key: cord-0057158-n34g99gn
authors: Wach, A.; Faßbender, C.; Ackermann, H.; Parzeller, M.
title: Retrospektive Mortalitätsstudie natürlicher Todesfälle der Generation 65+ im Obduktionsgut der Rechtsmedizin Frankfurt am Main anhand zweier Zeitintervalle
date: 2021-03-08
journal: Rechtsmedizin (Berl)
DOI: 10.1007/s00194-021-00469-6
sha: 548f4ead59253bbcb32af9fa817f05d2704ba4ad
doc_id: 57158
cord_uid: n34g99gn

BACKGROUND AND AIM OF THE STUDY: In Germany, a constant demographic change is taking place, which leads to an increasing aging of the society. The present study aimed to analyze natural deaths occurring at an age of ≥ 65 years, since health vulnerability in this age group is gaining importance. MATERIAL AND METHODS: Autopsy reports of the Institute of Forensic Medicine, University Hospital of the Goethe University Frankfurt/Main, Germany, were retrospectively evaluated regarding natural death cases of ≥ 65-year-olds in a time comparison (period I: 2000–2002; period II: 2013–2015). RESULTS: During both periods, a total of 1206 autopsies concerning this age group were performed. Among these, 404 cases (33.5%) of unnatural death and 39 cases (3.2%) of a combination of natural and unnatural death were recorded; in 94 cases (7.8%), the manner of death could not be elucidated. The majority (n = 669; 55.5%) included cases of natural death. In the largest group of these (n = 350; 52.3%), cardiac causes of death were predominant, followed by 132 (19.7%) respiratory and 47 (7.0%) abdominal causes of death. In addition, 37 (5.5%) cases of malignant neoplasms, 33 (4.9%) of ruptures of large vessels, 33 (4.9%) of cerebral, and 37 (5.5%) other cases of natural death were noted. A significant decrease of cardiac causes of death was observed in the comparison of periods I and II. In particular, there was a significant decrease in high-grade occlusive coronary sclerosis. Moreover, there were significant differences between both sexes. Men had significantly more bypasses, stents and heart scars and suffered a myocardial infarction about 10 years earlier than women. CONCLUSION: The results of the present study are largely consistent with the literature. The decrease in numbers of cardiac deaths may be attributed to increasingly better medical care and to a significantly higher rate of stent implantation. Especially in times of pandemics, the role of forensic gerontology will become more important.

Der demografische Wandel in Deutschland steht zunehmend im Fokus der öffentlichen Diskussion. Der Anteil der jüngeren Menschen sinkt, wohingegen der Anteil älterer Menschen stetig zunimmt. Die drastische Verschiebung der demografischen Kurve verdeutlicht eine Alterung der Gesellschaft mit ihren Auswirkungen u. a. auf das Gesundheits-und Rentensystem. In der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie zeigt sich, dass eine höhere Lebenserwartung mitunter mit einer hohen Letalität der älteren Menschen bei dieser Pandemie assoziiert sein kann [7, 10, 15, 18, 45, 65, 66, 69] . Inwieweit die aktuelle SARS-CoV-2-Pandemie die bisher steigende Lebenserwartung negativ beeinflusst, bleibt abzuwarten.

Nach Angabe des Statistischen Bundesamtes ist heute jede fünfte Person in Deutschland älter als 66 Jahre [83] . Die Altersklasse der Personen ab 60 Jahren hat sich zwischen 1990 und 2019 von 20,4 auf 28,5 % erhöht. Es ist davon auszugehen, dass die Anzahl der Menschen in hohem Lebensalter weitersteigen wird [83] . Dabei erreichen neben dem weibli-chen Geschlecht auch zunehmend mehr Männer ein höheres Lebensalter.

Aufgrund der dramatischen Rückgänge bei den klinisch-pathologischen Obduktionen etablieren sich rechtsmedizinische Obduktionsstudien zu natürlichen Todesfällen u. a. auch im Hinblick auf Ursachen bei Erkrankungen und klinischen Fragestellungen als Goldstandard. Die aktuelle SARS-CoV-2-Pandemie verdeutlicht die Relevanz rechtsmedizinischer Obduktionen zu Krankheitsverläufen etc., weil durch die organpathologische Beurteilung der Todesursachen die Pathogenese von Erkrankungen besser verstanden werden kann.

Mit zunehmendem Alter steigt der Grad an Gebrechlichkeit, Multimorbidität und Schutzbedürftigkeit. Erkrankungen können sich mit zunehmendem Alter atypisch präsentieren und sind daher häufig schwer zu diagnostizieren.

