key: cord-0057327-tdsf9jyr authors: Knoll, Rebecca L.; Dennebaum, Martin S. title: Fieber bei pädiatrischen Reiserückkehrern date: 2021-03-11 journal: Monatsschr Kinderheilkd DOI: 10.1007/s00112-021-01147-3 sha: 67058ffb32a9db63b1bf93eaf190fbf88ad3f248 doc_id: 57327 cord_uid: tdsf9jyr Management and treatment of the febrile pediatric patient returning from a tropical country is often challenging. Detailed medical and travel history with an emphasis on possible exposure (e.g. fresh water exposure, animal contact etc.) as well as a complete physical examination are essential. Considering the possible incubation period and travel destination, the number of potential differential diagnoses can often be greatly reduced. While most infections are self-limiting and run an uncomplicated course, it is crucial to recognize potentially life-threatening infections and to treat them appropriately. This article provides guidance for a rational approach and diagnostics with respect to fever in the context of differential diagnoses in tropical medicine in the pediatric patient collective. 1 Zentrum für Kinder-und Jugendmedizin, Universitätsmedizin, Mainz, Deutschland 2 Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Abteilung Infektionsmedizin, Universitätsmedizin, Mainz, Deutschland Bei fiebernden Reiserückkehrern müssen mitunter viele in Mitteleuropa teils sehr seltene Erkrankungen in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einfließen. Zugleich bedeutet ein exotisches Reiseland nicht automatisch eine exotische Erkrankung. Die weltweit vorkommenden Infektionserkrankungen wie Harnwegsinfektionen oder Pneumonien bedingen mindestens ein Drittel der fieberhaften Erkrankungen innerhalb der ersten 12 Monate nach Reiserückkehr und müssen daher stets mitbedacht werden [3, 8] . Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich tatsächlich um eine tropenspezifische Erkrankung handelt, ist innerhalb der ersten 3 Monate nach Rückkehr aus dem Reiseland am höchsten. So manifestieren sich 98 % der Fälle einer Malaria tropica in diesem Zeitraum [5] . Lebensbedrohliche tropenspezifische Erkrankungen sind selten, müssen aber zügig diagnostiziert und therapiert werden. Im Zweifelsfall ist es daher empfehlenswert, sich frühzeitig Rat an einer Stelle mit tropenmedizinischer Expertise einzuholen (Tropeninstitute, Infektiologen). Dabei muss das Reiseziel nicht weit entfernt sein: Vektoren wie die Asiatische Tigermücke (Aedes albopictus) sind mittlerweile auch in Europa etabliert, und es kam bereits zu Ausbrüchen mit Dengueund Chikungunyafieber in europäischen Urlaubsregionen wie Frankreich, Italien oder Kroatien. Das hämorrhagische Krim-Kongo-Fieber wird durch Zecken übertragen und ist u. a. in der Türkei endemisch. Die Abklärung pädiatrischer Patienten unterscheidet sich nicht wesentlich von der Erwachsener. Wie andere Erkrankungen auch präsentieren sich tropentypische Erkrankungen bei Kindern teilweise allerdings anders als beim Erwachsenen. Beispielsweise [7] . Lebensbedrohliche Erkrankungen sind insgesamt selten. Fieber stellt neben gastrointestinalen und kutanen Beschwerden das häufigste Symptom bei Kindern und Jugendlichen im Rahmen einer Erkrankung nach Aufenthalt in einem (sub)tropischen Land dar [7] . In Studien war Fieber nach der Rückkehr aus Subsahara-Afrika und Asien am häufigsten. Von den Patienten, die sich zwischen 2007 und 2012 in der pädiatrischen Notaufnahme in Zürich mit dem Verdacht auf eine reiseassoziierte Erkrankung vorstellten, hatte die knappe Mehrheit (53 %) Verwandte bzw. Freunde im (sub-)tropischen Ausland besucht ("visiting friends and relatives", VFR, [11] ). Die VFR-Reisenden sind einem größeren Risiko ausgesetzt, an Erkrankungen wie z. B. Malaria, Typhus, Parasitosen oder Tuberkulose zu erkranken, und zeigen häufig schwerere Verläufe [12] . Zudem hatten Kinder, die Verwandte bzw. Freunde im Ausland besuchten, seltener vor der Reise eine reisemedizinische Beratung erhalten [7] . Besonders häufig sind VFR von tropenspezifischen Infektionserkrankungen betroffen. Management and treatment of the febrile pediatric patient returning from a tropical country is often challenging. Detailed medical and travel history with an emphasis on possible exposure (e.g. fresh water exposure, animal contact etc.) as well as a complete physical examination are essential. Considering the possible incubation period and travel destination, the number of potential differential diagnoses can often be greatly reduced. While most infections are self-limiting and run an uncomplicated course, it is crucial to recognize potentially life-threatening infections and to treat them appropriately. This article provides guidance for a rational approach and diagnostics with respect to fever in the context of differential diagnoses in tropical medicine in the pediatric patient collective. Malaria ist weltweit die häufigste tropische Ursache von Fieber bei Reiserückkehrern, insbesondere bei Reiserückkehrern aus Subsahara-Afrika [7] . Zwischen 2014 