key: cord-0050186-8igbtmrz authors: Lang, Thomas; Rodeck, Burkhard title: Leitsymptome und Differenzialdiagnostik date: 2013 journal: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung DOI: 10.1007/978-3-642-24710-1_15 sha: c05d246afeffdcb3f572549b0843bbfb69c4e773 doc_id: 50186 cord_uid: 8igbtmrz Zahlreiche Erkrankungen gehen mit einer Vergrößerung der Leber einher. In den einzelnen Altersgruppen verteilen sich die möglichen Diagnosen in ihrer Häufigkeit sehr unterschiedlich. Neben entzündlichen Prozessen in der Leber können Stoffwechsel- und infiltrative Erkrankungen sowie Veränderungen des Blutflusses in der Leber oder Gallenwegerkrankungen mit einer Hepatomegalie in ursächlichem Zusammenhang stehen. Die Hepatomegalie als klinisches Zeichen ist in der Kinderheilkunde häufig. Nicht selten ist es das führende und einzige klinische Zeichen, welches auf eine Lebererkrankung hindeutet. Die klinisch manifeste Hepatomegalie ist definiert als eine Vergrößerung des Organs über die Altersnorm hinaus. Häufig ein Zufallsbefund, kann sie doch ein Zeichen einer ernsten Erkrankung sein. z Pathophysiologie Zahlreiche Erkrankungen gehen mit einer Vergrößerung der Leber einher. In den einzelnen Altersgruppen verteilen sich die möglichen Diagnosen in ihrer Häufigkeit sehr unterschiedlich. Neben entzündlichen Prozessen in der Leber können Stoffwechsel-und infiltrative Erkrankungen sowie Veränderungen des Blutflusses in der Leber oder Gallenwegerkrankungen mit einer Hepatomegalie in ursächlichem Zusammenhang stehen. z Klinisches Bild Die Hepatomegalie ist per se ein klinisches Zeichen. Zur Erfassung der Lebergröße können verschiedene Mess-und Schätzverfahren eingesetzt werden, denen allen eine gewisse Ungenauigkeit gemein ist. Am häufigsten findet die Abschätzung mittels Palpation des Leberunterrandes in Zentimetern unterhalb des Rippenbogens im Bereich der Medioklavikularlinie Anwendung. Die normal große Leber kann bis zu 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar sein, beim Neugeborenen werden Größenordnungen zwischen 2,5 und 3,5 cm unterhalb des Rippenbogens angegeben. Mittels Perkussion kann man die Leberausdehnung in der Längsachse abschätzen. Sie beträgt beim Neugeborenen 4,5-5 cm, im Schulkindalter 6-6,5 cm (Mädchen) bzw. 7-8 cm (Jungen). Bei der Anamnese sollte besonders auf die Schwangerschaft (mütterlicher Diabetes mellitus, "small for gestational age", auffällige Kindsbewegungen), eine familiäre Häufung von Er-krankungen, Begleitsymptome und den Beginn der Erkrankung geachtet werden, da anhand der Anamnese bereits wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Speichererkrankung oder die infektiöse Ursache der Hepatomegalie gewonnen werden können. Das Spektrum der zu einer Hepatomegalie führenden Erkrankungen ist sehr breit, die klinischen Zeichen sind oft sehr unspezifisch. Einzelne Begleitsymptome können jedoch wegweisend sein. . Tab. 15.1 fasst die wichtigsten Begleitsymptome zusammen. Begleitsymptome wie Fieber, Abgeschlagenheit, Lymphknotenschwellungen oder andere Infektzeichen lassen eine infektiöse Ursache am wahrscheinlichsten erscheinen, können aber in seltenen Fällen auch auf eine maligne Erkrankung hinweisen. Eine Hepatomegalie bei einem übergewichtigen Kind kann allein durch eine vermehrte Fettspeicherung im Organ hervorgerufen werden und neben einer milden Aktivitätssteigerung der Transaminasen sowie der GLDH (Glutamatdehydrogenase) das einzige klinische Zeichen einer nichtalkoholinduzierten Steatohepatitis darstellen. Auch eine schwere Dystrophie aufgrund einer