam sido submetidos à angioplastia com stent farmacológico e cerca de um terço teve a angioplastia realizada no contexto de uma SCASSST. Nesse estudo, os pacientes usavam DAP pelo tempo padrão de 12 meses e, caso tivessem sido bem aderentes aos antiplaquetários e não tivessem apresentado sangramentos relevantes, eram então randomizados para continuar com a terapia dupla por mais 18 meses ou continuar apenas com o AAS em associação a placebo. De forma similar ao PEGASUS, foi notada redução de eventos isquêmicos, mas este benefício foi contrabalanceado pelo aumento do risco de sangramento. Neste estudo, houve a redução de um caso de trombose de stent para cada 100 pacientes tratados com DAP prolongada, mas ao custo da ocorrência de um evento de sangramento moderado ou importante em cada 111 pacientes submetidos a este mesmo tratamento. No DAPT trial, os inibidores P2Y 12 usados foram o clopidogrel (65,2% dos casos) e o prasugrel (34,8% dos pacientes). Metanálise com > 32.000 pacientes antes da publicação do PEGASUS encontrou aumento significativo na incidência de infarto no grupo que usou DAP por 12 meses (em comparação com >12 meses OR = 1,57, IC 95% 1,30 a 1,90), com menor incidência de sangramento (OR = 0,65, IC 95% 0,52 a 0,81). 456 Metanálise posterior, incluindo o PEGASUS, encontrou diminuição significativa de mortalidade por qualquer causa a favor do grupo com DAP por > 12 meses (HR = 0,89, IC 95% 0,79 a 0,99). 457 Conclui-se assim que os três inibidores da P2Y 12 disponíveis no Brasil (clopidogrel, ticagrelor e prasugrel) têm potencial em reduzir eventos isquêmicos quando usados associados a AAS por período superior a 12 meses, porém com aumento do risco de sangramento. Fazse necessário, portanto, avaliar de formada individualizada o risco do paciente tanto em relação a eventos isquêmicos quanto em relação a sangramentos. Escores clínicos permitem estimar, com parâmetros mais objetivos, o risco isquêmico e o risco hemorrágico conforme as características clínicas do paciente. Podem, portanto, auxiliar na tomada de decisão quanto à duração da DAP. O estudo PRECISE-DAPT (Predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy) avaliou 14.963 pacientes que haviam sido submetidos à angioplastia e gerou um escore constituído de cinco variáveis (idade, clearance de creatinina, hemoglobina, contagem de leucócitos e história de sangramento espontâneo) para predizer o risco de sangramento neste cenário. 458 Além de ser avaliado nesta população, o escore foi validado em um grupo de mais de 14.000 pacientes. Pacientes com escore baixo (< 25) apresentaram benefício com a DAP prolongada, demonstrando redução do desfecho isquêmico composto (IAM, trombose definitiva de stent, AVC e necessidade de revascularização de órgão-alvo), com NNT de 65, sem aumentar significativamente o risco de sangramento. Por outro lado, em pacientes com escore alto (≥ 25), a DAPT prolongada foi associada a maior risco de sangramento (NNH 38), sem proporcionar benefício em relação à prevenção quanto a desfechos isquêmicos. Vale ressaltar, no entanto, que este escore foi derivado de estudos randomizados com ICP (com ou sem SCA), e não exclusivamente de uma população com SCA, em que o risco de eventos isquêmicos tende a ser maior comparado a pacientes com DAC estável. O escore DAPT (Tabela 3.3) foi derivado de uma coorte do trial de mesmo nome. 459 Nesta análise, pacientes com escore de risco alto (≥ 2) apresentaram importante redução de desfechos isquêmicos com o uso de DAPT por 30 meses (NNT de 34), à custa de um pequeno aumento no risco de sangramento (NNH de 272). Por outro lado, pacientes com escore baixo (< 2) não mostraram redução do risco isquêmico com a DAP prolongada e ainda evoluíram com aumento considerável no risco de sangramento (NNH de 64). 460 Considerando apenas os pacientes incluídos nos grupos rivaroxabana + AAS e AAS isolado, 2.423 apresentavam história de IAM < 2 anos, 3.279 entre 2 e 5 anos, e 5673 > 5 anos. A comparação entre os grupos apresentou HR = 0,70 para pacientes com IAM < 2 anos, HR = 0,81 para aqueles com IAM entre 2 e 5 anos, e HR = 0,72 para aqueles com > 5 anos (P-interação = 0,93) .461 O uso de monoterapia com ticagrelor foi avaliado no estudo GLOBAL LEADERS 462 em 15.968 pacientes submetidosàa ICP (34% com SCASSST). Os grupos recebiam AAS + ticagrelor por 1 mês, seguido de ticagrelor monoterapia por 23 meses, ou DAP padrão com AAS + clopidogrel (coronariopatia estável) ou AAS + ticagrelor (coronariopatia aguda) por 12 meses, seguido de monoterapia com AAS monoterapia por mais 12 meses. Ao final de 2 anos de seguimento, a meta principal do estudo (óbito por qualquer causa ou infarto) foi similar nos dois grupos (RR 0,87, IC 95% 0,75 a 1,01). A meta secundária principal (sangramento BARC 3 ou 5) também foi similar entre os grupos (RR = 0,97, IC 95% 0,78 a 1,20). Análise secundária em publicação posterior encontrou diminuição significativa na incidência da meta primária do estudo em pacientes com coronariopatia aguda e ICP em mais de uma coronária. 463 Já o estudo TWILIGHT avaliou se, em pacientes submetidos à ICP e com características clínicas e angiográficas de alto risco de trombose ou sangramento, a descontinuação precoce de AAS seria segura. 464 Em pacientes pós-SCA, recomenda-se o uso de inibidores de ECA para aqueles com disfunção sistólica de VE/insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica ou diabetes. Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) podem ser usados em pacientes intolerantes aos inibidores de ECA. Antagonistas de mineralocorticoides estão indicados nos pacientes pós-SCA que apresentam FEVE ≤ 40% associada a evidências de insuficiência cardíaca ou a diabetes. 283 No manejo da hipertensão arterial dos pacientes, após internação por SCA e a longo prazo, há de se ter um cuidado especial ao adequado controle da pressão sanguínea, conforme as recomendação da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. 473 No entanto, é importante considerar a relevância da curva J, não obstante, toda a polêmica de sua existência e papel. Os dados do estudo ONTARGET 474 O uso de betabloqueadores a longo prazo é recomendado em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção ≤ 40%. Já em pacientes com função sistólica de ventrículo esquerdo preservada, os dados são menos robustos. As evidências favoráveis ao uso dessas medicações surgiram no início dos anos 1980, quando o tratamento das SCA era bastante distinto do atual. 478, 479 O uso de betabloqueadores em pacientes com SCASSST e sem insuficiência cardíaca não foi avaliado por ensaios clínicos randomizados. Os dados disponíveis nessa população vêm de estudos observacionais que sugerem não ser útil o uso de betabloqueador a longo prazo pós-IAM. 480, 481 Experiência nacional especificamente analisando pacientes com SCASSST seguidos por aproximadamente 17 anos sugere benefício no uso do betabloqueador a longo prazo na população com disfunção ventricular esquerda, mas não naqueles com fração de ejeção normal. 137 Atualmente, o estudo DANBLOCK (NCT 03778554) está randomizando pacientes com infarto do miocárdio recente e FE > 40% para avaliar se o uso de betabloqueadores reduz desfechos isquêmicos no contexto da terapia atual de SCA. Os resultados devem estar disponíveis em 2023. O uso de betabloqueadores é recomendando por tempo indeterminado em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Deve-se usar os agentes com comprovada eficácia neste cenário. Mais de 30% dos pacientes admitidos com SCASSST apresentam diabetes. 482 O tratamento desta comorbidade sofreu grandes mudanças nos últimos anos com o advento de medicamentos que não apenas diminuem os níveis glicêmicos, mas também reduzem a incidência de desfechos cardiovasculares. Há evidências de que o controle mais intensivo da hemoglobina glicada (HbA1C) em pacientes diabéticos reduz o risco de complicações microvasculares. 483, 484 O impacto sobre eventos macrovasculares foi mais heterogêneo, parecendo haver benefício no seguimento de longo prazo (> 10 anos), desde que seja realizado precocemente após o diagnóstico. 485 Com base nos achados em relação a eventos microvasculares, recomenda-se um alvo de HbA1C inferior a 7% na maioria dos pacientes diabéticos. É importante notar, contudo, que este número serve como um princípio geral, mas deve ser individualizado para cada paciente. No estudo ACCORD, por exemplo, a adoção de um controle glicêmico mais agressivo, além de não trazer redução de desfechos cardiovasculares maiores, foi associada a uma maior mortalidade total, levando à interrupção precoce do estudo. 