key: cord-0050986-krj9fj04 authors: Larsen, Reinhard title: Atemtherapie date: 2016-06-14 journal: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege DOI: 10.1007/978-3-662-50444-4_54 sha: 2a10be1f45623ad317cb40612ab854abd9b83a34 doc_id: 50986 cord_uid: krj9fj04 Respiratorische Komplikationen wie z. B. Belüftungsstörungen, Sekretverhalt und Störungen des Gasaustausches sind bei kritisch kranken Patienten häufig, können jedoch oft mit einfachen Verfahren der Atemtherapie behandelt und/oder verhindert werden. Hierzu gehören Atemgaskonditionierung, O(2)-Therapie, Inhalationstherapie und physikalische Maßnahmen. Die meisten dieser Maßnahmen können eigenständig von geschultem Intensivpflegepersonal durchgeführt werden. 5 Zunahme des Atemwegswiderstandes, 5 Zunahme der Atemarbeit, 5 Atelektasenbildung, 5 Beeinträchtigung des Gasaustausches, 5 Infektion. Intensivpatienten muss das Atemgas künstlich angefeuchtet und erwärmt werden. Unter physiologischen Bedingungen wird das inhalierte Atemgas vorwiegend in den oberen Atemwegen erwärmt und befeuchtet. Dieser Vorgang setzt sich in der Trachea bis auf die Höhe der Luftröhrengabelung fort. Dort werden bei normaler Körperkerntemperatur 100% relative Feuchte erreicht (44 mgH 2 O pro Liter Atemluft bei 37°C Körpertemperatur). z Absolute Feuchte Die absolute Feuchte beschreibt den tatsachlichen Wassergehalt eines Gasgemisches, sie wird in mg/l Atemluft angegeben. z Relative Feuchte Die relative Feuchte beschreibt den prozentualen Wasseranteil eines Gasgemisches bezogen auf den maximal möglichen Wassergehalt. Bei passiven Befeuchtungssystemen, sog. HME ("heat and moisture exchanger", Wärme-und Feuchteaustauscher, "feuchte Nase") werden Feuchte und Wärme aus dem ausgeatmeten Atemgas des Patienten in einem speziell beschichteten (hygroskopischen, wasserspeichernden) HME-Element gespeichert und z. Grundsätzlich werden Low-flow-und High-flow-Applikatoren unterschieden (. Abb. 54.4). Low-flow-Systeme bieten nur einen geringen Gasfluss, der weit unter dem Inspirationsfluss des Patienten liegt. (z. B. 2 l/min). Zur Deckung des Gesamtflows muss demnach Umgebungsluft von außen beigemischt werden. Die effektive inspiratorische O 2 -Konzentration hängt vom Atemmuster, dem O 2 -Fluss und der Tiefe der Inspiration ab, und kann daher nicht sicher benannt werden. Bei High-flow-Systemen liegt der gelieferte Gasfluss nahe oder über dem Inspirationsfluss des Patienten. In dieser Situation wird also nur wenig oder keine Raumluft zusätzlich zum gelieferten Gasgemisch mit eingeatmet. Die effektive inspiratorische O 2 -Konzentration bleibt weitgehend konstant. Zu den am häufigsten eingesetzten Applikatoren gehören O 2 -Sonden und -Brillen (. Abb. 54.5). Hier dient der Nasopharynx als Reservoir, in dem die mit Sauerstoff angereicherte Luft gespeichert wird. Üblicherweise werden Gasflüsse von 2-6 l/min verwendet. Von höheren Flussraten ist abzusehen, da es zu Schädigungen an der Schleimhaut kann. Während O 2 -Brillen nur ca. 1 cm in die Nase ragen, werden O 2 -Sonden im Pharynx platziert. Sauerstoff ist das am meisten verwendete "Medikament" in der Intensivmedizin. Dabei wird oftmals vergessen, dass es auch hier auf eine exakte Dosierung ankommt, zumal v. a. zu hohe O 2 -Konzentrationen Schädigungen verschiedener Gewebe hervorrufen können. Grundlegende Indikation für die Zufuhr von Sauerstoff sind Oxygenierungsstörungen der Lunge, erkennbar am Abfall des arteriellen pO 2 Maßnahmen der physikalischen Atemtherapie müssen entsprechend erlernt und unter Anleitung eines erfahrenen Physio-oder Atmungstherapeuten in die Praxis umgesetzt werden. Viele intensivmedizinisch relevante Krankheitsbilder gehen mit einer Schwächung der Hustenfunktion einher. Als Beispiele seien neuromuskuläre Erkrankungen wie die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) oder das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) genannt. Lange, schwere Krankheitsverläufe und eine Critical Ilness Polyneuropathie oder eine Critical Illness Myopathie