key: cord-0051019-hrnaf1w9 authors: Larsen, Reinhard title: Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung date: 2016-06-14 journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_5 sha: db7f451d6f9450677688de1f444258e9a371811d doc_id: 51019 cord_uid: hrnaf1w9 Die sorgfältige Vorbereitung des Anästhesiezubehörs, der Narkosegeräte, der Monitore sowie der Medikamente und Infusionslösungen gehört zu den grundlegenden Tätigkeiten der Fachpflege. Hierbei stehen die Sicherheit und das Wohlbefinden des Patienten im Vordergrund. Anästhesie bei Patienten mit vollem Magen -82 5 Vor Eintreffen des Patienten sollte der Arbeitsplatz vollständig gerichtet sein. Nur so können die weiteren Vorbereitungen und Überprüfungen mit der nötigen Aufmerksamkeit und Sorgfalt durchgeführt werden. Der für diese grundlegenden anästhesiepflegerischen Tätigkeiten erforderliche Zeitrahmen muss vom OP-Management bei jedem elektiv geplanten Narkosebeginn verbindlich berücksichtigt werden. Die Gasversorgung im OP und an anderen Anästhesiearbeitsplätzen erfolgt in der Regel zentral, sodass eine ständige Verfügbarkeit gewährleistet ist. Lachgas und Sauerstoff Die sorgfältige und vollständige Vorbereitung des Anästhesiezubehörs, der Narkosegeräte, der Monitore sowie der Medikamente und Infusionslösungen gehört zu den grundlegenden Tätigkeiten der Fachpflege. Hierbei stehen die Sicherheit und das Wohlergehen des Patienten im Vordergrund. Alle Inhalationsanästhetika müssen über eine zentrale, druckluftbetriebene Ejektoranlage aus dem Narkosegerät abgesaugt und in die Umgebungsluft außerhalb des Gebäudes geleitet werden, um eine Gesundheitsgefährdung des Personals zu vermeiden. Die Ableitungsschläuche enthalten Löcher, über die zusätzlich Raumluft aus dem OP angesaugt und mit den abgeleiteten Narkosegasen vermischt wird. Wichtig ist es, die Absaugung vor Narkosebeginn auf korrekte Arretierung zu überprüfen und sie am Ende des Arbeitstages wieder zu entkoppeln. Durch den kontinuierlichen Luftstrom kann sonst der Atemkalk austrocknen. Die Seitenlage (. Abb. 5.5) wird v. a. bei thoraxchirurgischen, urologischen, orthopädischen und bei Eingriffen in der hinteren Schädelgrube durchgeführt. In dieser Lage müssen Lagerungshilfsmittel unter den Kopf sowie zwischen Knie und Ellenbogen gelegt werden. Die weitere Sicherung und Lagerung venöser und arterieller Zugänge und des sog. "Infusionsarms" erfolgt dagegen -in Absprache -durch das Anästhesiefachpflegepersonal und/oder den Anästhesisten. Auch in Rückenlage drohen Druckschäden von Nerven. Besonders betroffen ist der Plexus brachialis und hiervon am häufigsten der N. ulnaris im Bereich der Ellenbeuge. Diese Komplikation kann durch richtige Lagerung des Armes verhindert werden (. Abb. 5.2). Wird der Arm nicht an-, sondern ausgelagert, so besteht die Gefahr einer Schädigung des Plexus brachialis. Zug am Plexus muss unbedingt vermieden werden. Darum darf der Arm nicht über 90° gestreckt werden (. Abb. 5.3). Nach den Empfehlungen der Anästhesie-Fachgesellschaften (DGAI u. BDA) ist für die Ein-und Ausleitung einer Allgemeinanästhesie eine qualifizierte Assistenz erforderlich. Während dieser Zeit darf das Assistenzpersonal nicht mit anderen Aufgaben betraut sein. Das Assistenzpersonal muss zudem mit der Ausrüstung und den örtlichen Gegebenheiten vertraut und auch in allen übrigen Phasen der Anästhesie für besondere Situationen jederzeit verfügbar sein. Der Narkosemittelbedarf richtet sich v. a. nach der Intensität