Mangelernährung, aber auch aufgrund einer Malabsorption kann mit einer Hepatomegalie einhergehen. Eine Entwicklungsverzögerung und neurologische Auffälligkeiten, eine gleichzeitige Vergrößerung der Milz weisen auf das Vorliegen einer Speichererkrankung hin. Eine Intoleranz gegenüber längeren Nüchternphasen kann in Richtung einer Störung des Glukose-oder Glykogenstoffwechsels hinweisen. Gehäufte pulmonale Begleitsymptome weisen u. U. auf eine zystische Fibrose oder einen α 1 -Antitrypsin-Mangel hin. Eine isolierte Hepatomegalie mit erhöhten Transaminasenaktivitäten findet sich bei Speichererkrankungen wie M. Wilson, α 1 -Antitrypsin-Mangel, M. Niemann-Pick oder einem milden M. Gaucher. Kardiologische Begleitsymptome finden sich bei einer Stauungsleber infolge einer akuten oder chronischen Rechtsherzbelastung. Neben einer genauen klinischen Untersuchung und einer exakten Anamnese sind zur Abklärung einer Hepatomegalie die im Folgenden erläuterten Untersuchungen sinnvoll und notwendig. z Therapie Die Therapie der Hepatomegalie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Auf die Therapie der einzelnen Erkrankungen wird in den jeweiligen Kapiteln eingegangen. Die Milz hat drei wichtige Funktionen: Zwischen dem 3. und dem 6. Schwangerschaftsmonat ist sie maßgeblich an der Blutbildung beteiligt. Post partum kommt ihr eine zentrale Funktion bei der Filterung des Blutes zu: feste Blutbestandteile, insbesondere Erythrozyten und Leukozyten, werden in der Milz lysiert bzw. phagozytiert. Der Gerinnungsfaktor VIII und Thrombozyten werden in der Milz gespeichert und bei Bedarf freigesetzt. Die immunologische Funktion der Milz besteht zum einen in der Synthese und Bereitstellung von humoralen Immunfaktoren, zum anderen in der Synthese und Freisetzung von Properidin und Tuftsin. z Physiologie und Pathophysiologie Der Blutfluss durch die Milz beträgt im Mittel 5-6 % des Herzzeitvolumens und erhöht sich bei einer Vergrößerung des Organs. Die Milz des Neugeborenen wiegt im Mittel 11 g, im Alter von 6 Jahren wiegt sie 55 g und im Alter von 12 Jahren 100-250 g. k Immunologische Erkrankungen Immunologische Erkrankungen wie Immundefekte, Chediak-Higashi-und Kawasaki-Syndrom, Erkrankungen aus dem Formenkreis der Histiozytosen sowie die chronische Granulomatose können mit einer Vergrößerung der Milz einhergehen. Eine wichtige Erkrankungsgruppe sind hämatologische Erkrankungen. Ein vermehrter Abbau von Erythrozyten bei hämolytischen Anämien führt zu einer Hyperplasie der Milz und damit zu einer Vergrößerung des Organs (Sichelzellanämie, Sphärozytose, Elliptozytose, Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel, autoimmunhämolytische Anämien). Eine extramedulläre Blutbildung bei Thalassämie, Osteopetrose oder Myelofibrose bedingt ebenfalls eine Splenomegalie. k Infiltrative und maligne Erkrankungen Auch infiltrative Prozesse im Rahmen von malignen Erkrankungen, speziell bei Leukämien, Lymphomen, metastasierenden Erkrankungen, Hämangiomatosen, Histiozytosen und Hamartomen, gehen mit einer Milzvergrößerung einher. Bei diesen Erkrankungen ist die Milz von fester Konsistenz und kann bis in das kleine Becken reichen. Im Rahmen von Infekten oder als eigenständiges Krankheitsbild können hämophagozytierende Erkrankungen zu einer Vergrößerung der Milz führen. k Stoffwechselerkrankungen Eine Vielzahl von Speichererkrankungen deutet sich u. a. durch eine Vergrößerung der Milz, aber auch der Leber an. Als häufigste sind der M. Gaucher, der M. Niemann-Pick und Glykogenspeicherkrankheiten zu nennen. Seltene Ursachen einer Slpenomegalie