key: cord-0044775-uiti7isd
authors: Auxéméry, Yann; Tarquinio, Cyril
title: Le confinement généralisé pendant l’épidémie de Coronavirus: Conséquences médico-psychologiques en populations générales, soignantes, et de sujets souffrant antérieurement de troubles psychiques
date: 2020-06-05
journal: Ann Med Psychol (Paris)
DOI: 10.1016/j.amp.2020.06.001
sha: f1ccef711b0859f2785c62d827c4b21ad63314ad
doc_id: 44775
cord_uid: uiti7isd

Background. – The situation we are currently experiencing is unprecedented. Declaring a state of health emergency in order to curb a frightening epidemic, the authorities have decreed the home confinement of the majority of the population of our country for several weeks. In a few days, innumerable questions arise for very diverse spaces: epidemiological, immunological, sociological, information scientists, medical, administrative, political, etc. Objective. – We propose a reflection intended to describe the psychological risks, to clarify the disorders found and, to discuss the means to take care of them in the duration. Material and methods. – We base our thinking on a review of the literature confronted with our current clinical experience, including concerning the possibilities of dematerialized medico-psychological monitoring. Results. – We recall the collective repercussions of emerging lethal mass risks, and in particular viral infectious agents, before approaching the existing scientific models of collective confinement according to military operations in hostile zones, polar wintering missions and aerospace conquest. It appears that for the study of a global containment, somewhat studied during previous pandemics, the conceptions of stress reaction and psychodynamic adaptation prove to be relevant. We detail the psychological consequences of confinement on individual mental health and their countermeasures according to three population typologies: general population, population of caregivers on the front line against the epidemic, and population of subjects already suffering from mental illness or seeing their disorders reappear. We also refer to works in social cognitive psychology explaining how, in an anxiety-provoking situation, reasoning can be biased and lead to choices that ultimately prove to be not very rational, in the opinion of those who made them. The current situation in the health sector is favorable in this, as evidenced by the "debate on chloroquine" widely reported in the media and on social networks, opposing conclusions most often decided on the basis of beliefs on contrary to evidence based medicine. Discussion. – The psychological repercussions of confinement appear conditioned by the multiple forms that it can take: voluntary or suffered, more or less prolonged, spent at home or in another place, lived in individual isolation or in a small community, associated other stressors and/or traumatic factors, etc. The home confinement of a population across a country has never been assessed. This experience seems to us to confront our society as a whole with the taboo of death which is imposed, death more and more evaded as the "Western man" tries to move away from his terrestrial origins. In this sense, psychotraumatic type repercussions are to be prevented. In order to face multiple challenges, the healthcare system has adapted with, in particular, the development of the use of the Internet for the provision of information intended to better experience confinement, or even the generalization of psychotherapy remotely asking as many questions as it provides answers. These intricacies of computer techniques in the area of psychotherapy, techniques with which we had some mistrust, became established as quickly as the virus: the task of clinicians and researchers to measure the issues and the consequences. Conclusion. – Public health programs could emerge on the model of those already existing in order to manage well-known chronic endemic disorders: protection against the effects of an unbalanced diet associated with a sedentary lifestyle, fight against smoking and alcoholism, prevention of self-aggressive behavior, etc. We will also need to support the caregivers who have been on the front line and who will emerge tested from this pandemic: will depend on the sustainability of the action capacities of our healthcare system to return to its nominal state and also perhaps, so that it can face other crises, especially social ones.

Au cours de l'histoire moderne, la prise de conscience de l'émergence de menaces létales à très large échelle a progressivement invité les sociétés à étudier et à se prémunir contre les armes nucléaires biologiques, mais aussi envers des risques liés à l'environnement telles les catastrophes naturelles ou l'apparition de nouvelles maladies.

Jusqu'alors, les réactions collectives aiguës à l'échelle de larges populations s'avéraient surtout redoutées pendant les guerres, à une époque où les moyens de communication n'étaient pas ubiquitaires, quand bien même des actions de propagandes faisaient rage. Les bombardements, ainsi que les avancées des troupes ennemies peuvent entraîner des comportements collectifs très divers, J o u r n a l P r e -p r o o f 6 plus ou moins adaptés à la survie individuelle et groupale, tels l'exode, l'exposition indue au danger, les paniques et suicides collectifs, etc. Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, la menace évolue avec le développement d'armes non conventionnelles que les militaires appellent « NRBC » (Nucléaire, Radiologique Biologique Chimique) [28] . Sur le plan biologique sont surtout craintes certaines maladies bactériennes (charbon, peste, rickettsioses, brucellose, tularémie, mélioïdose, morve, etc.) ainsi que plusieurs virus agents de la variole et des fièvres hémorragiques virales (fièvre de la vallée du Rift, fièvres du Congo et de Lassa). Dans le même temps, les virus émergents de milieux naturels sont progressivement devenus une préoccupation stratégique devant le risque de réapparition d'une maladie connue comme le virus Ebola, l'apparition d'un agent chez un nouvel hôte ou dans une nouvelle zone géographique (grippe aviaire, virus West Nile aux États-Unis, Chikungunya). Pour tous ces virus pourvoyeurs d'infections aiguës ou subaiguës, la chaîne épidémiologique fait intervenir un réservoir animal, un agent pathogène, et une transmission directe ou indirecte vers un sujet réceptif.

