key: cord-0051007-7jqulehj authors: Larsen, Reinhard title: Hygiene, Infektionen und Antibiotikatherapie date: 2016-06-14 journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_41 sha: bfd0d520540d7f71fc9b45a78828ec133155bc3f doc_id: 51007 cord_uid: 7jqulehj Intensivpatienten weisen ein hohes Infektionsrisiko auf, besonders auf operativen Intensivstationen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Lebensalter, die eigentliche Erkrankung, operative Eingriffe sowie pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Durch ein klar strukturiertes Konzept sinnvoller Hygienemaßnahmen, an dem sich alle auf der Intensivstation tätigen Personen beteiligen, kann das Infektionsrisiko für den Intensivpatienten erheblich gesenkt werden. Intensivpatienten weisen ein hohes Infektionsrisiko auf, besonders auf operativen Intensivstationen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Lebensalter, die eigentliche Erkrankung, operative Eingriffe sowie pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Durch ein klar strukturiertes Konzept sinnvoller Hygienemaßnahmen, an dem sich alle auf der Intensivstation tätigen Personen beteiligen, kann das Infektionsrisiko für den Intensivpatienten erheblich gesenkt werden. Bei etwa der Hälfte aller Intensivpatienten besteht zu einem gegebenen Zeitpunkt eine Infektion. Eine herausragende Rolle spielen hierbei sog. nosokomiale (krankenhauserworbene) Infektionen. Eine Infektion wird als nosokomial bezeichnet, wenn sie bei der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus weder vorhanden war, noch der Patient sich in der Inkubationsphase befand. Nosokomiale Infektionen sind eine häufige Komplikation beim Intensivpatienten, durch die der Krankheitsverlauf verlängert und die Sterblichkeitsrate erhöht wird. Die Häufigkeit von im Krankenhaus erworbenen Infektionen durch Mikroorganismen beträgt in Deutschland etwa 10%, in Risikobereichen wie der Intensivstation bis zu 30%. Häufigste und wichtigste Infektionsquelle ist der Patient selbst: bei 50-80% der nosokomialen Infektionen stammen die Erreger aus dem Gastrointestinaltrakt oder von der Haut des Patienten (endogene Infektion). Ein Teil dieser Erreger gehört zur physiologischen Flora des Darmtraktesund ist nur fakultativ pathogen, z. B. bei geschwächter Abwehrlage. Ein weiterer Teil stammt aus einer unphysiologischen Besiedelung von Haut und Schleimhäuten während der Intensivbehandlungszeit (Kolonisation ). Der Vorgang der Infektion mit eigenen Bakterien wird als Autoinfektion bezeichnet, die Übertragung der Erreger von einem Patienten zum anderen mit nachfolgender Infektion als Kreuzinfektion. Wichtigstes Transportmittel sind hierbei die Hände des Pflegepersonals und der Ärzte. Die Ausscheidung der Erreger erfolgt v. a. mit Stuhl, Sekreten und Exkreten. Die Ansteckung des Patienten durch Pflegepersonal und Ärzte als gesunde Keimträger spielt in der Intensivmedizin eine untergeordnete Rolle. Dennoch müssen Ausscheider pathogener Bakterien (Personal, Besucher) von der Intensivstation ferngehalten werden, ebenso alle Personen, bei denen der Verdacht auf eine Infektionskrankheit besteht (Keimausscheidung während der Inkubationszeit). Die Besiedelung von Kathetern, Tuben, Drainagen, Geräten, Instrumenten, Infusionslösungen, Medikamenten, Wasser, Arbeitsflächen, Fußböden usw. durch Anflug-bzw. Kontaktkeime wird als Kontamination bezeichnet. Feuchtigkeit als begünstigender Faktor ist hierbei von großer Bedeutung, denn es werden überwiegend Nasskeime übertragen. Das sind gramnegative Bakterien wie E. coli, Pseudomonas und Klebsiellen. Grundsätzlich sind die Kontaminationsmöglichkeiten nahezu unbegrenzt, jedoch sollte die Infektion des Intensivpatienten durch kontaminierte Quellen bei entsprechender Qualität der Hygienekontrolle auf ein Mindestmaß reduziert werden können. Die wichtigsten Übertragungswege für nosokomiale Erreger sind: 5 Kontaktinfektion, 5 aerogene Infektion, z z Schwere Traumen Polytrauma, ausgedehnte operative Eingriffe und Verbrennungen beeinträchtigen die Immunreaktion des Organismus und vermindern die Bildung von Antikörpern. Die Funktion der Leukozyten wird gleichermaßen gestört. Sie ist ebenfalls ein wichtiger Faktor für gesteigerte Infektanfälligkeit des Intensivpatienten. Darum muss sorgfältig auf ausreichende Nährstoffzufuhr -auch bei übergewichtigen Patienten -geachtet werden. Keineswegs darf die Intensivtherapie mit einer "Abmagerungskur" kombiniert werden. Dialysepatienten mit chronischem Nierenversagen weisen ein sehr hohes Infektionsrisiko auf, zum einen bedingt durch die Grunderkrankung, zum andern durch die künstlichen Zugänge zum Körper wie arteriovenöse