sind Gangliosidosen, Oligosaccharidosen, CDG-Syndrome ("congenital disorders of glycosylation syndromes"), Mukopolysaccharidosen, Cholesterinspeicherkrankheiten, die metachromatische Leukodystrophie, der M. Tangier und Amyloidosen. In den meisten Fällen ist die Milz von fester Konsistenz, und es liegt häufig gleichzeitig eine Hepatomegalie vor. k Hämodynamische Ursachen Eine portale Hypertension führt zu einer sog. Stauungsmilz. Die Milz imponiert vergrößert und von prall-elastischer Konsistenz. Häufigste Ursache einer Stauungsmilz ist eine portale Hypertension aufgrund einer Leberzirrhose oder Leberfibrose unterschiedlichster Genese. Eine kavernöse Transformation der Pfortader aufgrund einer primären Pfortaderhypoplasie oder einer Pfortaderthrombose geht ebenfalls mit der raschen Entwicklung einer Hypersplenie einher; Umgehungskreisläufe des Pfortadersystems, insbesondere die Entstehung von Ösophagusvarizen, sind gefürchtete Komplikationen. Auch Stenosen der V. portae können Ursache einer Milzvergrößerung sein. Eine konstriktive Perikarditis, eine hämodynamisch wirksame Rechtsherzinsuffizienz und eine Globalinsuffizienz führen primär zu einer Vergrößerung der Leber im Sinne einer Stauungsleber und sekundär zu einer Stauungsmilz. Seltene Ursachen einer hämodynamisch bedingten Splenomegalie sind Aneurysmen der Milzarterie und Thrombosen der V. lienalis. k Zysten Angeborene Zysten der Milz wie auch posttraumatische Milzzysten sind in den meisten Fällen asymptomatisch. Sie tasten sich in der Regel weich-elastisch. k Seltene Ursachen Kollagenosen, vor allem der systemische Lupus erythematodes, die juvenile rheumatoide Arthritis und der M. Still, weisen nicht selten als Symptom eine Vergrößerung der Milz auf. Im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung einer Splenomegalie ist die Sarkoidose mit in die Überlegungen einzubeziehen. Genetisch bedingte Erkrankungen wie die Hemihypertrophie und das Beckwith-Wiedemann-Syndrom können ebenfalls mit einer Vergrößerung der Milz einhergehen. z Therapie Eine Splenomegalie ist ein Symptom. Demnach richtet sich die Therapie streng nach der zugrunde liegenden Ursache. Unter Transaminasen oder Aminotransferasen im eigentlichen Sinn versteht man die Alaninaminotransferase (ALT), früher Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT), und die Aspartataminotransferase (AST), früher Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT Die γ-Glutamyltranspeptidase (γ-GT) ist ein mikrosomales Enzym, das sich in Zellen mit absorptiven und sekretorischen Funktionsleistungen findet (in Nieren, Leber, Pankreas, Lungen etc.). Die Leber weist bis zu 15 % der renalen Aktivität auf. Bei akuten und chronischen Lebererkrankungen viraler oder toxischer Genese steigt die Aktivität der γ-GT bis auf etwa das 3-Fache der Norm, bei cholestatischen Erkrankungen auf über das 5-Fache der Norm. Die Aktivitätsbestimmung der γ-GT ist einer der sensitivsten Tests zur Diagnostik hepatobiliärer Erkrankungen mit Schädigung des Gallenwegepithels. Bei Neugeborenen und Säuglingen liegen physiologisch hohe Enzymaktivitäten vor, die bis zum Alter von etwa 9 Monaten auf Erwachsenennormwerte abfallen (Maller 1994) . Es gibt nur wenige hepatobiliäre Erkrankungen mit normaler γ-GT-Aktivität: progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC-1 und -2 bzw. M. Byler), benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase (BRIC) und ein Gallensäurestoffwechseldefekt (3β-Hydroxy-C27-Steroiddehydrogenase-/-isomerase-Mangel). Isoenzyme der alkalischen Phosphatase (AP) kommen in