key: cord-0064311-sd18duym authors: Graeb, Fabian; Wolke, Reinhold title: Mangelernährung bei geriatrischen Patient*innen: Risikofaktor stationäre Langzeitpflege? date: 2021-06-11 journal: HeilberufeScience DOI: 10.1007/s16024-021-00353-z sha: b056c24a32d3d3fe79768b7a867fa9798b7fc31f doc_id: 64311 cord_uid: sd18duym BACKGROUND: Malnutrition remains a challenging problem in hospitals, especially among geriatric patients. The background and causes are actually well known but still underestimated in clinical practice. AIM AND METHODS: This study evaluated possible differences in rates of malnutrition risk and malnutrition in geriatric patients living at home and geriatric patients living in residential nursing homes. For this purpose, data from a total of 4 surveys (3 times nutritionDay plus 1 additional survey) were combined and evaluated. In this secondary analysis, 258 patients 65 years and older are included. Malnutrition risk is determined by the malnutrition universal screening tool (MUST) and malnutrition by the ESPEN criteria. RESULTS: Of the patients 86.0% (n = 222) live at home and 14.0% (n = 36) in residential nursing homes. The patients living in nursing homes have a higher morbidity and need of care. Indicators for the increased morbidity are a larger number of nights spent in the clinic in the last 12 months (mdn 10.0 vs. 5; p 0.007), higher number of daily drug intake (mdn 9.0 vs. 7.0; p 0.002) and greater limitations in walking abilities (mdn 3.0 vs. 1.0; p < 0.001). They are significant older (median 86.0 vs. 78.0; p < 0.001) and show a higher percentage of manifest malnutrition (35.7%; n = 10 vs. 20.1%; n = 40; p 0.062). CONCLUSION: Geriatric patients living at home and in residential nursing homes show high rates of malnutrition. A malnutrition screening at the beginning and during hospital stay is urgently required in every case as this is the only way to identify those affected. In addition, regular screening in outpatient departments as well as in nursing homes is also necessary. Mangelernährung stellt speziell unter geriatrischen Patient*innen ein weit verbreitetes Phänomen dar. So weisen etwa laut Screeninginstrument Mini Nutritional Assessment (MNA) 17-30 % der geriatrischen Patient*innen eine Mangelernährung und weitere 38-65 % ein Mangelernährungsrisiko auf (Kiesswetter et al. 2016) . Die Anteile variieren damit erheblich, u. a. abhängig von Klinikfachabteilung und genauer Zusammensetzung der Gruppe, etwa hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit. Verschiedene Studien und Reviews haben sich mit den Ursachen einer Mangelernährung im Alter befasst. So beschreiben etwa Volkert et al. (2019a) die möglichen Ursachen einer Mangelernährung im Alter anhand des reviewbasierten Modells Determinants of Malnutrition in Aged Persons (DoMAP). Darin werden eine geringe Nahrungszufuhr, ein erhöhter Bedarf und eine reduzierte Bioverfügbarkeit als zentrale Entstehungsmechanismen einer Mangelernährung benannt. Auf diese wirken Faktoren ein, die diese direkt verursachen, wie beispielsweise Erbrechen, Dysphagie, Vergessen zu essen, Entzündungen oder eine erhöhte Stoffwechselrate. Weitere Determinanten wirken eher indirekt, wie etwa eine Demenz. Hierdurch vergessen die Betreffenden zu essen, was wiederum zu einer verringerten Zufuhr und in der Folge einer Mangelernährung führt. Weitere Beispiele dieser indirekt wirkenden Faktoren sind M. Parkinson, Apoplex, Schmerzen, Operationen, COPD oder Medikamente. Hinzu kommen alterstypische Veränderungen, die das