key: cord-0050191-iaat145p
authors: Fuchs, Jörg; Ellerkamp, Verena; Zimmer, Klaus-Peter; Steiß, Jens-Oliver; Hauer, Almuthe C.; Buderus, Stephan; Keller, Klaus-Michael; von Schweinitz, Dietrich; Lacaille, Florence; Rümmele, Frank M.; Goulet, Olivier; Müller, Herbert; Waag, Karl-Ludwig; Petersen, Claus
title: Erkrankungen und Therapieformen des unteren Gastrointestinaltrakts
date: 2013
journal: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung
DOI: 10.1007/978-3-642-24710-1_10
sha: 49c55ac6d94166b5ea8874cb64885c86d9102fcf
doc_id: 50191
cord_uid: iaat145p

Duodenalatresien sind Hemmungsfehlbildungen und können proximal oder distal der Papilla Vateri entstehen, wobei die präpapillären Obstruktionen selten sind. Grundsätzlich kann zwischen einer Membranatresie und einer Defektatresie unterschieden werden. Die Unterscheidung beruht nicht nur auf embryologischen Gesichtspunkten, sondern hat auch eine klinische Bedeutung: Bei der Membranatresie kann die quergestellte, partiell offene oder geschlossene Membran weit in den distalen Duodenalanteil reichen („Windsackphänomen“), was zu diagnostischen und auch intraoperativen Problemen führen kann. Ein Pancreas anulare findet sich bei etwa 20 % aller Patienten mit Duodenalatresie.

z Therapie Sowohl für die Duodenalatresie als auch für das Pankreas anulare gelten die gleichen chirurgischen Therapieprinzipien. Die Methode der Wahl ist eine Duodenoduodenostomie ("kissing anastomosis", "diamond anastomosis"; . Abb. 10 .3). Der Zugang kann offen chirurgisch über eine rechtsbetonte quere Oberbauchlaparotomie oder auch laparoskopisch über 3 Trokare erfolgen. Alternativ kann eine Jejunoduodenostomie angelegt werden. Allerdings kommt es hierbei nicht selten zu funktionellen Darmpassagestörungen. Sollte eine sog. Windsackmembran bei membranöser Atresie vorliegen, kann diese partiell reseziert werden. Hier ist jedoch besondere Vorsicht geboten, da innerhalb der Membran der Ductus choledochus bzw. der Ductus pancreaticus verlaufen kann.

z Prognose Die Langzeitergebnisse sind in den meisten Fällen exzellent. Probleme ergeben sich durch 2 Sachverhalte: Zum einen wird die Prognose durch Begleitfehlbildungen und insbesondere chromosomale Aberationen bestimmt, zum anderen kommt es zu gastrointestinalen Störungen; dazu zählen Megaduodenum, duodenogastrischer Reflux, Gastritis, "Blind-loop-Syndrom" und gastroösophagealer Reflux. z Klinisches Bild Im Rahmen der Pränataldiagnostik fällt ein Polyhydramnion mit weiten Darmschlingen des Feten auf. Im Gegensatz zu den Duodenalatresien sind Begleitfehlbildungen sehr selten. Postnatal kommt es innerhalb der ersten 4 Lebenstage zu klinischen Symptomen wie galligem Erbrechen. Die Distension des Abdomens (. Abb. 10.5) ist ein Frühsymptom. Je höher die Atresie lokalisiert ist, desto eher kommt es zum galligen Erbrechen und desto geringer ist die Abdominaldistension. Die Auskultation offenbart hochgestellte Darmgeräusche. In 20-30 % der Fälle finden sich ein Ikterus und eine erhöhte Konzentration des indirekten Bilirubins. Dieses Phänomen ist durch eine Störung im enterohepatischen Kreislauf erklärbar. Der Mekoniumabgang ist verzögert und mengenmäßig insuffizient.

z Diagnostik Die Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens im Hängen zeigt mehrere Flüssigkeitsspiegel im Oberbauch und einen gasleeren Unterbauch. Bei den proximalen Jejunumatresien bilden sich 3-4 Spiegel. Weitere Flüssigkeitsspiegel im Mittel-bzw. Unterbauch deuten eher auf eine Ileumatresie hin (. Abb. 10.6) . Die Applikation von Kontrastmittel ist eigentlich nie erforderlich und birgt nur unnötige Risiken.

z Differenzialdiagnostik Eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen ist der akute Volvolus -ein lebensbedrohliches Krankheitsbild. Wegweisend ist hier die Dopplersonographie. Andere Differenzialdiagnosen sind der Mekoniumileus, das "Small-left-colon-Syndrom" und ein langstreckiger M. Hirschsprung. Für die Diagnostik der letztgenannten Krankheitsbilder ist ein Kolonkontrasteinlauf hilfreich.

z Therapie Die Korrektur der Dünndarmatresie ist ein Eingriff mit aufgeschobener Dringlichkeit. Erste Priorität hat der Ausgleich des Flüssigkeits-und Elektrolyt-bzw. des Säure-Basen-Haushalts. Der Beginn der enteralen Ernährung hängt vom intraoperativen Befund ab. Kinder mit Duodenalatresie können bei transanastomotischer Schienung schon am 2. postoperativen Tag sondiert werden. Kinder mit einem Apple-peel-Syndrom hingegen benötigen oft Wochen, bis sie komplett oral ernährbar sind.

In der Regel wird als Zugangsweg eine quere Oberbauchlaparotomie gewählt. Das Ende des proximal atretischen Darms wird wegen seiner massiven Distension aufgrund zu erwartender funktioneller Probleme reseziert und danach eine Anastomose zwischen dem oralen Darm und dem aboralen Mikrodarm realisiert. Da der Chirurg immer einen großen Lumensprung zwischen dem proximalen und dem distalen Darm vorfindet (. Abb. 10 .7), sollte ein "Tapering" des proximalen Darms oder eine "End-to-back-Anastomose" durchgeführt werden (. Abb. 10.8 z Klinisches Bild Verständlicherweise ist die klinische Symptomatik von der Lokalisation, der Größe, der Form und der Innenauskleidung der Duplikatur abhängig. Zystische Dünndarmduplikaturen stellen nicht selten Zufallsbefunde bei sonographischen Untersuchungen dar. Schmerzen und Erbrechen sind oft bereits Folgen eingetretener Komplikationen wie Invagination, intestinale Obstruktion, Perforation oder Volvolus. Die tubulären Duplikaturen bereiten oft erst im späteren Kindesalter Beschwerden, da sie sich durch die Kommunikation mit dem Intestinum entleeren können. Rezidivierende Bauchschmerzen, Blutungsanämie und Gewichtsverlust sind Zeichen eines sog. Blindsacksyndroms.

z Diagnostik Die Sonographie ist eine gute Screeningmethode. Der Untersucher findet ovaläre, weitgehend echofreie Strukturen mit Schleimhautreflexen. Häufig ist aber eine Magnetresonanztomographie, eine Computertomographie oder auch eine Röntgenkontrastuntersuchung notwendig.

z Therapie Kleine, zystische Duplikaturen können ausgeschält werden. In Fällen mit Zysten, welche die Blutversorgung des Darms kompromittieren, ist eine Darmresektion mit Primäranastomose notwendig. Duodenalduplikaturen stellen eine Herausforderung dar, da der Ductus choledochus und der Ductus pancreaticus nicht verletzt werden dürfen. Hier ist eine weite Fensterung in das originäre Duodenum erforderlich.

Tubuläre Duplikaturen sollten wegen der häufig vorhandenen Gewebedystopie entfernt werden. Da diese aber auch den gesamten Dünndarm betreffen können, ist gelegentlich ein isoliertes Stripping der Mukosa in der Duplikatur indiziert, um die Durchblutung des regulären Darms zu erhalten.

z Prognose In der Literatur existieren kaum Berichte zu Langzeitverläufen. Die Mortalität nach Resektion von Darmduplikaturen ist jedoch extrem gering. Maligne Entartungen von intestinalen Duplikaturen sind beschrieben. z Diagnostik Eine spezifische diagnostische Methode existiert nicht. Der szintigraphische Nachweis mit 99m Technetium-Pertechnetat hat eine Spezifität von 98 % und eine Sensitivität von 60-80 % und basiert auf dem Nachweis von dystoper Magenschleimhaut. Es handelt sich also um eine klinische Verdachtsdiagnose, die heute durch eine diagnostische Laparoskopie gesichert wird.

z Therapie Die Therapie der Wahl ist die Resektion des Divertikels. Im Regelfall wird dieser Eingriff minimal-invasiv durchgeführt, da -wie oben beschrieben -die Laparoskopie auch der Diagnostik dient. Die Resektion sollte immer die Basis des Divertikels mit erfassen, da sich hier häufig noch dystopes Gewebe befindet.

z Prognose Die Prognose nach Resektion ist gut und die Mortalität gering.

K.-P. Zimmer, J.-O. Steiß Deutschsprachige Pädiater waren bereits früh an der Erforschung der Nahrungsmittelallergie federführend beteiligt. Arthur Schlossmann (Dresden) schrieb 1905 "Über die Giftwirkung des artfremden Eiweißes in der Milch auf den Organismus des Säuglings" -ein Jahr, bevor Klemens Johann von Pirquet (Wien) den Begriff "Allergie" prägte. Heinrich Finkelstein erfand 1910 mit Ludwig Ferdinand Meyer (beide Berlin) die "Eiweißmilch", eine Säuremilch mit vermindertem Molken-und Laktosegehalt, wobei die Reduktion des β-Laktoglobulins als Bestandteil der Molke möglicherweise zum Therapieerfolg dieser Nahrung beigetragen hat.

z Definition Die Nahrungsmittelunverträglichkeit /-intoleranz ist als "unangenehme (aber reproduzierbare) Reaktion auf spezifische Nahrungsmittel (oder Zutaten)" definiert. Bei den Nahrungsmittelunverträglichkeiten unterscheidet man obligate Reaktionen (z. B. Vergiftungen durch Afla-oder Staphylotoxine), Nahrungsmittelabneigungen, denen eine psychologische Genese zugrunde liegt sowie angeborene Malabsorptionen (u. a.

