key: cord-0055914-ebzsjbuk authors: Heimberg, E.; Daub, J.; Schmutz, J. B.; Eppich, W.; Hoffmann, F. title: Debriefing in der Kindernotfallversorgung: Grundlage für die Verbesserung der Patientenversorgung date: 2021-02-02 journal: Notf Rett Med DOI: 10.1007/s10049-020-00833-1 sha: 5206d8c0a3b5d0d893dba4a5ae67246785d2a458 doc_id: 55914 cord_uid: ebzsjbuk Communication errors and system problems negatively impact teamwork and shared decision-making and can cause patient harm. However, regular debriefings after critical events positively impact teamwork and patient outcome in pediatric emergency care. Team reflection promotes learning, helps teams to improve and to minimize errors from being repeated in the future. Nevertheless, debriefings in daily practice have not yet become a standard quality marker. Reasons include lack of time, lack of experienced debriefers and lack of support from the key stakeholders. Debriefings can take place at different timepoints with variable duration as needed. Due to the global pandemic, virtual debriefings or hybrid events with a mix of virtual and in-person participation are not only currently relevant but may perhaps also be of future relevance. Debriefings should focus on collaborative learning and future-oriented improvements. Not only life-threatening events but also potentially critical situations such as routine intubations warrant debriefings. Debriefing scripts promote a structured approach and allow even inexperienced moderators to navigate all relevant aspects. In addition to areas of challenge, debriefings should also explore and reinforce positive performance to facilitate learning from success. Debriefers should discuss not only obvious observable accomplishments, but also motivations behind key behaviors. This strategy promotes needs-based learning and focuses on solutions. Helpful strategies include specific questioning techniques, genuine interest and a positive safety culture. Kommunikationsfehler und systembedingte Probleme wirken sich negativ auf die Teamarbeit und die gemeinsame Entscheidungsfindung aus und können den Patienten Schaden zufügen, ein besonderes Problem in der Kinderheilkunde. Studien haben gezeigt, dass Nachbesprechungen nach kritischen Ereignissen das Patienten-Outcome und die Teamzusammenarbeit verbessern. Zudem können Nachbesprechungen bei der emotionalen Bearbeitung von kritischen und belastenden Situationen unterstützen, sind jedoch bei potentiell traumatischen Erlebnissen nicht als Gruppentherapie geeignet [18] . Die Reflektion im Team ermöglicht gemeinsames Lernen, um für die Zukunft besser zu werden und zu vermeiden, dass gleiche Fehler wieder passieren. Dennoch werden Debriefings noch immer sehr unzureichend im Rettungsdienst oder im klinischen Alltag durchgeführt. Nachbesprechungen in verschiedenen Formen werden schon seit vielen Jahren im Militär und in der Luftfahrt eingesetzt. In der Medizin fanden Nachbesprechungen in den 1980er-Jahren ihren Einzug [13] . Der Fokus lag dabei zunächst auf dem Abbau von psychischem Stress nach einem kritischen Ereignis. Heutzutage werden Debriefings vor allem als Werkzeug zur Verbesserung der Versorgungsqualität und Patientensicherheit eingesetzt. In der englischsprachigen Literatur wird Debriefing definiert als "facilitated or guided reflection in the cycle of experiential learning", also eine moderierte oder geführte Reflexion im ZykluserfahrungsbasiertenLernens [10] . Nachbesprechungen werden regelmäßig in Simulationstrainings eingesetzt und sind der Teil, in dem das Lernen durch Reflexion und Diskussion stattfindet. Im medizinischen Setting unterscheidet man je nach Zeit der Durchführung unterschiedliche Formen des Debriefings [11] . "Hot debriefings" sind Nachbesprechungen, die unmittelbar oder relativ zeitnah nach einem kritischen Ereignis erfolgen, wie auch im geschilderten Fall. Hier sind die unmittelbar am Fall Beteiligten auch Teilnehmer des Debriefings. "Hot debriefings" werden oft kürzer gehalten und können dazu verwendet werden, Inhalte aufzugreifen und abzufragen, die das Team akut beschäftigen und oft emotionale Komponenten enthalten. Themen für eine spätere ausführliche Besprechung ("cold debriefing") können gesammelt werden. Debriefing in pediatric emergency care. Basis for improved patient care Abstract Communication errors and system problems negatively impact teamwork and shared decision-making and can cause patient harm. However, regular debriefings after critical events positively impact teamwork and patient