486 Os pacientes incluídos no estudo apresentavam diabetes de longa duração (10 anos, em média), além da prevalência de doença cardiovascular elevada (cerca de 35%). Por isso, em pacientes com baixa expectativa de vida, diabetes de longa duração, histórico de hipoglicemias graves, doença microvascular ou macrovascular avançada, alvos menos rigorosos de HbA1C (p. ex., < 8%) podem ser considerados. De modo inverso, em pacientes com diabetes de início recente, sem comorbidades relevantes e com bom entendimento da doença, alvos mais intensivos (p. ex., HbA1C < 7%) podem ser almejados. Uma vez determinados os alvos glicêmicos a serem atingidos, é necessário escolher os medicamentos a serem usados. Todo paciente com diagnóstico de diabetes deve receber metformina a menos que esta esteja formalmente contraindicada. 487 Trata-se de uma medicação de baixo custo, amplamente disponível na rede pública, com efeitos favoráveis na redução de peso e controle glicêmico, além de potencialmente reduzir a incidência de eventos cardiovasculares. 484 Além disso, os estudos randomizados que surgiram nos últimos anos mostrando redução de desfechos cardiovasculares com os novos antidiabéticos utilizaram como terapia de base a metformina em mais de 70% a 80% dos pacientes. Os principais efeitos colaterais da metformina são relacionados ao trato gastrintestinal (sensação de empachamento, dor abdominal, diarreia) e podem ser evitados com a progressão mais lenta da dose. Pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30mL/min têm contraindicação formal ao fármaco. 488 Pacientes que fazem uso crônico de metformina apresentam maior incidência de baixos níveis de vitamina B 12 , devendo-se considerar o monitoramento desta nesta população, principalmente se houver anemia ou neuropatia associadas. 489 Em pacientes com histórico de coronariopatia, recomendase considerar terapia com inibidores da SGLT2 ou agonistas do receptor GLP1, independentemente dos níveis de HbA1C. Recomenda-se que se opte por alguma das medicações que já mostraram ter benefício na redução de eventos cardiovasculares em estudos de fase 3. A decisão da escolha entre inibidores da SGLT2 e agonistas dos receptores GLP1 depende de vários fatores, entre os quais expomos alguns na Tabela 3.4. Ambas as classes de medicações mostraram ter benefícios similares em relação à redução de desfechos cardiovasculares maiores em pacientes de prevenção secundária. 490 práticos como via de administração (VO vs. SC) e preço, bem como os benefícios clínicos demonstrados pelos estudos randomizados. Vale ressaltar que, em virtude do benefício além do controle glicêmico, estes medicamentos devem ser prescritos o quanto antes após a SCA, uma vez que pacientes diabéticos com SCA constituem um grupo de muito alto risco, evitando-se a inércia terapêutica. Em uma subanálise do estudo DECLARE de pacientes com IAM prévio, o uso da dapagliflozina em relação ao placebo reduziu o composto de morte CV, infarto e AVC isquêmico (principalmente à custa de redução de reinfarto), e este benefício pareceu ser maior quanto mais próximo da fase aguda do evento coronário. 491 É importante enfatizar que, no caso da dapagliflozina, o estudo DAPA-HF mostrou benefício cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do VE inferior a 40% independentemente da presença de diabetes. 492 Nesse trial, 55% dos pacientes apresentavam coronariopatia como causa da IC e a redução observada de 23% no desfecho composto de piora de IC e morte cardiovascular ocorreu independentemente dos níveis de HbA1C do paciente. Dessa forma, em pacientes com disfunção de VE por coronariopatia e com diabetes associado, os inibidores da SGLT2 têm mais evidências de benefícios do que os agonistas de receptores GLP1. Outro cenário em que os iSGLT2 mostraram benefício foi no de pacientes diabéticos com doença renal crônica. No estudo CREDENCE, o uso de canagliflozina na dose de 100mg por dia mostrou reduzir progressão de nefropatia em pacientes diabéticos que apresentavam ClCr entre 30 e 90mL/ min associado a proteinúria (relação albumina sobre creatina urinária ≥ 300mg/g). 493 O desfecho primário de doença renal terminal, elevação superior a 2 vezes nos níveis de creatinina ou morte de causas renais ou cardiovasculares foi reduzido em 30% com o uso do iSGLT2 (HR 0,70; IC 95% 0,59 a 0,82; p = 0,00001). A maioria dos outros antidiabéticos mostrou-se neutra em relação a eventos cardiovasculares. Contudo, em alguns casos, houve piora de desfechos. No estudo SAVOR-TIMI 53, o uso do inibidor de DPP-4 saxagliptina foi testado contra o placebo em uma população de 16.492 pacientes diabéticos. 494 Além de não ter havido redução de desfechos cardiovasculares com a medicação, observou-se aumento na taxa de internações por insuficiência cardíaca (de 2,8% para 3,5%, HR 1,27; IC 95% 1,07 a 1,51; p = 0,007). Esta medicação deve, portanto, ser evitada em pacientes com IC. Alvo de hemoglobina glicada < 7% deve ser usado na maioria dos pacientes diabéticos visando à redução de eventos microvasculares. O tratamento com estatinas deve ser iniciado precocemente, preferencialmente com agentes de alta potência (i. e., rosuvastatina 20 a 40mg ou atorvastatina 40 a 80mg). Nos pacientes que já usavam esta medicação, o tratamento não deve ser interrompido. Caso a estatina usada previamente seja de baixa ou moderada potência, a modificação para estatinas de alta potência deve ser considerada. No seguimento ambulatorial, deve-se atentar às metas terapêuticas de LDL-c e não HDL-c, respectivamente, < 50mg/dL e < 80mg/dL. Caso as metas não sejam atingidas e o paciente ainda não esteja em uso de estatinas de alta potência, recomenda-se que se prescreva uma medicação deste grupo. Se, mesmo assim, os alvos de LDL não forem atingidos, recomenda-se a associação com ezetimiba 10mg/ dia. Se após essas medidas o LDL continuar acima da meta, deve-se considerar o uso dos inibidores da PCSK9. O primeiro estudo avaliando desfechos clínicos associados a inibidores da PCSK9 foi o FOURIER, 495 publicado em 2017. Foram avaliados 27.564 pacientes com histórico de doença cardiovascular que mantinham LDL ≥70mg/dL apesar do uso de estatinas. Os indivíduos eram randomizados para receberem evolocumab (140mg SC a cada 2 semanas ou 420mg SC 1 vez por mês, de acordo com a preferência do paciente) ou placebo. Observou-se no grupo evolucumab uma redução significativa do desfecho composto de morte cardiovascular, IAM, AVC, necessidade de revascularização coronária ou internação devido à AI. Este desfecho ocorreu em 11,3% dos pacientes do grupo controle e em 9,8% do grupo evolocumab ao longo de um seguimento médio de 26 meses. Não houve diferença de mortalidade. Em 2018, foi publicado o estudo ODISSEY-OUTCOMES que avaliou o uso do alirocumab em pacientes com passado de SCA no ano anterior à inclusão. 496 Os pacientes apresentavam LDL ≥70mg/dL apesar de estarem usando estatinas de alta potência e eram randomizados para receber alirocumab 75mg SC a cada 2 semanas ou placebo. Em um seguimento médio de 2,8 anos, foi observada uma redução de 14,4% no desfecho composto de morte por coronariopatia, IAM, AVC e hospitalização por AI. Neste trial houve uma aparente redução de mortalidade global (de 4,1% para 3,5%), embora não tenha havido redução de morte CV. Os benefícios da nova medicação foram mais proeminentes em pacientes com LDL basal acima de 100mg/ dL. Enquanto no grupo geral a redução de risco absoluto de mortalidade foi de 0,6%, no grupo com LDL acima de 100mg/ dL, foi de 1,7%. Um dado relevante é que, no ODISSEY-OUTCOMES, o inibidor de PCSK9 foi iniciado em média 2,6 meses após o episódio de SCA. Já nos pacientes com histórico de infarto do estudo FOURIER (cerca de 80% da população total), o evolocumab foi iniciado em média 3,4 anos após o último IAM. Ou seja, com base nas evidências desses estudos, o uso de inibidores de PCSK9, via de regra, deve ser aventado no acompanhamento ambulatorial de pacientes infartados e não na fase aguda intra-hospitalar. Outro hipolipemiante que mostrou redução de eventos cardiovasculares no contexto de prevenção secundária foi a suplementação de ômega 3 à base de EPA (icosapentaetil 4g/dia). Tal estratégia foi avaliada no estudo REDUCE-IT, que randomizou pacientes de alto risco (prevenção secundária ou diabetes com outro fator de risco associado), os quais apresentavam hipertrigliceridemia apesar do uso de estatinas. 