Disaccharidasenmangel und Transporterdefekte; ▶ Kap. 6) und Maldigestionen (zystische Fibrose). Von einer Nahrungsmittelunverträglichkeit wird nicht gesprochen, wenn die Reaktion bezüglich der Art der Nahrung unspezifisch ist, z. B. bei der Mikrovillusinklusionserkrankung oder der Tufting-Enteropathie (▶ Kap. 6), bei Motilitätsstörungen des Gastrointestinaltrakts und bei entzündlichen bzw. infektiösen

Darmerkrankungen. Sensu stricto liegt eine Nahrungsmittelallergie nur dann vor, wenn eine immunologisch vermittelte Hypersensitivität auf einen spezifischen Nahrungsbestandteil besteht.

z Epidemiologie Prävalenzangaben zur Nahrungsmittelallergie im Kindesalter schwanken erheblich (1-10 %); Selbsteinschätzungen von Patienten führen zu einer Überbewertung ihrer Relevanz. Eine realistische Einschätzung ihrer Häufigkeit gelingt für Nahrungsmittelallergien, wenn sie durch doppelblind und placebokontrolliert durchgeführte Belastungen bestätigt wurden. Die Prävalenz der Nahrungsmittelallergie auf Basis einer positiven Anamnese variiert für Kuhmilch zwischen 1,2 und 17 %, für Hühnerei zwischen 0,2 und 7 %, für Erdnuss und Fisch zwischen 0 und 2 % und für Schalentiere zwischen 0 und 10 %. Nimmt man die wenigen Studien, die als Kriterium eine Nahrungsmittelprovokation verwendet haben, beträgt die Prävalenz für Kuhmilch zwischen 0 und 3 %, für Hühnerei zwischen 0 und 1,7 % und für Erdnüsse zwischen 0,2 und 1,6 %. Mit dem EU-geförderten EuroPrevall-Projekt werden in Kürze durch doppelblind placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation erhobene verlässliche Daten in den verschiedenen europäischen Ländern einschließlich Deutschland zur Verfügung stehen. Derzeit geht man von einer Prävalenz von Nahrungsmittelallergien im Kindesalter zwischen 2 und 6 % aus. Die Prävalenz atopischer Erkrankungen nimmt in industrialisierten Ländern zu. In der KIGGS-Studie des Robert-Koch-Instituts wurde für Deutschland eine Allergieprävalenz Den Toll-like-Rezeptoren TLR2 und TLR4 wird als genetischen Faktoren der Allergiepathogenese eine besondere Bedeutung beigemessen; sie binden Lipopolysaccharide gramnegativer und Peptidoglykane grampositiver Bakterien. Dies induziert die Produktion und Freisetzung von inflammatorischen Zytokinen und Interferonen. Das Konzept der Induktion von Immuntoleranz und spezifischer Immunsuppression durch eine eigene T-Zell-Subpopulation, den "regulatorischen T-Zellen" (T reg ), ist inzwischen allgemein akzeptiert.

z Pathophysiologie und Pathogenese Die genetischen Faktoren sind ein wesentlicher, aber nicht der alleinige Faktor der komplexen (multifaktoriellen) Pathogenese der Nahrungsmittelallergie bzw. des Versagens der oralen Toleranzentwicklung des Kindes (▶ Abschn. 4.4).

k Exogene Faktoren der Nahrungsmittelallergie Immunsystem und gastrointestinale Flora Das gastrointestinale Immunsystem (▶ Abschn. 4.4) spielt bei der Pathogenese der Nahrungsmittelallergie eine zentrale Rolle. Seine Reifung in den ersten Lebensjahren wird -neben zahlreichen exogenen Faktoren (z. B. Infektionen) -wesentlich von der postpartalen Darmbesiedlung mit Bakterien (▶ Kap. 30) geprägt. Stillen fördert die Darmbesiedlung mit Laktobazillen und Bifidobakterien, die -möglicherweise über Toll-like-Rezeptoren vermittelt -ein Th1-Zytokinprofil begünstigen; Letzteres inhibiert eine Atopieentwicklung. Eine Th2-Immunreaktion der Lymphozyten mit Produktion von Interleukin (IL-)4 begünstigt eine Allergie. Zellen, die die Funktion von Th2-und Th1-Zellen supprimieren (T reg -Zellen), spielen dabei eine wichtige Rolle. Regulatorische T-Zellen lassen sich einteilen in konstitutiv natürlich vorkommende und antigeninduzierte regulatorische T-Zellen, die inhibitorische Zytokine, wie IL-10 und / oder "transforming growth factor β" (TGF-β) sezernieren. Beim Menschen scheint die Menge an induzierten T reg -Zellen von der Allergendosis abzuhängen. So entstehen unter dem Einfluss niedriger Dosen von Allergen eher große Mengen an T reg -Zellen, wohingegen hohe Allergenkonzentrationen eher antigenspezifische Effektor-T-Zellen hervorrufen. Bei allergischen Erkrankungen ist offensichtlich das natürliche Gleichgewicht zwischen regulatorischen T-Zellen und erkrankungsfördernden Th2-Zellen zugunsten der allergiein-duzierenden Th2-Zellen verschoben. Dagegen überwiegen bei nichtallergischen Personen als Zeichen der Toleranz spezifische T reg -Zellen gegen häufige, harmlose Umweltallergene. Die gezielte Beeinflussung dieser regulatorischen T-Zellen lässt in Zukunft auf rationalere Verfahren zur Behandlung und Prävention von allergischen Erkrankungen hoffen. Bei der Spätreaktion der Nahrungsmittelallergie scheint eine Th1-Reaktion zu überwiegen. Obwohl Parasiten wie Schistosomen eine Th2-Reaktion verursachen, scheinen sie protektiv gegenüber Allergien zu wirken. Das erhöhte Atopierisiko nach Sectio caesarea wird mit der veränderten postpartalen Darmbesiedlung im Vergleich zur Spontangeburt in Verbindung gebracht. Die antiinflammatorischen Zytokine IL-10 und TGF β fördern die Toleranzinduktion. Auch langkettige, mehrfach ungesättigte Fettsäuren (18 : 3, n-3) der α-Linolensäure haben antientzündliche Effekte. Die Bedeutung des zellulären Immunsystems wird dadurch unterstrichen, dass Nahrungsmittelallergien durch Leber-, Nieren-, Darm-und Knochenmarktransplantation übertragbar sind. Entzündungszustände der Darmschleimhaut (M. Crohn, Colitis ulcerosa) und eine Sensibilisierung gegenüber Nahrungsmittelantigenen beeinflussen sich (bei vermehrter Permeabilität) möglicherweise gegenseitig.

Die Häufung von Sensibilisierungen gegenüber Kuhmilch und Ei bei Kindern, die zwischen November und Januar geboren wurden, erklärt man durch vermehrte Exposition gegenüber Infektionen und häuslichem Staub. Das "respiratory syncytial virus" scheint -im Gegensatz zu anderen (gastrointestinalen) Infektionen -das Risiko einer Sensibilisierung zu erhöhen.

Bei der Spätreaktion der Nahrungsmittelallergie sollen das Chemokin Eotaxin und antigenspezifische T-Helfer-Lymphozyten beteiligt sein. Kinder, die gegen Kuhmilch allergisch sind und gastrointestinale Spätreaktionen, einen negativen oder schwachen Prick-Test sowie zu Beginn der Erkrankung bei der Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper niedrige Werte zeigen, haben eine größere Chance, bis zum 4. Lebensjahr eine sekundäre Toleranz zu entwickeln. Die Bestimmung des IgE-Spiegels beim Neugeborenen zur Einschätzung des Atopierisikos wird aufgrund der niedrigen Sensitivität nicht empfohlen.

Obwohl es vergleichbare Merkmale der Nahrungsmittelallergie und der Zöliakie gibt (Organbeteiligung von Darm und Haut, Induzierbarkeit durch Nahrungsbestandteile, genetische und infektiöse Faktoren), unterscheiden sich diese wesentlich: Die Nahrungsmittelallergie ist eine Th2-, die Zöliakie eine Th1-Immunreaktion. Die Lymphozytenantigene HLA-DQ2 und HLA-DQ8 prädisponieren zur Zöliakie. Ferner ist die Chance einer sekundären Toleranzentwicklung bei der Zöliakie im Gegensatz zur Nahrungsmittelallergie nicht vorhanden.

Hygienetheorie Mit der abnehmenden Inzidenz von Infektionen (Hepatitis A, rheumatisches Fieber, Masern, Mumps, Tuberkulose) ist seit den 1950er Jahren ein Häufigkeitsanstieg allergischer und autoimmun vermittelter Erkrankungen (Asthma, insulinabhängiger Diabetes mellitus, M. Crohn, multiple Sklerose) zu verzeichnen. Kinder mit mehreren, insbesondere älteren Geschwistern, die früh im Säuglingsalter eine Kinderkrippe besuchten, zeigten im Vergleich zu Kindern, die mit wenigen Geschwistern aufwuchsen und zudem erst spät eine Krippe besuchten, ein geringeres Allergierisiko. Der Zeitpunkt und die Dauer einer Exposition zum bäuerlichen Lebensumfeld scheint eine wesentliche Rolle zu spielen. Es wird vermutet, dass die verstärkte Exposition mit mikrobiellen Bestandteilen vom angeborenen Immunsystem erkannt wird und über veränderte adaptive Immunantworten zu einer verminderten Produktion von IgE-Antikörpern gegen Allergene führt.

Mit einem relativ geringen Allergierisiko verbunden sind:

-Aufwachsen in Entwicklungsländern, mit Haustieren, auf dem Land bzw. in Slums,

physiologische intestinale Darmflora, seltene Verabreichung von Antibiotika, häufige orofäkal übertragene Infektionen, -Kontakte mit Endotoxinen (Lipopolysaccharid, Staphylokokkus-B-Enterotoxin, Acinetobacter Iwoffi).

Intestinale Barriere und Enterozyten Permeabilitätstests weisen bei der Nahrungsmittelallergie eine Störung der intestinalen Barriere nach. Der Antigentransport zu den immunkompetenten Zellen der Lamina propria erfolgt jedoch nicht nur parazellulär über erweiterte "tight junctions", sondern insbesondere transzellulär über Enterozyten. Möglicherweise ist der endozytische Apparat des intestinalen Epithels daran beteiligt, ein Allergen im Sinne einer oralen Toleranz oder einer allergischen Immunreaktion zu bearbeiten. Die (hydrolytische) Degradation eines Antigens zu Peptiden steht mit deren inhibitorischem Potenzial auf Lymphozyten in Verbindung. Wachstumsfaktoren der Muttermilch (Glukagonlike-Peptid 2) tragen zur Integrität der Barrierefunktion der Darmmukosa bei. Neu-und Frühgeborene weisen eine noch unterentwickelte intestinale Barriere auf, so dass gelegentliche, kleinere oder vereinzelte Gaben von Kuhmilch innerhalb der ersten 6 Lebensmonate als gefährlicher angesehen werden als regelmäßige Gaben größerer Mengen.

