key: cord-0055338-lm3a59d1 authors: Sticherling, M. title: Impfungen in der Dermatologie date: 2021-01-21 journal: Hautarzt DOI: 10.1007/s00105-020-04751-8 sha: 51fd073dccec41a2839958eebf6d4ee15c918022 doc_id: 55338 cord_uid: lm3a59d1 Vaccinations are among the most successful prophylactic measures in medicine. As they are applied to healthy subjects, regulatory steps before licensing of any vaccination are strictly based on clinically controlled studies as well as on registry data in the further course. The probability and relevance of adverse reactions to vaccinations have to be weighed against any harm through the respective natural infection as well as the vaccination-induced protection against infections. Intolerance reactions to vaccinations are far more suspected than proven and altogether rare. Among these, specific dermatoses like psoriasis, atopic dermatitis and lichen planus are found as well as allergic reactions and a number of more nonspecific skin symptoms. Apart from provocation or exacerbation of an underlying dermatological disease, various intolerance reactions may be encountered which are classically allergologic or anaphylactoid. People with chronic dermatoses, especially those on immunosuppressive and immunomodulatory therapy, should have all recommended standard vaccinations. Vaccinations should not be administered during acute skin manifestations and relevant comedication—especially if immunomodulatory or immunosuppressive—has be taken into account in the decision to vaccinate and to define the time point of any vaccination. Inactivated vaccines may be administered even during ongoing immunosuppressive therapy, but may result in decreased immunological reactions and protection to infection. Live vaccines should be avoided. Impfungen gehören zu den häufigsten medizinischen Vorbeugungsmaßnahmen, die angesichts ihres Erfolges Lebensqualität und Überleben zahlreicher Menschen weltweit verbessert haben. Infektionskrankheiten, die noch vor einigen Jahrzehnten in einem hohen Prozentsatz bleibende Schäden oder gar den Tod verursachten, haben ihren Schrecken verloren -so weit, dass mittlerweile eine beunruhigende Impfmüdigkeit eingetreten ist. Da Impfungen eine der wenigen medizinischen invasiven Maßnahmen an gesunden Menschen sind, unterliegen sie besonders kritischer Evaluierung hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit. Umfangreiche und langwierige Zulassungsverfahren sind erforderlich, bevor die zuständigen Arzneimittelbehörden eine Anwendung genehmigen. Häufig zeigen sich erst im Einsatz außerhalb von Studien langfristige Nebenwirkungen, die in Studien nicht erkennbar waren. In diesem Zusammenhang sind die Stellungnahmen der Ständigen Impfkommission (STIKO) bedeutsam, die evidenzbasiert auf systematischen Analysen der Fachliteratur Empfehlung für Impfungen ausspricht und dabeidenIndividual-oderGruppenschutz gegen die Verträglichkeit abwägt und das Auftreten von Impfkomplikationen und -schäden mit staatlichen Absicherungen hinterlegt. Diese Empfehlungen beziehen auch Menschen mit angeborenen oder akquirierten und iatrogenen Einschränkungen der Immunabwehr ein [34] , sind aber auf konkrete Erkrankungen der Dermatologie nicht heruntergebrochen. Einige sollen daher im Folgenden exemplarisch dargestellt werden. Impfungen im weiten Sinne umfassen Maßnahmen, durch die Applikation von natürlichen oder genetisch manipulierten molekularen oder zellulären Strukturen (z.B. Proteinen oder Zellen) das Immunsystem zu stimulieren oder zu dämpfen, um Krankheiten vorzubeugen oder diese zu therapieren. Der im Englischen gebräuchliche Begriff "vaccination" leitet sich historisch von einer der ersten solchen Maßnahmen, der Applikation von Kuhpockenvirusmaterial ("vacca" die Kuh) ab und nimmt damit Bezug auf