497 A maioria dos pacientes (70,7%) era de prevenção secundária. Foi observada uma redução no desfecho primário composto de morte cardiovascular, IAM, AVC, necessidade de revascularização ou AI de 22% para 17,2%. Houve redução de morte cardiovascular de 5,2% para 4,3% (IC 0,66 a 0,98; p = 0,03). A cada 21 pacientes tratados durante o seguimento médio de 4,9 anos do estudo, um evento cardiovascular foi prevenido. Uma crítica feita ao REDUCE-IT foi a de que o placebo utilizado (óleo mineral) aumentou o LDL 5mg/dL a mais do que o grupo que usou o EPA. Isso poderia ter aumentado o risco de eventos no grupo placebo. Deve ser enfatizado que, no estudo REDUCE-IT, foi utilizado um tipo de formulação específica de ômega 3 que contava apenas com EPA (icosapenta-etil), o qual não teve impacto relevante sobre o LDL no trial (aumento de 2mg/ dL). Há evidências de que formulações de ômega 3 contendo ácido docosa-hexaenoico (DHA) elevam níveis de LDL. 498 Assim, a diretriz recomenda que, em caso de uso de ômega 3 no paciente pós-SCA, seja utilizada a formulação usada no REDUCE-IT. Esta não está disponível no Brasil até a data da publicação desta Diretriz. Uso de hipolipemiantes após a alta de pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST -Sumário de recomendações e evidências Em indivíduos com diagnóstico prévio de SCA, o LDL-c deve ser reduzido para < 50mg/dL e o não HDL-c para < 80mg/dL. Pacientes pós-SCA apresentam risco aumentado de sangramento devido ao uso de terapia antitrombótica. O trato gastrintestinal é o sítio mais frequente de sangramentos clinicamente relevantes em pacientes usando terapia antiplaquetária crônica. 499 Uma forma de reduzir o risco destes eventos gastrintestinais é o uso de protetores gástricos. Inibidores de bombas de prótons se mostraram mais eficazes que antagonistas de receptores H2 em estudos observacionais. 500 Contudo, alguns estudos sugeriram que o uso de inibidores de bombas de prótons em conjunto com o clopidogrel poderia reduzir a atividade antiplaquetária deste (in vitro). 225, 226 O estudo randomizado COGENT (ver Parte 2) mostrou que a associação de omeprazol ao clopidogrel reduziu o risco de complicações gastrintestinais sem aumento aparente de eventos isquêmicos (embora a interrupção precoce do estudo não consiga excluir um aumento de eventos isquêmicos com o omeprazol). 231 Infecções virais e bacterianas podem servir de gatilho para desencadear um evento cardiovascular agudo em pacientes cardiopatas. Há evidências de que a vacinação para influenza e para pneumococo podem reduzir internações e até mesmo mortalidade nestes pacientes. 501 Desta forma, recomenda-se a vacinação anual para influenza em pacientes portadores de coronariopatia. O ideal é que a vacina seja administrada na época da campanha vacinal (abril e maio). Em relação à vacina pneumocócica, recomenda-se a aplicação de uma dose da "Pneumo 23" com reforço após 5 anos. 502 Um estudo randomizado brasileiro em andamento está testando se a vacina anti-influenza durante a hospitalização por SCA em dose dobrada é superior à vacinação em dose convencional 30 dias após o evento, a fim de reduzir desfechos cardiovasculares (NCT 04001504). A terapia direcionada a reduzir a inflamação na placa tem começado a trazer resultados promissores. No estudo CANTOS, em pacientes com infarto prévio (a partir de 30 dias após o evento-índice) e proteína C-reativa elevada, o canaquinumabe, um anticorpo monoclonal anti-interleucina 1-β, reduziu os eventos cardiovasculares maiores, ou seja, o composto de morte CV, reinfarto ou AVC (HR 0,88; IC 95% 0,79 a 0,97; p = 0,02). 503 Entretanto, houve aumento de morte por infecção. O custo proibitivo fez que com este medicamento não tenha sido incorporado à prática clínica para esta indicação. Já a colchicina, um medicamento amplamente disponível e de baixo custo, na dose de 0,5mg uma vez ao dia, reduziu de maneira significativa o desfecho composto de morte CV, reinfarto, hospitalização por AI com necessidade de revascularização, AVC ou parada cardíaca reanimada (HR 0,77; IC 95% 0,61 a 0,96; p = 0,02) em pacientes com IAM recente (até 30 dias do evento-índice). Houve aumento na incidência de pneumonia. 504 A Figura 3.4 traz um resumo dos medicamentos que são recomendados após alta por SCASSST. Orientar o paciente a usar nitrato sublingual caso apresente dor torácica em repouso, desde que não apresente contraindicações à medicação. Os pacientes de baixo risco e os revascularizados após SCASSST têm, por recomendação de uma reavaliação precoce, entre 2 e 6 semanas inicialmente. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se a avaliação dentro de 14 dias. 505 Obviamente que esses prazos devem levar em consideração as particularidades de cada situação, uma vez que as intercorrências dos procedimentos, condições de acesso ao serviço de saúde e características individuais de cada paciente são muito variáveis. O risco de complicações existe mesmo em pacientes assintomáticos e, portanto, a avaliação deste risco se aplica a pacientes sintomáticos e assintomáticos. Após revascularização e/ou após SCA estabilizada nos primeiros 12 meses, os pacientes devem ser monitorados com mais vigilância, porque correm maior risco por complicações e porque estão sujeitos a alterações no tratamento farmacológico. 506 Portanto, são recomendadas pelo menos duas visitas no primeiro ano de acompanhamento, sendo a primeira, idealmente, dentro de 3 meses. Em um paciente com disfunção sistólica do VE antes do procedimento de revascularização ou após a SCA, uma reavaliação da função do VE deve ser considerada 8 a 12 semanas após a intervenção. 507, 508 A função cardíaca pode ter melhorado devido a mecanismos como recuperação de atordoamento do miocárdio ou hibernação, que pode ser revertida por revascularização ou por outro lado piorado em virtude de outras comorbidades, como valvopatias, arritmias ou inflamações etc. Esses achados precisam ser identificados e tratados. 509 De forma similar, provas não invasivas de isquemia podem ser realizadas após revascularização, para identificação de isquemia residual e também servindo de referência para comparativos subsequentes. 509 Essa abordagem deve ser individualizada, uma vez que cada situação de revascularização traz consigo peculiaridades anatômicas e difere muito de paciente para paciente. Ressaltamos que as recomendações são, em sua maioria, baseadas em opiniões de especialistas. Em pacientes que estejam assintomáticos há mais de 1 ano, uma reavaliação pelo menos anual é recomendada. 509 Deve-se avaliar o estado clínico geral do paciente e adesão ao tratamento medicamentoso, bem como o perfil de risco estabelecidos pelos escores. Exames laboratoriais que incluem perfil lipídico, função renal, um hemograma completo e também biomarcadores devem ser realizados pelo menos a cada 2 anos. 507, 508 O perfil lipídico e o status glicêmico devem ser avaliados periodicamente e, apesar de não haver evidências que suportem a periodicidade dessa avaliação, de forma geral, recomenda-se uma avaliação anual. 509 Alguns biomarcadores de inflamação parecem estar associados como marcadores de eventos. A proteína C-reativa de alta sensibilidade parece ser o de maior evidência em múltiplos estudos, mesmo em pacientes em prevenção primária. NT-proBNP, fator de Von Willenbrand e interleucina-6, também parecem ser preditores de eventos. 510 Escores estabelecidos com associação de biomarcadores (LDL, NT-proBNP, troponina T, produtos de degradação de fibrina), mostraram-se com melhor poder de reclassificação e aumento da estatística-C do que os escores com base em modelos clínicos, e podem ser promissoras ferramentas de predição de eventos em pacientes coronariopatas. 511, 512 No entanto, a falta de evidências mais robustas deve limitar a utilização desses biomarcadores a casos selecionados, e não é aplicada de rotina. Um ECG deve ser solicitado em cada visita para determinar o ritmo e a frequência cardíaca. O ecocardiograma pode ser benéfico para avaliar a função do VE (diastólica e sistólica), status valvar e dimensões cardíacas em pacientes aparentemente assintomáticos a cada 3 a 5 anos. Da mesma forma, pode ser benéfico avaliar não invasivamente a presença de isquemia silenciosa em um paciente aparentemente assintomático a cada 3 a 5 anos, preferencialmente com exames de estresse com imagens. 