der Leber sowie in Osteoblasten, Darmepithelien, Nieren, Leukozyten und Plazenta vor. Im Serum überwiegen die Isoenzyme aus Leber und Osteoblasten. Die Bestimmung der AP-Aktivität im Serum erfasst alle Isoenzyme, was ihre Wertigkeit im Wachstumsalter beeinträchtigt. Eine Differenzierung kann bei Vorliegen einer Osteopenie aufgrund einer cholestatisch bedingten Vitamin-D-Mangelresorption hilfreich sein. Die eingangs genannten klinisch-chemischen Parameter sind Zeichen eines Leberschadens unterschiedlicher Gewichtung bzw. unterschiedlichen Schweregrades. Sie sind allerdings nicht spezifisch für einzelne Erkrankungen. Im Kindesalter ist die Ätiologie einer Hepatopathie altersspezifisch. Beim Neugeborenen und Säugling hat die Differenzialdiagnostik eine andere Gewichtung als bei älteren Kindern. Die Inzidenz einer neonatalen Lebererkrankung beträgt ungefähr 1 : 2500 (Balistreri 1985 Neben Pathologien der Nieren und der ableitenden Harnwege können Veränderungen der Nebennieren zu palpablen Resistenzen führen: -Nebennierenblutung, -Nebennierenabszess, -Nebennierentumor (Neuroblastom). Kleines Becken Sehr selten können ein Hydrometrokolpos, eine Hymenalatresie, Ovarialzysten oder Tumoren zu einer tastbaren Resistenz im Unterbauch führen. Gastrointestinaltrakt Neben seltenen anatomischen Fehlbildungen im Gastrointestinaltrakt (Duplikaturen, Divertikel) können Stenosen und Atresien zu einer massiven Dilatation proximal gelegener Darmabschnitte führen und abdominale Resistenzen vortäuschen. Der Dünndarmvolvulus führt in der Regel zu einer tastbaren Resistenz im rechten oberen bis mittleren Quadranten. Eine häufigere Ursache einer abdominalen Raumforderung, einhergehend mit blutigen Stühlen, Erbrechen und Ileussymptomatik, sind Invaginationen, die im Prinzip jeden Darmabschnitt betreffen können. Tastbare Stuhlmassen im linken unteren Quadranten können ein Hinweis auf einen M. Hirschsprung sein. Eine ausgeprägte Hepatomegalie, wie sie bei der Glykogenose u. U. schon im Neugeborenenalter manifest ist, kann als eindrucksvolles Symptom eine abdominale Raumforderung bedingen. Neonatale Lebertumoren (Hamartome, Hepatoblastome) können selten schon in der Neonatalzeit klinisch relevant werden. k Klein-und Schulkinder Retroperitoneum Im Kleinkindalter haben die Hydronephrose und polyzystische Nieren seltener eine differenzialdiagnostische Bedeutung. Maligne Erkrankungen der Nieren und der Nebennieren rücken im Rahmen der Differenzialdiagnostik der schmerzlosen abdominalen Raumforderung in den Vordergrund. An erster Stelle sind hier der Wilms-Tumor und das Neuroblastom zu nennen. Selten können Hämangiome, Lymphangiome, Rhabdomyosarkome des kleinen Beckens und Teratome zu einer tastbaren Resistenz führen. Leber Während im Neugeborenenalter Tumoren der Leber noch zu den selteneren Ursachen einer abdominalen Raumforderung gehören, werden sie beim Kleinkind häufiger beobachtet. Neben einem Leberadenom spielt das mesenchymale Hamartom eine gewisse differenzialdiagnostische Rolle. Zu den malignen Tumoren der Leber zählen das Hepatoblastom und das hepatozelluläre Karzinom, selten das embryonale Rhabdomyosarkom und das Angioblastom. Neben den benignen und malignen Lebertumoren können Erkrankungen der Lebergefäße zu tastbaren Raumforderungen führen. Hier sind das Hämangioendotheliom und das Hämangiom zu nennen. Die häufigste Gallengangfehlbildung, die zu einer tastbaren Raumforderung führen kann, ist die Choldeochuszyste. Selten können angeborene Leberzysten getastet werden. Gastrointestinaltrakt Neben seltenen anatomischen