key: cord-0051032-zbdl52d0
authors: Larsen, Reinhard
title: Notfallbehandlung von Schwerverletzten
date: 2016-06-14
journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege
DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_31
sha: d57c8d285914083906500945b2c82e59f17c5437
doc_id: 51032
cord_uid: zbdl52d0

Traumen gehören zu den häufigsten Todesursachen. Aus klinischen Gründen sind zwei Arten von Verletzten zu unterscheiden: der Schwerverletzte (Barytrauma) mit einer für sich genommen lebensgefährlichen Einzelverletzung und der Polytraumatisierte (Mehrfachverletzte). Polytraumatisierte sind Patienten mit Verletzungen mehrerer Körperregionen, die einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind, z. B. Schädel und Abdomen, Schädel und Thorax, Thorax und verschiedene Extremitäten. Die Erstbehandlung des Schwer- oder Mehrfachverletzten muss bereits am Unfallort beginnen. Hierdurch können die Überlebenschancen wesentlich verbessert werden. Auch in der Klinik ist die sofortige, gut organisierte Versorgung des Verletzten nach einem Prioritätensystem zwingend geboten.

Die Erstversorgung erfolgt am besten in einem speziell ausgerüsteten Notfallbehandlungsraum (Schockraum; Größe 25-50 m 2 pro zu behandelndem Patienten), in dem entweder selbst operiert werden kann oder der in unmittelbarer Nachbarschaft des Notfall-OPs und einer Notfallröntgendiagnostik liegt. Im Notfallbehandlungsraum müssen sämtliche Ausrüstungsgegenstände, Medikamente, Monitore, Respiratoren usw. gebrauchsfertig aufgestellt sein. Eine verantwortliche Pflegekraft überprüft täglich die Funktionsfähigkeit und Vollständigkeit der Notfallausrüstung.

Traumen gehören zu den häufigsten Todesursachen. Aus klinischen Gründen sind zwei Arten von Verletzten zu unterscheiden: der Schwerverletzte (Barytrauma) mit einer für sich genommen lebensgefährlichen Einzelverletzung und der Polytraumatisierte (Mehrfachverletzte). Polytraumatisierte sind Patienten mit Verletzungen mehrerer Körperregionen, die einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind, z. B. Schädel und Abdomen, Schädel und Thorax, Thorax und verschiedene Extremitäten. Die Erstbehandlung des Schwer-oder Mehrfachverletzten muss bereits am Unfallort beginnen. Hierdurch können die Überlebenschancen wesentlich verbessert werden. Auch in der Klinik ist die sofortige, gut organisierte Versorgung des Verletzten nach einem Prioritätensystem zwingend geboten.

Das Überleben des Schwerverletzten/Polytraumatisierten in den ersten Stunden nach der Krankenhausaufnahme hängt v. a. von einem sorgfältig geplanten und gut koordinierten Vorgehen bei der Diagnostik und Behandlung ab. Die Akutbehandlung erfolgt am besten durch ein sofort verfügbares Notfalloder Schockraumteam, das die Techniken der Wiederbelebung beherrscht, mit den Schwierigkeiten der Diagnostik von Schwerverletzten vertraut ist und die richtigen Prioritäten der Notfallbehandlung festlegt. Jedes Team benötigt einen Leiter oder Koordinator. Er lenkt die Maßnahmen zur Wiederherstellung und Sicherung der Vitalfunktionen, ruft Spezialisten zu Hilfe und koordiniert die Prioritäten der Diagnostik und Behandlung im Einvernehmen mit den Konsiliarien.

Das Basis-Schockraumteam sollte aus mindestens 2 Chirurgen und 1 Anästhesisten (Facharzt) bestehen. Der Anästhesist sollte durch mindestens 1 Fachpflegekraft unterstützt werden. Für die Notfallbehandlung erforderliche Oberärzte sollten innerhalb von 20-30 Minuten nach der Anforderung am Patienten eingetroffen sein. 

Die meisten Schwerverletzten leiden unter beträchtlichen Schmerzen und sind ängstlich und aufgeregt.

Bestandteil der Sofortbehandlung des Notfallpatienten. 