Shunts, Peritonealdialyse usw. Die Entnahme erfolgt über die Drainage oder durch Lumbalpunktion. Entnommen werden, unter aseptischen des Zubehörs (auch als "device" bezeichnet), Überprüfung und Diskussion von Arbeitsabläufen und Pflegemaßnahmen sowie eine regelmäßige Kontrolle der Desinfektionsund Sterilisationsmaßnahmen. Alle diese Maßnahmen werden unter dem Begriff "Surveillance" zusammengefasst. In Deutschland gibt es ein Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS), an dem alle Intensivstationen teilnehmen sollten (www.nrzhygiene.de). Die mikrobiologische Untersuchung von Proben erfolgt im Hygienelabor. Tritt eine Pneumonie erstmals im Krankenhaus auf, wird sie als krankenhauserworben (nosokomial) angesehen. Nach dieser Definition darf die Pneumonie bei der stationären Aufnahme weder vorhanden noch in Inkubation befindlich gewesen sein. Pneumonien, die sich unter einer maschinellen Beatmung entwickeln, werden als beatmungsassoziierte Pneumonien bezeichnet. Sie gehören ebenfalls zu den nosokomialen Pneumonien (7 Kap. 56 Schwere systemische Pilzinfektionen werden mit Antimykotika behandelt; hierzu gehören: 5 Azolderivate: Fluconazol, Itraconazol Amphotericin B Dies ist das Mittel der Wahl bei lebensbedrohlichen Pilzinfektionen (Candida spp, Aspergillus, Cryptococcus), bei Patienten mit Neutropenie und bei Versagen der Behandlung mit Fluconazol Nosokomiale Infektionen Repetitorium Krankenhaushygiene und hygienebeauftragter Arzt Aufbereitung von Medizinprodukten in der Anästhesiologie und Intensivmedizin Antiobiotika bei Infektionen mit multiresistenten Erregern Antibiotika-Therapie Leitlinie: Nosokomiale Pneumonie -Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten Leitlinie: Multiresistente Erreger (MRE): Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen). IST-KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) Nosokomiale Infektionen ( § 23lfSG) Informationen zur Umsetzungen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) Definitionen nosokomialer Infektionen (CDC-Definitionen) www Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen Piperacillin + Aminoglykosid, Alternative: Chinolone, Imipenem, Aztreonam, Cotrimoxazol. z Proteus vulgaris Piperacillin + Aminoglykosid, Alternative: Chinolone, Imipenem, Aztreonam, Cotrimoxazol. z Morganella morgagnii Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin + Sulbactam und/oder Aminoglykosid, Alternative: Chinolone Werden zwei oder mehr Antibiotika miteinander kombiniert, kann eine synergistische Wirkung auftreten: die Wirkung wird gesteigert und das Wirkspektrum verbreitert. Dies ist die in vitro gemessene geringste Konzentration, die das Wachstum der Bakterien in einem flüssigen oder festen Medium hemmt. Sie ist definiert als die geringste in vitro gemessene Antibiotikumkonzentration, die nach 24 h im Nährmedium zum Absterben aller Keime geführt hat. Unterschieden werden Antibiotika mit schmalem, mittlerem und breitem Wirkspektrum. Schmalspektrumantibiotika werden zur gezielten Behandlung von Infektionen mit bekanntem Erreger eingesetzt, Breitspektrumantibiotika v. a. bei der ungezielten Behandlung schwerer Infektionen mit großem Erregerspektrum oder bei Mischinfektionen. Antibiotika können i.v., i.m., per os oder lokal angewandt werden. Bei parenteraler Zufuhr treten meist höhere Konzentrationen in Blut und Gewebe auf als nach oraler Gabe. Schwere Infektionen werden anfangs meist mit i.v. zugeführten Antibiotika behandelt, nach Eintritt der Besserung kann auf orale Zufuhr umgestellt werden. Sie hängt vom Krankheitsverlauf und der Art des Erregers ab und reicht von der Einmalgabe bis zur Langzeit-und Dauertherapie. Bei septischen Erkrankungen mit bekannter Rezidivneigung sowie bei Patienten mit Immunschwäche ist meist eine längere antibiotische Therapie erforderlich. In . Tab. 41.1 und . Tab. 41.2 sind die Antibiotikagruppen mit ihren einzelnen Substanzen zusammengestellt. Die β-Laktam-Antibiotika sind die wichtigsten Antibiotika in der Intensivmedizin. Hierzu gehören folgende Substanzen: 5 Penicilline, 5 Cephalosporine, Eine Antibiotikatherapie ist erst erforderlich bei Gewebeinvasion, deutlichem Fieber, Leukozytose mit Linksverschiebung und röntgenologisch sichtbaren Infiltraten. Die Auswahl der Antibiotika richtet sich nach Zeitpunkt und Ort des Auftretens der Pneumonie und nach dem Entstehungsmechanismus. Geeignet sind β-Laktam-Antibiotika (Aminopenicilline mit β-Laktamase-Inhibitoren oder Basiscephalosporine) oder Makrolide. Bei Aspirationspneumonien sollte wegen der häufigen Anaerobierbeteiligung das Antibiotikum mit Metronidazol oder Clindamycin oder anderen anaerob wirksamen Antibiotika kombiniert werden.