Nikotin In zahlreichen Studien wurde eine prä-und postpartale Nikotinexposition als eindeutiger Atopierisikofaktor identifiziert. Mütterliches Rauchen in der Schwangerschaft beeinflusst IL-4-und Interferon-γ-Spiegel im Nabelschnurblut im Sinne einer Atopiebegünstigung. Bei der Endoskopie sollten wegen der fokalen Ausprägung der allergischen Mukosaveränderungen immer mehrere Biopsate entnommen werden. Die histologische Beurteilung ist (bei erfolgtem Ausschluss einer Infektion) für die Gesamtbewertung der klinischen und laborchemischen Befunde, differenzialdiagnostisch und zum Nachweis einer allergischen Genese von großer Bedeutung. Eine Gewebeeosinophilie (Ösophagus: >15 Eosinophile / Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung; Antrum: >5; Duodenum: >15; Rektosigmoid: >10) ist zwar für die allergische Läsion nicht absolut spezifisch (Differenzialdiagnosen: Medikamenteneinnahme, Wurminfektion, hypereosinophiles Syndrom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie, gastroösophagealer Reflux), jedoch diagnostisch wegweisend (. Abb. 10.12) . Die Eosinophilen können auch intraepithelial vorhanden sein. Das Chemokin Eotaxin 1 ermöglicht die Anreicherung von Eosinophilen im Gastrointestinaltrakt. Bei schweren Läsionen ist eine (partielle) Zottenatrophie zu erkennen.

Während der Effekt der Nahrungsmittelprovokation primär klinisch (z. B. Hautbeteiligung), aber auch serologisch sowie u. U. mittels Lungenfunktionstest festgehalten wird, ist der direkte und objektivierbare Nachweis bzw. Ausschluss einer rein gastroenterologischen Manifestation einer Nahrungsmittelallergie nur mittels koloskopischer Allergenprovokation oder mit Hilfe einer jejunalen Perfusionstechnik (mit der Induktion von eosinophilem kationischem Protein und Histamin) möglich, die allerdings insbesondere für Kinder und Jugendliche in der klinischen Praxis nicht etabliert sind.

> IgG-Antikörper gegen Nahrungsmittel sind Teil einer intakten Immunantwort und haben keine pathologische Bedeutung. Tests, die auf einem nahrungsmittelspezifischen IgG-Nachweis beruhen (u. a. "Allergoscreen", "IgG-Nahrungs-Antikörpertest-100", "Imupro 300", "Novo Test", "Select 181"), der zytotoxische Lebensmitteltest ("ALCAT-Test") sowie andere Verfahren ( Bei einem großen Teil der Patienten mit eosinophiler Ösophagitis (▶ Abschn. 9.5) und eosinophiler Gastroenteropathie gelingt es, einen nahrungsmittelallergischen Zusammenhang nachzuweisen. Sollte eine Allergenelimination nicht erfolgreich sein, so bietet sich (zusätzlich) eine Therapie mit Cromoglycat, Montelukast oder Steroiden an.

Bei der Typ-I-Reaktion der Erdnussallergie zeigte ein humanisierter, monoklonaler IgG 1 -Antikörper (Omalizumab), der gegen die CH3-Domäne des IgE-Immunglobulins gerichtet ist und die Bindung an FCεRI und FCεRII verhindert, im Rahmen einer klinischen Studie gute Ergebnisse (Toleranzsteigerung von einer halben Erdnuss auf 9 Erdnüsse).

Die parenterale Hyposensibilisierung spielt im Gegensatz zu Pollenallergenen bei der Nahrungsmittelallergie keine Rolle. Sie sollte nicht in der Schwangerschaft begonnen werden; eine laufende Hyposensibilisierung kann man in der Schwangerschaft jedoch fortsetzen. Ein Ansatz zur kausalen Therapie ist die spezifisch orale Toleranzinduktion (SOTI). Obwohl erste Ergebnisse vielversprechend sind, müssen weitere prospektive Studien folgen, um die Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu evaluieren. Für die Behandlung der Nahrungsmittelallergie gibt es bisher keine kausale Therapie. Die Durchführung einer Eliminationsdiät mit Vermeidung des entsprechenden Allergens ist nach wie vor die einzig Erfolg versprechende Therapieoption.

K.-P. Zimmer Nachdem ca. 200.000 Jahre Getreide in der Ernährung des Menschen nicht im Vordergrund stand, wurde Weizen zuerst vor ca. 15.000 Jahren im Zweistromland als energiereiches Nahrungsprodukt zur Lagerung in Kornkammern genutzt. Die Kultivierung von Weizen ermöglichte die Urbanisierung und Entstehung von Hochkulturen in Vorderasien, Ägypten und Griechenland. Der Name "Zöliakie" geht auf "koilia" zurück, die bauchige Krankheit (Aretaeus von Kappadozien, 2. Jh. n. Chr.). Die synonyme Bezeichnung "Sprue" bezieht sich auf "Sprouw" (niederländisch: Schwamm; im weiteren Sinn Bläschen bzw. Aphthe). Im deutschen Sprachraum wurde die Zöliakie oder glutensensitive Enteropathie früher als Herter-Heubner-Syndrom oder intestinaler Infantilismus bezeichnet. S. J. Gee (London, 1888) wird als Erstbeschreiber der Erkrankung angesehen ("coeliac affection" diagnostische Herausforderung dar und bedarf einer konsequenten Verlaufskontrolle unter einer täglichen Glutenzufuhr von über 15 g. Eine (alleinige) klinische Remission nach ex juvantibus eingeführter glutenfreier Diät ist diagnostisch nicht ausreichend. Es ist möglich, dass mit dem neuen Begriff "Glutensensitivität" (Permeabilität ↓, Claudin 4 ↑, Tolllike-Rezeptor 2 ↑, FOXP3 ↓, intraepitheliale Lymphozyten ↑, Transglutaminase-Antikörper negativ, Marsh-Typ 0-1) Patienten mit latenter Zöliakie beschrieben werden.

k Auf eine Zöliakie hinweisende Symptome und Erkrankungen Im Zusammenhang mit einer Zöliakie wurden beschrieben (. Tab. Bei einer Reihe von Erkrankungen tritt vermehrt eine Zöliakie auf ("Risikopatienten"):

-Williams-Beuren-Syndrom, -Diabetes mellitus Typ 1 (2-12 %), autoimmune Hepatitis (12-13 %), autoimmune Thyreoiditis (2-7 %).

z Diagnostik Da es keinen Goldstandard der Zöliakiediagnostik gibt, sind für alle Zöliakieformen folgende Grundpfeiler der Diagnostik (Kriterien der ESPGHAN) zu beachten (. Abb Eine laktosefreie Ernährungsweise oder eine gezielte Substitution, z. B. mit Eisen, Folsäure, Magnesium, Vitamin B 12 oder fettlöslichen Vitaminen, ist nur bei schweren Verlaufsformen indiziert. Die glutenfreie Therapie ist sicher und verursacht weder Mangelerscheinungen noch Nebenwirkungen. Die Lebensqualität erscheint insbesondere in den ersten Jahren nach Beginn der Diät und bei Patienten mit schwerer Symptomatik verbessert. Die glutenfreie Ernährung ermöglicht jedoch keine Heilung oder Prävention der Zöliakie.

Evidenzen für experimentelle Therapieansätze der Zöliakie (Genweizen, Enzymtherapie mit Propylpeptidasen, Inhibition von Gewebstransglutaminase, HLA-DQ2-Präsentierung, IL-15, Zonulin, Impfung) gibt es bisher nicht, so dass die glutenfreie Diät bezüglich ihrer Nebenwirkungsfreiheit und Wirkungssicherheit absehbar alternativlos ist. -Beim adulten PGA (PGA 2, APS 2, Schmidt / Carpenter-Syndrom), das mit einer Häufigkeit bis zu 1-2 : 10.000 pro Jahr vorkommt, imponiert als Autoimmunerkrankung des Magen-Darm-Trakts eine Zöliakie, Autoimmunhepatitis und Typ-A-Gastritis.

Neben der frühen Manifestation der AIE im Säuglingsalter -wobei andere Autoimmunmanifestationen (z. B. IDDM) der Durchfallerkrankung vorausgehen können -wurden zwischenzeitlich auch Krankheitsverläufe mit Beginn im Erwachsenenalter beschrieben.

z Pathophysiologie Beim klassischen IPEX-Syndrom ist typischerweise der Dünndarm befallen, aber auch das Kolon und der Magen können betroffen sein. Im Jahre 2001 haben Wildin und Bennett das FOXP3-Gen auf dem kurzen Arm des X-Chromosoms als pathogenetischen Faktor des IPEX-Syndroms beschrieben. FOXP3 besitzt ein Molekulargewicht von 48 kDa und ist vor allem in CD4 + CD25 + -T-Lymphozyten exprimiert, spielt eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von T-regulatorischen Zellen und unterdrückt den Promotor von verschiedenen Zytokinen (z. B. Interleukin-[IL-]2 und "granulocyte macrophage colony-stimulation factor", GM-CSF). Auch im Scurfy-Maus-Modell liegt ein Defekt von FOXP3 vor. Es wurden zwischenzeitlich mehr als 20 unterschiedliche Mutationen des FOXP3-Gens nachgewiesen.

Typischerweise, aber nicht obligat wird ein Autoantikörper gegen ein 75-kDa-Antigen nachgewiesen, das im Bürstensaum, aber auch im apikalen Zytosol und der basolateralen Membran lokalisierbar ist und in den Zottenspitzen stärker als in den Krypten in der Immunfluoreszenz anfärbt; niedrigere Titer dieses Antikörpers sind bei M.-Crohn-Patienten gefunden worden. Bei einem Teil der Patienten sind Autoantikörper gegen das aktinbindende Protein Villin (95 kDa) oder Becherzellen nachzuweisen. Es ist bisher nicht geklärt, ob diese Antikörper bei der Auslösung der Erkrankung eine Rolle spielen oder nur als Epiphänomen anzusehen sind.

Beim APECED-Syndrom stehen die chronische Candidiasis, der Hypoparathyreodismus (vor dem 10. Lebensjahr) und M. Addison (vor dem 15. Lebensjahr) im Vordergrund. Molekulargenetisch ist das AIRE-Gen ("autoimmune regulator") auf Chromosom 21 betroffen, das die Expression von peripheren Antigenen im Thymus und die negative Selektion von autoreaktiven T-Lymphozyten beeinflusst. Bei der Entstehung der gastrointestinalen Symptomatik scheint ein durch Antikörper gegen Histidindecarboxylase bedingter Verlust von enteroendokrinen Zellen im Magen-Darm-Trakt eine Rolle zu spielen (▶ Abschn. 6.4).

