key: cord-0053552-1ulh67q0 authors: Spering, Christopher; von Hammerstein-Equord, Alexander; Lehmann, Wolfgang; Dresing, Klaus title: Osteosyntheseverfahren bei Thoraxwandinstabilität date: 2020-12-08 journal: Oper Orthop Traumatol DOI: 10.1007/s00064-020-00688-2 sha: d4b8e612773674c8332ccb56e06fecfb041d3ade doc_id: 53552 cord_uid: 1ulh67q0 OBJECTIVE: Surgical stabilization of patients with flail chest, dislocated serial rib and sternal fractures, posttraumatic deformities of the thorax, symptomatic non-unions of the ribs and/or sternum, and weaning failure to biomechanically stabilize the thorax and avoid respirator-dependent complications. INDICATIONS: Combination of clinically and radiologically observed parameters, such as pattern of thoracic injuries, grade of fracture dislocation, pathological changes to breathing biomechanics, and failure of nonsurgical treatment. CONTRAINDICATIONS: Acute hemodynamical instability and signs of systemic infection. SURGICAL TECHNIQUE: Detailed preoperative planning. Open, minimally invasive reduction and osteosynthesis using precontoured, low-profile locking plates and/or intramedullary splints. Careful reduction drilling/implantation of screws due to proximity of the pleura, lungs and pericardium. POSTOPERATIVE MANAGEMENT: Weaning from respirator as early as possible and early therapy of pneumothorax perioperatively. Removal of implants usually not necessary. RESULTS: In a retrospective study, 15 polytraumatized patients with flail chest benefitted from an early interdisciplinary surgical treatment strategy within 24–48 h. Early osteosynthesis after severe thoracic trauma significantly reduced ventilator dependency and lowered the risk of pneumonia compared to patients who underwent surgery at a later time point. Patients with severe thoracic injury and life-threatening polytrauma, who meet the indication criteria for open reduction and surgical stabilization of the thorax, are in need of a throughly planned and interdisciplinary synchronized priorization and strategy. Longer intensive care unit stay, overall prolonged duration of admission in hospital, and higher level of respirator-associated complication should be expected in patients with life-threatening severe thoracic trauma (Abbreviated Injury Score (AIS) ≥ 3) compared to patients without thoracic trauma. Vorbemerkungen Abhängig vom Unfallmechanismus und der auf den Brustkorb einwirkenden Energie können beim stumpfen Thoraxtrauma Rippenserien-und Sternumfrakturen bis hin zum instabilen Thorax auftreten. Die meisten Verletzungen heilen konservativ aus. Während mehr als die Hälfte der über den Schockraum aufgenommenen Hochenergietraumata (53 %, Jahresbericht TraumaRegister DGU ® 2016-2018) eine relevante Thoraxverletzung (AIS [Abbreviated Injury Scale] ≥ 3) aufwiesen, wurden nur die wenigsten operativ stabilisiert. Die Indikation zur operativen Behandlung der Thoraxwandinstabilität wird kontrovers diskutiert. Dennoch haben die Rippenund Sternumosteosynthesen in der vergangenen Dekade deutlich zugenommen [9] . De Jong et al. (2014) zeigen in ihrem systematischen Review, dass vermeintlich mehr Patienten von einer Stabilisierung von Rippenfrakturen profitieren würden, als aktuell operiert werden [6] . Insbesondere die frühe operative Stabilisierung eines radiologisch (mehr als 3 Rippen in Serie an mindestens 2 Stellen des Brustkorbs disloziert frakturiert) oder klinisch (inverses Atemmuster) instabilen Thorax innerhalb von 24 h scheint nach Ergebnissen von Pieracci et al. (2018) für die Patienten von Vorteil zu sein. In ihrer prospektiven Multicenterstudie an operativ stabilisierten Patienten mit Rippenfrakturen stiegen mit jedem Tag, an dem ein instabiler Thorax nicht operativ stabilisiert wurde, die Gefahr einer Pneumonie um 31 %, die Rate der Langzeitbeatmung um 27 % und die Wahrscheinlichkeit einer Tracheotomie um 26 % [20] . Auch Kyriss et al. (2016) kommen in ihrem Review zu dem Schluss, dass die frühe operative Stabilisierung des instabilen Thorax Vorteile zu haben scheint, insbesondere in Bezug auf Sekundärkomplikationen und Rückbildung von restriktiven Ventilationsstörungen. Die operierten Patienten erreichten schneller Schmerzfreiheit und wurden früher wieder arbeitsfähig als die nichtoperativ Versorgten [12] . Sie beschrieben auch, dass die operative Stabilisierung keine mittelfristigen funktionellen Einschränkungen der Biomechanik hervorzurufen scheint [12] . Beks et al. (2019) zeigten dagegen in ihrer retrospektiven Multicenterauswertung, dass eine generelle Operationsindikation für Patienten mit ≥3 Rippenfrakturen keinen Vorteil bringt [1] . Kritisch zu hinterfragen sind hier die Indikation und der klinische Algorithmus zur Einleitung einer operativen Therapie. Aus unserer Sicht sind die richtige und sorgfältige Indikationsstellung sowie der Zeitpunkt der operativen Stabilisierung für das Ergebnis der Patienten entscheidend. Die aktuelle Literatur zeigt, dass