key: cord-0051022-6et3c5yy authors: Larsen, Reinhard title: Postoperative Schmerztherapie date: 2016-06-14 journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_34 sha: f0ae52ced4ce84c583506108a935f982255d0371 doc_id: 51022 cord_uid: 6et3c5yy Akute Schmerzen unterschiedlicher Intensität treten praktisch nach allen Operationen auf. Sie sind in der frühen postoperativen Phase am stärksten und werden im weiteren Verlauf immer geringer, können jedoch auch chronifizieren. Starke Schmerzen werden mit Opioiden behandelt, weniger starke mit sog. Nicht-Opioid-Analgetika. Beide Substanzgruppen können auch kombiniert werden. Die Schmerzstärke sollte vor Therapiebeginn mit einer numerischen Schmerzskala erfasst werden, ebenso die Wirksamkeit der zugeführten Analgetika. empfunden, ist meist schlecht zu lokalisieren und strahlt oft in die Umgebung aus. Kopfschmerzen gehören zu den tiefen somatischen Schmerzen. Der Eingeweideschmerz entsteht in Brustkorb, Bauch oder Becken. Er tritt bei Dehnung der glatten Muskulatur der Hohlorgane und bei krampfartigen Kontraktionen auf. Schmerzen der Beckenorgane werden oft als tief, dumpf, ziehend oder drückend beschrieben. Akute, v. a. kolikartige Schmerzen können mit Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blutdruckanstieg und Tachykardie einhergehen. Viszerale Schmerzen werden oft nicht nur im betroffenen Organ, sondern auch in oberflächlichen, entfernten Körperregionen, z. B. auf der Hautoberfläche (!) empfunden (übertragener Schmerz). Schmerz ist nicht messbar! Schmerz ist vielmehr ein subjektives Erlebnis und kann von keinem Beobachter objektiv beurteilt oder nach empfunden werden. Hieraus erklärt sich häufig das für den Patienten schmerzhafte Fehlverständnis von Ärzten und Pflegepersonen gegenüber seinem Schmerz. Natürlich besteht beim Schmerz eine Beziehung zwischen der Stärke des Schmerzreizes und der hierdurch ausgelösten Schmerzempfindung, jedoch können beim Patienten weder die Reizstärke bzw. Aktivität der Nozizeptoren gemessen, noch die Stärke der Schmerzempfindung objektiviert werden, zumal das Schmerzerlebnis stark von äußeren und inneren Faktoren beeinflusst wird. Grundsätzlich sollte der Patient die Intensität seiner Schmerzen selbst angeben, am besten auf einer Schmerzskala. Anhand der ermittelten Werte werden der aktuelle Schmerzzustand eingeschätzt, das Analgesieverfahren festgelegt und außerdem die Wirksamkeit der analgetischen Therapie überprüft. Diese Schmerzskalen sind eindimensional: Sie bestimmen nur die Intensität der Schmerzen, ohne sie weiter zu differenzieren. Diese Skalen enthalten Begriffe, mit denen der Patient die Intensität und die Art des Schmerzes angeben kann, z. B.: 5 0: kein Schmerz, 5 1: leichter Schmerz, 5 2: lästiger Schmerz, 5 3: störender Schmerz, 5 4: schrecklicher Schmerz, 5 5: quälender Schmerz. Akute Schmerzen unterschiedlicher Intensität treten praktisch nach allen Operationen auf. Sie sind in der frühen postoperativen Phase am stärksten und werden im weiteren Verlauf immer geringer, können jedoch auch chronifizieren. Starke Schmerzen werden mit Opioiden behandelt, weniger starke mit sog. Nicht-Opioid-Analgetika. Beide Substanzgruppen können auch kombiniert werden. Die Schmerzstärke sollte vor Therapiebeginn mit einer numerischen Schmerzskala erfasst werden, ebenso die Wirksamkeit der zugeführten Analgetika. Zu den wichtigsten Verfahren der postoperativen Schmerztherapie gehören: 5 konventionelle Zufuhr von Opioiden (i.v., i.m., s.c.), 5 patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Opioiden, 5 peridurale oder intraspinale Zufuhr von Opioiden, 5 Zufuhr von Analgetika mit antipyretischer Wirkung, 5 peridurale Zufuhr von Lokalanästhetika, auch in Kombination mit