Das adulte PGA ist polygenetisch bedingt und assoziiert mit HLA-DR3, -DR4 und -DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302).

Eine IPEX-ähnliche Symptomatik, bei der sich eine Zottenatrophie der Darmmukosa ausbildet, liegt beim STAT5bund CD25-(IL-2Rα)-Mangel vor. 

Einführung Der Begriff "therapieresistente Diarrhö" ist weniger eine Definition als eine Beschreibung, der die 1968 von Avery erstmals beschriebene Entität des "chronic diarrhea of infancy syndrome" zugrunde liegt (Avery et al. 1968 z Therapie Ziel der Therapie ist es, eine möglichst physiologische Besiedlung des Darms mit Bakterien wiederherzustellen. Ist ein direkter Erregernachweis aus der Kultur von Dünndarmsekret gelungen, erfolgt eine gezielte antibiotische Therapie nach Antibiogramm. Ansonsten werden empirisch die Substanzen Metronidazol, Ampicillin (ggf. plus β-Laktamase-Inhibitor), oral applizierte Aminoglykoside wie Colistin oder auch Gentamycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol eingesetzt (Bures et al. 2010; Singh u. Toskes 2003; Vanderhoof et al. 1998; Vanderhoof u. Langnaas 1997) , neuerdings auch das nach aktuellen Studien kaum enteral resorbierte Antibiotikum Rifaximin (Adachi u. DuPont 2006 z Pathophysiologie Einen bis 2 Tage nach der akuten postoperativen Phase beginnt der Adaptationsprozess des Dünndarms mit epithelialer Hyperplasie; Zotten und Krypten hypertrophieren. Das Ileum ist dazu besser in der Lage als das Jejunum, wo die meisten Nährstoffe inklusive Elektrolyte und Wasser resorbiert werden. Nur im Ileum können Vitamin B 12 und die Gallensäuren aufgenommen werden. Eine enterale Ernährung ist für die Dünndarmadaptation unabdingbar. Trophische Faktoren sind Hormone wie z. B. Gastrin, Enteroglukagon, Glukagonpeptid II, Wachstumshormon, Cholezystokinin, Insulin, Neurotensin, "epidermal growth factor" (EGF) und "insulin-like growth factor 1" (IGF-1) sowie die Sekrete von Magen, Dünndarm, Pankreas und Leber. Je komplexer die Nahrung sein kann, desto potenter ist der Stimulus für die gastrointestinale Adaptation im Sinne einer "funktionellen Arbeitsbelastung" (z. B. Disaccharide, Monosaccharide, lang-und mittelkettige Triglyceride in abnehmender Potenz z Diagnostik Entscheidend sind die anamnestischen Hinweise auf eine Darmresektion. Dabei sind das Alter bei der Operation sowie Länge und Lokalisation der Darmresektion mit oder ohne Einbeziehung der Ileozökalklappe wichtig. Postoperativ sind häufige Kontrollen der Serumelektrolyt-und Blutgaswerte, des Blutbildes sowie renaler und hepatobiliärer Parameter erforderlich. Zudem sind die Konzentrationen der fettlöslichen Vitamine sowie von Vitamin B 12 und Folsäure, außerdem die Anionenlücke und der L-Laktat-Spiegel zu bestimmen (Verdacht auf D-Laktat-Acidose). z Prävention Eine Prävention ist in den meisten Fällen nicht möglich, wenn man von Frühdiagnostik sowie früher konservativer bzw. operativer Therapie bei nekrotisierender Enterokolitis und operativer Therapie bei Volvulus absieht. (Gauderer 1998) . Kolostomien zur Irrigation werden vor allem bei Problemen der Kontinenz und / oder bei anderweitig nicht beherrschbarer Obstipation im Rahmen schwerer anorektaler Fehlbildungen, insbesondere bei hoher Rektumatresie, angelegt. Je nach Bedarf können diese im Zökum bzw. im Colon ascendens oder im Colon descendens platziert werden. Sie sollten kontinent und geruchsfrei sein. Dies lässt sich mit Hilfe spezieller Techniken mittels implantiertem Katheter, über einen Ventil-Nippel aus Darmwand oder durch Implantation der Appendix als Katheterisierungskanal erreichen (Holcomb u. Ostlie 2005) .

Nach jeder Stomaanlage muss dafür gesorgt werden, dass eine ständige professionelle Pflege auch nach Verlassen der Klinik gewährleistet ist. Hierfür ist die Beschäftigung eines geschulten Stomatherapeuten mit den individuellen Bedürfnissen des Patienten wichtig, um dann die Eltern ausreichend zu schulen. Bei Bedarf ist auch die professionelle ambulante Stomaversorgung zuhause zu organisieren (Borkowski 1998 multiple Gefäßthrombosen, multiple, schwere Katheterinfektionen, schwere Hepatopathie oder Leberinsuffizienz.

Falls die Grunderkrankung durch eine schwere Hepatopathie bzw. Leberfunktionsstörung kompliziert ist, muss eine kombinierte Leber-Dünndarm-Transplantation angestrebt werden. Ansonsten sind die Patienten a priori Kandidaten für eine isolierte Darmtransplantation. Alle Patienten, welche an einer definitiven, lebenslänglich bestehenden Dünndarminsuffizienz leiden (s. unten), sind potenzielle Kandidaten für eine Dünndarmtransplantation (Goulet et al. 2004) . Im Gegensatz zu nieren-oder leberinsuffizienten Patienten muss eine Dünndarmtransplantation allerdings nur für wenige darminsuffiziente Patienten in Erwägung gezogen werden. Dies liegt darin begründet, dass wesentliche Fortschritte bei der Durchführung einer parenteralen Ernährung erzielt wurden, welche eine angemessene Lebensqualität mit guter Langzeitperspektive ermöglicht.

Eine parenterale Langzeiternährung zuhause ("home parenteral nutrition") wird von vielen erfahrenen Zentren seit über 15 Jahren erfolgreich durchgeführt. Die Zusammensetzung der parenteral zugeführten Nahrung kann derart gestaltet werden, dass eine Lebertoxizität bei nahezu allen Patienten minimiert wird oder gar vermeidbar ist. Die Lebensqualität und die soziale Integration eines Patienten mit parenteraler Ernährung können nahezu normal sein. Falls allerdings während einer parenteralen Langzeiternährung Komplikationen auftreten und die Durchführbarkeit dieser Ernährungsform eingeschränkt ist, kann eine Dünndarmtransplantation eine alternative oder gar die einzige Therapieform darstellen.

Eine allgemein akzeptierte Indikation für eine isolierte Dünndarmtransplantation stellt ein progredienter Gefäßverlust durch multiple Thrombosen dar, so dass kein zentraler Venenkatheter mehr angelegt werden kann. Eine weitere Transplantationsindikation sind rezidivierende lebensbedrohliche Infektionen eines zentralen Venenkatheters. Kinder, welche an einer schweren kongenitalen Durchfallerkrankung leiden, die rasch zu massiven Wasser-und Elektrolytverlusten führt, können oftmals nur schwer mittels parenteraler Ernährung stabilisiert werden; sie erleiden häufig ischämische Komplikationen. Deshalb besteht bei dieser Patientengruppen (s. unten) a priori eine klare Indikation zur Dünndarmtransplantation.

Die Entscheidung, ob bei einem Patienten eine Transplantation indiziert ist, ist oftmals schwierig und bedarf einer umfassenden Evaluation durch ein erfahrenes Transplantationsteam. Eine wesentliche Rolle bei der Indikation zu einer Dünndarmtransplantation spielt zudem das soziale Umfeld, insbesondere die Motivation und das Verständnis der Eltern. In unserer Klinik wird jeder potenzielle Transplantationskandidat multidisziplinär evaluiert (pädiatrischer Gastroenterologe, Transplantationschirurg, Anästhesist, Intensivmediziner, Psychologe und Sozialarbeiter).

Eine lebenslang bestehende, absolute Intestinalinsuffizienz kann definiert werden als kompletter Verlust sämtlicher intestinaler Funktionen, welche für die adäquate Aufnahme von Flüssigkeit und Nährstoffen benötigt werden, um den täglichen Bedarf abzudecken. Die Ursachen hierfür können in 3 Kategorien eingeteilt werden:

kongenitale, konstitutionelle Enterozytenerkrankungen (Mikrovillusatrophie oder epitheliale Dysplasie),

k Kongenitale, konstitutionelle Enterozytenerkrankungen Hier können 2 unterschiedliche Erkrankungsformen klar von einander abgegrenzt werden: die Mikrovillusatrophie und die epitheliale Dysplasie. Beide Erkrankungen werden autosomal-rezessiv vererbt. Die genetischen wie auch die molekularen Ursachen beider Erkrankungen sind bislang unklar. Bei der Mikrovillusatrophie liegt eine Störung des Assembly der apikalen Enterozytenmembran vor, hierdurch entstehen die charakteristischen "microvillus inclusion bodies". Im Gegensatz dazu finden sich bei der epithelialen Dysplasie morphologisch veränderte Enterozyten, vermutlich infolge einer pathologischen Verankerung an der Basalmembran. Bei beiden Erkrankungen kommt es zu einer massiven neonatalen wässrigen Diarrhö, meist mit Beginn in den ersten Lebenstagen. Diese Kinder haben einen extrem hohen Flüssigkeitsbedarf in Form einer parenteralen Ernährung. Pausen der parenteralen Ernährung von mehr als 4 h werden in den ersten beiden Lebensjahren meist nicht toleriert. Eine zweite Form massiver Motilitätsstörungen stellt die heterogene Gruppe der chronischen intestinalen Pseudoobstruktion dar, wobei eine muskuläre von einer neurogenen Form unterschieden werden kann. Eine Dysfunktion der neuromuskulären Einheit des Intestinaltrakts führt zu massiven obstruktiven Krisen, welche eine normale orale oder enterale Nahrungsaufnahme oftmals nahezu unmöglich machen. Der Schweregrad der Erkrankung kann sehr variabel sein. Der Verlauf ist oftmals durch Phasen mehr oder weniger schwerer Transportstörungen charakterisiert. Eine Indikation zu einer Dünndarmtransplantation ist nur für die schwersten Formen dieser Erkrankung reserviert.

k Isolierte Dünndarmtransplantation vs.

kombinierte Dünndarm-Leber-Transplantation Die Entscheidung, ob isoliert (Darm) oder kombiniert (Leber und Darm) transplantiert werden soll, ist nicht immer einfach zu treffen und hängt letzlich von der konkreten Leberfunktion ab. Diese kann bei Patienten mit Intestinalinsuffizienz durch die Grunderkrankung oder auch durch die parenterale Ernährung beeinträchtigt sein. Falls sich eine weit fortgeschrittene Leberfibrose oder Leberzirrhose eingestellt hat und eine Veränderung der Zusammensetzung der parenteralen Ernährung keine Verbesserung der Leberfunktion bewirkt, muss eine kombinierte Transplantation in Erwägung gezogen werden. Wenig positive Erfahrungen bestehen mit einer isolierten Lebertransplantation bei Patienten mit kombinierter Leber-und Intestinalinsuffizienz, denn das Grundproblem der Intestinalinsuffizienz bleibt meist weiter bestehen (Gottrand et al. 1999) . Ein unabdingbares diagnostisches Element stellen wiederholte Leberbiopsien dar. In unserem Zentrum zeigte sich bei 3 Kindern, welche initial für eine kombinierte Leber-Dünndarm-Transplantation vorgesehen waren, während der Wartezeit eine Verbesserung der Leberfunktion, so dass letztlich eine isolierte Intestinaltransplantation erfolgreich durchgeführt werden konnte. Regelmäßige Leberbi-10.11 • Dünndarmtransplantation 311 opsien (alle 6 Monate) sind sinnvoll, um den individuellen Verlauf zu überwachen.

