key: cord-0053920-wbfp04fg authors: Gillissen, Adrian title: Über die Spülflüssigkeit der Lunge der Erkrankung auf die Spur kommen date: 2020-12-22 journal: Pneumo News DOI: 10.1007/s15033-020-1949-4 sha: 86727d44ab2cd2db5f3be502fbb41ce8bf342b00 doc_id: 53920 cord_uid: wbfp04fg nan genhälfte eingefüllt und wieder abgelassen werden. Diese Maßnahme wird bei der Alveolarproteinose zur Entfernung der überschüssigen surfactantreichen und lipidhaltigen Flüssigkeit aus der Lunge durchgeführt [3] . Bei diversen pulmonalen Erkrankungen sind die terminalen Bronchien und Alveolen betroffen. Da sich mittels BAL Zellen und Flüssigkeit aus diesen Bereichen der tiefen Atemwegen gewinnen lassen, ist sie zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung von atypischen Atemwegsinfektionen von immunkompromittierten Patienten, zur Abklärung ätiologisch unklaren intrapulmonalen Infiltraten, zur diagnostischen Eingrenzung von interstitiellen Lungenerkrankungen oder einer anders nicht erklärbaren Hypoxie indiziert. Zudem gibt sie diagnostische Hinweise bei folgenden Erkrankungen: diffuse Hämorrhagie, exogen-allergische Alveolitis, Lungenerkrankungen, die durch inhalative Partikel verursacht wurden (z. B. Asbestose, Berylliose) oder zur Abklärung peripherer, diffus wachsender Lungenkarzinome (Lymphangiosis carcitomatosa). In seltenen Fällen ist das BAL-Ergebnis alleine für eine Diagnosestellung beweisend, aber sie unterstützt die Diagnosefindung zusammen mit anderen diagnostischen Methoden (z. B. CT-Thorax, mikrobiologische Verfahren, allergologische und immunologische Diagnostikverfahren und natürlich Anamnese/Berufsanamnese und Expositionshistorie). Am häufigsten wird sie aber zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) eingesetzt und ist dort auch am besten etabliert und in ILD-Leitlinien empfohlen [4] . Je nach Fragestellung muss die BAL rasch weiterverarbeitet werden. Wie bei der mikrobiologischen Sputumanalyse, sollte auch die BAL ungekühlt zwei Stunden bzw. gekühlt (5 °C) nach spätestens 4 Stunden im weiterverarbeitenden Labor sein. Tuberkulosebakterien halten sich länger und können auch nach 24 h in einer gekühlt (5 °C) gelagerten BAL-Flüssigkeit noch nachgewiesen werden. Zellen überleben etwas länger. Ist eine längere Transportzeit (> 24 h) unumgänglich, müssen die Zellen isoliert und in einem Nährmedium resuspendiert werden, da die physiologische Kochsalzlösung nicht optimal für das Überleben der Zellen ist [6] . Nach Eintreffen im Labor wird die Flüssigkeit durch eine Gaze vorgefiltert, um Bronchialschleim zu entfernen. Danach wird die Flüssigkeit zentrifugiert (z. B. 10 min bei 500 g), die Flüssigkeit abpunktiert und je nach Fragestellung weiterverwendet bzw. verworfen, die Zellen resuspendiert, gezählt (z. B. im Hämozytometer) und die Zellvitalität mittels Trypan-Blau-Färbung ermittelt (Norm 80-95 % Zellvitalität). Die Gesamtzellzahl/ml wird immer im Verhältnis zur Lavage-Flüssigkeitsmenge angegeben [5] . Das Differenzialzellbild erhält man entweder mittels Durchflusszytometrie oder nach Anfärbung (z. B. Pappenheim) der mikroskopischen Zellauszählung (▶Abb. 2). Am häufigsten (> 85 %) finden sich im Zytopräparat Alveolarmakrophagen. Weitere Zellen sind: Lymphozyten, segmentkernige, basophile und eosinophile Granulozyten sowie Mastzellen. Die Häufigkeitsverteilung dieser Zellen lassen Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Lungenerkrankung zu (s. u.). Des Weiteren lassen sich die Lymphozyten immunzytologisch differenzieren (Immunfluoreszenz, Durchflusszytometrie) in B-, T-Lymphozyten, T-Helferzellen, T-Suppressorzellen, NK-Zellen mit Quantifizierung der CD4-und CD8posititiven Lymphozyten. Die Lymphozytensubdifferenzierung wird ab einem Lymphozytenanteil von ≥ 12-15 % durchgeführt. Es finden sich in der BAL