Mangelernährungsrisiko allgemein und über verschiedene Mechanismen erhöhen, wie etwa Polypharmazie, Multimorbidität oder Gebrechlichkeit (Volkert et al. 2019a) . Dieses elaborierte Modell verdeutlicht, dass das Phänomen Mangelernährung im Alter eigentlich gut erforscht ist. Dennoch zeigt sich immer wieder, dass das Thema in der klinischen Praxis kaum Beachtung findet. So wird in deutschen Krankenhäusern eine Mangelernährung immer noch zu selten erkannt, was wiederum dazu führt, dass selbst bei schwer mangelernährten Patient*innen nur selten eine gezielte Therapie erfolgt (Volkert et al. 2020) . Der jährlich stattfindende nutritionDay hat aufgezeigt, dass dieses Problem keine Besonderheit des deutschen Krankenhauswesens ist. In einer norwegischen Auswertung von nutritionDay-Daten zeigt sich demnach ein ähnliches Bild mit einer hoher Prävalenz an Mangelernährung (30 %) bei gleichzeitig selten stattfindenden Ernährungsinterventionen. Nur 41 % der Betroffenen erhalten demnach eine entsprechende Therapie, während auch 22 % der gut ernährten Patient*innen eine Therapie erhalten (Henriksen et al. 2017) . Damit kommt es zu selten zu Interventionen, und diese erfolgen offenbar eher ungezielt. Die Folgen dieses oftmals nichtbehandelten Problems sind jedoch erheblich. So ist ein Mangelernährungsrisiko u. a. mit einem erhöhten Sturzrisiko (Eglseer et al. 2020) , der verringerten Chance, nach Hause entlassen zu werden, und einer erhöhten Mortalität assoziiert (Cardenas et al. 2020 Bei der jeweiligen Analyse der erhobenen Daten entstand die Idee, explorativ zu untersuchen, inwiefern sich geriatrische Patient*innen, unterteilt in die Gruppen zu Hause und in der Langzeitpflege lebend, hinsichtlich des Ernährungsstatus unterscheiden. Da in beiden Datensätzen der Anteil von in der Langzeitpflege lebenden Patient*innen relativ gering war, wurden die Datensätze zusammengeführt. Es wurde hier also ein kombinierter Datensatz aus nutrition-Day-Daten (n = 146) und der daran angelehnten separaten Erhebung (n = 102) einer Sekundäranalyse unterzogen. Eingeschlossen wurden Patient*innen ab 65 Jahre und älter. Alle Patient*innen waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung im Krankenhaus. Es wurde u. a. erfasst, wo diese vor der Einweisung gelebt haben. Aus den Erhebungen wurden, wie beschrieben, die verwendeten nutritionDay-Bogen ausgewertet, sowie, wenn vorhanden, die BIA-Messungen. Rekrutiert wurden Patient*innen einer interdisziplinären internistischen Abteilung (Klinik 1) sowie Patient*innen einer unfallchirurgischen Station mit geriatrischem Schwerpunkt, zwei neurologischen Stationen und einer interdisziplinär internistischen (Komfort-)Station (Klinik 2). Die Befragung wurde vom Team der Hochschule und von Angestellten der beiden Kliniken gemeinsam durchgeführt. Das Mangelernährungsrisiko wurde anhand des Screeninginstrumentes Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ermittelt. Dieses umfasst die Parameter niedriger BMI, ungewollter Gewichtsverlust in den letzten 3 bis 6 Monaten und Nahrungskarenz über mindestens 5 Tage (Abb. 1). Es wird anhand des ermittelten Scores in geringes, mittleres und hohes Mangelernährungsrisiko unterschieden. Eine manifeste Mangelernährung wurde anhand der Konsensuskriterien der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) identifiziert. Hierzu gehören entweder ein reduzierter BMI oder ein erheblicher Gewichtsverlust in Kombination mit einem altersadaptiert reduzierten BMI oder ein verringerter Fettfreie-Masse-Index (Cederholm et al. 2015 Im