Bei einigen wenigen Patienten mit intestinalen Motilitätsstörungen kann eine Multiviszeraltransplantation ("Cluster") in Erwägung gezogen werden (Kato et al. 2002) . Hierbei wird zusätzlich zu Leber und Darm en bloc der Magen zusammen mit Duodenum und Pankreas transplantiert. Diese Therapieform kann vor allem bei Patienten mit massiven Magenmotilitätsstörungen sinnvoll sein.

z Therapie k Chirurgische Technik Die chirurgische Technik einer isolierten Dünndarm-oder einer kombinierten Dünndarm-Leber-Transplantation ist in der Zwischenzeit weitgehend standardisiert und wird von den meisten Transplantationsteams in nahezu identischer Weise durchgeführt (Kato et al. 2002) .

Bei einer isolierten Dünndarmtransplantation (Jejunum und Ileum) wird proximal eine terminoterminale duodenojejunale oder jejunojejunale Anastomose angelegt; der distale Darmschenkel wird direkt terminoterminal an das verbleibende Kolon anastomosiert. Oftmals transplantiert man zudem ein Stück Dickdarm (Zökum mit Colon ascendens) mit, so dass eine terminoterminale Kolon-Kolon-Anastomose angelegt wird. Um einen sicheren Zugang zum transplantierten Organ zu gewährleisten, wird ein temporärer lateraler Ileum-Anus-praeter angelegt, über welchen auf einfache Weise Biopsate zur histologischen Kontrolle zu gewinnen sind. Dieser Anus praeter wird in der Regel etwa 3-6 Monate post transplantationem verschlossen. Die Gefäßanastomosen des Transplantats werden durch eine Implantation der A. mesenterica direkt oder per Patch auf die Aorta als arterieller Zugang angelegt, und die V. mesenterica anastomosiert man direkt an die V. cava inferior. Im Fall einer Thrombose der V. cava kann die V. mesenterica auch an die V. portae anastomosiert werden.

Im Fall einer kombinierten Leber-Dünndarm-Transplantation wird die Leber zusammen mit dem Dünndarm en bloc transplantiert, d. h. die Gallenwege des Spenderorgans bleiben erhalten. Hierzu wird das duodenale C mit einem Teil des Pankreaskopfes mittransplantiert, so dass der Ductus choledochus unverletzt bleibt. Somit hat der Empfänger 2 Duodenumabschnitte, den eigenen und den blind endenden transplantierten. Der transplantierte Darm wird terminolateral als duodenojejunale oder als Roux-Y-Anastomose anastomosiert. Die distale Anastomose und die Anlage eines Ileum-Anuspraeter erfolgen in nämlicher Weise wie oben beschrieben. Die Gefäßanastomosierungen erfolgen ebenfalls als direkte Anstomose der A. hepatica und der A. mesenterica bzw. des Truncus coeliacus auf die Aorta. Eine venöse Anastomose wird wie bei einer isolierten Lebertransplantation über die V. hepatica an die V. cava hergestellt.

Bei Patienten mit massiven intestinalen und gastralen Motilitätsstörungen wie einer Pseudoobstruktion kann eine Cluster-oder Multiorgantransplantation durchgeführt werden, wobei Magen und Pankreas und manchmal sogar die Nieren mittransplantiert werden.

k Immunsuppressive Therapie Die Dünndarmtransplantation stellt eine extreme immunologische Herausforderung dar, da der transplantierte Darm gleichzeitig ein körperfremdes und immunologisches Organ repräsentiert, d. h. der immunologische Konflikt post transplantationem ist vielschichtig. Im Gegensatz zu anderen transplantierten Organen besitzt der Dünndarm ein explizites Homing-System, mit dem Ziel, immunkompetente Zellen gezielt in der Darmmukosa anzusiedeln. Dies ist im Fall einer Allotransplantation äußerst schädlich, denn die immunkompetenten mononukleären Elemente erkennen sofort die Fremdnatur des transplantierten Organs und initiieren eine massive Abstoßungsreaktion. Aus diesem Grunde war und bleibt die akute Abstoßungsreaktion die Hauptkomplikation der Dünndarmtransplantation (s. unten).

Erst mit dem Einsatz neuer, hochaktiver Immunsuppressiva konnten massive, perakute Abstoßungsreaktionen kontrolliert werden. In unserem Zentrum wird die folgende Kombination immunsuppressiver Medikamente eingesetzt:

Unser immunsuppressives Schema besteht aus einem initialen Steroidbolus (Methylprednisolon, 500 mg / m 2 KOF) direkt vor Transplantation. Am Ende der chirurgischen Intervention wird die erste Basiliximabdosis (10 oder 20 mg) verabreicht und die initial i.v. verabreichte Tacrolimusmedikation begonnen. 12-15 ng / ml Nach Ablauf von 4 Wochen:

10-12 ng / ml Die Basiliximabgaben werden nach 4 und 8 Tagen wiederholt. Falls keine komplette Sättigung des Interleukin-2-Rezeptors besteht, geben wir während der ersten 4 Wochen nach der Transplantation zusätzliche Basiliximabdosen. Methylprednisolon wird während des ersten Monats i.v. verabreicht (2 mg / kg KG / Tag) und die Dosis dann bis auf 0,5 mg / kg KG an jedem 2. Tag reduziert.

Wir verwenden Azathioprin und Mycophenolat nicht in der Akutphase der Transplantation. Mycophenolat wird u. U. später eingesetzt, um im Falle einer Nierenfunktionsverschlechterung die Dosis von Tacrolimus zu reduzieren; dabei kommt es allerdings häufig zur Entwicklung von Durchfällen. Inhibitoren des Mammalian Target of Rapamycin (mTOR), Sirolimus und Everolimus, werden nicht frühzeitig verwendet, da sie die Wundheilung stören. Auf lange Sicht können sie in Kombination mit kleinen Dosen Tacrolimus eingesetzt werden, um die Nieren vor medikamentös induzierter Toxizität zu schützen (obwohl dieser Effekt bisher nicht bewiesen wurde) oder um durch ihren antiproliferativen Effekt das Risiko für Tumoren als Spätkomplikation zu vermindern.

k Antiinfektiöse Therapie Mit Beginn der Transplantation wird eine prophylaktische Antibiotikatherapie initiiert (Augmentan oder Tazobact), welche an die individuelle Risikosituation des Patienten angepasst ist. Eine Zytomegalieprophylaxe wird ab dem 4. postoperativen Tag begonnen (falls indiziert). Bei Verdacht auf eine Kontamination des transplantierten Organs mit Pilzen oder dem geringsten Verdacht auf eine Pilzinfektion des Patienten wird eine antimykotische Therapie eingeleitet; eine prophylaktische Gabe von Ambisome praktizieren wir in unserem Zentrum allerdings nicht. Der transplantierte Dünndarm wird während der ersten 4 Wochen mit nichtresorbierbaren Antibiotika (Vancomycin, Tobramycin, Colimycin) und Nystatin dekontaminiert.

z Komplikationen Die Komplikationen der Dünndarm-und der Leber-Dünndarm-Transplantation können im Wesentlichen in 3 Gruppen eingeteilt werden: Abstoßungsreaktionen, Infektionen und chirurgische Komplikationen.

k Abstoßungsreaktionen Wie bereits erwähnt, stellt die akute Abstoßungsreaktion die Hauptkomplikation einer Dünndarmtransplantation dar. Diese Abstoßungsreaktion ist u. a. deshalb so schwer kontrollierbar, weil der Dünndarm ein immunkompetentes Organ ist. Im Laufe der ersten Tage nach der Transplantation wird das transplantierte Organ von den verschiedenen im-munkompetenten Zellen des Empfängers besiedelt, und die lymphatischen Strukturen wie Mukosalymphfollikel oder Peyer-Plaques werden von einer Mischpopulation gestaltet, d. h. Zellen des Donors und des Akzeptors. Dieser Prozess wird während der ersten 5 oder 6 Tage initiiert, so dass die kritische Phase einer Abstoßungsreaktion mit der 2. Woche post transplantationem beginnt. Meist setzt eine Abstoßungsreaktion mit zunehmender Intensität über 1-2 Tage ein. Aus diesem Grund führen viele Zentren regelmäßige histologische Kontrollen des transplantierten Organs durch. Wir biopsieren alle 2 Tage über den Ileum-Anus-praeter. Dies hat den Vorteil, eine beginnende Abstoßungsreaktion frühzeitig erkennen und sofort behandeln zu können.

In unserem Zentrum behandeln wir Abstoßungsreaktion mit 3 Methylprednisolonbolusgaben, angepassten oder erhöhten Tacrolimusdosen und gelegentlich mit Antithymozytenglobulin (ATG). In den meisten Fällen kann hierdurch der immunologische Prozess geblockt und das Organ erhalten werden. Allerdings gibt es auch perakute, foudroyante Abstoßungsreaktionen, welche zu einer kompletten Mukosazerstörung mit Organverlust innerhalb von 24 h führen (Ishii et al. 2003) . Diese perakute, exfoliative Abstoßungsreaktion kann nur selten medikamentös kontrolliert werden. In aller Regel muss man den Darm rasch entfernen, um einer drohenden bakteriellen Translokation mit massiver Sepsis zuvorzukommen. Der Einsatz von Anti-T-Lymphozyten-Antikörpern oder kombinierten Anti-Tund Anti-B-Lymphozyten-Antikörpern (z. B. Alemtuzumab) kann in dieser Situation diskutiert werden. Nur selten kann das transplantierte Organ durch die verstärkte Immunsuppression erhalten werden. Der massiv immunsupprimierte Patient hingegen befindet sich in einer extrem geschwächten Position, um sich gegen mikrobiellen Stress zu wehren. Als Folge stellen sich schwer verlaufende Infektionen ein.