und 2019 wurden in Deutschland jährlich ca. 900 bis 1100 Malariapatienten behandelt [13] . Malaria kann schnell lebensbedrohliche Komplikationen entwickeln und muss bei einer Vielzahl von Begleitsymptomen differenzialdiagnostischmitbedachtwerden(u. a. auch bei fieberhaftem Durchfall, Husten oder neurologischen Zeichen). Die Inkubationszeit der Malaria tropica (Plasmodium falciparum) beträgt zwischen 6 Tage und 6 Wochen, selten bis zu ca. 120 Tage. Bei Migranten (die in ihrer Kindheit eine Teilimmunität erworben haben) kann die Plasmodium-falciparum-Infektion auch noch nach Jahren manifest werden [6] . Eine Malaria muss beiKindernund Jugendlichen mit Fieber unklarer Genese, die sich innerhalb der letzten 4 Monate in einem Malariaendemiegebiet aufgehalten haben, immer ausgeschlossen werden (beachte: bei Malaria tertiana und quartana bis zu 12 Monaten). Hierbei handelt es sich um eine Notfalldiagnostik, deren Ergebnis innerhalb weniger Stunden vorliegen muss. Bei weiterhin bestehendem Verdacht muss die Malariatestung zum sicheren Ausschluss nach 12-24 h zumindest einmalig wiederholt werden. Auch bei eingenommener Chemoprophylaxe ist eine Diagnostik auf Malaria bei entsprechender Symptomatik zu veranlassen [12] . Begleitsymptome der Malaria sind sehr unspezifisch [8] . So können z. B. grippeähnliche Symptome, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Husten, Ikterus, Blässe und Hepatosplenomegalie auftreten. Laborchemisch finden sich häufig eine Thrombozytopenie und eine LDH-Konzentrationserhöhung [6] . Kopf-und Gliederschmerzen sind bei Kindern seltener als bei Erwachsenen [8] . Kleinkinder sind besonders gefährdet, an einer schweren Malaria mit Anämie und zerebraler Beteiligung zu erkranken (. Infobox 2, [6] ). Bei Vorliegen eines Kriteriums der schweren, komplizierten Malaria ist die Erkrankung als lebensbedrohlich einzustufen und der Patient ggf. auf einer Intensivstation zu behandeln. Ist ein Kind homozygot von der Sichelzellerkrankung betroffen, ist die Malaria ebenfalls als schwer einzustufen. Die antiparasitäre Therapie der unkomplizierten Malaria bei Kindern kann mithilfe von p.o.-verabreichtem Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/ Proguanil erfolgen. Zur Therapie der schweren, komplizierten Malaria wird wie bei Erwachsenen auf i.v.-appliziertes Artesunat zurückgegriffen [6] . Das Dengue-Fieber ist eine von tagaktiven Moskitos übertragene Arbovirose und die häufigste tropische Ursache von Fieber bei Reiserückkehrern aus Südostasien, der Karibik oder Lateinamerika [5] . Neben hohem Fieber sind Übelkeit, Erbrechen, schwere Glieder-und Kopfschmerzen sowie ggf. ein Virusexanthem mögliche Symptome. Petechien nach Blutdruckmessung (Rumpel-Leede-Test) sowie Leuko-und Thrombopenie sind weitere Zeichen. Bauchschmerzen, Ödeme, mukosale Blutungen, Lethargie und Hepatomegalie können auf einen schweren Krankheitsverlauf hinweisen. Circa 5 % der Patienten mit Dengue-Fieber entwickeln ein lebensgefährliches Krankheitsbild. Dieses ist durch ein ausgeprägtes Kapillarlecksyndrom mit möglicher Hämorrhagie (insbesondere gastrointestinalen Blutungen und Menorrhagie), einhergehender Hypovolämie und Kreislaufschock gekennzeichnet [5] . Klein-und Schulkinder haben ein erhöhtes Risiko [9] . Die Therapie erfolgt symptomatisch. Rickettsiosen werden durch verschiedene Bakterien der Ordnung Rickettsiales ausgelöst und hauptsächlich über Ektoparasiten (Läuse, Flöhe, Milben, Zecken) übertragen. Dazu gehören Rickettsia africae (Afrikanisches Zeckenstichfieber), R. conorii (Mittelmeer-Zeckenfleckfieber), R. rickettsii (Rocky-Mountain-Fleckfieber), Orientia tsutsugamushi (Japanisches Flussfieber) und R. typhi (endemischer Typhus, [5] ). Die Diagnose erfolgt meist klinisch. Mögliche Symptome umfassen neben Fieber, Kopf-und Gliederschmerzen, Übelkeit und Fotophobie [8] . Häufig finden/findet sich ein Exanthem und/oder ein Eschar an der Biss-bzw. Stichstelle mit regionaler Lymphknotenschwellung. Je nach Erreger kann die Erkrankung schwere Verläufe nehmen und fatal enden. Tetrazykline stellen die Therapie der Wahl dar [5] . Poverty and prevalence of antimicrobial resistance in invasive isolates Impactofageanddrugresistance on mortality in typhoid fever Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics Salmonella infections in childhood CDC yellow book, health information for international travel Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria, S 1-32 (Dtsch Gesellschaft für Tropenmedizin und Int Gesundh) Illness in children after international travel: analysis from the geosentinel surveillance network Fever in the returning child traveller: approach to diagnosis and management Dengue infection and advances in dengue vaccines for children Acuteandpotentially life-threatening tropical diseases in western travelers -a GeoSentinel multicenter study Management of children with travel-related illness evaluated in a pediatric emergency room Approach to fever in the returning traveler Institut SurvStat@RKI 2.0. https:// survstat