können die Hustenfunktion nachhaltig beeinträchtigen. Die Hustenschwäche kann durch einfache Beobachtung ("Husten sie mal!") oder durch die Messung des Hustenstoßes mit einem Peak-Flowmeter festgestellt werden. Hierunter wird die Anwendung feiner, schüttelnder Bewegungen über der betroffenen Lungenpartie oder über dem gesamten Thorax verstanden. Die Bewegungen können entweder mit der Hand oder mit einem Vibrationsgerät (z. B. Vibrax, "The Vest") ausgeführt werden. Die Technik dient der verbesserten Durchblutung der Muskulatur. Ob mit dem Verfahren Sekret mobilisiert wird, ist bisher nicht erwiesen. PEP-Systeme ("positive expiratory pressure") werden verwendet, um dem Atemwegskollaps eines instabilen Bronchialsystems (COPD) zu verhindern und so der Sekretretention entgegenzuwirken. Der sich in der Exspirationsphase aufbauende Druck schient die Atemwege und gibt so den Weg für das zu transportierende Sekret frei. Prinzipiell werden PEP-Systeme in oszillierende (PEP + Oszillation zur Sekretolyse -Flutter, RC Cornet, Acapella) und nichtoszillierende (nur PEP -BA Tube, Pari-PEP, EzPAP) unterteilt. PEP-Übungen können bei invasiv beatmeten Patienten nicht angewendet werden, jedoch in der postoperativen Phase, nach der Extubation und während der NIV. Das EzPAP kann auch bei tracheotomierten Patienten eingesetzt werden. Die inzentive (von engl. incentive: anspornende) Spirometrie (IS) gehört zu den die Lunge ausdehnenden (expandierenden) Techniken. Das Verfahren zwingt den nicht Beim Baging wird ein zu geringes Atemzugvolumen mit Hilfe eines Beatmungsbeutels manuell erhöht, um so einen wirksamen Hustenstoß auszulösen. Der Patient sollte sich bei diesem Manöver möglichst in einer die Atmung erleichternden Position befinden. Zu Beginn versucht der Atemtherapeut, die Eigenatmung des Patienten leicht zu unterstützen. Auf Absprache erfolgt dann eine tiefe, unterstützte Inspiration mit der nachfolgenden Aufforderung zum Husten. Das sog. Air-Stacking funktioniert nach dem gleichen Prinzip, nur werden anstelle einer tiefen Inspiration mehrere Atemhübe "aufeinandergestapelt". Das Baging kann ebenso wie das Air-Stacking über einen künstlichen Atemweg oder nichtinvasiv über Maske oder Mundstück angewendet werden. Alle hustenunterstützenden Maßnahmen erfolgen in Absaugbereitschaft! Diese Übungen können nur bei kooperativen Patienten durchgeführt werden. Sie erfordern Geduld und Einfühlungsvermögen. Die Übungen sollen den pulmonalen Gasaustausch prä-und postoperativ verbessern. Für die Übungen wird die normale Atemmechanik so weit ausgenutzt, dass eine maximale Ausdehnung der betroffenen Seite oder beider Thoraxhälften erreicht wird. Physiotherapeuten können mit verschiedener Techniken, unterstützenden Griffe und zusätzlicher manueller Reibung die Übungsart variieren und individuell auf den Patienten abstimmen. Es werden verschiedene Zielsetzungen wie die Verbesserung der Ein-und oder Ausatmung, der Thoraxmobilität und der Dehnfähigkeit des Brustkorbes verfolgt. Diese Ziele werden mit Atemübungen unter physiotherapeutischer Atemtherapie umgesetzt. Der Patient wird möglichst bequem gelagert, um eine maximale Ausdehnung der Thoraxwand zu erleichtern. Anwendung RhDNAse wird entweder inhalativ oder direkt im Rahmen der Beatmung in das Bronchialsystem appliziert. In der Regel werden 2 Einzeldosen verabreicht; von einer abendlichen Gabe ist abzusehen, da sonst die Maßnahmen zur Sekretelimination in die Ruhezeit der Patienten fallen Sekretmanagement in der Beatmungsmedizin. UNI-MED Science Guideline for emergency oxygen use in adult patients Adrenalin besitzt eine α-und eine β-adrenerge Wirkung (7 Kap. 2). Die Substanz wird wegen der kardiovaskulären Nebenwirkung nur noch ausnahmsweise für die Inhalationstherapie eingesetzt. Die Kortikosteroide werden u. a. zur Behandlung des Asthmas und der infektexazerbierten COPD eingesetzt. Die Wirkungen sind: 5 Konstriktion der Blutgefäße in der Bronchialschleimhaut, 5 Relaxierung der Bronchialmuskulatur, 5 Verminderung des Schleimhautödems,