key: cord-0053293-czz5c5m1
authors: Romaní, Jorge; Perdiguer-Gómez, Alba; Vallhonrat-Munill, Mònica; Baptista, Yanel Acosta
title: Síndrome PsPAPASH, amiloidosis secundaria y COVID-19: vivir para contarlo
date: 2020-12-01
journal: nan
DOI: 10.1016/j.piel.2020.09.001
sha: 5336794ddca907caa20061df8f3efc115febef9b
doc_id: 53293
cord_uid: czz5c5m1

nan

Un paciente varón de 48 años fue ingresado en nuestro hospital en enero de 2020 a causa de un fracaso renal agudo. Sus antecedentes personales reflejaban una distocia social grave atribuible en parte al impacto personal y social de su enfermedad. Había pasado temporadas sin techo, medios de sostenimiento vital, ni contacto con su familia (una mujer fallecida por sobredosis de drogas y dos hijos tutelados por los servicios sociales). Era fumador de 2 paquetes de tabaco al día. No explicaba antecedentes familiares conocidos de su enfermedad. Presentaba desde la adolescencia una hidradenitis supurativa afectando la totalidad del área glútea y perianal (Fig 1a) , acné conglobata (Fig 1b) y pioderma gangrenoso múltiple (Fig 1c y 1d ). Desde 2014, había padecido episodios de osteítis amicrobiana de la región sacra y coccígea. Una colonoscopia había descartado la enfermedad inflamatoria intestinal. Diversas biopsias de las lesiones perianales pusieron de manifiesto un proceso inflamatorio crónico y descartaron un carcinoma escamoso. El paciente había recibido antibióticos orales en tandas largas (3-6 meses) y antibióticos y corticoides endovenosos en varios ingresos hospitalarios motivados por la osteítis y los brotes inflamatorios de las lesiones cutáneas. Se inició tratamiento biológico con adalimumab para su hidradenitis supurativa, con un cumplimiento irregular y escasa eficacia, que motivaron cambio a infliximab en pauta intensificada (10 mg/kg cada 8 semanas) en 2019.

Valorado por un comité disciplinario medicoquirúrgico, había sido intervenido en varias ocasiones para el destechado de tractos fistulosos en la cara y la zona glútea. Se decidió una colostomía laparoscópica de descarga temporal como fase previa a una cirugía radical de la zona glútea J o u r n a l P r e -p r o o f Journal Pre-proof y perianal. Como resultado, el fenómeno de patergia provocado por las incisiones quirúrgicas desencadenó nuevas lesiones de pioderma gangrenoso (Fig 1e) . El paciente continuó fallando a las visitas de control, y abandonando las infusiones de infliximab, hasta que una analítica realizada en Atención Primaria en enero de 2020 puso de manifiesto una alteración grave de la función renal que motivó su ingreso hospitalario.

Al ingreso, los valores de laboratorio más destacados fueron una creatinina plasmática de 5,35 mg/dl, y una urea de 97 mg/dl, una proteinuria en el rango nefrótico, anemia y elevación de reactantes de fase aguda. La diuresis estaba inicialmente preservada. Durante el ingreso, se observó la aparición de lesiones en placas eritematosas y descamativas generalizadas (Fig 1f) , y el estudio histopatológico de una biopsia punch confirmó la impresión clínica de psoriasis (Fig 2a) . El paciente explicaba dolor epigástrico y vómitos. Por ello, fue sometido a una fibrogastroscopia, y la toma de biopsias de unas lesiones nodulares visualizadas en la mucosa gástrica puso de manifiesto depósitos de amiloide (Fig 2b) . El mismo diagnóstico fue confirmado por una biopsia de la grasa abdominal. La afinidad por el Rojo Congo se perdía tras la incubación con permanganato potásico, confirmándose una amiloidosis secundaria. El paciente manifestó palpitaciones, y el estudio mediante Se estableció el diagnóstico de una amiloidosis secundaria a un síndrome PsPAPASH (psoriasis, artritis piogénica, acné, pioderma gangrenoso e hidradenitis supurativa). Se inició tratamiento con tocilizumab intravenoso (8 mg/kg/mes), con mejoría de los reactantes de fase aguda, pero no del deterioro de la función renal, que requirió iniciar la hemodiálisis en abril de 2020. En ese momento, en el pico de la pandemia por COVID-19 en España, y con la práctica totalidad del hospital dedicado a atender enfermos con la infección por coronavirus, el paciente comenzó a manifestar síntomas compatibles con neumonía por SARS-Cov-2 (tos, disnea y fiebre), que fue confirmada mediante PCR y radiografía de tórax. Sus elevados requerimientos de FiO2 motivaron el tratamiento, según protocolo, con azitromicina, hidroxicloroquina, y pulsos de metilprednisolona. Al no manifestar mejoría, se decidió adelantar la segunda dosis de tocilizumab, administrado inicialmente para la amiloidosis, consiguiendo una mejoría rápida de la función respiratoria. El paciente pudo ser dado de alta en mayo, y en la actualidad sigue tratamiento con hemodiálisis y tocilizumab semanal subcutáneo a dosis de PsPAPASH. La mutación encontrada en nuestro paciente puede ser frecuente en la población mediterránea sana, y no puede ligarse con la patogenia de su enfermedad en el momento actual.

El tratamiento óptimo de los SAIs no está bien definido. Los inmunosupresores y antagonistas del factor de necrosis tumoral, la IL-1 o la IL-6 son los tratamientos más habitualmente empleados 5 . Nuestra opción terapéutica fue tocilizumab, un antagonista de la IL-6, debido sobre todo a la falta de efecto de los antagonistas del TNF, motivada en parte por el mal cumplimiento terapéutico por parte del paciente.

Tocilizumab se ha empleado tanto para la amiloidosis secundaria 6 como para la neumonía grave por covid-19 7,8 , ya que es uno de los fármacos que puede controlar la tormenta de citoquinas que causa el daño pulmonar y el fracaso ventilatorio. En la actualidad el paciente sigue en hemodiálisis, y las lesiones cutáneas están controladas en su vertiente inflamatoria. Sigue pendiente una cirugía radical seguida de reversión de la colostomía, y la posibilidad remota de un trasplante renal. 

signature, and response to immunosuppressive regimens

A New Syndrome Associated With Hidradenitis Suppurativa With Response to Tumor Necrosis Factor Inhibition

AA Amyloidosis treated with tocilizumab: case series and updated literature review

Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab

Tocilizumab and steroid treatment in patients with COVID-19 pneumonia

Figura 1: Imágenes clínicas del paciente. a) Hidradenitis supurativa fistulizante en área glútea y perianal. b) Lesiones de acne conglobata

Lesiones de pioderma gangrenoso en el abdomen. d) Lesiones agudas de pioderma gangrenoso en el pecho. C)