Die Rolle von Anti-HLA-Antikörpern -ob präformiert oder nicht -in der akuten, steroidresistenten Abstoßungsreaktion wird allmählich besser verstanden. Die Immunreaktion ist in Biopsien anhand von Komplementablagerungen (C4d) nachweisbar. Die Abstoßungsreaktion kann nicht durch herkömmliche Immunsuppressiva behandelt werden, sondern erfordert die Entfernung der Antikörper mittels Plasmapherese, Chelatbildung mit Immunglobulinen und mitunter die Blockade der Antikörperproduktion mit Rituximab.

k Infektionen Diese Komplikationen sind bei dünndarmtransplantierten Patienten sehr häufig. Es besteht eine direkte Korrelation zwischen dem Niveau der Immunsuppression und der Häufigkeit infektiöser Zwischenfälle. Die häufigsten Komplikationen sind bakterieller Natur und meist durch eine gezielte Antibiotikatherapie beherrschbar. Pilzinfektionen sind bei dünndarmtransplantierten Patienten keine Seltenheit. In der Vergangenheit war mit dem Auftreten einer mykotischen Komplikation stets die Vitalprognose des Patienten reduziert. Durch den Einsatz neuer Antimykotika hat sich die Situation glücklicherweise erheblich verbessert, auch wenn das Letalitätsrisiko weiterhin deutlich erhöht ist, beispielsweise beim Auftreten einer Aspergillose.

Viren, vor allem Zytomegalie-und Epstein-Barr-Virus (CMV und EBV) spielen im unmittelbaren und weiteren Verlauf nach der Transplantation eine wichtige Rolle. Eine CMV-Primärinfektion oder -Reaktivierung unter Immunsuppression kann regelmäßig beobachtet werden. Aus diesem Grund ist eine Gancyclovirprophylaxe bei CMV-positivem Patienten oder Donor unabdingbar, wie auch eine regelmäßige (mindestens wöchentliche) Kontrolle der Virusreplikation mittels Polymerasekettenreaktion (PCR), um eine virostatische Therapie unmittelbar zu initiieren. Eine EBV-Reaktivierung kann mit vielen verschiedenen, oft uncharakteristischen Symptomen verbunden sein. Es ist sehr hilfreich, beim geringsten Verdacht eine EBV-Replikation mittels PCR zu quantifizieren. Jüngste Untersuchungen zeigen, dass bei einem Anstieg der Viruslast eine präemptive Therapie (mit Anti-CD20-Antikörpern) das Behandlungsergebnis deutlich verbessert (van Esser et al. 2002) . Ein großes Problem in der Transplantationsmedizin und insbesondere bei Patienten nach einer Dünndarmtransplantation stellt das Risiko eines EBV-induzierten lymphoproliferativen Syndroms dar, welches mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko einhergeht. Infektionen mit epitheliotropen Viren wie Rota-oder Adenovirus spielen bei Patienten nach einer Dünndarmtransplantation ebenfalls eine wichtige Rolle, denn die intestinalen Symptome können mit einer akuten Abstoßungsreaktion verwechselt werden. Es kann sehr schnell zur schweren Dehydration kommen, da der transplantierte Dünndarm für einen Virenangriff sehr empfindlich ist.

k Chirurgische Komplikationen Diese Komplikationen sind bei Patienten mit einer isolierten Dünndarmtransplantation deutlich geringer als bei Patienten mit einer kombinierten Leber-Dünndarm-Transplantation. Am häufigsten kann es zu Blutungen oder biliären Komplikationen kommen. Wundheilungsstörungen kommen bei transplantierten Patienten ebenfalls recht häufig vor. Dennoch sind sie durch die Einführung von Goretex-Patch-Implantaten, die auch bei der Behandlung der Gastroschisis verwandt werden, sehr viel seltener geworden.

Eine chirurgische Reintervention in den ersten 2 Wochen post transplantationem ist relativ häufig erforderlich. Die Erfolgs-und Überlebensraten sind stark von der Erfahrung des einzelnen Zentrums und der immunsuppressiven Behandlung abhängig. So weisen Zentren mit weniger als 10 Transplantationen wesentlich schlechtere Ergebnisse auf als die großen Zentren mit mehr als 50 Transplantationen. Die häufigsten Todesursachen nach Transplantation sind infektiöser Natur (49 %), gefolgt von Multiorganversagen (26 %) und Lymphomen (10 %).

Die Hauptursachen für das späte Transplantatversagen sind die verzögerte Akutabstoßung, die häufig durch virale Gastroenteritiden ausgelöst wird, und die chronische Abstoßung, welche in der Hälfte der Fälle durch ungenügende Therapieüberwachung verursacht wird. Die häufigsten Spätkomplikationen sind Niereninsuffizienz (bis jetzt bei allen unseren Patienten eher selten) und teilweise durch EBV ausgelöste Lymphome.

Ein positiver Outcome-Parameter ist das Erlangen einer intestinalen Autonomie nach der Transplantation. Ein initial enteraler und dann oraler Ernährungsaufbau wurde in der Regel ab der 2. Woche post transplantationem begonnen. Die Absorptionsfunktion des transplantierten Darms ist in den meisten Fällen nahezu normal. Das Längenwachstum bleibt während des ersten Jahres nach der Dünndarmtransplantation durch die massive Kortikoidmedikation blockiert, erreicht aber im weiteren Verlauf eine normale Dynamik, falls es nicht zu massiven Komplikationen kommt (Lacaille et al. 2008 Leber-und Nierenfunktion sind in Ordnung, eine Proteinurie fehlt. Die beste Untersuchung zur Dokumentation des intestinalen Eiweißverlusts ist die Bestimmung des fäkalen α 1 -Antitrypsin-Gehalts. Einzelstuhlproben ergeben ein ebenso gutes Resultat wie Bestimmungen aus 24-h-Sammelstuhl. Irreführend erhöhte fäkale α 1 -Antitrypsin-Konzentrationen können bei starkem gastrointestinalem Blutverlust vorkommen. Bei pH-Werten von <3 -sonst nicht -kann α 1 -Antitrypsin im Gastrointestinaltrakt gespalten und abgebaut werden, so dass diese Methode bei M. Ménétrier und gastralem Einweißverlust falsch-normale Ergebnisse liefert. Eine Testwiederholung nach mehrtägiger Behandlung mit Protonenpumpenhemmern kann hier weiterhelfen.

Aufgrund der heute zur Verfügung stehenden miniaturisierten Videoendoskopie ist eine obere Endoskopie in jedem Alter durchführbar und in der Lage, bereits makroskopisch die weißlich glänzenden Plaques in der Duodenalmukosa zu detektieren (. Abb. 10.23) . Am besten ist das Kind bis 4-6 h vorher fettreich ernährt worden. Dünndarmsaugbiopsien können fokale Läsionen verpassen, endoskopisch kann gezielter biopsiert werden (. Abb. 10.22 (Hood et al. 2011; Thakkar et al. 2012 

Die MUTHY-Polyposis ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung (MUTHY-Gen) und wird meist in der 4. Lebensdekade manifest. Allerdings wurde sie bereits bei 12-Jährigen diagnostiziert. Sie stellt klinisch die wichtigste Differenzialdiagnose zur FAP dar. Die Häufigkeit liegt unter 1 : 10.000. Die Adenome sind im Duodenum (bei etwa 17 %) und Kolon nachweisbar und können gelegentlich auch im Magen auftreten. Die Zahl der erfassten Polypen liegt zwischen 20 und einigen Hunderten Adenomen. Damit ähnelt sie klinisch der attenuierten FAP. Dem entspricht auch das diagnostisch-therapeutische Vorgehen.

Diese Syndrome umfassen Erkrankungen mit polypöser Proliferation ortsständiger Zellen und Gewebe. Eine prinzipielle Präkanzerose besteht nicht, wenngleich das Risiko der intestinalen und extraintestinalen Malignombildung erhöht ist.

z Definition Das JPS ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit höchst unterschiedlicher Penetranz und genetischer Heterogenität, gekennzeichnet durch multiple Polypen, welche im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten können, ohne extraintestinale Manifestation. Nach Giardello et al. (1991) 

Es handelt sich um eine isoliert auftretende hamartöse Polyposis des Magens ohne weitere intestinale Polyposis. Leitsymptome sind Anämie und Hypoproteinämie. Das Entartungsrisiko steigt im Erwachsenenalter.

Dieses Syndrom ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit multiplen ektodermalen, mesodermalen und endodermalen nävoiden und neoplastischen Manifestationen. Der Gastrointestinaltrakt ist bei etwa 40 % der Erkrankten betroffen, wobei neben juvenilen Polypen auch intestinale Ganglioneurome und Adenome in 90 % der Fälle vor dem 20. Lebensjahr auftreten (Leao et al. 2005 z Therapie und Prognose Ein konservatives Zuwarten ist vor allen Dingen bei der Nabelhernie im 1. Lebensjahr sinnvoll, sofern nicht progrediente Vorwölbungen die Nabelhaut und den Nabelsack immer mehr ausdünnen und vergrößern. Persistierende Nabelbrüche sollten nach dem 2. Lebensjahr operativ verschlossen werden, da kaum mehr mit einem Spontanverschluss zu rechnen ist. Epigastrische, supraumbilikale, Inguinal-und Femoralhernien müssen aktiv operativ verschlossen werden. Besonders darf die Zeit zwischen der Diagnose einer Inguinalhernie und der 10.14 • Hernien

Operation nicht zu lange sein, damit nicht in der Zwischenzeit Inkarzerationen entstehen, deren Hauptkomplikationen sekundäre Hodenischämien (bis 30 %) und ein erhöhtes Rezidivrisiko umfassen. Die Rezidivhäufigkeit einer adäquat operierten Leistenhernie im Kindesalter liegt bei 0,3 % und die Häufigkeit einer postoperativen Hodenschädigung bei unkomplizierten Hernien bei etwa 0,2 %. Eine entstehende Hodenatrophie ist nicht unmittelbar nachweisbar, sondern entwickelt sich erst im Laufe der folgenden 6 Monate, ebenso wie eine sekundäre Narbenretraktion des Hodens entlang des Funikuluskanals.