513 A angioTC de coronárias não deve ser utilizada para avaliação em virtude da falta de informações funcionais. Em casos específicos, ela pode ajudar na avaliação da patência de coronárias e enxertos. 512 Para pacientes com histórico de SCASSST e/ou já revascularizados, com sintomas inequívocos de angina, de acordo com a grande maioria das evidências, a estratificação invasiva é a melhor opção. Para pacientes que tenham sintomas duvidosos, a utilização de exames de estresse com imagem é recomendada. 513 Uma visita periódica a um cardiologista (preferencialmente em até 3 meses), para reavaliar qualquer alteração potencial no risco da situação dos pacientes, com avaliação clínica das medidas de modificação do estilo de vida, adesão aos alvos fatores de risco e o desenvolvimento de comorbidades que podem afetar tratamentos e resultados. Em pacientes com sintomas leves ou inexistentes recebendo tratamento médico, nos quais a estratificação de risco não invasiva indica um alto risco, e para quem a revascularização é considerada para melhorar o prognóstico, a angiografia coronária invasiva (FFR, quando necessário e disponível) é recomendada. Pacientes de alto risco, submetidos à revascularização há cerca de 6 meses, podem realizar estratificação de risco por exame de imagem sob estresse. Em pacientes submetidos à revascularização de alto risco (p. ex., tronco de coronária esquerdo desprotegido), podese considerar nova angiografia, independentemente dos sintomas. IIb C Exame de imagem com estresse de rotina em pacientes revascularizados de forma percutânea há mais de 1 ano e cirurgicamente há mais de 5 anos. The health care burden of acute chest pain Acute Coronary Syndrome: Diagnostic Evaluation Continuum of Care for Acute Coronary Syndrome: Optimizing Treatment for ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-St-Elevation Acute Coronary Syndrome Fourth universal definition of myocardial infarction Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries Editor's Choice-Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: what is the prognosis? Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the Prognosis of patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: propensity-matched analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy trial Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): The Past, Present, and Future Management Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction Unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: does the clinical diagnosis have therapeutic implications? Clinical predictors easily obtained at presentation predict resource utilization in unstable angina The health care burden of unstable angina ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the GBD 2013Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Informação em saúde: Estatísticas vitais Performance of acute coronary syndrome approaches in Brazil. A report from the BRACE (Brazilian Registry in Acute Coronary syndromEs) Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for Therapy The National Heart, Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study: historical background, design, methods, the registry, the randomized trial, clinical database Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: The TIMI III registry Influence of proven oral therapies in the very old with acute coronary syndromes: A 15 year experience Comparison of outcome of patients with unstable angina and non-Q-wave acute myocardial infarction with and without prior coronary artery bypass grafting (Thrombolysis in Myocardial Ischemia III Registry) Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: mechanism of the "smoker's paradox" from the GUSTO-I trial, with angiographic insights. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Significance of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Experience gleaned from the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research Unstable angina pectoris Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia Serum enzyme assays in the diagnosis of acute myocardial infarction. Recommendations based on a quantitative analysis Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-IIa Investigators Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. A Scientific Statement From the Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators It's time for a change to a troponin standard Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay Biomarkers and acute coronary syndromes: an update Highsensitivity assays for troponin in patients with cardiac disease RAPID-CPU: a prospective study on implementation of the ESC 0/1-hour algorithm and safety of discharge after rule-out of myocardial infarction Direct Comparison of 4 Very Early Rule-Out Strategies for Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin I. Circulation Equivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase MB mass, creatine kinase isoform ratios, and cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction Comparison of MB fraction of creatine kinase mass and troponin I serum levels with necropsy findings in acute myocardial infarction Rates of positive cardiac troponin I and creatine kinase MB mass among Patients Hospitalized for Suspected Acute Coronary Syndromes Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico Usefulness of twodimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room Importance of two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac-related symptoms Role of echocardiography in acute myocardial infarction The case for echocardiography in acute myocardial infarction The role of two -dimensional echocardiography in coronary artery disease: a critical appraisal Value of early two dimensional echocardiography in patients with acute myocardial infarction Detection and quantification of acute, isolated myocardial infarction by two dimensional echocardiography Cross-sectional echocardiographic analysis of the extent of left ventricular asynergy in acute myocardial infarction Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with normal left ventricular wall motion at rest Prognostic value of a normal exercise echocardiogram Acute resting myocardial perfusion imaging in patients with diabetes mellitus: results from the Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evaluation of Chest Pain (ERASE Chest Pain) trial SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society for Nuclear Cardiology. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging) Myocardial perfusion scintigraphy: past, present and future American Society of Nuclear Cardiology position statement on radionuclide imaging in patients with suspected acute ischemic syndromes in the emergency department or chest pain center iagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) Coronary computed tomography angiography for heart team decisionmaking in multivessel coronary artery disease The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain Outcomes After Coronary Computed Tomography Angiography in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Triple rule-out CT in patients with suspicion of acute pulmonary embolism: findings and accuracy A time and imaging cost analysis of low-risk ED observation patients: a conservative 64-section computed tomography coronary angiography "triple rule-out" compared to nuclear stress test strategy II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology Long-term health outcomes and cost-effectiveness of coronary CT angiography in patients with suspicion for acute coronary syndrome Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) Predictors of hospital mortality in the Global Registryof Acute Coronary Events Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score The bleeding risk score as a mortality predictor in patients with acute coronary syndrome A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation Chest pain in the emergency room: value of the Heart score 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial Development and validation of the Emergency Department Assessment of Chest pain Score and 2 h accelerated diagnostic protocol Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome The HEART score with high-sensitive troponin T at presentation: ruling out patients with chest pain in the emergency room A novel diagnostic protocol to identify patients