Der Tod einer Person in hohem Lebensalter ist wahrscheinlicher, Todesart und -ursachen dürfen jedoch nicht ungeklärt bleiben. Dafür werden Obduktionen benötigt, die jedoch mit zunehmendem Sterbealter seltener durchgeführt werden [25, 26, 34, 73] . Zwischen Todesbescheinigungen und per Obduktion festgestellter Todesart und -ursache bestehen nur geringe Übereinstimmungsraten [22, 26, 29, 30, 52, 53, 76, 79, 99] .

Diese Problematik unterstreicht die Notwendigkeit von Obduktionen gerade im Bereich der forensischen Gerontologie, insbesondere vor dem drastischen Rückgang der Obduktionsraten in der Pathologie [82] , aber auch in der Rechtsmedizin [49, 50] . Obduktionen dienen mittels pathomorphologischer Befunde dem Verständnis von nicht zuletzt noch unbekannten Krankheitsbildern.

Einschränkend ist jedoch zu berücksichtigen, dass rechtsmedizinische Obduktionen primär dem Erkenntnisgewinn und zur Klärung rechtlicher Fragestellung im Rahmen von Ermittlungsverfahren dienen, die durch die Ermittlungsbehörden/Gerichte veranlasst wurden, sodass eine gewisse Vorselektion entsteht. Gleichwohl lassen sich aus rechtsmedizinischen Obduktionsstudien insbesondere bei höheren Fallzahlen wertvolle Rückschlüsse gerade für natürliche Todesursachen ziehen.

Während sich die Studie Faßbender et al. [21] mit den nichtnatürlichen To- Für eine Vergleichbarkeit zwischen den Zeiträumen I und II wurde Pearsons Assoziationskoeffizient phi und zur Interpretation die Bewertung nach Cohen [1, 38] verwendet. Hierbei galt phi ≈0,1 als "small", phi ≈0,3 als "medium" und phi ≈0,5 als "large". Somit konnten Unterschiede zwischen beiden Zeiträumen als statistisch "schwach relevant", "mäßig relevant" oder "stark relevant" gewertet werden.

Der Fokus wurde auf die Subgruppenanalyse der kardialen Todesfälle (Subgruppe (n = 350)) innerhalb der Gruppe der natürlich Verstorbenen (n = 669) gelegt. Dabei 

Todesart · Kardiale Todesursachen · Sektion · Geriatrie · Gerontologie

Background and aim of the study. In Germany, a constant demographic change is taking place, which leads to an increasing aging of the society. The present study aimed to analyze natural deaths occurring at an age of ≥ 65 years, since health vulnerability in this age group is gaining importance. Results. During both periods, a total of 1206 autopsies concerning this age group were performed. Among these, 404 cases (33.5%) of unnatural death and 39 cases (3.2%) of a combination of natural and unnatural death were recorded; in 94 cases (7.8%), the manner of death could not be elucidated. The majority (n = 669; 55.5%) included cases of natural death. In the largest group of these (n = 350; 52.3%), cardiac causes of death were predominant, followed by 132 (19.7%) respiratory and 47 (7.0%) abdominal causes of death. In addition, 37 (5.5%) cases of malignant neoplasms, 33 (4.9%) of ruptures of large vessels, 33 (4.9%) of cerebral, and 37 (5.5%) other cases of natural death were noted. A significant decrease of cardiac causes of death was observed in the comparison of periods I and II. In particular, there was a significant decrease in high-grade occlusive coronary sclerosis. Moreover, there were significant differences between both sexes. Men had significantly more bypasses, stents and heart scars and suffered a myocardial infarction about 10 years earlier than women.

The results of the present study are largely consistent with the literature. The decrease in numbers of cardiac deaths may be attributed to increasingly better medical care and to a significantly higher rate of stent implantation. Especially in times of pandemics, the role of forensic gerontology will become more important. 

Kardiale Erkrankungen sind mit zahlreichen Risikofaktoren wie z. B. dem metabolischen Syndrom assoziiert. Anlässlich einer Obduktion werden Risikofaktoren jedoch nur eingeschränkt erhoben oder sind aus der Vorgeschichte des Verstorbenen nicht hinreichend bekannt. Um Zusammenhänge mit möglichen Risikofaktoren in der Subgruppe zu eruieren, wurden der BMI analysiert sowie die Faktoren Gefäßstatus, Diabetes mellitus und Alkoholabusus ausgewertet. Der Nikotinabusus wurde aufgrund der gering dokumentierten Fallzahl nicht miteingeschlossen.