Gruppenvergleich ist in der Gruppe in der stationären Langzeitpflege lebend ein höherer Anteil von einer Mangelernährung betroffen. Dieser Unterschied ist jedoch nicht signifikant, möglicherweise aufgrund der zu kleinen Gruppe. Beim Vergleich hinsichtlich eines Mangelernährungsrisikos ist dagegen kein nennenswerter Unterschied auszumachen. Man könnte das Mangelernährungsrisiko gemäß MUST-Kriterien als akute Verschlechterung des Ernährungsstatus betrachten, aus dem sich in der Folge evtl. eine manifeste Mangelernährung entwickelt. Es erscheint unter diesem Gesichtspunkt plausibel, dass sich die hier verglichenen Gruppen geriatrischer Patient*innen, zu Hause oder in einer stationären Pflegeeinrichtung lebend, nicht unterscheiden, was ein akutes Mangelernährungsrisiko be-trifft. Schließlich sind alle Patient*innen dieser Datenanalyse akut erkrankt und haben daher möglicherweise im ähnlichen Maße zuletzt ihre Nahrungszufuhr reduziert, was ja ein wichtiges Kriterium im Instrument MUST darstellt. Wer über 5 Tage nichts gegessen hat kommt damit schon auf 2 Punkte, was dann als hohes Risiko gewertet wird. Ein Nachlassen des Appetits ist als Folge von akuten Erkrankungen wie schweren Infektionen oder Traumata physiologisch (Hartl 2016a ) und damit in beiden Gruppen zu erwarten. Anders sieht es aus, was die Grundkonstitution betrifft, also eine bereits manifeste Mangelernährung. Hier erscheint es ebenso plausibel, dass geriatrische Patient*innen, die aufgrund gesundheitlicher Probleme und steigender Pflegebedürftigkeit in der stationären Langzeitpflege leben, auch eher bereits manifest mangelernährt sind und nach erlittenen Gewichtsverlusten dieses nicht wieder aufbauen. Dass Bewohner*innen der Langzeitpflege das einmal verlorene Gewicht nach einer Krankenhausentlassung nicht wieder zurückerlangen, hat sich in einer früheren Datenauswertung des Projektes bereits gezeigt (Graeb et al. 2020) . Im Gruppenvergleich fallen mehrere Unterschiede auf, die ursächlich für einen eher schlechteren Ernährungsstatus in der Gruppe in stationärer Langzeitpflege lebend sein könnten. Eine steigende Morbidität und Pflegebedarf sind als direkte oder indirekte Risikofaktoren für ungewollte Gewichtsverluste, reduzierte Nahrungszufuhr, niedrigen BMI und damit eine Mangelernährung zu betrachten (Palm et al. 2012; Graeb et al. 2020; Volkert et al. 2019b ). Als Hinweise auf einen generell schlechteren Gesundheitsstatus bei den in der stationären Langzeitpflege lebenden Personen können die signifikant höhere Anzahl täglich einzunehmender Medikamente, die größere Anzahl der in den vorangegangenen 12 Monaten im Krankenhaus verbrachten Nächte sowie eine negativere subjektive Einschätzung des Gesundheitszustands betrachtet werden. Dass Hospitalisierungen grundsätzlich das Risiko für eine Mangelernährung erhöhen, konnte in anderen Studien bereits aufgezeigt werden (Streicher et al. 2018 ) und war auch Ausgangspunkt dieses Forschungsprojektes. Hier sollte aber angemerkt werden, dass es überwiegend unklar bleibt, ob eine Mangelernährung zu einem Klinikaufenthalt führt, oder der Klinikaufenthalt bzw. die Akuterkrankung zu einer Verschlechterung des Ernährungsstatus. Die im Projekt durchgeführten Erhebungen deuten aber an, dass beides zutreffend ist (Graeb, Wolke und Reiber 2020a; Graeb et al. 2020) . Die durchgeführte Datenanalyse weist ein paar wesentliche Limitation auf. Zum einen ist unklar, inwiefern das unterschiedliche Vorgehen bei den Erhebungen, also der Stichtagserhebung im Rahmen des nutritionDay vs. einer