Fehlbildungen im Gastrointestinaltrakt (Duplikaturen, Divertikel) können Stenosen und Atresien zu einer massiven Dilatation proximal gelegener Darmabschnitte führen und abdominale Resistenzen vortäuschen; Duplikatur, Meckel-Divertikel und Malrotation können zu unspezifischen Bauchschmerzen, aber auch zu bedrohlichen Blutungen führen. Sie gehören ebenso zu den möglichen Ursachen einer abdominalen Raumforderung wie intestinale Lymphome. Eine häufigere Ursache einer abdominalen Raumforderung, einhergehend mit blutigen Stühlen, Erbrechen und Ileussymptomatik, sind Invaginationen, die im Prinzip jeden Darmabschnitt betreffen können (. Abb. 15.2 In den meisten Fällen gelingt es, durch eine proteinreiche, fettarme Kost mit einem hohen Anteil an mittelkettigen Triglyceriden der Entwicklung eines Aszites zu begegnen. Gelingt dies auf enteralem Wege nicht, so sollte als nächster Schritt eine parenterale Ernährung erwogen werden. In Ausnahmefällen wird eine Laparotomie notwendig. z Diagnostik Neben den erwähnten klinischen Zeichen ist die Sonographie das Mittel der Wahl zur Verifizierung von Aszites. Bei geringen Mengen von Aszites wird dieser zunächst nur im Douglas-Raum entdeckt, bei größeren Flüssigkeitsansammlungen findet er sich perihepatisch in der Morrison-Tasche und in der Milzloge. Echoreiche Flüssigkeit im Abdomen legt den Verdacht einer intraabdominalen Blutung oder einer bakteriellen Peritonitis nahe und bedarf der weiteren Abklärung. An laborchemischen Parametern können Serumalbuminspiegel, Serumnatriumkonzentration, Blutbild und Gerinnungswerte hilfreich sein. Im Fall eines plötzlich auftretenden Aszites bei Leberzirrhose sowie bei der Kombination von Aszites und Fieber unklarer Ursache ist eine Parazentese zum Ausschluss einer spontanen bakteriellen Peritonitis erforderlich. Findet sich bei der Sonographie des Abdomens intraabdominal echoreiche Flüssigkeit, ist in jedem Fall eine diagnostische Parazentese erforderlich, um eine intraabdominale Blutung letztendlich ausschließen zu können. z Therapie Die Therapie des Aszites hängt von dessen Ausprägung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Geringe Mengen von Aszites, die nur sonographisch nachweisbar sind, klinisch jedoch nicht manifest werden, sollten bei normalen Serumalbuminwerten engmaschig kontrolliert werden. Kommt es zu einer plötzlichen massiven Ansammlung intraabdominaler Flüssigkeit im Sinne eines akuten Aszites mit Distension des Abdomens und respiratorischen Problemen, erfolgt eine Entlastung mittels Parazentese. Auf diese Weise wird zum einen der onkotische Druck im Plasma erhöht, zum anderen einer Schocksymptomatik vorgebeugt. Im Anschluss an eine Parazentese bei akut auftretendem Aszites sollte mit einer diuretischen Therapie fortgefahren werden, in der Regel mit einer Kombination aus einem Schleifendiuretikum und Spironolacton. Als einfachste therapeutische Methode bei langsam schleichend entstehendem Aszites gilt die Natrium-und Wasserres-triktion in Kombination mit Bettruhe. Normalerweise sollte bei kleineren Kindern eine Natriumrestriktion auf 1 g/Tag, bei größeren auf 2-3 g/Tag problemlos durchführbar sein. Die Flüssigkeitsmenge kann auf 1-1,5 l/Tag reduziert werden. Hier ist jedoch darauf zu achten, dass durch eine Flüssigkeits-und Natriumrestriktion auf keinen Fall eine katabole Stoffwechselsituation in Kauf genommen werden darf. Führen Bettruhe, Natrium-und Wasserrestriktion zu keiner zufriedenstellenden Reduktion des Aszites, so sollte eine Diuretikatherapie durchgeführt werden. Anzustreben ist eine negative