Auch ein in den Bruchsack vorfallendes Ovar kann eine ischämische Schädigung erleiden, wenn es nicht innerhalb von 24 h operativ reponiert und die Hernie verschlossen wird. Massiv geschwollene prolabierte Ovarien gelten als inkarzeriert und müssen akut operiert werden.

Mesenterialzysten sind konnatale zystische Malformationen, die von den mesenterialen Lymphgefäßen ausgehen. Sie führen in der Mehrzahl der Fälle zu unspezifischen abdominalen Beschwerden, selten zu Ileus oder Perforation. Nach bildgebender Diagnostik ist die chirurgische, komplette Entfernung die Therapie der Wahl. Der Eingriff kann -auch um die Diagnose endgültig festzulegen -laparoskopisch begonnen werden. Die Prognose ist in der Regel gut und nur bei sehr großen und multiplen Zysten mit inkompletter Entfernung durch Lymphleckage und Redizive langfristig beeinträchtigt.

z Epidemiologie Mesenterialzysten sind sehr selten. Die Inzidenz ist nicht geklärt, man rechnet im nordamerikanischen Raum für das Kindesalter mit etwa einem Fall pro 100.000 Klinikaufnahmen. Mesenterialzysten können in jedem Lebensalter symptomatisch werden, davon etwa 25-40 % während der Kindheit, manche bereits in der frühen Säuglingszeit. Obwohl Mesenterialzysten als angeborene Fehlbildungen betrachtet werden, ist ein gehäuftes familiäres Auftreten nicht zu beobachten, und ein Erbgang ist nicht bekannt (Aiken 2005) .

z Pathophysiologie Am wahrscheinlichsten ist die These, dass Mesenterialzysten bereits während der embryonalen Ausbildung des Mesenteriums durch lokales abnormes Wachstum der Lymphgefäße entstehen. Dies führt zu der beobachteten Variabilität der Lokalisationen und Ausdehnung der zystischen Veränderungen im Mesenterium. Histologisch bestehen die Zysten aus einer dünnen, fibrösen Wand und einer Auskleidung mit lymphatischem Endothel; der Inhalt ist serös bis chylös. Eine zentrale Obstruktion von Lymphbahnen als Ursache der Zystenbildung konnte nicht nachgewiesen werden. Bei entsprechender Größe kann die Zyste zur Darmobstruktion und zur Kompression anderer Organe führen (Aiken 2005) .

z Klinisches Bild Eine langsam zunehmende abdominale Distension sowie Bauchschmerzen und rezidivierende intestinale Transportstörungen stehen im Vordergrund. Durch allmähliche Kompression der Umgebung kann es auch zu Galleabflussstörungen mit Ikterus, Stau in einem oder beiden Nierenbecken oder Blasenfunktions-bzw. Defäkationsstörungen kommen. Selten entwickelt sich durch Zystenruptur, Einblutung oder Torsion das Bild eines akuten Abdomens. Ein beträchtlicher Teil der Mesenterialzysten wird jedoch als Zufallsbefund entdeckt.

z Diagnostik Labordiagnostische Parameter sind unspezifisch. Auf einer aufgrund eines akuten Abdomens angefertigten Röntgenleeraufnahme sieht man eine unspezifische Raumforderung mit Verdrängung des umliegenden Darms. Die Diagnose wird meistens mittels bildgebender Verfahren gestellt. Hier steht die Sonographie im Vordergrund. Mit ihr lassen sich die Zysten erkennen, oft auch dem Mesenterium zuordnen und die lokale Beziehung zu großen Gefäßen darstellen. Demgegenüber bietet die Computertomographie selten Vorteile, sie kann aber als schnelles Verfahren, z. B. zum Ausschluss eines Abszesses, dienen. Die genaueste anatomische Darstellung gelingt mittels Magnetresonanztomographie. Hierfür bedarf es allerdings meist einer Sedierung, bei jungen Kindern auch einer Narkose. z Therapie Die Therapie der Wahl besteht in der kompletten chirurgischen Entfernung der Zyste(n). Oft bietet es sich an, zunächst -auch bei jungen Kindern -laparoskopisch vorzugehen, um die Differenzialdiagnose endgültig zu sichern und die Möglichkeiten der Resektion zu evaluieren (Asoglu et al. 2003) . Kleine Zysten können ggf. über diesen minimal-invasiven Zugang exzidiert werden, bei großen und multiplen Zysten bedarf es oft einer offenen Laparotomie. Wenn größere Zysten die Mesenterialgefäße umschließen und die Darmwand mit einbeziehen, kann eine begrenzte Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose eine Heilung herbeiführen (. Abb. 10.24) . Bei sehr ausgedehnten und multiplen Zysten ist gelegentlich lediglich der Versuch einer lokalen Exzision oder auch einer Marsupialisation möglich.

z Prognose Bei kompletter Resektion ohne Verlust substanzieller Darmanteile ist die Prognose exzellent, es kommt quasi immer zur vollständigen Ausheilung (Tan et al. 2009 ).

Sehr ausgedehnte und multiple Mesenterialzysten, die nicht ohne übermäßigen Darmverlust reseziert werden können, haben eine ungünstige Prognose. Bei inkompletter lokaler Exzision oder Marsupialisation muss mit lang andauernden Lymphleckagen sowie mit Rezidivzysten gerechnet werden. Diese Patienten entwickeln auch häufig chronische Darmpassage-und Resorptionsstörungen. In seltenen Fällen wird eine parenterale Langzeiternährung notwendig. Fälle, in denen eine Darmtransplantation notwendig wird, sind extrem selten (Aiken 2005) .

Zu den isolierten Bauchwanddefekten zählen Omphalozele und Gastroschisis, die heute meistens im Rahmen der pränatalen Diagnostik festgestellt werden. Die Modalitäten der Entbindung und das postnatale Management lassen sich dadurch besser planen. Die Prognose der Kinder mit Omphalozele wird durch die Größe des Defekts und durch die häufig auftretenden Begleitfehlbildungen bestimmt. Die Gastroschisis hat eine prinzipiell gute Prognose, und ein primärer Bauchdeckenverschluss gelingt in den meisten Fällen.

z Epidemiologie Die Inzidenz der Bauchwanddefekte wird in der Literatur bisher mit etwa 1 : 2000 angegeben. Diese Zahlen beziehen sich allerdings auf Lebendgeborene und berücksichtigen nicht, dass die meisten Defekte heute mittels pränataler Ultraschalldiagnostik entdeckt werden. Typ und Ausprägung der Fehlbildung lassen sich bereits ab der 12. Schwangerschaftswoche gut beobachten, und ergänzende Untersuchungen zeigen dann, ob weitere relevante Fehlbildungen und / oder eine Chromosomenaberration vorliegen. In Zusammenschau aller Befunde kann dann eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft erwogen werden. Diese Entwicklung könnte der Grund dafür sein, dass die Inzidenz der Neugeborenen mit einer Omphalozele gegenüber denen mit Gastroschisis kontinuierlich abnimmt. Denn während Omphalozelen oft Begleitfehlbildungen aufweisen und auch Teil eines Syndroms sein können, sind diese Kombinationen bei der Gastroschisis selten (. Tab. 10.15).

z Embryologie Schon nach der 2. Schwangerschaftswoche beginnt der Embryo mit der Ausbildung seiner Körperwand. Dabei wachsen 4 Falten aufeinander zu und vereinigen sich in der 4. Woche zum Nabelring. Während dieser 2 Entwicklungswochen wächst auch der Darm, der allerdings überproportional an Größe zunimmt und darum in der entstehenden Bauchhöhle noch keinen Platz findet. Während dieser Zeit bestehen also eine physiologische Hernie und ein extrakorporales Wachstum des Darms bis zur 10. Woche. Erst dann gleicht sich das Missverhältnis zwischen der zu kleinen Bauchhöhle und dem Volumen des Darms aus, so dass dieser in den Bauch eintreten kann und dabei seine physiologische Drehung um die Mesenterialwurzel vollzieht.

Wird betroffen (Cantrell-Pentalogie, Blasenekstrophie, kloakale Fehlbildungen). Die Entstehung der Gastroschisis lässt sich embryologisch nicht so offensichtlich nachvollziehen. Denn im Gegensatz zur Omphalozele hat sich bei den betroffenen Kindern die Bauchwand fast komplett geschlossen, nur eine kleine Lücke ist neben der normal inserierenden Nabelschnur offen geblieben. An dieser Stelle tritt der Gefäßstiel des Darms nach draußen, wobei der Darm niemals von einer Hülle umgeben ist (. Abb. 10.25) .

Mögliche gemeinsame Auslöser für beide Formen der Bauchwanddefekte werden diskutiert, konnten jedoch bisher nicht nachgewiesen werden.

z Therapie und Prognose k Omphalozele Die Prognose der Kinder mit Omphalozele wird durch folgende 3 Faktoren bestimmt: Größe des Defekts, Begleitfehlbildungen und chromosomale Aberrationen (z. B. Trisomie 13, 18 oder 21). Aus diesem Grund müssen im Rahmen der pränatalen Diagnostik so viele Informationen wie möglich zusammengetragen werden, um die Eltern über die Möglichkeiten und Grenzen einer Therapie zu informieren. Die Beratung bezüglich einer vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft sollte darum auch nur in einem Perinatalzentrum erfolgen, an dem alle Disziplinen vertreten sind, die eine spätere Behandlung auch durchführen können.

Der Zeitpunkt der Entbindung richtet sich ausschließlich nach geburtshilflichen Kriterien, so dass eine vorzeitige Geburt nicht anzustreben ist. Die Frage nach dem richtigen Entbindungsmodus kann nicht abschließend beantwortet werden. Allerdings gibt es bisher keinen Beleg dafür, dass für den Verlauf dieser Patienten eine elektive Sectio von Vorteil ist.