Erhebung über einen längeren Zeitraum, die Ergebnisse beein-flusst haben könnten. In allen Erhebungen war es außerdem schwierig, schwer Pflegebedürftige zu rekrutieren, da diese oftmals nicht ausreichend auskunftsfähig waren. Auch eine fehlende Einwilligungsfähigkeit ist hierbei problematisch. In solchen Fällen wurden zwar die Betreuer*innen angesprochen, was im Vorfeld nicht immer rechtzeitig gelang, weswegen speziell Patient*innen mit fortgeschrittener Demenz in der Stichprobe völlig unterrepräsentiert sind. Allerdings ist eine Demenz in der Literatur ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Mangelernährung (Reuther et al. 2013) . Auch lässt schon die niedrige Mortalität von 0,8 % darauf schließen, dass die eingeschlossenen Patient*innen nicht schwer akut erkrankt sind, was die Repräsentativität ebenfalls etwas einschränkt. Zum Vergleich, in einer groß angelegten Analyse von nutrition-Day-Daten liegt die Gesamtmortalität im Krankenhaus bei 3,6 % (Cereda et al. 2017 Beide Gruppen weisen ähnlich hohe Anteile eines akuten Mangelernährungsrisikos auf. Das bedeutet, dass in der klinischen Praxis generell ein stärkerer Fokus auf diese Problematik gelegt werden sollte, indem dieses Risiko mithilfe eines Screenings systematisch erfasst wird. Dass dies bislang eher nicht geschieht, wurde eingangs bereits aufgezeigt. Ferner deutet sich bei der manifesten Mangelernährung ein höherer Anteil bei den in der stationären Langzeitpflege lebenden Patient*innen an, auch wenn dieser Unterschied nicht signifikant ist. Ein solcher Unterschied würde aber nicht bedeuten, dass die Unterbringung in stationären Pflegeeinrichtungen ursächlich für einen sich verschlechternden Ernährungsstatus wären. Es lässt sich so lediglich eine erheblich höhere Vulnerabilität der dort lebenden Senior*innen für eine Mangelernährung ableiten, mit dem impliziten Auftrag, den Ernährungsstatus im Blick zu behalten, also regelmäßig zu erfassen und ggf. zu intervenieren. Dass dies aber nicht immer zuverlässig gelingt, darauf deuten Analysen von Routinedaten in der stationären Altenpflege hin (Graeb et al. 2020b) . Allerdings sind bereits auch 20,1 % der zu Hause lebenden geriatrischen Patient*innen von einer Mangelernährung betroffen. Das Problem betrifft damit grundsätzlich häufig geriatrische Patient*innen, in jedem Versorgungskontext. Aktuelle Arbeiten weisen darauf hin, dass schwere Verläufe bei COVID-19 mit Mangelernährung assoziiert sind (Bedock et al. 2020; Pironi et al. 2020) . Es ist außerdem bekannt, dass ungewollte Gewichtsverluste und andere Anzeichen einer Mangelernährung das Mortalitätsrisiko im Krankenhaus allgemein erhöhen (Barazzoni et al. 2020; Hiesmayr et al. 2019) , was die Problematik der Mangelernährung noch einmal verdeutlicht. Gleichzeitig können gezielte Interventionen bei mangelernährten Patient*innen die Mortalität wiederum signifikant senken (Schuetz et al. 2019) . Für diese Interventionen ist jedoch das Screening zum Erkennen einer Mangelernährung bzw. eines Mangelernährungsrisikos die notwendige Grundlage. Für die stationäre Langzeitpflege und auch den ambulanten Bereich ist es somit v. a. wichtig, möglichst frühzeitig Hinweise auf Mangelernährungsrisiken zu erkennen, um dem entgegenzuwirken, also präventiv tätig werden zu können, um so schwerwiegende Folgen für die Betroffenen zu vermeiden oder zumindest abzumildern. Funding Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL. Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. 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