zudem Epithelzellen, die als Qualitätskriterium gelten. Je höher der Anteil der Zylinderepithel-oder Plattenepithelzellen, desto schwieriger war die Bronchoskopie (z. B. bei Hustenanfällen des Patienten während der Lavage) mit resultierender schlechterer BAL-Qualität, da die Spülfraktion mehr aus den Bronchien als dem Alveolarraum stammt. Erythrozyten erschweren die zytologische Diagnostik, obwohl es Methoden gibt, diese vor der Auswertung zu lysieren. Eine lokale Irritation oder Verletzung der Bronchialwand durch das Bronchoskop kann das BAL-Ergebnis verfälschen und die zelluläre Auswertung erschweren [7] . So lassen sich z. B. Blutlymphozyten nicht von alveolären Lymphozyten unterscheiden. senschaftliche Fragestellungen) und molekulargenetisch (z. B. PCR auf Tuberkulose-DNA, COVID-19-RNA) analysiert. Etwa 95 % der Lavageflüssigkeit enthalten alveoläres und 5 % bronchiogenes Material, wenn die erste Spülfraktion nicht verworfen wird. Im Vordergrund der BAL-Analyse stehen a) die quantitative Bewertung der zellulären Zusammensetzung, b) die qualitative Beschreibung der Makrophagenmorphologie (z. B. zelluläre Einschlüsse, schaumig bei exogen-allergischer Alveolitis, monomorph bei der Sarkoidose) und c) der Nachweis von malignen Zellen. Der BAL-Auswertealgorithmus in ▶Abb. 3 zeigt anhand der vielen möglichen Differenzialdiagnosen auch, dass die BAL nur einen Mosaikstein in der Diagnostik darstellen kann, da sie alleine nur im Ausnahmefall eine Erkrankung beweist oder ausschließt (▶Abb. 4). Solche Ausnahmen sind z. B. eine ausgeprägte Eosinophilie, die für eine eosinophile Pneumonie (bei entsprechendem radiologischem Lungenbefund) beweisend ist, oder die persistierenden hämorrhagischen Lavageproben bei einem diffusen alveolären Hämorrhagiesyndrom (▶Abb. 3). Trotzdem kann sie in den anderen, nicht eindeutigen Fällen wesentlich zur Diagnosefindung beitragen. ▶Tab. 1 zeigt die zellulären Normalbefunde der BAL und ▶Tab. 2 die für bestimmte Erkrankungen charakteristische Erhöhung bestimmter Zelllinien und Lymphozyten CD4/CD8-Ergebnisse [7] . Zu beachten ist dabei, dass es keine definierten Grenzwerte gibt, und dass die angegebenen Werte in der wissenschaftlichen Literatur und auch den Leitlinien schwanken: ▶ Vermehrte neutrophile Granulozyten (> 3-5 %): IPF (idiopathische Lungenfibrose), ARDS (adult respiratory distress syndrome), Pneumonie, eitrige Bronchitis, granulomatöse Systemerkrankungen, ▶ Eosinophilie (> 25 %): eosinophile Pneumonie/ chronisch eosinophiles Syndrom, Churg-Strauss-Syndrom, ▶ Lymphozytose (> 50 %): exogen-allergische Alveolitis (EAA). Beträgt der BAL-Lymphozytenanteil (je nach Publikation und Leitlinienempfehlung) ≥ 12-15 %, sollte eine Lymphozytensubdifferenzierung durchgeführt werden, da die Verteilung der CD4-respektive der CD8-positiven Zellen weitere Hinweise auf die zugrundeliegende Lungenerkrankung zulässt [8, 9, 10] cme fortbildung Aerosolization of superoxide dismutase. Augmentation of respiratory epithelial lining fluid antioxidant screen by aerosolization of recombinant human Cu++/Zn++ superoxide dismutase Bronchoalveolar lavage as a research tool Whole lung lavage therapy for pulmonary alveolar proteinosis: a global survey of current practices and procedures Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline Technical aspects of bronchoalveolar lavage: recommendations for a standard procedure. Semin Respir Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention -Update An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease Durchführung -Indikation -Befundinterpretation und Kosten Significance of bronchoalveolar lavage for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis Bronchoalveolar lavage in other interstitial lung diseases Quantitative Lipidomics in Pulmonary Alveolar Proteinosis