Aufgrund der zentralen Bedeutung von Adipositas für die Entstehung zahlreicher und nicht zuletzt kardiovaskulärer Erkrankungen wurde in der vorliegenden Studie der BMI erfasst.

Innerhalb der Subgruppe zeigte sich eine signifikante Zunahme der Adipositas (Stufe 4) zwischen den Zeiträumen I und II um 11,1 % (Zeitraum I: 

Da vaskuläre Veränderungen eine große Bedeutung für kardiale Erkrankungen aufweisen, wurden hochgradige Stenosen der zerebralen Gefäße, der Karotiden sowie der thorakalen und abdominellen Aorta erfasst.

Innerhalb der Subgruppe zeigten sich für hochgradige Stenosen der zerebralen Gefäße und Karotiden weder signifikante Unterschiede zwischen den Geschlechtern noch zwischen beiden Zeiträumen. Hochgradige Stenosen der thorakalen Aorta nahmen innerhalb der Subgruppe im Zeitvergleich signifikant um 5,3 % ab (p = 0,002; phi = 0,204), zwischen den Geschlechtern gab es keinen signifikanten Unterschied. Auch hochgradige Stenosen der abdominellen Aorta nahmen im Zeitvergleich signifikant ab (p = 0,001; phi = 0,206), zwischen den Geschlechtern ließen sich keine signifikanten Unterschiede feststellen.

Ähnliche Ergebnisse konnten in der Vergleichsgruppe erfasst werden. Auch hier ergaben sich keine signifikanten Veränderungen hochgradiger Stenosen der zerebralen Gefäße und Karotiden bezüglich beider Geschlechter und Zeiträume. Eine signifikante Abnahme hochgradiger Stenosen der thorakalen Aorta konnte zwischen den Zeiträumen I und II beobachtet werden (p = 0,019; phi = 0,160), nicht jedoch zwischen beiden Geschlechtern. Eine signifikante Abnahme hochgradiger Stenosen zwischen beiden Zeiträumen konnte auch bei der abdominellen Aorta festgestellt werden (p = 0,008; phi = 0,173), zwischen den Geschlechtern lag kein signifikanter Unterschied vor.

Die Ergebnisse der Subgruppe und der Vergleichsgruppe sind in . Tab. 3 zusammengefasst. 

Subgruppe, n (%) 30 (8, 6) 131 (37, 4) 122 (34, 9) 59 (16, 9) 8 (2,3) Vergleichsgruppe, n (%) 57 (17, 9) 135 ( Es zeigte sich eine signifikante Abnahme der hochgradigen bis verschließenden Koronarsklerosen zwischen den Zeiträumen I und II (. Tab. 5). Zwischen beiden Geschlechtern ließ sich kein signifikanter Unterschied feststellen.

Weitere herzspezifische Befunde sind in . Tab. 6 zusammengefasst.

Die Tendenz der zunehmenden Alterung der Gesellschaft zeichnete sich im Zeitvergleich auch innerhalb der Gruppe der natürlich Verstorbenen ab. In Übereinstimmung mit der Literatur [25, 42, 98] machte die Gruppe der natürlich Verstorbenen unter allen Obduzierten den größten Anteil aus. In den vergangenen Jahren konnte ein deutlicher Rückgang kardialer Mortalitätsraten verzeichnet werden [27] . Jedoch nahmen innerhalb der natürlich Verstorbenen kardiale Todesursachen, wie auch im internationalen Vergleich [3, 4, 14, 31, 48, 55, 62, 64, 68, 72, 29 (14, 9) 58 (29, 9) Vergleichsgruppe Männer, n (%) 11 (7,6) 17 (11, 8) 12 ( [40] und Größwald et al. [32] .

Im Durchschnitt verstarb die Subgruppe 1,5 Jahre früher als die Vergleichsgruppe. Eine mögliche Erklärung hierfür wäre, dass ein Großteil der Männer (57,2 %) innerhalb der Subgruppe bereits in der ersten Altersklasse verstarb.

Das signifikant häufigere Vorkommen von Bypässen und Stents kardial verstorbener Männer im Vergleich zu den Frau-en deckt sich mit den Ergebnissen von Ghali et al. [28] . Außerdem wiesen in dieser Subgruppe, wie bei Turkbey et al. [88] , mehr Männer Herznarben auf. Das signifikant häufigere Vorkommen eines kritischen Herzgewichtes von mindestens 500 g [71] bei Männern stimmt mit den Ergebnissen von Molina et al. [58, 59] und weiteren Studien [24, 36, 64, 81] überein.