eine prophylaktische Maßnahme gegen einen infektiösen Erreger bei gesunden Menschen. Gerade in der Dermatologie bedarf der Begriff "Impfung" jedoch einer genaueren Definition, da neben den Impfungen im eigentlichen Sinne gegen infektiöse Erreger oder deren Toxine immuntherapeutische Ansätze bei malignen Tumoren mit Krebsimpfstoffen als Krebsimmuntherapie, besonders beim Melanom, eingesetzt werden, aber auch in der Allergologie als spezifische Immuntherapie ("Allergievakzination") im klinischen Alltag fest verankert sind. Darüber hinaus zeichnen sich neue therapeutische Vakzinationsansätze zur Prophylaxe oder Therapie von Autoimmunerkrankungen ab. Im Folgenden sollen Impfungen im engen Sinne, d.h. zur Vorbeugung von infektiösen Erkrankungen besprochen werden. Zu unterscheiden sind dabei einmal aktive und passive Impfungen, d. h. die aktive Stimulation des humoralen oder zellulären Immunsystems, oder die passive Verabreichung von Antikörpern. Bei der aktiven Impfung wiederum werden attenuierte, abgeschwächte Erreger als Lebendimpfung, bei Totimpfungen deren Bestandteile oder Toxine appliziert. Die aktuellen Impfstoffentwicklungen werden jedoch auch m("messenger")RNA(Ribonukleinsäure)-und Vektor-basierte Impfstoffe, die in der Tumorvakzinierung bereits umfänglich und erfolgreich eingesetzt werden, für die klassischen Impfungen attraktiv machen. Mit den neuen, mRNA-basierten Impfstoffen gegen SARS-CoV-2 werden diese Ansätze erstmals breite klinische Anwendung finden. » mRNA-und Vektor-basierte Impfstoffe werden auch für die klassischen Impfungen attraktiv Auch andere Impfungen werden verdächtigt, Hauterkrankungen nachhaltig zu beeinflussen. Koca et al. [11] berichten von einem 7-jährigen Jungen, der bei positiver Psoriasisanamnese seines Vaters und Onkels 1 Woche nach einer BCG(Bacillus Calmette-Guérin)-Impfung eine Psoriasis guttata entwickelte. Topische Kortikosteroide führten zu einem raschen und vollständigen Rückgang der Hautveränderungen. Neben der BCG-Impfung [3, 30] sind die Exazerbation einer Psoriasis als sog. Psoriasis vaccinalis unter Tetanus-Diphtherie-Impfung beschrieben [14] sowie das Auftreten einer Psoriasisarthritis nach einer Rötelnimpfung [17] . Zusammenfassend zeigt sich der Impfstatus bei Psoriasis insgesamt als eher schlecht und die Offenheit gegenüber Impfungen als gering, während jedoch Impfreaktionen insgesamt selten sind und am ehesten zu einer Exazerbation einer Psoriasis, seltener zum Auftreten einer pustulösen Psoriasis führen. Kontrollierte populationsweite Untersuchungen liegen jedoch nicht vor. Die Verschlechterung einer Neurodermitis oder die Bahnung von Allergien, besonders vor einem atopischen Hintergrund durch Impfungen werden in der Literatur kontrovers diskutiert. Wie bei der Psoriasis sind eine Induktion und Verschlechterung vorstellbar. Die Indikationsstellung von Impfungen ist besonders kritisch, da sich das Kindesalter durcheine hohe Prävalenzderatopischen Dermatitis auszeichnet, andererseits hier die meisten relevanten und empfohlenen Impfungen mit Tot-wie auch Lebendimpfstoffen anstehen. Dies erklärt eine scheinbare Häufung sowie einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Auftreten oder Verschlechterung einer atopischen Dermatitis und Impfungen, ohne dass tatsächlich eine Kausalität besteht. Gleichzeitig kann eine atopische Dermatitis durch Wildvirus-oder andere Infektionen induziert, aber auch verkompliziert werden. Daher ist insbesondere eine Impfung gegen Varizella-Zoster zur Vermeidung einer schweren viralen Hautinfektion empfohlen. Schmitz et al. [27] Psoriasis · Intoleranzreaktionen · Lichen planus · Atopische Dermatitis · Impfreaktionen Vaccinations are among the most successful prophylactic measures in medicine. As they are applied to healthy subjects, regulatory