Patienten dann profitieren, wenn sie unter einem radiologisch und/oder klinisch instabilen Thorax leiden und innerhalb der ersten 24-48 h operiert werden. Aber auch bei zunächst konservativ behandelten Patienten kann ein Verfahrenswechsel bei Versagen der bisherigen Maßnahmen sinnvoll sein. Um die Letalität und Morbidität signifikant positiv zu beeinflussen, sollte die Entscheidung jedoch innerhalb der ersten 48 h getroffen werden [4, 13, 15, 17, 25] . Können Patienten nach längerer konservativer Therapie nicht vom Respirator entwöhnt werden und können dafür auch biomechanische Gründe verantwortlich gemacht werden, sollte die operative Versorgung auch zu dem späteren Zeitpunkt immer noch erwogen werden. Die oben genannte Datenlage sowie weitere, zumeist jedoch aus retrospektiven Studien erhobene Ergebnisse unterstützen den Trend weiter [5, 14, 23] und führten zur Veröffentlichung von Konsensusstatements für Thoraxosteosynthesen [10, 21] . Es soll jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass konservative Therapiekonzepte mit komplexem Schmerzmanagement wie periduralanästhesiologischen Verfahren und selektiven Interkostalnervenblockaden, Bronchiallavage, Tracheotomie und mechanischer druckkontrollierter Beatmung mit erhöhtem PEEP (positiver endexspiratorischer Druck) ihren Stellenwert nicht verloren haben. Der weitaus größte Anteil von Thoraxwandverletzungen wird nach wie vor trotz der bekannten Risiken wie verlängerter Aufenthalt auf der Intensivstation, Langzeitbeatmung und pulmonale Kom-Abb. 1 8 Detaillierte Planungsskizze mit Darstellung der Frakturverläufe, geplantem osteosynthetischem Verfahren, Schnittführung und Ablauf der Operationsschritte (Nr. 1-7): 1 offene Reposition und Osteosynthese des Sternums, 2 Schnittführung über dem Sternum in Höhe und entlang der 5. Rippe zur Positionierung und Fixierung der sternumübergreifenden Platte, 3 zusätzliches Einbringen eines Splints aufgrund der weiter lateral gelegenen Stückfraktur, 4 zusätzlicher Splint in der 6. Rippe links, 5 Osteosynthese der 6. und 6 optional der 7. Rippe rechts, 7 optional -je nach Instabilität -Osteosynthese der 3. Rippe rechts plikationen wie Pneumonie, Sepsis und Barotrauma konservativ behandelt [24] . Nur bei instabilem Thorax, oft in Kombination mit weiteren Verletzungen, lässt sich regelmäßig eine Reduktion von Pneumonierate, Beatmungszeit und Intensivaufenthaltsdauer bei frühzeitiger Stabilisierung nachweisen [12, 16, 20, 24] . Eine zusätzliche Sternumfraktur gilt dabei als wesentlicher Faktor für inverse Atmung und biomechanische Thoraxwandinstabilität und sollte deshalb fallweise ebenfalls stabilisiert werden. In den vergangenen 10 Jahren hat sich die Technik der operativen Stabilisierung von Frakturen des knöchernen Thorax gewandelt [9] . Spezifische Osteosynthesesysteme mit winkelstabilen, anatomisch geformten Rekonstruktionsplatten, die mit intramedullären Splints kom- Rib fixation versus non-operativ treatment for flail chest and multiple rib fractures after blunt thoracic trauma: a multicenter cohort study Anatomically contoured plates for fixation of rib fractures Biomechanical rationale and evaluation of an implant system for rib fracture fixation Surgical treatment of multiple rib fractures and flail chest in trauma: a one-year follow-up study Management of rib fractures in traumaticflailchest:ameta-analysisofrandomised controlled trials Surgical management of rib fractures: strategies and literature review Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation: description of a surgical technique Quantifying and exploring the recent national increase in surgical stabilization of rib fractures Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail chest patients: who benefits? Rippenosteosynthesenfunktionsverbessernd? Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest Operative management of rib fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis Rib fracture stabilization in patients sustaining blunt chest injury Risk factors for prolonged mechanical ventilation in patients with severe multiple injuries and blunt chest trauma: a single centerretrospectivecase-controlstudy Surgical stabilization for multiple rib fractures: whom the benefit? A prospective observational study How to define severely injured patients? An Injury Severety Score (ISS) based approach alone is not sufficient The definition of polytrauma revisited: an international consensus process and proposal of the new 'Berlin definition A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures Consensus statement: surgical stabilization of rib fractures rib fracture colloquium clinical practice guidelines Surgical stabilization of severe rib fractures Surgical fixation vs nonoperativemanagementofflailchest: ameta-analysis Operative treatment of rib fractures in flail chest injuries: a meta-analysis and cost-effectiveness analysis Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients Abb. 30