outcome in pediatric emergency care. Team reflection promotes learning, helps teams to improve and to minimize errors from being repeated in the future. Nevertheless, debriefings in daily practice have not yet become a standard quality marker. Reasons include lack of time, lack of experienced debriefers and lack of support from the key stakeholders. Debriefings can take place at different timepoints with variable duration as needed. Due to the global pandemic, virtual debriefings or hybrid events with a mix of virtual and in-person participation are not only currently relevant but may perhaps also be of future relevance. Debriefings should focus on collaborative learning and future-oriented improvements. Not only life-threatening events but also potentially critical situations such as routine intubations warrant debriefings. Debriefing scripts promote a structured approach and allow even inexperienced moderators to navigate all relevant aspects. In addition to areas of challenge, debriefings should also explore and reinforce positive performance to facilitate learning from success. Debriefers should discuss not only obvious observable accomplishments, but also motivations behind key behaviors. This strategy promotes needs-based learning and focuses on solutions. Helpful strategies include specific questioning techniques, genuine interest and a positive safety culture. Safety management · Shared learning · Constructive feedback · Experiential learning · Quality improvement raxkompression) zur kardiopulmonalen Reanimation aus dem Defibrillator, Röntgenbilder und Blutwerte. Dies lässt eine objektivere Bewertung des Falls zu. Es kann ein klarer Fokus darauf gelegt werden, welche Aspekte verbesserbar sind, etwa die Drucktiefe oder No-flow-Zeit. In einigen US-amerikanischen Kliniken werden "cold debriefings" regelhaft im wöchentlichen Abstand als feste Instanz durchgeführt [5, 6] . Durch diese festen Intervalle wird eine Kultur geschaffen, in der das Sprechen über kritische Ereignisse zur Normalität wird. Durch die bereits im Vorfeld organisierten Termi-ne können logistische Herausforderungen minimiert werden, zudem wird mehr Mitarbeitern eine Teilnahme ermöglicht [9] . Die aktuelle Coronavirus-disease-2019(COVID-19)-Pandemie stellt uns neben den alltäglichen Problemen der Patientenversorgung auch vor große Herausforderungen in der Durchführung von Trainings und deren Nachbesprechungen [4] . Notwendige Abstandsregelungen und Personenbegrenzungen laden dazu ein, solche Nachbesprechungen auf neuen und kreativen Wegen auch virtuell zu veranstalten. Der große Vorteil -der möglicherweise auch über die Pandemie hinaus anhalten könnteist, dass auch auf diesem Wege effektive Nachbesprechungen durchgeführt werden können und der zeitliche und organisatorische Aufwand für den Einzelnen deutlich sinkt und somit möglicherweise die Bereitschaft der Mitarbeiter steigt, an solchen Besprechungen teilzunehmen. Besonders im Bereich des Rettungsdiensts, wo es häufig sehr schwierig ist, alle beteiligten Personen zur selben Zeit an denselben Ort zu bekommen, könnte diese Form der Nachbesprechungen in Zukunft an Bedeutung gewinnen. Reanimationen in der Pädiatrie sind sehr seltene Ereignisse. Diese und/oder andere dramatische Notfallsituationen, in denen etwas "schiefgelaufen" ist, werden oft als Trigger für eine Nachbesprechung angesehen. Nachbesprechungen finden dadurch zum einen sehr selten statt, zum anderen sind sie immer mit problembehafteten Situationen assoziiert und haben dadurch einen "negativen" Beigeschmack. In der Versorgung lebensbedrohlich erkrankter Kinder kommt es immer wieder zu Ereignissen, die es lohnt nachzubesprechen. Dies können sowohl Patientenversorgungen sein, die gut gelaufen sind, als auch Situationen, die herausfordernd und schwierig waren. Die Nachbesprechung von positiven Versorgungen erfolgt häufig nicht, da angenommen wird, dass es nichts zu besprechen gibt. Aus erfolgreichen Versorgungen kann jedoch ebenfalls viel gelernt werden, da hier Faktoren herausgearbeitet werden können, die zum Erfolg geführt haben. So kann ermöglicht werden, dass ein Team im nächsten Fall ähnlich agiert und wieder erfolgreich ist [5] . Konkrete Resultierende Lösungsvorschläge aus den Nachbesprechungen -insbesondere wenn sie systemimmanente Aspekte betreffen -sollen dokumentiert und an Kollegen, die nicht an der Besprechung teilgenommen haben, kommuniziert werden. Häufig ergeben sich aus den Nachbesprechungen weitere Aufgaben, wie das Überarbeiten einer "standard