steps before licensing of any vaccination are strictly based on clinically controlled studies as well as on registry data in the further course. The probability and relevance of adverse reactions to vaccinations have to be weighed against any harm through the respective natural infection as well as the vaccination-induced protection against infections. Intolerance reactions to vaccinations are far more suspected than proven and altogether rare. Among these, specific dermatoses like psoriasis, atopic dermatitis and lichen planus are found as well as allergic reactions and a number of more nonspecific skin symptoms. Apart from provocation or exacerbation of an underlying dermatological disease, various intolerance reactions may be encountered which are classically allergologic or anaphylactoid. People with chronic dermatoses, especially those on immunosuppressive and immunomodulatory therapy, should have all recommended standard vaccinations. Vaccinations should not be administered during acute skin manifestations and relevant comedication-especially if immunomodulatory or immunosuppressive-has be taken into account in the decision to vaccinate and to define the time point of any vaccination. Inactivated vaccines may be administered even during ongoing immunosuppressive therapy, but may result in decreased immunological reactions and protection to infection. Live vaccines should be avoided. Das Spektrum berichteter kutaner Intoleranzreaktionen auf Impfungen ist breit und heterogen, größtenteils aber kasuistisch. Chahal et al. [2] geben neben dem Fallbericht einer 19-jährigen Frau, bei der nach einer Meningokokken-B-Impfung eine toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) auftrat, einen Literaturreview von insgesamt 29 Artikeln über kutane Intoleranzreaktionen, davon 22 zu Erythema multiforme, 6 zu Stevens-Johnson-Syndrom und 4 zu TEN. Beteiligte Impfungen waren gegen Varizellen, Masern, Hepatitis B und DPT (Diphtherie, Pertussis, Tetanus). Nilsson et al. [16] haben in einem Positionspapier der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EACCI) den Zusammenhang zwischen Impfungen und Allergie dargestellt. Während der Verdacht eines Zusammenhanges häufig geäußert wird, sind gesicherte anaphylaktische Reaktionen nach Impfungen selten. Anaphylaktische Reaktion werden in einer Häufigkeit von weniger als 1 auf 100.000 beobachtet. Obwohl allergische Reaktionen auch ohne bekannte Risikofaktoren auftreten können, sollten eher unbegründete Angst und Unsicherheit nicht zum Unterlassen von Impfungen bei Kindern oder Erwachsenen führen. Auch die Bedenken, kindliche Immunisierungen könnten eine allergologische Sensibilisierung und nachfolgende Erkrankungen induzieren, lassen sich nicht belegen. Trotzdem muss diese Situation mit dem Betroffenen und deren Eltern diskutiert werden. Diesen Aspekt bearbeiten auch konnten Arnoldussen et al. [1] , die in einem systematischen Review mit Metaanalyse keinen Zusammenhang zwischen einer BCG-Impfung und einer erhöhten Sensibilisierung gegen Allergene nachweisen konnten. Reaktionen nach Impfungen sind selten Allergische Reaktionen sind auf verschiedene Bestandteile von Impfstoffen beschrieben und im Einzelfall zu klären [29, 40] . Besonders Sensibilisierungen auf Hühnereiweiß können bei Virusimpfstoffen bedeutsam sein wie Masern, Influenza und Gelbfieber [6, 7] . Klimek et al. [8] beschreiben in einem selektiven Literaturreview allergische Reaktionen auf Impfungen bei Patienten mit Allergie auf Hühnereiweiß. Bei vorbestehenden anaphylaktischen Reaktionen und nachgewiesener Sensibilisierung sollten idealerweise soweit verfügbar hühnereiweißfreie Impfpräparate genutzt werden, alternativ die Patienten ggf. mit Antihistaminika und Kortikosteroiden vorbehandelt oder die Impfungen auf