suitable for discharge after a single highsensitivity troponin Acute rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the (pre) hospital setting by HEART score assessment and a single point-of-care troponin: rationale and design of the ARTICA randomised trial Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score A prospective validation of the Heart score for chest pain patients at the emergency departament The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study The HEART score for early rule out of acute coronary syndromes in the emergency department: a systematic review and meta-analysis Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department Comparing HEART, TIMI, and GRACE scores for prediction of 30-day major adverse cardiac events in high acuity chest pain patients in the emergency department The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge The HEART Pathway Randomized Controlled Trial One-year Outcomes Noninvasive Cardiac Testing vs Clinical Evaluation Alone in Acute Chest Pain: A Secondary Analysis of the ROMICAT-II Randomized Clinical Trial Nurse-led Early Triage (NET) study of chest pain patients: a long term evaluation study of a service development aimed at improving the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes The effectiveness of emergency nurse practitioner service in the management of patients presenting to rural hospitals with chest pain: a multisite prospective longitudinal nested cohort study Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Morphine delays the onset of action of prasugrel in patients with prior history of ST-elevation myocardial infarction Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative Morphine in acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis Morphine and Cardiovascular Outcomes Among Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Angiography Diazepam in immediate post-myocardial infarct period. A double blind trial Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction Frequency of undiagnosed diabetes mellitus in patients with acute coronary syndrome Prognostic significance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction: results from the CARDINAL study In patients with acute myocardial infarction, the impact of hyperglycemia as a risk factor for mortality is not homogeneous across age-groups. Diabetes Care Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients Intravenous nitroglycerin for rest angina. Potential pathophysiologic mechanisms of action Intravenous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive to standard nitrate therapy Intravenous nitroglycerine in refractory unstable angina pectoris Intravenous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized trial Buccal versus intravenous nitroglycerin in unstable angina pectoris Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT) Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification The Use of Oral Beta-Blockers and Clinical Outcomes in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: a Long-Term Follow-Up Study Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute β-blocker therapy: results from the American College of Cardiology's NCDR(®) Acute Coronary Syndromes: The Way Forward From Mechanisms to Precision Treatment Antiplatelet and anticoagulation therapy for acute coronary syndromes Drugeluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications. Circulation Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis The Timing of P2Y12 Inhibitor Initiation in the Treatment of ACS? Does the Evidence Exist in This Era? Association of Pretreatment With P2Y12 Receptor Antagonists Preceding Percutaneous Coronary Intervention in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes With Outcomes PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Prasugrel compared with high loading-and maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Circulation Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation Onset of optimal P2Y12-ADP receptor blockade after ticagrelor and prasugrel intake in Non-ST elevation acute coronary syndrome Comparative Efficacy and Safety of Prasugrel, Ticagrelor, and Standard-Dose and High-Dose Clopidogrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Metaanalysis Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation: the clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes Effectiveness of in-laboratory high-dose clopidogrel loading versus routine pre-load in patients undergoing percutaneous coronary intervention Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome Meta-analysis of clopidogrel pretreatment in acute coronary syndrome patients undergoing invasive strategy Optimal Timing of P2Y12 Inhibitor Loading in Patients Undergoing PCI: A Meta-Analysis the TARGET Investigators. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization T irofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina. The PARAGON Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE Study Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG Investigators Randomised placebo-controlled and balloonangioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II. Integrilin to Minimise Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. The RESTORE Investigators. Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis Platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin blockade with eptifibatide in coronary stent intervention: the ESPRIT trial: a randomized controlled trial Intravenous glycoprotein IIb/ IIIa receptor antagonists reduce mortality after percutaneous coronary interventions Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/ IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis Relationship between renal function and outcomes in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from SYNERGY Dosage of enoxaparin among obese and renal impairment patients American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Assessing an enoxaparin dosing protocol in morbidly obese patients Stratifying Therapeutic Enoxaparin Dose in Morbidly Obese Patients by BMI Class: A Retrospective Cohort Study Weight-based dosing of enoxaparin in obese patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE initiative Enoxaparin Dosing for Acute Coronary Syndromes in Obese Patients-Should There be a Maximum Dose Efficacy and safety of enoxaparin compared with unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention in the Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors (SYNERGY) trial Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview A perspective on trials comparing enoxaparin and unfractionated heparin in the treatment of non-ST-elevation acute coronary syndromes Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes Fondaparinux in the treatment of acute coronary syndromes: evidence from OASIS 5 and 6. Expert Rev Cardiovasc Ther Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia -2019 An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Effects of Prior Aspirin and Anti-Ischemic Therapy on Outcome of Patients With Unstable Angina A randomized study comparing propranolol and diltiazem in the treatment of unstable angina Comparison of verapamil and propranolol therapy for angina pectoris at rest: a randomized, multiple-crossover, controlled trial in the coronary care unit Calcium channel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina: an overview Health outcomes associated with beta-blocker and diltiazem treatment of unstable angina Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT) Aspirin desensitization in patients under-going planned or urgent coronary stent implantation: a single-center experience Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent implantation Rapid desensitization protocols for patients with cardiovascular disease and aspirin hypersensitivity in an era of dual antiplatelet therapy Safety of aspirin desensitization in patients with reported aspirin allergy and cardiovascular disease Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standarddose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events Trial Investigators. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drugeluting stent thrombosis Prognostic significance of postclopidogrel platelet reactivity assessed by a point-of-care assay on thrombotic events after drug-eluting stent implantation Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a metaanalysis Impact of P-glycoprotein on clopidogrel absorption Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy subjects: randomized, placebo-controlled, crossover comparison studies A randomized, 2-period, crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole, and omeprazole on the steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (OmeprazoleCLopidogrel Aspirin) study TRILOGY ACS investigators. Concomitant proton-pump inhibitor use, platelet activity, and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel versus clopidogrel and managed without revascularization: insights from the Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes trial Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: na analysis of two randomised trials Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Association of proton pump inhibitor use on cardiovascular outcomes with clopidogrel and ticagrelor: insights from the platelet inhibition and patient outcomes trial Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease Standard-vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting Prasugrel: a novel thienopyridine antiplatelet agent: a review of preclinical and clinical studies and the mechanistic basis for its distinct antiplatelet profile Effect of the novel thienopyridine prasugrel compared with clopidogrel on spontaneous and procedural myocardial infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38: an application of the classification system from the universal definition of myocardial infarction Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis Platelet function during extended prasugrel and clopidogrel therapy for patients with ACS treated without revascularization: the TRILOGY ACS platelet function substudy Ticagrelor induces adenosine triphosphate release from human red blood cells Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with an acute coronary syndrome Study of Two Dose Regimens of Ticagrelor Compared with Clopidogrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Artery Disease (STEEL-PCI) HI-TECH investigators .Adenosine and Ticagrelor Plasma Levels in Patients With and Without Ticagrelor-Related Dyspnea The incidence of bradyarrhythmias an clinical bradyarrhythmic events in patients with acute coronary syndromes treated with ticagrelor or clopidogrel in the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial: results of the continuous electrocardiographic assessment substudy Potential benefits of ticagrelor beyond platelet inhibition Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and a history of stroke or transient ischemic attack PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial Reduction in first and recurrent cardiovascular events with ticagrelor compared with clopidogrel in the PLATO Study Cost-effectivenessof treating acute coronary syndrome patients with ticagrelor for 12 months: results from the PLATO study ISAR-REACT 5 Trial Investigators Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes ANTARCTIC investigators. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): an open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y 12 Inhibitors in Primary PCI Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial JAMA Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin Mechanism of Action and Pharmacology of Unfractionated Heparin The determinants of activated partial thromboplastin time, relation of activated partial thromboplastin time to clinical outcomes, and optimal dosing regimens for heparin treated patients with acute coronary syndromes: are view of GUSTO-IIb Enoxaparin prevents death and cardiac Ischemic events in unstable angina/ non-Q-wave myocardial infarction: results of theThrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial A Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin with Unfractionated Heparin for Unstable Coronary Artery Disease Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Assessment of the Treatment Effect of Enoxaparin for Unstable angina/ non-Q-wave Myocardial Infarction. TIMI 11B-ESSENCE Meta-Analysis Enoxaparin VS unfractionated heparin in high risk patients with non-STsegment elevation acute coronary syndromes managed with na intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial Percutaneous coronary intervention after subcutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris 1976-1983, a critical period in the history of heparin: the discovery of the antithrombin binding site Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis The clinical use of Fondaparinux: A synthetic heparin pentasaccharide Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Results From the OASIS-5 Trial Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation Edoxaban-based Versus Vitamin K Antagonist-Based Antithrombotic Regimen After Successful Coronary Stenting in Patients With Atrial Fibrillation (ENTRUST-AF PCI): A Randomised, Open-Label, Phase 3b Trial Optimal Antithrombotic Regimens for Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: an Updated Network Meta-analysis Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators MRC/BHF Heart Protection Study of cholsterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial Excess Mortality and Guideline-Indicated Care Following non-ST-elevation Myocardial Infarction Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes Effect of Loading Dose of Atorvastatin Prior to Planned Percutaneous Coronary Intervention on Major Adverse Cardiovascular Events in Acute Coronary Syndrome Effects of na angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) Trends in Optimal Medical Therapy Prescription and Mortality After Admission for Acute Coronary Syndrome: A 9-year Experience in a Real-World Setting Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction Heart failure with systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction -differential outcomes but similar eplerenone efficacy by ST-segment or non-ST-segment elevation: A post hoc substudy of the EPHESUS trial The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 ExerciseTesting Guidelines) Society of Chest Pain Centers. Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department: a scientific statement from the American Heart Association Councilon Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute Cardiac Care), Councilon Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Early exercise testing in the management of low risk patients in chest pain centers Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology Should the exercise test (ET) be performed at discharge or one month later after an episode of unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction? The limited utility of routine cardiac stress testing in emergency department chest pain patients younger than 40 years Evaluation of Outpatient Cardiac Stress Testing After Emergency Department Encounters for Suspected Acute Coronary Syndrome Value of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction: a prospective study using two-dimensional echocardiography Improved risk stratification in unstable angina: identification of patients at low risk for in hospital cardiac events by admission echocardiography Immediate diagnosis of acute myocardial infarction by two-dimensional echocardiography Early echocardiography can predict cardiac events in emergency department patients with chest pain Position Statement on Indications of Echocardiography in Adults -2019 Brazilian Society of Cardiology. [Guideline for indication and utilization of echocardiography in clinical practice Predictive value of global and territorial longitudinal strain imaging in detecting significant coronary artery disease inpatients with myocardial infarction without persistent ST-segment elevation Recovery of venricular function after myocardial infarction in the reperfusion era: The healing and early after local therapy study Detectionof Obstructive Coronary Artery Disease Using Peak Systolic Global Longitudinal Strain Derived by Two-Dimensional Speckle-Tracking: A Systematic Review and Meta-Analysis Two-dimensional speckle-tracking global longitudinal strain in highsensitivity troponin-negative low-risk patients with unstable angina: a "resting ischemia test"? Early assessment of strain echocardiography can accurately exclude significant coronary artery stenosis in suspected non-ST-segment elevation