operating procedure" (SOP) oder des vorgehaltenen Notfallequipments. Diese Aufgaben sollten zeitnah und transparent erledigt werden, um die Nachhaltigkeit und das Vertrauen in Nachbesprechungen zu gewährleisten. Eine Barriere zur Durchführung von Debriefings ist unter anderem das Fehlen eines erfahrenen, ausgebildeten Moderators. In einer in Kanada durchgeführten Umfrage an 10 pädiatrischen Notfallambulanzen gaben 82 % der Befragten an, dass der Moderator einen bedeutenden Einfluss auf die Qualität der Debriefings hat, allerdings nur knapp 40 % ein Training in der Durchführung von Debriefings erhalten haben [21] . Eine Untersuchung in der US-amerikanischen Kindernotfallmedizin ergab, dass weder die klinische Erfahrung noch die Anzahl der Reanimationen, in die Teilnehmer klinisch involviert waren, einen Einfluss auf das Komfortgefühl als Moderator hatte, sondern nur die Anzahl der selbst durchgeführten Debriefings [27] . Diese Diskrepanz und die gleichzeitige Seltenheit von Debriefings können dazu führen, dass die Hürden zur Durchführung von Nachbesprechungen noch weiter steigen. Wenn vorhanden, können ausgebildete Simulationstrainer oder auch Psychologen diese Rolle übernehmen, allerdings stehen sie in Kliniken oder im Rettungsdienst nicht regelhaft zur Verfügung. Es gibt jüngste Evidenz für die Leitung von Nachbesprechungen durch ein Teammitglied [17] oder durch das gesamte Team [3] . In beiden Studien wurden den Teilnehmern bzw. den Moderatoren ein standardisiertes Debriefing-Skript sowie ein Training in sogenannten "non-technical skills", also Fertigkeiten in Teamkommunikation, Situationsbewusstsein, Leadership usw. geboten. Fertigkeiten von Moderatoren, die die Befragten aus der kanadischen Studie für wichtig hielten, sind in . Infobox 1 dargestellt. Aktuell gibt es für das Training dieser Fertigkeiten außerhalb von mehrtägigen Simulationstrainerkursen kaum Ausbildungsmöglichkeiten. Es wäre zu wünschen, dass diese Themen mehr Gewichtung im klinischen Alltag und der Ausbildung bekämen. Sollten Konflikte im Team vorhanden sein oder auftauchen, ist es allerdings ratsam, externe Moderatoren, Coaches oder Psychologen hinzuzuziehen und das Debriefing nicht von einem in die Patientenversorgung involvierten Mitarbeiter durchführen zu lassen. Debriefings sind in simulationsbasierten Trainings das Kernstück des Lernens. In den letzten Jahren wurden verschiedene Debriefing-Methoden entwickelt und evaluiert, die im Ganzen oder in Teilen auch im klinischen Alltag Anwendung finden können [6] . Gemeinsame Inhalte der meisten Methoden sind: 4 Setzen der Rahmenbedingungen 4 Abfragen der initialen Reaktionen 4 Kurze Erläuterung des medizinischen Falls 4 Analyse: Was lief gut? Was bereitete Schwierigkeiten? Was können wir für die Zukunft lernen oder ändern? 4 Kurze Zusammenfassung des Erlernten Zu Beginn einer Nachbesprechung sollten die Grundregeln für die Nachbesprechung (s. Abschnitt "Voraussetzungen eines effektiven Debriefings") genannt bzw. sogar standardisiert vorgelesen werden. Dadurch wird sichergestellt, dass nichts vergessen wird. Dies ist insbesondere so wichtig, weil hier der Grundstein für das gesamte Debriefing gelegt wird. In dieser Phase des Debriefings sollen nur kurz die ersten Reaktionen und Eindrücke aus der Situation abgefragt werden. Dies ist vor allem bei emotional aufwühlenden Ereignissen von Bedeutung, da die unmittelbar beteiligten Personen befragt werden. Hier werden von Teilnehmern oft Themen genannt, die sie besonders beschäftigen. Diese sollten in der späteren Analysephase unbedingt nochmal aufgegriffen werden. den, mit der Bitte um Ergänzungen. Eine Verschriftlichung der Ergebnisse macht es zum einen möglich, zu einem späteren Zeitpunkt nochmals darauf zurückzukommen, zum anderen bietet sie auch die Möglichkeit zum Nachlesen für Mitarbeiter, die nicht an der Besprechung teilgenommen haben. Debriefing-Instrumente haben sich als Grundlage und Hilfestellung bewährt, unabhängig davon, ob der Debriefer erfahren oder unerfahren ist. Sie ermöglichen eine Standardisierung und eine Strukturierung im Sinne eines Leitfadens für den Debriefer. Sie können zugleich zur Dokumentation der Besprechung dienen [14, 26] . Diese Aspekte können zu einer Verbesserung der Debriefing-Qualität führen. In der Literatur sind zahlreiche Beispiele publiziert, häufig haben sich daraus Akronyme/Mnemonics entwickelt (. Abb. 1). Weitere Ressourcen inklusive einer frei zugänglichen Schemakarte auf Deutsch stehen auf https://www. debrief2learn.org zur