key: cord-0050996-bp056sjf
authors: Larsen, Reinhard
title: Ambulante Narkosen
date: 2016-06-14
journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege
DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_30
sha: 3b81dd7339759f138d34526c291f629b07e8c353
doc_id: 50996
cord_uid: bp056sjf

Anästhesien bei ambulanten Patienten erfordern das gleiche sorgfältige Vorgehen wie Anästhesien bei stationären Patienten. Regionale Anästhesieverfahren einschließlich Spinalanästhesie sind möglich, erfordern aber oft größeren Zeitaufwand und gelingen nicht immer. Für Allgemeinanästhesien werden gut steuerbare, kurz wirkende Substanzen bevorzugt. Die postoperative Überwachung durch qualifiziertes Personal muss gewährleistet sein. Übelkeit mit und ohne Erbrechen oder starke Schmerzen kann die Entlassung nach Hause verzögern oder zur Wiederaufnahme des Patienten führen.

Intraabdominelle und intrathorakale Eingriffe sollten, mit Ausnahme von Laparoskopien und Bronchoskopien, nicht ambulant erfolgen. Dies gilt auch für Eingriffe, die mit größeren Blutverlusten einhergehen, weiterhin für alle Notfalleingriffe. Grundsätzlich muss bei allen Eingriffen eine ausreichende Zeit für die postoperative Überwachung gewährleistet sein.

Nach sorgfältiger Voruntersuchung werden ambulante Operationen und Narkosen v. a. bei Patienten der ASA-Risikogruppen I und II, aber auch bei Gruppe III durchgeführt. Voraussetzung ist ein verständiger Patient, von dem erwartet werden kann, dass er die Anweisungen für das prä-und postoperative Verhalten beachtet bzw. von seinen Angehörigen ausreichend lange Zeit betreut werden kann.

Bei der Vereinbarung des ambulanten Operationstermins wird der Patient über das Anästhesieverfahren aufgeklärt und erhält schriftliche Instruktionen für das prä-und postoperative Verhalten. Antazida und Antiemetika sollten nicht routinemäßig zugeführt werden.

Bei ambulanten Operationen werden bevorzugt lokale oder regionale Anästhesieverfahren eingesetzt, allerdings keine supraklavikulären Plexusblockaden (Pneumothoraxgefahr!). Bei der Allgemeinanästhesie werden volatile Inhalationsanästhetika wegen ihrer guten Steuerbarkeit und kurzen Wirkdauer bevorzugt.

Bei Erwachsenen wird die Narkose i.v. eingeleitet, bei Kindern auch per Inhalation. Bevorzugte Einleitungssubstanz ist Propofol, und zwar wegen der kurzen Wirkungsdauer, guten Steuerbarkeit und des raschen Erwachens. Barbiturate können ebenfalls eingesetzt werden; Etomidat erfordert wegen der Myoklonien zusätzlich die Vorinjektion eines Opioids. Auf Ketamin sollte bei ambulanten Narkosen verzichtet werden (7 Kap. 10).

Ambulante Narkosen sind keine Kontraindikation für die endotracheale Intubation, allerdings sollte der Patient aus Sicherheitsgründen nach der Extubation etwa 2-3 h im Aufwachraum auf Schwellungen in den oberen Atemwegen überwacht werden.

Anstelle der endotrachealen Intubation sollte -wenn immer möglich -die Larynxmaskennarkose (II. Generation) bevorzugt werden.

Auch bei ambulanten Anästhesien müssen Anästhesist und Pflegepersonal auf (unerwartete) Intubationsschwierigkeiten vorbereitet sein und das hierfür erforderliche Instrumentarium einsatzbereit halten (Einzelheiten 7 Kap. 8), insbesondere Führungsstäbe, Larynxmasken und Krikotomie-Besteck. Sehr zu empfehlen ist außerdem ein Videolaryngoskop.

Prinzipiell geeignet sind reine Inhalationsnarkosen, aber auch die totale i.v.-Narkose mit einem kurz wirkenden Opioid wie Remifentanil (Ultiva) und einem ebenfalls 5 rückläufige motorische Blockade, 5 postoperative Schmerzen durch Analgetika beherrschbar, 5 verantwortliche Begleitperson vorhanden.

Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass Feinmotorik, Urteilsvermögen und die Fähigkeit, ein Fahrzeug zu führen, für mindestens 24 h nach der Narkose beeinträchtigt sein können und deshalb entsprechende Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sind. Weiterhin darf der Patient in den ersten 24 h keinen Alkohol trinken. Wichtige Entscheidungen sollten ebenfalls nicht getroffen werden.

Schmerzen sind der häufigste Grund, aus dem ein nach der Operation entlassener Patient den Arzt wieder aufsucht. Hieraus folgt: postoperativ muss eine ausreichende Schmerztherapie gewährleistet sein. Für die Schmerztherapie zu Hause eignen sich v. a. Analgetika mit antiphlogistisch-antipyretischer Wirkung (7 Kap. 34). Diese Substanzen wirken besonders gut bei Gewebeödem und Entzündungen, die meist 24-48 h nach der Operation auftreten.

Vor der Entlassung muss der Patient über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden (z. B. Sodbrennen, Muskelkater, Schmerzen). Außerdem erhält er eine Telefonnummer, über die er notfalls und jederzeit einen Arzt erreichen kann.

Insgesamt sind aber Komplikationen bei sorgfältig durchgeführten ambulanten Operationen und Narkosen selten, neurologische Schäden oder gar der Tod eine extreme Ausnahme. Wichtige Komplikationen sind: 5 Übelkeit und Erbrechen: bis zu 25%, Kinder sind häufiger betroffen als Erwachsene, 5 Kopfschmerzen: 10-20%, 

Vor der Entlassung des Patienten müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein, v. a. die vollständige Rückkehr des Bewusstseins und bei Spinal-und Periduralanästhesie eine zumindest partielle Rückkehr der Sensibilität und Motorik. Im Einzelnen gelten folgende Voraussetzungen für die Entlassung: 5 stabile Vitalfunktionen für mindestens 30 min, 5 keine neuen Zeichen oder Symptome nach der Operation, 5 keine Blutungen, 5 nur geringe Übelkeit bzw. Erbrechen in den letzten 30 min, 5 keine Schwellung oder Beeinträchtigung der Durchblutung einer operierten Extremität, 5 Venenkanüle entfernt, 5 klarer Urin nach Zystoskopie, 5 Orientierung zu Zeit, Ort und Person, 5 nur geringe Benommenheit beim Anziehen der Kleidung und Sitzen für mindestens 10 min,

Ambulante Anästhesie in Klinik und Praxis

Vereinbarungen zur Qualitätssicherung in der ambulanten Anästhesie

Empfehlungen zur Durchführung der Spinalanästhesie bei ambulanten Patienten