mehrere Portionen verteilt und der Patient über Nacht beobachtet werden. Nur in Einzelfällen ist eine Toleranzinduktion erforderlich. Adjuvanzien, die in großer chemischer und funktioneller Heterogenität eingesetzt werden, sollen die Immunogenität von Impfantigenen erhöhen, sind aber auch in der Lage, Unverträglichkeitsreaktionen, ggf. auch Autoimmunreaktionen zu induzieren. Aluminiumhaltige Adjuvanzien sind beispielsweise in der Lage, Th2-mediierte Immunreaktionen einschließlich einer Eosinophilie, nicht jedoch regulative Mechanismen in Gang zu setzen, was zur Ausbildung allergischer Erkrankungen bei entsprechender genetischer Prädisposition führen kann [32] . Andererseits werden Adjuvanzien auch in der allergenspezifischen Immuntherapie eingesetzt, um die klinische Effektivität der Therapie zu verbessern und die Symptome allergischer Erkrankungen zu vermindern [9] . Neben exanthematischen, urtikariellen und ekzematoiden Veränderungen der Haut sind besonders häufig durch Impfungen induzierte lichenoide Hautreaktionen beschrieben. In einer US-amerikanischen Untersuchung wurden Vakzinations-induzierte lichenoide Reaktion im sog. Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) in der Zeit von Juli 1990 bis November 2014 erfasst [12] . Bei insgesamt 435.000 Ereignissen zeigten sich in 33 Die Durchführung von Impfungen bei vorbestehenden Hautkrankheiten und insbesondere gleichzeitiger immunsuppressiver oder -modulierender Medikation muss im Einzelfall kritisch erwogen werden [4, 10, 13, 15, 21, 34, 37] . Vorherige Impfungen sollten erfragt werden, bestenfalls sind sie schriftlich im Impfpass dokumentiert. Gegebenenfalls sollte eine Bestimmung von schützenden Impftitern erfolgen und eine Impfung oder deren Auffrischung vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie durchgeführt werden. In diesen Fällen sowie ab einem Alter von 50 Jahren werden eine Pneumokokken-und Herpes-zoster-Impfung empfohlen sowie saisonal angepasst 1-mal pro Jahr eine Influenzaimpfung. Bei Anwendung von topischen Kortikosteroiden kann eine Impfung mit Tot-und Lebendimpfstoffen bedenkenlos durchgeführt werden, Lebendimpfstoffe hingegen sollten nur bei systemischer Steroidtherapie mit einer Dosis < 20 mg/Tag bei Erwachsenen und < 2 mg/kg Körpergewicht bei Kindern appliziert werden, bei Kortikoiddosen > 20 mg/Tag erst 4 Wochen nach Absetzen der Steroidtherapie. Bei Menschen mit chronischen Hauterkrankungen ist die Durchführung von Impfungen in Vorbereitung auf Reisen kritisch. Generell gilt, dass Reisen in stabilem Hautzustand und unter stabiler Therapie möglich sind, Dermatosen jedoch durch die Zeitumstellung, andere Ernährung und klimatische Bedingungen exazerbieren können. Da infektiöse Erkrankungen ebenfalls zu akuten Verschlechterungen der Hauterscheinungen führen können, sollte allein deswegen ausreichender Impfschutz bestehen mit abgeschlossenen Standardimpfungen und abhängig von Reisedauer und -umständen sowie vom Zielgebiet weiteren Impfungen wie gegen Hepatitis A, Typhus und Cholera. Gelbfieber-, Poliound Meningokokkenimpfungen werden in manchen Ländern für die Einbzw. Ausreise vorgeschrieben und sind besonders auch bei grenzüberschreitenden Reisen zu beachten [22, 35] . Die Gelbfieberimpfung, die für Südamerika und Afrika sinnvoll ist, vielfach auch gefordert wird, ist als Lebendimpfung bei immunsuppressiv behandelten Menschen kontraindiziert und sollte erst nach einer Therapieunterbrechung von 4 Wochen durchgeführt werden. Bei bestehender Allergie auf Hühnereiweiß ist das oben beschriebene Vorgehen nötig. Insgesamt ist daher insbesondere bei geplanten Fernreisen eine frühzeitige umfassende reisemedizinische Beratung sinnvoll, die das individuelle Infektionsrisiko, vorbeugende Maßnahmen wie auch Reiseimpfungen umfasst. BCG vaccination