der jeweiligen chirurgischen Stimulation, wechselt also im Verlaufe einer Operation und nimmt zum Ende hin meist deutlich ab. In der Zeit zwischen Intubation (starker Stimulus) und OP-Beginn ist der Narkosemittelbedarf in der Regel gering. Beim Hautschnitt steigt er dagegen abrupt an, so dass eine sorgfältige Anpassung der Anästhetika erforderlich ist, um starke Blutdruckanstiege oder gar ein Erwachen des Patienten zu verhindern. z Muskelrelaxierung Viele Eingriffe erfordern nach der Intubationsdosis keine weitere Zufuhr von Muskelrelaxanzien. Sind Relaxanzien erforderlich, sollten sie so dosiert werden, dass dem Operateur das chirurgische Vorgehen erleichtert wird. Um eine Überdosierung zu vermeiden, sollten Relaxometer eingesetzt werden (7 Kap. 11). Die Flüssigkeitszufuhr während der Operation sollte sich nach dem Bedarf richten. Übermäßige Volumenzufuhr muss vermieden werden (restriktives Flüssigkeitskonzept); sie kann zu Lungenödem, Hirnödem, Darmwandödem, Anastomoseninsuffizienz, Gerinnungsstörungen und Wundheilungsstörungen führen. Da die schmerzhafte Stimulation im Verlauf einer Narkose wechselt, schwankt auch der jeweilige Anästhetikabedarf. Entsprechend muss die Dosierung der Anästhetika dem Operationsverlauf angepasst werden, um eine zu flache oder zu tiefe Narkose zu vermeiden. Eine zu flache Narkose führt häufig zu Blutdruckanstieg und Tachykardie, auch kann der Patient in sehr seltenen Fällen erwachen. Eine zu tiefe Narkose beeinträchtigt die Herz-Kreislauf-Funktion: Der Blutdruck fällt ab, häufig auch die Herzfrequenz. Hierdurch kann die Durchblutung lebenswichtiger Organe wie Herz und Gehirn bedrohlich vermindert werden. Im Extremfall können Herzinfarkt, Herztod und/oder Hirnschädigungen die Folge sein. Der Operationsverlauf muss vom Anästhesieteam fortlaufend beobachtet werden, um den Anästhetika-und evtl. Volumenbedarf einschätzen zu können. Dies gilt auch für die Beobachtung der von den Überwachungs-und vom Narkosegerät angezeigten Parameter. Dagegen ist die direkte Beurteilung des Patienten (Pupillengröße, Schwitzen, Hautfarbe) bei vielen Eingriffen wegen der erforderlichen OP-Abdeckung und Lagerung nicht möglich. 5 83 5.10 · Transport eingesetzt, aber auch die kombinierte Allgemeinanästhesie/ Periduralanalgesie oder reine Regionalanästhesien. Zu den unterstützenden Maßnahmen gehören: 5 Aufrechterhaltung der normalen Körpertemperatur durch aktiven Wärmeschutz, 5 eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr, z. B. 2-3,5 l bei Kolonoperationen, jedoch Erhalt des normalen Blutvolumens, 5 PONV-Prophylaxe bei gefährdeten Patienten, 5 Entfernung der Magensonde bei der Extubation, 5 wenn möglich: Verzicht auf Drainagen. Sind die Vitalfunktionen stabil, kann der Patient in Begleitung des Anästhesisten oder einer Fachpflegekraft in den Aufwachraum transportiert werden. Atembeutel und Atemmaske sollten griffbereit sein. Nach größeren Eingriffen kann es nützlich sein, auf dem Transport Sauerstoff über eine Gesichtsmaske zuzuführen. Bei Umlagerungsmanövern, aber auch beim Transport muss beachtet werden, dass die orthostatischen Regulationsmechanismen noch beeinträchtigt sein können (Gefahr des Blutdruckabfalls oder Kreislaufkollapses). Auch können bereits auf dem Transport teils heftige Schmerzen auftreten, die umgehend behandelt werden müssen. Orientierungsstörungen des Patienten sind keine Seltenheit und sollten durch geduldiges und beruhigendes Zureden und Erklären der Situation ("sie sind im