Verfügung. In . Abb. 2 ist das PEARLS Healthcare Debriefing Instrument als Hilfestellung für die klinische Nachbesprechung gezeigt [6, 7] . Die Fragetechnik kann entscheidenden Einfluss auf das Miteinander und den Erfolg des Debriefings haben. Der Inhalt der Fragen sollte ehrlich sein, dabei aber nicht verurteilen. Der beste Weg, um Dinge schuldfrei zu besprechen, ist ehrliches und neugieriges Interesse daran, was dazu geführt hat, dass etwas in einer bestimmten Weise gemacht wurde. Eine mögliche Fragemethode, die in Simulationstrainerkursen im deutschsprachigen Raum gelehrt wird, ist die sogenannte 3 B-Methode. Die Grundannahme dieser Methode ist, dass wir Verhalten nur beobachten können, aber nicht wissen, welche Gedanken zu einem spezifischen Verhalten geführt haben. Diese Methode soll ergründen, was hinter einem bestimmten Verhalten steckt und was dazu geführt hat [19] . Die 3 B stehen für Beobachten/Benennen, Bewerten und Befragen. Die 3 B-Methode trennt Beobachtung (Situation) und Bewertung ("Das finde ich nicht gut, weil . . . ") und gibt dem Gegenüber die Möglichkeit, sich und seine Motivation hinter dem Verhalten zu erklären. Operation debrief: A SHARP improvement in performance feedback in the operating room American Heart Association guidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare Withinteam debriefing versus instructor-led debriefing for simulation-based education: a randomized controlled trial A practical guide to virtual debriefings: communities of inquiry perspective Variation and adaptation: learning from success in patient safety-oriented simulation training Promoting Excellence and Reflective Learning in Simulation (PEARLS) Let's talk about it": translating lessons from health care simulation to clinical event debriefings and coaching conversations European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015. section 10. Education and implementation of resuscitation Improved cardiopulmonary resuscitation performance with CODE ACES 2 : A resuscitation quality bundle Experiential learning in teams Debriefing in the emergency department after clinical events: a practical guide Managing psychological safety in debriefings: A dynamic balancing act When disaster strikes ...the critical incident stress debriefing process Implementation of an in situ qualitative debriefing tool for resuscitations Characterization of pediatric in-hospital cardiopulmonary resuscitation quality metrics across an international resuscitation collaborative Human error: models and management Charge nurse facilitated clinical debriefing in the emergency department Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev There's no such thing as "nonjudgmental" debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment Debriefingasformativeassessment: closing performance gaps in medical education Postresuscitation debriefing in the pediatric emergency department: a national needs assessment Do team processes really have an effect on clinical performance? A systematic literature review How effective is teamwork really? The relationship betweenteamworkandperformanceinhealthcare teams: a systematic review and meta-analysis Do team and individualdebriefsenhanceperformance? Ametaanalysis Interdisciplinary ICU cardiac arrest debriefing improvessurvivaloutcomes An evaluation of a new debriefing framework: REFLECT National survey of pediatric emergency medicine fellows on debriefing after medical resuscitations The PEARLS healthcare debriefing tool Es sollte möglichst objektiv und konkret gesagt werden, was man beobachtet oder gehört hat, ohne eine Bewertung abzugeben. "Ich habe bemerkt, dass es bei der Verabreichung von Adrenalin zu einer Fehldosierung gekommen ist." Hier soll eine ehrliche Meinung geäußert werden, warum man etwas gut oder schlecht findet. Zudem kann eine Erwartung an die Person geäußert werden (z. B. "In dieser Situation erwarte ich normalerweise, dass . . . "). Die Bewertung sollte, wenn immer möglich, als Ich-Botschaft formuliert werden. "Für mich hat in der Reanimation die korrekte Adrenalindosis hohe Priorität, da hiervon der Erfolg der Reanimation abhängt." Hier soll abgefragt werden, was die Beweggründe für ein Verhalten waren: "Wie kam es dazu?", "Was meinst du?" Nun können die Befragten berichten, welche Schwierigkeiten es gab, z. B. "Ich habe in meiner Ausbildung gelernt, Adrenalin 1:100.000 aufzuziehen", "Ich habe nicht genau verstanden, was der andere gesagt hat", "Es existiert kein Standard", "Es war nicht auffindbar" usw.