Die chirurgische Therapie der Omphalozele strebt so schnell wie möglich einen Verschluss der Bauchdecke an. Bei kleinen Defekten, zu denen auch die kongenitale Nabelhernie gezählt wird, bereitet der primäre Verschluss keine Probleme. Besteht allerdings ein Missverhältnis zwischen dem Volumen der extrakorporal liegenden Organe und dem Abdomen, dann ist ein mehrzeitiges Vorgehen nicht zu ver-meiden. Dabei wird sowohl ein ständiger Zug auf die Bauchdecke ausgeübt als auch der Inhalt des Omphalozelensacks durch kontinuierlichen Druck in die Bauchhöhle gedrängt. Dieses Ziel ist mit mehreren Techniken zu erreichen, die aber alle auf dem gleichen Prinzip beruhen. Ein wesentlicher Unterschied besteht nur darin, ob man den Omphalozelensack primär reseziert und durch ein Silastiksilo ersetzt oder ob man die Omphalozele intakt lässt. Dieser Prozess kann je nach der Größe des Defekts mehrere Wochen in Anspruch nehmen, während derer eine nichtbeherrschbare Sepsis die größte Gefahr darstellt. Wenn der Bauchdeckenverschluss erreicht und der orale Kostaufbau abgeschlossen ist, dann ist die Behandlung zunächst abgeschlossen. Bei den meisten Kindern gelingt dieser sekundäre Verschluss zunächst nur mit Haut, so dass weiterhin eine Bauchwandhernie besteht. Diese lässt sich meist bis zum Vorschulalter plastisch verschließen. Nach der Geburt sollten der Darm in einer sterilen Plastikhülle feucht geschützt und das Kind in Rechtsseitenlage stabilisiert werden. Die operative Korrektur beginnt meist mit einer kleinen Erweiterung der bestehenden Bauchwandlücke. Nach vorsichtigem manuellem Dehnen der Bauchwand kann der Darm in das Abdomen reponiert werden; der primäre Bauchwandverschluss gelingt in nahezu allen Fällen. Erhöhter Beatmungsdruck und reduzierte kardiale Vorlast normalisieren sich meist nach wenigen Stunden, wenn die Patienten postoperativ adäquat relaxiert sind. Damit ist, wenn keine Darmatresien vorliegen, die chirurgische Behandlung der Gastroschisis in der Regel abgeschlossen. Wenn das beschriebene Manöver nicht gelingt, weil zwischen dem Darmvolumen und der Bauchhöhle ein Missverhältnis besteht, dann kann die Silotechnik angewandt werden, die bei dem sekundären Verschluss einer Omphalozele erwähnt wurde (s. oben). In jedem Fall erfolgt unter totaler parenteraler Ernährung ein langsamer Kostaufbau, der sich bei stark vorgeschädigtem Darm über mehrere Wochen erstrecken kann.

Seit einigen Jahren wird für Neugeborene mit Gastroschisis eine nichtoperative Alternative propagiert. Dabei wird der Darm ohne Erweiterung des Bauchwanddefekts entweder manuell oder durch die Schwerkraft ohne Allgemeinnarkose behutsam in das Abdomen reponiert. Bisher hat sich diese Technik jedoch nicht durchgesetzt, und es bleibt abzuwarten, ob es sich als ein weiteres Verfahren zur Behandlung der Gastroschisis etablieren wird. paralytischer Ileus, septischer Schock, -Abszessbildung, später Briden und mechanischer Ileus.

21 Algorithmus zum klinischen Management des Kurzdarmsyndroms

The effect of antenatal diagnosis on the management of small bowel atresia

Duodenal atresia and stenosis: long-term follow up over 30 years

Excellent long-term outcome for survivors of apple peel atresia

Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neonate

Intestinal atresia and stenosis: Analysis of survivial in 120 cases

Increased frequency of cystic fibrosis among infants with jejunoileal atresia

Pediatric surgery and urology: long term outcomes. Saunders, Philadelphia Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB (1999) The utility of technetium 99 m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel's diverticulum

Mechanism and treatment of allergic disease in the big picture of regulatory T cells

Gastrointestinal food allergy: new insights into pathophysiology and clinical perspectives

Food allergy and intolerance, 2nd edn. Saunders, London Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie (2009) Sonderheft Nahrungsmittelallergie

Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings

The multinational birth cohort of EuroPrevall: background, aims and methods

Eosinophilic gastroenteritis

Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie

Effect of breast-feeding on the development of atopic dermatitis during the first 3 years of life -Results from the GINI-birth cohort study

Food allergy: adverse reactions to foods and food additives, 2nd edn. Blackwell Science, Cambridge Muche-Borowski et al. (2009) S3-Leitlinie Allergieprävention

Standardisierung von oralen Provokationstests bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie

The prevalence of food allergy: a meta-analysis

Food allergy

Immune responses to dietary antigens: oral tolernace

The predictive value of the skin prick test wheal size for the outcome of oral food challenges

Food allergy

and Italian Working Group on Coeliac Disease and Non-Hodgkin's-Lymphoma (2002) Risk of non-Hodgkin lymphoma in celiac disease

Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum

Prävalenz der asymptomatischen Zöliakie bei Kindern und Erwachsenen in der Region Dresden

ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents an evidence-based approach

Klinische Symptomatik

Prevalence of celiac disease among children in Finland

Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ("celiac sprue")

Current concepts of celiac disease pathogenesis

Analysis and clinical effects of gluten in coeliac disease

Gluten-sensitive enteropathy

Revised criteria for diagnosis of coeliac disease

Die klinische Bedeutung der nicht-klassischen Zöliakie-Formen

Nutrition and celiac disease

Enteropathy-associated T-cell lymphoma complicating an autoimmune enteropathy

Polyglanduläre Autoimmunsyndrome

Reduced expression of FOXP3 and regulatory T-cell function in severe forms of early-onset autoimmune enteropathy

From autoimmune enteropathy to the IPEX (immune dysfunction, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked) syndrome

Loss of enteroendocrine cells in autoimmune-polyendocrine-candidiasis-ectodermaldystrophy (APECED) syndrome with gastrointestinal dysfunction

Clinical and molecular aspects of autoimmune enteropathy and immune dysregulation, polyendocrinopathy autoimmune enteropathy Xlinked syndrome

Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF (2010) Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary

The global burden of diarrhoeal disease

Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study

Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis: guidelines prepared by the ESPGHAN Working Group on Acute Diarrhoea

Etiology of communityacquired pediatric viral diarrhea: a prospective longitudinal study in hospitals, emergency departments, pediatric practices and child care centers during the winter rotavirus outbreak, 1997 to 1998. The Pediatric Rotavirus Epidemiology Study for Immunization Study Group

Intractable diarrhea in early infancy

Severe and protracted diarrhea: results of the 3-year SIGEP multicenter survey. Working Group of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP)

Diseases of the small intestine in childhood

Familial microvillous atrophy: a clinicopathological survey of 23 cases

Short bowel syndrome and intestinal adaptation

Evaluation of infant feeding in acute Gastroenteritis

Epidemiology and management of persistent diarrhoea in children of developing countries

Effects of diarrhoea associated with specific enteropathogens on the growth of children in rural Bangladesh

Admission to hospital with gastroenteritis

Epidemiology for persistent diarrhoea and aetiologic agents in Mirzapur

Postinfectious enteropathy in infancy. A prospective study of 10 patients with specific reference to growth pattern, long-term outcome and incidence

Guidelines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Society for Gastroenterology and Nutrition

Rifaximin: A novel nonabsorbed rifamycin for gastrointestinal disorders

Small intestinal bacterial overgrowth syndrome

Small-bowel bacterial overgrowth in children with chronic diarrhea, abdominal pain, or both

The diagnosis of small bowel bacterial overgrowth. Reliability of jejunal culture and inadequacy of breath hydrogen testing

Small intestinal bacterial overgrowth -Histopathologic features and clinical correlates in an underrecognized entity

Using breath tests wisely in a gastroenterology practice: an evidence-based review of indications and pitfalls in interpretation

Intestinal flora in health and disease

Small bowel bacterial overgrowth: presentation, diagnosis, and treatment

Short-bowel syndrome in children and adults

Treatment strategies for small bowel bacterial overgrowth in short bowel syndrome

Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes

Enteral nutrition as primary therapy in short bowel syn drome

AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation

The rate of bloodstream infection is high in infants with short bowel syndrome: relationship with small bowel bacterial overgrowth, enteral feeding, and inflammatory and immune responses

Neonatal short bowel syndrome

Pediatric gastrointestinal disease

Colon as a digestive organ in patients with short bowel

Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with short bowel syndrome. A 25-year experience

Short bowel syndrome

Short-bowel syndrome: an update on the therapeutic approach

Noninfectious colitis associated with short gut syndrome in infants

Short-bowel syndrome in children and adults

Intestinal failure. 3. Aspects of surgery

Pediatric stomas, tubes, and appliances

Stomas of the small and large intestine

Principles and practice of pediatric surgery

Prevention of Epstein-Barr virus-lymphoproliferative disease by molecular monitoring and preemptive rituximab in high-risk patients after allogeneic stem cell transplantation

Intestinal transplantation before and after the introduction of sirolimus

Intestinal transplantation for gut failure

Irreversible intestinal failure

Favorable nutritional outcome after isolated liver transplantation for liver failure in a child with short bowel syndrome

Report of the Intestine Transplant Registry

Microvillous inclusion disease: how to improve the prognosis of a severe congenital enterocyte disorder

Exfoliative rejection after intestinal transplantation in children

Intestinal and multivisceral transplantation

Long term outcome, growth and digestive function in children 2 to 18 years after intestinal transplantation

New perspectives for children with microvillous inclusion disease: early small bowel transplantation

17 years after successful small bowel transplantation -longterm graft acceptance without immune tolerance

Semitransparente Dünndarmdarstellung per os

Fecal α 1 -antitrypsin in newborn infants

Reliability and usefulness of random fecal α 1 -antitrypsin concentration: further simplification of the method

Protein-losing enteropathy

Familial adenomatous polyposis patients without an identified APC germline mutation have a severe phenotype

Long-term treatment sulindac in familial adenomatous polyposis: a prospective cohort study

Quality of life after total colectomy with ileorectal anastomosis or proctocolectomy and ileo pouch-anal anastomosis for familal adenomatous polyposis

Polyps et polyposis rectocoliques

Colorectal neoplasia in juvenile polyposis or juvenile polyps

Primary chemoprophylaxis of familial adenomatous polyposis with Sulindac

Juvenile polyps and juvenile polyp syndromes in children: a clinical and endoscopic survey

Gastrointestinal tumors in children and adolescents

Cowden's syndrome affecting mouth, gastrointestinal and central nervous system: a case report and review of the literature

Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drug sulindac on colorectal adenomas of uncolectomized familial adenomatous polyposis

Polyps recto-coliques de l'enfant. Analyse de 183 cas

Polypes et polypectomies chez l'enfant

Prevalence of colorectal polyps in pediatric colonoscopy

Mesenteric, omental, and retroperitoneal cyst

Laparoscopic treatment of mesenteric cysts

Mesenteric cysts. Toward less confusion

Mesenteric cysts: an institution experience over 14 years and review of literature

Neonatal abdominal wall defects

Defects of the abdominal wall

Elective delayed midgut reduction -No anesthesia for gastroschisis: selection and conversion criteria

A prospective trial of elective preterm delivery for fetal gastroschisis

Pediatric gastrointestinal disease

Surgical peritonitis and other diseases of the peritoneum, mesentery, omentum, and diaphragm