Opioiden; Plexus-und Einzelnervenblockaden. > Eine ausreichende postoperative Schmerzbehandlung ist ein Gebot der Menschlichkeit! Dieses Gebot kann durch individuellen Einsatz der verschiedenen schmerztherapeutischen Verfahren bei nahezu allen Patienten zufriedenstellend erfüllt werden. Der akute Schmerz, z. B. bei Verletzungen oder nach Operationen ist physiologisch: er informiert über bedrohliche schädigende Einflüsse (Noxen) auf den Körper und übt eine Signal-und Warnfunktion aus. Ist die Schädigung beseitigt, verschwindet der Schmerz rasch wieder. Nach dem Ort ihrer Entstehung können somatische und viszerale Schmerzen unterschieden werden. Zwei Arten von somatischem Schmerz werden voneinander abgegrenzt: 5 Oberflächenschmerz: Er entsteht in der Haut, wird als "hell" beschrieben, ist gut lokalisierbar und klingt nach Aufhören des Reizes rasch ab. Die zur postoperativen Schmerztherapie geeigneten Opioide lassen sich nach ihrer Wirkung in schwach und stark wirksame Opioide einteilen. Werden schwach wirksame Opioide angewandt müssen die Tageshöchstdosis und die kurze Wirkdauer beachtete werden. Stark wirksame Opioide haben den Vorteil, dass es keine klinisch relevante Tageshöchstdosis gibt. Zur oralen oder parenteralen postoperativen Schmerztherapie mit Opioiden können verwendet werden: Tramadol, Tilidin, Morphin, Hydromorphon, Oxycodon und Piritramid (S3-Leitlinie der DIVS). In der frühen postoperativen Phase ist die intravenöse Injektion die Methode der Wahl. Während im weiteren Verlauf die orale Verabreichung als Zugangsweg einen wichtigen Stellenwert einnimmt. Nach der S3-Leitlinie der DIVS ist Pethidin wegen der Kumulationsgefahr des aktiven neurotoxischen Metaboliten und wegen seiner kurzen Wirkdauer für die Akutschmerztherapie nicht geeignet. Die pharmakodynamischen Unterschiede der einzelnen Opioide sind relativ gering. Dies gilt besonders für die reinen Opioidagonisten, bei denen analgetische und atemdepressorische Wirkung untrennbar gekoppelt sind, sodass sich hieraus keine Bevorzugung einer bestimmten Substanz ableiten lässt. Der Einsatz von Opioiden zur postoperativen Schmerztherapie sollte sich auf möglichst wenige Substanzen beschränken. Der Umgang mit nur wenigen Substanzen führt zu größerer Erfahrung bei Pflegepersonal und Ärzten. Hierdurch wird die Sicherheit für den Patienten erhöht. Bei der konventionellen postoperativen Schmerztherapie werden die Opioide i.v., i.m., s.c. und auch rektal oder p.o. zugeführt, selten auch transdermal als Pflaster. Dies ist die Methode der Wahl bei starken Schmerzen. Wichtigste Vorteile der i.v.-Injektion sind: 5 rascher Wirkungseintritt mit schneller Schmerzlinderung, 5 bessere individuelle Steuerbarkeit nach Bedarf des Patienten. Allerdings ist die Gefahr der Atemdepression größer und die Sedierung stärker ausgeprägt. Grundsätzlich können die Opioide als Boli injiziert oder kontinuierlich infundiert werden. Diese Technik wird v. a. unmittelbar postoperativ angewandt, um rasch eine ausreichende Schmerzlinderung zu erreichen. Eine starre Dosierung ist nicht sinnvoll, da der Dosisbedarf um das 5-bis 10-fache bei den einzelnen Patienten variieren kann. Die erforderliche Dosis muss daher, individuell, mit kleinen Dosen austitriert werden. Bei dieser scheinbar einfachen Technik ist die individuelle Dosis nur schwierig zu ermitteln. Oft wird zunächst mit kleinen i.v.-Boli der gewünschte Analgesiegrad austitriert und Grundsätzlich kann auch eine kontinuierliche, bedarfsunabhängige Basisinfusion einer festgelegten Analgetikumdosis erfolgen, die b. B. durch selbst verabreichte Boli überlagert wird. Eine Verbesserung der Schmerztherapie gegenüber dem zuvor beschriebenen Verfahren wird aber nicht erreicht. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen der PCA gehören: Darf die peridurale Opioidanalgesie auf der Allgemeinstation erfolgen? Ja, wenn die Atemfunktion durch speziell geschultes (dokumentiert!) Personal überwacht wird und 2 Visiten pro Tag durch geschultes Fachpersonal erfolgen (S3-Leitlinie der DIVS). Der venöse Zugang sollte bis zu 24 h nach der letzten Opioidinjektion belassen werden, damit im Notfall rasch Naloxon (Narcanti) i.v. injiziert werden kann. Bei periduraler Opioidanalgesie sollte immer Naloxon in Höhe des Patientenbettes gebrauchsfertig bereitgehalten werden. Dieses Verfahren wird nach Oberbaucheingriffen und intrathorakalen Eingriffen angewandt, um eine zu ausgedehnte Sympathikusblockade und evtl. motorische Blockade, wie bei lumbaler Injektion, zu vermeiden. Bupivacain und Ropivacain werden wegen ihrer langen Wirkdauer und der geringeren motorischen Blockadewirkung bevorzugt. Durch Injektion eines anderen Lokalanästhetikums, z. B. Mepivacain, können sie ergänzt werden. Das Lokalanästhetikum wird entweder intermittierend injiziert oder kontinuierlich infundiert. Die Injektion erfolgt nach Bedarf oder in vorgegebenen Zeitabständen. regionale Analgesieverfahren: Plexuskatheter, periphere Nervenkatheter, 5 "multimodale" Schmerztherapie: Kombination von 2 oder mehreren analgetisch wirkenden Substanzgruppen, zusätzlich auch regionale Analgesieverfahren Opioide in der Medizin Postoperative Schmerztherapie: Pathophysiologie, Pharmakologie und Therapie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Instruktives Drogen-Forum, auch für professionelle Anwender Katheter muss in die Nähe der den postoperativen Schmerz leitenden Nervenfasern platziert werden, um eine segmentäre Blockade, unter Aussparung der übrigen Nervenfasern, zu erzielen und hierdurch die Nebenwirkungen zu vermindern. Entsprechend werden lumbale und thorakale Periduralanalgesien für die postoperative Schmerztherapie eingesetzt. Nach Eingriffen in Oberbauch und Thorax ist wahrscheinlich eine bessere Schmerztherapie möglich als bei systemischer Zufuhr von Opioiden. Die Atemfunktion soll ebenfalls günstiger beeinflusst werden. Als weiterer Vorteil gilt die Abschwächung postoperativer endokriner und metabolischer Reaktionen.z Nachteile Das Verfahren ist aufwendig, erfordert geschultes Personal und kann mit schwerwiegenden Nebenwirkungen einhergehen. Als Indikationen für die Periduralanalgesie mit Lokalanästhetika gelten die Schmerztherapie nach verschiedenartigsten Operationen, weiterhin die Behandlung schwerer posttraumatischer Schmerzen auf der Intensivstation. Diese NSRA hemmen -selbst in hohen Dosen -selektiv die Cyclooxygenase 2 (COX 2). Sie wirken analgetisch, entzündungshemmend und fiebersenkend (. Tab. 34.4). Allerdings besteht die Gefahr kardialer (Myokardinfarkt, Schlaganfall) und renaler Schäden. Daher dürfen diese Substanzen nicht bei Patienten mit Herz-oder Nierenerkrankungen eingesetzt werden.Außerdem können die Nicht-Opioid-Analgetika bei der Behandlung postoperativer Schmerzen mit Opioiden in niedriger Dosierung kombiniert werden. Hierdurch lässt sich der analgetische Effekt steigern.Die Nicht-Opioid-Analgetika können mit Nachlassen des stärksten Wundschmerzes am 2.-3. postoperativen Tag anstelle von Opioiden zugeführt werden. Da in der analgetischen Wirkung der Substanzen keine wesentlichen Unterschiede bestehen und auch die Nebenwirkungen bei kurzzeitiger Zufuhr (2-3 Tage postoperativ) zumeist gering sind, wird das Nicht-Opioid-Analgetikum meist nach persönlicher Bevorzugung des Arztes ausgewählt. Die peridurale Zufuhr von Lokalanästhetika über einen Katheter, die sog. Periduralanalgesie, gilt als sehr effektive Methode der postoperativen Schmerzbehandlung. Der