Infection à signes cliniques souvent retardés (en sus des signes éventuels de primo-infection), n'oublions pas le VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine), probablement transmis à l'homo sapiens par un singe infecté près du fleuve Congo, le virus ayant essaimé dans le monde à la suite du développement de l'aéronautique. L'essor du transport aérien apparaît au coeur des propagations virales pandémiques favorisées par le transfert de malades, la transmission infectieuse en milieu clos, le déplacement des sujets en incubation et des porteurs sains [39] .

Les dernières épidémies virales les plus saillantes concernant leurs répercussions psychologiques constituent la résurgence de la maladie Ebola, la grippe, et le coronavirus responsable du SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère) [4] . Le virus Ebola serait présent en Afrique de l'Ouest depuis le milieu des années soixante-dix et cause d'environ 2 000 décès au gré d'une vingtaine d'épidémies locales, jusqu'à l'épidémie de 2013 en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone touchant près de 25 000 sujets avec une mortalité estimée à près de 50 %. Outre la férocité des chiffres, en l'absence de traitement spécifique, les symptômes sont effroyables et l'agent pathogène hautement contagieux : les soignants ne peuvent approcher qu'avec des tenues de protection individuelles très sophistiquées [29] . Plus connue dans ses formes bénignes, la grippe, causée par le virus Myxovirus Influenza, évolue en vagues épidémiques successives sur fond endémique, les pandémies survenant à la suite d'une variation génétique majeure du génome viral se traduisant phénotypiquement surtout par la modification de deux glycoprotéines de surface dites Hémagglutinine et Neuraminidase (d'où les formules HxNx). Les mémoires gardent en tête la pandémie de la « grippe espagnole », appelée ainsi car seule l'Espagne a communiqué les chiffres épidémiologiques durant la grande guerre où le virus aura tué davantage que les combats armés. La grippe continue à tuer chaque année plusieurs milliers de personnes dans notre pays, d'où le développement de la vaccination, en particulier dans les collectivités 1 . Risque basé sur des modèles épidémiologiques et statistiques, une pandémie massive reste attendue alors que les dernières formes aviaires (H5N1) puis porcines (H1N1) se sont avérées plus limitées que calculé. La grippe du poulet ne s'est pas encore déclarée à large échelle, celle du cochon a causé une mortalité d'environ 1 %, ce qui a conduit les autorités de nombreux pays à construire des plans gouvernementaux d'ampleur pour se préparer à la catastrophe annoncée. Autre virus à tropisme respiratoire, le Coronavirus responsable du SRAS apparaît être la première maladie grave transmissible émergente du XXI e siècle : quelques centaines de cas de pneumopathies atypiques sont observées dans une province de Guangdong près de Hong-Kong dès novembre 2002, puis des cas similaires sont décelés dans près de 30 pays, touchant environ 8 000 patients, avant que l'épidémie ne s'éteigne par une létalité estimée à 10 % des sujets infectés. Alors que ces deux dernières épidémies ont causé des inquiétudes notables, les conséquences pour la santé psychique collective des populations se sont avérées limitées : absence de mouvements paniques ou d'exodes de grande ampleur notamment. Mais il apparaît aussi que certaines de nos sociétés semblent s'être laissé dépasser, sans être en pleine capacité de se préparer stratégiquement à l'inévitable, y compris lorsque celui-ci fait déjà rage à un coin de la planète, ou de l'autre côté de la « frontière », se rapprochant inéluctablement… S'imposent deux interrogations concernant la physiologie psychique normale individuelle et collective : peut-on vraiment croire à une catastrophe avant qu'elle ne soit là ? Aussi, la réponse à cette question dans l'après-coup d'une situation concrète pourrait-elle devenir différente de l'illusion rétrospective du vrai ?