and allergy: a systematic review and meta-analysis Vaccine-induced toxic epidermal necrolysis: a case and systematic review New-onset psoriasis and psoriatic arthritis in a patient treated with Bacillus Calmette-Guérin (BCG) immunotherapy Screening and vaccinations in patients requiring systemic immunosuppression: an update for dermatologists Possible triggering effect of influenza vaccination on psoriasis Egg hypersensitivity in review Safe administration of the measles vaccine to children allergic to eggs Anaphylaktische Reaktionen auf Impfstoffe: Hühnereiweißallergie und Influenza-H1N1-Impfung Clinical use of adjuvants in allergen-immunotherapy Wichtigste Impfungen bei Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen und warum Guttate psoriasis-like lesions following BCG vaccination Lichen planus and lichenoid drug eruption after vaccination Vaccination recommendations for the adult immunosuppressed patient: a systematic review and comprehensive field synopsis Psoriasis triggered by tetanus-diphtheriavaccination Impfen bei Immunsuppression: ein Leitfaden für die dermatologische Praxis Vaccination and allergy: EAACI position paper, practical aspects Environmental risk factors for the development of psoriatic arthritis: results from a case-control study Oral lichenoid lesions after hepatitis B vaccination. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Impfnebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse des Kinder-undJugendgesundheitssurveys. Teil1: Deskriptive Analysen Impfnebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse des Kinder-undJugendgesundheitssurveys. Teil2: Einflussfaktoren auf elterliche Berichte über Impfnebenwirkungen Vaccinations in patients with immunemediated inflammatory diseases Ständiger Ausschuss Reisemedizin (StAR) der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Globale Gesundheit (DTG) (2020) Reiseimpfungen Poor adherence to vaccination guidelines in dermatology patients on immunosuppressive therapies: an issue that needs addressing Lichenoid reaction to hepatitis B vaccination Groupe de Recherche sur le Psoriasis of the French Society for Dermatology (2012) Factors associated with 2009 monovalent H1N1 vaccine coverage: a cross sectional study of 1,308 patients with psoriasis in France National survey of psoriasis flares after 2009 monovalent H1N1/ seasonal vaccines Vaccination status and health in children and adolescents: findings of the German Health InterviewandExaminationSurveyforChildrenand Adolescents (KiGGS) Unzureichender Tetanusimpfschutz bei Psoriasis und systemischer Immunsuppression: Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung an 101 Patienten Immune-mediated adverse reactions to vaccines Psoriatic skin lesions induced by BCG vaccination Vaccination in patients with psoriasis: what is the status of recommended vaccinations? Aluminum Adjuvantcontaining vaccines in the context of the hygiene hypothesis: ariskfactorforeosinophiliaandallergy in a genetically susceptible Subpopulation? Lichenoid eruption following hepatitis B vaccination: first North American case report Impfen bei Immundefizienz : Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie Reiseimpfungen bei rheumatischen Erkrankungen: Besonderheiten bei Kindern und Erwachsenen Leitlinie Neurodermitis Van Voorhees AS (2013) From the medical board of the national psoriasis foundation: vaccination in adult patients on systemic therapy for psoriasis Impfungen bei Neurodermitis und anderen chronisch entzündlichen Hauterkrankungen European Federation of Allergy and Airways DiseasesPatients'Associations(EFA), theEuropean Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), the European Union of Allergic reactions to vaccines Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.