Flüssigkeitsbilanz von etwa 10 ml/kg KG/Tag. In der Regel wird dies durch eine Kombination von einem Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid) mit Spironolacton erzielt. Die Spironolactongabe wird bei Kindern mit einer Dosis von 1 mg/ kg KG/Tag begonnen und langsam auf max. 5 mg/kg KG/Tag gesteigert. Die Applikation von Furosemid beginnt man mit einer Dosis von 1-2 mg/kg KG/Tag mit anschließender Steigerung auf max. 5 mg/kg KG/Tag, bis es zu einer ausreichenden Ausschwemmung des Aszites kommt. > Eine höhere Effektivität der Diuretikatherapie wird erzielt, wenn bei bestehender Hypalbuminämie der plasmaonkotische Druck vorab durch eine Albumininfusion normalisiert wird. Der Einsatz von β-Blockern, die bekanntermaßen den portalvenösen Druck sowie die Reninsekretion vermindern, ist bei Aszites abzulehnen. Führen die diuretischen Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Ausschwemmung von Aszites, ist in seltenen Fällen eine Parazentese notwendig. Es hat sich jedoch in den vergangenen Jahren immer mehr abgezeichnet, dass therapierefraktärer Aszites einen eindeutigen Hinweis auf eine Dekompensation der Leberzirrhose darstellt und somit die Indikation zur Lebertransplantation erhärtet. Während der diuretischen Therapie ist der Patient engmaschig zu überwachen. Vor und während der Behandlung sind folgende Parameter zu bestimmen: -Serumelektrolytwerte, -Serumalbuminkonzentration, -Gesamtproteingehalt, -Harnstoff-und Kreatininspiegel, -Hämoglobinkonzentration, Natrium-, Kalium-und Kreatininausscheidung im 24-h-Sammelurin Hyponatriämie und Verlust an Intravasalvolumen, welche zu einer arteriellen Hypotension führen -ist die am meisten gefürchtete Komplikation von Aszites im Kindesalter die spontane bakterielle Peritonitis. Bei Auftreten von Aszites in Kombination mit Fieber ohne eindeutigen Fokus und hohen Entzündungswerten sollten eine diagnostische Parazentese durchgeführt Non alcoholic steatohepatitis Fatty liver: biochemical and clinical considerations Determinant of the association of overweight with elevated serum alanine aminotransferase activity in the United States Liver disease in children Inborn errors of carbohydrate metabolism The bedside assessment of splenic enlargement A pattern-oriented approach to splenic imaging in infants and children Normal splenic size in infants and children: songraphic measurements Neonatal cholestasis Hrsg) Pädiatrie -Grundlagen und Praxis, 2. Aufl Population screening for neonatal liver disease: a feasibility study Laboratory assessment of liver function and injury in children Spranger J (Hrsg) Pädiatrie -Grundlagen und Praxis, 2. Aufl Klinisch-chemische Untersuchungen Polycystic disease of the kidney Alimentary tract duplication in children Cystic disease of the liver associated with a similar disease of the kidneys Ovarian masses in children: a review of 91 cases of malignant and benign masses Solitary non parasitic cysts of the liver Autosomal dominant polycystic kidney disease Renal masses in the neonate Palpable abdominal masses in children: a report based on a review of 653 cases Ultrasonography in the evaluation of 482 children with an abdominal mass The abdominal mass in the neonate Imaging of abdominal masses in children Benign tumors of the liver in children: analysis of a series of 20 cases Renal vein thrombosis -a 10 year review Management of cirrhosis and ascites Cirrhosis and chronic liver failure Hepatic encephalopathy and ascites A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites Pathophysiology and management of pediatric ascites