Ces dernières semaines, c'est un virus de la même famille que l'agent du SRAS qui nous préoccupe, et dont les précises caractéristiques infectiologiques et épidémiologiques ne seront connues en détail que dans quelques années grâce au déploiement de travaux scientifiques de grande envergure. Tout juste sait-on aujourd'hui qu'il se propage très facilement par le biais notamment de porteurs sains ou paucisymptomatiques, que le délai d'incubation peut être de plusieurs jours, que le taux de mortalité serait autour de 1 %. Aussi, ce virus provient de l'évolution biologique « naturelle », même si la main de l'homme n'y est pas complètement étrangère. C'est le cas dans la majorité des virus émergents à propagation lente ou progressive, virus qui naissent lorsque les contacts des hommes et des animaux sont très rapprochés, comme cela reste le cas en Asie du Sud-Est. Afin de limiter la propagation de l'épidémie et de permettre aux structures de soins de se préparer dans la durée, une décision de confinement progressif de la population a été décrétée par les autorités de : opérations militaires en zone hostile,   hivernage polaire et missions aérospatiales, quarantaines imposées par un état d'urgence sanitaire En référence à l'épidémiologie des infections, il existe au moins deux types de confinement : la quarantaine et l'isolement [7, 8, 11, 16, 32] . La quarantaine constitue la séparation et la restriction des mouvements des personnes qui ont été potentiellement exposées à une maladie contagieuse afin de vérifier si elles ne sont pas malades, réduisant ainsi le risque qu'elles contaminent d'autres personnes.

L'isolement constitue la séparation des personnes qui ont été diagnostiquées avec une maladie contagieuse de celles qui ne sont pas malades. Cependant, les deux termes sont souvent utilisés de manière interchangeable, en particulier dans la communication avec le public [38] . Le mot quarantaine a été utilisé pour la première fois à Venise, en Italie, en 1127, pour lutter contre la lèpre [27] . Trois siècles plus tard, les Anglais misent sur la quarantaine afin d'éviter la propagation de la peste noire [7, 8] . Aussi, pour lutter contre la variole ou le choléra, chaque siècle connaîtra des périodes de quarantaine. Cette dernière est toujours utilisée à l'échelle de la ville dans certaines régions de Chine et du Canada lors de l'épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2003, tandis que des villages entiers dans de nombreux pays d'Afrique occidentale ont été placés sous cloche lors de l'épidémie d'Ebola de 2014 [17, 21, 24, 39] . Toutefois, si des mesures de confinement sont utilisées depuis longtemps, les études scientifiques s'intéressant aux conséquences psychologiques sont récentes, ce qui nous impose, dans un premier temps de réflexion, d'envisager une vision plus large du « confinement », au-delà de la prévention du risque infectieux.

Dans les suites de la terreur des camps de concentration concernant des populations opprimées sur tout un continent et, dans une mesure très différente, l'occupation des fascismes à l'échelle de pays entiers, depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, nous n'avons pas traversé d'épisode s'apparentant à un confinement contraint massif d'une population dans la culture occidentale. Notons en revanche la fréquence de cette problématique dans des contextes très variés [30, 31] . Encore appelé « syndrome des rescapés » ou « asthénie des déportés », ces troubles initialement décrits par Targowla peuvent associer : hypermnésies émotionnelles, crises psychogènes non épileptiques, épisodes de confusion hallucinatoires, asthénie persistante, humeur dépressive, anxiété importante, hyperémotivité manifeste, modifications de la relation à l'entourage, etc. [22] . aventures liées au développement de l'aérospatiale.

L'éclosion et la prévalence des manifestations collectives, à l'échelle d'une population militaire en campagne, dépendent du type de catastrophe (nature, violence, étendue), ainsi que de la ou des populations touchées (densité, composition, degré d'anticipation et de préparation) [10] . Le trouble le plus connu et le plus redoutable apparaît celui de la panique collective, dans son sens clinique à cinq phases (préparation, choc, réaction, résolution, complications). La panique s'installe souvent sur des « germes de paniques » constitués de quelques individus isolés qui sèment le trouble au sein de leur groupe. Après une phase de préparation permettant la naissance d'une inquiétude basée sur des rumeurs, la panique fait suite à un facteur qui déclenche le choc de « commotion-inhibition-stupeur ».

Puis vient la phase de réaction motrice préludant le retour à une dynamique résolutive. La durée totale de l'accès peut être de quelques minutes à plusieurs heures ; l'apaisement apparaît soit spontanément, soit sous l'injonction autoritaire d'un tiers. Les réactions paniques peuvent être très diverses en associant fuite incontrôlée, agitation inconsidérée et suicide collectif. Un cas particulier concerne la « panique de tir » décrivant des troupes apeurées qui vident leurs munitions en tous sens sur des cibles hallucinées. Le caractère constant de la panique reste la dangerosité du phénomène pour ses protagonistes comme pour ceux qui viendraient à en croiser la charge. Les facteurs de risque sont l'impréparation, l'imprévoyance, le sentiment d'insécurité, le manque d'information crédible.

Autre question cardinale mais dépassant le cadre purement psychologique, la question du relâchement du sens moral des troupes en opération peut, en interrelation à de multiples autres facteurs, être favorisée par un éloignement durable des repères habituels [12] .