Törő et al. zeigten in ihrer Autopsiestudie, dass kardiovaskuläre Todesfälle im Alter einer bestimmten saisonalen Verteilung folgen. Das Maximum der Todesfälle trat im Winter (Dezember, Januar) auf und korrelierte negativ mit der saisonalen Temperaturverteilung [85] . Diese Erkenntnisse decken sich mit den Ergebnissen dieser Studie. Auch weitere Studien [11, 17, 57, 86] (72, 6) 20 (40, 8) 27 (31, 8) Altersklasse 3, n (%) 29 (49, 6) 18 (36, 7) 11 (12, 9) Altersklasse 4, n (%) 1 (2,0) 1 (2,0) 0 (0,0) [2, 14, 16, 32, 39, 43, 75, 91, 101] . Neben William et al. [44] und Mörl et al. [60] zeigte sich noch in weiteren Studien [2, 32, 40, 75] , dass Männer in jüngerem Alter einen Myokardinfarkt erlitten als Frauen. Identische Ergebnisse ließen sich auch in dieser Studie erkennen. Bei Frauen manifestierte sich der Myokardinfarkt rund 10 Jahre später. Entscheidende Einflussgrößen könnten hierbei sowohl eine kardioprotektive Wirkung bei prämenopausalen Frauen als auch häufigere Risikofaktoren bei Männern in jüngerem Alter darstellen.

Mc Gee et al. beobachteten in ihrer geriatrischen Autopsiestudie in nur 13 Fällen eine milde Koronarsklerose, während in über 90 % eine mittelschwere bis schwere stenotische Koronarsklerose vorlag [51] . In dieser Studie zeigte sich eine signifikante Abnahme der hochgradigen bis verschließenden Arteriosklerosen in allen 3 Koronarien zwischen den Zeiträumen I und II. Dieses Ergebnis stimmt mit internationalen multizentrischen Studien [46, 78, 87] überein. Eine mögliche Erklärung der Abnahme dieser Koronarverschlüsse bieten die bessere medizinische Versorgung und Intervention z. B. mittels Stents, die Zunahme von Präventionen und regelmäßigen "Checkups", ebenso die verbesserten medikamentösen Therapieansätze (z. B. früher Einsatz von Statinen als Dauermedikation). Trotz dieser erfreulichen Entwicklungen stehen kardiovaskuläre Todesur-sachennochimmeranersterPosition [84, 92] . Die Abnahme der Koronarverschlüsse zwischen den Zeiträumen I und II lässt einen Zusammenhang zur signifikant höheren Stent-Implantationsrate zwischen beiden Zeiträumen erkennen. Dieses Ergebnis spiegelt sich auch in größeren Datenerhebungen wider. So führt Deutschland im europäischen Vergleich die meisten Koronarinterventionen durch [33] . Dabei ist die Anzahl der Stent-Implantationen steigend [89, 90] .

In vorliegender Studie handelt es sich um ein rechtsmedizinisches Untersuchungskollektiv.

Rechtsmedizinische Obduktionen erfolgen überwiegend auf Veranlassung der Staatsanwaltschaften/ Ermittlungsbehörden und dienen der Fragestellung, ob der Verstorbene eines nichtnatürlichen Todes verstorben ist, und ob ein mögliches Fremdverschulden vorliegt [54] . Wird im Leichenschauschein der Verdacht auf eine ungeklärte oder nichtnatürliche Todesart angegeben, kann bzw. muss auf Veranlassung der Ermittlungsbehörden in Abhängigkeit vom Sachverhalt eine Obduktion erfolgen. Wird hingegen eine natürliche Todesart angegeben, so werden die Verstorbenen in der Regel nicht zur Obduktion in das Institut der Rechtsmedizin Frankfurt am Main überführt, da bei einer natürlichen Todesart die Ermittlungsbehörden nicht eingeschaltet werden. Somit besteht bereits aufgrund der Angaben auf dem Leichenschauschein eine Vorselektion durch etwaige Anordnungen der Ermittlungsbehörden. Das vorliegende Untersuchungskollektiv spiegelt somit nur einen geringen

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Zeitraum I

Herzschrittmacher, n (%) 19 (9, 8) 12 (7, 7) 0,618 19 (8, 3) 12 (10,0) 0,730 (phi = -0,029) Bypass, n (%) 28 (14, 4) 8 (5,1) 0,008* 22 (9, 6) 14 (11, 7) 0,668 (phi = -0,033) Stent, n (%) 17 (8, 8) 3 (1, 9) 0,012* 5 (2,2) 15 (12, 5) 0,000* (phi = -0,211) Herzgewicht ≥ 500 g, n (%) 120 (61, 9) 50 (