Krankenhaus und gerade operiert worden") gemildert werden. Nicht zuletzt muss auch mit erneuter Abnahme des Wachheitsgrades (Vigilanz) bis hin zur Nichterweckbarkeit gerechnet werden, ebenso mit einer postnarkotischen Atemdepression durch Wegfall intensiver Stimulation bei noch anhaltender Restwirkung von Anästhetika. Wie immer, steht auch hierbei die Patientensicherheit im Vordergrund. Eine Schwachstelle im Informationsaustausch ist die mündliche Übergabe des Patienten. Kurz oder mittellang dauernde Transporte und die nachfolgende Übergabe sollten daher durch die betreuende Pflegeperson und den betreuenden Arzt erfolgen. Die Überwachungs-und Behandlungsstandards müssen auch auf dem Transport fortgesetzt werden. Hierfür ist ein geeignetes Monitorsystem erforderlich. Grundlage sind das EKG und die Pulsoxymetrie, bei beatmeten Patienten möglichst auch die Kapnometrie. Bei schwer kranken Patienten sollte eine invasive Blutdruckmessung auch auf dem Transport fortgesetzt werden. Tritt trotz prophylaktischer Maßnahmen eine Regurgitation oder Erbrechen auf, muss der Mageninhalt so rasch wie möglich abgesaugt werden, um eine Aspiration zu verhindern. Hierzu leistungsstarkes Absauggerät mit dickem Absaugkatheter einsetzen. Weitere Maßnahmen 7 Kap. 32; Behandlung der Aspirationspneumonie 7 Kap. 57 Bei großen Bauch-oder Thoraxeingriffen kann die Allgemeinnarkose mit einer Katheterperiduralanalgesie kombiniert werden. Durch dieses Verfahren können die operationsbedingte Stressreaktion abgeschwächt und vielleicht auch der postoperative Verlauf günstig beeinflusst werden. 5 Der Periduralkatheter wird am Vortag oder am Morgen der Operation vor der Narkoseeinleitung angelegt. Der Zeitaufwand beträgt für den geübten Anästhesisten ca. 10-15 min. 5 Die Punktionshöhe richtet sich nach dem Operationsgebiet. Oberbauch-und Thoraxeingriffe erfordern eine thorakale Punktion, da der Katheter nicht von lumbal in den thorakalen Bereich vorgeschoben werden kann. Bei Unterbaucheingriffen kann der Katheter lumbal platziert werden. 5 Bei der Narkoseführung ist zu beachten, dass die peridurale Analgesie den Anästhetikabedarf teils drastisch vermindert; allerdings besteht bei zu flacher Narkose die Gefahr der intraoperativen Wachheit. 5 Vor allem die thorakale PDA bewirkt eine ausgeprägte Sympathikolyse mit der Gefahr starker Blutdruckabfälle. Wegen der Blockade der das Herz beschleunigenden Nerven (Nn. accelerantes) ist die reflektorische Steigerung der Herzfrequenz aufgehoben (Bradykardie/Asystoliegefahr). Fast-track-Anästhesie Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der Anästhesiologie. 5. Aufl. Aktiv Druck Beschreibt den alltäglichen Kampf im OP und zeigt Wege auf, wie die Abläufe und die Zusammenarbeit verbessert werden können. Eine Art Liebeslehre für Anästhesisten S3-Leitlinie: Vermeidung von perioperativer Hypothermie AWM (2012) Leitlinie Perioperative Antibiotikaprophylaxe Empfehlungen der BDA-Kommission "Gesundheitsschutz am anästhesiologischen Arbeitsplatz Verordnung über das Errichten Mindestanforderung an den anästhesiologischen Arbeitsplatz Ärztliche Kernkompetenz und Delegation in der Anästhesie Empfehlung der DGAI zur Medizinprodukte-Betreiberverordnung Atemkalk: Hinweise zu korrektem Umgang und fachgerechter Nutzung Aspirationsgefahr besteht v. a. während der Einleitung der Narkose und bei der Extubation. Darum sind entsprechende Vorsichtsmaßnahmen erforderlich. ("Ileuseinleitung oder Rapid Sequence Induction, RSI)") Isofluran