Bei Polytraumatisierten muss die Indikation zur Intubation großzügig gestellt werden! Nachdem die Vitalfunktionen stabilisiert und die Prioritäten des chirurgischen Vorgehens festgelegt worden sind, beginnt der Anästhesist mit den Vorbereitungen für die Narkose von Notoperationen. Opioidanalgetika sollten in der Regel erst nach ausreichender Volumensubstitution zugeführt werden, und auch dann nur, wenn anschließend eine lückenlose Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz und Atmung durch den begleitenden Arzt, bevorzugt ein Anästhesist, gewährleistet ist. Sedativa sind bei Schwerverletzten meist nur dann indiziert, wenn sie bereits vor der operativen Versorgung intubiert worden sind. 

Bei der Dosierung der Anästhetika und Hilfssubstanzen müssen der intravasale Volumenstatus und die Herz-Kreislauf-Funktion des Traumapatienten besonders beachtet werden. Dobutamin kann bei Störungen der Myokardfunktion indiziert sein, Vasodilatatoren bei Hypertension oder Myokardischämie. Antiarrhythmika sind beim Traumapatienten intraoperativ selten erforderlich, wenn die auslösenden Ursachen beseitigt worden sind. Intraoperative Herzrhythmusstörungen beruhen zumeist auf Elektrolytstörungen, Hypoxie, Azidose, Hypothermie, beim schweren Thoraxtrauma gelegentlich auch auf einer Myokardkontusion. Eine Tachykardie beruht fast immer auf einer Hypovolämie oder einer zu flachen Narkose.

Massive Blutverluste gehören zu den häufigsten und schwerwiegendsten Problemen während der Operation, gefolgt von Komplikationen durch bislang nicht erkannte Verletzungen.

Grundsätzlich sollte der Anästhesist mit der Möglichkeit rechnen, dass bislang nicht erkannte Verletzungen sich während der Narkose manifestieren und zu teils lebensbedrohlichen Komplikationen führen können.

Zu den wichtigsten Ursachen für einen anhaltend niedrigen Blutdruck während der Operation gehören Blutungen, Spannungspneumothorax und Verletzungen des Herzens; demgegenüber spielen Vorerkrankungen des Herzens, allergische Reaktionen, Fehltransfusion von Blut usw. eine untergeordnete Rolle. 

Ein spezifisches Allgemeinanästhesieverfahren für Verbrennungspatienten existiert nicht, daher sollte der Anästhesist die ihm am besten vertrauten Verfahren anwenden. 

Die wichtigsten Indikationen für Notoperationen bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sind: 5 epidurale, subdurale oder intrazerebrale Hämatome, 5 Impressionsfrakturen des Schädels, 5 Implantation einer Sonde zur Hirndruckmessung, 5 Dekompression des Gehirns, 5 unaufschiebbare nichtneurochirurgische Notoperationen. 

Operative Eingriffe gehören zu den häufigen Maßnahmen bei einer Verbrennungskrankheit, anfangs das Débridement und die Hautdeckung, später rekonstruierende Eingriffe.

Bei Patienten ohne Inhalationstrauma bestehen bei der endotrachealen Intubation meist keine Besonderheiten, sofern keine Verbrennungen des Gesichts und des Halses vorliegen. Bei Verbrennungen von Gesicht und Hals sollte die Indikation für eine fiberendoskopische Intubation des wachen Patienten großzügig gestellt werden. Sie ist vermutlich sicherer als eine Narkoseeinleitung per Inhalation.

sollte wegen der oft vorhandenen Verwertungsstörung eher nicht zugeführt werden. Die Flüssigkeitstherapie sollte sich an kardiovaskulären Parametern und an der Urinausscheidung (mindestens 0,5-1 ml/kgKG/24 h) orientieren.

Beim Débridement (Entfernen nekrotischer und fibrinöser Beläge) der Verbrennungswunden können massive Blutverluste auftreten (ca. 200 ml pro 1% exzidierter Fläche) und innerhalb kurzer Zeit zur Hypovolämie führen. Für den Blutersatz bei diesen Eingriffen muss daher eine ausreichende Anzahl großlumiger Venenkanülen eingeführt und eine entsprechende Anzahl von Erythrozytenkonzentraten bereitgestellt werden. Wurden vom Chirurgen lokal Vasopressoren angewandt, muss unmittelbar nach Operationsende mit weiteren Blutverlusten gerechnet werden, wenn die Vasokonstriktion nachlässt.

Unmittelbar nach dem operativen Eingriff kann die Aktivität verschiedener Gerinnungsfaktoren vermindert sein, sodass ein Gerinnungsstatus bestimmt werden sollte.

Hypovolämischer Schock. Interdisziplinäre Behandlungspfade. Eine Empfehlung der IAG Schock der DIVI

Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie Thieme