L'usure psychologique des explorateurs de pôles a été décrite dans les années 1950 sous le vocable de « syndrome mental de l'hivernage » comprenant plusieurs phases : 1) velléités de fuite ;

2) doute sur le bien-fondé de la mission avec réaction de résistance prenant parfois la voix d'une opposition au groupe avec manifestations agressives ;

3) courtes périodes dépressives laissant place à un épuisement face au constat de l'impuissance à vaincre les éléments, le sujet s'enfermant dans la passivité, l'indifférence et le repli [9] . 

Chez les soignants, les études rapportent des manifestations émotionnelles plus fréquentes et intenses au niveau de la peur, de la nervosité et de la culpabilité notamment [32] .

Les soignants qui ont vécu une quarantaine dans l'incertitude de développer des symptômes massifs ont un retentissement psychique plus important que leurs collègues non confinés [8] .

On peut aussi supposer que les soignants mis à l'isolement se sentent plus démunis par cette identification aux patients infectés, d'une part, mais aussi par leur volonté contrariée de poursuivre leur activisme professionnel, d'autre part. Dans ce contexte, plus la quarantaine dure, plus les niveaux d'angoisse et de fléchissement thymique se majorent [24] . Dans une autre étude portant sur les professionnels de santé, la mise en quarantaine semble avoir vulnérabilisé certains sujets, notamment en ce qui concerne la présence d'un TPST [36] . N'ayant rien de traumatique en soi, l'isolement favorise les ruminations et la résurgence de certains souvenirs traumatiques dont la manifestation peut être facilitée par l'insuffisance d'activité. Les sujets psychotraumatisés trouvent en effet habituellement dans des activités dérivatives le moyen de canaliser leurs états émotionnels. L'insécurité, le manque de contrôle sur les événements extérieurs ou la peur d'avoir été contaminé sont autant de cognitions ou d'émotions qui peuvent jouer le rôle d'indice de rappel de situation traumatique, parfois ancienne certes. l'on pourrait dire du « Web-trottoir », interrogent la population générale pour lui demander, si oui, si non, si peut-être, faudrait-il prescrire à tous tel ou tel médicament. Le contexte anxiogène tend à exacerber certains mécanismes de traitement cognitif des informations ; de surcroît, dans l'exemple que nous prenons, l'analyse cognitive sera aussi modifiée en fonction de la formulation des questions.

C'est ce qu'ont décrit Kahneman et Tversky : lors de la présentation d'un problème, la formulation positive ou négative de la même information formelle influence la réponse à la question posée [18] . 

Nous aurions aussi pu évoquer la situation de bien d'autres emplois, comme ceux des Concrètement, une fois un contexte plus propice au repos revenu, il faut être à même de proposer, sur un temps d'activité professionnelle, des groupes de parole. S'agit-il ici de soins ? Cela dépendra du degré de souffrance des équipes qu'il n'est pas possible de réellement connaître à l'avance. La composition des groupes demande une fine analyse des situations de chaque équipe et, aussi, des contraintes liées à l'organisation des services (notamment en termes de rotation des personnels sur Aussi, en l'absence de possibilité d'avoir pu effectuer des groupes de débriefings médicopsychologique suivant un événement potentiellement psychotraumatique aux temps forts de la crise, les soins de débriefing, techniquement très différents des groupes de parole, autant que leurs objectifs sont distincts, peuvent s'organiser en individuel selon la technique du débriefing différé.

La période actuelle apparaît, pendant la phase toujours aiguë 

Les répercussions psychologiques du confinement apparaissent conditionnées par les multiples formes que peut prendre ce dernier : volontaire ou subi, plus ou moins prolongé, passé chez soi ou dans un autre lieu, vécu dans l'isolement individuel ou en petite communauté, associé à d'autres facteurs de stress et/ou traumatiques, etc. Le confinement à domicile d'une population à l'échelle d'un pays n'a jamais été évalué. Cette expérience nous semble confronter globalement notre société au tabou de la mort qui s'impose, mort de plus en plus éludée au fur et à mesure que l'« homme occidental » tente de s'éloigner de ses origines terrestres. En ce sens, des répercussions de type psychotraumatique sont à prévenir [29] . Des programmes de santé publique pourraient voir le jour sur le modèle de ceux déjà existants afin de prendre en charge des troubles chroniques endémiques bien connus : protection contre les effets d'une alimentation déséquilibrée associée à la sédentarité, lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme, prévention des conduites auto-agressives, etc. Il nous faudra aussi soutenir les soignants qui ont été en première ligne et qui sortiront éprouvés de cette pandémie : en dépendra la pérennité des capacités d'action de notre système de soins pour revenir à son état nominal et aussi, peut-être, pour qu'il puisse faire face à d'autres crises, notamment sociales.

je pense que ça changera et que tout redeviendra bon, que même ces jours impitoyables prendront fin, que le monde connaîtra de nouveau l'ordre, le repos et la paix

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