acute coronary syndrome American Society of Echocardiography Guidelines Update Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography Exerciseelectrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive risk stratification early after uncomplicated myocardial infarction: a prospective international large scale multicentre study ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology Safety and tolerability of dobutamine-atropine stress echocardiography: a prospective, multicentre study. Echo Dobutamine International Cooperative Study Group Value of myocardial contrast echocardiography for predicting left ventricular remodeling and segmental functional recovery after anterior wall acute myocardial infarction Endocardial borderdeline action during dobutamine infusion using contrast echocardiography Guidelines for the cardiac sonographer in the performance of contrast echocardiography: a focused update from the American Society of Echocardiography Safety of dobutamine stress real-time myocardial contrast echocardiography Diagnostic accuracy and prognostic value of dobutamine stress myocardial contrast echocardiography in patients with suspected acute coronary syndromes Evaluation of the unstable angina patient in 2005: is there still a role for non invasive risk stratification? Noninvasive testing in the diagnosis and management of unstable angina Risk stratification in unstable angina pectoris Exercise technetium-99m myocardial tomography for the risk stratification of men with medically treated unstable angina pectoris Usefulness of exercise electrocardiography and thallium scintigraphy in unstable angina pectoris in predicting the extent and severity of coronary artery disease Dipyridamole perfusion scintigraphy: the experience with its application in one hundred seventy patients with known or suspected unstable angina Prognosticvalueof thallium-201 myocardial perfusion imaging in patients with unstable angina who respond to medical treatment Prognosis and thallium-201 scintigraphy in patients admitted with chest pain without confirmed acute myocardial infarction F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: A randomized, controlled trial (PARR-2) Impaired myocardial flow reserve on rubidium-82 positron emission tomography imaging predicts adverse outcomes in patients assessed for myocardial ischemia Quantification of Myocardial Flow Reserve Using aGamma Camera With Solid-State Cadmium-Zinc-Telluride Detectors: Relation to Angiographic Coronary Artery Disease American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus documenton cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents Non invasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and pósitron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery diseaseTrial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant coronary heart disease Complementary prognostic values of stress myocardial perfusion and late gadolinium enhancement imaging by cardiac magnetic resonance in patients with known or suspected coronary artery disease The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction Transmural extent of acute myocardial infarction predicts long-term improvement in contractile function Contrast-enhanced MRI androutine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial Myocardial infarcts: an imaging study Prognostic significance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging: survival of 857 patients with and without left ventricular dysfunction Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q wave myocardial infarction Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: na international, multicenter, double-blinded, randomized trial Cardiovascular magneticresonance in patients with myocardial infarction: current and emerging applications Comprehensive prognosis assessment by CMR imaging after STsegment elevation myocardial infarction Prevalence and prognosis of unrecognized myocardial infarction determined by cardiac magnetic resonance in older adults Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival in patients presenting with signs or Symptoms of coronary artery disease Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction Prognostic value of myocardial infarct size and contractile reserve using magnetic resonance imaging Prognostic value of the myocardial salvage index measured by T2-weighted and T1-weighted late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging after ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-regression analysis Microvascular obstruction the final frontier for a complete myocardial reperfusion Prognostic value at 5 years of microvascular obstruction after acute myocardial infarction assessed by cardiovascular magnetic resonance Delayed enhancement cardiovascular magneticresonance assessment of non ischaemic cardiomyopathies International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper State of the Art: Evaluation and Prognostication of Myocarditis Using Cardiac MRI Role of cardiovascular magnetic resonance in takotsubo cardiomyopathy Myocardial and Systemic Inflammation in Acute Stress-Induced (Takotsubo) Cardiomyopathy Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries: A comprehensive review and future research directions Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento MRI in acute myocardial infarction Type 2 Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week Meta-analysis of optimal timing of coronary intervention in nonST-elevation acute coronary syndrome Timing of percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-elevation myocardial infarction: a SWEDEHEART study ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI The use of optical coherence tomography in acute coronary syndrome Optical Coherence Tomography to Optimize Results of Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: Results of the Multicenter, Randomized DOCTORS Study (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting) Physiological assessment of coronary lesions in 2020 How should patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction be managed? A meta-analysis of randomized trials Timing of angiography with a routine invasive strategy and longterm outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a collaborative analysis of individual patient data from the FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease), ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), and RITA-3 (Intervention Versus Conservative Treatment Strategy in Patients With Unstable Angina or Non-ST Elevation Myocardial Infarction) Trials The adequacy of myocardial revascularization in patients with multivessel coronary artery disease Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome Early invasive strategy and in-hospital survival of diabetics with non-st-elevation Myocardial infarction: a contemporary national insight The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial Importance of complete revascularization in performance of the coronary bypass operation Application of the SYNTAX score in interventional cardiology: A systematic review and meta-analysis Risk stratification in the setting of non-ST elevation acute coronary syndromes 1999-2007 Early and long-term outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome versus stable angina pectoris Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery patients: A prospective observational study Optimal Timing From Myocardial Infarction to Coronary Artery Bypass Grafting on Hospital Mortality After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial Routine Invasive Strategies Versus Selective Invasive Strategies for Unstable Angina and non-ST Elevation Myocardial Infarction in the Stent Era Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction Impact of Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention on Long-Term Clinical Outcomes in Patients Undergoing Complex Procedures Intravascular Ultrasound Guidance Reduces Cardiac Death and Coronary Revascularization in Patients Undergoing Drug-Eluting Stent Implantation: Results From a Meta-Analysis of 9 Randomized Trials and 4724 Patients Use of demonstrably effective therapies in the treatment of acute coronary syndromes:comparison between different Brazilian regions Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Falling through the cracks: challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs American Geriatrics Society Health Care Systems Committee. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs Assessing the quality of preparation for posthospital care from the patient's perspective: the care transitions measure AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation Socioeconomic disparities in outcomes after acute myocardial infarction Financial barriers to health care and outcomes after acute myocardial infarction The association of cognitive and somatic depressive symptoms with depression recognition and outcomes after myocardial infarction Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: a systematic review Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion(US) Office on Smoking and Health . The health consequences of smoking-50 years of progress: a report of the Surgeon General Prevention and Treatment of Tobacco Use.JACC Health Promotion Series Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease Smoking and cardiovascular disease: mechanisms of endothelial dysfunction and early atherogenesis Smoking and incidence of atrial fibrillation: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study Long term effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction Smoking status and mortality outcomes following percutaneous coronary intervention Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease Smoking reduction interventions for smoking cassation. Cochrane Database Syst Rev Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with acute myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial Bupropion for smoking cessation in patients with acute coronary syndrome Nicotine replacement therapy for smoking cessation Effect of smoking cessationon mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohortstudies Agency for Health Care Research and Quality. (AHRQ) Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, analpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placeboor sustainedrelease bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric isorders EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome Smoking abstinence 1 year after acute coronary syndrome: follow-up from a randomized controlled trial of varenicline in patients admitted to hospital Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Combination therapy of varenicline and bupropion in smoking cessation: A meta-analysis of the randomized controlled trials Prevention and Treatment of Tobacco Use Reduced nicotine content cigarettes, e-cigarettes and the cigarette end game Compensatory smoking from gradual and immediate reduction in cigarette nicotine content Electronic cigarettes and cardiovascular health: what do we know so far? Vasc Health Risk Manag Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy High-dose atorvastatin after stroke or transiente ischemic attack Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus 'usual' care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial AHA/ ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular -2020 Association between cardiac rehabilitation participation and health status outcomes after acute myocardial infarction Use of Cardiac Rehabilitation by Medicare Beneficiaries After Myocardial Infarction or Coronary Bypass Surgery. Circulation Cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndrome with primary percutaneous coronary intervention is associated with improved 10-year survival Increasing Cardiac Rehabilitation Participation From 20% to 70%: A Road Map From the Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative Prognostic value of TIMI score versus GRACE score in ST-segment elevation myocardial infarction Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American heart association Arquivos Brasileiros de Cardiologia I CONSENSO NACIONAL DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR Safety of reloading prasugrel in addition to clopidogrel loading in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention Switching of adenosine diphosphate receptor inhibitor after hospital discharge among myocardial infarction patients: Insights from the Treatment with Adenosine Diphosphate Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Pharmacodynamic evaluation of switching from ticagrelor to prasugrel in patients with stable coronary artery disease: Results of the swap-2 study (switching anti platelet-2) A randomised study for optimising crossover from ticagrelor to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome Pharmacodynamic effects of switching from ticagrelor to clopidogrel in patients with coronary artery disease results of the SWAP-4 study International expert consensus on switching platelet P2Y12 receptorinhibiting therapies ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization Long-Term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction Longterm ticagrelor for secondary prevention in patients with prior myocardial infarction and no history of coronary stenting: insights from PEGASUS-TIMI 54 Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento Antiplatelet Therapy for Long-term Secondary Prevention After Myocardial Infarction Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of Dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-la Efficacy and Safety of Ticagrelor Monotherapy in Patients Undergoing Multivessel PCI Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI The Safety and Efficacy of Aspirin Discontinuation on a Background of a P2Y12 Inhibitor in Patients After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent ischemic events (CURE) trial Short-and long-term outcomes following atrial fibrillation in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dabigatran Dual Therapy vs Warfarin Triple Therapy Post-Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation With/Without a Proton Pump Inhibitor: A Pre-Specified Analysis of the RE-DUAL PCI Trial Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention in atrial fibrillation: finding the sweet spot Safety and efficacy outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-based randomized clinical trials Sociedade Brasileira de Cardiologia. . 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study What should be the optimal levels of blood pressure: Does the J-curve phenomenon really exist? J-curve revisited: an analysis of the Treating to New Targets (TNT) Trial A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results Effect On Mortality of Metoprolol In Acute Myocardial Infarction. A Double-blind Randomised Trial Effect of Beta-Blocker Dose on Survival after Acute Myocardial Infarction Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive insulin therapy Follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes The legacy effect in type 2 diabetes:impactofearlyglycemic control on future complications (the Diabetes & Aging study) Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes Standards of Medical Care in Diabetes -2020. Diabetes Care FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the diabetes prevention program outcomes study Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of cardio Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and previous myocardial infarction Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia Safety and tolerability of prescription omega-3 fatty acids: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction: the VALIANT Trial Acid suppressants reduce risk of gastrointestinal bleeding in patients on antithrombotic or anti-inflammatory therapy Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição Euro Heart Survey Investigators. Predicting prognosis in stable angina-results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging 2014_2016 EACVI Scientific Documents Committee. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes Circulating biomarkers for redicting cardiovascular disease risk; a systematic review and comprehensive overview of metaanalyses Biomarker-based risk model to predict cardiovascular mortality in patients with stable coronary disease Aggregate risk score based on markers of inflammation, cell stress, and coagulation is an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes Prognostic value of stress imaging after revascularization: a systematic review of stress echocardiography and stress nuclear imaging Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons