key: cord-0044611-6jpvxlpt
authors: Fraser, Richard S.; Colman, Neil; Müller, Nestor L.; Paré, P.D.
title: Enfermedades infecciosas de los pulmones
date: 2010-01-11
journal: Fundamentos de las enfermedades del tórax
DOI: 10.1016/b978-84-458-1603-5.50006-x
sha: 60d5b632cd8e343de3d4551a26a954585fda49fb
doc_id: 44611
cord_uid: 6jpvxlpt

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La infección del tracto respiratorio inferior es una de las causas más frecuentes e importantes de enfermedad humana, desde los puntos de vista de la morbilidad, la mortalidad y el costo económico para la sociedad. Se ha estimado que en EE.UU. se producen anualmente alrededor de 4 millones de casos de neumonía adquirida en la comunidad 1, 2 , con 600.000 hospitalizaciones; parecen estar aumentando tanto la mortalidad como la proporción de hospitalizaciones atribuibles a este tipo de infección 3 . La incidencia general ha oscilado entre 2,6 y 16,8 casos por 1.000 adultos por año, en varios estudios comunitarios 4 ; sin embargo, la incidencia varía considerablemente con la edad, el sexo, la raza y el nivel socioeconómico [5] [6] [7] . Por ejemplo, la enfermedad es más frecuente en los negros que en los blancos 8 , en las mujeres que en los hombres 8 y en las personas mayores que en las más jóvenes 8 . Como era de esperar, es especialmente frecuente entre las personas que viven en residencias de ancianos 9 .

En EE.UU. la neumonía es la sexta causa principal de muerte y la primera causa de muerte por infección 5 . Los autores de un extenso metaanálisis sobre el pronóstico y la evolución de 33.148 personas con neumonía adquirida en la comunidad encontraron una tasa de mortalidad global del 13,7% 10 . En los países «desarrollados», la tasa de mortalidad anual es de aproximadamente 50 a 60 por 100.000 11 . Al igual que las cifras de incidencia, sin embargo, las relacionadas con la mortalidad también varían de modo considerable en grupos específicos de pacientes. Como era de esperar, la tasa de mortalidad en los pacientes que no necesitan hospitalización es generalmente baja, aproximadamente el 0,1% 8 . Sin embargo, las tasas de mortalidad comunicadas en pacientes con neumonía de gravedad suficiente para requerir ingreso en el hospital oscilan entre el 4% y casi el 40% 7, 10, 12 . La edad también es una variable muy importante; se ha estimado que la neumonía es responsable de casi la mitad de todas las muertes por enfermedad infecciosa en la población geriátrica 13 .

En conjunto, la neumonía adquirida en el hospital aparece en aproximadamente el 0,5% al 1% de los pacientes ingresados 14 . Sin embargo, la incidencia es considerablemente mayor en situaciones específicas. Por ejemplo, se ha demostrado que esta forma de neumonía complica la evolución de hasta el 18% de los pacientes sometidos a cirugía 15 , y del 6% al 52% de los que reciben ventilación mecánica 16 . En este último grupo la neumonía representa casi la mitad de todas las infecciones 17, 18 . Entre las infecciones nosocomiales, la neumonía tiene la mortalidad y la morbilidad más altas 19 ; su presencia prolonga la estancia hospitalaria de los supervivientes, en una media de 7 a 9 días por paciente 20 , con el consiguiente aumento del costo 21, 22 . La mortalidad de estos pacientes es alta, y diferentes investigadores la estiman en el 30% al 70% 23 , pero la mortalidad atribuible a la neumonía en este contexto de comorbilidad sustancial es considerablemente menor 17, 24 .

Los microorganismos pueden entrar en el pulmón y causar infección por tres rutas: árbol traqueobronquial, vasculatura pulmo-nar y directamente desde el mediastino o el cuello o a través del diafragma o la pared torácica. Aunque existe superposición, la infección adquirida por cada una de esas vías produce anomalías pulmonares bastante características, que se pueden reconocer en el estudio tanto anatomopatológico como radiológico.

La infección adquirida a través del árbol traqueobronquial se produce con más frecuencia por aspiración o inhalación de microorganismos; a veces se produce después de la implantación física directa desde una fuente infectada, como un broncoscopio 25 , o de la extensión de la enfermedad a la vía aérea desde un ganglio linfático peribronquial (p. ej., en la tuberculosis). En lo que respecta a la infección pulmonar, usamos los términos inhalación para referirnos a la respiración de aire que contiene material potencialmente infeccioso, como esporas micóticas o núcleos goticulares que albergan bacterias o partículas víricas, y aspiración para referirnos a la introducción de material sólido o líquido en los pulmones. Cuando este material es un cuerpo extraño o es abundante (como sucede con frecuencia en el caso del contenido gástrico aspirado), suele causar daño pulmonar directamente por mecanismos químicos o físicos (véase página 744); usamos el término neumonía por aspiración para referirnos a esta lesión. La aspiración de cantidades menores de secreciones nasales u orales que contienen microorganismos también es una causa frecuente de neumonía, en este caso originada por los propios microorganismos. Aunque este proceso también se ha denominado «neumonía por aspiración», preferimos referirnos a esta forma de enfermedad por el tipo específico del germen causal (p. ej., neumonía anaerobia, actinomicosis).

La tos o el estornudo de un individuo cuyo tracto respiratorio está colonizado o infectado producen una miríada de gotitas diminutas, cargadas de microorganismos. Al contacto con el aire, las gotitas pierden agua y se convierten en núcleos goticulares, que, debido a su tamaño extremadamente pequeño, pueden permanecer suspendidos en el aire durante períodos prolongados; la exposición de otra persona a este aire contaminado puede originar diseminación de los microorganismos 26 . Es probable que los núcleos goticulares inhalados con un tamaño de 1 a 2 µm afecten al epitelio de las vías aéreas periféricas, donde pueden proliferar y causar enfermedad. Dependiendo de su virulencia, puede ser necesario un número sustancial de microorganismos para provocar enfermedad, debido a que las cantidades menores son eliminadas con efectividad por las defensas del huésped 27 ; sin embargo, algunos microorganismos (p. ej., Mycobacterium tuberculosis) son capaces de producir enfermedad incluso con un inóculo pequeño. Además de la transmisión por inhalación de microorganismos desde una persona a otra, los productos de algunos microorganismos, como las microconidias de Histoplasma capsulatum, son inhalados en forma de partículas trasportadas por el aire, procedentes del suelo contaminado.

Como ya se ha dicho, la aspiración de secreciones orofaríngeas es también un mecanismo frecuente por el que los gérmenes llegan a los pulmones. La flora orofaríngea del adulto normal contiene múltiples microorganismos aerobios y anaerobios 28 . La mayor parte de ellos son comensales con virulencia baja, que no causan nunca infección pulmonar; sin embargo, algunos (p. ej., Actinomyces israelii y diversas bacterias anaerobias) pueden causar enfermedad respiratoria si son aspirados en cantidad suficiente por un huésped susceptible. Además, no es infrecuente que las vías aéreas superiores estén colonizadas por gérmenes patógenos, como Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus (en personas por lo demás sanas), o por bacterias gramnegativas potencialmente virulentas (en pacientes hospitalizados o con enfermedades crónicas). En ambas situaciones, la aspiración de saliva o secreciones nasales contaminadas puede suministrar un inóculo bacteriano suficiente para causar infección. La importancia de este mecanismo se pone de relieve por el hecho de que a veces se produce aspiración asintomática en muchas personas sanas, y con una frecuencia aún mayor en pacientes comatosos, que han ingerido cantidades excesivas de alcohol o cuyas secreciones nasofaríngeas están aumentadas a consecuencia de una infección vírica del tracto respiratorio superior 29 .

El depósito de bacterias y hongos en las vías aéreas o en la superficie del epitelio alveolar por inhalación o aspiración se puede seguir de uno de tres acontecimientos: 1) destrucción y eliminación de los microorganismos con restauración de la esterilidad pulmonar original; 2) proliferación limitada pero prolongada de los microorganismos sobre la superficie epitelial, no asociada a invasión transepitelial (colonización), y 3) proliferación más intensa de los microorganismos, asociada a una reacción inflamatoria aguda y, muchas veces, necrosis tisular. El que se produzca uno u otro de estos acontecimientos depende de diversos factores, entre ellos tamaño del inóculo, virulencia del microorganismo, estado de las reacciones inflamatorias e inmunitarias del huésped y presencia o ausencia de enfermedad pulmonar subyacente 30 .

Los microorganismos producen muchas sustancias que aumentan la probabilidad de colonización o de invasión, entre ellas proteasas y otras sustancias químicas que dañan directamente las células epiteliales o el tejido conjuntivo 31 ; sustancias causantes de una reducción de la limpieza mucociliar, como la piocianina 32 ; moléculas de adherencia que favorecen la unión a la superficie epitelial, y sustancias inhibidoras de la reacción inflamatoria del húesped 33 .

La patogenia de la infección del tracto respiratorio inferior por virus es algo distinta de la de las bacterias y los hongos. Una vez que se ha depositado sobre la mucosa del tracto respiratorio, un virus debe llegar a las células epiteliales subyacentes para propagarse. El virus accede a esas células por medio de moléculas que interactúan con receptores específicos de la superficie de la célula huésped. La presencia y la naturaleza de tales moléculas y receptores son importantes para determinar la infectividad del virus y el lugar en el que produce enfermedad. Después de penetrar a través de la membrana celular, el ADN vírico (o el ADN recién sintetizado en el caso de los virus ARN) actúa como una plantilla para la producción de varias moléculas necesarias para la formación de nuevos virus. Se pueden producir varios resultados: 1) la célula huésped puede morir y liberar los virus recién formados para que infecten otras células; 2) la célula huésped puede conservar la viabilidad y seguir produciendo y liberando nuevos viriones, un proceso que se puede asociar a una reacción inmunitaria frente a los antígenos víricos que se expresan sobre la superficie celular, y 3) el virus puede permanecer dentro de la célula en estado latente durante períodos prolongados (p. ej., después de la incorporación del ADN vírico en el ADN del huésped) y más adelante reaparecer para causar enfermedad, cuando se altera la inmunidad general del huésped.

La evolución de la infección vírica del tracto respiratorio inferior, en particular la causada por el virus influenza, se puede complicar con una neumonía bacteriana superpuesta. Es probable que la tendencia a la aparición de esta infección guarde relación con varios factores 34, 35 , entre ellos 1) deficiencia de la limpieza mucociliar, a causa de pérdida de células del tapizado de las vías aéreas y los alvéolos, o anomalías ciliares; 2) presencia de líquido de edema alveolar, que contiene nutrientes utilizables para la proliferación bacteriana; 3) alteración de la fagocitosis y de la eficiencia bactericida de los macrófagos alveolares; 4) interferencia con la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares, y 5) potenciación de la adherencia bacteriana al epitelio dañado.

La enfermedad pulmonar subyacente es un factor de riesgo importante para la infección pulmonar. Por ejemplo, los pacientes con EPOC tienen una mayor susceptibilidad a la enfermedad vírica y clamidiásica. La patogenia de ese aumento de la susceptibilidad no está clara, pero es posible que guarde relación con cambios estructurales en el epitelio de la vía aérea (p. ej., metaplasia epidermoide e hiperplasia de las células caliciformes), limpieza mucociliar anormal o trastorno de la respuesta inflamatoria local. Otro ejemplo es el micetoma (aspergiloma), que casi siempre se desarrolla en una cavidad pulmonar o foco de bronquiectasia preexistente.

Los datos clínicos útiles en el diagnóstico etiológico de la neumonía incluyen edad del paciente, presencia de enfermedad coexistente y su gravedad, rapidez de la progresión y el hecho de que la infección se haya adquirido en el hospital (nosocomial) o en la comunidad. Por ejemplo, una neumonía adquirida en la comunidad, con comienzo brusco y asociada a escalofríos y recuento leucocítico por encima de 20.000/mm 3 , probablemente sea de origen neumocócico; sin embargo, estas características no son suficientemente específicas para diferenciar de modo fiable entre la infección por neumococos y la causada por el género Legionella u otros microorganismos en un determinado paciente 36 . La gravedad y la causa de la neumonía están muy influenciadas por el estado inmunitario, y los pacientes inmunodeprimidos están predispuestos a la neumonía diseminada, muchas veces por gérmenes oportunistas. La edad también es una variable importante para la predicción; por ejemplo, la neumonía está causada con más probabilidad por virus, Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae en los pacientes jóvenes, comparados con los individuos mayores. La gravedad y el patrón de la infección causada por un microorganismo particular también guardan relación con la edad en algunos casos; por ejemplo, mientras que los rinovirus suelen causar sólo coriza en los adultos, pueden producir laringitis estridulosa, bronquitis, bronquiolitis y bronconeumonía en los niños 37 .

Aunque a veces es posible detectar la neumonía por los hallazgos de la exploración física del tórax cuando todavía es normal la radiografía, con más frecuencia los signos físicos de enfermedad pulmonar faltan por completo en pacientes que ya presentan zonas significativas de consolidación parenquimatosa 38 . Además, pueden existir signos radiográficos de neumonía, sin signos físicos acompañantes en una zona, y suceder lo contrario en otras zonas. De modo similar, ningún dato único de la anamnesis predice con seguridad la presencia o ausencia de neumonía detectable en las radiografías 39 .

La infección del tracto respiratorio inferior adquirida a través de las vías aéreas puede estar limitada predominantemente a esas vías (traqueítis, bronquitis o bronquiolitis) o afectar al parénquima pulmonar (neumonía). La neumonía, a su vez, se puede subdividir en tres tipos, cada uno de ellos con características anatomopatológicas y radiológicas bastante típicas: neumonía del espacio aéreo no segmentaria (lobar), bronconeumonía (neumonía lobulillar) y neumonía intersticial. A pesar de alguna superposición entre esos patrones en lo que respecta a las etiologías subyacentes 40, 41 , es posible reconocerlos con frecuencia suficiente, y se asocian a microorganismos específicos en muchos casos, por lo que el reconocimiento de esos tipos tiene utilidad diagnóstica en el contexto clínico apropiado. Por ejemplo, la neumonía del espacio aéreo no segmentaria suele ser de origen bacteriano y se debe la mayoría de las veces a S. pneumoniae, mientras que la neumonía intersticial difusa se debe con frecuencia a la infección por virus o por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) 42, 43 . Se debe recordar, sin embargo, que diversos factores pueden modificar las manifestaciones radiológicas típicas de la infección pulmonar 44 , entre ellos enfermedades subyacentes (como el enfisema) 45 , la edad y el estado inmunitario del paciente. Como era de esperar, la correlación entre los signos radiológicos, anatomopatológicos y microbiológicos es mejor con la TCAR que con la radiografía 46, 47 . Traqueítis, bronquitis y bronquiolitis. La infección que afecta predominantemente a las vías aéreas puede estar limitada a la tráquea, los bronquios o los bronquiolos, o puede afectar a dos o tres de esas estructuras. Los virus (en particular el virus sincitial respiratorio [VSR] y los virus parainfluenza) y los micoplasmas son los patógenos más frecuentes. En términos de morbilidad tiene gran importancia la bronquiolitis, que se observa sobre todo en niños y se caracteriza desde el punto de vista clínico por sibilancias, disnea y, en los casos con afectación más grave, cianosis, postración y muerte 48, 49 . La bronquiolitis vírica de la infancia es bien conocida como precursora de las bronquiectasias en el adulto y del pulmón hipertransparente unilateral (síndrome de Swyer-James), y ha sido implicada tanto en la patogenia como en la exacerbación del asma 50 .

Aunque es relativamente infrecuente, la traqueítis bacteriana localizada es una infección potencialmente seria en los niños, y a veces también en los adultos 51 . Los gérmenes causales más frecuentes son S. aureus y Haemophilus influenzae 52 . La enfermedad se ve con frecuencia después de una infección vírica de las vías aéreas superiores, y puede producir obstrucción potencialmente mortal como consecuencia de la acumulación de tejido de granulación y exudado inflamatorio en la luz traqueal. Al igual que en la infección vírica del tracto respiratorio, la bronquitis bacteriana puede constituir una alteración aislada o asociarse a traqueítis y/o bronquiolitis. En los niños la afectación simultánea de las vías aéreas proximales y distales constituye una manifestación relativamente frecuente de la tos ferina. Entre los adultos, la infección bronquial se ve más frecuentemente en pacientes con enfermedad subyacente de las vías aéreas, habitualmente EPOC, bronquiectasias o fibrosis quística. En los pacientes con fibrosis quística la infección crónica por Pseudo-monas aeruginosa o por Burkholderia cepacia representa probablemente un factor importante para la patogenia de las bronquiectasias progresivas que se observa en muchos casos.

La bronquitis aguda se suele asociar a radiografía normal, o sólo a signos inespecíficos; en ocasiones se encuentra engrosamiento de la pared bronquial y/o dilatación de los bronquios 53 . La bronquiolitis puede cursar también con radiografía normal, o manifestarse en forma de acentuación de las marcas pulmonares o un patrón reticulonodular. En la TCAR la inflamación de la pared bronquiolar y la ocupación de la luz de los bronquiolos por exudado dan lugar a la presencia de nódulos centrolobulillares pequeños y líneas ramificadas (patrón de «árbol en brote»; figura 6-1) 54 . Neumonía del espacio aéreo. La neumonía no segmentaria del espacio aéreo está causada la mayoría de las veces por S. pneumoniae, aunque también se pueden encontrar otros gérmenes, como Klebsiella pneumoniae. La característica patogénica más importante de esta forma de la enfermedad parece ser la producción rápida de líquido de edema, con una reacción celular relativamente menor. La consolidación neumónica suele ocurrir inicialmente en la periferia del pulmón, debajo de la pleura visceral 55 . Conforme aumenta su cantidad, el líquido de edema fluye directamente de un ácino a otro; como habitualmente contiene abundantes microorganismos, al mismo tiempo se extiende la infección. Así pues, la infección no se localiza en focos discretos, como en la bronconeumonía, sino que ocupa una porción confluente del parénquima pulmonar (véase figura en color 6-1), limitada sólo por los límites de la pleura y, en último término, por la reacción inflamatoria celular del huésped.

Desde el punto de vista radiográfico, la neumonía no segmentaria del espacio aéreo aparece como una consolidación homogénea, relativamente bien delimitada respecto al parénquima vecino no afecto (figura 6-2). Como implica el nombre de la enfermedad, la consolidación sobrepasa típicamente los límites segmentarios, un dato muy importante para distinguir entre esta forma y la bronconeumonía. Por lo general el proceso llega hasta una cisura interlobar, pero rara vez puede afectar a todo el lóbulo (lo que justifica la preferencia del término neumonía aguda del espacio aéreo en vez de neumonía lobar). Los bronquios mayores suelen permanecer permeables y con aire en su interior, lo que da lugar a la formación de un broncograma aéreo. La cantidad de exudado inflamatorio puede ser tan grande como para originar expansión de un lóbulo y dar lugar al signo de la cisura abombada (figura 6-3) 56 . El diagnóstico clínico de neumonía aguda del espacio aéreo causada por S. pneumoniae es indicado muchas veces por la presencia de tos, expectoración, escalofríos, fiebre y, en particular, dolor pleural. En muchos casos los signos físicos indican la localización de la enfermedad, a pesar de que los signos clásicos de la consolidación parenquimatosa (retraso inspiratorio, percusión alterada, respiración bronquial, estertores finos y pectoriloquia áfona) se oyen ahora con mucha menos frecuencia que antes, probablemente debido a la mejor atención médica de la población y el inicio temprano de tratamiento antibiótico. De hecho, la exploración física del tórax sólo suele revelar estertores finos y disminución del murmullo vesicular. Bronconeumonía. Son ejemplos de bronconeumonía la infección por S. aureus, la mayoría de las bacterias gramnegativas y algunos hongos. Desde el punto de vista patogénico, difiere de la neumonía no segmentaria del espacio aéreo por la producción de una cantidad relativamente pequeña de líquido y exudación rápida de numerosos leucocitos polimorfonucleares, típicamente alrededor de los bronquiolos membranosos y respiratorios pequeños (figura . Los neutrófilos parecen limitar la diseminación de los microorganismos, al menos inicialmente, y por tanto la enfermedad tiene un aspecto focal (véase figura en color 6-2); la extensión de la infección dentro de los lobulillos secundarios produce neumonía confluente, un proceso que se asocia muchas veces a necrosis y hemorragia.

El patrón de curación de la bronconeumonía también es distinto al de la neumonía aguda del espacio aéreo causada por S. pneumoniae. Puesto que en esta última no suele existir destrucción tisular, la restauración de la arquitectura pulmonar normal constituye la regla una vez que las defensas del huésped controlan el proceso. En contraste, la bronconeumonía se debe típicamente a gérmenes virulentos y hay cierto grado de destrucción tisular. Así pues, si el paciente sobrevive a la infección, es inevitable la organización del foco inflamatorio, que se manifiesta durante la fase precoz por la presencia de focos de tejido fibroblástico en las vías aéreas y los espacios aéreos alveolares (neumonía en fase de organización) y más adelante por formación de tejido fibroso maduro y un grado variable de pérdida de la arquitectura pulmonar normal.

Las manifestaciones radiológicas de la bronconeumonía pueden oscilar desde zonas focales peribronquiales y peribronquiolares de consolidación, con afectación de uno o varios segmentos de un solo lóbulo, hasta la consolidación multilobar bilateral (figura 57 . La inflamación de los bronquiolos pequeños y los alvéolos adyacentes produce opacidades nodulares centrolobulillares mal definidas, de 4 a 10 mm de diámetro (nódulos del espacio aéreo), o se puede extender para afectar a todo el lobulillo secundario (consolidación lobulillar) 43, 58 . La confluencia de la neumonía hacia los lobulillos adyacentes puede producir un patrón que simula la neumonía no segmentaria del espacio aéreo; la distinción con esta última se puede establecer en la mayoría de los casos por la presencia de una distribución segmentaria o lobulillar de las alteraciones en otras zonas. Debido a que el proceso afecta a las vías aéreas, la bronconeumonía produce con frecuencia pérdida de volumen de los segmentos o lóbulos enfermos.

Como ya se ha dicho, la bronconeumonía está causada típicamente por gérmenes muy patógenos y se asocia a exudación de abundantes neutrófilos; la acción combinada de las toxinas microbianas y las enzimas leucocíticas produce destrucción tisular 59 , que puede provocar varias complicaciones, como formación de abscesos, neumatoceles y gangrena pulmonar. Absceso pulmonar. El tamaño de los abscesos pulmonares varía desde los que sólo se pueden ver con el microscopio hasta los que ocupan gran parte de un lóbulo. Los mayores erosionan con frecuencia una vía aérea, con salida de material necrótico y formación de una cavidad. Estos abscesos pueden ser solitarios o múltiples y, en el caso de una enfermedad de evolución relativamente larga, pueden causar destrucción y fibrosis pulmonares considerables (véase figura en color .

Las manifestaciones radiológicas incluyen masas únicas o múltiples, frecuentemente cavitadas (figura . Pueden aparecer aisladas o dentro de zonas de consolidación. En una revisión de los signos radiográficos de 50 pacientes, los bordes internos de los abscesos eran lisos en casi el 90% de los casos y deshilachados en el resto 60 . Había niveles aire-líquido en casi el 70% y consolidación del parénquima adyacente en el 50%. El grosor parietal máximo era de 4 mm o menos en aproximadamente el 5% de los casos, entre 5 y 15 mm en aproximadamente el 80% y mayor de 15 mm en aproximadamente el 15%.

Desde el punto de vista clínico, un absceso pulmonar puede aparecer en la evolución de una neumonía conocida o puede constituir la manifestación inicial de la enfermedad. Muchos abscesos están causados por bacterias anerobias 61 , y en esos casos el paciente suele ser un anciano, con higiene oral deficiente y alguna enfermedad subyacente que predispone a la aspiración; los signos y síntomas de la enfermedad pueden ser notablemente leves, aunque es frecuente la fiebre. S. aureus y P. aeruginosa son otros patógenos relativamente frecuentes. Se observa hemoptisis en algunos casos, y puede constituir la manifestación inicial, a veces fatal 62 . Gangrena pulmonar. Una complicación relativamente infrecuente de la neumonía es la formación de fragmentos de pulmón necrótico en la cavidad de un absceso (secuestro o gangrena pulmonar) (figura 6-7). La patogenia de la necrosis pulmonar en estos casos puede guardar relación con la acción directa de las toxinas bacterianas, la isquemia secundaria a trombosis de los vasos pulmonares adyacentes al foco de neumonía o la combinación de ambos factores 63 . Cualquiera que sea el mecanismo, se considera probable que la separación entre tejido necrótico y pulmón viable adyacente esté mediada, al menos en parte, por enzimas leucocíticas. Las manifestaciones radiológicas son inicialmente transparencias pequeñas dentro de una zona de consolidación C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 227

Neumonía aguda por Klebsiella: abombamiento de la cisura. Imagen del pulmón derecho en una radiografía posteroanterior de tórax, que revela una consolidación masiva del espacio aéreo con afectación de la mayor parte del lóbulo superior. El desplazamiento hacia abajo de la cisura menor (flechas) indica expansión lobar; las zonas centrales de radiotransparencia (entre las puntas de flecha) indican necrosis parenquimatosas. Bronconeumonía aguda. El corte histológico (A) muestra enfermedad precoz formada por un exudado inflamatorio agudo dentro de la luz de un bronquiolo terminal y en el parénquima pulmonar inmediatamente próximo; los espacios aéreos vecinos no están afectados. B. Se muestra la enfermedad más avanzada; aunque existe confluencia de la inflamación que se origina en varios bronquiolos, todavía se identifica la naturaleza focal del proceso. El cultivo pulmonar post mortem fue positivo para Pseudomonas aeruginosa. ( WB Saunders, 1999.) pulmonar, de modo habitual en un lóbulo agrandado que muestra abombamiento de la cisura hacia fuera 64 . Las transparencias confluyen con rapidez para formar una cavidad grande que contiene líquido y pulmón necrótico. La proyección en decúbito lateral demuestra que los fragmentos de pulmón necrótico se mueven libremente dentro de la cavidad.

Neumatocele. El neumatocele es un espacio lleno de gas con paredes finas que habitualmente guarda relación con una infección; de forma característica el neumatocele aumenta de tamaño a lo largo de días o semanas y casi siempre acaba por desaparecer (figura [6] [7] [8] . Entre los varios mecanismos que se han propuesto para explicar su formación el más probable es el drenaje de un foco de parénquima pulmonar necrótico, seguido por obstrucción con mecanismo valvular de la vía aérea que ventila la zona. La «válvula», que puede ser un exudado inflamatorio y/o pared necrótica de la vía aérea, permite la entrada de aire al espacio parenquimatoso durante la inspiración, pero impide que el aire salga durante la espiración 65 . La complicación está causada la mayoría de las veces por S. aureus en lactantes y niños y por P. jiroveci en los pacientes con sida 66 . Neumonía intersticial. La neumonía intersticial se asocia típicamente a infección por virus, M. pneumoniae o P. jiroveci. Se encuentran dos patrones anatomopatológicos, dependiendo en parte de la virulencia del germen y de la rapidez con que se produzca la infección: 1) infección relativamente prolongada o insidiosa que se manifiesta de forma predominante por infiltración linfocítica de los tabiques alveolares sin alteraciones significativas del espacio aéreo (figura 6-9A) y 2) enfermedad con progresión más rápida o más virulenta, caracterizada por lesión alveolar difusa (figura 6-9B). El mecanismo patogénico subyacente en la segunda forma de la enfermedad guarda relación con la lesión de la membrana alveolocapilar. Las manifestaciones histológicas incluyen engrosamiento intersticial por el líquido de edema, congestión capilar y un infiltrado celular inflamatorio; hiperplasia de las células tipo II, y exudado proteináceo dentro de los espacios aéreos. En los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios el exudado típicamente está concentrado y aplanado (membranas hialinas).

Las manifestaciones radiológicas de la neumonía intersticial causada por infección vírica o por micoplasmas son un patrón reticular o reticulonodular (figura 6-10) 67 . La bronquiolitis asociada puede producir opacidades centrolobulillares, lineales y nodulares 54 ; la bronquitis se puede manifestar por engrosamiento peribronquial y acentuación de las marcas pulmonares. Típicamente la neumonía por P. jiroveci se manifiesta en las radiografías por un patrón granular fino o reticulonodular mal definido bilateral y simétrico (figura 6-11A) 68 . En caso de infección más grave los sig-

Secuestro pulmonar. Un corte del pulmón izquierdo muestra un fragmento grande de pulmón necrótico dentro de una cavidad en el lóbulo superior derecho. Se aisló Klebsiella pneumoniae en el esputo pre mortem del paciente. Neumonía intersticial. La biopsia pulmonar abierta de un varón de 68 años con aplasia eritrocítica (A) muestra engrosamiento intersticial más o menos difuso por un infiltrado celular (que a mayor aumento en B se ve que es predominantemente linfocítico); los espacios aéreos no están afectados. Se identificaron citomegalovirus en la histología (flecha en B) y mediante inmunohistoquímica. Otro corte perteneciente a un niño de 8 años con leucemia (C) muestra engrosamiento intersticial leve, hiperplasia de las células tipo II, material proteico dentro de los espacios aéreos alveolares y varias membranas hialinas (flechas). El patrón es de lesión alveolar difusa. Se identificaron virus del herpes zóster en las células epiteliales alveolares. nos progresan hacia una opacificación parenquimatosa más homogénea que varía desde el aspecto de vidrio esmerilado hasta la consolidación; muchas veces se aprecia un patrón reticulonodular heterogéneo en la periferia de la opacidad homogénea 69 . La alteración predominante en la TCAR son en zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrio esmerilado (figura 6-11B); entre el 20% y el 40% de los pacientes tiene nódulos pequeños, opacidades reticulares y engrosamiento de los tabiques interlobulillares 70 . Muchas infecciones víricas de los pulmones comienzan de forma insidiosa con fiebre, cefalea y malestar general, aunque no es infrecuente ver otras manifestaciones (p. ej., exantema, faringitis, artralgias) en casos debidos a gérmenes específicos. El síntoma principal de la afectación del tracto respiratorio inferior es la tos; aunque al principio sea seca, se puede acompañar de expectoración mucosa o francamente purulenta si se prolonga la infección. Este último dato debe plantear la posibilidad de sobreinfección bacteriana. La enfermedad más grave se puede manifestar con disnea y, rara vez, insuficiencia respiratoria. La distinción entre infección vírica e infección causada por bacterias u otros gérmenes no suele ser posible en general sólo con los datos clínicos.

La infección a través de los vasos pulmonares suele aparecer en pacientes que tienen un foco de infección extrapulmonar. Muchas veces el origen de esta infección es evidente por los signos clínicos. Sin embargo, en ocasiones, como en la endocarditis o en el caso de focos diminutos localizados en la piel o en un órgano interno, el foco primario no es evidente. Los microorganismos responsables de la infección pueden circular libremente en la sangre (sepsis) o pueden estar unidos a material trombótico (émbolos sépticos). Es típico el aspecto nodular de los focos individuales. Cuando la enfermedad pulmonar se debe a sepsis típicamente adopta la forma de innumerables nódulos de 1 a 5 mm de diámetro (infección miliar) (figura 6-12); puesto que los microorganismos se diseminan probablemente desde los capilares alveolares, las arteriolas y las vénulas, la enfermedad tiende a distribuirse de modo más o menos aleatorio dentro del lobulillo. Este patrón se encuentra con más frecuencia en la tuberculosis, pero también se ve a veces en la infección micótica (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos). La enfermedad pulmonar causada por émbolos sépticos se manifiesta también por nódulos múltiples, aunque habitualmente menos numerosos; además, la oclusión de arterias pulmonares por trombos puede originar hemorragia o infarto (o ambos) y focos peor definidos o con forma de cuña. El aspecto radiológico de la infección miliar se caracteriza por opacidades puntiformes bien definidas, de modo habitual con una distribución uniforme por ambos pulmones 71 ; a veces existe un ligero predominio basal que refleja el aumento del flujo sanguíneo inducido por la gravedad (figura [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] . Cuando comienzan a verse, los nódulos miden de 1 a 2 mm de diámetro (el término «miliar» se refiere a un tamaño similar al de los granos de mijo); en ausencia de tratamiento adecuado el diámetro puede aumentar hasta 3 mm-5 mm 71 . Los émbolos sépticos se caracterizan por la presencia de nódulos que de modo habitual miden de 1 a 3 cm de diámetro y que muchas veces están cavitados (figura [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] . Como ya se ha dicho, la TC también muestra con frecuencia zonas de consolidación subpleural con forma de cuña, muchas veces con zonas centrales de necrosis o cavitación franca (véase figura 6-14) 72 .

Se puede producir diseminación directa a través de la pared torácica o del diafragma, o desde el mediastino, en pacientes que tienen heridas torácicas contaminadas o por extensión de la infección desde un foco extrapulmonar, por ejemplo un absceso abdominal o una mediastinitis secundaria a rotura esofágica. En esos casos la enfermedad pulmonar se localiza generalmente en una zona contigua a la infección extrapulmonar y muchas veces adopta la forma de absceso. A veces no se identifica con facilidad el origen de esta infección 73 .

El diagnóstico de neumonía se suele establecer en base a la anamnesis y los signos radiográficos. En una persona previamente sana que presenta fiebre de comienzo reciente, síntomas sistémicos, tos, 232 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -1 3 Tuberculosis miliar. La imagen del pulmón izquierdo en una radiografía anteroposterior de tórax muestra numerosos nódulos bien definidos de 1 a 3 mm de diámetro, más abundantes en la base. B expectoración purulenta, neutrofilia y consolidación del espacio aéreo en la radiografía de tórax, el diagnóstico se puede establecer con un alto grado de confianza 74 . Sin embargo, no todos esos signos se encuentran en todos los casos, y se debe tener cuidado de no infradiagnosticar ni sobrediagnosticar la enfermedad, sobre todo en determinadas circunstancias. Por ejemplo, no es infrecuente que algunos de los síntomas y signos típicos de neumonía falten o estén alterados en ancianos 75, 76 . Además, la presencia de una enfermedad cardiopulmonar subyacente puede causar problemas diagnósticos en relación con la diferenciación con el infarto, la hemorragia y el edema de pulmón 6, 77 .

La ventilación mecánica también representa un contexto en el que puede ser difícil el diagnóstico. Por ejemplo, en un paciente sometido a ventilación mecánica que presenta síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) la evaluación clínica quizás no reconozca la fase proliferativa (de organización) del SDRA, el empiema, la sinusitis nosocomial 78 o la infección relacionada con catéter como causa de la fiebre, y ésta se puede atribuir erróneamente a la presencia de una «neumonía» 79, 80 . De modo similar, las secreciones traqueales purulentas procedentes del tracto respiratorio superior o inferior rara vez están causadas por una neumonía en los pacientes que reciben ventilación prolongada 81, 82 . Además de la variabilidad interobservador 86 , el diagnóstico radiográfico de neumonía relacionada con el ventilador carece también de sensibilidad y especificidad 77 : aunque la presencia de broncograma aéreo guarda relación con neumonía en la mayoría de los casos, la utilidad de ese signo se limita a los pacientes sin SDRA subyacente.

La identificación de un germen específico responsable de la neumonía se ve dificultada por la falta de sensibilidad y de especificidad de las pruebas de laboratorio que se utilizan habitualmente. Sin embargo, existen pocas pruebas de que los resultados de la investigación microbiológica modifiquen la elección del tratamiento en la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que no precisan ingreso en el hospital; además, en este contexto la mortalidad no parece guardar relación con la determinación de una causa específica de la neumonía 83 . Con toda probabilidad, los pacientes en los que no se puede identificar un germen sufren neumonía por S. pneumoniae o M. pneumoniae, virus o microorganismos «atípicos» como Chlamydia. Es probable que la mayoría de estos pacientes reciba antibióticos adecuados para su tratamiento o que no necesite antibióticos dado el origen vírico de la infección 84, 85 .

En contraste con el paciente levemente enfermo que tiene una neumonía adquirida en la comunidad, la identificación temprana del germen responsable probablemente mejore el pronóstico en los pacientes graves, sobre todo en aquellos que tienen una neumonía nosocomial relacionada con el ventilador 86, 87 . El tratamiento empírico innecesario de los pacientes que no tienen neumonía también conlleva un riesgo significativo: los pacientes que reciben este tratamiento pueden infectarse más adelante por gérmenes resistentes, y esas infecciones se asocian a una mortalidad más alta que la de los pacientes no tratados previamente con antibióticos 88, 89 . A pesar de estas observaciones, muchos investigadores han encontrado que después de corregir las variables de confusión que contribuyen independientemente a la mortalidad, la importancia de la neumonía como causa de muerte parece ser relativamente escasa o nula en los pacientes con neumonía nosocomial relacionada con el ventilador 17, 24, 89, 90 . Es posible que la mortalidad atribuible a la neumonía nosocomial en estos pacientes se limite a las infecciones causadas por ciertos patógenos «de alto riesgo», como P. aeruginosa, el género Acinetobacter y Xanthomonas maltophilia 91 .

Estas inconsistencias explican, al menos en parte, la diversidad de estrategias que se han propuesto para el tratamiento de los pacientes que tienen una neumonía relacionada con el ventilador 92, 93 y para el estudio de los pacientes que tienen una neumonía adquirida en la comunidad 94 . Preferimos intentar establecer un diagnóstico lo más firme posible y definir la causa de la infección en los pacientes que tienen enfermedad grave, en los que tienen un cuadro progresivo a pesar del tratamiento inicial y en los que tienen riesgo de infecciones oportunistas o poco frecuentes por inmunodepresión o por una exposición ambiental particular 94, 95 . Se han descrito diversas técnicas para conseguir ese diagnóstico; su empleo depende de la pericia y las preferencias de los consultores de una determinada institución. Cultivo y tinción de Gram del esputo. En ausencia de medidas apropiadas para asegurar una muestra de buena calidad, la tinción de Gram y el cultivo del esputo no son sensibles ni específicos para la identificación del germen causal de la neumonía 85, 94 . De hecho, muchas muestras de esputo son poco satisfactorias para el estudio diagnóstico debido a contaminación por la flora de la vía aérea superior, ausencia de secreciones de las vías aéreas inferiores o erradicación de los patógenos del esputo por el uso previo de antibióticos 94 . Sin embargo, cuando es posible obtener esputo purulento no contaminado por secreciones de las vías aéreas superiores antes de instituir tratamiento antibiótico su examen puede resultar muy útil para el diagnóstico. Por ejemplo, la sensibilidad de la tinción de Gram para el diagnóstico de la neumonía neumocócica bacteriémica llega al 85% 96 . El valor de esta información aumentará sin duda al aumentar la prevalencia de gérmenes resistentes a la penicilina en la comunidad (véase página 237) 95 . La tinción de Gram del esputo también tiene un valor predictivo negativo alto respecto al cultivo 97 .

No es probable que la información obtenida con los estudios del esputo, influencie el tratamiento en la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad 85 . Sin embargo, aconsejamos la tinción de Gram y el cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico en cualquier paciente cuya enfermedad sea suficientemente grave para justificar el ingreso en el hospital 98 , siempre que la obtención de muestras no retrase el inicio del tratamiento 95 . Los resultados de estos estudios quizás permitan modificar el tratamiento antibiótico para incluir cobertura contra gérmenes no previstos 99, 100 , tengan importancia pronóstica, modifiquen la duración del tratamiento y proporcionen información sobre la epidemiología local de la infección 101 . Hemocultivo. Aunque el cultivo de la sangre tomada antes de administrar antibióticos tiene una sensibilidad escasa para identificar el germen responsable de la neumonía, se deben hacer cultivos en todos los pacientes que necesiten ingreso en el hospital por una neumonía adquirida en la comunidad. La especificidad del cultivo positivo es alta (aunque algunos pacientes sufren infecciones mixtas) y el resultado tiene importancia pronóstica 94 . Si se sospecha una neumonía relacionada con el ventilador, el hemocultivo también puede ser útil para identificar otras fuentes de infección 102 . Aspiración endotraqueal. Se pueden obtener con facilidad secreciones del tracto respiratorio inferior mediante aspiración endotraqueal en los pacientes intubados. El análisis no cuantitativo de estas muestras es un medio sensible aunque inespecífico para determinar la causa de la neumonía 80, 103 . El cultivo cuantitativo mejora la especificidad, hasta tal punto que su rendimiento puede ser comparable al de métodos más agresivos de diagnóstico bacteriológico 104, 105 . Muestras con cepillo protegido. En un intento de mejorar la sensibilidad y la especificidad del cultivo y de la tinción de Gram para el diagnóstico de neumonía se ha recurrido a la obtención broncoscópica de material utilizando un cepillo protegido 20 . La cuantificación del crecimiento de las bacterias recuperadas se ha usado para definir la presencia o ausencia de neumonía y para identificar el patógeno causal 106 . Sin embargo, la generalización de la aplicación y la utilidad de esta prueba se han visto limitadas por la falta de estandarización metodológica, por la escasez de estudios que demuestren mejoría de la mortalidad, de la morbilidad o de otras variables en comparación con métodos menos agresivos 104, 107 y por la idea de que ninguna prueba es suficientemente sensible para excluir la neumonía en casos en los que la sospecha clínica es alta 108 .

La sensibilidad comunicada del análisis de la muestra obtenida con cepillo protegido ha variado entre aproximadamente el 50% y el 80% 109, 110 . En general la especificidad de la prueba ha sido superior al 80% 109, 111 . En un estudio de 147 pacientes sometidos a ventilación mecánica en los que se sospechaba una neumonía nosocomial en el que se empleó un umbral de 10 3 unidades formadoras de colonias para establecer el diagnóstico, sólo se confirmó la neumonía en 45 casos 81 . El cultivo fue falsamente positivo en sólo cuatro pacientes, y ningún paciente con menos del límite diagnóstico del recuento de colonias mostró signos de neumonía durante el seguimiento. Aunque la mayoría de los demás investigadores no ha obtenido este grado de éxito, algunos han encontrado datos favorables similares 112 .

De hecho, puede ser incorrecto establecer umbrales definitivos del cultivo cuantitativo para el diagnóstico de neumonía con muestras obtenidas con cepillo protegido. El significado de un resultado positivo se debe interpretar a la luz de la probabilidad previa de enfermedad y se deben tener en cuenta tanto el perjuicio potencial de no tratar la neumonía como el riesgo de un tratamiento innecesario 113 . Aunque en gran parte se carece de datos cuantitativos sobre los riesgos y beneficios de administrar o no tratamiento, en el contexto de los pacientes con enfermedad crítica, dada la relación riesgo-beneficio fija del tratamiento antibiótico es evidente que conforme aumenta la probabilidad previa de neumonía debe disminuir el umbral usado para definir el resultado de una prueba como anormal (es decir, serán necesarios menos microorganismos para iniciar un ciclo de tratamiento) 113 . Lavado broncoalveolar. El LBA, incluyendo el lavado protegido con cultivo cuantitativo de las secreciones pulmonares distales, ha proporcionado resultados para el diagnóstico de neumonía similares a los que se obtienen con muestras de cepillo protegido 114 . El rendimiento óptimo de la prueba depende del uso de un volumen de lavado adecuado y de la realización de la prueba antes de instituir el tratamiento antibiótico o de cambiarlo 115 . La identificación de gérmenes intracelulares en las células fagocíticas tiene una especificidad para neumonía superior al 95% en la mayoría de los estudios; aunque algunos investigadores han comunicado un rendimiento mucho menor 111 , las cifras de sensibilidad publicadas han variado en general entre el 60% y más del 90% 109, 116, 117 . Se ha encontrado que la presencia de gérmenes en la tinción de Gram guarda una relación íntima con los resultados de los cultivos y, por tanto, permite una selección precoz y apropiada de los antibióticos 117 . La evaluación de la neutrofilia en el LBA también puede ser útil para el diagnóstico; por ejemplo, la ausencia de neutrófilos predijo ausencia de neumonía en los dos días siguientes a la recogida de la muestra en el 97% de los pacientes de un estudio 118 , y el hallazgo de menos del 50% de neutrófilos en el líquido de lavado tuvo un valor predictivo negativo del 100% en otro estudio 80 . Aspiración transtorácica con aguja. La aspiración percutánea del pulmón con una aguja ultrafina se ha empleado para la identificación de patógenos en pacientes con neumonía sometidos y no sometidos a ventilación mecánica 119, 120 . Como era de esperar, la especificidad y el valor predictivo de un cultivo positivo han alcanzado cifras de hasta el 100% 121 , mientras que la sensibilidad y el valor predictivo negativo son bajos (aproximadamente el 61% y el 34%, respectivamente). Los resultados son mejores cuando la opacidad radiográfica es más extensa y el paciente no ha recibido todavía antibióticos 122 . No se ha determinado si la práctica de esta prueba tiene un efecto favorable sobre la evolución.

Se sigue discutiendo si los métodos mencionados más arriba deben formar parte del tratamiento estándar de los pacientes que tienen una neumonía grave, sobre todo los que tienen una neumonía relacionada con el ventilador; además, tampoco se sabe con certeza cuál de esas pruebas es la mejor 92, 93, 123 . Y lo que es más importante, no se sabe si la aplicación de cualquiera de esas técnicas permite reducir la morbilidad o la mortalidad con relación costo-eficacia favorable en comparación con métodos más sencillos y menos agresivos (p. ej., evaluación clínica, cultivo cuantitativo y tinción de Gram de los aspirados endotraqueales) 124 .

Neumonía adquirida en la comunidad La frecuencia publicada de los diferentes microorganismos responsables de neumonía adquirida en la comunidad varía mucho en las distintas series 6 . Esa variación se debe a numerosos factores, entre ellos las técnicas usadas para el diagnóstico, la edad de los pacientes, la presencia o ausencia de otras enfermedades significativas y la gravedad de la neumonía 125 . Además, incluso con el máximo esfuerzo, no se puede identificar el germen causal en más del 50% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad 126 . A pesar de estas limitaciones es posible hacer algunas observaciones generales.

S. pneumoniae es el patógeno que se identifica con más frecuencia en la mayoría de los estudios 126, 127 , y representa aproximadamente el 35% de todos los gérmenes hallados. En los pacientes que ingresan en el hospital por neumonía las bacterias anaerobias se aíslan en aproximadamente el 20% al 35% 128 . Entre el 2% y el 8% de los pacientes sufre infección por H. influenzae 6 ; la mayoría de ellos presenta obstrucción crónica al flujo aéreo subyacente o son ancianos. Moraxella catarrhalis no es una causa infrecuente de neumonía en los mismos grupos de pacientes 129 . La neumonía adquirida en la comunidad por S. aureus es infrecuente, y habitualmente se produce después de una infección por el virus influenza; muchas veces se asocia a bacteriemia y a una mortalidad alta, y se debe considerar su presencia en todos los pacientes graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para el tratamiento de la neumonía 130 . S. aureus resistente a meticilina puede ser una causa particularmente grave de neumonía en la población de las residencias de ancianos 131 .

La frecuencia con que se identifica el género Legionella como causa de neumonía adquirida en la comunidad muestra una variación regional marcada. Aunque estos gérmenes sólo representan el 2% o menos de los casos totales, en algunas series son mucho más frecuentes, sobre todo entre los pacientes que están suficientemente graves para necesitar la hospitalización y la asistencia en una UCI 132 . Los gérmenes entéricos gramnegativos representan una causa infrecuente de neumonía en la población general, pero se debe considerar su presencia en los pacientes graves, sobre todo en los ancianos, en los que han sufrido aspiración y en los que sufren enfermedades subyacentes significativas 133, 134 . Aunque muchas veces no se incluye entre las causas de neumonía adquirida en la comunidad, en las revisiones epidemiológicas está claro que también se debe tener en cuenta la posibilidad de tuberculosis en los pacientes ambulatorios con neumonía; su prevalencia es mayor en ciertas poblaciones, como personas que viven en residencias de ancianos, alcohólicos, vagabundos, adictos a las drogas y pacientes infectados por el VIH, así como en las poblaciones con prevalencia alta de tuberculosis 135 .

Cuando el análisis se limita a los pacientes ambulatorios que no precisan hospitalización, disminuye mucho la proporción de especies bacterianas que se identifican como causas de neumonía adquirida en la comunidad; por ejemplo, en un estudio de 149 pacientes de este tipo, sólo 3 (2%) presentaban una neumonía bacteriana 136 . Muchos pacientes de ese tipo tienen «neumonía atípica», causada por M. pneumoniae (germen identificado en casi el 30% de los pacientes en algunas series) 2, 137 o C. pneumoniae (aproximadamente el 20%) 2, 138 . También se han identificado otros gérmenes similares a las clamidias como causas de neumonía adquirida en la comunidad 139, 140 . La incidencia de la neumonía de la fiebre Q (causada por Coxiella burnetii) muestra una variación geográfica significativa, y su identificación se limita en general a zonas rurales 2 . En los adultos el virus influenza es la causa más importante de neumonía vírica adquirida en la comunidad 139, 140 .

La gravedad de la neumonía influye sobre la necesidad de ingreso (en una sala general o en la UCI), la utilización de técnicas diagnósticas y la elección de antibióticos. La neumonía grave se ha definido como aquella que precisa ingreso en una UCI 141 . Por otra parte, la presencia de ciertas manifestaciones clínicas de la neumonía exige considerar el ingreso hospitalario, al menos hasta que se demuestre una respuesta favorable al tratamiento 142, 143 . Esas manifestaciones incluyen cualquier antecedente de enfermedad subyacente significativa, edad superior a 65 años, alteración del estado mental, esplenectomía previa, sospecha de aspiración, aumento de la temperatura por encima de 38,3 °C y signos de infección en otra localización. Diversos datos de laboratorio se han relacionado también con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad, entre ellos una cifra de leucocitos inferior a 4 × 10 9 o superior a 30 × 10 9 , una cifra absoluta de neutrófilos por debajo de 1 × 10 9 y una PaO 2 inferior a 60 mm Hg o PaCO 2 superior a 50 mm Hg (mientras el paciente respira aire ambiente), aumento del nitrógeno ureico y de la creatinina en sangre, hemoglobina inferior a 90 g/l, acidosis metabólica y signos de coagulación intravascular diseminada (CID). Entre los signos radiográficos que justifican vigilancia adicional se incluyen afectación multilobar, cavitación y derrame pleural.

En ausencia de esos factores de riesgo es improbable una evolución clínica complicada 1 . De acuerdo con un análisis de los datos clínicos y analíticos de 14.199 adultos ingresados por neumonía adquirida en la comunidad se diseñó una regla de predicción que estratificaba los pacientes en cinco clases respecto al riesgo de muerte dentro de los 30 días siguientes, y se aplicó a otros 40.236 pacientes 1 . La tasa de mortalidad en los pacientes incluidos en las tres primeras clases fue suficientemente baja para considerar razonable el tratamiento ambulatorio. Esa consideración se aplicó en especial a los pacientes de la clase I (<50 años de edad, ausencia de comorbilidad, estado mental normal, frecuencia cardíaca <125 latidos/min, frecuencia respiratoria <30 respiraciones/min, presión arterial sistólica >90 mm Hg y temperatura entre 35 °C y 40 °C). Estos datos implican que las observaciones clínicas y analíticas simples son útiles para evaluar el riesgo de muerte en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, ningún criterio ni grupo de criterios único puede sustituir al juicio global del médico; los factores sociales y la circunstancias clínicas, como los vómitos persistentes, también deben influir en la decisión de proceder a la hospitalización en un caso concreto 144, 145 .

La neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) se puede definir como una neumonía que aparece 48 horas o más después del ingreso, y por tanto excluye la infección que se estuviese incubando cuando ingresó el paciente. Las bacterias representan la causa que se identifica con más frecuencia. Al principio de la evolución hospitalaria (dentro de los 4 primeros días siguientes al ingreso) los gérmenes más frecuentes son S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus sensible a meticilina y H. influenzae 146 . Más adelante predominan los gérmenes entéricos gramnegativos, como el género Enterobacter, Escherichia coli, los géneros Klebsiella y Proteus y S. aureus, incluyendo especies resistentes a meticilina 20 . La presencia de factores de riesgo específicos aumenta la probabilidad de ciertos gérmenes. Por ejemplo, las bacterias anaerobias son más probables en pacientes con neumonía después de una aspiración presenciada y en aquellos que tienen una dentición deficiente o alteración de la conciencia 147 . La infección por P. aeruginosa se debe considerar en los pacientes que han recibido corticoides o antibióticos de amplio espectro, en los que llevan mucho tiempo ingresados en la UCI y en los que tienen una enfermedad pulmonar subyacente, como bronquiectasias 148 . S. aureus es más frecuente en los pacientes que están en coma 149 , así como en aquellos que tienen un traumatismo craneoencefálico, gripe reciente, insuficiencia renal o antecedentes de abuso de drogas intravenosas. El género Legionella es endémico en algunos hospitales 150 , y la neumonía causada por esos gérmenes guarda relación con la administración de corticoides. La hospitalización prolongada y el uso previo de antibióticos también favorecen la aparición de neumonía nosocomial por gérmenes resistentes a los antibióticos, como S. aureus, género Acinetobacter, Serratia marcescens y P. aeruginosa 151 . Se deben sospechar gérmenes similares cuando la neumonía es especialmente grave (p. ej., en pacientes sometidos a ventilación mecánica o ingresados en la UCI) 152 .

Varios investigadores han evaluado los factores de riesgo para la aparición de una neumonía nosocomial 146, 153, 154 , y esos factores se han agrupado en cinco categorías generales: 1) factores del huésped, como edad y grado de inmunodepresión; 2) fármacos que favorecen la colonización microbiana de las vías aéreas superiores o del estómago (la administración previa de antibióticos tiene importancia especial a este respecto); 3) fármacos que favorecen la aspiración de las secreciones de las vías aéreas superiores o del contenido gástrico; 4) duración de la ventilación mecánica (la ventilación prolongada aumenta el riesgo de exposición a equipo contaminado y a las manos colonizadas de los trabajadores sanitarios), y 5) factores que evitan la eliminación adecuada de las secreciones de la vía aérea, como cirugía reciente o inmovilización por traumatismo o enfermedad. Como era de esperar, muchas veces existen múltiples factores de riesgo en los pacientes que presentan una neumonía.

La alteración de la función inmunitaria o inflamatoria es una manifestación importante de numerosas enfermedades, y representa una complicación del tratamiento que se emplea para otras muchas. Por razones obvias, tanto la incidencia como la gravedad de la infección, incluyendo la de los pulmones, aumentan en los pacientes que tienen estos trastornos. Además, los gérmenes responsables de la infección difieren con frecuencia de los responsables de la infección en el huésped «normal». Por ejemplo, la aspergilosis invasora, la neumonía por Pneumocystis jiroveci (cariniii) (NPC) y la neumonía por citomegalovirus (CMV) son relativamente frecuentes en los pacientes que tienen leucemia mielógena aguda, sida y trasplante de órganos, respectivamente; sin embargo, estas enfermedades se ven rara vez en personas que tienen normales los sistemas inmunitario e inflamatorio.

Los trastornos de la función inmunitaria o inflamatoria pueden ser hereditarios o adquiridos, y los segundos resultan mucho más frecuentes. La descripción de las diversas características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de la infección pulmonar relacionada con la mayoría de las alteraciones adquiridas de las defensas del huésped se puede encontrar en los capítulos correspondientes del libro; se presta atención particular a las infecciones de los pacientes sometidos a trasplante de órganos (véase página 531) y de los que tienen sida (véase página 423).

Los trastornos congénitos de la función inmunitaria celular o humoral se asocian muchas veces a una mayor incidencia de infección pulmonar. Uno de los más frecuentes es la inmunodeficiencia variable común, que cursa con disfunción de los linfocitos B 155 . Las bronquiectasias representaban en otro tiempo una consecuencia inevitable de esta enfermedad 156 ; sin embargo, la identificación precoz de las bronquiectasias y la institución temprana de tratamiento con gammaglobulinas intravenosas han evitado tanto esa complicación como la infección pulmonar recurrente que la produce 157 . Por razones desconocidas, aproximadamente el 20% de los pacientes con síntomas atribuibles al trastorno presenta neumopatía intersticial 158 .

S. pneumoniae es una bacteria grampositiva con forma oval o lanceada que habitualmente se dispone en parejas. Aparece rodeada por una cápsula polisacárida bien definida, cuya estructura permite el tipado con antisueros específicos 159 . Se ha estimado que el microorganismo se encuentra presente como comensal normal en hasta el 20% de la población 160 . En ciertos grupos, como los pacientes con asma o EPOC, las tasas de colonización pueden ser mucho más altas. Como ya se ha dicho, S. pneumoniae es el germen patógeno más frecuente que se identifica en los pacientes ingresados en el hospital por neumonía. Representa aproximadamente el 40% de todos los aislados 151 . Los factores de riesgo importantes incluyen edad, tabaquismo, abuso de drogas y alcohol, enfermedad crónica e inmunodepresión subyacente 162, 163 . La aparición de resistencia a los fármacos se ha convertido en una característica importante del microorganismo, y hasta el 35% de las cepas es resistente a penicilina en varias partes de EE.UU., Europa y el este de Asia 164 . Patogenia y características anatomopatológicas. La infección del tracto respiratorio inferior suele seguir a la aspiración de microorganismos procedentes de un foco de colonización en la nasofaringe 165 . La virulencia depende en parte de la cápsula de polisacárido que ayuda a proteger al microorganismo de la fagocitosis 165 y de la capacidad de la bacteria de adherirse a las células epiteliales broncopulmonares mediante macromoléculas de superficie (adhesinas) 166 . Esta última propiedad es potenciada por diversas citocinas inducidas por la pared celular del microorganismo, el humo de tabaco y, a veces, la infección vírica previa 167, 168 . La adherencia del germen a las células epiteliales tiene varias consecuencias, como la producción de citocinas y toxinas capaces de iniciar una reacción inflamatoria 168 . La bacteria afecta también a las células endoteliales al causar un aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar e iniciar la cascada procoagulante 168 . Esos procesos se asocian al desarrollo de líquido de edema, que se extiende de unos alvéolos a otros y produce una consolidación más o menos uniforme del parénquima pulmonar (véase figura en color 6-1).

Bajo la influencia de las citocinas 169 los leucocitos emigran después desde los capilares hacia los espacios aéreos 165 . Aunque estas células son capaces de matar a los microorganismos no pueden controlar por completo la infección, y la resolución se asocia muchas veces a la aparición de anticuerpos anticapsulares que facilitan la fagocitosis del germen por los macrófagos alveolares. Es probable que la elevada incidencia de resolución guarde relación con la ausencia de producción de toxinas por el germen, una característica que se refleja también en la ausencia de necrosis tisular. Aunque los estudios experimentales han demostrado un aumento considerable de la actividad proteolítica que acompaña a la acumulación de neutrófilos en los espacios aéreos, un aumento simultáneo y comparable de antiproteasas en el suero y en el líquido pulmonar parece proteger al parénquima de la producción de lesión 170 . Como consecuencia, la formación de abscesos es infrecuente y probablemente sólo ocurre en relación con cepas particularmente virulentas o cuando existe una infección simultánea por gérmenes anaerobios 171 . Manifestaciones radiológicas. El patrón radiográfico característico es una consolidación no segmentaria homogénea que afecta a un lóbulo (figura 6-15). Puesto que la consolidación comienza en los espacios aéreos periféricos, casi siempre está en contacto con una superficie de la pleura visceral, interlobar o de la convexidad del pulmón. La infección se manifiesta como un foco redondo (esférico) de consolidación que simula una masa 172 , zonas focales de consolidación u opacidades mixtas del espacio aéreo y del intersticio 43 . Las complicaciones como cavitación, gangrena pulmonar y formación de neumatoceles son raras; se considera probable que muchas de esas complicaciones guarden relación con infecciones mixtas 171 .

La incidencia de derrame pleural varía con la técnica radiográfica que se utiliza para detectarlo, la gravedad de la infección y la presencia o ausencia de bacteriemia. El derrame pleural se manifiesta en las radiografías anteroposteriores y laterales de aproximadamente el 10% de todos los pacientes 173 , en aproximadamente el 30% de las de aquellos que tienen una neumonía grave que precisa tratamiento en la UCI 124 y en aproximadamente el 50% de las radiografías de los pacientes que tienen bacteriemia 175 . Manifestaciones clínicas. El cuadro clínico habitual es de comienzo brusco con fiebre, escalofríos intensos, tos, expectoración escasa y dolor pleural intenso. La tos puede ser seca al principio, pero pronto produce material hemorrágico, «herrumbroso» o verdoso. Los pacientes debilitados o alcohólicos pueden presentar cianosis profunda, y es posible la aparición rápida de shock. Estas manifestaciones clásicas de la enfermedad pueden faltar en los ancianos, y es posible que en ellos la neumonía se confunda con otras enfermedades, como insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolia o tumor maligno 176 . La exploración física revela signos de consolidación y quizás se oiga un roce pleural. No existen manifestaciones clínicas particulares que distingan esta infección de la neumonía causada por el género Legionella o por otros gérmenes en un determinado paciente 177 . Se pueden encontrar focos metastásicos de infección en cualquier tejido, pero generalmente sólo producen manifestaciones clínicas en el corazón, las meninges y las articulaciones. La complicación más importante de la infección neumocócica quizás sea la sobreinfección, habitualmente por microorganismos gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro. Hallazgos de laboratorio y diagnóstico. El diagnóstico definitivo precisa el aislamiento del microorganismo o la demostra-ción de un antígeno polisacárido específico. La sensibilidad de una buena tinción de Gram para el diagnóstico de neumonía neumocócica es de sólo aproximadamente el 15%, debido en parte a que muchas veces no se obtienen muestras de esputo en el momento apropiado 178 . Sin embargo, el hallazgo de un germen predominante en una muestra de buena calidad tiene una especificidad alta para el diagnóstico 179 . La infección se puede demostrar mediante el cultivo del microorganismo en muestras que normal-mente son estériles, por ejemplo de pulmón (mediante aspiración transtorácica con aguja), sangre o pleura 178 . El hallazgo del antígeno capsular en el esputo, el líquido del LBA o el líquido pleural mediante técnicas como la contrainmunoelectroforesis 180 , la coaglutinación 181 y el enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) 182 también indica la presencia de infección 6 . Además, se ha usado la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para detectar ADN estreptocócico en sangre, líquido pleural y aspirado pulmonar [183] [184] [185] ; sin embargo, la técnica no distingue entre colonización e infección en las muestras de exudado faríngeo y de esputo 186 .

El recuento leucocítico suele ser superior a 20.000/mm 3 , pero los pacientes muy graves presentan con frecuencia leucopenia. Se pueden encontrar hiponatremia e hipobilirrubinemia 187 . El análisis de los gases de la sangre arterial puede demostrar hipoxemia ligera o incluso intensa; en la mayoría de los casos también está reducida la PCO 2 . Pronóstico y evolución natural. Diversos factores de riesgo se han relacionado con el aumento del riesgo de muerte por neumonía en general, y por neumonía por S. pneumoniae en particular 12 . Esos factores de riesgo pueden guardar relación con características demográficas (edad avanzada, etnia y residencia en un hogar de ancianos), características clínicas (véase página 235) y alteraciones de laboratorio (véase página 235) 188 . Cuando no se dan estos factores de riesgo se puede prever una buena evolución. De modo hasta cierto punto sorprendente, el aumento de la prevalencia de gérmenes resistentes a los antibióticos no se ha asociado a un aumento apreciable de la mortalidad 189 . La explicación se relaciona posiblemente con el hecho de que la mayor parte de las cepas tiene una resistencia de grado intermedio y no de alto grado, por lo que las dosis altas de antibióticos pueden proporcionar concentraciones tisulares efectivas para destruir los gérmenes. Además, en ocasiones se eligen antibióticos a los que es sensible el microorganismo como parte de la pauta empírica inicial para el tratamiento de los pacientes con enfermedad grave 104 .

S. pyogenes es un microorganismo grampositivo que aparece en las extensiones en cadenas cortas. Solía ser una de las causas más frecuentes de bronconeumonía, sobre todo en los pacientes jóvenes y en los ancianos. Sin embargo, con la introducción de antibióticos se ha hecho infrecuente. A pesar de todo, parece estar aumentando su importancia como causa de neumonía grave, tanto esporádica como epidémica 190, 191 .

En la mayoría de los aspectos los signos radiográficos son indistinguibles de los hallados en la neumonía estafilocócica aguda: consolidación homogénea o focal con distribución segmentaria y cierto grado de pérdida de volumen, que típicamente afecta a los lóbulos inferiores y que a veces tiene carácter bilateral 192 . Falta la tendencia a la formación de neumatocele y de pioneumotórax, en contraste con la neumonía estafilocócica aguda, aunque se pueden formar abscesos y cavidades y el empiema es frecuente. La neumonía suele tener un comienzo brusco con dolor pleural, escalofríos intensos, fiebre y tos productiva de esputos purulentos, muchas veces manchados de sangre. En general se pueden detectar signos de derrame pleural. Las complicaciones incluyen engrosamiento pleural residual 193 y bronquiectasias (sobre todo en los niños, en los que la enfermedad aparece junto con un exantema).

S. aureus es un coco grampositivo, que aparece en las extensiones en parejas, cadenas cortas, tétradas o grupos 194 . Se diferen- cia de otras especies de estafilococos por la producción de coagulasa, una enzima que provoca coagulación del plasma. Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) han adquirido una importancia particular y representan casi el 40% de los aislados estafilocócicos en algunos hospitales estadounidenses 131 . Aunque la colonización por gérmenes de esas cepas también es frecuente en instituciones para pacientes crónicos, sólo un pequeño porcentaje de las personas afectas desarrolla una infección franca.

El germen representa una causa infrecuente de neumonía adquirida en la comunidad; es responsable de sólo aproximadamente el 3% de todos los casos, y de aproximadamente el 3% al 12% de los cuadros de gravedad suficiente para precisar ingreso en un hospital y tratamiento en una UCI 12 . Esta infección grave se encuentra rara vez en adultos sanos. Los factores de riesgo incluyen edad muy joven o avanzada, alcoholismo, enfermedades crónicas como EPOC, sida, desnutrición, bacteriemia por infección de tejidos blandos o endocarditis 149, 194 , residencia en una institución, debilidad general, abuso de drogas intravenosas e infección gripal reciente 195, 196 . S. aureus es más importante como causa de neumonía nosocomial, sobre todo en la UCI, donde representa uno de los patógenos más frecuentes 194 . Este microorganismo también es muy frecuente en el esputo de pacientes con fibrosis quística.

El patrón anatomopatológico más frecuente es el de bronconeumonía aguda, muchas veces asociada a la formación de abscesos. Resulta frecuente cierto grado de fibrosis parenquimatosa residual. En ocasiones (normalmente asociado a gripe y evolución rápidamente mortal) hay edema intraalveolar y hemorragia extensa, infiltración por neutrófilos relativamente escasa y datos escasos o nulos de necrosis tisular. La neumonía relacionada con la diseminación hematógena de microorganismos se caracteriza por nódulos bien o mal definidos, la mayor parte de ellos de 0,5 a 3 cm de diámetro.

La consolidación parenquimatosa de la bronconeumonía estafilocócica aguda tiene típicamente una distribución segmentaria. En función de la gravedad de la afectación el proceso puede ser focal u homogéneo, y la segunda forma representa una bronconeumonía confluente. La consolidación afecta a más de un lóbulo en aproximadamente el 60% de los pacientes y tiene carácter bilateral en aproximadamente el 40% 57, 197 . Debido al exudado inflamatorio que llena las vías aéreas la consolidación se puede acompañar de atelectasia secundaria; por la misma razón rara vez se observa broncograma aéreo, y su presencia debe plantear dudas sobre el diagnóstico. En la TCAR la afectación bronquiolar se manifiesta por opacidades nodulares centrolobulillares y opacidades lineales ramificadas (patrón de árbol en brote).

Se producen abscesos en el 15% al 30% de los pacientes (figura 6-16) 57, 197 . La formación de neumatoceles también es frecuente, y se observa en aproximadamente el 50% de los niños y el 15% de los adultos 57, 198 . Los neumatoceles suelen aparecer durante la primera semana de la neumonía y desaparecen espontáneamente al cabo de semanas o meses. Se producen derrames pleurales en el 30% al 50% de los pacientes; aproxi-238 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -1 6 Absceso agudo de pulmón: Staphylococcus aureus. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) revelan consolidación masiva de todo el lóbulo superior derecho con una gran cavidad irregular en el centro. Hay aumento del volumen del lóbulo, a juzgar por el abombamiento hacia atrás de la cisura mayor. ( 57, 197 . A veces se encuentra neumotórax espontáneo.

En la neumonía relacionada con la diseminación hematógena de los gérmenes el aspecto radiológico es de múltiples nódulos o masas diseminados por los pulmones. Los nódulos tienen a veces bordes mal definidos o son confluentes. Los abscesos pueden erosionar la pared bronquial y producir cavidades llenas de aire, muchas veces con niveles líquidos 199 . En la TC la mayor parte de las alteraciones tiene una localización subpleural. En alrededor de las dos terceras partes de los casos algunos nódulos muestran un vaso que atraviesa su interior (signo del vaso nutricio) 72, 200 . Los infartos sépticos originan zonas de consolidación subpleural con forma de cuña 200 .

El cuadro clínico de la neumonía por S. aureus es variable y depende de la edad y del grado de debilidad del paciente, y de que la neumonía se superponga a una infección gripal. En los niños y los adultos que adquieren la infección después de la gripe el comienzo suele ser brusco con dolor pleural, tos y expectoración purulenta amarilla o parda, a veces con hilos de sangre 201 . Cuando la infección aparece en el hospital los signos y síntomas clínicos son similares a los que producen otras bacterias virulentas adquiridas en el hospital.

El diagnóstico se debe considerar siempre que aparezca una neumonía en pacientes con gripe u hospitalizados. La positividad del cultivo de esputo es un indicador sensible de infección; sin embargo, carece de especificidad 194 . El recuento leucocítico suele estar aumentado, pero se puede encontrar leucopenia en los pacientes graves. En muchos pacientes se obtienen hemocultivos positivos; sin embargo, es importante recordar que la positividad del hemocultivo se puede deber a bacteriemia por la neumonía o a diseminación hematógena de gérmenes desde un foco extrapulmonar.

Las complicaciones de la neumonía estafilocócica incluyen meningitis, abscesos metastásicos (sobre todo en el encéfalo y en los riñones) y endocarditis aguda, incluso en pacientes sin valvulopatía previa. El derrame pleural es bastante frecuente y se puede complicar con empiema. Dada la asociación frecuente de la neumonía por S. aureus a la presencia de enfermedad subyacente y de estancia en el hospital no es sorprendente que la tasa de mortalidad haya sido muy alta, entre el 20% y el 85% en varias series 131, 202 .

M. catarrhalis (Branhamella catarrhalis, Neisseria catarrhalis) es un diplococo gramnegativo intracelular de forma arriñonada 203 . Conocido desde hace mucho tiempo como comensal de la cavidad oral, se ha descrito cada vez con más frecuencia como patógeno importante en los tractos respiratorios superior e inferior 204 . La infección se suele encontrar en pacientes con neumopatía subyacente, sobre todo en pacientes con EPOC que están recibiendo corticoides 205 . Los pacientes con deficiencia de inmunoglobulinas también parecen ser susceptibles 206 . Se han descrito brotes epidémicos nosocomiales de infección 207 .

Desde el punto de vista clínico, la enfermedad adopta la forma de una traqueobronquitis o bronconeumonía febril aguda 208 . En la mayoría de los pacientes la infección es leve; sin embargo, puede ser grave en los pacientes inmunodeprimidos 203 . Las complicaciones de derrame pleural, empiema y septicemia son infrecuentes. Aunque se ha descrito positividad de los hemocultivos 206 , el diagnóstico se suele basar en la identificación de microorganismos típicos en una tinción de Gram de buena calidad del esputo junto con crecimiento abundante en el cultivo 203 .

N. meningitidis es un diplococo gramnegativo que en las muestras de pacientes con enfermedad se encuentra sobre todo dentro de las células. El microorganismo se ha aislado en la sangre 209 y en otras muestras que normalmente son estériles 210 , en pacientes con neumonía sin meningitis y en forma de cultivo puro en muestras de pacientes con agudizaciones purulentas de la bronquitis crónica 211 . La infección vírica (p. ej., neumonía adenovírica o gripe) parece ser un factor de riesgo importante 212, 213 . Los jóvenes que realizan el servicio militar también parecen constituir un grupo que tiene una susceptibilidad particular, quizás debido al contacto íntimo con portadores de N. meningitidis y a la mayor frecuencia de infecciones víricas. Las radiografías de tórax publicadas muestran un patrón de neumonía aguda del espacio aéreo. La historia típica consiste en fiebre que aumenta de modo gradual durante 2 a 3 semanas, seguida por dolor pleural 214 .

B. anthracis es un bacilo grampositivo encapsulado que típicamente aparece formando cadenas 139 . Las esporas se encuentran en el suelo y en la materia orgánica descompuesta, donde germinan en condiciones apropiadas y pueden ser ingeridas por herbívoros, como cabras, ovejas y vacas. La infección humana se produce la mayoría de las veces por contacto directo, que origina una enfermedad cutánea. Con menos frecuencia la infección se debe a ingestión de carne contaminada o a inhalación de tierra contaminada. En las sociedades industrializadas el carbunco ha sido tradicionalmente una enfermedad laboral que afectaba sobre todo a operarios encargados de manipular pieles y en la industria de tejidos, curtidos y lanas. Hoy día se teme el posible uso del microorganismo para fines de bioterrorismo 215, 216 .

Después de la inhalación las esporas son captadas por los macrófagos alveolares y transportadas a los ganglios linfáticos mediastínicos en un plazo de horas, sin producir una lesión pulmonar específica. En los ganglios linfáticos las esporas germinan y se transforman en bacilos germinativos, que se multiplican y producen diversos factores de virulencia 217 . Entre éstos se incluyen el polipéptido capsular, que confiere resistencia a la fagocitosis, y la toxina del carbunco, que favorece el edema y la formación de citocinas inflamatorias por los macrófagos tisulares 218 . La toxina liberada en el torrente sanguíneo puede causar edema, hemorragia, necrosis y shock, 216 . Desde el punto de vista anatomopatológico, la alteración inicial es una mediastinitis hemorrágica, que puede dar paso a extensión directa de los gérmenes hasta la pleura 215 y la posterior aparición de grandes derrames pleurales. En los pulmones se puede encontrar lesión alveolar difusa como complicación de la sepsis o de la toxemia; la neumonía infecciosa verdadera es infrecuente 216 .

Las manifestaciones radiográficas más frecuentes incluyen derrames pleurales bilaterales, ensanchamiento del mediastino y opacidades intersticiales o zonas de consolidación unilaterales o bilaterales [219] [220] [221] . La TC muestra típicamente edema de la grasa mediastínica y adenopatías mediastínicas e hiliares con atenuación alta como consecuencia de la hemorragia [220] [221] [222] . Los ganglios exhiben refuerzo marcado después de la administración de contraste intravenoso, un dato muy indicativo del diagnóstico en un paciente con el antecedente de un posible contagio 221 .

Los síntomas iniciales tienen carácter inespecífico y son fiebre leve, malestar general, mialgias, tos seca, náuseas, vómitos y molestias torácicas 215 . Unos días después del contagio puede aparecer disnea intensa, hipotensión y hemorragia. Son frecuentes los signos de meningitis 215 . El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos puede causar compresión traqueal y estridor 216 . La exploración física puede revelar estertores diseminados y signos de derrame pleural. Cuando no se trata no es raro que se produzca la muerte dentro de las primeras 24 horas 218 .

Si no existe una exposición laboral específica ni contacto con otros pacientes diagnosticados recientemente, la naturaleza inespecífica de los síntomas iniciales dificulta el diagnóstico. Se debe tener en cuenta la posibilidad de esta infección en cualquier persona hasta entonces sana que presente un cuadro febril agudo con evolución rápida hacia el shock. El ensanchamiento radiográfico del mediastino aumenta de modo significativo la probabilidad del diagnóstico en un contexto adecuado 216 . El hallazgo de náuseas y vómitos, disnea, alteraciones neurológicas, auscultación anormal, taquicardia, hematocrito alto, elevación de las transaminasas, albúmina baja, recuento leucocítico normal y sodio sérico bajo apoya la sospecha diagnóstica, mientras que la presencia de rinorrea, faringitis, mialgia y cefalea, la disminuye 223, 224 . La positividad del cultivo y la tinción de Gram de la sangre o de otras muestras apropiadas confirman el diagnóstico; el examen del esputo rara vez tiene utilidad.

L. monocytogenes es un bacilo grampositivo corto que se puede encontrar en la tierra, el agua, los desperdicios, muchos animales domésticos y, a veces, las vías aéreas superiores, los genitales y el tracto digestivo inferior de portadores humanos asintomáticos. En la mayoría de los casos la infección de las personas adultas es esporádica y no guarda relación con una fuente de contagio identificable. Se cree que la transmisión ocurre por ingestión o por contacto directo con animales contaminados, especialmente paté y queso no pasteurizado 225 , o con otros productos animales, o a través del contacto con portadores humanos. La listeriosis afecta predominantemente a recién nacidos, embarazadas, huéspedes inmunodeprimidos y personas mayores con alguna enfermedad crónica debilitante; muchos de los pacientes afectos sufren neoplasias malignas linforreticulares. En los adultos la enfermedad suele adoptar la forma de meningitis, asociada frecuentemente a septicemia. En una pequeña proporción de casos se produce infección pulmonar o pleural 226 .

Las corinebacterias son bacilos o cocobacilos grampositivos que poseen tumefacciones irregulares en un extremo, lo que les proporciona el aspecto de mazas 159 . Corynebacterium diphtheriae (el germen causante de la difteria) es el miembro más importante del género como causa de enfermedad humana. La listeriosis se manifiesta típicamente por faringitis con formación de la clásica membrana, que se puede extender a la laringe y provocar obstrucción de las vías aéreas superiores 227 ; el germen no se ha descrito como causa de neumonía. Aunque se suele considerar que los demás miembros del género, aparte de C. diphtheriae, son comensales o contaminantes cuando se encuentran en los cultivos, se ha demostrado que algunos de ellos pueden causar enfermedad pulmonar significativa, sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos 228 .

R. equi es un cocobacilo grampositivo débilmente acidorresistente. La infección se ha documentado con más frecuencia en pacientes con sida (véase página 424). Sin embargo, también se ha descrito en otras formas de inmunodepresión 229 y, rara vez, en pacientes por lo demás sanos. Los signos radiológicos son una opacidad o una zona de consolidación redonda, muchas veces en un lóbulo superior. La cavitación es frecuente 230 . La neumonía suele ser de comienzo insidioso y se acompaña de cansancio, fiebre y tos seca.

Los bacilos gramnegativos se pueden dividir en tres grupos principales: 1) enterobacteriáceas, entre ellas el grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia, E. coli, Yersinia pestis y diversas especies de los géneros Morganella, Proteus, Shigella y Salmonella; 2) gérmenes distintos de las enterobacteriáceas que fermentan los azúcares, entre ellos los géneros Aeromonas, Pasteurella y Vibrio, y 3) microorganismos distintos de las enterobacteriáceas que no fermentan los azúcares, como Stenotrophomonas maltophilia y los géneros Acinetobacter, Alcaligenes, Burkholderia, Chryseobacterium y Pseudomonas.

Las enterobacteriáceas son un gran grupo de bacilos gramnegativos, conocidos con frecuencia como coliformes, cuyo hábitat natural es el tracto intestinal de los humanos y los animales 159 . Constituyen una causa importante de neumonía nosocomial y adquirida en la comunidad en ciertos grupos de pacientes, como los ancianos y los pacientes con una enfermedad crónica subyacente 99 . El miembro más importante del grupo desde el punto de vista clínico es K. pneumoniae, un microorganismo encapsulado inmóvil ubicuo en el medio ambiente, sobre todo en el agua; se encuentra también en el tracto digestivo humano normal 231 . La bacteria es una causa frecuente de infección grave, y se ha identificado en más del 10% de los pacientes con bacteriemia; hasta el 25% de esos pacientes sufre neumonía nosocomial 232 . Además, entre el 1% y el 5% de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad se debe a Klebsiella 233 . La neumonía se encuentra sobre todo en varones de más de 50 años, muchos de ellos alcohólicos crónicos 234 . La enfermedad broncopulmonar crónica y, en menor grado, la diabetes mellitus y la debilidad general, también parecen predisponer a la infección 12 .

El género Enterobacter contiene especies móviles, pero por lo demás similares a Klebsiella, que se pueden agrupar con las especies de este último género en las pruebas de laboratorio habituales. Los microorganismos patógenos (la mayoría de las veces Enterobacter aerogenes y en ocasiones Enterobacter cloacae) suelen causar neumonía nosocomial 235 . S. marcescens es un saprofito frecuente del suelo, el agua y las alcantarillas. La mayoría de las infecciones se adquiere en el hospital y afecta a pacientes ancianos y debilitados, la mayoría de los cuales ha recibido tratamiento antibiótico. También se han descrito brotes epidémicos relacionados con la esterilización deficiente de los broncoscopios 236 .

K. pneumoniae suele llegar a los pulmones por la aspiración de secreciones orales, y las zonas que se afectan con más frecuencia son la porción posterior de un lóbulo superior y la región superior de un lóbulo inferior. En algunos casos se observa una consolidación homogénea que recuerda a la neumonía aguda del espacio aéreo causada por S. pneumoniae; también se puede encontrar una distribución focal con formación de abscesos y cavitación. La obstrucción vascular puede producir cavidades grandes que contienen fragmentos de pulmón necrótico (gangrena pulmonar) 237 . Es frecuente la extensión de la infección a la pleura, con el consiguiente empiema. Los géneros Enterobacter y Serratia suelen causar neumonía hemorrágica necrosante, muchas veces con formación de abscesos 238 .

La neumonía por Klebsiella se manifiesta de modo característico en las radiografías como una consolidación parenquimatosa homogénea que contiene un broncograma aéreo. En comparación con la neumonía neumocócica, muestra una mayor tendencia a la formación de exudado inflamatorio voluminoso que produce expansión lobar con el consiguiente abombamiento de las cisuras interlobares (véase figura 6-3, página 227) 56 , mayor tendencia a la formación de abscesos y cavidades (figura 6-17) 239 y una mayor frecuencia de derrame pleural y empiema 240 . En ocasiones la neumonía experimenta sólo resolución parcial y pasa a una forma crónica con cavitación y positividad persistente de los cultivos; en estos casos el cuadro radiográfico simula al de la tuberculosis.

El comienzo de la neumonía aguda por Klebsiella suele ser brusco con postración, dolor al respirar, cianosis, fiebre moderada y disnea intensa. La expectoración es con frecuencia verdosa, purulenta y con hebras de sangre, y en ocasiones de color rojo ladrillo y gelatinosa («esputos en jalea de grosella») 12 . Puede haber durante algún tiempo malestar general, escalofríos y disnea 241 , pero muchos pacientes se encuentran en shock cuando llegan al hospital. Los signos físicos corresponden en general a la consolidación parenquimatosa. La cifra de leucocitos suele estar moderadamente elevada. Una cifra normal o disminuida de leucocitos indica un pronóstico desfavorable. Se ha descrito bacteriemia en aproximadamente el 25% de los casos 239 .

La infección por Klebsiella-Enterobacter-Serratia tiene una mortalidad de aproximadamente el 50%, y la muerte suele ocurrir dentro de las primeras 48 horas desde el comienzo de la enfermedad.

E. coli es un comensal importante del intestino delgado y grueso. La neumonía afecta principalmente a pacientes debilitados. El germen es responsable de aproximadamente el 5% al 20% de las neumonías adquiridas en el hospital o en una residencia de ancianos 242 y de aproximadamente el 1% al 5% de las infecciones adquiridas en la comunidad suficientemente graves para necesitar ingreso hospitalario 243 . Es probable que la mayoría de los casos se contraiga por aspiración de secreciones contaminadas procedentes de las vías aéreas colonizadas.

Las manifestaciones radiográficas suelen corresponder a una bronconeumonía. La afectación es en general multilobar con marcada predilección anatómica por los lóbulos inferiores. La cavitación resulta infrecuente, mientras que el derrame pleural es frecuente 244 . Desde el punto de vista clínico la infección se caracteriza por aparición brusca de fiebre, escalofríos, disnea, dolor pleurítico, tos y expectoración amarilla. Puede haber síntomas digestivos como náuseas, dolor abdominal, disfagia, diarrea y vómitos. El diagnóstico de presunción precisa el crecimiento predominante o puro de E. coli en el cultivo de esputo; las colonias ocasionales tienen poca importancia, sobre todo en pacientes que reciben tratamiento antibiótico.

La infección pleuropulmonar por el género Salmonella es infrecuente. La que producen por cepas no tifoideas se suele encontrar en pacientes inmunodeprimidos 245, 246 . La neumonía puede ser secundaria a la aspiración de contenido digestivo infectado o a la siembra durante una bacteriemia. El empiema es secundario la mayoría de las veces a enfermedad pulmonar, aunque también se puede deber a extensión transdiafragmática desde un foco abdominal 247 . Las manifestaciones pulmonares incluyen bronconeumonía, formación de abscesos y SDRA 248 . La evolución de la enfermedad suele ser prolongada, con escalofríos, fiebre y dolor pleural; la tos es con frecuencia seca, aunque en ocasiones se encuentra expectoración purulenta.

Los microorganismos de los géneros Proteus y Morganella se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y se pueden aislar en las heces de personas sanas. El germen más frecuente como causa de infección humana es Proteus mirabilis. Al igual que E. coli, Proteus participa con más frecuencia en las infecciones del tracto urinario y de heridas, y sólo de modo ocasional causa enfermedad pulmonar. La infección suele aparecer sobre un fondo de enfermedad respiratoria crónica, por ejemplo bronquiectasias, o en pacientes con traqueostomías 249 . El aspecto radiológico típico corresponde a una consolidación homogénea no segmentaria, predominantemente en la porción posterior de los lóbulos superiores o en la porción superior de los lóbulos inferiores; es frecuente la formación de abscesos. Desde el punto de vista clínico el comienzo y el curso de la evolución de la neumonía son más insidiosos que los que se observan en otras neumonías por gramnegativos.

Y. pestis es un pequeño bacilo inmóvil algo pleomorfo que capta el colorante con más avidez en los dos extremos, lo que le proporciona un aspecto bipolar. Es la causa de la peste, una enfermedad endémica en muchas partes del mundo 250 . Entre 1988 y 2002 se declararon un total de 112 casos humanos en 11 estados del oeste de EE.UU. 250 . Patogenia y características anatomopatológicas. El bacilo es un parásito primario de roedores salvajes; sin embargo, también se encuentra en animales domésticos, como perros y gatos 251 . En EE.UU. las ardillas terrícolas son el reservorio más importante. La enfermedad se transmite de un animal a otro y de un animal a una persona a través de pulgas o garrapatas que abandonan a su huésped natural cuando muere. En las zonas endémicas hay casos esporádicos (peste selvática) en personas como veterinarios de animales pequeños y granjeros o tramperos que entran en contacto con animales del campo 252 . En ocasiones, y con unas consecuencias más ominosas, la enfermedad se extiende a las ratas urbanas, con riesgo de epidemias de infección humana. Aunque habitualmente se contagia por la picadura de una garrapata o una pulga, la enfermedad también se transmite a los carnívoros por la ingestión de roedores infectados y, rara vez, a los seres humanos por la inhalación de microorganismos procedentes de pacientes con peste neumónica o por exposición en el laboratorio 253 . Si se aerosoliza, el microorganismo representa un arma potencial de bioterrorismo 254, 255 .

Cuando la pulga pica a otro animal los gérmenes se mezclan con la sangre ingerida y son regurgitados hacia la herida. En los seres humanos la inoculación inicial da lugar al cabo de 1 a 5 días a una lesión cutánea local, habitualmente en las piernas. Los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y aparecen muy dolorosos, con la piel suprayacente firme y de color púrpura, lo que da lugar a la formación de los bubones característicos de la peste bubónica. La enfermedad puede pasar a una fase septicémica con afectación de los pulmones (peste neumónica secundaria), a partir de los cuales la transmisión de gérmenes de persona a persona por vía aérea puede producir directamente neumonía (peste neumónica primaria). Desde el punto de vista anatomopatológico esta última forma se caracteriza inicialmente por bronquitis y bronquiolitis graves, seguidas de bronconeumonía hemorrágica, que se hace confluente con rapidez y forma grandes zonas de consolidación homogénea. Al microscopio la necrosis suele ser prominente y abundan los microorganismos. Los ganglios linfáticos regionales aparecen agrandados y edematosos. La peste neumónica secundaria carece de la distribución lobulillar que se observa en la enfermedad primaria y afecta al parénquima pulmonar de modo más o menos difuso; sin embargo, las alteraciones histológicas son idénticas a las que se observan en la forma primaria. Manifestaciones radiológicas. El patrón radiográfico corresponde a una consolidación homogénea no segmentaria que puede ser extensa y en ocasiones simula el edema de pulmón bilateral difuso; no se produce cavitación. La enfermedad grave puede imitar al SDRA 256 . Puede haber derrame pleural. En ocasiones las manifestaciones radiográficas torácicas se limitan al aumento del tamaño de los ganglios hiliares y paratraqueales 257 . Manifestaciones clínicas. La peste neumónica primaria es fulminante y cursa con fiebre alta, disnea, cianosis y empeoramiento rápido. Se pueden observar tos y expectoración espumosa sanguinolenta, y es común el dolor pleural. La mayoría de los pacientes presenta leucocitosis moderada. Es frecuente la aparición de CID en la fase terminal, que se manifiesta con petequias cutáneas y, a veces, equímosis masivas («muerte negra»). El diagnóstico se debe sospechar ante la combinación de neumonía confluente y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos en la radiografía de tórax, adenopatías dolorosas en la exploración física y antecedentes de contacto con roedores o gatos en una zona endémica. El diagnóstico se confirma mediante tinción de Gram y cultivo de muestras de sangre, esputo o material aspirado de un ganglio linfático aumentado de tamaño. En la segunda semana de la enfermedad aparecen anticuerpos, que pueden verse con aglutinación o ELI-SA 255 . El diagnóstico también se puede confirmar mediante RCP 255 .

La tasa de mortalidad de los casos declarados a la Organización Mundial de la Salud entre 1980 y 1994 fue de aproximadamente el 10% 258 . Los casos se deben declarar inmediatamente a las autoridades sanitarias.

Las pasteurelas son bacilos inmóviles de aspecto bipolar en la tinción de Gram. P. multocida infecta sobre todo a los animales y es una causa importante de enfermedad en los animales domésticos 269 . Los pacientes infectados suelen tener antecedentes de contacto con animales y la enfermedad es frecuente sobre todo en granjeros 250 . El germen es un patógeno respiratorio infrecuente y el aislamiento de P. multocida en el esputo suele ocurrir en presencia de neumopatía crónica, por ejemplo bronquiectasias, bronquitis crónica y/o enfisema 259 . A veces este aislamiento refleja simplemente la colonización del pulmón anormal; sin embargo, algunos casos se han asociado a agravamiento de la enfermedad subyacente, probablemente por bronquitis aguda. El germen puede provocar también bronconeumonía aguda, muchas veces asociada a empiema y en ocasiones a la formación de un absceso 259 . Las manifestaciones anatomopatológicas, radiológicas y clínicas de todas esas formas de la infección son inespecíficas.

B. pseudomallei es la causa de la melioidosis, una enfermedad endémica similar al muermo de los animales y los seres humanos.

En la naturaleza, el microorganismo es un saprofito que se encuentra en la tierra, el agua dulce, los arrozales y diversos productos vegetales. La enfermedad afecta principalmente a los roedores, los gatos y los perros y tiene carácter endémico en el sudeste de Asia y el norte de Australia 261 . La infección humana se produce predominantemente en varones adultos durante la estación húmeda, probablemente por contacto de piel lesionada con tierra o agua contaminadas 262 . En las regiones endémicas la melioidosis es una causa relativamente frecuente de sepsis y/o neumonía adquirida en la comunidad. La presencia de enfermedades subyacentes, en particular diabetes mellitus y alcoholismo, aumenta la susceptibilidad 263 . El período de incubación de la infección aguda puede ser de tan sólo tres días; sin embargo, la enfermedad tiene con más frecuencia carácter latente y no se reactiva hasta meses o años más tarde, muchas veces con motivo de otras enfermedades o de intervenciones quirúrgicas 261 .

La melioidosis aguda se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por abscesos de tamaño variable entre microscópicos y de 3 cm de diámetro. Aunque los abscesos se pueden encontrar en prácticamente cualquier órgano, son más frecuentes en los pulmones, el hígado y el bazo 264 . El examen microscópico suele mostrar microorganismos abundantes. La enfermedad crónica se manifiesta por focos de inflamación granulomatosa similares a los del linfogranuloma venéreo; en estos casos típicamente es difícil encontrar los gérmenes.

La enfermedad aguda se caracteriza desde el punto de vista radiográfico por opacidades nodulares irregulares de 3 a 15 mm de diámetro diseminadas ampliamente por ambos pulmones o por zonas de consolidación segmentarias o lobares 265 . La consolidación puede ser multilobar o limitarse a un solo lóbulo y puede tener carácter focal o confluente. Al progresar, los nódulos tienden a aumentar de tamaño, confluir y cavitarse; aunque se observa rara vez en la evaluación inicial, entre el 40% y el 60% de los pacientes acaba por desarrollar cavitación. La TC y la ecografía demuestran con frecuencia abscesos en el hígado y el bazo 266 . El derrame pleural o el empiema se encuentran en el momento del ingreso o pocas semanas más tarde en aproximadamente el 15% de los pacientes 265 . La forma crónica de la enfermedad se caracteriza por opacidades nodulares, opacidades lineales irregulares, zonas de consolidación y cavitación 265 . Esta forma suele afectar de modo predominante o exclusivo a los lóbulos superiores; sin embargo, en contraste con la tuberculosis tiende a respetar los vértices pulmonares, raras veces produce retracción superior de los hilios y es raro que se calcifique.

El espectro clínico de la melioidosis es amplio e incluye septicemia fulminante aguda, enfermedad subaguda y una forma crónica; muchas personas experimentan también una infección subclínica 261 . La enfermedad ha sido llamada «bomba de relojería médica» debido a la tendencia a la agudización cuando disminuyen las defensas del huésped tras un período de portador prolongado y asintomático 261 . La enfermedad puede tener carácter local o diseminado. El comienzo de la melioidosis aguda suele ser brusco, pero puede estar precedido por un período breve de malestar general, anorexia y diarrea. Los síntomas pueden incluir fiebre alta, escalofríos, tos, expectoración purulenta con hebras de sangre, disnea y dolor pleurítico, seguido con rapidez por signos de diseminación bacteriémica, como abscesos miliares viscerales y óseos. El cuadro clínico de la melioidosis crónica imita a la tuberculosis pulmonar, y los pacientes afectos suelen tener fiebre, tos productiva y pérdida de peso 267 . Son frecuentes el dolor torácico pleurítico y la hemoptisis.

La positividad del cultivo establece el diagnóstico. Una prueba serológica positiva proporciona datos de infección actual o pasada; aunque la especificidad de los resultados para enfermedad activa disminuye con la edad, los títulos muy altos tienen utilidad diagnóstica 268 . La prueba de ELISA en sangre u orina mejora la sensibilidad y la especificidad de las pruebas serológicas y es un método de diagnóstico rápido 269, 270 . La RCP se ha usado también para la identificación rápida del germen en muestras de la capa leucocítica y de pus.

B. cepacia tiene importancia sobre todo como causa de infección oportunista en pacientes con fibrosis quística (véase página 676) 271, 272 . Existen pruebas convincentes de que el germen se transmite entre pacientes que tienen esa enfermedad y de que su presencia empeora el pronóstico 273 . El microorganismo es responsable también del aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a trasplante de pulmón 274 , y se ha documentado que causa neumonía nosocomial en pacientes inmunodeprimidos a través de nebulizadores contaminados 275 .

P. aeruginosa es un bacilo gramnegativo móvil que puede aparecer en forma de bacterias aisladas, en parejas y, ocasionalmente, en cadenas cortas. Se encuentra ampliamente distribuido en el suelo, el agua, las plantas y los animales, y está presente muchas veces, en número pequeño, en el intestino y la piel de personas sanas.

La neumonía por P. aeruginosa es la forma más frecuente y letal de infección pulmonar nosocomial 276 . Produce aproximadamente el 20% de los casos de neumonía nosocomial en los pacientes adultos de la UCI 277 y es la causa más frecuente de traqueobronquitis nosocomial en pacientes sometidos a ventilación mecánica 278 . El germen prolifera en ambientes húmedos como sumideros, baños, nebulizadores y duchas, y se cree que muchas infecciones proceden de esas fuentes 159 ; ciertos brotes epidémicos de infección también se han atribuido a contaminación del equipo de terapia respiratoria y de broncoscopia 236, 279 . Varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de neumonía por P. aeruginosa en la UCI, como estancia prolongada por la gravedad de la enfermedad subyacente, ventilación mecánica prolongada y tratamiento antimicrobiano previo 280 . El germen es responsable también de aproximadamente el 5% al 10% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad de gravedad suficiente para justificar el ingreso en el hospital 281 .

La neumonía suele deberse a la aspiración de microorganismos desde la vía aérea superior colonizada. La fuga de secreciones subglóticas hacia las vías aéreas inferiores también se ha relacionado con riesgo de neumonía en pacientes intubados 282 . La colonización de la orofaringe está precedida por el aumento de la adherencia de los gérmenes al epitelio de las vías aéreas superiores, un proceso que también es favorecido por las fimbrias que se extienden desde su superficie 159 , y la mayor afinidad de los gérmenes por las células epiteliales en proceso de reparación 283 . P. aeruginosa produce diversas enzimas y sustancias tóxicas potentes que favorecen la invasión local y la enfermedad sistémica mediante la inhibición de la limpieza mucociliar y de la reacción inflamatoria pulmonar 31, 159, 282, 284 . El lipopolisacárido derivado de la cápsula del microorganismo (endotoxina) tiene una importancia particular como causa de fiebre, shock, oliguria, leucocitosis, CID y SDRA 159 . El aspecto anatomopatológico es típicamente el de una bronconeumonía aguda.

Las manifestaciones radiológicas suelen corresponder a una bronconeumonía y son múltiples zonas bilaterales de consolidación 285 . Esas zonas pueden tener una distribución lobulillar, subsegmentaria o segmentaria y ser focales o confluentes (figura 6-18) 285 .

Es frecuente que la consolidación afecte a todos los lóbulos 285 , aunque tiende a predominar en los inferiores.

Entre el 20% y el 25% de los pacientes muestra formación de abscesos, cavitación y derrames pleurales unilaterales o bilaterales, en general pequeños 285 . En ocasiones se ven múltiples opacidades nodulares, habitualmente en pacientes con bacteriemia 286, 287 .

Una infección del tracto respiratorio superior puede preceder a la neumonía, cuyo comienzo es típicamente brusco con escalofríos, fiebre, disnea intensa y tos productiva de esputos abundantes, amarillos o verdosos, en ocasiones con hebras de sangre. Aunque el empiema es frecuente, el dolor pleural resulta infrecuente. No existen características especiales que distingan esta neumonía de la que producen otras bacterias 276 . El recuento leucocítico suele ser normal en la fase precoz, pero habitualmente aumenta hasta una media de aproximadamente 20.000/mm 3 ; sin embargo, no resulta rara la leucopenia con neutropenia 287 . El diagnóstico se establece en general por la positividad de los cultivos de esputo o de sangre. La tasa de mortalidad es muy alta en los pacientes sometidos a ventilación mecánica.

S. maltophilia (X. maltophilia, Pseudomonas maltophilia) es un bacilo gramnegativo ampliamente distribuido en el medio ambiente. Se ha convertido en un patógeno nosocomial importante en los pacientes inmunodeprimidos, con cáncer o sometidos a trasplantes de órganos 288 . También coloniza las vías aéreas de pacientes con fibrosis quística grave 289 ; al igual que sucede con B. cepacia, esta colonización puede empeorar en el curso de la evolución de la enfermedad.

Los gémenes del género Acinetobacter son cocobacilos encapsulados inmóviles ampliamente distribuidos en el suelo y el agua 159 . Aunque se les suele considerar contaminantes o comensales cuando se cultivan en muestras clínicas, estos gérmenes pueden causar una neumonía bacteriémica aguda que con frecuencia es mortal 290 . En el contexto de la UCI el contagio se puede producir por contacto con las manos.

B. henselae causa la enfermedad por arañazo de gato. Aunque las lesiones se suelen limitar a la piel, en ocasiones se ha descrito neumonía 291 . El germen causa también la angiomatosis bacilar, una entidad que se caracteriza por proliferación vascular local en la piel y las mucosas (entre ellas del árbol traqueobronquial) en pacientes con sida 292 .

Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis son los patógenos responsables de la tos ferina (pertusis) 293 . El primero está encapsulado y constituye la causa más importante; B. parapertussis origina una forma relativamente leve de la enfermedad, muchas veces subclínica. Aunque en general se asumía que la tos ferina había sido erradicada en gran parte gracias a la inmunización, ahora sabemos que la inmunidad puede ser no muy duradera, y que la enfermedad se está produciendo con más frecuencia en adultos 294, 295 .

El germen produce varios factores de virulencia que favorecen la adherencia al epitelio respiratorio, causan lesión de las células ciliadas, ayudan a evitar las defensas del huésped y producen diversos efectos sistémicos 296 . Desde el punto de vista anatomopatológico, la enfermedad se caracteriza por traqueobronquitis y bronquiolitis y se asocia a necrosis epitelial focal (a veces extensa). El moco intraluminal suele ser abundante y provoca obstrucción parcial o completa de las vías aéreas, con zonas focales de hiperinsuflación y atelectasia. Los gérmenes se pueden identificar mediante tinción de Gram junto a las células epiteliales. La bronconeumonía causada por la infección bacteriana sobreañadida puede alterar el aspecto anatomopatológico típico.

Los signos radiográficos publicados son atelectasia, consolidación segmentaria (habitualmente en los lóbulos inferiores o en el lóbulo medio) y adenopatías hiliares 297 . Sin embargo, es posible que algunas de esas alteraciones se deban a sobreinfección bacteriana.

La tos ferina aguda es más frecuente en niños menores de dos años, en los que muchas veces tiene una evolución prolongada y debilitante. El cuadro clínico característico está formado por accesos de tos paroxística que terminan en «estridor». El diagnóstico puede ser difícil en los adultos, puesto que en ellos se encuentran con menos frecuencia el estridor típico y los vómitos y el cuadro es muchas veces poco más que una tos paroxística leve y de escasa duración. De hecho, algunos investigadores han encontrado que la infección representa una causa frecuente de tos prolongada en los adultos que no tienen motivo aparente de tos en la evaluación inicial 298 . Los espasmos de tos también son menos intensos y la evolución menos prolongada en los pacientes vacunados 299 .

La tos ferina aguda causa linfocitosis moderada o intensa. El diagnóstico definitivo depende de la positividad de los cultivos de muestras faríngeas, que se obtienen con más facilidad durante la fase catarral inicial de la enfermedad 296 si existe relación epidemiológica con un caso conocido 294 . La prueba de anticuerpos fluorescentes directos se ha mostrado útil en casos 244 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -1 8

Bronconeumonía aguda: Pseudomonas aeruginosa. Mujer de 38 años ingresada en coma profundo por una sobredosis de barbitúricos. Varios días después del ingreso una radiografía anteroposterior mostró consolidación masiva de todos los lóbulos de ambos pulmones, y la porción superior del lóbulo superior izquierdo era la menos afecta. También se observaba broncograma aéreo en todas las zonas. ( dudosos; sin embargo, la confirmación precisa cultivo, serología (especialmente ELISA) o RCP 295, 296 .

La enfermedad puede tener consecuencias graves; provoca más de 500.000 muertes anuales, sobre todo entre los niños de países «en vías de desarrollo» 296 . Las bronquiectasias saculares eran una complicación relativamente frecuente cuando aún no se disponía de antibióticos; sin embargo, los estudios de seguimiento en pacientes tratados con esos fármacos han demostrado que esa complicación es ahora relativamente rara 300 .

F. tularensis es un bacilo pleomorfo inmóvil, causante de la tularemia 301 . La enfermedad es más frecuente en roedores y otros mamíferos pequeños; los insectos (garrapatas, tábanos y mosquitos) actúan como reservorios y vectores. Las personas se pueden infectar por diversos mecanismos, como: 1) penetración del germen en una herida abierta de las manos mientras se desuellan animales infectados, como conejos o ratas almizcleras; 2) contagio de animal a ser humano por picaduras de insectos vectores o directamente por arañazos o mordeduras de gatos; 3) ingestión de agua o carne procedente de animales infectados contaminadas 302 y 4) inhalación de microorganismos procedentes de material de cultivo en el laboratorio o de una fuente ambiental 303 . Este último mecanismo está relacionado con la inclusión de F. tularensis en la lista de microorganismos con posible uso como armas de bioterrorismo. Dado el mecanismo de transmisión, la mayor parte de los casos se produce en zonas endémicas rurales; sin embargo, se encuentra un número sorprendentemente alto en las ciudades cuando el médico sagaz interroga sobre contactos recientes con animales en parques, zoológicos y zonas boscosas de los suburbios.

La enfermedad pulmonar suele aparecer como consecuencia de la diseminación hematógena de microorganismos desde otras localizaciones; en ocasiones está causada por la aspiración de secreciones faríngeas o por inhalación. Desde el punto de vista anatomopatológico, los pulmones presentan múltiples nódulos blancos grisáceos de necrosis por coagulación y un infiltrado inflamatorio en gran parte mononuclear 303 . Los microorganismos son típicamente difíciles de identificar.

La manifestación radiográfica más frecuente es una consolidación del espacio aéreo que tiene carácter focal en aproximadamente el 80% de los pacientes y segmentario o no segmentario en el resto 304 . Se produce aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares en el 25% al 50% de los casos, y derrames pleurales con aproximadamente la misma frecuencia. Las adenopatías suelen ser ipsolaterales respecto a las zonas de consolidación. Se produce cavitación en aproximadamente el 15% al 20% de los pacientes que tienen zonas de consolidación 304 .

La exposición al microorganismo produce úlceras cutáneas periféricas, adenopatías periféricas y/o síntomas de tipo tifoideo. Los signos relacionados con la infección pleuropulmonar aparecen al cabo de 1 a 14 días y son fiebre alta (normalmente >40°), escalofríos, malestar general, debilidad y cefaleas. La faringe se afecta con frecuencia, con manifestaciones variables entre la faringitis simple y la amigdalitis ulcerada 301 . Los signos físicos torácicos son mínimos en la mayoría de los pacientes. Los datos de laboratorio resultan inespecíficos 301 .

El diagnóstico se establece por la positividad del cultivo. El aumento de los títulos de aglutininas en muestras tomadas con un intervalo de dos semanas también confirma la infección reciente. Se puede establecer un diagnóstico de presunción por el hallazgo de un solo título de 1:160 o superior o mediante la detección de antígeno en el análisis de fluorescencia 301 .

H. influenzae es un cocobacilo inmóvil pleomorfo que a veces se presenta como parejas o cadenas cortas y con mucho representa la especie más importante del género como causa de infección del tracto respiratorio 305 . En los adultos el microorganismo se aísla con más frecuencia en muestras de pacientes con EPOC 306 . Otras enfermedades subyacentes crónicas, como alcoholismo y diabetes mellitus 305 , también constituyen factores de riesgo importantes. Se ha dicho que H. influenzae es responsable de aproximadamente el 5% al 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad en las que se consigue identificar algún germen [307] [308] [309] . H. influenzae es también una causa importante de neumonía nosocomial leve o moderada en pacientes que no tienen factores de riesgo particulares de neumonía, así como de neumonía muy grave en enfermos hospitalizados recientemente a los que no se han administrado antibióticos 243 .

Es posible que la infección crónica por H. influenzae sea más frecuente de lo que en general se piensa. Por ejemplo, en una serie de 115 pacientes que habían tenido síntomas durante por lo menos un mes y alteraciones radiográficas, el cultivo cuantitativo de muestras tomadas con cepillo protegido identificó el microorganismo en 53 casos (46%) 310 ; las dos terceras partes de esos pacientes sufrían enfermedades asociadas significativas, y los componentes del tercio restantes eran pacientes por lo demás sanos. Como patógeno del tracto respiratorio inferior, H. influenzae causa con frecuencia sólo bronquitis aguda. También puede producir en ocasiones epiglotitis potencialmente mortal en adultos 311 .

Las manifestaciones radiológicas de la infección por H. influenzae son variables. Entre el 50% y el 60% de los pacientes presenta un patrón de bronconeumonía con zonas de consolidación de distribución focal o segmentaria 312 . La consolidación puede ser unilateral o bilateral y suele afectar sobre todo a los lóbulos inferiores. En el 30% al 50% de los pacientes el patrón corresponde a una consolidación del espacio aéreo no segmentaria aguda similar a la que produce S. pneumoniae. Ese patrón se puede encontrar solo o en combinación con bronconeumonía 312 . En el 15% al 30% de los casos se observa un patrón intersticial reticular o reticulonodular, aislado o en combinación con consolidación del espacio aéreo. En ocasiones se han descrito cavidades. Se encuentran derrames pleurales en aproximadamente el 50% de los pacientes; el empiema es infrecuente.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Se ha estimado que la tasa de mortalidad de la neumonía bacteriémica por H. influenzae puede alcanzar el 57%, lo que refleja la gravedad habitual de las enfermedades coexistentes 313 .

Los gérmenes del género Legionella son cocobacilos gramnegativos que se tiñen débilmente y que son responsables de la enfermedad de los legionarios. El serogrupo 1 de Legionella pneumophila provoca la gran mayoría de los casos, una afirmación que se basa en parte en la falta de pruebas para la identificación de otras especies y serogrupos 314 . Después del reconocimiento de la enfermedad de los legionarios en Filadelfia durante 1976 se han identificado en todo el mundo muchos brotes epidémicos relacionados con una fuente común 315, 316 , así como casos esporádicos 317 . La mayoría de los pacientes presenta neumonía, con frecuencia grave y asociada a signos de afectación del hígado, los riñones y el sistema nervioso central 318 ; esta combinación de signos clínicos se ha denominado enfermedad de los legionarios. A veces se encuentra un síndrome de tipo gripal que no se acompaña de signos de afectación del tracto respiratorio bajo; este cuadro se conoce comúnmente como fie-bre de Pontiac porque se describió por primera vez durante una epidemia ocurrida en Pontiac, Michigan 319 .

No se conoce la incidencia exacta de neumonía por L. pneumophila en EE.UU., y las estimaciones han oscilado entre 13.000 y 250.000 casos anuales 320, 321 . Los estudios prospectivos han documentado la presencia del microorganismo en el 2% al 25% de los pacientes hospitalizados con neumonía 322, 323 , lo que lo convierte en uno de los gérmenes más frecuentes en ese contexto; como consecuencia, es obligatorio hacer un tratamiento eficaz contra el microorganismo en los pacientes que tienen neumonía grave de causa indeterminada 324 . La incidencia publicada del género Legionella ha variado entre el 1% y el 40% en los pacientes con neumonía nosocomial; esta variación depende en parte de las técnicas que se utilizan para identificar la infección y en parte de la presencia o ausencia de una fuente ambiental de infección. A pesar de su elevada frecuencia como causa de infección nosocomial en algunos estudios, el microorganismo parece ser una causa claramente poco frecuente de neumonía en los pacientes sometidos a ventilación mecánica 14 . Los principales factores de neumonía por Legionella incluyen tabaquismo, neumopatía crónica e inmunosupresión (sobre todo por corticoides) 325 .

El hábitat natural de Legionella parece ser las biopelículas o los protozoos del agua 326 . Algunos investigadores han demostrado una incidencia máxima de la enfermedad durante el verano y la primera parte del otoño, quizás a causa de la preferencia del microorganismo por el agua templada 326 . Cuando la enfermedad aparece en brotes es frecuente recuperar bacterias de las torres de refrigeración de los sistemas de aire acondicionado y en los condensadores de evaporación 327 , y el probable mecanismo de la infección es la formación de aerosoles de partículas de agua infectadas. Sin embargo, la asociación de infección nosocomial por Legionella con el agua potable indica que la aspiración de las secreciones de las vías aéreas superiores colonizadas puede tener importancia en este contexto 328 . Patogenia y características anatomopatológicas. Una vez que el microorganismo llega a los pulmones entra en el citoplasma de diversas células, principalmente los macrófagos alveolares, por medio de fagosomas. Esta entrada puede estar mediada en parte por los receptores del complemento y de las inmunoglobulinas de la superficie de los macrófagos 329 ; sin embargo, también es importante la invasión de las células epiteliales por la bacteria. Una vez dentro de la célula, el microorganismo parece tener la capacidad de evitar la fusión de los fagosomas con los lisosomas y evitar así la acción bactericida de los macrófagos; más adelante los fagosomas se asocian íntimamente al retículo endoplásmico de la célula y las bacterias comienzan a multiplicarse. Los microorganismos experimentan diversos cambios morfológicos y probablemente funcionales que favorecen su capacidad de invadir otras células y perpetuar la infección después de salir de la célula original 330 . Después de invadir nuevas células las bacterias vuelven a adoptar una forma «vegetativa» y experimentan otra vez replicación intracelular.

Además de ser una célula que es atacada por la bacteria, el macrófago alveolar es también una célula efectora importante para la resistencia del huésped. En modelos experimentales la resistencia a la infección guarda relación con la activación de los macrófagos y el consiguiente aumento de la capacidad para inhibir la replicación del microorganismo 331 . Los linfocitos cooperadores T H 1 tienen una importancia particular en esta respuesta inmunitaria celular. No está clara la función de los neutrófilos en la contención de la infección, y la neutropenia no parece guardar relación con el aumento del riesgo de neumonía 324 .

El aspecto macroscópico típico es una bronconeumonía que cuando se observa en piezas de autopsia suele ser extensa y con-fluente 332 . No es infrecuente la formación de abscesos 333 . Desde el punto de vista microscópico los espacios aéreos alveolares aparecen llenos más o menos uniformemente de una mezcla de leucocitos polimorfonucleares, eritrocitos, macrófagos, fibrina y restos necróticos; la leucocitoclasia es típicamente marcada. Se puede observar vasculitis y trombosis de los vasos pequeños. Aunque la identificación de cocobacilos gramnegativos en las secreciones respiratorias o los tejidos puede ser un dato importante para el diagnóstico 334 , los gérmenes se identifican de modo más fiable mediante inmunofluorescencia directa o técnicas de inmunohistoquímica 335 . Manifestaciones radiológicas. El patrón radiográfico característico es una consolidación del espacio aéreo inicialmente periférica y sublobar similar a la que se observa en la neumonía aguda por S. pneumoniae (figura [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] . En muchos casos la zona de consolidación aumenta posteriormente hasta ocupar todo un lóbulo o gran parte del mismo o afectar lóbulos contiguos del mismo lado 336, 337 . La progresión de la neumonía suele ser rápida y afecta a la mayor parte de un lóbulo en tres o cuatro días, muchas veces a pesar de readministrar un tratamiento antibiótico adecuado; este comportamiento se ve rara vez en la neumonía aguda del espacio aéreo por S. pneumoniae 336, 338 . Existe tendencia a la afectación bilateral conforme progresa la enfermedad.

En los pacientes inmunocompetentes se observa formación de abscesos con posterior cavitación en aproximadamente el 5% de los casos 339 . En contraste, la cavitación es muy frecuente en los pacientes inmunodeprimidos (figura 6-20) 340, 341 . Se puede producir derrame pleural, habitualmente en el acmé de la enfermedad. El aumento de los ganglios linfáticos hiliares es muy infrecuente. El patrón radiográfico que se asocia a la infección por otras especies del género Legionella es similar al descrito para L. pneumophila 342, 343 . Manifestaciones clínicas. Se ha estimado que el período de incubación oscila entre 2 y 10 días 344 . Los síntomas iniciales habituales son fiebre (a veces alta y continua), malestar general, mialgia, escalofríos, confusión, cefalea y diarrea. Los síntomas respiratorios más frecuentes son tos seca sin síntomas previos del tracto respiratorio alto y, cuando progresa la neumonía, disnea 345 . Con el paso del tiempo la tos se puede hacer productiva y asociarse a hemoptisis. Se produce dolor pleural en alrededor de la tercera parte de los pacientes 346 . La fiebre puede persistir durante más de dos semanas, y la mejoría de las radiografías no suele comenzar hasta el final de la segunda semana 344 . La neumonía por Legionella muestra mayor tendencia a organizarse que otras neumonías bacterianas 347 y pueden quedar secuelas permanentes 348 .

Los síntomas que reflejan afectación de otros órganos, en especial los sistemas digestivo, renal y nervioso central, son mucho más frecuentes en la enfermedad de los legionarios que en la neumonía por otros gérmenes. Es frecuente que los pacientes refieran diarrea acuosa y en ocasiones dolor abdominal. Muchos pacientes presentan confusión e incluso obnubilación; además de esta encefalopatía, los posibles trastornos neuromusculares incluyen miositis, disfunción cerebelosa, vejiga neurógena y neuropatía periférica. Puede haber hematuria y proteinuria; la insuficiencia renal se suele asociar a shock. Puede estar aumentada la concentración de bilirrubina. El recuento leucocítico suele ser inferior a 15.000/mm 3 , con desviación a la izquierda. La linfopenia es frecuente, con cifras de 1.000/mm 3 o menos 349 .

Aunque algunos de esos síntomas y signos son típicos de la legionelosis, ninguno de ellos distingue de modo fiable esa enfermedad de otras neumonías nosocomiales o adquiridas en la comunidad 324, 350 . Sin embargo, la constelación de hiponatremia, aumento de la concentración de creatina fosfocinasa (por la rabdomiólisis), falta de respuesta a un antibiótico betalactámico y presencia de diarrea y cefalea son datos que deben indicar el diagnóstico 351 .

La confirmación del diagnóstico precisa la positividad del cultivo, de la prueba de inmunofluorescencia, de la hemaglutinación de anticuerpos o de la detección del antígeno mediante sondas de ADN o radioinmunoanálisis. La determinación de antígeno en orina tiene una sensibilidad insuficiente para guiar la actuación clínica debido a que sólo puede detectar de modo fiable las infecciones por L. pneumophila del serogrupo 1 314 . De modo similar, el cultivo de esputo es poco sensible y precisa técnicas especiales de laboratorio que no están disponibles en todos los centros. El tiempo necesario para recibir los resultados también hace que esa prueba sea poco útil para guiar el tratamiento 314 .

La neumonía por Legionella es una enfermedad grave. Muchos pacientes precisan ventilación asistida, y las tasas de mortalidad oscilaban en las primeras series entre el 10% y el 25% 5, 352 . Sin embargo, la mortalidad ha disminuido de forma sustancial durante la década de 1990, quizás como resultado de la aplicación de normas terapéuticas que incluyen la administración de antibióticos eficaces para el tratamiento empírico de la neumonía tanto adquirida en la comunidad como nosocomial 353, 354 .

Los componentes de la familia Treponemataceae son microorganismos móviles de forma de espiral, en general muy finos, que se ven mejor con microscopia de campo oscuro, técnicas de anticuerpos fluorescentes y tinción argéntica de los cortes tisulares. Dos géneros -Leptospira y Treponema-se asocian a enfermedad pulmonar en los seres humanos.

L. interrogans es una espiroqueta aerobia muy fina que se distribuye ampliamente en la naturaleza, sobre todo como saprofito o parásito de roedores y de muchos animales domésticos. La infección humana se origina la mayoría de las veces por contacto con agua o suelo pantanoso contaminado y tiene su máxima prevalencia en los trópicos. Las manifestaciones clínicas de la leptospirosis se suelen asociar a síntomas y signos de insuficiencia renal y hepática (enfermedad de Weil) 355 . Aunque se puede demostrar afectación pulmonar en el 20% al 70% de los pacientes 356 , la enfermedad grave es rara 357 . Los pacientes afectos suelen presentar conjuntivitis e hipersensibilidad muscular, datos que según algunos autores constituyen indicios valiosos para el diagnóstico 358 . Entre las demás manifestaciones se incluyen cefaleas, esca- lofríos, náuseas y vómitos, piuria, hematuria y hepatomegalia. Los síntomas respiratorios incluyen tos y ocasionalmente hemoptisis, a veces intensa 359 . Puede aparecer SDRA. El diagnóstico se puede confirmar mediante cultivo de los microorganismos en sangre y orina y mediante ELISA 356 .

T. pallidum es una espiroqueta fina responsable de la sífilis, una enfermedad que tiene manifestaciones clínicas variadas, que habitualmente se adquiere por contacto sexual con una persona infectada y que clásicamente progresa por las fases primaria, secundaria y terciaria. La sífilis pulmonar se encuentra tanto en la sífilis congénita como en la adquirida. La primera (neumonía alba) forma parte de un espectro de afectación sifilítica de múltiples órganos y en general produce parto de feto muerto o muerte temprana del recién nacido. La sífilis adquirida se asocia rara vez a afectación pulmonar, que se encuentra con algo más de frecuencia durante la fase terciaria. Puede adoptar dos formas principales: enfermedad parenquimatosa fibrogomatosa y arteritis pulmonar. También se han descrito derrame pleural 360 y neumonitis subaguda con un patrón radiográfico de infiltración reticulonodular 360 en pacientes con infección por VIH y sida, respectivamente.

En la infección humana se han identificado más de 30 géneros y 200 especies de anaerobios; de hecho, la infección del pulmón por anaerobios suele ser polimicrobiana 159 . Entre los gérmenes más importante se incluyen los bacilos gramnegativos Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas y Prevotella; los bacilos grampositivos Actinomyces, Eubacterium y Clostridium; los cocos grampositivos Peptostreptococcus y Peptococcus; y los cocos gramnegativos Veillonella 361 . Son frecuentes las infecciones mixtas por anaerobios y aerobios, sobre todo en los casos de infección nosocomial 362 .

Debido a la necesidad de técnicas especiales para la toma de muestras y su cultivo, se desconoce la incidencia exacta de infecciones anaerobias. Sin embargo, cuando se han hecho esfuerzos particulares se han encontrado microorganismos anaerobios en el 20% al 35% de los pacientes que tienen neumonía nosocomial o adquirida en la comunidad 128 . Se observa predominio significativo de los varones (3 o 4:1) 363 . Se cree que muchos casos guardan relación con la aspiración de secreciones orales contaminadas. En consecuencia, las situaciones clínicas que aumentan el número de gérmenes en esas secreciones (como gingivitis o periodontitis) y las que elevan el riesgo de aspiración (como accidente cerebrovascular, disfagia, trastornos por convulsiones, abuso de drogas y alcoholismo) constituyen factores de riesgo de la enfermedad 364 . Los pacientes que presentan enfermedad a pesar de una buena higiene oral quizás tengan una lesión endobronquial que interfiera con la eliminación de los microorganismos aspirados hasta el parénquima distal 365 .

El síndrome de Lemierre es una forma infrecuente de infección anaerobia en la que el foco primario se localiza en la faringe, con tromboflebitis séptica secundaria de la vena yugular interna que produce infección metastásica en los huesos, las articulaciones, los pulmones y la pleura 366 . El germen causal puede pertenecer a los géneros Fusobacterium o Bacteroides; los adultos jóvenes parecen ser especialmente susceptibles. La bacteriemia por Bacteroides fragilis suele guardar relación con intervenciones quirúrgicas abdominales o con enfermedades ginecológicas u obstétricas 367 . La invasión temprana de las venas regionales es un dato caracte-rístico de esa infección, con la consiguiente tromboflebitis y, en muchos casos, tromboembolia pulmonar 368 .

Los miembros del género Clostridium, generalmente Clostridium perfringens, causan a veces infección pleuropulmonar, como enfermedad primaria o asociada a bacteriemia después de un intento de aborto en condiciones sépticas 369 . La primera forma se suele encontrar en pacientes que tienen enfermedades pulmonares o cardíacas subyacentes o después de tromboembolias pulmonares 360 . El empiema es relativamente frecuente; aunque con frecuencia se produce después de la toracentesis, puede aparecer de forma espontánea en una persona por lo demás sana. La formación de gas puede producir pioneumotórax 370 .

Las bacterias anaerobias son una causa particularmente frecuente de empiema. Por ejemplo, en un estudio que se realizó en tres hospitales equipados con laboratorios de investigación para anaerobios esos gérmenes se recuperaron en el líquido pleural de 63 (76%) de 83 pacientes adultos que no habían recibido tratamiento antimicrobiano ni habían sido sometidos a cirugía torácica 371 . La mayoría de estas infecciones es polimicrobiana.

El patrón radiográfico típico es una bronconeumonía que varía entre zonas segmentarias localizadas de consolidación, una consolidación focal bilateral y una consolidación multilobar confluente extensa (figura 6-21). La distribución refleja el flujo sanguíneo por el efecto de la gravedad; los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores se suelen afectar cuando la aspiración se produce en decúbito, mientras que la afectación es más frecuente en los segmentos basales de los lóbulos inferiores cuando la aspiración se produce en postura erguida 372 . Es relativamente frecuente la formación de abscesos y la cavitación 373, 374 . Puede aparecer empiema con o sin anomalías parenquimatosas visibles 373 . En ocasiones el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos se asocia a un absceso, una combinación que recuerda a la que se observa en pacientes que tienen cáncer de pulmón 375 .

Las manifestaciones clínicas son variables. En algunos casos la neumonía es aguda y resulta indistinguible de la que produce S. pneumoniae 374 ; en otros pacientes se complica con la formación de abscesos o empiema y tiene un comienzo insidioso y una evolución prolongada. En la fase inicial de la infección la tos es con frecuencia seca y el material expectorado, si existe, rara vez presenta carácter pútrido. Cuando se produce cavitación, en general 7 a 10 días o más después del comienzo de la neumonía, la expectoración aumenta y se hace pútrida en el 40% al 75% de los casos 376 . El mal olor del esputo indica siempre la presencia de gérmenes anaerobios. Sin embargo, cuando no hay abscesos esa expectoración pútrida se encuentra sólo en el 5% de los pacientes 377 . Se produce dolor pleural en aproximadamente el 50% de los casos, y hemoptisis en el 25% 378 . Los signos físicos son inespecíficos; las acropaquias son frecuentes en casos de infección crónica 379 .

En la mayoría de los casos, el recuento leucocítico está aumentado leve o moderadamente. Se pueden encontrar anemia y pérdida de peso en la enfermedad crónica 362 . El diagnóstico definitivo sólo se puede establecer con técnicas especiales y en general se establece sólo un diagnóstico de presunción 380 . El cultivo del material expectorado tiene poco valor para el diagnóstico, puesto que las muestras siempre están contaminadas por la flora oral. Para considerar que es patógeno de manera segura el microorganismo se debe aislar en un espacio cerrado, como la cavidad pleural o la peritoneal, o en otras muestras que normalmente son estériles, como la sangre.

El pronóstico es bueno con un diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento 381 . El tratamiento antibiótico disminuye mucho la incidencia de formación de abscesos. Sin embargo, la tasa de mortalidad de los pacientes que llegan a presentar abscesos pulmonares oscila entre aproximadamente el 5% y el 10%, y la mayoría de las muertes ocurre en pacientes que tienen una enfermedad subyacente grave 382 . En los pacientes que responden al tratamiento la cavidad se cierra progresivamente, pero puede precisar un período prolongado antes de desaparecer por completo. El seguimiento a largo plazo puede mostrar quistes y/o bronquiectasias residuales 383 .

Epidemiología La tuberculosis es una enfermedad que tiene una gran importancia social y económica. Se ha estimado que la tercera parte de la población mundial está infectada por bacilos tuberculosos. Las tendencias actuales indican que en 2006 presentarán enfermedad activa casi 12 millones de pacientes 384 , con más de 2 millones de fallecimientos 385, 386 .

Se considera que la tuberculosis es una pandemia cuya cronología abarca siglos 386 . Como veremos más adelante, ciertos facto-res sociales y medioambientales favorecen la diseminación de la enfermedad una vez que afecta a una población susceptible. La epidemia alcanza su máximo al cabo de aproximadamente 50 a 100 años y después disminuye a lo largo de varios siglos, conforme la selección natural modifica la resistencia intrínseca (genética) de la población. En poblaciones que están en la rama ascendente de la epidemia la tuberculosis afecta predominantemente a los jóvenes y se manifiesta como una enfermedad primaria progresiva. En la rama descendente la infección primaria es controlada por una respuesta inmunitaria eficaz y la enfermedad es más frecuente en los pacientes mayores, en los que se aprecian manifestaciones características de la reactivación. (Este concepto de la enfermedad no niega la importancia de los programas específicos de nutrición y vivienda que se han diseñado para limitar el desarrollo de la infección y su diseminación.)

Durante el siglo XIX y la primera parte del XX se observó disminución de la morbilidad y de la mortalidad de la tuberculosis en muchas zonas del mundo, y el proceso se aceleró por la introducción de quimioterapia efectiva en la década de los cincuenta. Sin embargo, el desmantelamiento de los mecanismos de control y vigilancia de la tuberculosis en muchas regiones, la aparición de la infección por el VIH y la aparición de resistencia a los fármacos se han asociado a una recrudescencia significativa de la enfermedad C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 249

Neumonía por anaerobios: neumonía del espacio aéreo con formación de un absceso. La primera radiografía (A) de esta mujer alcohólica de 45 años de edad reveló una consolidación homogénea masiva del lóbulo inferior derecho y una consolidación focal del pulmón izquierdo. Veinticuatro horas más tarde (B) la neumonía se había extendido a la mayor parte del pulmón derecho y a una zona grande del izquierdo. Durante las dos semanas siguientes, en las que recibió tratamiento antibiótico, desapareció la mayor parte de la neumonía del pulmón izquierdo (C); sin embargo, apareció una cavidad de paredes gruesas en el pulmón derecho. ( 387 . La descripción de las características epidemiológicas de la enfermedad que produce M. tuberculosis se debe dividir en dos partes: la de la infección y la de los casos que presentan enfermedad clínica evidente (tuberculosis). (Las características particulares de la tuberculosis asociada a la infección por el VIH se presentan en la página 425.) Aparición de la infección. En la mayoría de los casos la infección se contagia mediante la inhalación de núcleos goticulares que transportan microorganismos 388 . El riesgo de infección guarda relación con la contagiosidad del paciente infectado en primer lugar, la adecuación de las defensas antimicrobianas de la persona expuesta, la frecuencia del contacto entre ambos y el entorno en el que tiene lugar el contacto. El grado de contagiosidad de la fuente en sí mismo guarda relación con diversas variables, como la extensión y la naturaleza de la enfermedad tuberculosa, la frecuencia de la tos y la virulencia del microorganismo causal 389 . La aparición de enfermedad cavitaria es importante para la contagiosidad, ya que crea un entorno local más favorable para la proliferación de las bacterias y proporciona una ruta de salida relativamente fácil desde el pulmón. La extensión de la afectación pulmonar, asociada o no a la formación de cavidades, también guarda relación con el riesgo de diseminación. Cuanto más extensa sea la enfermedad, mayor será el número de microorganismos y mas intensa la tos 390 . Este último factor tiene una importancia particular en la creación de núcleos goticulares cargados de bacterias 391 . Como cabría esperar, los pacientes que tienen extensiones positivas son más contagiosos que los que tienen extensiones negativas (que tienen un menor número de microorganismos en el esputo), y cuanto mayor sea el número de gérmenes en las muestras positivas, mayor será el grado de contagiosidad 392 . La carga de gérmenes también guarda relación con la velocidad a la que se negativiza el cultivo de esputo tras la institución del tratamiento antituberculoso.

Puesto que el germen se transfiere de una persona a otra por medio de gotitas suspendidas en el aire, el contacto entre pacientes contagiosos y personas no infectadas es un factor de riesgo claro, sobre todo si se produce en un lugar mal ventilado. De hecho, se ha demostrado que las personas que están en contacto íntimo con una persona infectada tienen un riesgo dos veces mayor de positividad de la prueba de la tuberculina que los que sólo tienen un contacto ocasional 393 . La mayor incidencia de infección en las personas que viven en zonas relativamente pobladas, como cárceles, albergues, suburbios de grandes ciudades y campamentos de refugiados, se explica al menos en parte por esa observación. Los trabajadores que están en contacto con los pacientes de esas zonas también tienen un mayor riesgo 394 . No es sorprendente que la transmisión del microorganismo ocurra con frecuencia en el hogar y que la infección, a veces generalizada, pueda tener su origen en un solo caso activo en el colegio o en el centro de cuidados de día 395 . Los trabajadores sanitarios son otro grupo que tiene mayor riesgo 396 ; en algunos contextos la incidencia de conversión de la prueba con derivado proteínico purificado (purified protein derivative, PPD) parecer ser muy alta 397 .

Se conoce mal el efecto de los factores del huésped sobre el contagio de la infección. La herencia parece ser importante, a juzgar por estudios en animales de experimentación en los que se han podido obtener razas resistentes o sensibles a la enfermedad 398 . Se sabe desde hace tiempo que ciertos grupos étnicos, como los afroamericanos y los nativos norteamericanos, experimentan una mayor tasa de infección y de enfermedad que la población de raza blanca.

Aunque es probable que esas observaciones estén influenciadas hasta cierto punto por factores socioeconómicos y otros factores ambientales, existen pruebas de que al menos parte de la diferencia se debe a la herencia 399, 400 . Cualquiera que sea la base patogénica, está claro que los inmigrantes que llegan a Norteamérica y Europa Occidental desde países «en vías de desarrollo» tienen un riesgo de contagio mucho mayor que la población general de estas regiones y que representan una importante fuente potencial de enfermedad futura. Aparición de la enfermedad. Se ha estimado que la tuberculosis sólo aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes infectados por M. tuberculosis 384 . Aunque la posibilidad de aparición de enfermedad clínica persiste durante toda la vida de la persona infectada, el riesgo es mayor durante los dos años siguientes a la infección inicial, período en el que se ha estimado una incidencia de hasta el 4% al año 401 . La enfermedad puede guardar relación con la progresión de un foco primario de infección (tuberculosis primaria o primaria progresiva) o con la aparición de una enfermedad nueva meses o años después de la «curación» de la infección inicial (tuberculosis posprimaria). Esta última forma se debe con frecuencia a la reactivación de un foco endógeno de infección que se adquirió en épocas anteriores de la vida 402 ; sin embargo, en algunos contextos una fuente exógena (es decir, una reinfección) es responsable de hasta el 50% de los casos 403, 404 .

Aunque no se conoce bien el mecanismo preciso por el que la infección se transforma en enfermedad clínicamente evidente, se han identificado varios factores de riesgo 393, 405 . Está claro que esos factores de riesgo no son completamente independientes entre sí y en muchos casos es probable que intervenga una combinación de varios factores 406 . También es probable que muchos factores asociados al aumento del riesgo de infección eleven también el riesgo de enfermedad clínica.

La tuberculosis sigue afectando sobre todo a grupos pobres y marginales 407 . Se encuentran tasas de prevalencia altas en vagabundos 408 , presidiarios 409 y refugiados procedentes de zonas de guerra 410 . La infección simultánea por el VIH es un factor importante en alguno de esos contextos 386 . Como era de esperar, el abuso de drogas y de alcohol se asocia también a condiciones socioeconómicas adversas, que facilitan tanto la infección como la aparición de enfermedad clínica 406, 411 . También hay pruebas de que el alcohol puede modificar la respuesta a la infección por su efecto sobre el sistema inmunitario 412 .

Aunque la tuberculosis puede aparecer a cualquier edad, las tasas de incidencia varían mucho en los diferentes grupos. Las tasas son en general relativamente altas durante los primeros años de la vida, disminuyen durante la adolescencia y aumentan de forma marcada en la época media de la vida y en la vejez 413 . La razón de la proporción relativamente alta de casos en ancianos es compleja y probablemente guarda relación con varios factores, como mayor prevalencia de infección hace 50-70 años en algunas poblaciones, disminución de la inmunidad, malnutrición, coexistencia de enfermedades como diabetes mellitus y neoplasias malignas y el tratamiento de las mismas, y vida comunitaria en residencias de ancianos 413 . Hay datos de que la residencia en un hogar para ancianos tiene una importancia particular; algunos investigado-res han encontrado que la tasa de incidencia en esos contextos llega a ser 14 veces mayor que la de la población general y cuatro veces mayor que la de personas de la misma edad que no residen en instituciones cerradas 414 . Para complicar el problema, se ha observado que la tuberculosis de los ancianos tiende a estar avanzada en el momento del diagnóstico, se asocia más frecuentemente a enfermedad miliar, se manifiesta con características clínicas atípicas y muchas veces se asocia a una mala tolerancia a los fármacos 415 .

Las razones de la mayor incidencia de tuberculosis en ciertos grupos étnicos son complejas y probablemente multifactoriales. Aunque es indudable que los factores socioeconómicos tienen una influencia importante 416 , se considera probable que también tenga importancia la susceptibilidad relacionada con factores genéticos 417 . En EE.UU. las tasas de incidencia son más altas en los afroamericanos, los nativos norteamericanos y los inmigrantes recientes procedentes de países con una prevalencia alta de enfermedad 418 .

La emigración desde países en vías de desarrollo hasta Norteamérica y Europa que se ha producido en el pasado reciente ha tenido una influencia importante en la tasa de incidencia de las dos regiones. Aunque la mayoría de los pacientes afectados había estado en su nueva residencia cinco años o menos cuando presentó la enfermedad, no se puede pasar por alto la posibilidad de que comience bastante después de ese intervalo 419 ; por ejemplo, de los 500.000 refugiados que llegaron a EE.UU. desde el sudeste asiático durante la década de los setenta, el 60% tenía una reacción positiva al PPD 420 . Para complicar el problema, se ha observado que un número significativo de inmigrantes que posteriormente presentan tuberculosis está infectado por gérmenes resistentes a los fármacos 421 .

Diversas observaciones epidemiológicas indican también que la susceptibilidad hereditaria es un factor de riesgo importante. Por ejemplo, se ha encontrado que la la aparición de tuberculosis es significativamente mayor en parejas de gemelos monocigóticos que en dicigóticos 422 , y varios investigadores han demostrado la relación entre el fenotipo HLA o alteraciones génicas y la presencia de tuberculosis en grupos seleccionados de pacientes 423, 424 .

Varios trastornos se han asociado a aumento del riesgo de tuberculosis 425 . El aumento de la incidencia en pacientes con diabetes mellitus es de 2 a 3,5 veces 426 ; este aumento es similar al aumento de la incidencia de diabetes en los pacientes que tienen tuberculosis 427 . También hay pocas dudas de que la silicosis predispone a la tuberculosis 428 , probablemente por el efecto de la sílice sobre la función de los macrófagos alveolares 429 . La prevalencia de tuberculosis en los trabajadores con silicosis depende en gran parte de la prevalencia de tuberculosis en la población general de la que proceden 430 . Se ha encontrado un pequeño aumento del riesgo de tuberculosis en los pacientes sometidos a gastrectomía parcial por úlcera péptica o a derivación yeyunoileal para el tratamiento de la obesidad 431, 432 . Los posibles mecanismos causales incluyen desnutrición y disminución de la función inmunitaria. Otra asociación bien conocida es la de la tuberculosis con la insuficiencia renal crónica. Aunque el riesgo aumenta incluso en los pacientes que no necesitan diálisis, el efecto es mucho mayor en los que están sometidos a hemodiálisis, en los que se ha estimado que la incidencia es de 6 a 16 veces superior a la esperada 433 .

Los pacientes inmunodeprimidos también tienen un aumento claro del riesgo de enfermedad micobacteriana 434 . Con mucho, la enfermedad inmunosupresora subyacente más importante es la infección por el VIH, que tiene una gran influencia en la incidencia y la gravedad de la evolución de la tuberculosis en todo el mundo 435 . La presencia del virus aumenta la probabilidad de que la infección tuberculosa primaria progrese hasta la enfermedad clínicamente manifiesta y de que la enfermedad latente se reactive 436 . Esos efectos se complican por la incidencia relativamente alta de gérmenes resistentes a los fármacos en algunas zonas y por el mayor riesgo de enfermedad diseminada y extrapulmonar. Los pacientes sometidos a trasplante de órganos también tienen mayor riesgo de tuberculosis, con tasas de hasta el 8% al 12% documentado en regiones con prevalencia local alta de tuberculosis 437 .

El tratamiento inmunosupresor se asocia también a la aparición de tuberculosis. La administración de corticoides es un factor de riesgo bien conocido, y hay datos de que el uso de antiinflamatorios no esteroideos puede tener el mismo efecto 438 . Los pacientes que reciben infliximab para el tratamiento de trastornos inflamatorios crónicos también tienen mayor riesgo de enfermedad por reactivación 439 . Aunque la patogenia es probablemente compleja, es probable que la inmunosupresión que se relaciona con el tratamiento o con la enfermedad subyacente participe en el aumento de la incidencia de la tuberculosis en los pacientes que tienen neoplasias malignas 440 .

M. tuberculosis tiene la capacidad de presentar resistencia a los efectos de los fármacos antituberculosos 441 . Esta resistencia puede ser primaria (en pacientes que no han recibido tratamiento farmacológico previo) o secundaria (porque el paciente no haya seguido un tratamiento correcto). La resistencia a múltiples fármacos se define como la resistencia a dos o más medicamentos de primera línea (generalmente isoniacida y rifampina) 421 . Desde el punto de vista histórico, la resistencia a múltiples fármacos ha sido más frecuente en países «en vías de desarrollo», en los que el costo y la disponibilidad de los fármacos y los programas de sanidad pública han hecho que fuera casi segura la aparición de esa resistencia en una proporción significativa de pacientes 442 . Sin embargo, los inmigrantes de esos países pueden traer con ellos gérmenes resistentes cuando llegan a las regiones «desarrolladas», lo que da lugar a un aumento de la resistencia primaria en los nuevos lugares de residencia 386 . De hecho, aunque existe variación significativa de la presencia de gérmenes resistentes en los diferentes grupos de edad, grupos étnicos y centros hospitalarios, en ciertas regiones y determinados grupos de población de EE.UU. la incidencia de resistencia a los fármacos, en particular a múltiples fármacos, es ahora alarmantemente alta 386, 404 . El factor de riesgo más importante es el tratamiento previo de la tuberculosis 386 ; muchos pacientes tienen también antecedentes de abuso de drogas y de infección por el VIH 443 .

Tradicionalmente se ha aceptado que la enfermedad que aparece inmediatamente después del primer contacto con M. tuberculosis tenía manifestaciones anatomopatológicas, radiológicas y clínicas distintas a las que se observan en caso de reinfección o de reactivación de una enfermedad previa; en consecuencia, la tuberculosis se ha estudiado en general bajo los encabezamientos de enfermedad primaria y enfermedad posprimaria. Sin embargo, conviene recordar que probablemente las alteraciones anatomopatológicas y radiológicas de la enfermedad posprimaria guardan relación, al menos en parte, con la hipersensibilidad y la inmunidad adquirida; puesto que esta característica aparece en general de 1 a 3 semanas después del comienzo de la infección inicial, es posible la aparición de una forma «posprimaria» de la enfermedad durante la infección primaria si ésta no es controlada por los mecanismos de defensa del huésped. Además, hay datos de estudios de identificación genética de que las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis son similares en los pacientes que parecen haber adquirido la infección recientemente y en los que tienen datos de infección remota (y, por inferencia, enfermedad por reactivación [posprimaria]) 444 . Las descripciones que siguen se deben considerar teniendo en cuenta esos puntos.

Tradicionalmente se ha considerado que la tuberculosis pulmonar primaria aparecía predominantemente en niños y que era frecuente sobre todo en regiones con riesgo anual de infección alto. Sin embargo, al disminuir la incidencia de la enfermedad en muchas regiones desde la primera parte del siglo XX, con el consiguiente aumento del número de personas no sensibilizadas, la forma primaria de la enfermedad parece ser ahora más frecuente que antes en los adultos 445 .

Dos factores parecen tener una importancia particular en la aparición de la tuberculosis: 1) la capacidad del germen para sobrevivir y multiplicarse dentro de los macrófagos y para persistir durante muchos años en condiciones desfavorables en un estado inactivo pero viable dentro del tejido necrótico y de células aparentemente normales (latencia) 446 y 2) la capacidad del huésped de generar una respuesta inmunitaria celular eficaz 447 . La interrelación entre esos dos procesos determina en gran parte si la infección llega a establecerse o no y, una vez establecida, la extensión y la naturaleza de la enfermedad 384, 448 . La aparición de esta enfermedad, que se manifiesta desde el punto de vista anatomopatológico por necrosis y, finalmente, fibrosis, parece guardar relación sobre todo con una reacción de hipersensibilidad tardía mediada por linfocitos T sensibilizados 449 . También hay datos de que los linfocitos T citotóxicos participan de forma directa en las respuestas inmunitarias 450 . Por otra parte, M. tuberculosis ha desarrollado diversas propiedades destinadas a evitar las respuestas inmunitarias del huésped, como una cápsula bien desarrollada, factores de virulencia como catalasa y sulfátidos 451, 452 , inhibición del reconocimiento de las células infectadas por parte de las células efectoras de la inmunidad y resistencia a las propiedades antimicrobianas de los macrófagos alveolares y tisulares 448, 453 .

Como ya se ha dicho, la infección primaria se suele producir en los seres humanos por inhalación de núcleos goticulares cargados de bacilos. Los microorganismos se depositan en la superficie de las vías aéreas transicionales y los alvéolos, donde son fagocitados por los macrófagos alveolares. Aunque estos macrófagos pueden destruir algunos bacilos 454 , muchos gérmenes sobreviven, se multiplican y acaban por matar al macrófago. Los monocitos transportados por la sangre son atraídos hacia esta región y al llegar a ella se diferencian en macrófagos, ingieren bacilos libres e interactúan con los linfocitos T para liberar diversos mediadores, como el interferón γ y el factor de necrosis tumoral α, que participan en la diferenciación de los macrófagos en histiocitos epitelioides y en la formación de granulomas 455, 456 . Las células dendríticas también contribuyen a la aparición de granulomas por medio de sus propiedades presentadoras del antígeno, y favorecen la inmunidad tanto adquirida como innata contra los microorganismos persistentes 457, 458 .

Al cabo de varias semanas (coincidiendo con la aparición de hipersensibilidad), los granulomas están bien formados y su porción central experimenta necrosis (figura 6-22) 459 . Conforme progresa la enfermedad los focos necróticos individuales tienden a aumentar de tamaño y confluir, lo que origina focos relativamente grandes de restos necróticos rodeados por una capa de histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas. A su vez, estas células están rodeadas por capas de células mononucleares -linfocitos y monocitos procedentes de la sangre-y fibroblastos. Estas tres zonas -células epitelioides, células mononucleares y fibroblastos-aíslan los bacilos tuberculosos dentro de una región relativa-mente definida de parénquima pulmonar y en la mayoría de los casos evitan que la enfermedad se extienda más. Al llegar a este punto el foco inflamatorio puede ser visible a simple vista y el material necrótico central aparece blanco y friable (similar al queso de cabra); este aspecto se conoce como necrosis caseosa y es característico, aunque no diagnóstico, de la necrosis tuberculosa. Aunque las consecuencias de estas reacciones son claramente beneficiosas para el huésped porque localizan y destruyen un número sustancial de bacterias, también conllevan el inconveniente fundamental de provocar destrucción tisular.

El foco inicial de enfermedad parenquimatosa se conoce como foco de Ghon. Aumenta de tamaño conforme progresa la enfermedad o, con mucha más frecuencia, experimenta cicatrización. En el segundo caso los fibroblastos de la periferia del foco necrótico proliferan y forman colágeno. Aunque este proceso a veces da lugar a la conversión de toda la zona en una cicatriz fibrosa densa, es más frecuente que el material necrótico central persista y quede separado del parénquima pulmonar adyacente por una cápsula fibrosa bien desarrollada (véase figura en color 6-4). En esta etapa es frecuente la calcificación distrófica del material necrótico, con frecuencia en un grado suficiente para poderla ver en las radiografías. A pesar de que la enfermedad está inactiva, es posible que queden gérmenes viables dentro de las zonas necróticas encapsuladas, que actuarán como foco de reactivación en épocas posteriores de la vida.

Durante la fase temprana de la infección los gérmenes se suelen extender a los ganglios linfáticos regionales, y la combinación de foco de Ghon y ganglios afectos se conoce como complejo de Ranke. La evolución de la enfermedad en los ganglios linfáticos es similar a la del parénquima, y es inicialmente inflamación granulomatosa y necrosis, seguidas por fibrosis y calcificación; sin embargo, el grado de reacción inflamatoria es típicamente mayor en los ganglios linfáticos que en el parénquima, lo que hace que este foco de infección sea más visible radiográficamente. Debido a su localización anatómica, estas adenopatías pueden originar una serie de complicaciones, como un aumento del tamaño suficiente que comprima el bronquio adyacente (con la consiguiente atelectasia) y extensión extraganglionar de la reacción inflamatoria (con tumefacción o ulceración local de la mucosa de las vía aéreas).

Además de la diseminación hasta los ganglios regionales, los gérmenes también pueden pasar al torrente sanguíneo (y, por tanto, a los tejidos extrapulmonares) a través de los linfáticos eferentes o de los vasos vecinos al foco de Ghon. Aunque esta diseminación hematógena probablemente sea frecuente 460 , en la enfermedad primaria suelen faltar las manifestaciones clínicas de la tuberculosis extrapulmonar localizada o miliar, probablemente como consecuencia del pequeño número de gérmenes que se diseminan y de la eficacia de la defensa del huésped. A pesar de todo, la dispersión sistémica de los microorganismos es importante porque crea zonas diminutas de infección que persisten y actúan como focos de reactivación potencial en épocas posteriores.

En un pequeño número de pacientes con tuberculosis primaria la enfermedad parenquimatosa local progresa en la zona del foco de Ghon inicial o en otro lugar del pulmón (generalmente en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores). Esta evolución se conoce como tuberculosis primaria progresiva, y es similar a la enfermedad posprimaria tanto en su morfología como en su evolución (véase figura en color 6-5).

El mayor estudio sobre las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis primaria en niños se basa en la revisión de 252 casos consecutivos, de los que se dispuso de radiografías de tórax en 191 461 . Se identificó consolidación del espacio aéreo en aproximadamente el 70% de esos casos; el pulmón derecho se afectó con más frecuencia que el izquierdo, la afectación fue bilateral en el 15% de los casos y no se encontró predilección significativa por ninguna región particular del pulmón. La consolidación del espacio aéreo también representa la manifestación más frecuente de la enfermedad en los adultos 462 . Suele ser homogénea, densa y anatómicamente limitada a un segmento (figura 6-23) o, con más frecuencia, a un lóbulo 463 . La enfermedad es multifocal en aproximadamente el 25% de los casos y bilateral en el 10% 461, 462 . Se produce enfermedad miliar y/o cavitación en aproximadamente el 2% al 5% de los casos 461, 462 .

La radiografía de tórax identifica aumento del tamaño de los ganglios linfáticos en aproximadamente el 90% al 95% de los niños con enfermedad primaria 461, 464 . La mayor parte presenta afectación hiliar, con más frecuencia en el lado derecho; aproximadamente el 50% exhibe lesiones hiliares y mediastínicas (habitualmente en la región paratraqueal derecha) 461 . El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos es menos frecuente en los adultos y se ha encontrado en aproximadamente el 10% al 30% de los pacientes 462, 465 . Al igual que en los niños, las adenopatías suelen ser unilaterales e hiliares o paratraqueales (véase figura 6-23). Pueden ser la única alteración; de hecho, este aspecto debe indicar la enfermedad. Aunque el aumento bilateral del tamaño de los ganglios linfáticos o la presencia de adenopatías sin consolidación parenquimatosa no excluye el diagnóstico, este cuadro es infrecuente en los adultos (excepto en los pacientes con sida) 462 .

En la TC aproximadamente el 50% de los ganglios afectos presenta atenuación baja (<30 unidades Hounsfield [UH]) y el 50% tiene atenuación de tejidos blandos (>35 UH) 466 . Tras la administración intravenosa de contraste aproximadamente el 60% de los ganglios linfáticos afectos muestra una atenuación relativamente baja en la región central y refuerzo periférico (rodete) (figura 6-24), el 20% presenta refuerzo heterogéneo y el 20% muestra refuerzo homogéneo o ausencia de refuerzo 466 .

Las radiografías de tórax de los niños que han tenido tuberculosis primaria muestran datos de calcificación de la lesión pulmo- nar en aproximadamente el 10% al 15% de los casos, y de los ganglios linfáticos en aproximadamente del 5% al 35% 461, 464 . Aunque un complejo de Ranke calcificado es una prueba razonable de tuberculosis primaria (figura 6-25), se pueden encontrar los mismos signos radiográficos como secuela de una infección micótica. Se ha descrito atelectasia, habitualmente lobar y del lado derecho, en el 10% al 30% de los niños que tienen tuberculosis 461, 464 . Esta lesión suele deberse a la compresión bronquial por adenopatías; la enfermedad endobronquial es responsable con menos frecuencia 464 . Esta complicación resulta menos frecuente en los adultos; tiende a afectar al segmento anterior de un lóbulo superior y puede simular un cáncer de pulmón 467 .

Se ha descrito derrame pleural en el 5% al 10% de los niños y en el 30% al 40% de los adultos 461, 462, 464 . Se suele asociar a alteraciones parenquimatosas; sin embargo, es la única manifestación radiológica de la enfermedad en aproximadamente el 5% de los pacientes adultos 462 .

La decisión de clasificar un caso de tuberculosis como primario se basa muchas veces en los datos de edad joven, conversión reciente de la prueba cutánea con tuberculina y signos radiográficos de adenopatías hiliares o mediastínicas o de derrame pleural 462, 468 . Sin embargo, como ya se ha dicho, la distinción clínica y radiológica entre enfermedad primaria y posprimaria no es siempre clara. La mayoría de los pacientes con infección primaria permanece asintomática. Ese hecho quedó bien ilustrado en un estudio de 715 niños en los que la prueba de la tuberculina se hizo positiva entre el nacimiento y los 5 años de edad 469 ; sólo 136 de los 611 niños con estudios de seguimiento apropiados mostraron cambios en las radiografías de tórax. Sólo desarrollaron tuberculosis clínica 55 (9%); los demás niños estaban clínicamente bien. La tos y la fiebre son los síntomas torácicos más llamativos. Puede haber también pérdida de peso, hemoptisis, sudoración, dolor torácico, eritema nudoso y letargia 464 . Pueden aparecer otras manifestaciones por la diseminación de la enfermedad a órganos extrapulmonares, como las meninges o el pericardio.

Patogenia y características anatomopatológicas. La tuberculosis primaria tiende a localizarse inicialmente en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. Se ha postulado que tal localización guarda relación con la PO 2 relativamente alta en esas zonas como consecuencia de la relación ventilaciónperfusión elevada 470 o con la disminución del drenaje linfático por reducción del flujo sanguíneo arterial pulmonar 471 . Cualquiera que sea el mecanismo, se cree que la mayoría de los casos que se originan en esas localizaciones están causados por gérmenes que se diseminaron por vía hematógena durante la infección primaria.

Desde el punto de vista anatomopatológico, la secuencia de acontecimientos es similar a la que se ha descrito para la infección primaria excepto porque la necrosis se produce probablemente con más rapidez por la presencia de hipersensibilidad. Además, en contraste con la tuberculosis primaria, en la que la fibrosis y la cicatrización representan la regla, la enfermedad posprimaria tiende a progresar con focos de inflamación y necrosis que aumentan de tamaño hasta ocupar porciones cada vez mayores del parénquima pulmonar. Durante este proceso la comunicación con las vías aéreas es frecuente y permite el drenaje de material necrótico con formación de una cavidad (véase figura en color 6-6). La formación de cavidades depende de la licuación del material caseoso, un proceso que puede estar mediado por enzimas procedentes de las células inflamatorias vecinas al tejido necrótico 472 . La importancia de la formación de cavidades radica en la comunicación con el medio externo que proporciona una vía de salida para los microorganismos. La comunicación tiene dos efectos importantes: en primer lugar, permite el suministro continuo de aire bien oxigenado al interior de la cavidad, lo que en teoría aumenta la multiplicación extracelular de las bacterias; en segundo lugar, proporciona un medio para la diseminación de los gérmenes hacia otras partes del pulmón y a otras personas.

Como en la tuberculosis primaria, la evolución de la enfermedad a partir de este punto depende en gran parte de la relación entre la respuesta del huésped y la virulencia del microorganismo. Cuando prevalece la defensa del huésped se produce curación gradual con formación de cicatrices parenquimatosas localizadas o extensas, muchas veces calcificadas y en ocasiones acompañadas de enfisema, bronquiectasias y/o cavidades residuales (véase figura en color 6-7). Estas alteraciones pueden aparecer solas, pero se ven con más frecuencia asociadas a focos bien delimitados de parénquima necrótico. Estos focos varían entre 1 mm y varios centímetros de diámetro y crean y mantienen la comunicación con el árbol traqueobronquial (con formación de una cavidad crónica) o pierden la comunicación y aparecen ocupados por material caseoso (para formar un «tuberculoma») 473 . La aparición de un micetoma (habitualmente por gérmenes del género Aspergillus) dentro de una cavidad crónica representa una complicación frecuente (véase página 282).

Cuando la defensa del huésped es insuficiente la enfermedad progresa localmente por expansión de la región de necrosis e inflamación o a distancia en otras partes del pulmón o del cuerpo por diseminación de las bacterias a través de las vías aéreas, los linfáticos o el torrente sanguíneo. La diseminación endobronquial de material necrótico licuado procedente de una cavidad puede producir infección tuberculosa en el mismo lóbulo o en otros lóbulos de cualquiera de los dos pulmones. Esta infección aparece inicialmente en la región de las vías aéreas transicionales y suele causar una reacción inflamatoria granulomatosa típica que da lugar a la aparición de múltiples nódulos parenquimatosos (véase figura en color 6-8). En algunos pacientes las grandes cantidades de proteínas tuberculosas que ocupan bruscamente los ácinos pueden causar una reacción inflamatoria exudativa sin un componente granulomatoso significativo; esta reacción se puede asociar a necrosis parenquimatosa generalizada y destrucción rápida de lóbulos enteros.

La diseminación de microorganismos a través de los linfáticos o de la vasculatura pulmonar puede producir tuberculosis miliar de los pulmones, el hígado, el bazo, la médula ósea y otros muchos órganos. En los pulmones el aspecto es una multitud de nódulos de 1mm-2 mm de diámetro diseminados al azar por el parénquima y la pleura (véase figura en color 6-9). Los nódulos tienden a ser ligeramente mayores en los vértices que en las bases de los pulmones; suelen ser aproximadamente del mismo tamaño y tener la misma antigüedad histológica, lo que hace pensar en un solo episodio de diseminación. Sin embargo, a veces se pueden observar al mismo tiempo focos activos y focos cicatrizados parcial o totalmente, lo que indica episodios repetidos o prolongados de diseminación hematógena 474 . Tiene importancia recordar que los pulmones pueden servir de asiento a la tuberculosis miliar sin signos de una fuente de infección pulmonar, y es probable que en esos casos la diseminación se haya iniciado en un órgano extrapulmonar; la frecuencia de estos casos ha aumentado desde la introducción de los fármacos antituberculosos 474 .

La afectación del árbol traqueobronquial es frecuente y se puede encontrar en casos de enfermedad tanto aguda como crónica. La primera se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante típica en la pared de las vías aéreas, y aparece sobre todo cuando la infección es extensa o progresa con rapidez. En la mayoría de los casos se debe a la diseminación de los gérmenes dentro de la luz de las vías aéreas o a lo largo de canales linfáticos peribronquiales desde una zona de cavitación o neumonía localizada. Aunque esta afectación de la vía aérea se suele asociar a enfermedad parenquimatosa evidente, en ocasiones la infección bronquial persiste cuando ya han cicatrizado las lesiones periféricas, lo que proporciona una fuente potencial de esputos cargados de bacterias sin alteraciones radiográficas significativas. La enfermedad crónica de la vía aérea se manifiesta principalmente por bronquiectasias, que se pueden formar por dos mecanismos: 1) el mecanismo más frecuente es la destrucción y la fibrosis del parénquima pulmonar, que producen retracción y dilatación bronquial irreversible, y 2) fibrosis mural y estenosis bronquial secundarias a infección endobronquial localizada. Puesto que la gran mayoría de los casos de tuberculosis primaria afecta a los segmentos apicales y posteriores del lóbulo superior, las bronquiectasias se suelen encontrar en esas zonas; debido al drenaje bronquial adecuado los síntomas suelen ser mínimos («bronquiectasia seca»).

La enfermedad vascular también es frecuente en la tuberculosis posprimaria. Las arterias y las venas pulmonares de una zona de infección tuberculosa activa pueden mostrar vasculitis y trombosis, y se debe usar la tinción acidorresistente de cualquier lesión de vasculitis pulmonar granulomatosa necrosante para excluir una etiología tuberculosa. En ocasiones una arteria de tamaño pequeño o medio contigua a la cápsula fibrosa de la pared de una cavidad, con contacto en general tangencial, experimenta dilatación localizada (aneurisma de Rasmussen). La posterior rotura puede producir una hemorragia grave y, en ocasiones, la muerte. Manifestaciones radiológicas. Se observan zonas focales de consolidación en la radiografía de tórax y la TCAR de aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes con tuberculosis posprimaria 475, 476 . En la mayoría de los casos la consolidación se limita a un segmento o a porciones de varios segmentos de un lóbulo, típicamente los segmentos apical y posterior de un lóbulo superior 477 . En ocasiones la enfermedad evoluciona hasta afectar a todo el lóbulo (neumonía lobar tuberculosa) o, después de la diseminación endobronquial de la enfermedad, a varios lóbulos 465, 477 . Rara vez la enfermedad afecta a todos los lóbulos y produce insuficiencia respiratoria 478 .

En las radiografías la zonas de consolidación tienen bordes mal definidos y muestran tendencia a confluir, muchas veces con focos satélites pequeños en el pulmón adyacente (figura 6-26). Es frecuente la acentuación de las marcas broncovasculares que se dirigen hacia el hilio ipsolateral. Se identifica aumento asociado del tamaño de los ganglios hiliares o mediastínicos en las radiografías de aproximadamente el 5% al 10% de los pacientes 465, 475 . Las adenopatías mediastínicas (definidas como un ganglio linfático >10 mm de diámetro en el eje menor) se ven con más frecuencia en la TCAR 476, 479 ; como en la enfermedad primaria, estos ganglios suelen mostrar refuerzo heterogéneo o un centro de atenuación baja con refuerzo periférico después de la administración intravenosa de contraste 480 .

Se identifica cavitación en las radiografías de tórax del 20% al 45% de los pacientes (figura 6-27) 475, 481 y con algo más de frecuencia en la TCAR 481, 482 . La mayoría de las cavidades se localiza en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores 477 . Pueden ser únicas o múltiples y tener paredes finas o gruesas. Aproximadamente el 20% presenta un nivel aire-líquido. Después del trata-miento adecuado una cavidad puede desaparecer o permanecer como un espacio quístico lleno de aire de paredes finas.

Se ha descrito que la presencia de un solo nódulo mayor de 1 cm de diámetro (tuberculoma), con o sin nódulos menores adyacentes, es la alteración principal o única en las radiografías de tórax de aproximadamente el 5% de los pacientes 465, 475 . La lesión aparece como una opacidad redonda u oval situada la mayoría de las veces en un lóbulo superior 483 . Suele medir de 1 a 4 cm de diámetro y típicamente es lisa y bien definida; en ocasiones presenta un margen mal definido, lobulado o espiculado (figura 6-28) 484 . En la mayoría de los casos se pueden identificar pequeños nódulos discretos en la vecindad inmediata de la lesión principal (lesiones satélites) 483 . De modo similar a los granulomas causados por otros gérmenes infecciosos, los tuberculomas muestran con frecuencia refuerzo escaso o nulo en la TC después de la administración de contraste intravenoso 485 . La mayor parte de estas lesiones permanece estable durante mucho tiempo y muchas de ellas se calcifican. La calcificación suele ser difusa, pero también puede ser central o punteada 463, 486 .

Se han descrito opacidades nodulares de 2 a 10 mm de diámetro y localizadas en una o dos regiones del pulmón, habitualmente en los segmentos apicales de los lóbulos superiores o los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, como manifestación radiológica principal o única en aproximadamente el 20% al 25% de los pacientes (figura 6-29) 465, 475 . Con más frecuencia estas opacidades se asocian a zonas focales de consolidación 465, 476 . En la TCAR presentan una distribución centrolobulillar y muchas veces se asocian a opacidades lineales ramificadas (figura 6-30), un aspecto que ha sido comparado con el de un árbol en brote 479 . Se ha demostrado que estas alteraciones reflejan la presencia de material necrótico dentro de las luces de bronquiolos terminales y respiratorios y de un exudado inflamatorio en sus paredes y en el parénquima adyacente 479, 481 . Se puede sospechar una diseminación endobronquial más extensa cuando se ven múltiples nódulos de 2 a 10 mm de diámetro en dos o más lóbulos o en un lóbulo distinto del que contiene la cavidad o la zona de consolidación. Esta diseminación se observa en el 10% al 20% de los pacientes en la radiografía de tórax y en casi todos en la TCAR 465, 475, 487 . Por orden descendente de frecuencia se pueden encontrar también nódulos de 4 a 8 mm de diámetro de bordes mal definidos (localizados habitualmente también con una distribución centrolobulillar), zonas de consolidación lobulillar y engrosamiento de los tabiques interlobulillares 477, 479 .

Cuando se ve por primera vez, la tuberculosis miliar aparece en las radiografías como un incontable número de nódulos de 1 a 2 mm de diámetro (figura 6-31A); sin un tratamiento adecuado esos nódulos pueden crecer hasta los 2 mm-3mm de diámetro 71 . En la TCAR los nódulos suelen estar bien definidos y medir de 1 a 4 mm de diámetro (figura 6-31B) 488, 489 . Aunque algunos de ellos pueden estar relacionados con los vasos, los tabiques interlobulillares o las superficies pleurales, y la mayoría tiene una distribución aleatoria en relación con las estructuras del lobulillo pulmonar secundario 197 . Entre las demás alteraciones que pueden verse se incluyen engrosamiento nodular de los tabiques interlobulillares y de las cisuras interlobares, irregularidad nodular de los vasos y zonas de atenuación en vidrio esmerilado 42, [488] [489] [490] .

Se ven bronquiectasias en la TCAR de muchos pacientes, sobre todo en los que tienen enfermedad cicatrizada 487 . Las bronquiectasias son bilaterales en aproximadamente el 60% de los casos y unilaterales en el resto 482 . Los lóbulos superiores son los que se afectan con más frecuencia 482 . La mayoría de las veces la alteración no se aprecia con facilidad en las radiografías. Manifestaciones clínicas. Los síntomas más frecuentes de la tuberculosis posprimaria son inespecíficos e incluyen la aparición insidiosa de astenia, debilidad, anorexia, pérdida de peso y febrícula (a veces con escalofríos) 491 . La tos es la manifestación pulmonar más frecuente. Típicamente se asocia a expectoración y ha persistido desde una supuesta infección del tracto respiratorio superior 492 . La hemoptisis suele ser leve, pero preocupa debido a que indica cavitación o ulceración de la vía aérea, con el consiguiente aumento del riesgo de contagio. Como era de esperar, la tos resulta particularmente frecuente y molesta en los pacientes que tienen afectación traqueobronquial 493 .

En algunos pacientes el síntoma inicial es el dolor pleurítico, muchas veces asociado a fiebre. Este dolor se ve con más frecuencia en adultos jóvenes, la mayoría de los cuales tiene probablemente enfermedad primaria. Rara vez el dolor pleurítico está relacionado con la presencia de neumotórax. La ronquera suele ser una manifestación de afectación laríngea; como era de esperar, típicamente se asocia a positividad de la extensión y del cultivo de esputo y a un grado alto de contagiosidad 425 . La disnea es poco frecuente y suele indicar enfermedad extensa, la mayoría de las veces una bronconeumonía tuberculosa o una enfermedad miliar complicada con SDRA 478 . En ocasiones hay fiebre alta de comienzo agudo, sudoración, tos con expectoración, dolor pleurítico y taquicardia, lo que también indica neumonía bacteriana no tuberculosa.

La exploración del tórax raras veces proporciona información útil para el diagnóstico. Si se identifica una lesión apical en la radiografía de tórax, la presencia de estertores en la auscultación después de toser indica la actividad de la enfermedad. Se pueden oír estertores y roncus sobre las zonas afectas que han experimentado diseminación bronquial reciente. Una sibilancia localizada debe indicar la posible afectación de la pared bronquial. Cuando el comienzo de la enfermedad se caracteriza por dolor con la respiración se puede En EE.UU. la tuberculosis miliar suele aparecer en pacientes ancianos que tienen otras enfermedades crónicas simultáneas, como alcoholismo, diabetes mellitus, insuficiencia renal o neoplasias malignas hematológicas o sólidas 494 . En los pacientes más jóvenes la infección por el VIH es un factor de riesgo importante. El comienzo de la enfermedad miliar suele ser insidioso; la mayor parte de los pacientes ha tenido síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, debilidad, anorexia y sudoración nocturna durante más de ocho semanas 495 . La cefalea y el dolor abdominal deben indicar la afectación de las meninges y del peritoneo. El examen del fondo de ojo revela tubérculos coroideos en el 30% al 60% de los pacientes 496 . La hepatomegalia, con o sin esplenomegalia, no es infrecuente 494 . Aunque la enfermedad miliar se puede asociar a otros tipos de tuberculosis pulmonar, en la mayoría de los pacientes representa la única manifestación de la enfermedad tuberculosa. Cuando se considera el diagnóstico es importante recordar que del 10% al 30% de los pacientes no muestra nódulos en las radiografías estándar, incluso cuando se revisan de forma retrospectiva 71 . Además, la prueba cutánea con 5 unidades de tuberculina (UT) es negativa en al menos el 25% al 50% de los pacientes 494 .

Como se ha dicho previamente, la diseminación hematógena es una complicación frecuente de la tuberculosis primaria; aunque los datos clínicos de afectación de los tejidos y órganos extrapulmonares son poco frecuentes durante la infección inicial, pueden aparecer síntomas y signos más adelante, a veces muchos años después de la siembra inicial. Esta reactivación puede aparecer en cualquier tejido u órgano del cuerpo, pero afecta con más frecuencia a los riñones, las glándulas suprarrenales, las trompas de Falopio, los epidídimos y los huesos (en particular, la columna vertebral dorsal). En hasta el 75% de los casos la radiografía de tórax muestra alguna alteración compatible con tuberculosis a distancia. Antes de aparecer la epidemia de sida, aproximadamente el 15% de los casos de tuberculosis afectaba a órganos extrapulmonares sin enfermedad pulmonar 497 . Debido a que el riesgo de enfermedad extrapulmonar es mucho mayor en los pacientes que tienen sida 498 , la incidencia de esa forma de la infección está aumentando. De hecho, los pacientes estadounidenses con tuberculosis extrapulmonar son con frecuencia ancianos, de raza negra o diagnosticados de sida; habitualmente presentan un cuadro de fiebre de origen desconocido y muchos tienen enfermedad miliar.

Aunque la afectación de los ganglios linfáticos extramediastínicos es mucho menos frecuente que la de los ganglios hiliares y mediastínicos, sigue siendo la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar en la población sin sida, en la que representa aproximadamente el 20% al 25% de los casos 499 . Parece ser más frecuente en los niños y los adultos jóvenes que han inmigrado desde países «en vías de desarrollo» 499 . Los pacientes afectos suelen presentar tumefacción indolora en el cuello o en la región supraclavicular. Aunque la mayor parte de las adenopatías se localiza en el mismo lado del cuello, no es infrecuente la afectación de ambos lados o de otros grupos glanglionares 500 . La progresión de la enfermedad puede producir extensión hacia la piel con formación de un tracto sinusal. Se puede encontrar aumento rápido del tamaño de los ganglios linfáticos. A veces este aumento de tamaño se observa durante el tratamiento y se ha propuesto que puede representar una reacción inmunitaria 501 . Muchas veces las radiografías de tórax no revelan signos de tuberculosis actual ni pasada 502 .

La segunda localización más frecuente de la tuberculosis extrapulmonar en los adultos corresponde al sistema genitourinario. El descubrimiento de piuria, hematuria y albuminuria en un paciente que ha tenido tuberculosis pulmonar o que muestra signos radiográficos de lesiones pulmonares cicatrizadas debe indicar una afectación renal 503 . La tuberculosis del tracto genital femeni-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 259

Tuberculosis miliar. Una imagen del pulmón izquierdo en la radiografía anteroposterior de tórax (A) muestra numerosos nódulos bien definidos de no suele aparecer como salpingitis y ooforitis y se manifiesta clínicamente por dolor pélvico y trastornos menstruales; sin embargo, conviene señalar que los trastornos menstruales son frecuentes en la tuberculosis pulmonar sin afectación genital y que su presencia no significa necesariamente extensión de la enfermedad. Se produce afectación de los huesos y de las articulaciones en aproximadamente el 10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar en pacientes sin sida, con más frecuencia en pacientes ancianos 497 . La tuberculosis de la columna (enfermedad de Pott) es la forma más frecuente de enfermedad esquelética y afecta a las vértebras dorsales inferiores o lumbares superiores 504 . Las manifestaciones radiográficas tempranas son irregularidad de las placas terminales vertebrales, disminución de la altura del espacio discal intervertebral y esclerosis del hueso adyacente. Al progresar la enfermedad se aprecia tendencia a la deformidad anterior del cuerpo vertebral y aparición posterior de cifosis y abscesos para-vertebrales (estos últimos asociados a desplazamiento de la interfase paraespinal) 505 (figura 6-32). La TC es superior a la radiografía para evaluar la presencia de abscesos paraespinales y la afectación del conducto raquídeo 506, 507 .

La meningitis tuberculosa se ve con más frecuencia en los niños que tienen enfermedad primaria progresiva o miliar y en pacientes con sida 508 . Los síntomas incluyen cefalea, somnolencia, irritabilidad, vómitos y, a veces, rigidez del cuello. El diagnóstico se establece mejor mediante el cultivo de bacilos tuberculosos en el líquido cefalorraquídeo, y se han encontrado cultivos positivos en aproximadamente el 50% al 80% de los casos 509 .

La complicación cardíaca más frecuente de la tuberculosis es la pericarditis. En zonas del mundo que tienen una elevada prevalencia de fondo de tuberculosis la pericarditis es relativamente frecuente 510 . Se puede manifestar por acumulación de líquido con relativamente poco engrosamiento pericárdico y puede producir 260 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -3 2 Espondilitis tuberculosa. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra nódulos miliares en el pulmón y desplazamiento de las interfases paraespinales (flechas). La radiografía lateral (B) muestra destrucción del cuerpo vertebral D10 (V), que provoca cifosis localizada. La TC con contraste (C y D) muestra destrucción del cuerpo vertebral D10, formación de un absceso paraespinal con centro de atenuación baja y refuerzo periférico (flechas rectas) y erosión cortical del cuerpo vertebral D9 adyacente (flecha curva). ( taponamiento; de manera alternativa, habitualmente en casos de larga evolución, se encuentra fibrosis pericárdica marcada, muchas veces con calcificación distrófica y acompañada de manifestaciones clínicas de pericarditis constrictiva.

La afectación de los tractos respiratorio superior y digestivo solía ser bastante frecuente en pacientes que tenían enfermedad pulmonar avanzada, pero esta afectación ha sido erradicada en gran parte por la quimioterapia. A pesar de todo, se siguen comunicando casos de laringitis tuberculosa 511 . La afectación del tracto digestivo se suele localizar en la zona ileocecal o el recto, y la afectación rectal puede asociarse a abscesos perianales o isquiorrectales; en ocasiones se produce peritonitis. La biopsia hepática revela granulomas en aproximadamente el 25% de los pacientes con tuberculosis, habitualmente en casos de enfermedad miliar; sin embargo, este hallazgo se asocia rara vez a signos clínicos o bioquímicos de disfunción hepática 512 .

Las técnicas para el diagnóstico de la tuberculosis son numerosas y tienen grados variables de complejidad y costo, así como de sensibilidad y especificidad. Se ha señalado que con el empleo de técnicas modernas la identificación de M. tuberculosis y la obtención de datos sobre sensibilidad del germen a los fármacos deben ser posible en 10 a 14 días y en 15 a 30 días, respectivamente 513 ; conforme las técnicas de biología molecular se estandaricen mejor y se encuentren disponibles con más facilidad esos tiempos de espera experimentarán un acortamiento significativo.

Numerosos investigadores han estudiado las indicaciones y las limitaciones de la prueba cutánea de la tuberculina para el diagnóstico de la tuberculosis; instituciones como la American Thoracic Society y los Centers for Disease Control and Prevention han publicado revisiones de sus resultados y guías para la realización y la interpretación de la prueba 514, 515 .

El material que se utiliza es un precipitado proteico procedente de filtrados de bacilos muertos por calor y cultivados en un medio sintético 516 . El PPD de concentración intermedia (5 UT) es la forma usada para la prueba diagnóstica y se debe administrar mediante el método de Mantoux. Se inyectan 0,1 ml de solución por vía intradérmica en el antebrazo (habitualmente en la superficie volar) con una aguja calibre 26 o 27 de bisel corto con el bisel dirigido hacia arriba. Con una técnica de inyección correcta se produce un habón bien definido de 5 a 10 mm de diámetro. En caso de inyección incorrecta se puede administrar una segunda dosis de prueba inmediatamente después en un punto separado varios centímetros del que se utilizó para la primera inyección. La prueba se debe leer 2-3 días después de la inyección 517 , y el diámetro de la induración se mide en ángulo recto a la línea de la inyección (es decir, en sentido transversal al eje largo del antebrazo) y se mide en milímetros. La interpretación de una prueba como positiva depende del grado de induración y de diversas variables clínicas, como la probabilidad de contacto previo con M. tuberculosis y la presencia de enfermedades o situaciones relacionadas con un aumento del riesgo de tuberculosis. Así pues, dependiendo de las circunstancias se pueden considerar positiva una reacción tan pequeña como sólo 5 mm o tan grande como 15 mm (tabla 6-1). En este contexto, el tamaño de la reacción positiva no tiene ningún significado diagnóstico particular 518 .

Es importante recordar que la positividad de la prueba cutánea no indica necesariamente que hay una enfermedad activa. Una vez que el paciente ha sido infectado por M. tuberculosis y presenta hipersensibilidad la reacción sigue siendo positiva toda la vida, aunque puede disminuir con el paso del tiempo. Así pues, la interpretación del resultado de una prueba y su relación con la actividad de la enfermedad en un caso concreto exigen tener en cuenta los datos clínicos y radiológicos.

El resultado falsamente positivo de la prueba con PPD se puede deber a una reacción cruzada como consecuencia de la infección por micobacterias no tuberculosas o puede ser una respuesta a la vacunación previa con bacilos de Calmette-Guérin (BCG). Aunque se pueden encontrar reacciones grandes a la PPD en ciertos pacientes vacunados con BCG 510 , se ha recomendado considerar que esa reacción es un indicador de infección por M. tuberculosis, sobre todo en personas que proceden de zonas geográficas con alta prevalencia de tuberculosis o en personas que tienen mayor riesgo de tuberculosis por las enfermedades coexistentes 520 .

El resultado falsamente negativo puede guardar relación con errores en la realización y la interpretación de la prueba o con de-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 261 TABLA 6-1. Criterios de positividad de la prueba de la tuberculina en función del grupo de riesgo Reacción ≥ 5 mm de induración Reacción ≥10 mm de induración Reacción ≥15 mm de induración

Pacientes VIH+ Inmigrantes recientes (es decir, en los últimos 5 años) procedentes Personas sin factores de riesgo de países de prevalencia elevada de tuberculosis (TB) Contacto reciente con casos de TB Adictos a las drogas inyectables Lesiones fibrosas en la radiografía Residentes y trabajadores* en los siguientes contextos comunitarios de tórax compatibles con TB previa de alto riesgo: presidios y cárceles, residencias de ancianos y otras instituciones de asistencia a largo plazo para ancianos, hospitales y otros centros sanitarios, centros residenciales para pacientes con sida y refugios para vagabundos Pacientes con trasplantes de órganos Personal de laboratorio de micobacteriología y otros pacientes inmunodeprimidos Personas con las siguientes enfermedades que suponen un riesgo elevado: (que reciben el equivalente a silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, algunos trastornos ≥15 mg/día de prednisona durante hematológicos (p. ej., leucemias y linfomas), otras neoplasias malignas fectos de la inmunidad celular 521 . Esos defectos pueden estar causados por diversos procesos, como infecciones agudas (sobre todo infecciones víricas, como el sarampión, pero también muchas infecciones bacterianas), sarcoidosis, insuficiencia renal crónica, neoplasias malignas, infección por el VIH y tratamiento inmunosupresor 522 . La respuesta a la tuberculina también tiende a disminuir con la edad 523 . Algunos pacientes con tuberculosis presentan anergia total; al parecer, también hay una anergia selectiva al PPD en algunos pacientes 524 . En conjunto se encuentran reacciones negativas a 5 UT en hasta el 10% al 20% de los pacientes que tienen una infección tuberculosa relativamente leve y cultivo de esputo positivo 525 . En contraste con la pérdida de sensibilidad a la tuberculina que puede ocurrir en la vejez o como consecuencia de ciertos tratamientos y determinadas enfermedades, algunos pacientes tienen una reacción aumentada cuando se repite la prueba cutánea. Este «fenómeno de refuerzo» se puede definir como un aumento del tamaño de la reacción a la tuberculina de por lo menos 6 mm cuando se repite la prueba sin que en el intervalo se haya producido nueva infección micobacteriana ni se haya administrado la vacuna de BCG 520 . Se cree que esta reacción se produce en pacientes que han tenido previamente una infección micobacteriana, tuberculosa o no tuberculosa o que han sido vacunados con BCG; el estímulo inmunitario que se genera en estos pacientes por la administración de las proteínas del bacilo tuberculoso produce un aumento de la reacción en pruebas posteriores 519 . Como consecuencia de estas observaciones se ha recomendado repetir la prueba cutánea negativa al cabo de una semana cuando se prevé la necesidad de repetirla más adelante con alguna frecuencia, por ejemplo en los trabajadores sanitarios. Si la segunda prueba es positiva (efecto de refuerzo) se debe considerar que el paciente ha tenido una infección micobacteriana y se le tratará de acuerdo con los demás signos clínicos, radiográficos y analíticos; si la segunda prueba también es negativa, la positividad de una tercera prueba realizada durante los años siguientes representará probablemente la presencia de una nueva infección. Si la prueba se positiviza después de un resultado negativo previo, cuanto mayor sea el tamaño de la induración, mayor será la probabilidad de que el resultado positivo se deba a conversión (es decir, infección reciente) y no a un fenómeno de refuerzo 520 .

El material que se utiliza para el diagnóstico bacteriológico puede tener distintos orígenes, como esputo espontáneo o inducido, líquido de lavado bronquial, líquido pleural, peritoneal o cefalorraquídeo y muestras de tejidos. En general, el esputo es el más fácil de obtener y es la fuente más útil de microorganismos en la enfermedad pulmonar. En los pacientes que no tienen expectoración espontánea, la inhalación de una solución salina hipertónica (3%) templada con un nebulizador ultrasónico induce la producción de material suficiente para el estudio en casi todos los casos 526 . Las muestras de esputo que se obtienen inmediatamente después de la broncoscopia también son útiles debido a la tos profunda que suele producirse después de la endoscopia. Una muestra combinada de esputo que se recoge a lo largo de un período de 12 a 24 horas puede ser útil cuando otros métodos no resultan eficaces o apropiados 527 .

Puede estar indicada la broncoscopia cuando se sospecha el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y el paciente no expectora, o si las muestras de esputo proporcionan resultados negativos. La prueba puede tener un elevado rendimiento para el diagnóstico mediante extensión y cultivo 528 con muestras que se obtienen mediante cepillado o lavado y, a veces, con biopsia 529 ; en conjunto, el rendimiento diagnóstico de los cultivos en pacientes que tienen extensiones de esputo negativas es de aproximadamente el 65% 526 .

En función de la situación clínica, otras muestras líquidas pueden establecer el diagnóstico. Las muestras de orina se deben obtener por la mañana al levantarse y preferiblemente durante la porción media de la micción; se aconseja obtener múltiples muestras 515 . El líquido pleural, pericárdico, cefalorraquídeo o peritoneal se debe someter a análisis bioquímico y estudio citológico además de las extensiones y los cultivos. La frecuencia de cultivos positivos con esos líquidos es variable; los cultivos de líquido pleural son positivos en aproximadamente el 15% de los casos 530 , mientras que las cifras correspondientes al líquido cefalorraquídeo oscilan entre el 50% y el 80% 509 y las del líquido pericárdico varían entre el 20% y el 30% 510 . embargo, el número de gérmenes necesario para considerar que una extensión es positiva es grande y en conjunto sólo del 60% al 80% de los pacientes con tuberculosis pulmonar presenta extensiones positivas 515 . La identificación de gérmenes en los frotis durante el tratamiento puede representar la presencia de bacilos no viables o contaminación por micobacterias no tuberculosas 540 ; sin embargo, se deben considerar las posibilidades de incumplimiento terapéutico y de gérmenes resistentes a los fármacos.

El cultivo es mucho más sensible que el examen microscópico de los frotis para establecer el diagnóstico de tuberculosis, y constituye la única prueba ampliamente disponible que permite estudiar la sensibilidad del germen a los antibióticos. Los cultivos falsamente positivos son poco frecuentes y en general se deben a contaminación cruzada de las muestras de laboratorio 541 . Una limitación técnica más importante es el tiempo: los cultivos en medio estándar pueden tardar hasta 6 a 8 semanas en proporcionar resultados. Una de las técnicas más utilizadas para reducir ese intervalo es la radiometría. Con esta técnica se inocula una muestra concentrada en un medio de cultivo líquido al que se ha añadido ácido palmítico marcado con 14 C. Las micobacterias metabolizan esa sustancia a 14 CO 2 , que se puede detectar con un instrumento de BACTEC y cuantificar como índice de crecimiento. Utilizando esta técnica se puede detectar el germen al cabo de tan sólo 7 a 8 días en pacientes que tienen extensiones positivas y en 16 a 20 días cuando las extensiones son negativas 542 . Mediante el uso del método BACTEC se puede diferenciar M. tuberculosis de otras especies micobacterianas mediante técnicas bioquímicas 543 o con sondas de ácido nucleico 544 . Además de su rapidez, el método BACTEC tiene una mayor sensibilidad para la detección de micobacterias (aproximadamente el 70% al 95%, comparado con el 60% al 80% del cultivo habitual) 545 , una ventaja que tiene una utilidad particular en los pacientes que tienen extensiones negativas.

Como en otras enfermedades infecciosas, el uso de la serología para diagnosticar la tuberculosis ha sido objeto de una investigación extensa 546 . El rendimiento de las pruebas varía con el antígeno que se utilice y con el umbral diagnóstico específico que se utilice; la sensibilidad y la especificidad han oscilado en varios estudios entre el 70% y el 80% y entre el 90% y el 98%, respectivamente 547 . El empleo sistemático de la serología para diagnosticar la tuberculosis se ve algo limitado por esos datos, y es probable que esta técnica sea más útil en situaciones específicas, como la enfermedad extrapulmonar 548 . Como se podría esperar, la prueba tiene una utilidad escasa en los pacientes inmunodeprimidos 549 .

También se ha usado el análisis de liberación de interferón γ en sangre completa, que evalúa la inmunidad celular frente a la tuberculina. Las respuestas no se afectan por la vacunación con BCG 456, 550 y pueden ser un instrumento para el cribado de poblaciones de alto riesgo de tuberculosis, como los inmigrantes procedentes de zonas de alta prevalencia de la enfermedad y los contactos de casos con enfermedad activa.

Las técnicas de hibridación del ADN, análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción y RCP son muy prometedoras para conseguir una identificación y caracterización más rápidas y fiables de las micobacterias 551 . Mediante la amplificación del ADN presente en las muestras clínicas, la RCP puede aumentar mucho la probabilidad de detectar microorganismos 539, 552 y ha permitido a algunos investigadores identificar al bacilo tuberculoso en casi todos los pacientes que tenían extensiones positivas y en más de la mitad de los que tenían cultivos negativos 456, 539 . Además, puesto que la sonda de ADN puede ser específica para micobacterias particulares, la negatividad de la prueba es útil para aclarar con rapidez si los microorganismos acidorresistentes identificados en un frotis pertenecen o no a la especie M. tuberculosis. A pesar de esas ventajas, la RCP tiene también limitaciones significativas. Es relativamente cara y es poco útil para diferenciar entre enfermedad activa tratada recientemente y enfermedad antigua 553, 554 . Además, algunos autores han estimado que se obtienen resultados falsamente positivos en hasta el 5% de las muestras 456 . Por último, la sensibilidad de la RCP es menor en los casos que tienen frotis negativos que en los que tienen extensiones positivas. Así pues, su uso en este contexto se debe limitar a los pacientes con sospecha clínica alta de tuberculosis 539, 553 .

El análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (PLFR) (huella digital genética) se ha convertido en una prueba particularmente útil para la investigación epidemiológica de la tuberculosis 555 . Esta técnica se basa en el uso de secuencias de inserción de ADN específicas (la que más se ha investigado es IS6110) que aparecen en un número variable de copias y en diferentes posiciones en distintas cepas de micobacterias. Mediante la detección de distintos patrones de secuencias en los aislados clínicos se puede adquirir información fiable respecto al origen de los brotes epidémicos locales de tuberculosis 556 . También se puede obtener información similar mediante espoligotipado 557 , un procedimiento en el que las secuencias separadoras del genoma de M. tuberculosis se amplifican con una técnica de RCP y después se identifican mediante el uso de secuencias de ADN oligoméricas sintéticas. Aunque esta técnica tiene menos potencia discriminatoria que la PLFR, posee la ventaja de no precisar el cultivo del microorganismo.

El examen citológico de las muestras que se obtienen mediante aspiración transtorácica con aguja puede tener utilidad para el diagnóstico 558 . Sin embargo, se pueden producir resultados falsamente positivos si la interpretación se basa únicamente en las alteraciones citológicas, y el diagnóstico definitivo depende del cultivo de los microorganismos o de su identificación dentro de fragmentos tisulares 559 . Al interpretar los resultados de la aspiración transtorácica con aguja se debe recordar que una de las causas más frecuentes de diagnóstico falsamente positivo de malignidad en estas muestras es la tuberculosis 560 . La aspiración con aguja fina también se ha usado con éxito para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar 561 .

El recuento leucocítico suele ser normal en la tuberculosis pulmonar, pero puede aumentar hasta 10.000 a 15.000/mm 3 . La anemia es frecuente en la enfermedad pulmonar crónica o miliar, y posiblemente guarde relación con la amortiguación de la respuesta a la eritropoyetina que inducen las citocinas 562 . En la enfermedad miliar se ha descrito también reacción leucemoide, linfopenia 563 y pancitopenia 564 .

La hipercalcemia también es frecuente, y su incidencia varía entre aproximadamente el 5% y el 50% en las distintas revisiones 565 . La probabilidad de hipercalcemia guarda relación posiblemente con varios factores, como exposición al sol, ingesta de vitamina D y forma de enfermedad tuberculosa 556 . Se puede asociar a hipopotasemia, probablemente como resultado de la lesión tubular distal que produce un exceso de calcio, lo que permite que aumente la excreción renal de potasio 567 . Algunos pacientes con tuberculosis pulmonar presentan hiponatremia 568 , que es más frecuente en la meningitis tuberculosa 496 ; probablemente representa el efecto de la secreción inadecuada de hormona antidiurética. En un estudio de 50 pacientes con tuberculosis pulmonar avanzada se encontró que el 92% presentaba datos de síndrome de enfermedad eutiroidea y que el 73% de los varones tenía hipogonadismo hipo-gonadotrófico 569 . En varios estudios se han encontrado signos de hipoadrenalismo en el 0% al 55% de los pacientes 569 .

En ausencia de bronquitis crónica y enfisema la mayoría de los pacientes con tuberculosis pulmonar muestra poca afectación de la función respiratoria, incluso en casos de enfermedad avanzada. Puesto que la enfermedad interfiere por igual con la ventilación y la perfusión, no se producen alteraciones de la relación V . /Q . 570 . Se encuentra una excepción a esta regla general en la tuberculosis miliar, en la que las pruebas de función pulmonar muestran con frecuencia un patrón restrictivo y una reducción de la capacidad de difusión; a pesar del tratamiento y la normalización de la radiografía de tórax, la capacidad de difusión puede permanecer bastante por debajo de los valores normales teóricos 571 .

En los países «desarrollados», antes del sida, los pacientes fallecidos por tuberculosis activa eran muchas veces ancianos y pacientes con otras enfermedades crónicas; la probabilidad de morir por tuberculosis (muchas veces no reconocida) era similar a la de morir por las otras enfermedades subyacentes 572 . Después de la aparición del sida ha cambiado algo la demografía, y en EE.UU. la mortalidad máxima corresponde ahora al grupo de edad comprendido entre los 25 y los 55 años; los fallecimientos se producen sobre todo en afroamericanos e hispanoamericanos 406 . Aunque este cambio se relaciona con la infección por el VIH, cuya progresión parece ser acelerada por la tuberculosis 573 , el abuso de alcohol o drogas en ausencia de sida también parece ser un factor de riesgo importante de muerte 406 .

En conjunto la tasa de mortalidad a los 4-5 años de la tuberculosis no tratada parece ser de aproximadamente el 50% 574 . Sin embargo, el diagnóstico oportuno y la quimioterapia adecuada pueden reducir mucho esa tasa (en al menos un 95%); en EE.UU. la tasa ha disminuido progresivamente durante la segunda mitad del siglo XX desde el 12,4 por 100.000 en 1953 hasta el 0,6 por 100.000 en 1993 575 . La causa de muerte es variable. Algunos pacientes fallecen de modo brusco por hemorragia pulmonar masiva o por insuficiencia respiratoria relacionada con bronconeumonía tuberculosa extensa y/o SDRA 478, 576 . En otros casos no se encuentra una causa definida de muerte, ni siquiera en la autopsia; en este grupo el mecanismo probable es la arritmia cardíaca 577 .

La aparición de tuberculosis miliar se asocia a un pronóstico particularmente malo; por ejemplo, en un estudio aproximadamente el 25% de los pacientes falleció una mediana de 6 días después de iniciar el tramiento 494 . En un número significativo de casos la enfermedad se identificó por primera vez en la autopsia 578 . La causa de muerte es variable en estos pacientes; en algunos intervienen otras complicaciones, como SDRA o CID 579 .

En las zonas «en vías de desarrollo» del mundo, como el África subsahariana, donde los tratamientos de la infección por VIH y de la tuberculosis suelen ser subóptimos, aproximadamente el 30% de los pacientes VIH positivos fallece dentro de los 12 meses siguientes al comienzo del tratamiento de la tuberculosis 580 . Sin embargo, muchas de estas muertes se deben a enfermedades relacionadas con el VIH distintas a la tuberculosis 581 .

El BCG es una cepa no virulenta de Mycobacterium bovis que se utiliza mucho para la preparación de una vacuna profiláctica contra M. tuberculosis. Se estima que se han administrado aproxima-damente 3.000 millones de dosis de vacuna desde la obtención de la cepa 582 . Aunque su eficacia no es uniforme, todavía se aconseja como medio de prevención en algunos pacientes y poblaciones de alto riesgo 583 . De acuerdo con un metaanálisis de los informes publicados hasta 1994, los autores estimaron que la vacuna reducía el riesgo de tuberculosis en aproximadamente un 50% 584 .

Las complicaciones sistémicas y la enfermedad mortal como consecuencia de la infección diseminada por BCG son infrecuentes, pero se han documentado en algunos pacientes, sobre todo niños con síndromes de inmunodeficiencia 585 . Los preparados de vacuna de BCG y los residuos de bacilos muertos extraídos con metanol también se han usado como inmunoestimulantes inespecíficos para tratar enfermedades neoplásicas, en particular el carcinoma de vejiga 586 . Puesto que estos preparados se administran a pacientes que pueden tener una inmunodeficiencia a causa de la quimioterapia o de la neoplasia, y debido a que se suelen emplear repetidamente y a dosis altas, la incidencia de complicaciones, en particular de neumonitis por BCG, es significativamente mayor que con la vacunación antituberculosa 587 .

La enfermedad puede estar causada por infección directa 588 , por reactivación de la infección latente 587 o por un fenómeno de hipersensibilidad 589 . El tratamiento con BCG se ha relacionado también con la aparición de lesiones en las radiografías y en la TCAR indistinguibles de las que se observan en casos de tuberculosis miliar 509 . El examen histológico de las biopsias de los pacientes afectos ha mostrado granulomas necrosantes similares en todos los aspectos a los de la tuberculosis miliar, pero en los que rara vez se identifican microorganismos 591 . Cuando la enfermedad aparece en los tres meses siguientes al tratamiento intravesical los pacientes presentan fiebre y síntomas de enfermedad sistémica 592 . En los pacientes que tienen manifestaciones tardías la mayor parte presenta una enfermedad localizada indicativa de reactivación de una infección en el tracto genitourinario, las vértebras o los tejidos blandos retroperitoneales 592 .

Una proporción pequeña pero creciente de las infecciones micobacterianas está causada por micobacterias no tuberculosas (MNT). En total, aproximadamente 20 especies se relacionan con la enfermedad humana 593 ; sin embargo, algunas de éstas constituyen ejemplos de colonización o contaminación de la muestra y no una verdadera infección 594 . De los diversos esquemas de clasificación propuestos para estos bacilos, el de Runyon ha obtenido una aceptación casi universal 595 . De acuerdo con éste, los microorganismos se pueden clasificar en cuatro grupos según las características de los cultivos (principalmente la presencia o ausencia de pigmento y la velocidad de crecimiento).

La mayoría de las infecciones pulmonares por MNT se debe a unas pocas especies, como Mycobacterium kansasii, el complejo Mycobacterium chelonae y Mycobacterium avium-intracellulare; sin embargo, se están viendo con más frecuencia especies nuevas o especies que antes no eran patógenas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos 596 , y determinados gérmenes específicos pueden ser importantes en regiones geográficas particulares. La mayoría de las infecciones se puede clasificar en cuatro grupos clínicos: enfermedad pulmonar y linfadenitis cervical de pacientes inmunocompetentes, enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos y enfermedad cutánea localizada 597 .

Al igual que la tuberculosis, la incidencia de enfermedad por MNT varía de forma considerable en todo el mundo. Como consecuen-cia de la epidemia de sida, la proporción de enfermedades tuberculosas causadas por MNT, en particular por el complejo M. avium, ha aumentado de forma significativa durante los últimos 20 años. También existen indicios de que está aumentado el número de casos en la población sin sida, al menos en algunas zonas del mundo 598, 599 ; las razones posibles incluyen el envejecimiento de la población, la mejoría de los métodos para detectar gérmenes en las muestras clínicas, el mayor conocimiento de la enfermedad por parte de los médicos y la mayor exposición de los pacientes a las fuentes de los microorganismos 600 . Los datos sobre la incidencia de enfermedad causada por gérmenes específicos están influidos también por la marcada variación de su distribución geográfica.

Muchos pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar por MNT tienen otras neumopatías subyacentes. Las enfermedades que se asocian con más frecuencia son EPOC, tuberculosis o micosis cicatrizadas, bronquiectasias, proteinosis alveolar, neumoconiosis (en particular, silicosis) y fibrosis quística [601] [602] [603] . También se ha observado aumento del riesgo de infección por MNT en los pacientes que tienen enfermedad reumatoide, diabetes mellitus, cardiopatías, alcoholismo, acalasia y gastrectomía parcial 604 . Los pacientes inmunodeprimidos tienen también un mayor riesgo de infección por MNT; aunque ese aumento del riesgo se aplica en particular a los pacientes que tienen sida (véase página 428), también afecta a los que tienen neoplasias malignas (en particular, tricoleucemia) 605 , los que son sometidos a trasplantes de órganos 606 y los que reciben tratamiento con corticoides u otros fármacos inmunosupresores.

La infección por MNT se puede adquirir por varios mecanismos, como inhalación, ingestión o inoculación directa después de un traumatismo, o puede tener un origen yatrógeno 607 . Aunque algunas especies se pueden transmitir de los animales a los seres humanos (p. ej., Mycobacterium simiae), probablemente ocurra con poca frecuencia, y no se ha documentado de modo convincente la transmisión entre seres humanos 608 . Puesto que muchos de estos gérmenes se encuentran en el agua, la contaminación del suministro de agua del hospital puede producir infección nosocomial verdadera y «seudoinfección» (esta última a veces se relaciona con la broncoscopia) 609 .

En la mayoría de los casos las características anatomopatológicas e histológicas de la enfermedad pulmonar por MNT son idénticas a las de M. tuberculosis, y se caracterizan por un grado variable de fibrosis, cavitación, inflamación granulomatosa y necrosis con caseificación 610 . Puede haber diseminación bronquial y enfermedad miliar, aunque con menos frecuencia que en la tuberculosis. Debido a la asociación relativamente frecuente con una neumopatía crónica subyacente, puede ser difícil identificar las alteraciones macroscópicas atribuibles a la infección, sobre todo a la infección precoz. No suele ser posible hacer un diagnóstico histológico definitivo de la naturaleza no tuberculosa de la enfermedad 611 , a excepción de la infección diseminada por el complejo M. avium en los niños que tienen síndromes de inmunodeficiencia y en los pacientes con sida 612 . En esos pacientes la infección se manifiesta típicamente como agregados de macrófagos repletos de microorganismos, muchas veces con reacción granulomatosa y necrosis mínimas o nulas.

En ocasiones las muestras de biopsia pulmonar de pacientes sin una inmunodepresión aparente muestran una inflamación crónica inespecífica sin componente granulomatoso, y sin embargo crecen MNT en el cultivo 610 ; aunque el significado de este hallazgo no está claro, probablemente se deba considerar que el cultivo positivo está causado por colonización o contamina-ción, aun teniendo en cuenta la posibilidad de que las manifestaciones histológicas sean atípicas.

La superposición considerable entre los patrones radiológicos de la enfermedad pulmonar causada por MNT y por M. tuberculosis impide una distinción fiable entre las dos entidades en un caso particular (figura 6-33) 482, 613 . De hecho, uno de los patrones más frecuentes son cavidades únicas o múltiples, muchas veces asociadas a signos radiográficos de diseminación endobronquial 482, 613 . A pesar de todo, ciertos patrones se ven con más frecuencia en la infección por MNT y pueden ser útiles para indicar el diagnóstico en el contexto clínico apropiado 614, 615 .

Un segundo patrón algo más distintivo que se observa sobre todo en mujeres no inmunodeprimidas que están infectadas por el complejo M. avium son nódulos pequeños bilaterales habitualmente bien delimitados que miden menos de 1 cm de diámetro y tienen una distribución centrolobulillar 616, 617 . Los nódulos están distribuidos muchas veces de modo focal en todos los lóbulos 482 , aunque en ocasiones predominan en los lóbulos superiores o en el lóbulo medio y la língula 616, 618 . En la TCAR la mayoría de los pacientes presenta bronquiectasias, habitualmente con afectación de varios lóbulos y en ocasiones con afectación de sólo el lóbulo medio y la língula (figura 6-34) 619 . La extensión de las bronquiectasias y el número de nódulos tienden a ser mayores en los pacientes que tienen infección por M. avium-intracellulare que en los que tienen otras MNT o tuberculosis 482, 615 .

Las manifestaciones clínicas habituales de la infección por MNT son similares a las de tuberculosis y en un determinado paciente resultan indistinguibles de las tuberculosas. Algunos pacientes no muestran datos de enfermedad pulmonar previa 260 ; como ya se ha dicho, muchos de estos casos corresponden a mujeres ancianas que tienen un patrón radiográfico de bronquiectasias focales y nódulos no cavitados (síndrome de Lady Windermere) 661, 662 .

Aparte de los pacientes con sida, en los que la incidencia de infección diseminada por el complejo M. avium puede llegar al 15%-25%, la enfermedad diseminada por MNT es rara. Prácticamente todos los pacientes tienen inmunodepresión por enfermedades subyacentes por su tratamiento 263 . En los pacientes infectados por el complejo M. avium el cuadro clínico inicial suele ser fiebre de origen desconocido; la enfermedad relacionada con M. kansasii y M. chelonae tiende a manifestarse por nódulos subcutáneos o abscesos con drenaje 624 . La afectación pulmonar es frecuente en caso de enfermedad diseminada, con un patrón radiográfico miliar en la mayoría de los pacientes y consolidación parenquimatosa en aproximadamente el 25% 625 .

En contraste con M. tuberculosis, cuya identificación indica enfermedad, el aislamiento de MNT en el esputo representa no rara vez contaminación ambiental del cultivo o colonización del tracto respiratorio 626 . El diagnóstico resulta aún más difícil debido a que tanto la enfermedad como la colonización se asocian muchas veces a alteraciones pulmonares subyacentes 627 . En consecuencia, la interpretación de la positividad de las extensiones o de los cultivos se debe hacer con mucho cuidado y a la luz de las manifestaciones clínicas y radiológicas subyacentes. La American Thoracic Society ha publicado guías para el diagnóstico según tres categorías de manifestaciones clínicas (tabla 6-2). Si se usan criterios estrictos de ese tipo, sólo una pequeña parte de los aislados de MNT se asocia a enfermedad clínicamente importante 628 . La enfermedad pulmonar causada por MNT tiende a progresar si no se trata 629 . Como era de esperar, el pronóstico varía también con la gravedad de cualquier enfermedad pulmonar subyacente 630 . La causa de la muerte es variable en los pacientes afectos; muchos de ellos, en particular los que tienen una enfermedad obstructiva de las vías aéreas, fallecen por cor pulmonale. Como era de esperar, la enfermedad diseminada en un paciente inmunodeprimido es con frecuencia mortal 623 .

Los hongos pueden causar enfermedad pulmonar por varios mecanismos y en diversas circunstancias clínicas. Algunos de ellos (como Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis) son patógenos primarios que infectan con más frecuencia a personas sanas. Se encuentran en zonas geográficas específicas, por lo que se usa con frecuencia el término endémicas para referirse a estas infecciones, y los microorganismos habitan típicamente en el suelo. En condiciones climatológicas favorables germinan y producen esporas, que tras ser inhaladas por un huésped susceptible cambian de forma (una característica conocida como dimorfismo) y proliferan. En una persona que tiene una respuesta inflamatoria intacta y una inmunidad celular adecuada esa proliferación casi siempre es limitada y la enfermedad resultante tiene carácter subclínico o leve y se manifiesta sólo por positividad de la prueba cutánea. Sin embargo, en algunos pacientes aparentemente «normales» la infección primaria fulminante o la enfermedad pulmonar crónica, con o sin diseminación sistémica, pueden producir una morbilidad significativa y en ocasiones la muerte. Estas complicaciones son mucho más frecuentes en pacientes que tienen inmunodeficiencias subyacentes, como el sida 631 .

Un segundo grupo de microorganismos (como los géneros Aspergillus y Candida) son invasores oportunistas que afectan sobre todo a pacientes inmunodeprimidos o que tienen una enfermedad pulmonar subyacente. Estos gérmenes no son dimórficos y se suelen encontrar ampliamente distribuidos en el ambiente. La integridad de las barreras mucosas y una función fagocítica adecuada son los principales factores del huésped determinantes de que la colonización progrese o no hasta una enfermedad clínicamente manifiesta. En este último caso los hongos pueden estar presentes como saprofitos (p. ej., micetoma) o, más frecuentemente, como microorganismos invasores que causan destrucción tisular.

Además de la infección saprofítica y de la invasora, algunos hongos (sobre todo del género Aspergillus) pueden provocar enfermedad por una reacción de hipersensibilidad exagerada sin invasión real de los tejidos (véase página 282). Además, la inhalación de cantidades masivas de hongos provoca en ocasiones una reacción pulmonar tóxica no alérgica (micotoxicosis, síndrome tóxico por polvo orgánico) (véase página 511).

La familia Actinomycetaceae, que incluye microorganismos como Actinomyces israelii y el género Nocardia, se clasifica en el grupo de las bacterias. Sin embargo, como muchas de sus características clínicas y anatomopatológicas son similares a las de los hongos, resulta conveniente considerarla junto con los hongos verdaderos.

La histoplasmosis es una enfermedad micótica endémica causada habitualmente por el microorganismo dimórfico H. capsulatum 632 . Su hábitat natural es el suelo que tiene un contenido alto de nitrógeno, que habitualmente procede del guano de aves o murciélagos. Así pues, las zonas como gallineros, zonas de anidamiento de mirlos y palomas, cuevas infestadas de murciélagos o desvanes y otros lugares que tienen excrementos de aves constituyen las fuentes más frecuentes de brotes epidémicos de infección. Las situaciones en las que se forman nubes de polvo, como la demolición de edificios, conllevan un riesgo particularmente elevado de causar enfermedad debido a la aerosolización de las esporas. No parece existir contagio de animal a ser humano ni entre seres humanos.

Aunque el microorganismo tiene una distribución mundial, la mayoría de los casos de enfermedad se ha descrito en Norteamérica, sobre todo en las cuencas de los ríos Ohio, Misisipí y St. Lawrence, donde se considera que Histoplasma capsulatum es endémico. La infección es frecuente en esas regiones, y algunos estudios han encontrado positividad de la prueba cutánea con histoplasmina en hasta el 70%-80% de la población 633 . Sin embargo, incluso en las zonas endémicas los casos se distribuyen de forma no uniforme, lo que probablemente refleja la presencia de fuentes puntuales de suelo con contaminación intensa 634 . Aunque la enfermedad clínica puede aparecer en personas de cualquier edad, es más frecuente y grave en lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos 635 . Patogenia y características anatomopatológicas. En condiciones ambientales apropiadas, los micelios de H. capsulatum producen microconidias de 2 a 5 µm de diámetro que son inhaladas y se depositan en los espacios aéreos alveolares periféricos. La respuesta más temprana del huésped es un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares 636 . Esas células son incapaces de matar al microorganismo y se ven sustituidas pronto por linfocitos y macrófagos 637 . La inmunidad celular mediada por linfocitos, que se acompaña de inflamación granulomatosa, necrosis y fibrosis, aparece de 1 a 2 semanas después de la infección inicial 638 . El aspecto en esa fase es idéntico tanto macroscópica como histológicamente al de la tuber-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 267 TABLA 6-2. Criterios diagnósticos recomendados para la enfermedad pulmonar causada por micobacterias no tuberculosas (MNT)

Presencia de dos o más muestras de esputo (o de esputo y lavado bronquial) con extensiones positivas para bacilos acidorresistentes y/o crecimiento moderado o intenso de MNT en el cultivo Se han excluido otras causas razonables del proceso patológico (p. ej., tuberculosis, enfermedad micótica)

Presencia de dos o más muestras de esputo (o de esputo y lavado bronquial) con extensiones positivas para bacilos acidorresistentes y/o crecimiento moderado o intenso de MNT en el cultivo Si el aislado es de Mycobacterium kansasii o Mycobacterium avium, ausencia de negativización de los cultivos de esputo con la limpieza bronquial o a las 2 semanas de instituir el tratamiento farmacológico específico contra las micobacterias (aunque sólo se ha estudiado para esas dos especies, este criterio probablemente sea válido también para otras especies de MNT) Se han excluido otras causas razonables del proceso patológico culosis primaria. En la mayoría de los casos el foco de enfermedad parenquimatosa es demasiado pequeño para poder detectarlo en las radiografías; a veces los focos individuales de necrosis confluyen y aumentan de tamaño hasta formar una o más lesiones suficientemente grandes para resultar visibles. Siempre hay diseminación de los microorganismos hasta los ganglios linfáticos regionales, y produce adenopatías que con frecuencia son más prominentes que las que se observan en la tuberculosis primaria. Las complicaciones de la enfermedad ganglionar son similares a las que se observan en fases más avanzadas, e incluyen atelectasia y neumonitis obstructiva por compresión de la vía aérea (véase figura en color 6-10) y, en los casos de larga evolución, broncolitiasis 649 . También se produce diseminación de microorganismos a través de la sangre en fases precoces de la enfermedad, y muchas veces se producen pequeños focos de inflamación granulomatosa, sobre todo en el hígado y el bazo. Como en la tuberculosis primaria, esta diseminación hematógena tiene rara vez significado clínico; sin embargo, los focos de enfermedad establecidos pueden experimentar calcificación distrófica y actuar como marcadores radiográficos de enfermedad previa.

La curación de la enfermedad parenquimatosa es rápida en la gran mayoría de los casos. El aspecto morfológico también es similar al de la tuberculosis y se caracteriza por focos de necrosis parenquimatosa rodeados por una cápsula fibrosa (véase figura en color 6-11); resulta frecuente la calcificación distrófica. En los cortes tisulares la tinción argéntica permite identificar gérmenes en los focos de necrosis tisular en forma de levaduras redondas u ovales pequeñas (3 a 5 µm).

A pesar de las muchas semejanzas entre la patogenia y la anatomía patológica de la tuberculosis y la histoplasmosis, también hay diferencias fundamentales 640 . Como en la tuberculosis, la infección inicial da lugar a la aparición de inmunidad celular que se refleja en la adquisición de propiedades fungicidas más intensas por parte de los macrófagos alveolares. Sin embargo, en contraste con la tuberculosis esa inmunidad parece ser más efímera. Por ejemplo, en un estudio de pacientes positivos para la histoplasmina, entre el 15% y el 20% se había negativizado cuando se repitió la prueba al cabo de dos años 641 ; además, en la mayoría de esos pacientes hubo positividad otra vez más adelante, posiblemente por reinfección. A la vista de estas observaciones, los términos primaria y posprimaria que se utilizan en la tuberculosis pueden no ser apropiados en el caso de la histoplasmosis. Además, en contraste con la reactivación endógena de la enfermedad en la tuberculosis posprimaria, se supone que la neumonía recurrente por H. capsulatum guarda relación más probablemente con una infección procedente de una fuente exógena 640 .

La nomenclatura propuesta para designar los tipos de enfermedad causada por H. capsulatum es variable. Utilizamos una división simple en histoplasmosis asintomática y sintomática. La sintomática se puede dividir a su vez en las formas aguda, crónica y diseminada. Es probable que estas categorías clínicas dependan de la combinación del tamaño y la virulencia del inóculo inicial y del estado de inmunidad del huésped 640 .

La mayoría de las infecciones (probablemente entre el 95% y el 99%) cursa sin síntomas 640 . Sin embargo, las radiografías de tórax de pacientes en los que la prueba cutánea se había hecho positiva recientemente han revelado opacidades parenquimatosas pulmonares, con o sin aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, en hasta el 10%-25% de los casos. Es posible que la falta de síntomas refleje la exposición de grado bajo en una persona no inmunizada o un inóculo de tamaño moderado en una persona inmunizada.

Los síntomas de tipo gripal quizás sean la manifestación clínica más frecuente de la histoplasmosis aguda. Incluyen fiebre, cefalea, escalofríos, tos y molestias retroesternales, estas últimas relacionadas con la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos 640 . La exploración física del tórax es normal en la mayoría de los casos. Se puede encontrar hepatoesplenomegalia, con más frecuencia en niños. A veces se observa eritema nudoso o eritema multiforme, habitualmente en mujeres jóvenes y asociado en ocasiones a artralgias 640 ; en estos casos, el diagnóstico suele resultar fácil en el contexto de un brote epidémico local de histoplasmosis. De modo ocasional el paciente tiene un cuadro más grave con tos con expectoración mucopurulenta, hemoptisis y dolores musculoesqueléticos 650 . Se pueden auscultar estertores, roce pleural y signos de consolidación. El diagnóstico diferencial incluye neumonía aguda vírica o bacteriana. Sin embargo, puesto que el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares es infrecuente en esas infecciones, el hallazgo de estas adenopatías debe indicar el diagnóstico de histoplasmosis aguda en zonas endémicas.

La radiografía de tórax es normal en la mayoría de los pacientes 651 . Los signos radiográficos más frecuentes son zonas únicas o múltiples mal definidas de consolidación del espacio aéreo 652 . La enfermedad grave se caracteriza por consolidación homogénea no segmentaria del parénquima que simula una neumonía bacteriana aguda del espacio aéreo (figura 6-35). En contraste con esta última, la enfermedad tiende a desaparecer en una zona y aparecer en otra. Es frecuente el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, mientras que el derrame pleural es poco frecuente 651, 652 . En caso de exposición intensa la radiografía puede mostrar opacidades nodulares bastante bien definidas y amplia- mente diseminadas, y las lesiones individuales miden 3-4 mm de diámetro 653 . Estas alteraciones pueden no aparecer hasta una semana o más después del comienzo de los síntomas. En la mayoría de los casos hay adenopatías hiliares 652 . Histoplasmoma. Esta forma relativamente frecuente de histoplasmosis pulmonar se puede asociar o no a antecedentes de enfermedad sintomática previa 654 . La alteración aparece típicamente en la radiografía como un nódulo bien definido de 0,5 a 3 cm de diámetro, la mayoría de las veces en un lóbulo inferior 655 . Aunque la lesión puede ser solitaria, muchas veces se ven lesiones satélites menores 649 . Los nódulos pueden tener un foco central de calcificación con formación de una imagen en «diana» característica o con calcificación difusa (figura 6-36); esta calcificación se identifica con frecuencia en la TC incluso cuando no es aparente en las radiografías 656 . Las radiografías seriadas a lo largo de meses o años pueden revelar un crecimiento moderado, incluso hasta el punto de indicar el diagnóstico de neoplasia 657 . La presencia de calcificación no significa necesariamente que un histoplasma esté «curado»: estas lesiones también pueden aumentar de tamaño, y el examen histológico ha demostrado fibrosis aparentemente activa transcurridos 10 años o más desde su identificación inicial. Aunque no está clara la patogenia de este fenómeno, se ha propuesto que representa una reacción similar a la que se observa en la mediastinitis fibrosante (véase página 850).

La calcificación de los ganglios linfáticos también es frecuente en la infección cicatrizada y se puede ver aislada o asociada a un histoplasmoma. La broncolitiasis representa una complicación ocasional (figura 6-37) 651 ; en muchos casos la TC revela calcificación parabronquial y aclara la naturaleza de la alteración 658 .

Histoplasmosis pulmonar crónica. En contraste con la mayoría de los pacientes que tienen enfermedad aguda, que de forma típica desaparece clínica y radiográficamente sin tratamiento en cuestión de semanas o meses, algunos pacientes tienen una enfermedad pulmonar progresiva crónica. Algunos de estos casos son prácticamente idénticos a la tuberculosis posprimaria, y los pacientes afectos tienen sobre todo lesiones de los lóbulos superiores, que se caracterizan por fibrosis, necrosis, cavitación e inflamación granulomatosa. Suele haber un fondo de enfisema pulmonar y la infección se puede extender hasta afectar al mediastino o localizaciones extratorácicas de modo similar a lo que ocurre en la forma crónica de la enfermedad. Algunos autores han indicado que la carga infecciosa es escasa en esta situación, y que la mayor parte de las alteraciones se debe a la respuesta inmunitaria frente a un número escaso de microorganismos 644 .

El aspecto radiográfico (figura 6-38) simula a la tuberculosis posprimaria 651 , y las manifestaciones más tempranas son zonas segmentarias o subsegmentarias de consolidación en los vértices de los pulmones, que muchas veces dibujan zonas de enfisema cen-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 269

Histoplasmoma calcificado. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo de 1,5 cm de diámetro en el lóbulo inferior derecho (flecha); no se aprecia calcificación. Las imágenes de TCAR (B y C) muestran calcificación del nódulo, así como adenopatías hiliares derechas y subcarínicas calcificadas. 

Histoplasmosis: broncolitiasis. En esta mujer de 45 años con antecedentes de hemoptisis y episodios repetidos de tos con expectoración de pequeñas concreciones, la radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra ganglios linfáticos calcificados hiliares (flecha) y paratraqueales derechos. Los dos cortes de TC con colimación de 6 mm (B y C) muestran un ganglio hiliar derecho calcificado (flecha recta) y un broncolito (flecha curva), dentro del bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho. 

Histoplasmosis progresiva crónica. La imagen de la mitad superior del pulmón izquierdo (A) muestra una opacidad heterogénea mal definida (flechas) que contiene una zona radiotransparente central correspondiente a una cavidad. El pulmón derecho no tenía lesiones en aquella época. Aproximadamente un año después (B) la lesión apical izquierda ha desaparecido casi por completo, pero ahora se aprecia una enfermedad extensa en todo el lóbulo superior derecho, junto con una pérdida de volumen considerable (obsérvese la desviación de la tráquea hacia la derecha). El aspecto es similar al de la tuberculosis crónica. trolobulillar. Las ampollas de paredes gruesas contienen en ocasiones niveles líquidos; con el paso del tiempo las ampollas pueden desaparecer por completo o aumentar gradualmente de tamaño. Las radiografías de tórax seriadas tienden a mostrar pérdida de volumen progresiva con aumento de la prominencia de las opacidades lineales.

La histoplasmosis pulmonar crónica suele cursar con tos y expectoración, que en algunos casos se debe probablemente a la EPOC subyacente que inevitablemente se asocia a la histoplasmosis 659 . La fuga de material necrótico desde las cavidades o las ampollas se puede acompañar de fiebre. Los pacientes quizás refieran pérdida de peso, dolor torácico profundo, hemoptisis y malestar general. Sin embargo, también pueden permanecer asintomáticos 644 . El pronóstico es variable; no obstante, la enfermedad suele progresar y precisa tratamiento 659 . La diseminación generalizada es infrecuente. Histoplasmosis mediastínica crónica. La afectación del mediastino por la histoplasmosis puede dar lugar a diversas alteraciones clínicas y radiológicas. A veces guardan relación con una o más adenopatías mediastínicas 660 . Rara vez hay un depósito más o menos difuso de tejido fibroso, que se supone está causado por una reacción inmunitaria (mediastinitis fibrosante; véase página 850).

Excepto en los pacientes que tienen sida (véase página 433), la histoplasmosis diseminada clínicamente evidente es una entidad poco frecuente. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes son lactantes de menos de dos años de edad; otro 20% de los casos corresponde a adultos inmunodeprimidos 661 . La histoplasmosis diseminada sintomática se ha subdividido en los tipos agudo, subagudo y crónico de acuerdo con las características clínicas y anatomopatológicas. El tipo agudo se caracteriza desde el punto de vista clínico por fiebre alta persistente, hepatoesplenomegalia prominente, anemia, leucopenia y trombocitopenia; algunos pacientes presentan también neumonía intersticial. Los signos en la radiografía y la TCAR suelen ser similares a los de la tuberculosis miliar 490 .

La histoplasmosis diseminada subaguda tiene una evolución clínica que se prolonga meses. Los síntomas y signos pueden incluir fiebre moderada, hepatoesplenomegalia entre leve y moderada y dolor abdominal (causado por ulceración digestiva); a veces se encuentran signos de enfermedad de Addison, meningitis, cerebritis focal o endocarditis. Puede haber anemia, leucopenia y trombocitopenia.

La histoplasmosis diseminada crónica es una forma relativamente leve de la enfermedad que cursa con fiebre escasa o nula, ausencia de hepatoesplenomegalia y datos de mielosupresión. El paciente típico es un adulto de edad avanzada, y la evolución de la enfermedad se prolonga meses o años 659 . El diagnóstico se establece con frecuencia después del descubrimiento y la biopsia de una úlcera orofaríngea. La afectación de órganos específicos puede producir enfermedad de Addison, meningitis, endocarditis o laringitis 662 .

El recuento leucocítico suele ser normal, pero puede aumentar hasta 15.000/mm 3 en pacientes con «enfermedad epidémica» aguda 642 y hasta 20.000/mm 3 en los casos de enfermedad cavitaria 643 . Se encuentra leucopenia, anemia y trombocitopenia en aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad diseminada sintomática, mientras que esas alteraciones son poco frecuentes en otras variantes.

El examen de las extensiones de esputo, líquido pleural o médula ósea para detectar microorganismos rara vez es positivo en los pacientes que tienen histoplasmosis aguda. Los cultivos no suelen ser positivos en los pacientes asintomáticos ni en los casos de enfermedad autolimitada, ni siquiera en los pacientes que tienen un cuadro agudo por exposición a un inóculo grande 644 ; durante la enfermedad más grave o cuando hay cavidades de paredes finas el cultivo es positivo en no más de la tercera parte de los pacientes. En los pacientes que tienen cavidades de paredes gruesas, el cultivo de esputo ha resultado positivo en el 50% al 70% de los casos (a condición de recoger múltiples muestras). El empleo de sondas de ADN específicas para Histoplasma promete ser más sensible que el cultivo en muchas de esas situaciones 645 . La frecuencia de resultados positivos de las extensiones y de los cultivos en los pacientes que tienen histoplasmosis diseminada varía con la gravedad de la enfermedad. En la forma aguda relativamente grave las extensiones de sangre y de médula ósea teñidas de forma correcta son diagnósticas con frecuencia. Los resultados de los cultivos suelen ser aún más útiles, y se deben tomar muestras de sangre, médula ósea, hígado e incluso orina para esas pruebas cuando se sospecha una enfermedad diseminada.

Aunque es útil en los estudios epidemiológicos, la prueba cutánea tiene una importancia escasa o nula en el diagnóstico de pacientes individuales, puesto que el resultado positivo sólo indica infección previa y no demuestra la presencia de enfermedad.

Se pueden emplear varios métodos distintos para detectar anticuerpos séricos contra H. capsulatum. La mayor parte de los autores acepta que el uso de varias pruebas con antígenos tanto de micelios como de levaduras aumenta la exactitud diagnóstica 646 . Una elevación del título de cuatro veces en las determinaciones seriadas o un único valor por encima de 1:32 es un dato convincente de infección reciente. En regiones geográficas donde la prevalencia de positividad de la prueba cutánea es relativamente baja, algunos expertos aceptan que títulos de 1:32 en la fase de levadura y de 1:8 para los micelios son muy indicativos de enfermedad activa 647 ; se ha considerado que los títulos para levaduras de 1:8 y 1:16 proporcionan un diagnóstico de presunción. El valor de la prueba está dificultado por el retraso en la formación de anticuerpos y por su falta de sensibilidad en los pacientes inmunodeprimidos 648 , así como en los que tienen enfermedad crónica o indolente 649 .

La coccidioidomicosis está causada por el hongo dimórfico C. immitis 663, 664 . En su hábitat natural (el suelo) crece como un micelio de hifas tabicadas que producen numerosas artrosporas de 2 a 5 µm. Esas esporas son muy resistentes a la desecación y poseen una gran virulencia. Dentro de los tejidos los microorganismos aparecen como grandes esférulas (la mayor parte de 20 a 40 µm) con una cápsula gruesa y se reproducen mediante endosporulación (es decir, el citoplasma de la esférula experimenta escisión, en vez de gemación, para producir esporas).

Dentro de EE.UU., la infección se encuentra sobre todo en California, especialmente en el valle del río San Joaquín. En las zonas donde el microorganismo es endémico la incidencia de infección es alta: aproximadamente el 25% de las personas recién llegadas presenta positividad de la prueba cutánea al cabo de 1 año, y la cifra aumenta hasta el 50% a los 4 años. Se cree que la mayoría de las infecciones que aparecen fuera de los territorios endémicos se relaciona con viajes a esas zonas 665 ; aunque la mayor parte de esos viajes ha sido reciente 666 , se han documentado casos de reactivación muchos años después de la exposición inicial. El riesgo de adquirir la infección es mayor en ambientes secos y con viento, que favore-cen la movilización de la tierra. Aunque la coccidioidomicosis afecta habitualmente a diversos animales domésticos, no se cree que haya contagio de un animal a otro ni de un animal a un ser humano; tampoco es probable el contagio entre seres humanos.

Aproximadamente del 20% al 40% de los pacientes infectados presenta manifestaciones clínicas, y entre el 2% y el 3% tiene un cuadro de semanas o meses de duración 667 ; se encuentran datos de enfermedad diseminada en menos del 0,1%. Existen pruebas de que la enfermedad diseminada es más frecuente en los filipinos y los afroamericanos que en los blancos, aunque se han cuestionado los datos epidemiológicos que apoyan este concepto 668 . Se ha documentado un mayor riesgo de infección en los nativos norteamericanos 669 , así como en ancianos, diabéticos y fumadores 670 . Los pacientes que tienen inmunodepresión por enfermedades como el sida o trasplantes de órganos también tienen una mayor susceptibilidad a la enfermedad, tanto pulmonar como diseminada 671, 672 .

La reactividad cutánea a C. immitis es de larga duración, pero acaba por desvanecerse con el paso del tiempo, lo que indica la posibilidad de una reinfección exógena en algunos habitantes de zonas endémicas. Está bien documentada la reactivación de la enfermedad quiescente en regiones no endémicas 669 , y se considera probable que algunos casos de enfermedad diseminada de comienzo tardío que se producen en zonas endémicas se deban a la pérdida de inmunocompetencia en pacientes que experimentaron diseminación asintomática durante la infección primaria. Puede aparecer también enfermedad aguda o crónica progresiva después de un período de remisión posterior a la infección primaria, quizás como consecuencia del trastorno de las defensas del huésped 673 . Patogenia y características anatomopatológicas. Dentro del pulmón las artrosporas inhaladas se transforman en esporangios (esférulas), que inducen con rapidez un exudado neutrófilo. Aunque esta reacción persiste con frecuencia, con el paso del tiempo se observa también inflamación granulomatosa formada por granulomas y células gigantes multinucleadas aisladas que contienen esférulas. La combinación de inflamación exudativa y granulomatosa se ve también en otras formas de coccidioidomicosis y es característica de la enfermedad 674 . Como cabría esperar, la aparición de la reacción granulomatosa puede ser deficiente en pacientes inmunodeprimidos 675 .

En la mayoría de los casos el foco neumónico sigue siendo relativamente pequeño y acaba por desaparecer hasta que sólo queda una cicatriz diminuta. Sin embargo, en algunos pacientes la enfermedad progresa hasta afectar a todo el lóbulo o a todo el pulmón, con un patrón que recuerda al de la bronconeumonía bacteriana confluente. En esos casos la necrosis puede ser extensa y asociarse a cavitación. La bronquitis y la bronquiolitis ulceradas son con frecuencia prominentes, y pueden aparecer bronquiectasias en los pacientes que sobreviven. Los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos pueden estar aumentados de tamaño y contener una cantidad sustancial de tejido necrótico y microorganismos; la erosión de la cápsula y la diseminación del material infectado hacia estructuras adyacentes, como los bronquios y el mediastino, puede producir diseminación de la enfermedad, de un modo similar a lo que se observa en la tuberculosis.

La coccidioidomicosis puede adoptar varios patrones clinicopatológicos que se suelen conocer como coccidioidomicosis primaria, primaria persistente, progresiva crónica y diseminada.

Como ya se ha dicho, la mayoría de los pacientes que adquieren la infección por primera vez está asintomática 667, 676 . Cuando existen, los síntomas de la infección primaria suelen ser inespecíficos y de tipo gripal. Se observa un síndrome más específico, conocido como fiebre del valle, en el 5% al 20% de los pacientes que tienen enfermedad sintomática. Se puede encontrar en casos aislados o en forma de miniepidemias, y el cuadro incluye eritema nudoso o multiforme, artralgias y, a veces, eosinofilia. Esta combinación de anomalías se puede asociar también a síntomas de tipo gripal y debe indicar el diagnóstico en una zona endémica.

La manifestación radiológica más frecuente son focos únicos o múltiples de consolidación del espacio aéreo (figura 6-39) 677 . En ocasiones los focos evolucionan hacia la formación de cavidades de paredes finas que pueden persistir o desaparecer espontáneamente 678 . Se producen derrames pleurales pequeños en aproximadamente el 20% de los casos 679 ; los derrames grandes son raros. Se encuentra aumento del tamaño de los ganglios linfáticos en aproximadamente el 20% de los casos, rara vez sin afectación parenquimatosa.

La enfermedad primaria que persiste más de seis semanas se conoce como coccidioidomicosis primaria persistente 668 . Se puede asociar a neumonía progresiva que afecta a porciones grandes de los pulmones, y en ocasiones se asocia a diseminación miliar y muerte. Con más frecuencia se manifiesta como uno o varios nódulos histológicamente similares a los tuberculomas 680 ; esos nódulos pueden persistir por tiempo indefinido y en ocasiones actúan como focos de reactivación. Puede haber cavitación dentro de una zona de neumonía o por evacuación del material necrótico presente dentro de un nódulo.

Desde el punto de vista radiográfico, el nódulo típico evoluciona a lo largo de aproximadamente 5 o 6 semanas como un foco de consolidación que se hace más pequeño, más denso y mejor definido 679 . En ocasiones la ocupación de la cavidad da lugar a opacidades nodulares 677 . Los nódulos son en general solitarios, de 0,5 a 5 cm de diámetro y localizados en la periferia del pulmón 677 . En la mayoría de los pacientes muestran atenuación homogénea en la TC; sin embargo, en algunos casos se observan zonas centrales de baja atenuación como consecuencia de la necrosis, y en algunos casos se ven focos de calcificación 681 . Se ha descrito cavitación en aproximadamente el 10% al 15% de los casos 681, 682 . Las cavidades suelen ser únicas y se localizan en los lóbulos superiores, y pueden tener paredes finas o gruesas (figura 6-40) 683 ; las de paredes finas muestran tendencia a cambiar de tamaño, quizás como consecuencia de la aparición de una comunicación bronquiolar con un mecanismo valvular.

La mayoría de los pacientes con enfermedad nodular permanece asintomática, incluso si hay cavitación. De hecho, es posible que los nódulos no se descubran hasta meses o años después de abandonar el paciente una zona endémica. Se detectan con más frecuencia de modo casual y se estudian para descartar la posibilidad de una tumor maligno. La aspiración transtorácica con aguja puede establecer el diagnóstico porque muestra las esférulas en muestras teñidas con la técnica de Papanicolaou 684 . En contraste con la forma nodular de la enfermedad, la neumonía coccidioidea persistente se acompaña frecuentemente de hemoptisis, fiebre, tos y expectoración, sobre todo cuando existe cavitación. Se produce neumotórax y empiema en aproximadamente el 2% de los pacientes que tienen enfermedad cavitaria aguda, y esas alteraciones suelen precisar intervención quirúrgica.

La coccidioidomicosis progresiva crónica es responsable de menos del 1% de los casos de enfermedad pulmonar coccidioi-

Coccidioidomicosis primaria. Las imágenes del pulmón izquierdo en las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una consolidación homogénea de gran parte del segmento lingular del lóbulo superior izquierdo. En las radiografías originales se podía identificar un broncograma aéreo débil, que no se aprecia en la figura. El borde superior de la consolidación está bien circunscrito y recuerda a una masa. 685 . Algunos autores han descrito dos variedades, una fibronodular crónica y otra necrosante crónica, esta última asociada a cavitación 676 . La enfermedad puede aparecer a continuación de la coccidioidomicosis primaria o después de un intervalo de tiempo variable durante el que la infección parece permanecer estable y no se acompaña de signos clínicos de actividad. El comienzo suele ser insidioso, con una evolución prolongada de hasta 15 años. Aunque es posible la diseminación, en general la enfermedad permanece limitada a los pulmones. Las alteraciones radiográficas recuerdan a las de la tuberculosis cavitaria crónica.

La coccidioidomicosis diseminada es rara; puede aparecer como una complicación de la enfermedad primaria o tras la reactivación de la enfermedad latente en personas susceptibles. Muestra un predominio considerable en varones y predilección por los afroamericanos y los filipinos. Su evolución puede ser crónica e insidiosa o rápidamente mortal, y esta última forma se suele asociar a la enfermedad primaria. Como era de esperar, los pacientes que tienen una inmunodeficiencia subyacente, en particular sida 686 , y los que están recibiendo tratamiento inmunosupresor tienen un mayor riesgo.

Aunque la enfermedad diseminada puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, aislado o en combinación, las localizaciones principales son la piel, los huesos, las articulaciones y el sistema nervioso central, en particular las meninges. La afectación pulmonar, que habitualmente es extensa, es la regla en los pacientes que fallecen 674 . La diseminación hematógena que produce enfermedad miliar puede aparecer en fases tempranas de la evolución o en un estadio avanzado de la enfermedad crónica, en el contexto de una diseminación generalizada 687 . Esta última situación se puede complicar con SDRA.

La concentración de hemoglobina está reducida en muchos pacientes que tienen enfermedad diseminada. El recuento leucocítico es normal o está algo elevado en la mayoría de los pacientes, frecuentemente con eosinofilia significativa 688 , sobre todo en los casos que tienen eritema nudoso.

Las preparaciones en fresco de esputo o de exudados procedentes de lesiones cutáneas o de otras zonas, tratadas con hidróxido de potasio al 10%, pueden revelar esférulas que contienen las endosporas típicas. Se ha demostrado que cuando no se dispone de esputo o su examen no proporciona el diagnóstico la fibrobroncoscopia es útil para la obtención de material 689 . No es difícil cultivar el microorganismo; sin embargo, es importante emplear métodos apropiados para evitar el contagio de la enfermedad en el laboratorio, porque hay un riesgo significativo.

Las pruebas serológicas con precipitación en tubo (PT), aglutinación de partículas de látex (APL) e inmunodifusión (utilizando coccidioidina calentada, IDTP) son muy útiles para el cribado y se hacen positivas de 1 a 3 semanas después de la exposición. También se ha utilizado la prueba de ELISA, con resultados comparables a los de los otros métodos 690 . La prueba de APL es más sensible pero menos específica que la de PT; sin embargo, ninguna de las dos proporciona resultados positivos en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes que tienen meningitis 669 . La reacción de fijación del complemento se hace positiva en el líquido cefalorraquídeo de la mayoría de los pacientes con meningitis y establece el diagnóstico de diseminación; se observa seropositividad en el 50% de los pacientes al cabo de 4 semanas y en el 90% a las 8 semanas. Los títulos séricos de fijación del complemento por encima de 1:16 a 1:32 son poco habituales en la coccidioidomicosis primaria no complicada e indican un elevado riesgo de enfermedad primaria progresiva o diseminada 691 .

La prueba cutánea se puede realizar con esferulina o coccidioidina, y la primera es más sensible 692 . En la forma no diseminada relativamente benigna la prueba cutánea es positiva en prácticamente todos los pacientes a las tres semanas del comienzo de la infección. Se puede hacer de nuevo negativa a los dos años, aunque también puede permanecer positiva durante hasta diez años. Los pacientes que tienen enfermedad diseminada están con frecuencia anérgicos, con reacción negativa a la prueba cutánea. La combinación de prueba cutánea negativa y título de fijación del complemento por encima de 1:16 es prácticamente patognomónica de enfermedad diseminada.

La blastomicosis norteamericana está causada por el hongo dimórfico B. dermatitidis, que aparece como un micelio en los cultivos y probablemente también en su hábitat natural, y como una levadura a 37 °C. En los tejidos las levaduras tienen forma redonda u oval, miden aproximadamente 10 a 15 µm de diámetro y poseen paredes gruesas; se reproducen mediante yemas de base amplia.

La enfermedad es más frecuente en el hemisferio occidental, sobre todo en el centro y el sudeste de EE.UU. 693 y en el sur-centro de Canadá 694 . El microorganismo puede provocar miniepidemias a partir de fuentes puntuales o infección endémica esporádica 695 .

La falta de sensibilidad y especificidad de las pruebas cutáneas y la serología para detectar la infección por B. dermatitidis, y la imposibilidad de descubrir una fuente puntual de los brotes epidémicos, han impedido calcular con exactitud la incidencia de la enfermedad; sin embargo, estudios in vitro con linfocitos han demostrado que la probabilidad de representar una infección subclínica es significativamente mayor que la de enfermedad sintomática 696 . Los varones de mediana edad se afectan con más frecuencia, y el predominio en varones tiene una relación entre 5:1 y 15:1 695 . Se cree que la infección está producida la mayoría de las veces por inhalación de esporas transportadas en el aire. Aunque no se conoce con exactitud el hábitat natural del microorganismo, las comunicaciones de casos individuales y de grupos de casos indican la relación de muchas infecciones con zonas boscosas, que contienen madera y materia vegetal en descomposición como origen de muchas infecciones 697 . Algunos casos parecen estar causados por reactivación endógena 698 .

El aspecto macroscópico de la blastomicosis aguda suele corresponder a una bronconeumonía. Como en la coccidioidomicosis, muchas veces coexisten formas de inflamación exudativa y granulomatosa. La proporción relativa de ambos componentes es muy variable, tanto en los pacientes individuales como en localizaciones distintas del mismo paciente 699 . No son raros los focos de bronquitis ulcerada 700 .

El signo radiográfico más frecuente es la consolidación aguda del espacio aéreo 701, 702 . La consolidación puede ser focal o confluente y subsegmentaria, segmentaria o no segmentaria (figura 6-41). La siguiente alteración más frecuente es la presencia de masas únicas o múltiples 703 . Se produce cavitación en el 15% al 20% de los casos 701 . El aumento del tamaño de los ganglios hiliares y mediastínicos es poco frecuente, incluso en la TC 704 . Se han identificado derrames pleurales en las radiografías de tórax del 10% al 15% de los casos, y prácticamente siempre se asocian a enfermedad parenquimatosa. La infección hiperaguda se suele acompañar de un patrón radiográfico de diseminación miliar 705 .

Aunque la infección pulmonar puede cursar con sólo síntomas gripales, se manifiesta más frecuentemente con síntomas de neumonía aguda, como comienzo brusco de fiebre, escalofrío, tos productiva y dolor torácico pleurítico 697 . Las artralgias y las mialgias no son infrecuentes, y a veces se encuentra eritema nudoso. En algunos pacientes se auscultan estertores y roncus, pero rara vez se encuentran signos de consolidación parenquimatosa. La enfermedad pulmonar puede progresar con rapidez y complicarse con diseminación miliar y/o SDRA 706 . Una variedad más indolente, que recuerda a la tuberculosis, se produce en ocasiones después de la infección pulmonar inicial y puede constituir la primera manifestación de la enfermedad 707 . Esta variedad puede permanecer confi-nada a los pulmones, puede extenderse localmente en el tórax o puede diseminarse a otros lugares. La diseminación afecta con más frecuencia a la piel, al hueso y al tracto genitourinario; el reconocimiento de la afectación de esos órganos puede proporcionar el primer indicio del diagnóstico 708 . Se desarrollan lesiones óseas en aproximadamente el 25% de los casos esporádicos 693 . El recuento leucocítico es normal o sólo está moderadamente elevado en la mayoría de los pacientes, aunque puede aumentar por encima de 30.000/mm 3 cuando la enfermedad es extensa 709 .

La identificación del microorganismo en las extensiones y/o en los cultivos es la base del diagnóstico en la mayoría de los pacientes. Los gérmenes se pueden detectar mediante examen microscópico del esputo o de las secreciones que se obtienen de lesiones dérmicas, subcutáneas o de otros tejidos, tras su digestión en hidróxido de potasio al 10% o con la tinción de Papanicolaou. Probablemente debido a la frecuencia de afectación de las vías aéreas, B. dermatitidis se identifica con una frecuencia particularmente elevada en las muestras de esputo. El crecimiento en medios de cultivo tarda entre una y varias semanas 710 . Las pruebas cutáneas no tienen valor práctico para el diagnóstico 711 . Las pruebas serológicas estándar proporcionan sensibilidad baja (variable entre aproximadamente el 40% y el 85%), producen reacción cruzada con otros hongos (en particular con H. capsulatum) y no están disponibles con facilidad, factores que limitan mucho su utilidad 695 .

La mortalidad de los pacientes declarados al Wisconsin Department of Health entre 1986 y 1995 fue del 4,3% (29 de 670 pacientes) 712 . Como cabía esperar, la enfermedad aumenta de gravedad en los pacientes inmunodeprimidos; en una serie de estos pacientes la tasa de mortalidad fue de aproximadamente el 30% 713 .

La blastomicosis sudamericana (paracoccidioidomicosis) está causada por el hongo dimórfico P. basiliensis. En los tejidos el microorganismo se presenta predominantemente como levaduras de forma redonda u oval y diámetro muy variable, entre 2 µm para las yemas separadas recientemente y 60 µm para las células madre maduras. De forma característica la reproducción tiene lugar mediante múltiples yemas de cuello estrecho que aparecen alrededor del perímetro de la célula madre (disposición en timón de barco).

La enfermedad se encuentra principalmente en Latinoamérica y se han descrito casos desde México hasta Argentina 714 . La enfermedad clínica es bastante más frecuente en varones y se encuentra con más frecuencia entre los 25 y los 45 años de edad. Se cree que el hábitat natural del microorganismo es el suelo, y se afectan en particular los agricultores, los obreros manuales y otros trabajadores que tienen ocupaciones rurales. Sin embargo, se han descrito muchos casos en habitantes de ciudades y en profesionales que no tienen contacto directo y continuado con el suelo. Es probable que la mayoría de las infecciones se deba a inhalación, con neumonía primaria y diseminación sistémica secundaria. No se ha documentado la transmisión de animal a ser humano ni entre seres humanos.

Desde el punto de vista anatomopatológico, la enfermedad pulmonar puede adoptar diversas formas 715, 716 , como: 1) múltiples nódulos lisos o lobulados que pueden confluir y recordar a la tuberculosis posprimaria, con o sin cavitación; 2) nódulos solitarios (paracoccidioidomas); 3) focos de necrosis e inflamación similares a la neumonía bacteriana aguda, habitualmente en pacientes tratados con corticoides u otros fármacos inmunosupresores, y 4) nódulos miliares que representan una diseminación hematógena. Los signos histológicos son una combinación de inflamación granulomatosa y exudativa. Blastomicosis norteamericana. Las radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una gran opacidad mal definida de densidad homogénea en la língula; la consolidación no es segmentaria y no muestra signos de broncograma aéreo. La radiografía posteroanterior revela también destrucción de la porción anterior de la quinta costilla derecha (flecha). Se cultivó Blastomyces dermatitidis en una muestra de esputo de 24 horas y en el líquido que se aspiró de la tumefacción que recubría la quinta costilla derecha.

En la forma primaria de la enfermedad se puede observar una opacidad transitoria del espacio aéreo en las zonas medias del pulmón. Los paracoccidioidomas (únicos o múltiples, sólidos o cavitados) son la manifestación principal en otros casos 717 . La enfermedad pulmonar progresiva puede recordar a la tuberculosis; sin embargo, los lóbulos inferiores se afectan con más frecuencia que los superiores y las radiografías muestran cavitación en una proporción menor de casos (figura 6-42) 718 . Es posible el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, solo o asociado a cualquier forma de enfermedad pulmonar. Las manifestaciones de la enfermedad crónica en la TCAR incluyen engrosamiento de los tabiques interlobulillares, bronquiectasias por tracción, múltiples nódulos de tamaño variable (entre 1 y 25 mm) que a veces están cavitados, engrosamiento intersticial peribroncovascular, opacidades centrolobulillares y líneas intralobulillares (véase figura 6-42) 719 . Estas alteraciones suelen ser bilaterales y simétricas, y afectan a todas las zonas pulmonares.

Los resultados de los estudios sobre la reacción a la prueba cutánea indican que la infección es con frecuencia asintomática o se asocia a molestias leves e inespecíficas 714 . Estas infecciones suelen desaparecer; con poca frecuencia se siguen de neumonía progresiva y diseminación. Al parecer, la mayoría de los cuadros clínicamente importantes guarda relación con la reactivación de un foco de infección primaria 714 , y típicamente cursa con diseminación hacia la piel y la mucosa oronasal, y afectación pulmonar significativa 702 .

En la gran mayoría de los casos la criptococosis está causada por C. neoformans, un hongo unimorfo que adopta la forma de levadura tanto en su hábitat natural como en los animales y los seres humanos. Aunque son muy pleomorfos, los microorganismos suelen ser redondos u ovales y miden 5 a 10 µm de diámetro en los tejidos. La mayor parte de las cepas posee una cápsula bien definida que se ve como un halo pericelular en las preparaciones teñidas con tinta china y con las tinciones estándar para mucina tisular.

El microorganismo se encuentra en diversos hábitats naturales, uno de los más importantes de los cuales son los excrementos secos de paloma. Aunque se cree que muchos casos de enfermedad se contagian por inhalación de microorganismos procedentes de esa fuente, el antecedente de exposición repetida a las palomas se asocia pocas veces a aumento del riesgo de enfermedad criptocócica. No existen pruebas de transmisión de animales a seres humanos ni entre seres humanos. Aunque la criptococosis puede aparecer en huéspedes por lo demás normales, es mucho más frecuente en pacientes que tienen una enfermedad pulmonar crónica, sida, enfermedades linfoproliferativas o autoinmunitarias y pacientes tratados con quimioterapia o corticoides 721 .

La afectación pulmonar puede adoptar varios patrones anatomopatológicos 722 , como: 1) nódulos solitarios o múltiples relativamente bien definidos; 2) zonas mal definidas de consolidación parenquimatosa con aspecto mucoide que recuerdan al carcinoma bronquioloalveolar secretor de mucina o a la neumonía neumocócica, como consecuencia del gran número de microorganismos encapsulados; 3) nódulos miliares, y 4) proliferación predominantemente intersticial de los microorganismos acompañada de reacción celular mínima (sobre todo en pacientes que tienen sida 723 ). Como en el caso de otras infecciones micóticas, la reacción inflamatoria frente a los criptococos es variable y se pueden encontrar respuestas exudativas o granulomatosas.

Las manifestaciones radiológicas más frecuentes de la infección pulmonar son nódulos únicos o múltiples y zonas de consolidación 724, 725 . Los nódulos suelen tener una localización subpleural y miden entre 0,5 y 4 cm de diámetro 726, 727 . Las zonas de consolidación pueden ser segmentarias, no segmentarias, parcheadas o con aspecto de masa (figura 6-43). La cavitación es infrecuente en pacientes por lo demás sanos, pero se encuentra con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en los que tienen sida 727 . Estos últimos pacientes tienen también una mayor incidencia de enfermedad diseminada. Esta enfermedad se puede manifestar con un patrón miliar o difuso de opacidades mal definidas 726, 728 . Se ha descrito aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos en aproximadamente el 40% de los pacientes con sida y del 10% al 25% de los que no tienen sida 725, 729 . El derrame pleural es infrecuente y no suele indicar diseminación del microorganismo 729 .

Blastomicosis sudamericana. Varón de 52 años con fiebre y cefalea intensa pero sin síntomas respiratorios. La TC demostró granulomas intracerebrales. Al ingreso la radiografía posteroanterior de tórax (A) mostraba numerosos nódulos bilaterales de 0,5 a 2 cm de diámetro, así como adenopatías hiliares derechas y paratraqueales. La TC (B) revela que algunos nódulos están cavitados. La biopsia por aspiración con aguja fina de uno de los nódulos demostró Paracoccidioides brasiliensis. (Por cortesía del Dr. Arthur Soores Souza Jr, Instituto de Radiodiagnostico Rio Preto, São Paulo, Brazil.) En pacientes sanos la enfermedad se limita generalmente a los pulmones. La infección inicial no suele provocar síntomas, es autolimitada y probablemente se detecta con poca frecuencia 730, 731 . Cuando aparecen síntomas, son inespecíficos. En ocasiones se encuentra insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica 732 . La diseminación afecta al sistema nervioso central (donde causa habitualmente una meningitis de grado bajo, a veces con radiografía de tórax normal), los tejidos cutáneos y mucocutáneos, los huesos y, con menos frecuencia, las vísceras. Esta diseminación es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, y aparece semanas o meses después del comienzo de la neumonía; pocos pacientes sobreviven sin tratamiento 733 .

Se puede establecer un diagnóstico de presunción cuando se identifica C. neoformans en el esputo o en el líquido de lavado bronquial junto con los signos radiológicos de la enfermedad. El diagnóstico positivo se obtiene mediante tinción y cultivo apropiados del material que se obtiene mediante biopsia transbronquial, aspiración transtorácica con aguja o biopsia pulmonar abierta, o por la detección del antígeno criptocócico en suero, líquido pleural o líquido de lavado broncoalveolar, en el contexto de un cuadro clínico compatible 731 . Las pruebas cutáneas no son muy útiles debido a la reactividad cruzada con otros hongos.

P. jiroveci (P. carinii) es un microorganismo ubicuo que inicialmente se consideraba un protozoo, pero que ahora se clasifica entre los hongos 734 . In vivo el microorganismo puede adoptar dos formas 735, 736 : 1) quistes de paredes gruesas con forma redonda o semilunar que miden de 3 a 6 µm de diámetro y 2) «trofozoítos» extraquísticos que miden entre 1 y 5 µm, son pleomorfos y muchas veces muestran proyecciones superficiales similares a seudópodos. Se ha propuesto que el ciclo vital del microorganismo en el pulmón comienza con los trofozoítos; los trofozoítos crecen fuera de las células, maduran y se enquistan (figura 6-44). Los quistes individuales experimentan después maduración mediante el desarrollo de esporozoítos intraquísticos que se liberan al romperse el quiste y se transforman en trofozoítos. También se ha indicado la posibilidad de que los trofozoítos se puedan reproducir mediante fisión binaria 735 .

Aunque la infección por Pneumocystis es frecuente en los seres humanos (a juzgar por la presencia de anticuerpos contra el microorganismo en una proporción alta de personas sanas a una edad temprana 737 ), produce neumonía clínicamente significativa casi exclusivamente en pacientes con enfermedades subyacentes, la más importante de las cuales es el sida (véase página 428); otros pacientes que tienen riesgo incluyen los que han recibido trasplantes de 

Pneumocystis jiroveci (carinii): ciclo reproductivo propuesto. La representación esquemática de un alvéolo ilustra los posibles mecanismos del desarrollo de los quistes y la reproducción del microorganismo. 738 , los que tienen neoplasias malignas linforreticulares u otras formas de tumor maligno (en general con el consiguiente tratamiento citotóxico) 739 , vasculitis sistémicas o trastornos del tejido conjuntivo (habitualmente con administración de corticoides y fármacos citotóxicos) 740 , inmunodeficiencias congénitas y, rara vez, neoplasias secretoras de hormona adrenocorticótropa 741 . Pueden aparecer por primera vez síntomas o una alteración radiográfica en pacientes en los que se reduce el tratamiento con corticoides mientras se mantienen otros fármacos inmunosupresores 742 .

No se ha demostrado de modo concluyente la forma de transmisión del microorganismo; sin embargo, dada su presencia casi invariable dentro de los pulmones, se supone que el contagio se produce por inhalación. Los resultados de algunos estudios serológicos y moleculares 743, 744 , así como la documentación del agrupamiento ocasional de casos de NPC 745 , han indicado que la enfermedad se puede contagiar directamente por un paciente enfermo. Sin embargo, la mayoría de los investigadores no ha encontrado pruebas de esa diseminación 746, 747 , y en general se cree que la mayor parte de los casos de enfermedad clínica se debe a reactivación de una infección asintomática (latente) adquirida tiempo antes 748 .

No se conocen bien los factores que participan en la transformación desde el estado de simbiosis hasta el de enfermedad, ni los mecanismos mediante los que P. jiroveci produce lesión tisular y enfermedad clínica 749 . Está clara la importancia primordial de la alteración de la función inmunitaria. Además de las observaciones clínicas que indican que hay una asociación íntima entre inmunodepresión y neumonía en seres humanos, estudios experimentales han demostrado la aparición de la enfermedad en animales aislados que recibían corticoides 750 . Este efecto guarda una relación más estrecha con la función de los linfocitos T, en particular los linfocitos CD4 +751 . Se ha demostrado con más claridad en los pacientes que tienen sida, en los que un recuento de CD4 + inferior a 200 células/µl se asocia no rara vez a NPC. Además, hay una relación más o menos lineal entre el recuento de CD4 + en sangre y el riesgo de contraer la enfermedad 752 .

Otras células inmunitarias e inflamatorias, en particular los linfocitos CD8 + y los macrófagos alveolares, tienen también una función importante en la patogenia 751 . Por ejemplo, datos experimentales han demostrado el reclutamiento de linfocitos CD8 + hacia los pulmones durante la infección para potenciar la respuesta del huésped 753 . Los macrófagos alveolares se unen a los microorganismos y los fagocitan 754 , y a continuación son estimulados para liberar diversas sustancias proinflamatorias, entre las que tiene una importancia particular el factor de necrosis tumoral α 755 . Los resultados de estudios en animales y las observaciones en pacientes con sida han indicado que los leucocitos polimorfonucleares pueden tener una función protectora 756 . También es posible que participe la inmunidad humoral; por ejemplo, en un estudio se encontró una deficiencia relativa de anticuerpos IgG en los pacientes que tenían sida y NPC en comparación con los que tenían sida sin NPC 757 .

Se han documentado alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas del surfactante en el líquido del LBA de pacientes con sida antes la aparición de NPC 758 , y se ha propuesto que estas alteraciones pueden relacionarse con la transformación del microorganismo desde saprofito hasta patógeno. En la mayoría de los casos de enfermedad activa los microorganismos se encuentran predominantemente dentro de los espacios aéreos alveolares; se identifican rara vez en el intersticio alveolar o en otras localizaciones del cuerpo, lo que indica que tienen una capacidad invasora limitada. Los trofozoítos no producen toxinas conocidas.

En el caso típico de NPC el examen histológico demuestra un infiltrado intersticial alveolar de linfocitos y células plasmáticas, proliferación de células epiteliales de tipo II y un exudado eosinófilo finamente vacuolado («espumoso») en los espacios aéreos alveolares (véase figura en color [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] . Este último está formado por quistes y trofozoítos, mezclados con material procedente del huésped que incluye surfactante, fibrina y proteínas de la matriz, como fibronectina y vitronectina 759 . El exudado es muy característico de la infección por Pneumocystis y se puede identificar en cortes tisulares y en muestras de LBA teñidas con el método de Papanicolaou 760 . En un número significativo de casos se encuentran otras alteraciones anatomopatológicas, añadidas o solas 751 , como lesión alveolar difusa 762 , inflamación granulomatosa (en la que los microorganismos pueden ser poco numerosos y difíciles de identificar en el líquido del LBA) 763 , invasión intersticial y/o vascular 764 , calcificación parenquimatosa (habitualmente asociada a tratamiento previo) 765 y formación de quistes 761 . Todas esas manifestaciones anatomopatológicas atípicas son más frecuentes en los pacientes que tienen sida, sobre todo en los que han recibido tratamiento profiláctico para la infección. La fibrosis es variable en cuanto a frecuencia y gravedad y puede tener una distribución focal o difusa, dentro del intersticio alveolar y/o de los espacios aéreos 766 . Puede ser evidente en el momento del diagnóstico inicial, aunque en general es más intensa en los pacientes ya tratados.

Los quistes se identifican la mayoría de las veces mediante tinción con una técnica argéntica, con la que aparecen como estructuras típicas redondas, ovales o semilunares (esta última forma corresponde a un quiste vacío que ha descargado sus esporozoítos) (véase figura en color [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] . Los esporozoítos intraquísticos y los trofozoítos libres se pueden identificar mediante las tinciones de Giemsa y de Wright. Cuando están presentes en el líquido del LBA y forman grupos de 10 a 30 quistes, como sucede en los casos típicos, permiten la identificación fiable de P. jiroveci. Sin embargo, si los quistes son poco numerosos quizás resulte difícil la diferenciación de otros hongos, como H. capsulatum, C. neoformans y especies de Candida 767, 768 .

En la fase precoz de la NPC se aprecia una opacidad granular o borrosa (aspecto en vidrio esmerilado), sobre todo en las zonas perihiliares (figura 6-45) 769 . En la enfermedad más avanzada el patrón suele ser una consolidación del espacio aéreo (aunque todavía se puede apreciar un patrón granular o reticulogranular en la periferia de la zona consolidada) 68 . En las fases terminales los pulmones pueden experimentar consolidación masiva hasta el punto de casi no contener aire; de hecho, en algunos pacientes el comienzo agudo y la afectación difusa son característicos del SDRA 770 . La neumonía es en general bilateral y más prominente en los lóbulos inferiores; con menos frecuencia afecta de forma predominante o exclusiva a los lóbulos superiores 771 .

La manifestación principal son a veces opacidades nodulares sólidas o cavitadas, solitarias o múltiples 772, 773 . Aunque se observan más frecuentemente en pacientes con sida, se han descrito también en casos de linfoma 774 . Los hallazgos adicionales infrecuentes incluyen derrame pleural 775 y adenopatías hiliares y mediastínicas, calcificadas o no calcificadas 776, 777 . Una manifestación radiográfica más frecuente, que se observa en pacientes con sida, son los quistes parenquimatosos (véase página 431).

La manifestación predominante de la NPC en la TC son zonas bilaterales de atenuación similar al vidrio esmerilado, que pueden ser difusas o mostrar un patrón en mosaico peculiar que se caracteriza por zonas de pulmón normal entremezcladas entre los focos con atenuación en vidrio esmerilado (figura 6-46) 70 . El engrosamiento asociado de los tabiques interlobulillares y la consolidación parenquimatosa se ven en aproximadamente el 20% al 50% de los casos 778 . Con el paso del tiempo las zonas de atenuación en vidrio esmerilado progresan hasta la consolidación; finalmente se pueden ver alteraciones intersticiales, como engrosamiento de los tabiques interlobulillares y líneas irregulares de atenuación, que pueden ser predominantes 68 . A veces hay un patrón de fibrosis difusa o de bronquiectasias o bronquiolectasias periféricas 68, 779 .

La evolución clínica de la NPC presenta diferencias significativas en los pacientes con y sin sida. En los segundos la duración de los síntomas prodrómicos tiende a ser corta y el cuadro es relativamente agudo, con fiebre e hipoxemia 780, 781 . Por el contrario, los pacientes que tienen sida experimentan muchas veces un pródromo de fiebre, malestar general, tos y disnea durante varias semanas antes de que se reconozca la infección. La disnea es el síntoma más frecuente; muchos pacientes presentan también tos seca y sensación de tensión subesternal 781 . Los signos físicos suelen ser mínimos y pueden ser algunos estertores y sibilancias diseminados. En caso de infección grave se puede encontrar un perfil hemodinámico similar al de los pacientes con sepsis bacteriana 783 . En los pacientes que tienen sida el cuadro clínico se puede complicar con la presencia de otras enfermedades infecciosas o neoplásicas o, rara vez, con diseminación generalizada. En este último caso los signos y síntomas guardan relación con los órganos o tejidos específicos que se afectan 784 . La aparición súbita de disnea en un paciente con sida debe plantear la posibilidad de un neumotórax. También se puede encontrar neumomediastino 785 . En la mayoría de los pacientes, el recuento leucocítico está ligera o moderadamente aumentado, con predominio de los leucocitos polimorfonucleares. Sin embargo, es posible la leucopenia, que se asocia a un peor pronóstico. Se observa linfopenia en aproximadamente el 50% de los pacientes 786 . Los pacientes inmunodeprimidos, como los receptores de trasplantes y los pacientes que tienen sida, suelen mostrar una inversión de la relación entre los linfocitos T cooperadores y supresores.

La lactato deshidrogenasa (LDH) sérica suele estar elevada 787 . Sin embargo, la utilidad diagnóstica de ese dato es escasa puesto que la enzima aumenta también en los pacientes que tienen otras infecciones, en particular tuberculosis diseminada y diversas neumonías bacterianas 788 . De hecho, en el contexto de la NPC es preferible considerar los cambios de la concentración de LDH como un reflejo de la extensión de la afectación radiográfica y no como un indicador de infección por Pneumocystis en sí misma 789 . Como corolario, se debe considerar la posibilidad de un diagnóstico distinto a la NPC en el paciente que tiene una concentración normal de LDH y alteraciones radiográficas significativas. Muchos pacientes también tienen aumento de otras enzimas séricas, como aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalina 788 . Los pacientes que tienen NPC casi siempre tienen disminución de la DLCO 790 . El aumento significativo del gradiente alveoloarterial de oxígeno también es típico, y la desaturación con el ejercicio es un indicador sensible de la enfermedad 791 .

Las técnicas diagnósticas para la NPC se describen en el capítulo 8 (véase página 432).

En EE.UU. la tasa de supervivencia global a los 30 días de los pacientes que tienen sida y NPC es de aproximadamente el 85% (véase página 432). Hay datos de un peor pronóstico en los pacientes que no tienen sida 792 ; en algunas series falleció hasta la tercera parte de esos pacientes 739 . El tratamiento profiláctico en los pacientes con y sin sida ha reducido claramente la incidencia de neumonía. La mayor parte de los pacientes que sobreviven a un solo episodio de NPC muestra pocos signos de discapacidad clínica residual. Cierto grado de obstrucción del flujo aéreo espiratorio y de disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono son secuelas frecuentes a largo plazo 793 . En ocasiones la fibrosis residual es suficientemente intensa para manifestarse como enfermedad pulmonar restrictiva 794 .

La candidiasis está causada por hongos del género Candida, y Candida albicans es el patógeno más frecuente. Sin embargo, otras especies participan con bastante frecuencia en la enfermedad de pacientes inmunodeprimidos, y parece que su incidencia está aumentando 795 . En los tejidos todas las especies aparecen como seudohifas y levaduras, estas últimas de 2 a 4 µm de diámetro.

C. albicans se encuentra en el tracto digestivo y las regiones mucocutáneas, y diversas especies distintas de C. albicans viven en la piel de personas sanas. Su número es controlado de forma natural por las bacterias saprofitas. Las situaciones en las que se altera la composición de la flora normal suelen producir proliferación de los hongos del género Candida y aumento del riesgo de infección. Estas situaciones se dan en los adultos que son tratados con antibióticos o con corticoides inhalados (estos últimos tienden a causar proliferación en las vías aéreas superiores). Entre las demás enfermedades o situaciones que se relacionan con aumento del riesgo de colonización se incluyen diabetes mellitus, debilidad crónica, sondas urinarias y catéteres intravenosos permanentes, inmunodeficiencias (p. ej., alteraciones congénitas del timo y sida) y estancia prolongada en el hospital 277, 796 . En estas situaciones no es raro que aparezca una candidiasis mucocutánea localizada.

Por fortuna, la afectación diseminada y visceral, incluyendo la de los pulmones, es poco frecuente 731 . Los procesos específicos que favorecen la aparición de infección visceral incluyen neoplasias malignas (normalmente junto con quimioterapia inmunosupresora o granulocitopenia por leucemia aguda o linfoma) 797 , quemaduras extensas, cirugía abdominal mayor o cirugía a corazón abierto 798 , abuso de drogas intravenosas (con tendencia a la aparición de endocarditis), trasplantes de órganos 799 , hiperalimentación parenteral, catéteres venosos centrales y tratamiento antibiótico prolongado.

La enfermedad pulmonar se puede manifestar como infección primaria (bronconeumonía), que en muchos casos se adquiere probablemente por aspiración de microorganismos desde la cavidad oral, o como enfermedad miliar transportada por la sangre, asociada con frecuencia a un foco primario en el tracto digestivo 800 . En ambos casos la respuesta inflamatoria celular se relaciona con la integridad de las defensas del huésped, es escasa o nula en los pacientes que tienen granulocitopenia y en otros pacientes se manifiesta con un infiltrado polimorfonuclear de intensidad variable. Rara vez se ven granulomas 801 .

Las manifestaciones radiográficas más frecuentes son zonas unilaterales o bilaterales de consolidación segmentaria o no segmentaria (figura 6-47) 802 . Con menos frecuencia se ve un patrón difuso, nodular o miliar 803 . El tamaño de los nódulos puede oscilar entre pocos milímetros y hasta 3 cm de diámetro. Se producen derrames pleurales en aproximadamente el 20% de los pacientes. Los signos en la TCAR incluyen un patrón bilateral predominantemente nodular y zonas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado y consolidación (véase figura 6-47) 46 .

El diagnóstico se debe considerar en pacientes que tienen signos radiográficos de enfermedad pulmonar y crecimiento intenso y repetido de Candida en los esputos sin que se observen otros patógenos. Puesto que el microorganismo es un saprofito frecuente de la orofaringe, y en ocasiones del tracto respiratorio inferior, el diagnóstico de certeza suele precisar su demostración en los tejidos 804 .

La aspergilosis es una enfermedad de distribución mundial que está causada por hongos dimórficos del género Aspergillus. Aunque se han descrito más de 300 especies, sólo unas cuantas se relacionan con la enfermedad humana, y la más importante es Aspergillus fumigatus. Otras especies de Aspergillus que pueden ser patógenas para los seres humanos son A. niger, A. flavus y A. glaucus. En la fase micelial los microorganismos aparecen como hifas tabicadas bastante uniformes que se ramifican por dicotomía en un ángulo de 45°(figura . Suelen ser visibles en las muestras tisulares teñidas con hematoxilina y eosina, pero se ven especialmente bien con las tinciones de ácido peryódico de Schiff (PAS) y de metenamina de Grocott. Sin embargo, la identificación definida de un hongo particular como Aspergillus suele precisar el cultivo y la confirmación inmunohistoquímica o molecular, en particular si sólo se dispone de una pequeña cantidad de tejido o de líquido para el examen.

Los microorganismos del género Aspergillus son ubicuos en el ambiente y se han encontrado en el suelo, el agua y diversos tipos de materia orgánica en descomposición. Se cree que la infección ocurre la mayoría de las veces por inhalación de conidias trasportadas con el aire desde un lugar contaminado. No es infrecuente que la colonización de la mucosa nasal preceda a la infección diseminada o pulmonar 805 . No hay datos de transmisión desde animales hasta seres humanos ni entre seres humanos. Patogenia. La patogenia de los diversos tipos de infección por Aspergillus es compleja y se conoce de modo incompleto. Como era de esperar, la cantidad y la virulencia de los microorganismos inhalados y la adecuación de la defensa del huésped son los factores principales 806, 807 .

Aunque el género Aspergillus produce diversas enzimas y toxinas 808 , no está claro el mecanismo preciso por el que esas sustancias participan en la producción de enfermedad pulmonar. La inyección intravenosa de extractos miceliales de A. fumigatus y de A. flavus es mortal en varios animales y se puede producir hemorragia pulmonar en perros 809 . Los microorganismos del género Aspergillus producen varias proteasas 810, 811 ; aunque los resultados de estudios experimentales aportan datos de que algunas de ellas participan en la invasión tisular 812 , otras investigaciones indican que varias proteasas tienen una función escasa o nula 813 .

La presencia de una defensa del huésped intacta, que incluye la función de los macrófagos, los neutrófilos y los linfocitos T, tiene una clara importancia para limitar la proliferación y la diseminación de los microorganismos del género Aspergillus 814, 815 . Por ejemplo, los resultados de algunos experimentos indican que los macrófagos alveolares pueden prevenir la germinación de las conidias mediante la fagocitosis y la muerte de esas formas del germen, y que la defensa contra la invasión depende de este mecanismo, por lo menos inicialmente 816 . Las proteínas A y D del surfactante pueden tener una función facilitadora importante en ese proceso de fagocitosis y muerte 817 . Aspergillus produce varias sustancias, al parecer capaces de disminuir la eficacia de esas reacciones celulares. Por ejemplo, hay datos de que las esporas de A. fumigatus segregan sustancias químicas que inhiben la fagocitosis 818 , la producción de derivados reactivos del oxígeno 819 y la aparición de citotoxicidad por los linfocitos T 820 . 

Género Aspergillus. Se muestra una masa en abanico de hifas tabicadas que se ramifican en un ángulo de aproximadamente 45°(flecha). Obsérvese que los hongos atraviesan la pared de la arteria pulmonar con una reacción inflamatoria y necrosis mínimas. ( La enfermedad causada por el género Aspergillus se puede manifestar de tres formas, cada una de ellas con características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas distintivas: 1) infestación saprofítica, en la que el hongo coloniza vías aéreas, cavidades (aspergiloma) o tejido necrótico; 2) enfermedad alérgica que se caracteriza por entidades como la aspergilosis broncopulmonar alérgica y la alveolitis alérgica extrínseca, y 3) enfermedad invasora, una forma que en general tiene un comienzo agudo y es rápidamente mortal. Aunque estas tres variedades no se excluyen mutuamente (p. ej., algunos casos de enfermedad saprofítica o alérgica progresan a aspergilosis invasora), como regla general no se produce transformación de unas en otras.

La aspergilosis saprofítica se caracteriza por el crecimiento del microorganismo sin invasión de tejido viable. Dentro de los pulmones puede adoptar tres formas: 1) colonización del árbol traqueobronquial sin formación de colonias macroscópicas visibles; 2) invasión de tejido necrótico, como un infarto o una neoplasia necrosada 821, 822 , y 3) aparición de una colonia identificable a simple vista dentro de una cavidad previa o de un bronquio dilatado (aspergiloma). Aunque esas tres formas no suelen tener consecuencias clínicas, la última de ellas se puede asociar a lesión tisular local y hemoptisis. Además, las colonias saprofíticas pueden servir como fuente de enfermedad invasora si se produce compromiso de las defensas locales o sistémicas.

La colonización de las vías aéreas suele ocurrir en pacientes que tienen una enfermedad pulmonar subyacente, como asma, bronquiectasias o bronquitis crónica. En esos casos el microorganismo se ha cultivado en el 2% al 3% de algunas series 823 . La colonización es particularmente frecuente en pacientes que tienen fibrosis quística, en los que la positividad de los cultivos de esputo ha oscilado entre el 50% y el 55% de los casos 824 . Los factores que facilitan la colonización de las vías aéreas por Aspergillus no están claros; sin embargo, hay datos experimentales de que los microorganismos producen varias sustancias que causan lesión tisular e inhibición de la función ciliar 825 .

Se puede definir un micetoma (aspergiloma) como un conglomerado de hifas micóticas mezcladas con moco y restos celulares dentro de una cavidad pulmonar o de un bronquio dilatado. Los trastornos que se asocian con más frecuencia a esta complicación son la tuberculosis y la sarcoidosis 826, 827 . El denominador frecuente de esas y de otras enfermedades subyacentes menos frecuentes es la presencia de un espacio quístico agrandado en el que están alterados los mecanismos de limpieza normales. Aunque muchos de los hongos inhalados hasta el interior de estos espacios probablemente son destruidos por las células inflamatorias, el defecto de la limpieza favorece el establecimiento de colonias que más adelante pueden aumentar de tamaño y formar el conglomerado micótico macroscópico.

Desde el punto de vista anatomopatológico, el aspergiloma está formado característicamente por una masa redonda u oval de color moreno, de material algo friable, localizada dentro de una cavidad que tiene una pared fibrosa de grosor variable (véase figura en color 6-13). En el examen histológico la pared está formada por tejido maduro que contiene un número variable de células inflamatorias crónicas y vasos sanguíneos. Estos últimos, que son principalmente ramas de las arterias y venas bronquiales, pueden ser abundantes y dar lugar a hemoptisis 828 . Puede existir una reacción inflamatoria aguda o, rara vez, granulomatosa en la zona de contacto de la pared con el aspergiloma; sin embargo, no se suele ver invasión del tejido por el microorganismo.

Ciertas especies de Aspergillus, en particular A. niger, se asocian en ocasiones a depósito de cristales de oxalato cálcico en los tejidos locales 829 . Se ha propuesto que el ácido oxálico procedente de esos cristales puede producir lesión tisular local y causar una hemorragia intracavitaria 830 .

Desde el punto de vista radiográfico, el aspergiloma está formado por una masa sólida más o menos redonda y de densidad de tejidos blandos que está dentro de una cavidad esférica u oval, habitualmente en un lóbulo superior 831 . Típicamente, la masa está separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo de tamaño y forma variables, el peculiar signo del menisco aéreo (figura 6-49). Rada vez se observa un nivel líquido 832 . La mayoría de las cavidades tiene paredes finas y está en contacto con una superficie pleural, que puede aparecer engrosada 833 . De hecho, se ha descrito que el engrosamiento de la pared de una caverna tuberculosa o de la pleura adyacente es un signo radiográfico precoz de colonización que precede a la formación del aspergiloma visible.

El aspergiloma se suele mover cuando el paciente cambia de posición 834 ; sin embargo, algunas de estas lesiones tienen forma irregular y se adaptan, por ejemplo, a una cavidad bronquiectásica alargada, en cuyo caso el cambio de postura del paciente puede no inducir ningún desplazamiento del aspergiloma.

De modo similar a la radiografía, el signo más característico del aspergiloma en la TC es una masa intracavitaria oval o redonda de tejido blando que se mueve cuando el paciente pasa del decúbito supino al prono (véase figura 6-49) 835 . Son relativamente frecuentes las zonas de aumento de la atenuación, que quizás representen depósitos de calcio 836 . La TC puede mostrar frondas micóticas sobre la pared de la cavidad, que se cruzan entre sí y forman una red similar a una esponja, antes de aparecer el aspergiloma maduro 836 .

Aunque la alteración se puede descubrir de forma casual, son frecuentes la tos y la expectoración; se ha encontrado hemoptisis en el 50% al 95% de los casos 837 . La hemoptisis varía desde algunos hilos de sangre en el esputo hasta la hemorragia potencialmente mortal. Existen datos de que la hemorragia grave puede ser más frecuente en los pacientes que tienen sida 838 . La mayoría de las veces el diagnóstico se establece con facilidad por las características radiológicas típicas. En los pocos pacientes que precisan confirmación, la aspiración transtorácica con aguja o el lavado bronquial del lóbulo afecto suelen proporcionar material suficiente para la identificación mediante cultivo o citología. El diagnóstico es apoyado por la positividad de la prueba de precipitinas contra el antígeno micótico 839 o por un aumento de la concentración de IgG específica contra Aspergillus 840 .

El pronóstico es bueno en general. Las lesiones experimentan resolución espontánea en el 5% al 10% de los casos y algunas desaparecen cuando se produce una infección bacteriana dentro de la cavidad 839 . A pesar de todo, como ya se ha dicho, se pueden producir hemoptisis masivas, a veces suficientes para provocar la muerte. Rara vez el hongo se extiende a través de la pared de la cavidad hacia el tejido adyacente 842 , donde puede causar neumonía o derrame pleural.

Las reacciones de hipersensibilidad a Aspergillus pueden adoptar tres formas: 1) alveolitis alérgica extrínseca, probablemente como consecuencia de la hipersensibilidad a las conidias inhaladas y que se suele encontrar en un contexto laboral 843 ; 2) síndrome similar al de Löffler 844 , y 3) aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). La ABPA es con mucho la forma más frecuente y a ella se dedicará el resto de esta sección. Se caracteriza por formación de tapones mucosos y bronquiectasias de las vías aéreas proximales, y se suele encontrar en pacientes que tienen antecedentes de asma. También es frecuente en pacientes que tienen fibrosis quística 845 .

No está clara su patogenia. El hongo es capaz de proliferar en el moco de la luz de las vías aéreas, lo que en teoría permite la producción de un suministro continuo de antígenos que pueden ocasionar una inflamación crónica de las paredes de las vías aéreas y la aparición de anticuerpos sanguíneos, hipersensibilidad cutánea y eosinofilia tisular y sanguínea. Sin embargo, sigue siendo un misterio la razón de que el proceso aparezca en algunos pacientes y no en otros. Existen datos experimentales de que las esporas de A. fumigatus tienen una mayor capacidad de adherirse a las células epiteliales activadas y a los componentes de la membrana basal, una propiedad que podría guardar relación con la colonización de las vías aéreas de los pacientes que tienen asma, en los que no son infrecuentes esas alteraciones de la mucosa 846 . En general no han tenido éxito los intentos de correlacionar las crisis de ABPA con la exposición intensa a esporas 847 . A pesar de todo, en general se acepta que los episodios de ABPA son más frecuentes durante los períodos de recuentos altos de esporas de Aspergillus en la atmósfera, lo que suele ocurrir durante los meses de invierno 847 .

Desde el punto de vista anatomopatológico, las vías aéreas segmentarias y subsegmentarias proximales aparecen típicamente dilatadas y llenas de tapones de moco espeso que contienen numerosos eosinófilos 848 . Las paredes de los bronquios adyacentes a los tapones de moco muestran un infiltrado inflamatorio formado por eosinófilos, linfocitos y células plasmáti-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 283

Aspergiloma con el signo del menisco aéreo y cambio de posición. Varón de 65 años con tuberculosis previa que consulta por hemoptisis. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra cicatrización extensa en los lóbulos superiores. Un gran aspergiloma en el lóbulo superior derecho presenta un menisco aéreo característico que lo separa de la pared de la cavidad (flecha). La cavidad está rodeada por un engrosamiento pleural marcado. Las imágenes de TCAR con el paciente en decúbito supino (B) y prono (C) muestran cambio de la posición del aspergiloma (flechas) a pesar de su gran tamaño. Se observan también bronquiectasias y engrosamiento pleural marcado. Se recuperó Aspergillus fumigatus en las muestras que se obtuvieron mediante broncoscopia. cas. Se pueden identificar fragmentos de hifas micóticas diseminados dentro del moco mediante tinciones especiales; rara vez se observa invasión tisular. Aunque no suele haber granulomas en las paredes de las vías aéreas ectásicas, a veces se observa inflamación granulomatosa necrosante centrada alrededor de los bronquiolos distales y de los bronquios pequeños (granulomatosis broncocéntrica) 849 . Aunque este patrón histológico se puede encontrar en otras enfermedades (p. ej., infecciones como la tuberculosis y enfermedades inmunitarias como la enfermedad reumatoide 850, 851 ) , se asocia con más frecuencia a la ABPA.

El patrón radiográfico típico son opacidades digitiformes homogéneas, de la misma densidad, que tienen una distribución exactamente peribronquial y que habitualmente afectan a los lóbulos superiores y casi siempre son más intensas en los bronquios segmentarios centrales que en las ramas periféricas (figura 6-50). Se ha descrito que opacidades bifurcadas tienen aspecto de dedo enguantado, de Y o V invertidas o de racimos de uvas. Las opacidades tienden a ser transitorias, pero pueden persistir sin variación durante semanas o incluso meses, y también pueden aumentar de tamaño. Quizás se aprecien bronquiectasias después de la expectoración de un tapón de moco; cuando están muy dilatados, los bronquios afectos pueden contener un nivel de líquido o un aspergiloma 852 . Como en las radiografías, los signos de ABPA en la TC son principalmente impactación mucoide y bronquiectasias que afectan de modo predominante a las vías aéreas segmentarias y subsegmentarias (figura 6-51) 853 . Las bronquiectasias tienden a ser varicosas y a afectar a más de dos lóbulos (de modo predominante, los lóbulos superiores). La TCAR puede mostrar atenuación alta en los tapones de moco, quizás relacionada con la presencia de calcio 854 . Las alteraciones menos frecuentes incluyen atelectasias y zonas de consolidación.

Muchos pacientes tienen diversas manifestaciones alérgicas además de asma, como rinitis, conjuntivitis, eccema, urticaria y alergia a los alimentos 855 . Los episodios agudos de ABPA se asocian a veces a aumento de la tos, hemoptisis, fiebre, dolor pleurítico, sibilancias y disnea 856 ; sin embargo, con frecuencia hay poca o ninguna modificación del estado clínico del paciente y no se reconoce el episodio a menos que se haga una radiografía de tórax o se vigilen las concentraciones séricas de IgE 857 .

En un paciente concreto la seguridad del diagnóstico depende del número y el tipo de alteraciones que se identifiquen, como (por orden aproximado de importancia diagnóstica) manifestaciones en la radiografía o en la TC de impactación mucosa o ectasia de los bronquios proximales, asma, eosinofilia de la sangre (>1.000/mm 3 ) y el esputo, concentración sérica elevada de IgE (tanto total como específica contra Aspergillus) 858 , signos histológicos característicos en las muestras obtenidas mediante broncoscopia 859 , positividad del cultivo de esputo para el género Aspergillus y reacción inmediata o tardía a la inyección intracutánea de antígenos de Aspergillus.

Muchos pacientes en los que la enfermedad remite con el tratamiento con corticoides tienen empeoramientos más adelante 860 . Con los episodios recurrentes casi la mitad de los pacientes expectora tapones de moco 856 , y una proporción algo menor produce esputo suficiente para indicar la aparición de bronquiectasias 861 . A pesar de esas alteraciones el pronóstico a largo plazo es bueno. Se ha demostrado que la discapacidad funcional guarda relación con la cronicidad de la enfermedad 861 . 

Las aspergilosis invasora se caracteriza por extensión de los microorganismos hacia tejido viable, lo que en general se asocia a destrucción tisular. Los principales factores de riesgo de esta complicación incluyen neutropenia prolongada (>3 semanas) o disfunción de los neutrófilos, tratamiento con corticoides (sobre todo a dosis altas y durante mucho tiempo), trasplante (en particular de pulmón y de médula ósea), neoplasias malignas hematológicas (en especial leucemia), tratamiento citotóxico y sida (el riesgo aumenta al disminuir el recuento de linfocitos CD4 + ) [862] [863] [864] . La enfermedad invasora también se encuentra a veces en pacientes que tienen EPOC (incluyendo el enfisema, el asma y la fibrosis quística) 865 o fibrosis pulmonar idiopática 865 ; el tratamiento con corticoides parece tener mucha importancia en estos casos. Muchos pacientes que presentan aspergilosis invasora ya estaban hospitalizados, y se han identificado diversas fuentes nosocomiales del microorganismo, como catéteres venosos centrales y el polvo que se crea durante la renovación del hospital 866, 867 .

La aspergilosis pulmonar invasora se manifiesta por cuatro formas clinicopatológicas principales, que conviene considerar por separado: bronconeumonía aguda, aspergilosis angioinvasora, traqueobronquitis aguda y aspergilosis necrosante crónica 868 . Las dos primeras abarcan la mayoría de los casos; otras formas infrecuentes de enfermedad invasora del tórax incluyen bronquiolitis 869 , enfermedad miliar 870 , mediastinitis fibrosante 871 e infiltración pleural con o sin derrame 872 . Bronconeumonía aguda. La bronconeumonía aguda puede ser secundaria a la bronquitis, como veremos más adelante, o con más frecuencia aparece de manera análoga a la bronconeumonía bacteriana (véase figura en color [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] . Desde el punto de vista anatomopatológico, la reacción inflamatoria tiene una distribución focal y se centra alrededor de las vías aéreas terminales 868 . Se puede producir infiltración vascular, aunque es un fenómeno poco frecuente. En ocasiones las lesiones se hacen confluentes (con lo que simulan una neumonía aguda del espacio aéreo 873 ) o nodulares (con lo que recuerdan a un absceso o a la enfermedad angioinvasora 874 ).

El patrón radiográfico se caracteriza por consolidación focal u homogénea del espacio aéreo sin características específicas 875, 876 . Los signos en la TC incluyen focos de consolidación bilaterales, predominantemente peribronquiales (figura 6-52), u opacidades nodulares centrolobulillares mal definidas de 2 a 5 mm de diámetro 877 . Desde el punto de vista clínico, el paciente típico tiene fiebre continua que responde poco al tratamiento antibiótico. Los pacientes que tienen una enfermedad más extensa tienen disnea y taquipnea. Aspergilosis angioinvasora. Esta forma de la enfermedad probablemente constituya la manifestación más frecuente de la aspergilosis pulmonar invasora. Aunque se puede asociar a cualquiera de las demás formas, muchas veces constituye la única alteración. Es típica de los pacientes que tienen leucemia aguda.

La aspergilosis angioinvasora se puede manifestar con dos patrones anatomopatológicos 868, 878 : 1) un nódulo relativamente bien definido de centro pálido o amarillento y reborde hemorrágico (véase figura en color 6-15) y 2) una zona hemorrágica peor definida con forma aproximadamente cuneiforme y base pleural que recuerda al infarto tromboembólico típico. Aunque es probable que este último patrón refleje oclusión vascular y hemorragia del espacio aéreo, con o sin necrosis isquémica, el primero se debe posiblemente a las toxinas que se producen localmente y que difunden al parénquima pulmonar vecino 868 . El examen histológico de la porción central de los nódulos muestra parénquima pulmonar necrótico infiltrado por numerosas hifas micóticas (véase figura en color 6-15); el parénquima adyacente presenta hemorragia intraalveolar. De modo característico también hay infiltración vascular extensa y oclusión aparente de las arterias pequeñas y medianas por hifas micóticas; puede haber o no trombos. Los fragmentos de pulmón necrótico e infiltrado por el hongo (secuestros) se pueden separar del parénquima viable (véase figura en color 6-16), y el espacio entre ambos corresponde a las semi- lunas aéreas que se observan en el estudio radiológico (véase más adelante). Se ha supuesto que esa separación entre el pulmón necrótico y el parénquima viable guarda relación con la licuación enzimática del tejido pulmonar en la unión entre el tejido invadido por el hongo y el tejido no invadido 879 .

El patrón radiográfico son nódulos o zonas únicas o múltiples de consolidación homogénea (figura 6-53) 803, 874 . La cavitación es frecuente y a veces se manifiesta por una semiluna aérea (menisco aéreo) que rodea parcial o completamente una masa homogénea central (véase figura 6-53) 880 . Este signo del menisco aéreo puede aparecer entre 1 día y 3 semanas después de detectar la alteración radiográfica inicial 881 . En ocasiones la consolidación característica se extiende hasta afectar a todo el lóbulo, y desde el punto de vista radiográfico simula una neumonía bacteriana aguda 873 . La afectación pleural es poco frecuente, pero puede producir derrame o neumotórax debido a una fístula broncopleural 882 .

La TC puede mostrar un reborde de atenuación en vidrio esmerilado alrededor de un nódulo de tejido blando (figura 6-54, «signo del halo») 876, 883 como consecuencia de la hemorragia en el espacio aéreo que rodea el nódulo de tejido pulmonar necrótico 884, 885 . Con el paso del tiempo esas lesiones pueden presentar meniscos aéreos o progresar hacia la cavitación franca 883 . La obstrucción vascular puede producir una consolidación homogénea subsegmentaria, segmentaria o lobar como consecuencia de infarto o hemorragia 886 .

Los pacientes que tienen aspergilosis angioinvasora tienen habitualmente fiebre, disnea, tos seca y dolor torácico pleurítico en la evaluación inicial; la combinación de ese dolor con hipersensibilidad sinusal, epistaxis y exudado nasal proporciona un indicio útil del diagnóstico 887 . Es posible que haya hemoptisis; cuando es masiva suele aparecer durante la formación de la cavidad o el secuestro 881 , con frecuencia poco después de la recuperación de la neutropenia inducida por la quimioterapia. La trombosis local de una arteria pulmonar grande puede indicar una enfermedad tromboembólica aguda 888 . En ocasiones se afectan también los vasos mediastínicos y de la pared torácica, lo que puede producir síndrome de la vena cava superior o ausencia de pulsos periféricos por oclusión de la arteria subclavia 889 . La invasión de la pleura 882 o de la pared torácica 890 puede originar derrame, fístulas u osteomielitis, con los signos y síntomas correspondientes. Se produce diseminación extratorácica en el 25% al 50% de los pacientes; la afectación del tracto digestivo (muchas veces asociada a hemorragia) y/o del sistema nervioso central representa con frecuencia un acontecimiento terminal 874 . Traqueobronquitis aguda. La traqueobronquitis aguda es una manifestación relativamente poco frecuente de la aspergilosis invasora en la que la infección se limita sobre todo a las vías aéreas principales, con extensión escasa o nula de los microorganismos hacia el parénquima pulmonar adyacente y hacia los vasos sanguíneos 868 . Aunque se puede encontrar en cualquier huésped inmunodeprimido, la traqueobronquitis aguda muestra una predilección particular por la zona de anastomosis de los trasplantes de pulmón o de corazón-pulmón 891 , lo que probablemente guarde relación con el traumatismo y/o la interrupción del suministro vascular bronquial a consecuencia de la cirugía.

Los signos anatomopatológicos son ulceración focal o difusa de la mucosa, muchas veces con seudomembranas o tapones oclusivos compuestos de moco, células epiteliales necrosadas e hifas 892 . Las zonas focales de atelectasias que se relacionan con tapones de moco y micelios pueden ser el único dato radiográfico indicativo del diagnóstico 835 . En ocasiones la TCAR muestra engrosamiento de la pared traqueal o bronquial 877 .

Los pacientes pueden referir disnea, tos y/o hemoptisis; la expectoración es en general escasa. Puede haber sibilancias locales o generalizadas 893 . Si son suficientemente extensos o si se localizan en una zona estratégica como la tráquea, los tapones intraluminales de moco y micelios pueden producir insuficiencia respiratoria. En ocasiones los hongos se extienden a través de la pared de la vía aérea y producen fístulas 894 o hemorragia masiva brusca (como consecuencia de la infiltración de una arteria pulmonar importante). Aspergilosis necrosante crónica. Esta forma, conocida a veces como aspergilosis «semiinvasora», es un tipo poco frecuente y en general lentamente progresivo de aspergilosis que muchas veces afecta a pacientes que tienen una enfermedad pulmonar crónica subyacente 895 . Aunque también puede haber procesos causantes de alteraciones de la defensa del huésped (p. ej., diabetes, desnutrición, trastornos del tejido conjuntivo), típicamente son relativamente leves en comparación con los que se observan en las formas más virulentas de enfermedad invasora. Suele faltar el antecedente de tratamiento inmunosupresor intensivo; sin embargo, algunos pacientes han estado tomando dosis bajas de corticoides.

En la mayoría de los pacientes el examen histológico muestra una combinación de necrosis, fibrosis e inflamación granulomatosa que recuerda a la tuberculosis fibrocaseosa crónica 896 ; de modo ocasional se observa invasión vascular por hifas micóticas. Una manifestación menos frecuente es la presencia de una vía aérea ectásica que contiene abundantes hifas micóticas similares a un aspergiloma; sin embargo, en contraste con este últi-mo, la necrosis focal de la pared de las vías aéreas se asocia a la presencia de hifas invasoras.

Los hallazgos de las radiografías y la TC son zonas de consolidación unilaterales y bilaterales, con o sin cavitación, y nódulos únicos o múltiples 876, 897 . Las zonas de consolidación pueden tener una distribución segmentaria o lobar 897, 898 . Las alteraciones se limitan la mayoría de las veces a los lóbulos superiores, pero también pueden afectar a los inferiores de forma predominante o exclusiva 897, 898 . La cavitación se puede asociar a un micetoma intracavitario. Es frecuente el engrosamiento de la pleura adyacente, y la infección se puede extender hasta afectar a la pared torácica y el mediastino 835 .

Desde el punto de vista clínico, la enfermedad tiene una evolución indolente, típicamente de meses y a veces de años 864, 896 . Las manifestaciones habituales son tos, expectoración (a veces hemoptoica), fiebre y pérdida de peso. No es raro el C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 287

Aspergilosis angioinvasora: progresión de las alteraciones radiográficas. Paciente de 23 años con leucemia aguda que presentó fiebre y tos. La radiografía anteroposterior (AP) de tórax (A) muestra una zona redondeada de consolidación en el lóbulo superior derecho que mostró una progresión considerable al cabo de una semana (B). Al día siguiente la biopsia pulmonar abierta demostró hemorragia pulmonar, pero no identificó ningún microorganismo. Una radiografía de tórax anteroposterior dos semanas más tarde de la biopsia (C) y la TCAR (D) demuestran una cavidad de bordes lisos en el lóbulo superior derecho que contiene una masa de tejidos blandos. La biopsia que se repitió bajo guía de TC confirmó el diagnóstico de aspergilosis invasora, y la masa de tejidos blandos de la cavidad correspondía a pulmón necrótico (secuestro). aumento del recuento leucocítico. La extensión extratorácica de la infección es poco frecuente.

El diagnóstico de aspergilosis invasora se debe sospechar en cualquier paciente inmunodeprimido o que tenga una leucemia aguda o cualquier otra enfermedad linforreticular o hematológica que se asocie a granulocitopenia en el que la fiebre no responda a los antibióticos de amplio espectro. Aparte de comprobar la presencia de hifas en el tejido pulmonar mediante el examen histológico, puede ser difícil confirmar el diagnóstico. En muchos pacientes no se dispone de esputo para cultivo; incluso cuando se dispone de esputo, la sensibilidad del cultivo (que depende del número de muestras y de la naturaleza de la enfermedad subyacente) probablemente no sea superior al 50%-60% 899 . Se han encontrado cifras similares para el cultivo de las secreciones del tracto respiratorio que se recogen mediante LBA. Para complicar el problema, la positividad del cultivo puede reflejar colonización simple. A pesar de todo, en el contexto clínico apropiado la positividad del cultivo de esputo o del líquido del LBA es un método diagnóstico fiable 864, 899 . También pueden ser útiles los cultivos de seguimiento de las secreciones nasales debido a su elevado valor predictivo negativo para enfermedad pulmonar 900 . Los hemocultivos rara vez son positivos 837 .

La serología no tiene utilidad para el diagnóstico puesto que la infección puede progresar con rapidez antes de que aparezcan anticuerpos. Además, la respuesta humoral es con frecuencia deficiente en las situaciones clínicas que se asocian frecuentemente a la enfermedad invasora 864 . Aunque no se encuentra disponible con facilidad, se ha descrito una prueba de anticuerpos monoclonales para detectar galactomanano (un antígeno que se relaciona con Aspergillus), con una sensibilidad y especificidad superiores al 90% 901 . La utilidad de la RCP en las secreciones pulmonares se limita a un valor predictivo negativo alto; el valor predictivo positivo es relativamente bajo dada la imposibilidad de diferenciar entre enfermedad invasora y colonización de las vías aéreas 902, 903 .

El pronóstico de la aspergilosis invasora es generalmente desfavorable. La recuperación guarda relación con el diagnóstico precoz, el tratamiento apropiado y el control de la inmunodepresión subyacente 904 .

La cigomicosis (mucormicosis, ficomicosis) está causada por hongos de los órdenes Entomophthorales y Mucorales. En los tejidos los microorganismos aparecen típicamente como hifas no tabicadas anchas (5 a 20 µm) que se ramifican en un ángulo de 90°. Los microorganismos tienen una distribución mundial y se encuentran con frecuencia en la materia orgánica en descomposición. También son contaminantes de laboratorio frecuentes. En los cultivos y en la naturaleza las hifas producen grandes esporangios que liberan esporangiosporas; se cree que la inhalación de las esporangiosporas es responsable de la mayoría de los casos de infección humana. La enfermedad se puede dividir en diversas variedades clinicopatológicas, de las que las principales son la rinocerebral, la pulmonar, la cutánea y subcutánea (que incluye la infección de la herida de esternotomía) y la digestiva. Habitualmente en esas zonas sólo se produce extensión local de la enfermedad; en ocasiones la diseminación produce afectación de múltiples órganos 905 . El género Rhizopus es responsable de la forma rinocerebral de la enfermedad, mientras que diversas especies de otros géneros, aparte de Rhizopus, causan enfermedad pulmonar 906 . La cigomicosis rinocerebral es una enfermedad fulminante que afecta a la nariz y a los senos paranasales y muchas veces se extiende a las órbitas y el cráneo 907 ; en ocasiones afecta también a los pulmones, probablemente por aspiración. La enfermedad pulmonar primaria es más frecuente en pacientes sometidos a trasplantes o que tienen enfermedades linfoproliferativas o hematológicas o diabetes 908, 909 . La incidencia de la enfermedad oscila entre el 1% y el 9% después del trasplante de órganos sólidos, en oposición a sólo el 1% después del trasplante de médula ósea 731 .

La reacción inflamatoria frente al hongo es variable y varía desde una reacción nula hasta un intenso infiltrado neutrófilo. A veces se encuentran células gigantes multinucleadas, pero son infrecuentes los granulomas bien formados 905 . Las hifas micóticas se ven con frecuencia dentro de las luces vasculares y se extienden a través de las paredes de los vasos hacia el parénquima pulmonar adyacente; son frecuentes la necrosis y la hemorragia acompañantes.

Los signos radiográficos más frecuentes son consolidación del espacio aéreo, focal o multifocal y unilateral o bilateral 910 . La consolidación es con frecuencia segmentaria y homogénea por la obstrucción vascular 911, 912 . La consolidación puede ser de forma redonda y progresar con rapidez 913 (figura 6-55); en ocasiones se observa expansión lobar 910 . Otras alteraciones frecuentes son nódulos solitarios o múltiples y pequeños o grandes 910 . Se observa cavitación de las zonas de consolidación o de los nódulos en aproximadamente el 40% de los pacientes. Como en la aspergilosis angioinvasora, la TC puede mostrar un halo de atenuación en vidrio esmerilado alrededor del nódulo (signo del halo) 911 . Se

Aspergilosis angioinvasora: signo del halo en la TC. La TCAR del lóbulo superior izquierdo demuestra un nódulo rodeado por un halo con atenuación en vidrio esmerilado (flecha) (signo del halo). La paciente era una mujer de 72 años con leucemia aguda. Los pacientes suelen estar graves con fiebre, tos, dolor torácico, disnea y expectoración hemoptoica 909 . Se puede producir hemorragia pulmonar masiva, con frecuencia mortal, por erosión de una arteria pulmonar 914 . En la mayoría de los casos esta complicación está precedida por opacidades radiográficas, muchas veces con cavitación o meniscos aéreos. El diagnóstico definitivo puede ser difícil y en general precisa la confirmación histológica. El pronóstico es malo; en una revisión de la bibliografía publicada hasta 1999 sólo sobrevivieron 38 (44%) de 87 pacientes con mucormicosis pulmonar 909 ; la mortalidad también es casi uniforme en la enfermedad diseminada 915 .

La geotricosis es una enfermedad poco frecuente causada por G. candidum, un hongo levaduriforme ubicuo presente en el suelo, las aguas residuales, las excretas de animales y los derivados lácteos y otros productos alimentarios en fase de descomposición. El hongo puede ser también un habitante normal del tracto digestivo humano y a veces se aísla en el esputo de personas sanas 916 .

G. candidum se encuentra la mayoría de las veces como saprofito en el esputo de pacientes que tienen una enfermedad pulmonar crónica. Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad con manifestaciones clínicas aparece después de establecerse la colonización. Se puede encontrar una forma bronquial y otra broncopulmonar. La primera se caracteriza por síntomas de bronquitis o de asma, a veces con eosinofilia 917 . El examen broncoscópico o anatomopatológico macroscópico revela placas amarillas-blancas adheridas a la mucosa de las vías aéreas, similares a las placas de la candidiasis oral 916 ; no se produce invasión del parénquima subyacente. En contraste, la invasión tisular es característica en la forma broncopulmonar y puede ser extensa. La mayoría de los casos cursa con fiebre y hemoptisis, y se pueden detectar estertores, roncus y signos de consolidación. Tanto en la forma bronquial como en la broncopulmonar la expectoración purulenta puede ser abundante y el esputo puede tener una consistencia gelatinosa 918 .

Los signos radiográficos no son distintivos. La forma bronquial de la enfermedad se puede asociar a ausencia de alteraciones o a acentuación de las marcas pulmonares basales 917, 919 . La forma broncopulmonar se puede manifestar con consolidación parenquimatosa, predominantemente en los lóbulos superiores y muchas veces asociada a cavidades de paredes finas 920 .

Puesto que la colonización es relativamente más frecuente que la infección, el diagnóstico definitivo requiere la confirmación de la presencia del hongo en los tejidos y de una reacción inflamatoria.

La esporotricosis está causada por S. schenckii, un hongo dimórfico de distribución mundial. Se ha encontrado en el suelo, el musgo de la turba y la materia vegetal en descomposición, las espinas y otros diversos materiales; rara vez se aísla en secreciones del tracto respiratorio humano normal 921 . La enfermedad se adquiere la mayoría de las veces por la inoculación directa de microorganismos en la piel, por pinchazos con espinas, astillas y otros objetos contaminados. La enfermedad respiratoria suele ser primaria y probablemente se debe a la inhalación de esporas transportadas por el aire; en ocasiones está causada por diseminación desde una lesión cutánea. La mayoría de los pacientes afectos no presenta datos de inmunodeficiencia, sobre todo cuando la infección se limita a la piel; sin embargo, los alcohólicos parecen ser susceptibles a la enfermedad tanto cutánea como pulmonar 922 , y es frecuente que la inmunidad mediada celular sea anormal en los pacientes que tienen una infección diseminada 923 . Los signos anatomopatológicos pulmonares suelen ser cavidades solitarias o múltiples de paredes finas. El aspecto histológico típico corresponde a zonas multifocales de necrosis rodeadas por un infiltrado granulomatoso inflamatorio que contiene numerosas células gigantes 922 ; los granulomas bien definidos tienden a ser escasos. Suele existir fibrosis, que puede ser prominente. Los microorganismos se pueden ver con las tinciones de PAS y de Grocott, pero su número suele ser pequeño y resulta difícil la identificación segura; de hecho, el estudio inmunohistoquímico es mucho más sensible que la histoquímica habitual 924 .

Desde el punto de vista radiográfico, la enfermedad también recuerda mucho a la tuberculosis posprimaria y, en consecuencia, probablemente se diagnostique mal con frecuencia 922 . Los signos incluyen masas nodulares aisladas que se pueden cavitar y dejar cavidades de paredes finas, y un patrón reticulonodular difuso 922 . En muchos casos se produce aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, que pueden llegar a causar obstrucción bronquial 925 . Puede haber adenopatías broncopulmonares y mediastínicas sin enfermedad parenquimatosa 926 . En algunos casos la enfermedad pulmonar se extiende a través de la pleura hacia la pared torácica y crea un tracto sinusal 925 .

La forma clínica más frecuente de la enfermedad es la linfocutánea; la enfermedad extracutánea o diseminada es poco frecuente y la pulmonar es rara. La afectación pulmonar puede cursar con malestar general, tos y fiebre. El diagnóstico se debe considerar en cualquier paciente que tiene enfermedad cavitaria crónica en el que se sospecha tuberculosis y en el que no se encuentran gérmenes acidorresistentes. Esta enfermedad puede progresar con lentitud a lo largo de un período de varios años 927 .

El microorganismo se puede aislar con facilidad en el esputo y a veces se encuentra en las muestras de esputo que se envían para el examen citológico 927 . Sin embargo, como ya se ha dicho, puede ser un saprofito simple y su presencia en esas muestras no indica necesariamente enfermedad. La investigación serológica con la técnica de anticuerpos fluorescentes directos parece ser muy específica 928 .

La adiaspiromicosis es una enfermedad de distribución mundial que se ha descrito en muchos animales pero sólo rara vez en seres humanos 929 . Está causada por el hongo dimórfico Chrysosporium parvum (Emmonsia crescens). Al parecer la infección se adquiere por inhalación de esporas (aleuriosporas), que miden 3 a 4 µm de diámetro y son producidas por los micelios presentes en el suelo 930 . La gravedad de esta infección es variable y oscila entre un granuloma solitario que se descubre como hallazgo casual en la autopsia 931 y una neumonía bilateral extensa 932 .

La seudoalesqueriasis (alesqueriasis, monosporidiosis, petrielidiosis) está causada por un hongo habitante ubicuo del suelo y las aguas residuales que en su forma perfecta se conoce como Pseudallescheria boydii. En los tejidos aparece en forma de hifas tabicadas similares a las del género Aspergillus, y no es posible diferenciar entre ambos tipos de hongos sólo por la morfología. Muchos de los casos publicados se produjeron en granjeros y otras personas de zonas rurales 933 . En los pulmones el germen se encuentra la mayoría de las veces como colonizador en pacientes que tienen enfermedades fibrosas crónicas, como tuberculosis, sarcoidosis y espondilitis anquilosante 934, 935 ; el tratamiento inmunosupresor y la administración de corticoides también son factores de riesgo de colonización y de enfermedad clínica. Se han documentado casos de enfermedad broncopulmonar alérgica y de bronconeumonía similares a los que produce Aspergillus 936, 937 . Los pacientes pueden permanecer asintomáticos o sufrir episodios repetidos de hemopti-sis; a veces los únicos síntomas y signos son los de la enfermedad subyacente. En los pacientes que tienen enfermedad alérgica se encuentran síntomas de asma asociados a eosinofilia periférica y elevación de la concentración sérica de IgE 936 . Es necesario cultivar el microorganismo para confirmar el diagnóstico.

La peniciliosis está causada por diversos gérmenes del género Penicillium, y el que produce con más frecuencia casos de enfermedad humana es Penicillium marneffei 938 . Los microorganismos son habitantes ubicuos del suelo y de la materia orgánica en descomposición. También son contaminantes frecuentes, trasportados por el aire, de los medios de cultivo, y se debe tener cuidado cuando se interpreta el resultado positivo de un cultivo como prueba definitiva de enfermedad. La mayoría de los casos se ha descrito en personas que residen en el sudeste asiático 939, 940 . Aunque la enfermedad se puede encontrar también en otros lugares, muchas veces hay antecedentes de residencia en una región endémica o de viaje a la misma 938 . Muchos pacientes afectos tienen una inmunodeficiencia subyacente; de hecho, en las zonas endémicas los microorganismos representan una causa frecuente de infección oportunista en los pacientes que tienen sida 939 .

Los signos anatomopatológicos corresponden a una neumonía necrosante, en ocasiones con células gigantes multinucleadas y/o formación de granulomas verdaderos 938, 941 .

Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, pérdida de peso, anemia y leucocitosis 939 . En aproximadamente las dos terceras partes de los casos aparecen lesiones cutáneas (habitualmente pápulas con o sin necrosis central) 942 . Se ha descrito derrame pleural sin lesiones en otros lugares 943 . La tos es la manifestación principal de la afectación pulmonar.

La actinomicosis está causada por diversas especies, pero A. israelii es la causa más importante de enfermedad humana. Los microorganismos no forman esporas y aparecen como filamentos ramificados de 0,2 a 0,3 µm de diámetro y forma pleomorfa. Son anaerobios o microaerófilos y forman micelios que se fragmentan y dan lugar a formas bacilares o cocobacilares. Dentro de los tejidos los micelios aparecen típicamente en grupos (denominados a veces «gránulos de azufre» por su color amarillo, aunque el contenido de azufre es mínimo).

Estos microorganismos son habitantes normales de la orofaringe humana y se encuentran muchas veces en las criptas de amígdalas extirpadas quirúrgicamente, en caries dentales y en los bordes gingivales de personas que tienen una higiene oral deficiente 944 . Se cree que la enfermedad se contagia la mayoría de las veces mediante diseminación de gérmenes procedentes de esas localizaciones 945 , generalmente desde la orofaringe a los pulmones por aspiración o al tracto digestivo por deglución. La infección tiene una distribución mundial; los varones se afectan con una frecuencia algo mayor que las mujeres 946 .

Antes de la introducción de los antibióticos la actinomicosis era la enfermedad «micótica» pulmonar que se diagnosticaba con más frecuencia; producía un cuadro clínico muy típico con empiema y tractos sinusales en la pared torácica. Hoy día se ve con más frecuencia en la región cervicofacial después de extracciones dentales, habitualmente en forma de osteomielitis del maxilar inferior o como un absceso de tejidos blandos que drena muchas veces espontáneamente a través de la piel. La enfermedad pulmonar, con o sin afectación de la pared torácica, es poco frecuente.

En el examen macroscópico los pulmones contienen típicamente uno o más abscesos que cuando son múltiples suelen estar conectados por tractos sinusales 944 . Se pueden ver gránulos de azufre dentro de los agregados de neutrófilos en el examen histológico (figura 6-56). Los microorganismos se suelen identificar con facilidad mediante la tinción de Gram y con plata. Se pueden ver los gránulos característicos en los esputos y en muestras obtenidas mediante punción transtorácica con aguja 947, 948 .

La manifestación radiológica más frecuente es una consolidación del espacio aéreo unilateral, focal o confluente 949, 450 . En ocasiones el paciente presenta un nódulo o una masa, a veces cavitado. Las zonas de consolidación suelen medir entre 2 y 12 cm de diámetro y afectan con más frecuencia a los lóbulos inferiores de modo predominante o exclusivo (figura 6-57). Se observa engrosamiento pleural adyacente a la consolidación en las radiografías de aproximadamente el 50% de los pacientes y en la TC del 75% al 100% 949, 950 . La TC muestra con frecuencia zonas centrales de baja atenuación dentro de la consolidación con refuerzo periférico después de la administración de contraste intravenoso (véase figura 6-57). En la mayoría de los casos la TC revela adenopatías hiliares o mediastínicas 950 . Es infrecuente la invasión de la pared torácica.

Las manifestaciones clínicas iniciales de la afectación pulmonar son tos, expectoración y hemoptisis 951 . La progresión de la infección se puede manifestar como uno o más tractos sinusales que atraviesan la piel o rara vez como una fístula broncocutánea o una fístula en el mediastino, el hígado o el cuello. La diseminación hasta órganos extrapulmonares puede simular un cáncer de pulmón metastásico 952 . El pronóstico es en general bueno siempre que se identifique la infección y se instituya el tratamiento antibiótico apropiado.

La especie más importante como agente productor de la nocardiosis pulmonar humana es N. asteroides 953 , una bacteria no esporulada aerobia que en los tejidos aparece como filamentos ramificados finos. Estos filamentos son grampositivos y en general acidorresistentes, aunque la acidorresistencia quizás se demuestre sólo con sustancias descolorantes suaves. El germen se puede identificar en las extensiones o en los cultivos de los exudados que se toman de los pulmones y de abscesos extratorácicos; sin embargo, el éxito del aislamiento puede precisar un cultivo prolongado en medios selectivos 954 .

Los gérmenes del género Nocardia son habitantes naturales frecuentes del suelo en todo el mundo, y la mayoría de los casos de enfermedad pulmonar parece adquirirse por inhalación de microorganismos procedentes de esa fuente. La transmisión entre seres humanos es rara pero se ha documentado 955 . El microorganismo se puede encontrar como saprofito en los esputos de pacientes con EPOC u otras neumopatías crónicas 956 . La mayoría de los casos se encuentra en pacientes inmunodeprimidos 957, 958 . A pesar de todo, las nocardias son una causa relativamente infrecuente de infección oportunista en el sida 954 . Por razones que no están claras los pacientes con proteinosis alveolar parecen ser especialmente susceptibles 959 .

La enfermedad se manifiesta en el estudio anatomopatológico como microabscesos o macroabscesos, habitualmente con tejido de granulación y fibrosis en los casos de evolución más prolongada. Es posible identificar microorganismos mezclados con neutrófilos en la tinción con plata.

La alteración radiográfica más frecuente es la consolidación del espacio aéreo, en general homogénea y no segmentaria, pero a veces focal y heterogénea (figura 6-58) 960, 961 . La consolidación suele ser multilobar 962 . Otra alteración frecuente es la presencia de nódulos o masas 963 . La TC demuestra con frecuencia zonas localizadas de baja atenuación con refuerzo periférico indicativas de formación de abscesos dentro de las zonas de consolidación y de los nódulos 963, 964 . Se observa cavitación en las TC de aproximadamente el 80% de los pacientes con sida y en el 20% de los que no tienen sida 963 . La infección se puede extender al espacio pleural para causar derrame o empiema y, con menos frecuencia, a la pared torácica 964 . Los síntomas habituales son tos, expectoración purulenta, dolor pleural y fiebre; en ocasiones se produce hemoptisis 957, 965 . La exploración física puede revelar estertores y signos de consolidación o de derrame pleural 966 . La evolución suele ser crónica; sin embargo, puede haber una neumonía fulminante aguda 967 . La infección se extiende en ocasiones a zonas extratorácicas, sobre todo el encéfalo y el tejido subcutáneo 968 . La cifra de leucocitos suele estar algo elevada, con neutrofilia 957 . El microorganismo se puede identificar en los aspirados que se obtienen con aguja fina y en las muestras de lavado bronquial, pero se pasa por alto con facilidad si no se busca de modo específico 969 .

El pronóstico de la nocardiosis pulmonar no es bueno; por ejemplo, en una revisión de 35 pacientes la tasa de mortalidad fue del 40% 953 . Una vez que se produce la diseminación el pronóstico es aún peor 970 .

Muchas infecciones respiratorias causadas por virus comienzan en el tracto respiratorio superior. Algunos microorganismos, como ciertos enterovirus y los virus de la varicela y el sarampión, se propagan en las vías altas y después se diseminan por el resto del cuerpo, habitualmente sin producir síntomas del tracto respiratorio inferior. Otros virus permanecen típicamente en la mucosa respiratoria, donde pueden causar diversos cuadros clínicos como rinitis, faringitis, laringotraqueítis (crup), bronquitis, bronquiolitis y neumonía («neumonía atípica primaria»). Aunque los virus respiratorios específicos tienden a provocar síndromes clínicos bien definidos, todos ellos pueden causar varias formas de enfermedad de los tractos respiratorios superior e inferior en función de la virulencia y la dosis de los microorganismos y de 292 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -5 7 Actinomicosis pleuropulmonar. La radiografía posteroanterior de tórax (A) y la TC con colimación de 10 mm (B) revelan zonas focales de consolidación en los lóbulos superior e inferior derechos, con engrosamiento pleural derecho asociado. La TCAR (C) que se realizó tras la administración de contraste intravenoso muestra zonas de baja atenuación dentro de la consolidación, compatibles con formación de abscesos. El paciente era un varón alcohólico de 59 años. la resistencia del huésped 37, 971 . La enfermedad del tracto respiratorio inferior que producen estos microorganismos, en particular la neumonía, es relativamente infrecuente. Sin embargo, en determinados grupos de población, como los lactantes o los pacientes inmunodeprimidos, la incidencia de esta enfermedad y su importancia clínica son significativas.

Además de esas complicaciones agudas, la infección vírica puede dejar importantes secuelas a largo plazo en los pulmones. Por ejemplo, datos experimentales indican que la infección neonatal puede alterar el desarrollo posterior del pulmón 972 , y se sabe que la bronquiolitis infantil por virus es un precursor de las bronquiectasias del adulto. Está claro que la infección de las vías aéreas puede inducir síntomas de asma en los pacientes que tienen esta enfermedad, y hay datos de que la infección vírica durante la infancia participa en la patogenia del asma que aparece en épocas posteriores de la vida 50, 973 . Por último, varios virus, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el herpesvirus 8 y los papilomavirus, participan en el desarrollo de algunas neoplasias pleurales y pulmonares.

El diagnóstico de neumonía vírica se establece muchas veces por exclusión y se basa en la ausencia de expectoración, imposibilidad de obtener bacterias patógenas en el cultivo, signos clínicos relativamente benignos, cifra de leucocitos normal o sólo ligeramente elevada, radiografía de tórax que muestra bronconeumonía o enfermedad intersticial localizada y falta de respuesta al tratamiento antibiótico. La confirmación del diagnóstico y la identificación del virus causal específico se pueden obtener por diversos medios, como cultivo estándar (con el inconveniente de que tarda hasta varias semanas), cultivo con la técnica de inmunofluorescencia indirecta en cultivo en monocapa celular (shell-vial) (la centrifugación y la inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales permiten disminuir el tiempo necesario hasta pocos días), serología (también limitada por el tiempo que tarda en producirse la seroconversión), detección de antígenos víricos en las secreciones del tracto respiratorio o en la sangre con anticuerpos monoclonales, detección de moléculas procedentes del virus mediante hibridación in situ o RCP y observación de las alteraciones que induce el virus en los estudios citológicos e histológicos 974 . Como era de esperar, la sensibilidad y la especificidad de esas pruebas y sus relaciones costo-efectividad son variables y dependen hasta cierto punto del microorganismo concreto y del tipo de enfermedad presente. 

Los virus influenza se subdividen en los tipos A, B y C sobre la base de los antígenos de la membrana interna y nucleoproteicos. El grupo A se puede subdividir en varios subtipos antigénicos que se relacionan con la presencia de dos glucoproteínas de superficie, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N) 975, 976 . La primera es necesaria para la unión y la penetración del virus en la membrana de la célula huésped 977, 978 ; los anticuerpos contra la hemaglutinina tienen efecto protector frente a la infección. La neuraminidasa participa en la liberación y diseminación de las partículas víricas replicadas; aunque los anticuerpos contra ella no son tan importantes para la inmunidad como los anticuerpos anti-H, pueden disminuir la gravedad de la enfermedad.

Los virus influenza poseen la importante propiedad de cambiar espontáneamente la naturaleza estructural (y por tanto antigénica) de esas glucoproteínas, y las variantes que se generan poseen una virulencia distinta a la de sus progenitoras. Los tipos A, B y C pueden experimentar todos ellos cambios estructurales menores; sin embargo, sólo el tipo A es capaz de producir formas inmunitariamente distintas que se designan por subíndices numéricos de los lugares H y N. Puesto que la inmunidad frente a la infección es conferida por los anticuerpos dirigidos contra las glucoproteínas H y N, estos cambios antigénicos tienen una importancia fundamental para explicar la patogenia de la enfermedad; los cambios pueden ser relativamente menores (deriva antigénica) o mayores (cambio antigénico).

La gripe puede aparecer en forma de pandemia, epidemia o como casos esporádicos en pacientes o en grupos pequeños de pacientes. El virus del tipo A causa casi todas las epidemias importantes y todas las pandemias. A pesar de que el tipo B también puede producir brotes epidémicos, son menos frecuentes, más localizados y clínicamente menos graves, muchas veces con sólo un cuadro leve similar a la rinitis. Aunque el virus del tipo A se transmite en general de persona a persona por gotitas respiratorias, hay virus antigénicamente similares que infectan a cerdos, caballos y aves salvajes y domésticas, y la enfermedad humana procede en ocasiones de esas fuentes. De hecho, se cree que esos animales actúan como medio para la recombinación genética, con la aparición de cepas nuevas y a veces más virulentas que son capaces de provocar la enfermedad humana 979 . Cualquiera que sea la fuente, parece claro que la gripe es una infección importante. A nivel mundial se ha estimado que produce enfermedad clínica en aproximadamente el 20% de los niños y el 5% de los adultos cada año 975 .

Las epidemias de gripe tienden a ocurrir con periodicidad anual, típicamente durante el invierno en los climas templados; en las zonas tropicales y subtropicales ocurren durante la estación lluviosa o a lo largo de todo el año, dependiendo de la localidad concreta 975 . Las tasas de ataque son especialmente altas en los niños en edad escolar; las complicaciones y la hospitalización también son más probables en los escolares y en los ancianos (sobre todo entre los que viven en residencias de ancianos). El período de incubación de 24 a 48 horas permite una diseminación rápida de la enfermedad. La gripe es muy contagiosa, y una gran proporción de los pacientes se puede contagiar en ambientes cerrados, como los barcos de pasajeros y los aviones 980 . Está bien documentada la transmisión nosocomial de la enfermedad 981 .

La neumonía es una complicación poco frecuente pero grave de la infección gripal, y suele estar causada por el virus tipo A y en ocasiones por el B 982 . Aunque muchas veces está localizada y tiene una gravedad entre leve y moderada, también puede ser hiperaguda y rápidamente mortal. La mayoría de los casos se reconoce durante las epidemias y pandemias. En aproximadamente la tercera parte de los casos de neumonía grave la enfermedad comienza de modo brusco en personas aparentemente sanas 983 . La mayor parte de los pacientes afectos restantes presenta alguna enfermedad predisponente, como enfermedad cardíaca 982 , embarazo 984 , fibrosis quística 985 o inmunodeficiencia. Los lactantes y los ancianos tienen un riesgo particularmente elevado de enfermedad grave 986 . Aunque el virus es el único patógeno que se recupera en los pulmones de algunos pacientes en la autopsia, lo que implica su capacidad de producir una neumonía mortal, en muchos casos la muerte se relaciona con la sobreinfección por bacterias como S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis 982 .

Los estudios experimentales han demostrado que los virus se adhieren a los cilios y las microvellosidades de las células epiteliales, desde los que entran en el citoplasma celular 987 . La posterior replicación y liberación de nuevos viriones se acompañan de degeneración y desprendimiento de las células epiteliales que tapizan los bronquios, los bronquiolos y los alvéolos 988 . La defensa del huésped contra el microorganismo guarda relación con diversos factores, como producción de proteínas Mx mediada por interferón, que parecen inhibir la replicación vírica 989 ; una respuesta inmunitaria apropiada, sobre todo la producción local de IgA 976 , y la presencia de lectinas relacionadas con el surfactante capaces de mediar la agregación de los virus 990 .

El aspecto histológico típico de la neumonía gripal mortal es una lesión alveolar difusa, y el parénquima muestra un infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial de intensidad variable, consolidación de los espacios aéreos alveolares por hemorragia, edema y fibrina, hiperplasia de las células de tipo II y membranas hialinas 991, 992 . Aunque no suele ser prominente excepto en casos de sobreinfección bacteriana, también se puede ver un infiltrado polimorfonuclear en la infección vírica aparentemente pura 993 . El virus se puede cultivar o ver mediante inmunofluorescencia, en una alta proporción de casos 994 . La microscopia óptica no detecta inclusiones correspondientes a agregados víricos.

La afectación puede ser local o general. La primera suele adoptar la forma de consolidación segmentaria de los lóbulos inferiores, homogénea o focal y unilateral o bilateral 995 . Las radiografías seriadas pueden mostrar zonas parcheadas mal definidas de consolidación de 1 a 2 cm de diámetro que hacen confluentes con rapidez (figura 6-59). El derrame pleural es comparativamente raro. Como media, la resolución tarda aproximadamente tres semanas.

Las manifestaciones clínicas dependen en parte de la edad y de la salud subyacente del paciente. En los adultos jóvenes la manifestación más frecuente es un síndrome de tipo gripal sin síntomas pulmonares significativos. El síndrome comienza con rapidez e incluye tos seca, mialgias, escalofríos, cefalea, conjuntivitis y temperatura de 38,5 °C o superior. Puede haber dolor urente subesternal y signos de otitis media y/o sinusitis. Rara vez se ve rinorrea y faringitis significativas 996 . Los pacientes mayores tienen tendencia a la aparición de enfermedad del tracto respiratorio inferior además de los síntomas de tipo gripal. La bronquitis/ bronquioli-tis se puede manifestar con sólo hemoptisis leve, con o sin estertores y roncus locales o difusos. Sin embargo, los pacientes que tienen neumonía pueden estar muy graves con progresión rápida de la taquipnea, la disnea, la cianosis y la hipoxemia. Como ya se ha dicho, muchos de esos pacientes son ancianos o tienen una enfermedad cardiopulmonar subyacente. La afectación de las vías aéreas o del parénquima puede causar también agravamiento de la enfermedad subyacente en pacientes que tienen asma, fibrosis quística o EPOC [997] [998] [999] . Otras posibles complicaciones infrecuentes incluyen convulsiones y encefalitis, miocarditis, pericarditis, miositis y síndrome de Reye 982 .

La sobreinfección bacteriana se produce dentro de las dos semanas siguientes (la mayoría de las veces en pocos días) a la infección vírica inicial. El paciente, que quizás haya mejorado, comienza a expectorar esputos purulentos, a veces herrumbrosos o con sangre franca, y puede referir dolor pleural. Las posibles complicaciones de la sobreinfección incluyen las que se asocian habitualmente a las infecciones bacterianas, como formación de abscesos, sepsis y empiema.

El recuento leucocítico suele ser normal en la gripe no complicada. Sin embargo, en algunos casos se encuentra leucopenia y la infección sobreaguda puede cursar con neutrofilia de 20.000/mm 3 o más. La sobreinfección bacteriana se manifiesta por expectoración purulenta y una neutrofilia similar.

Los virus se pueden aislar a partir de las secreciones del tracto respiratorio en células de riñón de mono o en embrión de pollo; sin embargo, el cultivo tarda varios días y el rendimiento dismi-nuye con rapidez después de la infección inicial. Los métodos más eficaces y rápidos para el diagnóstico incluyen RCP y detección de antígenos víricos. Ahora se dispone para su uso en la consulta de varias pruebas comerciales que miden esos antígenos 1000 ; esas pruebas se suelen realizar en muestras de lavado nasal, proporcionan resultados rápidos (muchas veces en 15 a 30 minutos) y en función de la prueba particular proporcionan sensibilidades y especificidades del 60% al 95% y del 50% al 100%, respectivamente 980, 1000 . La infección se puede confirmar también por la medición de los títulos de anticuerpos contra componentes de una cepa vírica que se sabe que es la causante de la epidemia actual en muestras de suero tomadas durante la fase aguda y la de convalecencia.

La mayoría de los casos de gripe no complicada se resuelve espontáneamente en días o semanas, y se reproduce la recuperación completa. La aparición de neumonía primaria o bacteriana representa una complicación grave, sobre todo en pacientes muy jóvenes o muy viejos y en los pacientes que tienen una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente. Las tasas de mortalidad en esas poblaciones pueden alcanzar el 3%-5% 975 . Los pacientes que sobreviven a la infección pulmonar pueden presentar fibrosis residual con alteraciones funcionales 1001 .

Los estudios epidemiológicos durante epidemias de gripe y en casos de infección esporádica han revelado un aumento de la morbilidad y de la mortalidad por causas respiratorias y cardiovasculares no víricas 1002, 1003 . La causa del exceso de mortalidad guarda relación con la edad, y muchas veces se debe a enfermedad cerebro-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 295

Neumonía aguda por el virus influenza. Varón de 32 años ingresado en el hospital por historia de tres días de tos con expectoración amarilla blanquecina, dolor pleurítico en el lado derecho del tórax y fiebre. La radiografía posteroanterior de tórax que se realizó el día del ingreso (A) muestra una consolidación extensa y homogénea del espacio aéreo del lóbulo superior derecho con opacidades focales de consolidación del espacio aéreo del lóbulo inferior derecho; el pulmón izquierdo no tiene alteraciones. Dos días más tarde (B) la consolidación del lóbulo inferior derecho se ha hecho casi homogénea y la enfermedad del espacio aéreo se ha extendido por todo el pulmón izquierdo. Veinticuatro horas más tarde ambos pulmones están consolidados casi por completo y el único aire visible se localiza dentro del árbol bronquial (broncograma aéreo difuso WB Saunders, 1999.) vascular en los pacientes de más de 65 años y a infarto de miocardio en los pacientes de 40 a 64 años 1004 . Los pacientes que tienen un mayor riesgo son los ancianos ingresados en residencias de ancianos, en los que la mortalidad puede llegar al 30% 1005 .

Los virus parainfluenza se pueden clasificar en los tipos 1, 2, 3 y 4, y los tres primeros son responsables de la gran mayoría de las enfermedades del tracto respiratorio 1006 . Las infecciones causadas por los tipos 1 y 2 aparecen predominantemente durante el otoño y la primera parte del invierno 1007 . Pueden alcanzar proporciones epidémicas y quizás sean responsables de una alta proporción de casos de neumonía, laringotraqueítis y bronquiolitis aguda en niños pequeños. La infección del tracto respiratorio inferior es poco frecuente en los adultos. La infección por el virus parainfluenza de tipo 3 tiende a producirse durante la primavera y es una causa importante de bronquiolitis y neumonía en lactantes y niños. También tienen mayor riesgo los pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad, sobre todo los que han recibido trasplantes 1008, 1009 . En los adultos por lo demás sanos los virus parainfluenza son responsables de faringitis y de un pequeño porcentaje de los casos de rinitis aguda.

Se sabe que el VSR es sobre todo una causa de enfermedad en lactantes y niños pequeños, en los que se ha estimado que produce alrededor de 90.000 hospitalizaciones y 4.500 muertes anuales en EE.UU. 1010 . Se está detectando con una frecuencia cada vez mayor en adultos, sobre todo en los que tienen una enfermedad cardiopulmonar subyacente, un tumor maligno o una inmunodeficiencia, o en las personas que están internadas en un centro de cuidados a largo plazo 1011, 1012 , pero también se encuentra en pacientes por lo demás sanos 1013 . De hecho, se ha encontrado que los brotes epidémicos en los ancianos y en la población general cursan con tasas de ataque similares a las que se han descrito para la gripe 980, 1013 .

El virus sincitial respiratorio se puede dividir en los tipos A y B de acuerdo con diferencias antigénicas de las glucoproteínas de superficie F y G, que son responsables de la adherencia y la penetración del microorganismo en la membrana de la célula huésped 1013 . La infección puede ser esporádica o puede aparecer en forma de brotes epidémicos locales o de epidemias. La enfermedad es muy contagiosa y la tasa de infección en ambientes relativamente cerrados, como centros de cuidados de día, residencias de ancianos y salas pediátricas de los hospitales, puede ser alta 1014 . La transmisión se produce mediante gotitas transportadas por el aire o por contacto mano-mano o mano-superficie. La inmunidad guarda relación con respuestas humorales y celulares y suele ser incompleta (es decir, pueden producirse nuevas infecciones a lo largo de la vida) 1615 . Al parecer las proteínas A y D del surfactante son importantes para la defensa innata contra la infección.

Desde el punto de vista anatomopatológico, la infección pulmonar por el VSR puede afectar predominantemente a las vías aéreas o al parenquima 1016 . En el segundo caso la enfermedad se manifiesta como una neumonitis intersticial, a veces con un patrón de neumonía de células gigantes o con lesión alveolar difusa 1017, 1018 . Cuando predomina la afectación de las vías aéreas las alteraciones más graves aparecen en los bronquiolos membranosos pequeños y en los bronquiolos respiratorios, y son degeneración y descamación de las células epiteliales con un infiltrado de células inflamatorias de intensidad variable. Se pueden observar inclusiones citoplásmicas en algunas de las células epiteliales degeneradas 1016 .

En los lactantes la radiografía de tórax muestra zonas focales de consolidación entremezcladas con zonas de hiperinsuflación 1019 . Los signos en la TCAR se han revisado en una serie de 20 pacientes sometidos a trasplante de médula ósea alógena 1019a . Las alteraciones predominantes fueron nódulos centrolobulillares pequeños, consolidación del espacio aéreo, opacidades en vidrio esmerilado y engrosamiento de la pared bronquial. En la mayoría de los casos las alteraciones fueron bilaterales y tenían una distribución asimétrica, tanto en las zonas centrales como en las periféricas. Rara vez se observa comienzo agudo de neumonía con progresión rápida al SDRA 1020 .

Los síntomas de la infección por el VSR en los adultos suelen ser los de un «resfriado» (rinitis, faringitis y conjuntivitis, a veces acompañadas de otitis media y sinusitis). Sin embargo, en un número apreciable de pacientes se observan manifestaciones de afectación del tracto respiratorio inferior (la mayoría de las veces tos). Algunos casos recuerdan a la gripe. En contraste con la gripe y el sarampión, la infección por el VSR parece asociarse a un riesgo relativamente bajo de sobreinfección bacteriana 1021 . El microorganismo se puede propagar en cultivos de células, pero lentamente y con alguna dificultad; se ha demostrado que los cultivos en monocapa celular con inmunofluorescencia indirecta son más rápidos y sensibles 1022 . La detección de antígenos mediante enzimoinmunoanálisis de adsorción o inmunofluorescencia es aún más rápida e igualmente fiable 1023 .

La infección es leve y autolimitada en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo, puede ser grave y rápidamente mortal en adultos inmunodeprimidos o que tienen una enfermedad cardiopulmonar subyacente y en los lactantes y niños pequeños. Los resultados de los estudios de las secuelas a largo plazo de la bronquiolitis por VSR han sido variables; algunos investigadores encontraron indicios de hiperreactividad residual de las vías aéreas 1024 y otros no hallaron cambios de la función pulmonar 1025 .

Los coronavirus causan típicamente rinitis aguda, con más frecuencia durante el invierno y la primavera en climas templados. Los estudios en voluntarios a los que se inoculó el virus por vía intranasal indican que la enfermedad se limita al tracto respiratorio superior en la gran mayoría de los casos 1026 . A pesar de todo, el virus se ha relacionado con agudizaciones del asma y de la EPOC, probablemente por infección de las vías aéreas del tracto respiratorio inferior 999 .

El dato más importante desde un punto de vista clínico fue la observación en 2003 de que una forma de coronavirus constituye la causa del síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) 1027 . Al parecer esta enfermedad altamente contagiosa se originó en China durante 2002 y se extendió con rapidez hasta afectar a personas de varios países de todo el mundo 1028, 1029 . Al cabo de aproximadamente 8 meses se habían declarado casi 8.500 casos, con más de 800 fallecimientos 1027 . Se cree que el reservorio natural del virus radica en animales salvajes como hurones, tejones y civetas.

Se cree que la infección se transmite por gotitas o fómites y que está relacionada con el contacto interpersonal íntimo. Los hospitales, los laboratorios en los que se practican pruebas con el virus para diagnóstico o investigación y las residencias de ancianos parecen constituir las fuentes de infección más frecuentes. También se ha documentado la diseminación extensa en ambientes confinados, como los aviones. Las observaciones anatomopatológicas son las de una lesión alveolar difusa, a veces con signos de bronconeumonía bacteriana superpuesta 1030 .

Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son zonas de consolidación unilaterales focales, unilaterales multifocales o bilaterales 1031, 1032 . La consolidación afecta predominantemente a las regiones periféricas del pulmón y a las zonas medias e inferiores. Los hallazgos menos frecuentes incluyen opacidades en vidrio esmerilado focales o difusas y, rara vez, consolidación lobar. Aproximadamente el 20% al 40% de los pacientes tiene radiografías normales en la evaluación inicial 1032, 1033 . La TCAR muestra alteraciones parenquimatosas en prácticamente todos esos pacientes, y las más frecuentes son las opacidades en vidrio esmerilado y las zonas de consolidación focales, multifocales o difusas 1035 . Muchas veces se observa engrosamiento intersticial intralobulillar o de los tabiques interlobulillares (patrón «en mosaico»), superpuesto a las opacidades en vidrio esmerilado. Son poco frecuentes los signos en la TCAR que se ven con frecuencia en otras neumonías, como las opacidades nodulares y lineales ramificadas (patrón de árbol en brote), las adenopatías hiliares y mediastínicas y el derrame pleural 1033, 1035 .

El período de incubación es de aproximadamente 5 a 7 días. Los síntomas iniciales incluyen fiebre con o sin escalofríos, tos seca, mialgias, cefalea y mareo 1029 . Con menos frecuencia se observan síntomas digestivos y del tracto respiratorio superior. En algunos pacientes el cuadro inicial mejora a lo largo de varios días, pero después aparece fiebre recurrente y progresión de las lesiones radiológicas, con disminución de la carga vírica en el suero. En aproximadamente el 20% de los casos la enfermedad evoluciona hacia el SDRA bien desarrollado. Los signos de laboratorio incluyen linfopenia, datos de CID y elevación de la concentración de LDH y creatina cinasa.

Como ya se ha dicho, la enfermedad es grave y tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10% 1027 . Los factores de riesgo que tienden a empeorar el pronóstico incluyen edad avanzada, concentraciones altas de LDH, aumento del recuento de neutrófilos en el análisis inicial, infección crónica por el virus de la hepatitis B y presencia de enfermedades simultáneas, como diabetes.

El sarampión es una enfermedad vírica muy contagiosa, más frecuente en zonas muy pobladas, en las que se producen casos esporádicos y pequeñas epidemias. Desde la introducción de programas de vacunación en la década de los sesenta se ha observado una reducción notable del número de casos declarados. A pesar de todo todavía se comunican miniepidemias en países «desarrollados», y la enfermedad sigue siendo un problema significativo en los países «en vías de desarrollo» que carecen de programas de vacunación efectivos 1037 .

En su forma natural el sarampión afecta principalmente a niños pequeños. Sin embargo, en los países que tienen programas de vacunación contraen la enfermedad un número significativo de personas mayores 1038 , probablemente a causa de la combinación de falta de vacunación, fracaso de la vacuna (que ocurre en aproximadamente el 5% de las personas) y disminución de la probabilidad de exposición al virus durante la infancia. La infección es muy contagiosa y se disemina probablemente a través de gotitas transportadas por el aire. El período de incubación oscila entre 10 días y 2 semanas.

Aunque algunos investigadores han estimado que sólo aproximadamente el 5% de los pacientes sufren complicaciones distintas del exantema típico 1039 , otros han comunicado la aparición de complicaciones en casi el 45% 1036 . La enfermedad pulmonar es la complicación más frecuente (3% a 4% de los casos) y puede manifestarse como neumonía sarampionosa primaria o como neumonía bacteriana secundaria. La segunda es más frecuente y está causada la mayoría de las veces por S. pneumoniae, K. pneumoniae, H. influenzae o N. meningitidis 1040, 1041 . El riesgo de neumonía sarampionosa primaria parece ser más alto en embarazadas y pacientes inmunodeprimidos 1042, 1043 .

Los signos anatomopatológicos de la neumonía sarampionosa mortal sin sobreinfección bacteriana son los de lesión alveolar difusa 1044 . De forma característica, esa lesión se asocia a numerosas células gigantes multinucleadas que contienen inclusiones víricas eosinófilas, nucleares y citoplásmicas (lo que justifica el nombre de neumonía de células gigantes; figura 6-60). Las células gigantes se pueden ver en el esputo expectorado o las muestras de LBA mediante examen citológico, antes y durante el exantema 1045 .

En los niños los hallazgos más frecuentes son consolidación focal del espacio aéreo, engrosamiento de la pared bronquial, infiltrados peribronquiales, líneas perihiliares, nódulos pequeños y adenopatías 1046, 1047 . En contraste con su frecuencia en los niños, los signos radiológicos de aumento del tamaño de los ganglios linfáticos son poco frecuentes en los adultos 1041 . Las anomalías en la TC incluyen zonas de atenuación en vidrio esmerilado, opacidades nodulares pequeñas y consolidación 1048 .

En el caso típico, los síntomas prodrómicos de fiebre, malestar general, mialgias, cefaleas, conjuntivitis, estornudos, tos y rinorrea comienzan de 2 a 6 días antes de aparecer el característico exantema eritematoso maculopapular. La neumonía sarampionosa primaria se desarrolla antes del acmé del exantema o coincidiendo con el mismo y se manifiesta por tos y, en los casos graves, hemoptisis, disnea y signos de SDRA 1047 . La sobreinfección bacteriana suele ocurrir varios días después del exantema, cuando el paciente ya ha empezado a mejorar. Se debe sospechar si al principio de la convalecencia aparece tos, expectoración purulenta, taquicardia, elevación de la temperatura y dolor pleural.

El recuento leucocítico puede ser normal en la neumonía sarampionosa primaria, pero muchas veces es bajo, sobre todo en la fase temprana; en presencia de infección bacteriana secundaria es frecuente la leucocitosis polimorfonuclear. El diagnóstico suele resultar evidente por el cuadro clínico, que incluye el exantema característico. En los casos atípicos se puede aislar el virus en el cultivo tisular con muestras de lavado faríngeo o de sangre, o se puede identificar por medios inmunohistoquímicos en muestras de biopsia o de citología 1049 .

La mortalidad global en los países «desarrollados» es probablemente inferior al 0,1%; sin embargo, es bastante superior en los países «en vías de desarrollo», en los que fallecen cada año muchos miles de lactantes y niños. La mayoría de las muertes está causada por neumonía 1037 .

El grupo de los enterovirus incluye poliovirus, coxsackievirus y echovirus. Son transmitidos predominantemente por la ruta fecal-oral y debido a su resistencia a los ácidos son capaces de pasar por el estómago y multiplicarse en el tracto intestinal inferior. Se afectan con más frecuencia los niños y los adultos jóvenes. El período de incubación oscila entre 7 y 12 días.

Los efectos de los poliovirus sobre el tórax suelen ser indirectos, por parálisis de los músculos de la respiración que produce a veces insuficiencia respiratoria en la enfermedad aguda; en los pacientes con síndrome pospolio son frecuentes las alteraciones de la función pulmonar 1050 .

Estos virus se pueden dividir en un grupo A, que se caracteriza por su capacidad para inducir parálisis flácida en los ratones, y un grupo B, que causa parálisis espástica. Los componentes del primer grupo (en particular el tipo A10) producen típicamente lesiones vesiculares y ulcerosas en el paladar blando y, en ocasiones, un cuadro similar a la rinitis aguda. Los virus del grupo B producen una gran variedad de cuadros clínicos, como faringitis y pleurodinia 1051 . Esta última es un dolor constrictivo intenso en las regiones torácica inferior y abdominal superior, que habitualmente se acompaña por dificultad para respirar y fiebre. Se pueden producir remisiones y exacerbaciones a lo largo de varias semanas. El cuadro se puede asociar a meningitis (que se manifiesta por cefalea), miocarditis, pericarditis y orquitis.

Los rinovirus son responsables del resfriado común en aproximadamente el 40% al 50% de los casos. La infección significativa del tracto respiratorio inferior es poco frecuente, pero puede producir laringotraqueítis, bronquitis aguda, bronquiolitis y bronconeumonía tanto en niños como en adultos. Existen pruebas de que los niños con displasia broncopulmonar y los ancianos con EPOC tienen un mayor riesgo de enfermedad clínicamente significativa 1052, 1053 . Los signos radiográficos y clínicos son idénticos a los de otras neumonías víricas. Algunos investigadores han encontrado una relación entre la gravedad de la infección y la linfopenia, en particular de los linfocitos T4, y la leucocitosis polimorfonuclear 1034 .

Quizás el efecto indirecto que pueden tener los rinovirus en pacientes con asma sea más importante que la infección directa. Aunque algunos estudios sobre voluntarios con asma infectados experimentalmente han demostrado que una pequeña propor-ción de los pacientes experimenta un agravamiento clínico con descenso sólo ligero de la velocidad del flujo aéreo 1055 , hay pocas dudas de que el virus puede causar estenosis clínicamente significativa de las vías aéreas en ciertos pacientes 1056 . La infección por rinovirus también se ha asociado a agravamiento de los síntomas clínicos y a empeoramiento de la función pulmonar en algunos pacientes con EPOC 1057 .

Los retrovirus se caracterizan por un modo peculiar de replicación en el que el ARN vírico se convierte en ADN mediante el proceso de trascripción inversa; ese ADN se incorpora después al ADN de la célula huésped y actúa como plantilla para la formación de nuevos viriones. Los retrovirus humanos se pueden clasificar en dos grupos: virus de la leucemia de linfocitos T humana (VLTH) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los virus de ambos grupos comparten un tropismo pronunciado por las células que expresan receptores CD4, en particular los linfocitos, y la capacidad de persistir durante períodos prolongados como infección clínicamente latente. Aunque cada grupo guarda una relación más íntima con determinadas enfermedades extratorácicas o sistémicas (leucemia y enfermedad neurológica degenerativa el primero y sida el segundo), también hay datos de que pueden ejercer un efecto patogénico directo en los pulmones de algunos pacientes. Por ejemplo, el análisis del líquido del LBA de pacientes que tienen mielopatía relacionada con el VLTH-1 ha demostrado el aumento del recuento celular con elevación de la proporción de linfocitos 1058 . Además, el examen histológico de los pulmones ha revelado neumonitis intersticial inespecífica o bronquiolitis 1059, 1060 .

La gran mayoría de las manifestaciones pulmonares que se asocian a la infección por VIH-1 es secundaria a la inmunodeficiencia que induce el virus. Sin embargo, hay datos de que el virus también afecta directamente a los pulmones, con toda probabili- dad a través de monocitos o linfocitos circulantes que emigran desde la sangre hacia el intersticio alveolar y los espacios aéreos 1061 . La infección se manifiesta en el líquido del LBA por un aumento del número de linfocitos, sobre todo CD8 + ; el aumento se asocia a disminución de los linfocitos CD4 + ; el cociente entre ambos tipos de linfocitos aumenta cuando aparece la enfermedad clínica y al aumentar la gravedad de la enfermedad 1062 . También se han documentado otras diversas alteraciones del tipo y la función de las células del líquido del LBA 1063, 1064 . Se ha propuesto que la presencia de células infectadas en el parénquima pulmonar puede aumentar la probabilidad de infecciones oportunistas al interferir con los mecanismos normales de defensa celular 1061 . También se ha propuesto que el VIH puede participar directamente en la patogenia de la neumonitis intersticial linfocítica y el enfisema pulmonar de los pacientes que tienen sida 1065, 1066 .

Los hantavirus son virus ARN monocatenarios con envoltura lipídica que típicamente causan un complejo sintomático conocido como fiebre hemorrágica con síndrome renal. Se ha demostrado que varios virus antigénicamente diferentes de varias partes del mundo causan el síndrome, que tiene una gravedad variable y se caracteriza desde el punto de vista clínico por fiebre, hipotensión e insuficiencia renal. A principios de la década de los noventa se identificó el virus Sin Nombre como patógeno responsable de una enfermedad, con frecuencia fulminante y que se caracteriza por afectación pulmonar prominente, el llamado síndrome pulmonar por hantavirus 1067 . Más adelante se reconoció que otras variedades del virus, como los virus de Bayou y de Black Creek Canal, eran causas de una enfermedad similar 1068, 1069 .

El reservorio natural de todos los hantavirus son roedores salvajes, y el llamado ratón ciervo (Peromyscus maniculatus) es el animal más importante que alberga la variante Sin Nombre en EE.UU. 1070 . Se cree que los cambios de la población local de roedores que induce el entorno u otros factores ambientales son responsables, al menos en parte, de las variaciones en la incidencia de la enfermedad y la aparición de epidemias locales. Es probable que el microorganismo se transmita mediante la inhalación de excrementos secos de los roedores, y las actividades relacionadas con un mayor riesgo de esta exposición, como limpieza de esta-blos, caza con cepos y arado con instrumentos manuales, se han relacionado con la aparición de infección. Probablemente debido a esa asociación la mayor parte de los casos se ha identificado en zonas rurales. La mayoría de los casos de infección por el virus Sin Nombre se ha comunicado en el sudoeste de EE.UU.; las infecciones por los virus Black Creek y Bayou se han producido en Texas y en los estados del sudeste, como Florida. La mayor parte de los pacientes tenía edades de entre 20 y 40 años.

El examen anatomopatológico de los pulmones de pacientes fallecidos por síndrome pulmonar por hantavirus muestra edema intersticial y del espacio aéreo, con infiltrado intersticial entre leve y moderado formado por linfocitos citológicamente maduros y activados 1071 . Los signos de lesión tisular inducida por el virus, como necrosis epitelial, trombosis vascular o membranas hialinas, son típicamente escasos o están ausentes. Se pueden identificar partículas similares a virus en las células endoteliales y los macrófagos alveolares mediante examen con el microscopio electrónico.

La radiografía de tórax inicial revela con frecuencia cambios indicadores de edema pulmonar intersticial, como líneas septales (líneas B de Kerley), borrosidad hiliar y formación de manguitos peribronquiales (figura 6-61) 1072 . También se puede apreciar consolidación del espacio aéreo, que a veces se hace extensa rápidamente. Los derrames pleurales son frecuentes y pueden ser grandes. El intervalo hasta la resolución de las alteraciones radiográficas oscila entre 1 y 3 semanas en la mayoría de los casos.

La enfermedad comienza típicamente con un pródromo de 2 a 3 días que se caracteriza por fiebre, mialgias y, a veces, dolor abdominal y cefalea; suele faltar el exantema y las manifestaciones de rinitis y faringitis 1070 . Después de 3 a 6 días los pródromos se siguen de tos y disnea progresivas, taquipnea y taquicardia. Pueden aparecer insuficiencia respiratoria con hipoxemia progresiva e hipotensión refractaria. En algunos casos se produce CID. Los pacientes que sobreviven a esta fase aguda entran en un período de convalecencia que puede ser notablemente corto. La mortalidad de los casos es de aproximadamente el 50% 1070 . Sin embargo, las secuelas a largo plazo de los supervivientes parecen ser leves, lo que probablemente refleja la lesión mínima del tejido pulmonar.

Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis (en ocasiones hasta 25.000 células/mm 3 , muchas veces con desviación izquier-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 299 F I G U R A 6 -6 1 Neumonía por hantavirus. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia leve con prominencia de las marcas vasculares pulmonares y pequeños derrames pleurales bilaterales. Esas alteraciones se resolvieron con rapidez después de la diálisis renal. da), trombocitopenia, aumento de la concentración de LDH y AST, y hemoconcentración. El diagnóstico se puede confirmar mediante la demostración de anticuerpos IgM específicos contra el virus o un aumento de cuatro veces del título de anticuerpos IgG 1073 . El virus también se puede detectar en muestras de tejidos mediante examen inmunohistoquímico o RCP.

La infección posnatal por el virus de la rubéola se caracteriza por fiebre, exantema maculopapular y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos; no se ha descrito afectación del tracto respiratorio inferior. Sin embargo, aproximadamente el 10% al 15% de los lactantes hijos de mujeres infectadas durante el primer trimestre del embarazo presentan malformaciones congénitas que no rara vez afectan al sistema respiratorio. Las alteraciones más frecuentes son la estenosis arterial pulmonar y la neumonitis intersticial 1074 . La primera puede afectar a la arteria pulmonar principal, a sus ramas principales o, con menos frecuencia, a las arterias musculares en zonas aisladas o múltiples 1075 . El efecto global puede ser leve y no asociarse a manifestaciones clínicas de estenosis pulmonar, o puede ser suficientemente grave para provocar hipertensión pulmonar. Es posible la supervivencia hasta la vida adulta, a veces con la aparición de cor pulmonale 1076 .

Los adenovirus causan una pequeña parte de las enfermedades respiratorias víricas 1077 . Las infecciones pueden aparecer de forma esporádica o como epidemias en grupos específicos, como poblaciones militares que se han incorporado recientemente, personas que están ingresadas en instituciones geriátricas o psiquiátricas y niños que participan en campamentos de verano 1078, 1079 . Los pacientes inmunodeprimidos, en particular los que tienen trasplantes o sida, parecen tener un riesgo particularmente elevado 1080 . La mayoría de los casos de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior se debe a los tipos 3, 7 y 35 [1080] [1081] [1082] . La enfermedad se puede manifestar con faringitis, faringoconjuntivitis, laringotraqueobronquitis, bronquiolitis, neumonía o síndrome respiratorio agudo inespecífico.

En los casos graves los hallazgos anatomopatológicos incluyen bronquitis y bronquiolitis necrosantes y/o lesión alveolar difusa; en los casos más leves se puede encontrar inflamación intersticial con pocos signos de necrosis tisular. Es posible ver el virus como una inclusión basófila homogénea que ocupa la mayor parte del núcleo de las células epiteliales de las vías aéreas y los alvéolos.

Las manifestaciones radiográficas de las neumonías por adenovirus en los lactantes y los niños pequeños suelen ser una consolidación bilateral, segmentaria o no segmentaria 1083 . En la mayoría de los casos se observa hiperinsuflación. También son frecuentes la atelectasia lobar y el derrame pleural 1083 .

Los adenovirus son una de las causas más frecuentes de un síndrome respiratorio agudo que se caracteriza por fiebre, faringitis, tos, ronquera, dolor torácico y conjuntivitis. Puede haber escalofríos y mialgias, con lo que el cuadro simula una infección gripal. La traqueobronquitis es prominente en algunos casos, y puede recordar desde el punto de vista clínico a la tos ferina. La neumonía es en general leve y cursa con síntomas de las vías respiratorias altas 1084 . Los pacientes suelen presentar fiebre y tos seca antes de que aparezca la disnea 1079 . Se puede observar una disminución transitoria del recuento leucocítico y elevación de las transaminasas, la LDH y la creatina fosfocinasa. Los pacientes con afecta-ción más grave pueden presentar un cuadro similar al shock séptico, que en ocasiones se asocia a SDRA 1079 .

Las complicaciones de la infección primaria son relativamente poco frecuentes. En ocasiones se produce sobreinfección bacteriana. Como era de esperar, la infección diseminada es más frecuente en los pacientes inmunodeprimidos. La neumonía rara vez es mortal en pacientes adultos por lo demás sanos. Las secuelas a largo plazo incluyen bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y síndrome de pulmón hipertransparente 1085, 1086 . También se ha propuesto que la infección crónica subclínica de las vías aéreas puede participar en la patogenia de la EPOC 1087 .

Los herpesvirus son virus de ADN bicatenario que están rodeados por una envoltura lipídica procedente de la membrana nuclear del huésped. Los microorganismos (los genomas) son capaces de permanecer latentes dentro de las células infectadas sin causar una enfermedad reconocible, muchas veces durante toda la vida del individuo. En determinadas circunstancias, con frecuencia cuando se produce alguna alteración de la función inmunitaria, pero a veces sin ninguna causa clínica evidente, se produce la reactivación y aparece la enfermedad clínica. Esta enfermedad suele ser local y bien tolerada en personas por lo demás sanas. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos es con frecuencia diseminada y grave.

Desde el punto de vista antigénico, los herpesvirus se pueden dividir en más de 70 subtipos, pero sólo una pequeña parte de ellos se ha relacionado con enfermedad pleuropulmonar en seres humanos adultos, sobre todo el virus del herpes simple de tipo 1 (VHS-1, herpesvirus humano), el herpesvirus 6, el 8, el virus de la varicela (virus varicela-zóster), el CMV y el VEB.

El VHS-1 se transmite en situaciones de contacto personal íntimo a través de la saliva o del líquido de las vesículas y produce la mayoría de las veces enfermedades orales como gingivoestomatitis aguda en los niños y herpes labial recurrente en personas mayores. Es posible que la infección del tracto respiratorio inferior sea más frecuente de lo que generalmente se piensa. En un estudio de 308 pacientes consecutivos que tenían una infección grave del tracto respiratorio inferior, el VHS-1 fue el patógeno que se identificó con más frecuencia 1088 . Esta infección afecta con frecuencia sólo a la mucosa traqueobronquial. Muchos casos se deben a extensión desde un foco de la orofaringe o del esófago por aspiración o por extensión mucosa directa; en algunos pacientes la infección parece deberse a la intubación traqueal 1089 . Muchos pacientes presentan alteraciones predisponentes subyacentes como quemaduras graves, sida, neoplasias malignas o trasplantes de órganos [1088] [1089] [1090] .

La enfermedad traqueobronquial se manifiesta en el estudio anatomopatológico por úlceras epiteliales focales o difusas (figura 6-62) 1090, 1091 . Las células infectadas de los bordes de la úlcera contienen inclusiones intranucleares eosinófilas características o aparecen como células únicas o multinucleadas con núcleos con aspecto de vidrio esmerilado. Estas células se pueden detectar en el esputo expectorado o en los lavados o cepillados bronquiales y son un dato convincente de infección del tracto respiratorio inferior por el VHS cuando no hay enfermedad herpética orofaríngea (que puede causar contaminación de la muestra) 1092 . La neumonía se suele caracterizar por necrosis alveolar y un exudado proteico con respuesta inflamatoria polimorfonuclear variable.

Las manifestaciones radiológicas de neumonía son la mayoría de las veces zonas bilaterales de consolidación del espacio aéreo 1091 . En ocasiones hay opacidades nodulares mal definidas que en la TCAR corresponden a pequeños nódulos de densidad de tejidos blandos (de 3 a 20 mm de diámetro) que se asocian a zonas de atenuación de vidrio esmerilado 886 .

La infección traqueobronquial se manifiesta clínicamente por fiebre, tos productiva y, en algunos pacientes, signos de broncospasmo 1088, 1093 ; en ocasiones se produce hemoptisis. Las seudomembranas relacionadas con las úlceras traqueales pueden ser suficientemente grandes para producir obstrucción de las vías aéreas superiores 1088 . Los síntomas de neumonía son inespecíficos y dependen de la extensión de la enfermedad. Algunos pacientes presentan SDRA 1094, 1095 .

El diagnóstico de traqueobronquitis o neumonía por VHS se suele basar en los datos citológicos e histológicos en las muestras que se obtienen mediante biopsia o cepillado traqueobronquial; la confirmación se puede conseguir mediante el cultivo del virus o con técnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoquímica. La broncoscopia es útil para identificar las ulceraciones de la tráquea y los bronquios proximales y mejora la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico citológico 1091 . La presencia de lesiones de herpes mucocutáneo debe plantear la sospecha de la enfermedad; sin embargo, las lesiones mucocutáneas faltan con frecuencia y se pueden ver en relación con otras enfermedades.

El herpesvirus 6 se ha identificado en el líquido del LBA y en el tejido pulmonar de una alta proporción de pacientes trasplantados 1096 . Aunque esos pacientes no suelen mostrar signos de enfer-medad clínicamente significativa causada por el virus, su presencia se ha relacionado con el aumento de la mortalidad, y se ha especulado que la infección puede potenciar la capacidad patógena de otros microorganismos oportunistas 1096, 1097 . También es posible que el virus produzca neumonía intersticial en algunos pacientes 1098 .

Se ha implicado al herpesvirus 8 en la patogenia de diversos trastornos pleuropulmonares, como hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar idiopática, linfoma seroso (pleural) primario y sarcoma de Kaposi [1099] [1100] [1101] . De hecho, algunos autores han encontrado que la determinación de secuencias del microorganismo en el líquido del LBA mediante RCP es una técnica sensible y específica para el diagnóstico del sarcoma de Kaposi pulmonar 1102 .

La infección por el virus de la varicela (virus varicela-zóster) se presenta en dos formas clínicas: 1) varicela, que es una enfermedad primaria y habitualmente diseminada en personas no infectadas previamente, y 2) herpes zóster, que está causado por la reactivación del virus latente y que típicamente se manifiesta como una erupción en un dermatoma cutáneo de un lado del cuerpo. Aunque cualquiera de las dos formas se puede asociar a neumonía, la mayoría de los casos se produce después de la varicela. Además, el herpes zóster se puede complicar con parálisis diafragmática unilateral, probablemente por extensión de la infección desde la raíz dorsal hasta las porciones posterior y lateral de la médula espinal adyacente y las células del asta anterior 1103 .

La varicela es una enfermedad predominantemente mucocutánea muy contagiosa que suele aparecer durante los meses fríos del año en climas templados 1104 . Se piensa que la transmisión se produce mediante gotitas respiratorias. En los países «desarrollados» la mayor parte de los casos corresponde a niños; en los países «subdesarrollados» la enfermedad es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. La incidencia global de neumonía oscila entre el 10% y el 15%; sin embargo, en los adultos ingresados en un hospital la incidencia llegó en algunas revisiones antiguas hasta el 50% 1105 . La neumonía es más frecuente en los adultos que tienen una afectación cutánea grave. La enfermedad neoplásica preexistente, en particular la leucemia y el linfoma, y la inmunodeficiencia son factores predisponentes 1106, 1107 . Tanto la incidencia como la gravedad de la neumonía también son significativamente mayores en las mujeres embarazadas 1108 .

En los casos más graves de neumonía los hallazgos histológicos son una lesión alveolar difusa. Se pueden ver inclusiones intranucleares eosinófilas angulares rodeadas por un halo en las células epiteliales alveolares. Es posible observar vesículas similares a las de la piel y las membranas mucosas en la tráquea y en los bronquios de mayor tamaño, así como en las superficies pleurales y peritoneales 1109 . Las manifestaciones anatomopatológicas de infección curada (véase más adelante) son focos de colágeno hialinizado o de tejido necrótico rodeados por una cápsula fibrosa 1110 .

El patrón radiográfico característico de la neumonía aguda está formado por múltiples opacidades nodulares de 5 a 10 mm de diámetro (figura 6-63). También se pueden ver opacidades nodulares más pequeñas y nódulos de aspecto miliar, aunque son infrecuentes 1111 . Las opacidades suelen estar bien definidas en la periferia pulmonar, mientras que tienden a confluir cerca de los hilios y en las bases de los pulmones 1112 . Es frecuente la progresión rápida hacia la consolidación extensa del espacio aéreo. Se produce aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, aunque quizás sea difícil apreciarlo a causa de la proximidad de la consolidación en el parénquima pulmonar vecino 1109, [1111] [1112] [1113] . El derrame pleural es infrecuente y prácticamente nunca es grande 1114 .

La normalización radiográfica suele tardar entre 10 días y varios meses 1111 . Sin embargo, pueden quedar nódulos residuales, calcificados o no, durante muchos años después de la resolución clínica de la neumonía 1112, 1115 . Los focos de calcificación varían en número y en tamaño, pero rara vez superan los 2 a 3 mm de diámetro; predominan en la mitad inferior de los pulmones. Las adenopatías hiliares no se calcifican.

El comienzo de la varicela está marcado muchas veces por fiebre alta, que puede preceder al exantema en 2 o 3 días. El exantema puede ser escarlatiniforme en sus etapas tempranas, pero rápidamente se hace maculopapular, vesiculoso y pustuloso. Muchas veces está precedido por dolor y, al menos inicialmente, tiene una clara distribución dermatómica. Los dermatomas dorsales se afectan en aproximadamente la mitad de los casos. La mayoría de los pacientes tiene antecedentes de contacto con un niño afecto entre 3 y 21 días antes del comienzo de la enfermedad aguda. Los síntomas y signos de la neumonía suelen aparecer 2 a 3 días después de comenzar la erupción cutánea e incluyen tos, disnea, taquipnea, dolor pleurítico y, en los casos graves, hemoptisis y cianosis. La temperatura puede ser alta. La expectoración no es purulenta, a menos que exista una infección bacteriana secundaria (una complicación relativamente infrecuente, en comparación con la infección por el virus influenza).

En aproximadamente la tercera parte de los casos el recuento leucocítico supera los 10.000/mm 3 , junto con leucocitosis polimorfonuclear. El virus se puede cultivar a partir del líquido que se obtiene de las vesículas tempranas. El examen citológico de los raspados de las vesículas para detectar la presencia de inclusiones víricas es una técnica más rápida y con frecuencia diagnóstica.

El CMV es un patógeno humano frecuente que se ha relacionado con una amplia variedad de enfermedades y cuyas manifestaciones dependen en gran parte del estado inmunitario del huésped. En los niños y los pacientes mayores se cree que el virus se transmite principalmente por contacto directo con secreciones corporales (p. ej., saliva, lágrimas, orina y semen) de una persona infectada 1116 . Esta infección es frecuente, y las tasas de seropositividad varían entre el 40% y el 100% en diferentes poblaciones de adultos de todo el mundo 1117 . Las tasas más altas se suelen encontrar en grupos de nivel socioeconómico más bajo. La mayoría de las infecciones es asintomática, y el único efecto significativo es la presencia de virus latentes que pueden ser la fuente de una reinfección. En consecuencia, el CMV es una causa infrecuente de neumonía adquirida en la comunidad 1118 . Por el contrario, la neumonía y otras manifestaciones clínicas de infección activa son mucho más frecuentes en las personas que tienen alguna enfermedad subyacente, en particular la inmunodeficiencia que se relaciona con los trasplantes de órganos (véase página 536) 1119 . Los estudios serológicos indican que muchos pacientes con enfermedad clínica han estado expuestos previamente a CMV (es decir, el trastorno se debe a reactivación del virus latente) 1120 . Como en la enfermedad primaria, esta forma de infección secundaria puede provocar una respuesta mediada por anticuerpos y el paciente puede permanecer asintomático; en ese caso la manifestación principal de la infección es la siembra asintomática de virus en diversas secreciones corporales 1120 . También parece claro que los pacientes seropositivos se pueden reinfectar desde una fuente exógena, y que es posible la infección por dos cepas al mismo tiempo 1121 . Desde un punto de vista práctico, la enfermedad con manifestaciones clínicas tiende a ser más frecuente y más grave en pacientes inmunodeprimidos con infección primaria (p. ej., receptores seronegativos de un trasplante de órgano que se ha extraído de un donante seropositivo) 1117 .

Las características anatomopatológicas de la infección pulmonar por CMV son variables y reflejan la compleja interacción entre la reproducción vírica y el control inmunitario del huésped. El microorganismo se puede cultivar a partir de muestras de pulmón o de líquido de LBA procedentes de personas que no tienen síntomas clínicos, signos histológicos de enfermedad ni las inclusiones citológicas que se asocian típicamente a la presencia del virus 1119 . En otros pacientes (sobre todo en los que tienen sida) se pueden identificar esas inclusiones focalmente en algunas células o se pueden distribuir de manera difusa por el parénquima sin signos de lesión pulmonar ni de inflamación 1122, 1123 .

La patogenia de la enfermedad pulmonar inducida por CMV es compleja y no se conoce totalmente. A juzgar por observaciones experimentales y anatomopatológicas parece claro que el virus produce una tisular directa en muchos casos 1124 . Los estudios clínicos y en animales de experimentación han aportado datos de que un mecanismo inmunitario puede participar también en la patogenia de algunos casos de enfermedad 1124 . La neumonía se puede manifestar desde el punto de vista anatomopatológico por múltiples nódulos hemorrágicos relativamente bien definidos de 0,1 a 1,5 cm de diámetro, diseminados aleatoriamente por el parénquima, o como enfermedad más difusa (lesión alveolar difusa o neumonitis intersticial) 1125 . Las células infectadas están muy aumentadas de tamaño y contienen inclusiones basófilas homogéneas, redondas u ovales, que ocupan la mayor parte del núcleo y están separadas de la membrana nuclear por un halo bien definido (núcleo en ojo de lechuza) (figura 6-64). También se pueden ver inclusiones intracitoplásmicas, que aparecen cuando ya están bien desarrolladas las inclusiones nucleares.

Los signos radiográficos más frecuentes son las opacidades lineales bilaterales (patrón reticular), las opacidades en vidrio esmerilado y la consolidación parenquimatosa (figura 6-65) 1126 . Las manifestaciones menos frecuentes incluyen opacidades nodulares pequeñas, un patrón reticulonodular y consolidación lobar 46, 1127 Los hallazgos de la TCAR habitualmente son una combinación de zonas de atenuación en vidrio esmerilado, consolidación parenquimatosa y opacidades nodulares o reticulonodulares (figura 6-66) 1128, 1129 . Las alteraciones son bilaterales y simétricas y tienden a afectar a todas las zonas pulmonares. Se observa derrame pleural en aproximadamente el 50% de los casos.

En los niños mayores y en los adultos que no tienen inmunodeficiencia el único síntoma de infección por el CMV puede ser la fiebre prolongada 1130 . Algunos pacientes presentan un cuadro que recuerda a la mononucleosis infecciosa 1131 ; la neumonía es una complicación infrecuente 1132 . El CMV es una causa poco frecuente de neumonía adquirida en la comunidad sin síntomas asociados de mononucleosis 1118 . Los síntomas y signos de afecta- ción pulmonar en pacientes inmunodeprimidos son inespecíficos e incluyen tos seca, disnea progresiva y cianosis.

Como en el caso de otros microorganismos, se dispone de varias técnicas para la detección de CMV, cada una de ellas con sus ventajas y limitaciones 1133 . El virus se puede aislar a partir de varias secreciones corporales, sangre o tejidos, y el mayor rendimiento lo tiene la técnica de cultivo en monocapa celular con inmunofluorescencia indirecta. Otras pruebas incluyen inmunotinción con anticuerpos monoclonales, hibridación in situ y RCP, y todas ellas se han evaluado en el líquido del LBA, en sangre y en muestras tisulares 1119, 1134 . Una limitación importante de estas técnicas es que la identificación del CMV en muestras distintas a los tejidos no indica necesariamente enfermedad. En consecuencia, a veces es necesario documentar la lesión tisular en muestras de biopsia para confirmar la capacidad patógena del virus. Las técnicas de fijación del complemento, aglutinación, ELISA y radioinmunoanálisis se usan también para el diagnóstico serológico de la infección por CMV; como en otras infecciones víricas, se considera que un aumento del título de cuatro veces es un resultado positivo. Sin embargo, el retraso cronológico limita el empleo de la técnica en la práctica clínica.

El VEB infecta a los linfocitos B y a las células epiteliales faríngeas, dentro de los cuales puede permanecer latente durante períodos prolongados; las manifestaciones clínicas de la enfermedad guardan relación en gran parte con los órganos y los tejidos que albergan esas células. La infección se suele contagiar por contacto directo entre personas.

El VEB quizás sea más conocido como causa de la mononucleosis infecciosa, un síndrome que afecta de modo predominante a los adultos jóvenes y se caracteriza por faringitis, fiebre, adenopatías más o menos generalizadas, esplenomegalia y aumento de la cifra de linfocitos, muchos de ellos citológicamente atípicos, en sangre periférica. La enfermedad intratorácica es infrecuente, y se manifiesta con más frecuencia por aumento del tamaño de los ganglios linfáticos (figura 6-67) y/o neumonitis intersti-cial 1135 . Típicamente el paciente refiere un cuadro que comienza de forma insidiosa con debilidad, malestar general, fiebre y molestias faríngeas. La tos espasmódica que produce pequeñas cantidades de esputo y la disnea son manifestaciones de la afectación del tracto respiratorio inferior.

Se ha implicado al VEB en la aparición de varios trastornos linfoproliferativos, en particular el linfoma de grado alto relacionado con el sida o con trasplantes de órganos (trastornos linfoproliferativos postrasplante), algunos casos de linfoma pleural primario relacionado con piotórax crónico y la granulomatosis linfomatoidea 1136, 1137 . También hay datos de la participación del virus en la patogenia de la neumonitis intersticial linfocítica 1138 , la fibrosis pulmonar idiopática 1100 y algunos casos poco frecuentes de cáncer de pulmón 1139 .

Los papilomavirus causan papilomas epidermoides en la laringe y, con menos frecuencia, en el tracto respiratorio inferior (véase página 374). Hay datos de que esos virus son responsables de la aparición de carcinoma de pulmón en algunos pacientes que tienen papilomas y posiblemente de algunos casos de carcinoma bronquial epidermoide sin antecedentes de papilomas 1140, 1141 . Como se menciona en otro capítulo (véase página 836), también hay datos de que la infección yatrógena por el virus 40 de los simios (un papovavirus que no infecta habitualmente a los seres humanos) puede participar en la patogenia del mesotelioma.

Los micoplasmas son los microorganismos de vida libre más pequeños que se pueden cultivar en medios artificiales. Aunque comparten diversos atributos bacterianos, su tamaño diminuto, la ausencia de pared celular y las características genéticas los separan de la mayoría de las bacterias, y se suele considerar que son un grupo aparte. Aunque los micoplasmas son pleomorfos, tienden a presentarse como filamentos o bacilos en los tejidos. En un extremo tienen una estructura terminal especializada que se considera necesaria para la adherencia del microorganismo a las superficies epiteliales.

Entre las varias especies de micoplasmas que se aíslan en el tracto respiratorio, M. pneumoniae es la causa más frecuente con mucho de enfermedad humana. De hecho, es una de las causas más frecuentes de neumonía adquirida en la comunidad: se ha estimado que es responsable del 10% al 15% de los casos en el conjunto de la población 1142, 1143 y de hasta el 30% al 50% en grupos específicos, como los reclutas militares 1144 . Las infecciones se producen a lo largo de todo el año, con un máximo en el otoño y la primera parte del invierno en regiones templadas. La enfermedad afecta con más frecuencia a individuos de entre 5 y 20 años de edad. El microorganismo suele transmitirse de persona a persona mediante la inhalación de las gotitas que se expulsan con la tos.

A pesar de la alta incidencia de neumonía en la población general, el microorganismo no parece ser especialmente contagioso y la enfermedad se suele transmitir después del contacto prolongado dentro de familias o comunidades cerradas. Sin embargo, en esos contextos la tasa de infección es alta; el interrogatorio cuidadoso de los familiares suele revelar síntomas de afectación de los tractos respiratorios superior e inferior en la mayoría de los pacientes 1145 . Pueden producirse brotes epidémicos locales de infección relativamente grave, también habitualmente en grupos familiares o comunitarios 1146 .

En la infección humana, tanto experimental como natural, el microorganismo se localiza inicialmente en el epitelio traqueobronquial, donde se encuentra en contacto íntimo con la superficie de las células ciliadas 1147 , al parecer por la adherencia de su unidad terminal. La patogenia de la lesión tisular subsiguiente puede guardar relación con varios mecanismos: 1) efecto citotóxico directo del microorganismo; 2) reacción inmunitaria del huésped, y 3) cambios citotóxicos e inflamatorios originados por contacto de los macrófagos con el microorganismo.

Los signos anatomopatológicos son sobre todo un infiltrado inflamatorio mononuclear, peribronquial y peribronquiolar (figura 6-68); en los casos más graves se observa ulceración epitelial y un infiltrado neutrófilo 1148 . Se produce un grado variable de inflamación e hiperplasia de las células de tipo II en el parénquima adyacente. Otros patrones histológicos que se han descrito ocasionalmente incluyen lesión alveolar difusa, neumonía organizada, hemorragia alveolar y un cuadro similar a la proteinosis alveolar 1148, 1149 . No está claro hasta qué punto esos signos representan un efecto directo de los micoplasmas o son secundarios a otros mecanismos. Es posible la aparición de fibrosis intersticial como complicación a largo plazo 1150 .

El patrón radiográfico típico es indistinguible del de muchas neumonías víricas y son opacidades intersticiales y/o del espacio aéreo (figura 6-69) 1151 . En las fases tempranas la inflamación intersticial causa un patrón reticular fino 1152 , seguido por signos de consolidación del espacio aéreo que tiende a ser segmentaria, en contraste con la distribución no segmentaria de la neumonía bacteriana aguda del espacio aéreo (p. ej., la causada por S. pneumoniae) 1153 . La enfermedad se manifiesta de forma predominante en los lóbulos inferiores 1154 . El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares es poco frecuente en adultos 1155 , pero ocurre en aproximadamente el 30% de los niños 1156 . Los derrames pleurales suelen ser pequeños y unilaterales 1157 .

Los principales signos en la TCAR son opacidades nodulares centrolobulillares y lineales ramificadas con una distribución focal, engrosamiento de los fascículos broncovasculares y zonas de atenuación en vidrio esmerilado y consolidación lobulillar o segmentaria (figura 6-70) 1158 . En muchos pacientes las zonas de consolidación tienen una distribución lobulillar.

El caso típico de infección por micoplasma comienza de modo insidioso con fiebre, tos seca, cefalea, malestar general y, rara vez, escalofríos 1159, 1160 . Las mialgias, las artralgias y los sínto-C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 305

Mononucleosis infecciosa. Paciente de 17 años con anamnesis y datos de laboratorio compatibles con mononucleosis infecciosa. Las imágenes de las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) demuestran un aumento marcado del tamaño de ambos hilios con un contorno lobulado típico de adenopatías. No existen datos de adenopatías mediastínicas ni de enfermedad pulmonar o pleural. Un mes más tarde la radiografía de tórax era normal. ( mas digestivos suelen ser leves o nulos. La afectación del tracto respiratorio superior, que se caracteriza sobre todo por faringitis y síntomas de rinitis, se encuentra en aproximadamente el 50% de los casos. En ocasiones se observa miringitis ampollosa 1161 .

El síntoma principal de la afectación del tracto respiratorio inferior es la tos, que puede ser molesta y paroxística. Aunque inicialmente es seca, se puede acompañar de expectoración mucosa o francamente purulenta si se prolonga la infección. La hemoptisis y el dolor pleurítico son infrecuentes. En ocasiones se produce SDRA 1162 . Se ha descrito un cuadro particularmente grave, que se caracteriza por afectación de múltiples lóbulos, fiebre prolongada, dificultad respiratoria y derrame pleural, en algunos pacientes que tienen anemia drepanocítica 1163 .

Las complicaciones y manifestaciones extrapulmonares de la infección por M. pneumoniae no son infrecuentes y muchas veces son más graves que la enfermedad del tracto respiratorio 1159 . Pueden incluir meningoencefalitis, meningitis, mielitis transversa y parálisis de pares craneales 1164 ; hemaglutinación, hemólisis (relacionada con la presencia de aglutininas frías), púrpura trombocitopénica y trombosis venosa periférica; pericarditis y miocarditis 1165 , y exantema asociado a fiebre alta, estomatitis y oftalmía (síndrome de Stevens-Johnson) 1166 .

El recuento leucocítico suele ser normal en la neumonía por micoplasma; sin embargo, se han encontrado cifras por encima de 10.000/mm 3 en la cuarta o la tercera parte de los pacientes, en algunas series 1167 . La mayoría de los pacientes muestra títulos de aglutininas frías por encima de 1:32. A pesar de todo, su presencia tiene poco valor diagnóstico, puesto que aproximadamente la cuarta parte de las neumonías con crioaglutininas positivas está causada por microorganismos distintos de M. pneumoniae (habitualmente virus).

Puesto que el aislamiento tarda 1 semana o más, y al cabo de ese tiempo la mayoría de los pacientes ya está mejorando, el cultivo sólo suele tener utilidad para confirmar el diagnóstico. De modo similar, un aumento cuádruple del título de anticuerpos IgG específicos o de las crioaglutininas tiene un valor diagnóstico escaso durante la fase aguda de la enfermedad. Se ha propuesto la demostración de la presencia de anticuerpos IgA o IgM específicos contra los micoplasmas como prueba más rápida y fiable para el diagnóstico precoz 1168 . Como en otras infecciones pulmonares, las técnicas de diagnóstico molecular pueden tener una utilidad particular. Por ejemplo, mediante el uso de una sonda para el ARN micoplásmico se han comunicado sensibilidades y especificidades entre el 75% y el 100% y entre el F I G U R A 6 -6 8

Mycoplasma pneumoniae: bronquiolitis y neumonitis. El corte de una muestra de biopsia pulmonar abierta de un varón de 23 años con insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva (A) muestra neumonitis intersticial focal entre leve y moderada e inflamación intensa centrada alrededor de un bronquiolo membranoso y un bronquiolo respiratorio (b). También se aprecia un grado ligero de inflamación intersticial alveolar. Otro campo de la misma biopsia (B) muestra la misma reacción en un bronquiolo respiratorio terminal. ( 

Aunque casi todas las infecciones que produce M. pneumoniae son leves, la neumonía suele ser más prolongada y grave que la que producen los virus. Rara vez la enfermedad es fulminante y mortal. En algunos pacientes la enfermedad pulmonar difusa produce disfunción residual, restrictiva u obstructiva 1171, 1172 .

Las clamidias son diminutos microorganismos intracelulares obligados que se deben clasificar como bacterias. Difieren de las bacterias habituales (incluyendo las formas intracelulares, como las rickettsias) sobre todo por su modo exclusivo de reproducción y por su incapacidad de sintetizar sustancias de alta energía, como el trifosfato de adenosina (ATP) y el trifosfato de guanosina (GTP). Las clamidias existen en una forma extracelular como cuerpos elementales, que miden 0,2 a 0,3 µm de diámetro 1173 . Esos cuerpos elementales se adhieren a las células susceptibles y entran en ellas, en cuyo interior se convierten en cuerpos reticulares grandes, de 0,5 a 1 µm, que experimentan división para formar colonias intracelulares. Los cuerpos reticulares no son infecciosos en sí mismos, y acaban por convertirse en numerosos cuerpos elementales; en ese momento se rompe la membrana del fagosoma, muere la célula y se liberan los cuerpos elementales. Se cree que la liberación de enzimas fagolisosómicas al romperse la membrana es responsable de la lisis celular.

Tres especies, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci, pueden causar enfermedad pulmonar humana.

Este microorganismo es más conocido como causa de infecciones genitourinarias en adultos y de conjuntivitis y neumonía en lactantes hijos de mujeres infectadas. Sin embargo, se ha demostrado que en ocasiones también causa neumonía en adultos tanto inmunodeprimidos como inmunocompetentes 1174 . Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y oscilan desde las que se relacionan con una bronquitis aguda a las que se deben a una neumonía intersticial difusa grave 1175 .

A mediados de la década de los ochenta se aisló una nueva cepa de Chlamydia en pacientes con neumonía, y se la llamó TWAR debido a su semejanza con los aislados designados previamente TW-183 y AR-39. Más adelante el análisis genético demostró que el microorganismo era distinto de C. trachomatis y de C. psittaci, y se le dio el nombre de C. pneumoniae. Desde entonces los estudios epidemiológicos han demostrado que es una de las causas más frecuentes de neumonía adquirida en la comunidad. De hecho, la enfermedad clínica parece representar aproximadamente el 5% al 10% de todos los casos de infección del tracto respiratorio inferior 1176, 1177 . Aunque suele aparecer de forma esporádica, se han descrito brotes epidémicos en familias y comunidades locales 1178 . Los pacientes con sida, EPOC o fibrosis quística parecen tener un mayor riesgo de infección [1179] [1180] [1181] . Las manifestaciones anatomopatológicas de la infección no están bien documentadas porque la enfermedad rara vez causa la muerte. Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son consolidación del espacio aéreo y opacidades intersticiales 1182 . La consolidación puede ser unilateral o bilateral, focal, multifocal o, con menos frecuencia, lobar. Los signos menos frecuentes incluyen zonas de atelectasia y nódulos pequeños. Las alteraciones radiográficas tienden a progresar hasta la formación de opacidades bilaterales mixtas, intersticiales y del espacio aéreo durante la evolución de la infección. Se ven derrames pleurales, típicamente pequeños o medianos, en aproximadamente el 25% de los pacientes.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son faringitis, tos seca y fiebre 1183 ; algunos pacientes presentan ronquera. El microorganismo se puede aislar en cultivos tisulares y se identifica con anticuerpos específicos 1184 . La prueba de inmunofluorescencia directa es sensible y específica, y se ha empleado mucho para el diagnóstico 1185 . Es probable que la RCP llegue a ser un instrumento aún más importante en el futuro 1186 . La enfermedad suele ser leve, autolimitada y sin secuelas. Sin embargo, se han descrito casos mortales en algunos pacientes que tenían enfermedades subyacentes.

Este microorganismo es un patógeno frecuente de muchas aves y mamíferos, y sólo infecta a los seres humanos de modo ocasional. Puesto que la enfermedad humana se relacionó inicialmente con los loros y con otros miembros de orden Psittaciformes, se ha conocido generalmente como psitacosis, aunque la presencia de la infección en otras muchas aves indica que el término ornitosis es más apropiado. La mayoría de los casos humanos en los que se puede obtener una historia de exposición guarda relación con periquitos, palomas o aves de corral 1187, 1188 . Los gérmenes se excretan con las heces y la orina de las aves y permanecen viables durante al menos un mes a temperatura ambiente; en la mayoría de los casos la infección humana se debe a la inhalación de restos de excrementos secos. La enfermedad puede aparecer de forma esporádica o como epidemias, y estas últimas suelen afectar a trabajadores que manipulan aves de corral 1188 .

Las características anatomopatológicas de la enfermedad humana mortal son las de la lesión alveolar difusa 1189 . Se pueden identificar inclusiones intracitoplásmicas con forma bacilar, pero en general es difícil verlas.

Se ha descrito que el patrón en la radiografía de tórax es una opacidad en vidrio esmerilado homogénea que a veces contiene algunas zonas de radiotransparencia 1190 , un patrón reticular focal que se irradia desde las zonas hiliares o afecta a las bases pulmonares 1191 , y una consolidación segmentaria o no segmentaria con o sin atelectasia. Se puede encontrar aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares 1191 . La resolución radiográfica se retrasa con frecuencia hasta muchas semanas después de la curación clínica.

La ornitosis varía de intensidad entre un episodio febril leve y una neumonía grave indistinguible de la infección bacteriana aguda 1192 ; también se puede manifestar como una enfermedad recurrente crónica. El comienzo puede ser insidioso o brusco. En los casos más graves la enfermedad tiende a simular la fiebre tifoidea, con bradicardia e incluso «manchas rosadas» 1193 . La cefalea, la fiebre y los escalofríos son casi constantes. El síntoma respiratorio más prominente es la tos, en general seca pero a veces con expectoración mucoide no purulenta; en ocasiones se produce hemoptisis. En caso de infección sobreaguda puede aparecer dolor pleurítico y disnea. Los síntomas y signos sistémicos incluyen malestar general, anorexia, náuseas, vómitos, faringitis, poliartritis, mialgias y dolor abdominal. Se puede encontrar hepatoesplenomegalia y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos superficiales.

Al considerar el riesgo potencial de exposición a las aves en la anamnesis conviene recordar varios puntos. Aunque el ave o las aves responsables quizás hayan presentado enfermedad evidente o hayan muerto por la infección, no siempre sucede así 1194 . Además, la infección se puede contagiar por un ave adquirida recientemente que está sana por tener ya inmunidad. Por último, no siempre hay antecedentes de exposición identificable a aves 1195 .

La cifra de leucocitos oscila desde normal hasta algo aumentada, con o sin eosinofilia. El germen se puede aislar mediante cultivo de tejido esplénico o hepático en la cavidad intraperitoneal del ratón, en embriones de pollo y en tejidos; el crecimiento se aprecia al cabo de 5 a 30 días.

Las rickettsias son pequeños microorganismos intracelulares obligados que se clasifican correctamente como bacterias. El hábitat natural se encuentra en diversos artrópodos, y las rickettsias se transmiten a los animales superiores y los seres humanos mediante las picaduras de los artrópodos. Se conocen cuatro grupos causantes de enfermedad humana, pero el principal productor de infección respiratoria es Coxiella burnetii. Aunque el componente respiratorio no suele ser prominente desde el punto de vista clínico, algunos pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas también presentan afectación pulmonar. C. burnetti produce la fiebre Q. Su reservorio natural parecen ser las garrapatas, cuyas picaduras transmiten los microorganismos a diversos mamíferos, insectos y aves. El germen es excepcionalmente resistente a la desecación y puede sobrevivir durante muchos meses en un entorno extracelular hostil. Esta resistencia favorece la transmisión por inhalación, y la mayoría de las infecciones ha procedido de cultivos de laboratorio 1196 o de animales infectados que se utilizan para la investigación o que se sacrifican en mataderos 1197, 1198 . Los animales son especialmente contagiosos después del parto (el microorganismo crece bien en el tracto reproductor de las vacas y se puede aislar en la placenta).

La fiebre Q tiene una distribución mundial; se describió originalmente en Australia (fiebre de Queensland) y más adelante en EE.UU., Europa y otros lugares. Se ha estimado que produce neumonía en aproximadamente el 5% de los casos australianos de infección, en contraste con una incidencia de aproximadamente el 50% en los pacientes de EE.UU. y del Reino Unido 1198 ; esta observación quizás refleje una diferencia de virulencia entre las distintas cepas del microorganismo. Existe una marcada relación laboral y el riesgo es particularmente alto en agricultores, operarios de mataderos y establos y el personal de los laboratorios veterinarios y médicos.

La anatomía patológica de la neumonía de la fiebre Q se caracteriza por inflamación intersticial leve y ocupación del espacio aéreo alveolar por una combinación de sangre, líquido de edema y células inflamatorias mononucleares 1199 . Puede haber necrosis. Las vías aéreas superiores contienen un exudado similar y sus paredes pueden mostrar zonas focales de ulceración epitelial y un infiltrado inflamatorio mononuclear.

Los signos radiográficos son típicamente múltiples zonas de consolidación redondeadas de 5 a 20 cm de diámetro, o numerosas zonas de consolidación segmentaria 1200, 1201 . Algunos pacientes presentan consolidación lobar o sublobar asociada a pérdida de volumen 1202 . Las zonas de consolidación suelen afectar a los lóbulos inferiores. Hay un derrame pleural pequeño en aproximadamente el 10% de los pacientes 1202 . La resolución tiende a ser lenta, con una media de 30 días, y a veces tarda varios meses.

La enfermedad suele comenzar de modo insidioso con malestar general durante varios días, seguido por cefaleas, a veces intensas, escalofríos, mialgias y artralgias; en una pequeña parte de los casos hay náuseas, vómitos y diarrea 1197 . La afectación pulmonar se caracteriza por tos seca y, en los casos graves, disnea y dolor torácico. La fiebre suele ser intermitente y puede durar varias semanas. La enfermedad extrapulmonar es frecuente e incluye hepatitis, endocarditis, miocarditis, meningoencefalitis y flebitis. La evolución puede ser progresiva crónica o recurrente y recidivante 1203 ; en la mayoría de estos casos el corazón es la principal localización de la enfermedad.

Los microorganismos se pueden aislar en orina, sangre, esputos o líquido pleural. La enfermedad suele tener un carácter autolimitado y pocos pacientes presentan secuelas a largo plazo.

Este microorganismo es la causa de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Se encuentra exclusivamente en América del Norte y del Sur y a pesar de su nombre la enfermedad es más frecuente en el este de EE.UU.. Las personas son infectadas por las picaduras de varias especies de garrapatas, por lo que la mayoría de los casos se produce durante los meses cálidos. Des-de el punto de la inoculación inicial los gérmenes se diseminan a través del torrente sanguíneo e invaden las células endoteliales de los capilares, donde se multiplican y pueden causar necrosis endotelial, vasculitis y trombosis. La consecuencia es necrosis tisular y hemorragias diseminadas. La afectación más intensa se encuentra en la piel, los tejidos subcutáneos y el sistema nervioso central.

Aunque la afectación respiratoria no suele ser una manifestación clínica prominente, se observaron signos de afectación del tracto respiratorio inferior en aproximadamente el 40% de los pacientes de una serie en algún momento de la evolución de la enfermedad 1204 . Las manifestaciones radiológicas son variables. En un estudio se encontraron alteraciones focales o consolidación difusa del espacio aéreo, enfermedad intersticial difusa y derrame pleural 1205 .

Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan fiebre, exantema, cefalea y mialgia. La afectación del tracto respiratorio se manifiesta clínicamente por tos 1204 . Los pacientes que tienen signos radiológicos de enfermedad difusa intersticial y del espacio aéreo tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50%, mientras que los que tienen enfermedad local se suelen recuperar 1205 .

Aunque la infestación humana es causada a veces por otras amebas, el término «amebiasis» se reserva para la que produce E. histolytica, una especie que se relaciona habitualmente con enfermedad del colon (disentería amebiana). La disentería amebiana tiene una distribución mundial, con zonas de elevada endemicidad en regiones donde la higiene y las medidas terapéuticas son deficientes. Los pacientes afectos, que frecuentemente están asintomáticos, eliminan quistes con las heces, y los quistes se suelen ingerir con el agua o los alimentos contaminados. En EE.UU. la mayoría de los casos aparece en inmigrantes procedentes de regiones endémicas y que llevan en el país menos de dos años 1206 ; también tienen mayor riesgo las personas que están en instituciones cerradas, como los presidiarios y los enfermos mentales 1206a .

Aunque la disentería amebiana no muestra predilección por ninguna edad ni ningún sexo, la enfermedad pleuropulmonar es más frecuente entre los 20 y los 40 años de edad y es 10 a 15 veces más frecuente en los varones que en las mujeres 1207 . Se ha estimado que esta afectación se produce en aproximadamente 1 de cada 1.000 pacientes con disentería amebiana 1208 ; sin embargo, cuando está afectado el hígado la incidencia alcanza cifras de hasta entre el 6% y el 40% 1206a .

Los quistes de E. histolytica son acidorresistentes y pueden pasar por el estómago para llegar al intestino delgado, donde se exquistan los trofozoítos. Los trofozoítos emigran al colon, se multiplican y atraviesan el epitelio hasta la submucosa. La penetración de la mucosa se asocia a necrosis y ulceración y a los síntomas característicos de la disentería amebiana. Los microorganismos se pueden diseminar más adelante hasta el hígado y dar lugar a la formación de microabscesos y, posteriormente, macroabscesos.

La enfermedad pulmonar puede producirse por varios mecanismos, el más frecuente de los cuales es la extensión desde un absceso hepático, que habitualmente se localiza en el lóbulo derecho. Estos abscesos se pueden extender hacia el espacio sub-frénico y formar un absceso subdiafragmático separado, en cuyo caso puede aparecer un derrame pleural estéril. Otros pacientes presentan empiema o absceso pulmonar basal por extensión transdiafragmática de la infección, asociada a un absceso hepático sólo o a un absceso hepático y otro subfrénico. Las zonas del pulmón infectadas por E. histolytica muestran zonas mal definidas de necrosis, muchas veces de consistencia blanda o semilíquida, y un aspecto hemorrágico mucinoso característico que se ha comparado con la pasta de anchoas o la salsa de chocolate. Desde el punto de vista histológico hay grados variables de necrosis, fibrosis e infiltrado inflamatorio mononuclear. Se pueden identificar trofozoítos en los bordes de zonas necróticas contiguas al pulmón normal.

Las manifestaciones radiográficas más frecuentes en el tórax son elevación del hemidiafragma derecho, derrame pleural y atelectasia o consolidación del lóbulo inferior derecho (figura 6-71) 1206a . La consolidación puede progresar hasta la formación de abscesos. La presencia de un absceso hepático y su extensión a través del hemidiafragma se pueden evaluar mediante TC o ecografía 1209 .

La posibilidad de amebiasis pleuropulmonar se debe considerar en un paciente que reside o ha residido en una zona endémica y presenta dolor en hipocondrio derecho y tos seca, en particular si tiene antecedentes de diarrea (aunque falta con frecuencia). La tos seca caracteriza la fase precoz de la enfermedad; más adelante se puede acompañar de expectoración característica en «salsa de chocolate». La hemoptisis es frecuente en caso de afectación pulmonar. También se puede producir expectoración de bilis (bilioptisis), la mayoría de las veces como consecuencia de una fístula broncohepática o, con menos frecuencia, una fístula broncobiliar 1210 . La exploración física puede revelar hepatomegalia dolorosa, hipersensibilidad intercostal inferior o ambas.

La leucocitosis suele ser moderada y se puede asociar a eosinofilia y anemia. Se encontraron anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (c-ANCA) en una gran proporción de los pacientes de un estudio 1211 . Se puede establecer un diagnóstico positivo mediante la demostración de los microorganismos en esputo, líquido pleural o material obtenido mediante aspiración con aguja; sin embargo, el número de microorganismos suele ser 310 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -7 1 Amebiasis. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra elevación del hemidiafragma derecho. La TC después de la administración de contraste intravenoso (B) presenta un derrame pleural derecho pequeño y zonas de atelectasia en el lóbulo inferior derecho. El corte a través del hígado (C) muestra una lesión quística grande en el lóbulo derecho hepático. El examen ecográfico (D) demuestra material ecógeno dentro de la lesión compatible con un absceso. El diagnóstico de amebiasis se demostró mediante aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica. El paciente era un varón de 42 años de Corea del Sur con historia de fiebre y escalofríos desde una semana antes. (Por cortesía del Dr. Soon Ju Cha, Inje University Hospital, Seoul, South Korea.) pequeño y parecen ser frecuentes los diagnósticos falsamente positivos y negativos 1206a . Se están perfeccionando pruebas con anticuerpos monoclonales y con RCP. Se puede establecer un diagnóstico de presunción si se identifican en las heces trofozoítos o quistes. Se ha estimado que la mortalidad global de la amebiasis torácica está entre el 10% y el 15% 1207 .

La toxoplasmosis está causada por Toxoplasma gondii, un protozoo intracelular que provoca una infestación generalizada, rara vez con manifestaciones clínicas. El microorganismo se encuentra en muchos animales domésticos y salvajes de todo el mundo. Los seres humanos suelen adquirir la infección al ingerir material contaminado por heces con ovoquistes o carne con quistes poco cocinada.

Tras la ingestión los ooquistes son rotos por las enzimas digestivas y liberan trofozoítos que entran en la mucosa intestinal y se diseminan a través del torrente sanguíneo. En la persona inmunocompetente la enfermedad suele ser limitada, con infestación intracelular y muerte celular mínima, predominantemente en los músculos cardíaco y esquelético y en el encéfalo. Los microorganismos se enquistan en esos órganos y a veces en otras localizaciones, donde permanecen viables y pueden actuar como una fuente de enfermedad si la persona pierde más adelante la competencia inmunitaria.

La enfermedad puede adoptar varias formas clinopatológicas 1212 . Las adenopatías, con o sin síntomas similares a los de la mononucleosis infecciosa, son la forma clínica más frecuente de la enfermedad en los adultos; se pueden afectar diversos grupos de ganglios linfáticos, entre ellos los del mediastino. En los adultos la enfermedad generalizada se encuentra en huéspedes inmunodeprimidos. Desde el punto de vista histológico, los pulmones muestran neumonitis intersticial, con o sin un exudado en el espacio aéreo adyacente; en los casos graves se observa necrosis parenquimatosa. Es posible identificar los microorganismos libres en el tejido necrótico o en las células epiteliales alveolares y endoteliales capilares.

En los pacientes inmunocompetentes la toxoplasmosis pulmonar suele originar un patrón reticular focal que recuerda a la neumonía vírica aguda; en algunos casos se produce consolidación del espacio aéreo. En ocasiones se pueden ver zonas mal definidas de opacidad en vidrio esmerilado, más fáciles de apreciar en la TCAR que en las radiografías (figura 6-72). Es frecuente el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares 1213 . En los pacientes que tienen sida las manifestaciones radiográficas son un patrón nodular bilateral, predominantemente grueso, o con menos frecuencia un patrón reticulonodular fino difuso indistinguible del que se observa en la NPC 1214 .

Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis de los adultos suelen recordar a la mononucleosis infecciosa 1212 . Los pacientes pueden permanecer asintomáticos o pueden manifestar febrícula y adenopatías, con o sin exantema, a lo largo de varias semanas o meses. Son frecuentes la anemia y la linfocitosis. La enfermedad diseminada se caracteriza por fiebre, desorientación, confusión, cefalea y manifestaciones de miocarditis. La neumonía cursa con tos seca, taquipnea, disnea y cianosis. Un título de IgM de 1:160 o superior proporciona el mejor indicador de infestación adquirida durante los 2 a 4 meses anteriores 1215 .

La enfermedad pulmonar con manifestaciones clínicas no es rara en los pacientes que tienen paludismo, sobre todo en los que están infestados por P. falciparum 1216 . Los signos varían desde tos leve, a veces con datos de obstrucción al flujo aéreo, hasta insuficiencia respiratoria fulminante, habitualmente asociada a SDRA 1217, 1218 . En esos cuadros graves los hallazgos histológicos son los de una lesión alveolar difusa. 

En la gran mayoría de los casos la ascariasis humana está causada por A. lumbricoides. La hembra adulta del parásito vive en el intestino delgado del huésped, donde produce hasta 250.000 huevos diarios. Los huevos son emitidos con las heces hacia el medio externo, donde son resistentes a la desecación y la congelación y pueden permanecer viables durante muchos años. Una vez ingeridos, los huevos hacen eclosión en el intestino delgado y las larvas entran en las venas del sistema porta o en los linfáticos intestinales. Desde allí llegan hasta el lado derecho del corazón y hasta los pulmones, donde quedan atrapadas en los capilares alveolares y entran en los espacios aéreos. En ese momento experimentan una muda y se transforman en larvas de tercera fase. Esas larvas emigran en dirección ascendente por las vías aéreas hasta la laringe para ser deglutidas, con lo que completan su odisea al transformarse en helmintos maduros en el intestino delgado.

Los signos radiológicos son zonas focales de consolidación homogénea; en muchos casos la consolidación es transitoria y no muestra una distribución segmentaria clara. Las zonas de consolidación pueden medir varios centímetros de diámetro y, en los casos de gravedad moderada, tienden a ser discretas y a concentrarse en las regiones perihiliares; cuando la afectación es más grave tienden a confluir y asumir un patrón lobulillar 1219 .

Los síntomas pulmonares son tos seca, dolor retroesternal y, en los casos más graves, hemoptisis y disnea. Puede aparecer una erupción cutánea transitoria y muy pruriginosa 4 o 5 días después del comienzo de los síntomas respiratorios 1219 . Puede haber febrícula. Resulta frecuente la leucocitosis de 20.000 a 25.000 células/mm 3 , con eosinofilia del 30% al 70%. El diagnóstico se puede confirmar mediante la identificación de larvas en esputo o en el aspirado gástrico; la identificación de helmintos adultos o de sus huevos en las heces proporciona un soporte convincente.

La gran mayoría de los casos de estrongiloidiasis está causada por el nematodo S. stercoralis, un parásito frecuente en las regiones tropicales y templadas del todo el mundo. El ciclo del organismo es complejo. Las larvas filariformes de vida libre penetran a través de la piel intacta y pasan a los pulmones a través del torrente sanguíneo. Una vez en los pulmones emigran desde los capilares hasta los alvéolos, y ascienden por las vías aéreas hasta la laringe para ser deglutidas y alcanzar el intestino. Dentro del intestino delgado se transforman en hembras adultas, que se establecen y ponen huevos en las criptas de la mucosa. En el paso posterior a través del intestino los huevos se transforman en larvas rabditiformes no infecciosas; esas larvas, a su vez, pueden salir directamente con las heces y convertirse en larvas filariformes en el suelo o transformarse en larvas filariformes dentro del intestino y originar así una autoinfección por penetración directa en la mucosa intestinal o en la piel perianal. La capacidad del organismo para emigrar a través de los pulmones sin necesitar un ciclo en el suelo le permite persistir en forma de infestación crónica y recurrente durante años, mucho después de que el individuo afecto abandone la zona endémica.

La enfermedad es endémica en zonas tropicales rurales de clima cálido y suelo húmedo (como el sur de EE.UU.); en esas regiones se ha estimado que la infestación afecta a hasta el 35% de la población 1220 . Puesto que las larvas parasitan a los seres humanos mediante la penetración en la piel, la enfermedad se ve con más frecuencia en zonas donde las personas caminan con los pies des-nudos por el suelo contaminado. En la mayoría de los casos la infestación se acompaña de síntomas clínicos ligeros o nulos. Sin embargo, puede producir un cuadro grave (la llamada hiperinfección), sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos 1221 y en pacientes tratados con corticoides por asma o EPOC 1222 .

Las manifestaciones radiológicas son zonas focales no segmentarias de consolidación, probablemente causadas por una reacción alérgica frente a la emigración de las larvas filariformes a través de los pulmones. La hiperinfección puede cursar con consolidación del espacio aéreo 1223 , opacidades focales 1224 o un patrón nodular o reticulonodular difuso 1225, 1226 . Los nódulos pueden tener bordes bien o mal definidos y las lesiones miden de 2 a 5 mm de diámetro, por lo que pueden simular a la tuberculosis miliar 1227 . Es posible observar derrames pleurales, en general con alteraciones parenquimatosas, pero a veces como única manifestación radiográfica 1228 .

En la mayoría de los casos los síntomas pulmonares son leves o nulos; en la enfermedad más grave puede haber disnea, hemoptisis o broncospasmo. Son frecuentes el dolor abdominal y la diarrea o la diarrea alternando con estreñimiento 1229 . Suele haber aumento de la concentración de IgE y del número total de eosinófilos en sangre. El diagnóstico se puede establecer por el hallazgo de larvas en el esputo, el lavado gástrico o el líquido del LBA 1230 ; el diagnóstico de presunción se puede basar en la presencia de parásitos en las heces. Se ha encontrado que la prueba de ELISA con antígeno extraído de larvas filariformes tiene una sensibilidad del 85% al 90% y un especificidad de casi el 100% 1231 .

La triquinosis se produce por la ingestión de larvas del nematodo T. spiralis 1232 . El parásito se distribuye por todo el mundo y se encuentra en todas las zonas donde se consume carne contaminada, en especial de cerdo, cruda o poco cocinada. Las larvas enquistadas vivas de la carne alcanzan el intestino delgado, donde maduran, copulan y ponen huevos. Cuando los huevos hacen eclosión, las larvas penetran en la pared duodenal y son transportadas a los pulmones, desde donde pasan a través de la circulación pulmonar hasta la sistémica y llegan a los músculos de todo el cuerpo. Aunque la parasitación puede afectar a cualquier músculo, el diafragma quizás sea el que se afecta con más frecuencia. Dentro del músculo las larvas espirales de Trichinella se enquistan y se rodean por una capa hialina bastante gruesa, que muchas veces se calcifica entre 6 y 18 meses después de la infestación.

Desde el punto de vista radiográfico no hay alteraciones pulmonares, puesto que las larvas producen una reacción mínima durante su paso a través de la circulación pulmonar. Se pueden ver paredes calcificadas de quistes larvarios dentro de los músculos respiratorios en forma de opacidades ovales de 1 cm de diámetro mayor.

Desde el punto de vista clínico, el paso de los parásitos a través de los pulmones no causa síntomas. Aparece diarrea de 2 a 4 días después de la ingestión de carne contaminada; hacia el séptimo día puede haber fiebre, dolor muscular, edema facial y síntomas del sistema nervioso central. El depósito de las larvas en los músculos esqueléticos ocurre hacia el décimo día y puede producir disnea y taquipnea. Es frecuente la leucocitosis con cierto grado de eosinofilia.

Como indica su nombre, la enfermedad se limita en gran parte a los trópicos y cursa con leucocitosis entre moderada e intensa y eosinofilia. Se cree que el cuadro está causado por microfilarias parásitas de las especies Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia timori. Se ha especulado que los gusanos adultos alojados en algún lugar del cuerpo liberan microfilarias en el torrente sanguíneo, que quedan atrapadas sobre todo en los pulmones, donde causan una reacción inflamatoria local 1233 ; este mecanismo podría explicar la prominencia de los síntomas respiratorios y la ausencia relativa de microfilarias en la circulación sistémica (en contraste con las formas típicas de filariasis). La enfermedad se limita a las regiones donde habitan mosquitos vectores apropiados: subcontinente indio, Malasia, sur de Asia, norte de África y ciertas zonas de Sudamérica. En la mayoría de los casos los pacientes son varones adultos de entre 20 y 40 años de edad.

Los signos anatomopatológicos son un infiltrado leucocítico eosinófilo prominente localizado dentro del intersticio alveolar y los espacios aéreos y alrededor de las estructuras broncovasculares 1234 .

Desde el punto de vista radiográfico, la afectación pulmonar es difusa y simétrica y se caracteriza por un patrón reticulonodular, acompañado a veces de nódulos de 2 a 5 mm de diámetro (figura 6-73); se afectan predominantemente las zonas pulmonares media e inferior. En algunos casos se produce aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, y el derrame pleural es poco frecuente 1235, 1236 .

El síntoma principal es la tos, habitualmente productiva de pequeñas cantidades de esputos mucoides o mucopurulentos. Tiende a ser especialmente molesta por la noche, cuando aparece en paroxismos, a veces con producción de esputos manchados de sangre. Las crisis de tos y disnea pueden ser tan intensas como para indicar un estado asmático. Son frecuentes la pérdida de peso, la astenia, la febrícula y el aumento ligero del tamaño del hígado y del bazo.

La leucocitosis suele ser marcada (no son infrecuentes cifras de 60.000 leucocitos/mm 3 ) con eosinofilia, a veces de hasta el 60%. En la enfermedad aguda también hay concentraciones muy altas de IgE y de anticuerpos específicos contra las filarias en suero y en líquido del LBA 1237 . Las microfilarias se pueden identificar en muestras de secreciones pulmonares enviadas para examen citológico 1238 y en el líquido pleural 1239 . El diagnóstico se puede confirmar por la fijación del complemento y con la prueba cutánea usando antígeno de Dirofilaria immitis. Las pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo o mixto obstructivo y restrictivo. En algunos pacientes las alteraciones se hacen irreversibles 1240 .

La dirofilariasis pulmonar está causada la mayoría de las veces por D. immitis, un parásito natural de los perros y, con menos frecuencia, los gatos y diversos carnívoros salvajes. En esos animales el parásito aparece inicialmente en el tejido subcutáneo; desde allí emigra a las cavidades derechas del corazón y la arteria pulmonar principal, donde se alojan uno o varios helmintos y se liberan microfilarias hacia la sangre. Los mosquitos transmiten posteriormente las filarias tanto al huésped definitivo como a los seres humanos. Puesto que los humanos no son el huésped natural, los organismos no completan su ciclo vital y mueren antes de alcanzar la madurez sexual; son transportados hasta la circulación pulmonar, donde se alojan en vasos periféricos y causan necrosis del tejido adyacente.

La mayoría de las comunicaciones de casos humanos proceden de las regiones costeras del este y del sur de EE.UU. 1241 . Aunque la enfermedad es poco frecuente, los estudios serológicos que se han realizado en zonas con infestación endémica por Dirofilaria immitis indican que la incidencia de la enfermedad humana es mucho mayor de lo que indica el número de casos declarados de dirofilariasis 1242 . Parece probable que una gran proporción de los casos no detectados clínicamente se deban a la muerte de las microfilarias en el punto de inoculación inicial. La gran mayoría de los pacientes son adultos, un grupo de edad en el que es mayor la probabilidad de hacer una radiografía de tórax y en el que se sospecha una lesión maligna cuando se encuentra un nódulo solitario.

La enfermedad pulmonar se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por uno o más nódulos esféricos o lobulados bien circunscritos y que habitualmente se localizan en el parénquima subpleural 1243 . Desde el punto de vista histológico hay una región central de necrosis por coagulación o similar a la C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 313 F I G U R A 6 -7 3 Eosinofilia tropical. La radiografía posteroanterior de tórax (A) y una imagen ampliada del lóbulo superior derecho (B) revelan múltiples opacidades nodulares discretas y confluentes distribuidas por ambos pulmones y de un diámetro variable entre 3 y 5 mm. No existen signos de aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos. El paciente era un varón joven del este de la India que tenía un cuadro de inicio gradual de tos nocturna, fiebre y eosinofilia. La recuperación fue completa con el tratamiento apropiado. ( WB Saunders, 1999.) caseosa rodeada por una cantidad variable de tejido fibroso e infiltrado inflamatorio. Se pueden identificar uno o más helmintos, habitualmente degenerados, dentro de una arteria pulmonar de la porción central del nódulo. Este aspecto anatomopatológico se debe probablemente a una reacción inflamatoria frente al antígeno que libera el parásito en la fase de generación, y no a la oclusión vascular e isquemia.

Desde el punto de vista radiográfico, la manifestación típica es un nódulo solitario de 1 a 2 cm de diámetro, bien circunscrito y esférico o con forma de cuña 1244 . En ocasiones se observan múltiples nódulos 1245 . La mayoría de los pacientes está asintomática y el diagnóstico se establece tras la resección pulmonar por sospecha de cáncer de pulmón. No es rara la eosinofilia sistémica, pero suele ser leve (aproximadamente el 5% en la mayoría de los casos) 1246 . Las pruebas inmunitarias, entre ellas la hemaglutinación indirecta y la prueba de ELISA 1247 , pueden ser útiles, pero todavía no se ha demostrado que distingan con confianza entre dirofilariasis y carcinoma.

La equinococosis (enfermedad hidatídica) está causada por larvas de la clase Cestoda, de las que E. granulosus es responsable de la gran mayoría de las infestaciones pulmonares humanas 1248, 1249 . El gusano adulto tiene cuatro segmentos: cabeza (escólex), formada por cuatro ventosas y un rostrelo que contiene dos hileras de ganchos para la unión a la mucosa intestinal, y tres proglótides, la última de las cuales es el órgano de puesta de huevos.

La enfermedad se produce en dos formas. La variedad pastoral es la más frecuente, y como implica su nombre, se encuentra en zonas rurales, donde actúan como huéspedes intermedios las ovejas, las vacas o los cerdos, y, los perros suelen ser los huéspedes definitivos habituales. Los seres humanos adquieren la enfermedad mediante el contacto directo con perros infestados o por la ingestión de agua, alimentos o tierra contaminados con huevos; de ese modo los seres humanos se convierten en huéspedes intermedios accidentales. La enfermedad es particularmente frecuente en las regiones mediterráneas donde se crían ovejas y en Rusia, Argentina, Chile, Uruguay, Australasia y partes de África. La variedad selvática está causada muy probablemente por una cepa diferente de la tenia, y los huéspedes definitivos son miembros de la familia Canidae, como perros, lobos, zorros y coyotes. Diversos herbívoros, como alces, ciervos, gamos, renos, caribúes y bisontes, actúan como huéspedes intermedios. La enfermedad se encuentra sobre todo en Alaska y el norte de Canadá. Se adquiere por el mismo mecanismo que la variedad pastoral.

Los helmintos adultos maduros viven en el intestino delgado del huésped definitivo. Los huevos son expulsados con las heces hacia los pastos o el agua, donde son ingeridos por los huéspedes intermedios. En ellos las larvas se desarrollan en el duodeno, penetran a través de la pared intestinal y recorren la circulación portal hasta el hígado, donde la mayoría queda atrapada en los sinusoides. De las que escapan, la mayor parte queda atrapada en los capilares alveolares. Casi todas las larvas atrapadas mueren, pero las pocas que sobreviven se transforman en quistes, que producen cápsulas germinativas que contienen helmintos inmaduros. El ciclo vital del parásito se completa cuando el huésped definitivo se alimenta con los restos de un huésped intermedio que alberga quistes, lo que permite el desarrollo de gusanos adultos en el intestino del primero.

La capacidad de filtro de los capilares hepáticos y pulmonares para retener las larvas es responsable en buena parte del predominio de la enfermedad en el hígado y los pulmones. En la variedad pastoral aproximadamente el 65%-70% de los quistes se localiza en el hígado y el 15%-30% en los pulmones. Sin embargo, por razones que no están claras los quistes pulmonares parecen predominar sobre los hepáticos en la variedad selvática 1250 . Aunque se considera típico el aumento del tamaño de los quistes de 0,5 a 1 cm/año, se han descrito tasas de crecimiento de hasta 5 cm/año 1249 . Se ha propuesto que los helmintos son capaces de producir una sustancia homóloga a la ciclofilina humana (una molécula que interactúa con la ciclosporina para inducir supresión de los linfocitos T) y provocar así la depresión local de la defensa del huésped 1249 .

Dentro de los pulmones los quistes hidatídicos son típicamente esféricos u ovales (véase figura en color 6-17) y están rodeados por una capa de tejido fibroso que contiene un infiltrado inflamatorio crónico inespecífico (el periquiste). El propio quiste está formado por dos capas: 1) una membrana quitinosa externa laminar (exoquiste) que protege a los organismos en desarrollo frente a las células inflamatorias del huésped y 2) una capa interna fina formada por un sincitio de células (endoquiste) que constituye la capa germinativa. Esta última produce el líquido intraquístico y sirve de origen a las numerosas cápsulas germinativas (quistes hijos) dentro de las cuales se desarrollan escólices larvarios.

Aunque los quistes hidatídicos intrapulmonares pueden causar síntomas por compresión directa de las estructuras adyacentes, la enfermedad provoca manifestaciones clínicas a consecuencia de la rotura hacia los bronquios contiguos. La rotura se puede producir de dos formas: 1) a través del periquiste, el exoquiste y el endoquiste con expulsión del contenido en la vía aérea y sustitución del contenido por aire; esta forma se sigue con frecuencia de infección bacteriana secundaria; 2) a través sólo del periquiste, con lo que se establece una comunicación entre el árbol bronquial y el espacio virtual que delimitan el exoquiste y el periquiste. Con poca frecuencia un quiste se rompe directamente hacia el parénquima pulmonar y provoca neumonitis, o hacia la cavidad pleural y causa pioneumotórax. También es posible la equinococosis pulmonar o pleural secundaria a enfermedad hepática como consecuencia de la extensión de un quiste intrahepático a través del diafragma, lo que da lugar a la formación de una fístula hepatobronquial, un absceso parenquimatoso o un empiema 1251 .

Los quistes se ven característicamente en las radiografías como masas solitarias bien delimitadas, esféricas u ovales, rodeadas por pulmón normal (figura 6-74) 1252 . Son múltiples en el 20%-30% de los pacientes. Su tamaño varía entre 1 y más de 20 cm de diámetro 1253 ; los quistes más grandes se suelen ver en la enfermedad de tipo pastoral, mientras que los de la variedad selvática superan rara vez los 10 cm 1249 . La mayor parte de los quistes se localiza en los lóbulos inferiores, con más frecuencia en la región posterior que en la anterior y con algo más de frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo 1254 . Aunque muchas veces son esféricos u ovales, también pueden tener una forma irregular, que algunos autores atribuyen al hecho de que cuando contactan con estructuras relativamente rígidas, como los fascículos broncovasculares, al crecer presentan melladuras y lobulaciones 1252 .

Cuando se establece una comunicación entre el quiste y el árbol bronquial puede entrar aire en el espacio que hay entre el periquiste y el exoquiste y producir una semiluna fina alrededor de la periferia del quiste, el llamado signo del menisco o de la semiluna 1255 . Una vez que el quiste se ha roto en la vía aérea, su membrana puede quedar flotando en el líquido residual dentro de la cavidad quística y dar lugar al clásico signo del nenúfar o del camalote (figura 6-75) 1256 . Este aspecto se encuentra rara vez en la forma selvática de la enfermedad 1250 .

La TC puede ser útil para identificar las membranas endoquísticas desprendidas o colapsadas, las membranas colapsadas de los quistes hijos y los quistes hijos intactos 1257 . El líquido del quiste tiene un valor de atenuación próximo a 0 UH (véase figura 6-74) 1258 . La RM también permite la diferenciación fiable entre quistes llenos de líquido y tumores sólidos 1259, 1260 , ya que los quistes tienen una intensidad de señal baja en las imágenes potenciadas en T1 y una intensidad de señal alta y homogénea en las imágenes potenciadas en T2.

La mayoría de los quistes hidatídicos pulmonares intactos, sobre todo los de la forma selvática, no causa síntomas. En ocasiones un quiste intacto produce tos seca y hemoptisis mínima 1261 . Cuando se rompe un quiste muchas veces aparece un cuadro brusco de tos, expectoración y fiebre; puede aparecer una reacción de hipersensibilidad aguda con urticaria, prurito y, en algunos casos, hipotensión. Puede haber dolor torácico y expectoración purulenta.

Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico incluyen hemaglutinación indirecta, aglutinación del látex, fijación del complemento y ELISA; estas pruebas tienen una sensibilidad variable entre el 80% y el 100% y una especificidad del 88% al 98% para los quistes hepáticos 1249 ; sin embargo, su sensibilidad para la detección de quistes pulmonares es de sólo el 50% al 55%. Además, la especificidad está limitada por reacciones cruzadas con antígenos de otros parásitos. La eosinofilia sanguínea suele ser leve y aparece en el 25% al 50% de los casos 1262 ; puede ser intensa en los casos de anafilaxia tras la rotura del quiste. Las muestras de líquido pleural o de esputo pueden revelar escólices, ganchos o fragmentos de exoquiste, lo que confirma el diagnóstico.

La paragonimiasis está causada por trematodos del género Paragonimus, entre las que P. westermani es la más frecuente; P. mexicanus se puede encontrar en México y América Central, y P. kellicotti en EE.UU. 1263, 1264 . La enfermedad es más frecuente en el sudeste asiático, y la inmigración de refugiados procedentes de esa zona ha producido un aumento de la incidencia de la enfermedad en el mundo occidental 1265 . Los seres humanos adquieren la enfermedad por ingestión de cangrejos o langostinos de río crudos o poco cocinados o al beber agua contaminada por esos crustáceos. Por tanto, la enfermedad suele ocurrir en grupos familiares por exposición dietética común.

El ciclo vital de P. westermani es uno de los más fascinantes de todos los parásitos. Dentro de los pulmones de los seres humanos o de los animales superiores la forma larvaria se transforma en parásito adulto, que posee ventosas orales y ventrales para adherirse al tejido adyacente. Los huevos son depositados en surcos en el parénquima pulmonar y se expulsan con la tos o son deglutidos y excretados con las heces. En condiciones de humedad adecuada se transforman en miracidios ciliados, que infestan los caracoles de aguja dulce. Dentro del caracol se desarrollan nuevas formas larvarias, y al cabo de unos dos meses se liberan las cercarias. Las cercarias tienen movilidad activa y son capaces de penetrar en los tejidos blandos periarticulares de ciertas especies de cangrejos y langostinos de río. Cuando son ingeridas por el huésped definitivo las metacercarias se liberan en el yeyuno, desde el que penetran a través de la pared del intestino delgado hasta la cavidad peritoneal, se abren camino a través del diafragma hasta el espacio pleural y finalmente invaden el pulmón. El parásito maduro vive durante muchos años en el pulmón y produce huevos continuamente.

El examen anatomopatológico de los pulmones muestra espacios quísticos únicos o múltiples de 1 a 3 cm que contienen un líquido mucinoso pardo rojizo y habitualmente un solo parásito adulto 1264 . Los quistes se suelen localizar cerca de los bronquiolos más grandes o de los bronquios. Desde el punto de vista microscópico, los parásitos aparecen rodeados de un infiltrado celular formado en gran parte por eosinófilos. Acaba por producirse fibrosis. Cuando se produce la erosión de una vía aérea de drenaje, el contenido del quiste se puede extender a otras partes del pulmón y causar bronconeumonía.

La radiografía de tórax es normal en aproximadamente el 20% de los pacientes en los que se identifican huevos de Paragonimus en el esputo 1266 . Las alteraciones más frecuentes son opacidades parenquimatosas y lesiones quísticas, que se ven en aproximadamente el 50% de los pacientes 1267 . Las opacidades parenquimatosas pueden estar mal definidas o pueden ser homogéneas, únicas o múltiples, y nodulares, subsegmentarias o segmentarias (figura 6-76). Las lesiones quísticas pueden medir entre 0,5 y 5 cm de diámetro y tienen paredes finas. Se pueden observar en zonas de consolidación o como sombras anulares aisladas. Las lesiones tienen con frecuencias una opacidad en semiluna u oval a lo largo de una cara del revestimiento interno; esa opacidad presenta atenuación de tejidos blandos en la TC y probablemente representa el parásito 1267 . La comunicación entre los quistes y un bronquio se puede demostrar en la TC, y puede imitar una bronquiectasia 1267 . Se han identificado tractos o surcos irregulares que miden hasta 5 mm de diámetro y conectan quistes adyacentes tanto en las radiografías como en la TC de un pequeño número de pacientes. Los estudios en inmigrantes de EE.UU. que han residido en zonas endémicas muestran un patrón algo distinto en la radiografía de tórax, en el que las opacidades imitan a la tuberculosis posprimaria 1265 . Las alteraciones pleurales incluyen derrame unilateral o bilateral, hidroneumotórax y engrosamiento pleural 1267 .

No se producen síntomas durante un año o más después de la supuesta infestación. Aunque se ha considerado que la hemopti-sis es un síntoma casi constante, sólo se encontró en el 64% de una serie de 25 pacientes 1265 . Tiende a aparecer de forma esporádica durante meses e incluso años, sin otros signos de enfermedad. Puede haber disnea, anorexia, febrícula y pérdida de peso; si aparece un derrame pleural o un neumotórax, el paciente puede referir dolor pleural.

En alrededor de las dos terceras partes de los casos se encuentra eosinofilia (recuento absoluto de eosinófilos superior a 500/mm 3 ) 1268 . También se ha descrito eosinofilia en el líquido pleural, junto a una concentración baja de glucosa y un pH bajo, y concentraciones altas de proteínas y de LDH 1269 . Algunos pacientes presentan anemia. El diagnóstico se puede establecer en la mayoría de los casos mediante la identificación de los huevos del parásito en el esputo o en las heces 1270 . La sensibilidad de un solo examen de esputo es de aproximadamente el 30%-40% 1268 ; la cifra aumenta hasta entre el 50% y el 90% si se repiten los exámenes. Un grupo de investigadores ha encontrado que una técnica de ELISA indirecto es muy sensible y específica para la detección de anticuerpos circulantes contra el parásito 1271 . Otros investigadores han publicado resultados similares con una prueba de ELISA en la que usaron cisteína proteinasas del parásito como antígenos 1272 .

La esquistosomiasis está causada por helmintos de la clase Trematoda, de los que tres (S. mansoni, S. japonicum y S. haematobium) son los más importantes como causas de infestación humana. S. mekongi y S. intercalatum se encuentran también en parte del sudeste asiático y en África, respectivamente 1273 . La 316 C A P Í T U L O 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones F I G U R A 6 -7 5

Quiste hidatídico roto. La masa homogénea bien circunscrita (A) de la porción media del pulmón izquierdo tiene un contorno liso pero algo lobulado. Cuatro años más tarde (B) el quiste contiene aire; la masa irregular presente en el fondo del quiste (flechas) corresponde a membranas colapsadas. El broncograma (C) muestra material de contraste dentro del quiste, que delinea las membranas. (Por cortesía de Alfred Hospital, Melbourne, Australia.) enfermedad se limita a zonas habitadas por el huésped intermedio, un caracol. La distribución geográfica de los caracoles, y por tanto de la esquistosomiasis, varía de forma considerable. La infestación por S. mansoni y por S. haematobium es endémica en Oriente Medio (sobre todo en Egipto y parte de Arabia Saudita) y en grandes zonas de África Central y África del Sur; S. mansoni se encuentra también en las islas del Caribe y en Sudamérica, sobre todo en Brasil. S. japonicum predomina en China, Japón y Filipinas.

Aunque la enfermedad se identifica con más frecuencia en esas regiones, el aumento de la emigración desde ellas significa que probablemente se hará más frecuente en otros lugares; por ejemplo, se ha estimado que en EE.UU. residen alrededor de 400.000 inmigrantes infestados 1274 . La esquistosomiasis aguda («fiebre de Katayama») que puede aparecer durante la emigración de las larvas a través de los pulmones también se está diagnosticando con más frecuencia en viajeros a regiones en las que la enfermedad es endémica 1275, 1276 . Los seres humanos adquieren la infestación al beber, nadar o trabajar en agua dulce que contiene cercarias infecciosas. Las larvas penetran en la piel o, con menos frecuencia, la mucosa oral, y viajan como esquistosómulas a través de la circulación venosa hasta los capilares pulmonares. Recorren esos vasos hasta la circulación sistémica y los vasos mesentéricos en la porción intrahepática del sistema portal. Allí se transforman en parásitos adolescentes, que emigran a contracorriente del flujo sanguíneo portal hasta las venas mesentéricas superiores (S. japonicum y S. mekongi), mesentéricas inferiores (S. mansoni) o vesicales (S. haematobium). Los machos y las hembras adultos copulan en esos vasos y las hembras emigran después hasta conductos venosos de menor tamaño de la submucosa y la mucosa del intestino o de la vejiga, donde depositan sus huevos. Muchos huevos son expulsados a la luz del intestino o de la vejiga urinaria y excretados con las heces o con la orina; los que caen en agua dulce se transforman en larvas, que penetran en caracoles. Dentro del caracol la larva experimenta varias transformaciones, y acaban emergiendo cercarias infecciosas. La penetración en la piel de una persona que está en contacto con agua contaminada completa la odisea.

La lesión tisular se produce como consecuencia de una reacción frente a los antígenos procedentes de los huevos 1277 . Esta lesión se puede localizar en la mucosa digestiva o vesical. Sin embargo, algunos huevos se liberan directamente en la sangre venosa. En el caso de D. marginatus, S. japonicum y S. mekongi, la liberación suele producirse en el sistema portal, con depósito en el hígado; en el caso de S. haematobium la liberación se produce en la vena cava inferior, con embolización directa en los pulmones. Los huevos de las tres primeras especies pueden alcanzar también los pulmones a través de anastomosis venosas portosistémicas una vez que el hígado se ha hecho cirrótico por la fibrosis inducida por los esquistosomas. Cuando llegan a los pulmones, la mayoría de los huevos queda impactada en arterias pulmonares pequeñas y arteriolas, después de lo cual son expulsadas hacia el tejido perivascular adyacente. Como en el intestino y en la vejiga, los huevos provocan una reacción inflamatoria y fibrosa, que si tiene carácter generalizado produce arteritis obliterativa e hipertensión pulmonar.

Los signos histológicos que se observan en muestras de biopsia transbronquial de pacientes que tienen «fiebre de Katayama» han sido compatibles con neumonía eosinófila 1273 .

El aspecto radiológico varía considerablemente dependiendo del número de huevos que alcanzan el pulmón y del intervalo desde la formación de granulomas perivasculares después de la extrusión de los huevos. Algunos casos, quizás la mayoría, muestran un patrón difuso miliar o reticulonodular, probablemente por la migración de los huevos a través de las paredes de los vasos y la posterior reacción frente a esos cuerpos extraños 1278 . Se pueden formar focos de consolidación neumónica alrededor de los parásitos muertos embolizados. No se observa derrame pleural, aunque es posible encontrar engrosamiento focal de la pleura. La hipertensión arterial pulmonar es indistinguible de la que originan otras causas, con dilatación marcada de la arteria pulmonar principal y de sus ramas, que muestran afilamiento rápido hacia la periferia.

Las manifestaciones clínicas aparecen en tres momentos distintos después de la infestación. La enfermedad que aparece durante la emigración de las esquistosómulas desde la piel a través de la circulación pulmonar se manifiesta por fiebre, tos, diarrea, artralgias, anorexia, malestar general y urticaria; la leucocitosis y la eosinofilia son casi invariables. En esta fase se pueden encontrar opacidades transitorias en las radiografías de tórax. Esta forma de esquistosomiasis se ve rara vez en los habitantes de zonas endémicas, mientras que representa una reacción característica en los visitantes.

Algo más tarde, después del depósito de los huevos en las vénulas intestinales y vesicales, puede aparecer de forma aguda tos, disnea, hipoxemia y edema pulmonar, que se atribuye a una reacción alérgica frente a la movilización súbita de muchos huevos hasta los pulmones. Se puede observar un síndrome similar cuando se inicia la quimioterapia en los pacientes que tienen esquistosomiasis documentada 1279 .

En el tercer grupo, que es el más importante, las manifestaciones clínicas corresponden a la hipertensión pulmonar, habitualmente después de años de enfermedad persistente. Puede haber signos de cirrosis (en casos de infestación por S. mansoni y S. japonicum) o disuria y hematuria (S. haematobium). Es habitual ver leucocitosis moderada y eosinofilia, a veces de hasta el 33%.

En los pacientes en los que se sospecha esquistosomiasis se deben examinar repetidamente muestras concentradas de heces y de orina en busca de huevos. La infestación se puede demostrar también en muchos casos por el hallazgo de huevos en biopsias de la mucosa rectal o vesical. El examen del esputo rara vez revela huevos. Sin embargo, se han identificado huevos en el líquido del LBA 1280 . Durante la fase aguda, pero no en las fases crónicas, se encuentran títulos altos de IgE específica contra el antígeno soluble de los huevos. Las concentraciones de anticuerpos IgM e IgG contra el antígeno de cercaria están aumentadas en la enfermedad aguda, y las concentraciones de IgG contra el parásito adulto se elevan en la enfermedad crónica 1281 . Se dispone de pruebas específicas cutáneas y de precipitinas para las especies individuales 1282 .

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Pneumocystis carinii pneumonia

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Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia

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Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure

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The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study

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Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia

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Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia

Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Incidence, prognosis, and risk factors. ARDS Study Group

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Retrospective analysis of the incidence of pulmonary disease in hypogammaglobulinemia

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Javetz, Melnick & Adelberg's Medical Microbiology

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Pathogenesis of pneumococcal pneumonia

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Round pneumonia in adults

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Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. French Study Group for Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit

Bacteremic pneumococcal pneumonia. A community hospital experience

Clinical features of pneumonia in the elderly

Clinical diagnosis of Legionella pneumonia revisited: Evaluation of the Community-Based Pneumonia Incidence Study Group scoring system

Austrian R: Pneumococcal pneumonia. Diagnostic, epidemiologic, therapeutic and prophylactic considerations

Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization

Pneumococcal antigen detection in bronchoalveolar lavage fluid from patients with pneumonia

The diagnostic evaluation of rapid sputum technics for Pneumonococcus in community-acquired pneumonia: The usefulness of Bayes theorem for clinical application

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Diagnosis of bacteremic pneumococcal pneumonia by amplification of pneumolysin gene fragment in serum

Diagnosis of pneumococcal pneumonia by psaA PCR analysis of lung aspirates from adult patients in Kenya

Evaluation of the polymerase chain reaction method for detection of Streptococcus pneumoniae DNA in pleural fluid samples

Evaluation of a PCR assay for detection of Streptococcus pneumoniae in respiratory and nonrespiratory samples from adults with community-acquired pneumonia

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Pneumococcal bacteremia in three community teaching hospitals from 1980 to 1989

Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance

Outbreak of group A streptococcal pneumonia among Marine Corps recruits-California

Streptococcal pneumonia. Recent outbreaks in military recruit populations

b-Hemolytic streptococcal pneumonia: Report of an outbreak in a military population

Pneumonia due to Staphylococcus aureus infection

Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly

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Staphylococcal pneumonia in infants and children

Hematogenous staphylococcal pneumonia secondary to soft tissue infection

Septic pulmonary emboli: CT-radiographic correlation

Subacute staphylococcal pneumonia

Clinical spectrum of ventilator-associated pneumonia caused by methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

Pneumonia due to Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Moraxella catarrhalis: From emerging to established pathogen

Branhamella catarrhalis respiratory infections

Bacteremic Moraxella catarrhalis pneumonia in a patient with immunoglobulin deficiency

Outbreak of Moraxella catarrhalis in a respiratory unit

In honor of Dr. Sarah Branham, a star is born. The realization of Branhamella catarrhalis as a respiratory pathogen

Meningococcal pneumonia: Characterization and review of cases seen over the past 25 years

The significance of distal bronchial samples with commensals in ventilator-associated pneumonia: Colonizer or pathogen?

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Bacteremic W-135 meningococcal pneumonia

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Inhalational anthrax: Radiologic and pathologic findings in two cases

Dynamic CT features of inhalational anthrax infection

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Clinical features that discriminate inhalational anthrax from other acute respiratory illnesses

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Clinical features of diphtheria in the respiratory tract

Infection due to Corynebacterium species in marrow transplant patients

Rhodococcus equi infection in transplant recipients: A case of mistaken identity and review of the literature

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Enterobacter pneumonia

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Pathologic patterns of Serratia marcescens pneumonia

Aerobic gram-negative bacillary pneumonias

Complications of Klebsiella pneumonia: CT evaluation

Friedlander's pneumonia

Nursing home-acquired pneumonia

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Pneumonias caused by gram negative bacilli

Pleuropulmonary infections due to nontyphoid strains of Salmonella

Salmonella lung involvement in patients with HIV infection

Salmonella empyema: A review

Pulmonary manifestations of typhoid fever. Two case reports and a review of the literature

Proteus infections in a general hospital. II. Some clinical and epidemiological characteristics

Imported plague

Cases of cat-associated human plague in the Western US

Report of a case and review of previous cases

Endemic, notifiable bioterrorism-related diseases, United States, 1992-1999

Pneumonic plague

Radiographic manifestations of plague in New Mexico, 1975-1980. A review of 42 proved cases

Mediastinal lymphadenopathy in bubonic plague

Multidrug resistance in plague

Pasteurella multocida pneumonia

Pasteurella multocida infections. II. Pasteurella multocida infection in man unrelated to animal bite

Pulmonary melioidosis

The epidemiology of melioidosis in Ubon Ratchatani, northeast Thailand

Endemic melioidosis in tropical northern Australia: A 10-year prospective study and review of the literature

Human melioidosis. A histopathologic study of acute and chronic melioidosis

Pulmonary melioidosis: Clinical-radiologic correlation in 183 cases in northeastern Thailand

The radiology of melioidosis

Pulmonary melioidosis. Observations in thirty-nine cases

Serology and carriage of Pseudomonas pseudomallei: A prospective study in 1000 hospitalized children in northeast Thailand

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) using a glycolipid antigen for the serodiagnosis of melioidosis

Detection of Pseudomonas pseudomallei antigen in urine for the diagnosis of melioidosis

Pseudomonas cepacia: Pulmonary infection in patients with cystic fibrosis

Effect of Burkholderia cepacia infection in the clinical course of patients with cystic fibrosis: A pilot study in a Sydney clinic

Outcome for patients colonised with Burkholderia cepacia in a Birmingham adult cystic fibrosis clinic and the end of an epidemic

Lung transplantation for cystic fibrosis patients with Burkholderia cepacia complex. Survival linked to genomovar type

Clinical features of Pseudomonas cepacia pneumonia in an epidemic among immunocompromised patients

Ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas infection

Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System

Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: Incidence, aetiology and outcome

Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa respiratory infections due to contaminated nebulizers

Problem pathogens (Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter)

Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: Incidence, risk, and prognosis

Pneumonia in intubated patients: Role of respiratory airway care

Pseudomonas aeruginosa adherence to remodelling respiratory epithelium

Pseudomonas aeruginosa and epithelial permeability: Role of virulence factors elastase and exotoxin A

Ventilator-associated Pseudomonas aeruginosa pneumonia: Radiographic findings

Roentgenologic aspects of primary Pseudomonas aeruginosa pneumonia in mechanically ventilated patients

Bacteremic Pseudomonas pneumonia

Stenotrophomonas maltophilia infection and colonization in the intensive care units of two community hospitals: A study of 143 patients

Detecting Stenotrophomonas maltophilia does not reduce survival of patients with cystic fibrosis

Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia

Pulmonary manifestations of cat-scratch disease; a case report and review of the literature

Bacillary angiomatosis in patients with AIDS: Multiorgan imaging findings

Nomenclature for aerobic and facultative bacteria

Pertussis in adults

Pertussis in adolescents and adults: Time to reimmunize?

Lung changes in pertussis and measles in childhood; a review of 1894 cases with a follow-up study of the pulmonary complications

Evidence of Bordetella pertussis infection in adults presenting with persistent cough in a french area with very high whole-cell vaccine coverage

Effect of vaccination on severity and dissemination of whooping cough

Respiratory sequele of whooping cough: Swansea Research Unit of the Royal College of General Practitioners

Tularemia outbreak investigation in Kosovo: Case control and environmental studies

An outbreak of primary pneumonic tularemia on Martha's Vineyard

Radiographic spectrum of pleuropulmonary tularemia

Invasive infections caused by Haemophilus species other than Haemophilus influenzae

Clinical features of patients with beta-lactamase producing Haemophilus influenzae isolated from sputum

Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study

Frequency of pathogen occurrence and antimicrobial susceptibility among community-acquired respiratory tract infections in the respiratory surveillance program study: Microbiology from the medical office practice environment

Community acquired pneumonia: Aetiology and usefulness of severity criteria on admission

A clinical profile of chronic bacterial pneumonia. Report of 115 cases

Acute epiglottitis in adults

Hemophilus influenzae pneumonia in the adult. Radiographic appearance with clinical correlation

Bacteremic Hemophilus influenzae pneumonia in the adult

Legionella and community-acquired pneumonia: A review of current diagnostic tests from a clinician's viewpoint

Legionellosis-the 1980 San Francisco outbreak

Nosocomial outbreak of legionellosis in a rehabilitation center

Sporadic legionellosis in The United States: the first thousand cases

The protean manifestations of legionnaires' disease

Legionnaires' disease: Four summers' harvest

Legionnaires' disease: Clinical, epidemiological, and public health perspectives

New developments in infectious diseases for the critical care physician

Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: A one year prospective study of 346 consecutive patients

Aetiology of community-acquired pneumonia: A prospective study among adults requiring admission to hospital

Community-acquired legionnaires' disease

Pontiac fever outbreak associated with a cooling tower

Nosocomial legionnaires' disease: Aspiration as a primary mode of disease acquisition

Complement component C3 fixes selectively to the major outer membrane protein (MOMP) of Legionella pneumophila and mediates phagocytosis of liposome-MOMP complexes by human monocytes

Invasion of eukaryotic cells by Legionella pneumophila: A common strategy for all hosts?

Immunologic response and pathophysiology of Legionella infection

The pathology of legionnaires' disease. Fourteen fatal cases from the 1977 outbreak in Vermont

The pathology of the Legionella pneumonias. A review of 74 cases and the literature

Legionnaires' disease in the immunocompromised host: Usefulness of Gram's stain

Immunohistological detection of Legionella pneumophila in lung sections

Clinicoradiographic correlation with the extent of Legionnaire disease

Nosocomial and communityacquired Legionella pneumonia: Clinical comparative analysis

Legionnaires' disease update: Be prepared for this summer

The chest radiograph in legionnaires' disease. Further observations

Legionnaires' disease in the renal transplant patient: Clinical presentation and radiographic progression

The chest x-ray in Legionella pneumonia (legionnaires' disease)

Pneumonia caused by Pittsburgh pneumonia agent: Radiologic manifestations

Legionella micdadei (Pittsburgh pneumonia agent). Two infections with unusual clinical features

Legionnaires Disease. Infections caused by Legionella pneumophila and Legionella-like organisms

Legionnaires' disease: Clinical features of the epidemic in Philadelphia

Legionnaires' disease: Report of sixty-five nosocomially acquired cases of review of the literature

Pulmonary sequelae of acute legionnaires' disease pneumonia

The Philadelphia epidemic of legionnaire's disease: Clinical, pulmonary, and serologic findings two years later

Legionnaires' disease: Description of an epidemic of pneumonia

Evaluation of the Winthrop-University Hospital criteria to identify Legionella pneumonia

Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias

Legionella pneumophila. A cause of severe community-acquired pneumonia

Trends in legionnaires disease, 1980-1998: Declining mortality and new patterns of diagnosis

Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: Prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy

Leptospirosis in the United States

Leptospiral pneumonia

Leptospiral pneumonia

Leptospirosis experience at Groote Schuur Hospital, 1969-1979

Leptospirosis presenting with profuse haemoptysis

Cytologic diagnosis of syphilitic pleuritis: A case report

Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space

Anaerobic infections (second of three parts)

Lung abscess revisited. A survey of 184 cases

Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia

Anaerobic infections of the lung and pleural space

Thoracic complications of Lemierre syndrome

Clinical importance of infections due to Bacteroides fragilis and role of antibiotic therapy

Bacteroides" bacteremia

Clostridial empyema

Spontaneous clostridial empyema and pyopneumothorax

Anaerobic infections. 1

Anaerobic pleural and pulmonary infections

Anaerobic bacterial pneumonitis

Hilar and mediastinal adenopathy caused by bacterial abscess of the lung

Clinical conferences at the Johns Hopkins Hospital: Lung abscess

Anaerobic bacterial pleuropulmonary infections

Primary lung abscess: Analysis of 66 cases

Lung abscess. An analysis of the Massachusets General Hospital cases from 1943 through 1956

Anaerobic pleuropulmonary infection

Antibiotic therapy of lung abscess: Effectiveness of penicillin

Lung abscess: A changing pattern of the disease

Lung abscess. Initial and late results of medical therapy

Latent tuberculosis: Mechanisms of host and bacillus that contribute to persistent infection

The growing burden of tuberculosis: Global trends and interactions with the HIV epidemic

The global tuberculosis situation. Progress and problems in the 20th century, prospects for the 21st century

Trends in tuberculosis morbidity-United States

Disease transmission and contagion control

The evolving relation between humans and Mycobacterium tuberculosis

Cough frequency and infectivity in patients with pulmonary tuberculosis

Aerial transmission of mycobacteria

Focusing tuberculosis contact tracing by smear grading of index cases

The epidemiology of tuberculosis in the United States. Implications for diagnosis and treatment

Prevalence of tuberculin skin test reactions among prison workers

Risk factors for transmission of Mycobacterium tuberculosis in a primary school outbreak: Lack of racial difference in susceptibility to infection

Factors associated with tuberculin conversion in Canadian microbiology and pathology workers

Exposure of emergency department personnel to tuberculosis: PPD testing during an epidemic in the community

Differences in response among inbred mouse strains to infection with small doses of Mycobacterium bovis BCG

Genetic susceptibility to tuberculosis in Africans: A genome-wide scan

Ethnic-specific genetic associations with pulmonary tuberculosis

Tuberculosis in the 1980s

Pathogenesis of a first episode of chronic pulmonary tuberculosis in man: Recrudescence of residuals of the primary infection or exogenous reinfection?

Molecular epidemiology of tuberculosis

The global situation of MDR-TB

Tuberculosis risk factors in adults in

Tuberculosis, AIDS, and death among substance abusers on welfare in

Tuberculosis in disadvantaged groups

Tuberculosis control among homeless populations

Transmission of tuberculosis in a jail

The effect of war on tuberculosis. Results of a tuberculin survey among displaced persons in El Salvador and a review of the literature

Outbreak of tuberculosis among regular patrons of a neighborhood bar

Alcohol, tumor necrosis factor, and tuberculosis

Tuberculosis. An epidemic in older adults

Tuberculosis in the elderly and in residents of nursing homes, correctional facilities, long-term care hospitals, mental hospitals, shelters for the homeless, and jails

Tuberculosis and aging: A global health problem

Tuberculosis and race/ethnicity in the United States: Impact of socioeconomic status

Genetics and resistance to tuberculosis. Could resistance be enhanced by genetic engineering?

Epidemiology of tuberculosis in Montreal

Tuberculosis in a cohort of Southeast Asian refugees. A five-year surveillance study

The epidemiology of multidrug-resistant tuberculosis in the United States

Tuberculosis in twins: A re-analysis of the Prophit survey

Variations in the NRAMP1 gene and susceptibility to tuberculosis in West Africans

Analysis of DQB1 allele frequencies in pulmonary tuberculosis: Preliminary report

Public health and preventive aspects of pulmonary tuberculosis. Infectiousness, epidemiology, risk factors, classification, and preventive therapy

Pulmonary complications of diabetes mellitus. Pneumonia

Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis

Occupational risk factors for developing tuberculosis

Risk factors for pulmonary mycobacterial disease in South African gold miners. A case-control study

The mineral dust diseases

Tuberculosis in relation to a history of peptic ulcer disease and treatment of gastric hyperacidity

Jejunoileal bypass for obesity: A risk factor for tuberculosis

Mycobacterial infections in immunosuppressed patients

Can we control tuberculosis in high HIV prevalence settings?

Tuberculosis and HIV infection worldwide

The high incidence of tuberculosis among renal transplant recipients in India

Tuberculosis and nonsteroidal antiinflammatory drugs

Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent

Tuberculosis complicating neoplastic disease. A review of 201 cases

Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis

The increasing prevalence of resistance to antituberculosis chemotherapeutic agents: Implications for global tuberculosis control

The third epidemic-multidrug-resistant tuberculosis

Chest radiographic findings in patients with tuberculosis with recent or remote infection

Pulmonary tuberculosis. Is resurgence due to reactivation or new infection

Advances in the immunopathogenesis of pulmonary tuberculosis

The host immune response to tuberculosis

Human immunity to M. tuberculosis: T cell subsets and antigen processing

Functions of T-cell subsets and cytokines in mycobacterial infections

CD4 + cytolytic T cells can destroy autologous and MHC-matched macrophages but fail to kill intracellular Mycobacterium bovis-BCG

Immunoreactive substances of mycobacteria

Isolation and characterization of catalase produced by Mycobacterium tuberculosis

Immune evasion by Mycobacterium tuberculosis: Living with the enemy

Innate immunity to Mycobacterium tuberculosis

Reactivation of latent tuberculosis infection in TNF-deficient mice

Dendritic cell involvement in pulmonary granuloma formation elicited by bacillus Calmette-Guérin in rats

Dendritic cells in the mycobacterial granuloma are involved in acquired immunity

Pathogenesis of pulmonary tuberculosis

Evidence of a "silent" bacillemia in primary tuberculosis

Primary tuberculosis in childhood: Radiographic manifestations

Adult-onset pulmonary tuberculosis

CT in adults with tuberculosis of the chest: Characteristic findings and role in management

Primary tuberculosis in childhood with particular emphasis on changes affecting the tracheobronchial tree

Update: The radiographic features of pulmonary tuberculosis

Patterns of contrast enhancement of tuberculous lymph nodes demonstrated by computed tomography

Endobronchial tuberculosis simulating lung cancer

What's new in tuberculosis?

The natural history of the tuberculosis in the human body. V. Prognosis among tuberculin-reactor children from birth to five years of age

Localization of Disease: Pulmonary Tuberculosis, Regional Differences in the Lung

Apical localization of pulmonary tuberculosis, chronic pulmonary histoplasmosis, and progressive massive fibrosis of the lung

Cavitary tuberculosis produced in rabbits by aerosolized virulent tubercle bacilli

Pulmonary tuberculoma and indications for surgery: Radiographic and clinicopathological analysis

Late generalized tuberculosis: A clinical pathologic analysis and comparison of 100 cases in the preantibiotic and antibiotic eras

Radiologic features of pulmonary tuberculosis: An assessment of 188 cases

Utility of CT in the evaluation of pulmonary tuberculosis in patients without AIDS

Adult-onset pulmonary tuberculosis: Findings on chest radiographs and CT scans

Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation

Pulmonary tuberculosis: CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy

Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations

CT of pulmonary tuberculosis

Pulmonary tuberculosis and Mycobacterium avium-intracellulare: A comparison of CT findings

Sochocky S: Tuberculoma of the lung

Solitary pulmonary nodule: Highresolution CT and radiologic-pathologic correlation

Pulmonary nodules: CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material

Thoracic complications of tuberculosis

High resolution computed tomographic findings in pulmonary tuberculosis

High-resolution CT appearance of miliary tuberculosis

High resolution CT findings of miliary tuberculosis

High resolution CT findings in miliary lung disease

Rigors in tuberculosis

Adult tuberculosis in the 21st century: Pathogenesis, clinical features, and management

Tracheobronchial involvement in 84 cases of pulmonary tuberculosis

Miliary tuberculosis: Rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated adults

Miliary tuberculosis: Clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults

Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: With a clinical review in 69 American adults

Extrapulmonary tuberculosis in the United States

Treatment of tuberculosis in patients with advanced human immunodeficiency virus infection

Tuberculosis of superficial lymph nodes

Tuberculous lymphadenitis: Not a localized disease process

Sudden enlargement of a deep cervical lymph node during and after treatment for pulmonary tuberculosis

Mycobacterial infections of the head and neck

Genitourinary tuberculosis: Review of 102 cases

Spinal tuberculosis (Pott's disease): Its clinical presentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients

The radiological diagnosis of tuberculosis of the adult spine

Computed tomography of spinal tuberculosis

Computed tomography of musculoskeletal tuberculosis

Tuberculous meningitis among adults with and without HIV infection. Experience in an urban public hospital

Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature

De Moor MM: Tuberculous pericarditis in children: A review of 44 cases

Changing trends in clinical manifestations of laryngeal tuberculosis

Hepatic involvement in pulmonary tuberculosis. Histologic and functional characteristics

Diagnostic mycobacteriology laboratory practices

This statement was endorsed by the Council of the Infectious Diseases Society of America. (IDSA)

This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America

The tuberculin skin test

Tuberculin test measurement: Variability due to the time of reading

Does size matter? Utility of size of tuberculin reactions for the diagnosis of mycobacterial disease

Tuberculin reactivity in bacillus Calmette-Guérin vaccinated subjects

Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion

Underreading of the tuberculin skin test reaction

Reversion and reconversion rate of tuberculin skin reactions in correction with the use of prednisone

Time course and boosting of tuberculin reactions in nursing home residents

Selective tuberculin anergy: Case report and review

Clinical practice. Latent tuberculosis infection

Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis

Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases

Bronchoalveolar lavage in pulmonary tuberculosis: A decision analysis approach

Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis

Pleural diseases

Diagnosing tuberculous pleural effusion: Comparative sensitivity of mycobacterial culture and histopathology

Fiberbronchoscopy in smear-negative miliary tuberculosis

Re-evaluation of bone marrow aspiration in the diagnosis of miliary tuberculosis

The detection of Mycobacterium tuberculosis in bone marrow aspirate using the polymerase chain reaction

Diagnostic value of transbronchial lung biopsy under fluoroscopic guidance in solitary pulmonary nodule in an endemic area of tuberculosis

Diagnostic role of fiberoptic bronchoscopy in suspected smear negative pulmonary tuberculosis

50 endobronchial tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis

Epidemiology and diagnosis of tuberculosis. Recognition of at-risk patients is key to prompt detection

The mycobacteriology laboratory and new diagnostic techniques

Incidence and significance of acid-fast bacilli in sputum smears at the end of antituberculous treatment

The incidence of false-positive cultures for Mycobacterium tuberculosis

Improved detection times for Mycobacterium avium complex and Mycobacterium tuberculosis with the BACTEC radiometric system

Rapid radiometric methods to detect and differentiate Mycobacterium tuberculosis/M. bovis from other mycobacterial species

Rapid identification of mycobacteria by the Gen-Probe Accuprobe system

Comparison of a radiometric method (BACTEC) and conventional culture media for recovery of mycobacteria from smear-negative specimens

Serological diagnosis of tuberculosis

Value of ELISA using A60 antigen in the diagnosis of active pulmonary tuberculosis

Anti-purified protein derivative cell-enzyme-linked immunosorbent assay, a sensitive method for early diagnosis of tuberculous meningitis

Anti-A60 immunoglobulin G in the serodiagnosis of tuberculosis in HIV-seropositive and seronegative patients

Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells

Molecular diagnosis of tuberculosis

Polymerase chain reaction to detect Mycobacterium tuberculosis in histologic specimens

Changing approaches to the diagnosis of tuberculosis

Clinical significance of a polymerase chain reaction assay for the detection of Mycobacterium tuberculosis

Tuberculosis: 7. Laboratory aspects of diagnosis

Molecular approach to identifying route of transmission of tuberculosis in the community

Typing of mycobacteria using spoligotyping

Aspiration cytology in the diagnosis of pulmonary tuberculosis

The role of aspiration biopsy cytology in the diagnosis of pulmonary tuberculosis

PAS reaction stains phagocytosed atypical mycobacteria in paraffin sections

Efficacy of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tuberculosis of the thyroid gland: A study of 18 cases

Blunted erythropoietin response to anaemia in tuberculosis

Haematological changes associated with miliary tuberculosis of the bone marrow

Pancytopenia with hypocellular bone marrow due to miliary tuberculosis: An unusual presentation

Hypercalcaemia in Greek patients with tuberculosis before the initiation of anti-tuberculosis treatment

The prevalence of hypercalcaemia in pulmonary and miliary tuberculosis-a longitudinal study

Hypercalcaemia and hypokalaemia in tuberculosis

Antidiuretic principle in tuberculous lung tissue of a patient with pulmonary tuberculosis and hyponatremia

The spectrum of endocrine dysfunction in active pulmonary tuberculosis

Respiratory function in pulmonary tuberculosis

Pulmonary function in miliary tuberculosis

Tuberculosis. Cause of death in antibiotic era

Advances in adult pulmonary tuberculosis

Medical Section of the American Lung Association: Control of tuberculosis in the United States

Centers for the Disease Control and Prevention: Reported Tuberculosis in the United States

Tuberculosis and sudden death: A case report and review

Cause of death in patients admitted to hospital for pulmonary tuberculosis

Death in notified cases of tuberculosis in Edinburgh: 1983-1992

Miliary tuberculosis and acute respiratory distress syndrome

Deaths from tuberculosis in sub-Saharan African countries with a high prevalence of HIV-1

Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa

BCG vaccination against tuberculosis: Past disappointments and future hopes

Bacille Calmette-Guérin vaccination for the prevention of tuberculosis in health care workers

Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature

Disseminated bacillus Calmette-Guérin infections in patients with primary immunodeficiencies

Diagnosis and treatment of superficial bladder cancer: An update

Corticosteroid-associated fatal mycobacterial sepsis occurring 3 years after instillation of intravesical bacillus Calmette-Guérin

Disseminated infection after intravesical BCG immunotherapy. Detection of organisms in pulmonary tissue

Granulomatous pneumonitis following intravesical BCG. What therapy is needed?

Miliary lung disease after intravesical bacillus Calmette-Guérin immunotherapy

Pulmonary complications of oral BCG

Spectrum of bacille Calmette-Guérin (BCG) infection after intravesical BCG immunotherapy

Microbiology of nontuberculosis mycobacteria

Agents of newly recognized or infrequently encountered mycobacterial diseases

Anonymous mycobacteria in pulmonary disease

Characterization of mycobacterial isolates phylogenetically related to, but different from Mycobacterium simiae

Epidemiology of disease caused by nontuberculous mycobacteria

Nontuberculous mycobacterial disease in northern Australia: A case series and review of the literature

Epidemiology of human pulmonary infection with nontuberculous mycobacteria

Nontuberculous mycobacterial disease in the immunocompetent adult

Risk factors for pulmonary disease due to culture-positive M. tuberculosis or nontuberculous mycobacteria in South African gold miners

Isolation of mycobacteria in patients with pulmonary alveolar proteinosis

Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis. An autopsy study

Karsell PR: Achalasia, aspiration, and atypical mycobacteria

Septic cutaneous lesions caused by Mycobacterium malmoense in a patient with hairy cell leukemia

Infections due to nontuberculous mycobacteria in kidney, heart, and liver transplant recipients

Mycobacterium fortuitum bacteremia in patients with cancer and long-term venous catheters

Two cases of Mycobacterium kansasii infection occurring in the same household

Mycobacterium abscessus pseudoinfection traced to an automated endoscope washer: Utility of epidemiologic and laboratory investigation

The spectrum of pathology of nontuberculous mycobacterial infections in open-lung biopsy specimens

Is the histopathology of nonphotochromogenic mycobacterial infections distinguishable from that caused by Mycobacterium tuberculosis?

Unusual and newly recognized patterns of nontuberculous myobacterial infection with emphasis on the immunocompromised host

Expanding spectrum of pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria

Pulmonary Mycobacterium kansasii infection: Comparison of radiological appearances with pulmonary tuberculosis

Comparative appearances of nontuberculous mycobacteria species: A CT study

Spectrum of pulmonary nontuberculous mycobacterial infection

Infection with Mycobacterium avium complex in patients without predisposing conditions

CT features of pulmonary Mycobacterium avium complex infection

Mycobacterium avium-intracellulare complex: Evaluation with CT

Pulmonary mycobacterial infections due to Mycobacterium intracellulare-avium complex. Clinical features and course in 100 consecutive cases

Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The Lady Windermere syndrome

Non-tuberculous mycobacterial pulmonary infections

Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria

Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria

Disseminated Mycobacterium intracellulare infection

Elimination of Mycobacterium intracellulare from sputum after bronchial hygiene

Disease due to Mycobacterium aviumintracellulare

Clinical significance of nontuberculous mycobacteria isolates in a Canadian tertiary care center

The course of untreated Mycobacterium kansasii disease

Pulmonary disease due to Mycobacterium kansasii. An analysis of some factors affecting prognosis

Pulmonary fungal infections in HIV-infected persons

Histoplasmosis and blastomycosis

Prevalence of histoplasmosis in a midsouthern population

Acute histoplasmosis. Description of an outbreak in northern Louisiana

Endemic mycoses in a cancer hospital

Tissue morphology of Histoplasma capsulatum in acute histoplasmosis

Resistance mechanisms in murine experimental histoplasmosis

Transfer of protective immunity in murine histoplasmosis by a CD4 + T-cell clone

Histoplasmosis producing broncholithiasis

Des Prez RM: Histoplasmosis in normal hosts

Some factors in the epidemiology of histoplasmin sensitivity in Williamson County, Tennessee

Tropical respiratory medicine. 3. Histoplasmosis and pulmonary involvement in the tropics

The course and prognosis of histoplasmosis

Des Prez RM: State of the art: Histoplasmosis

Evaluation of Gen-Probe's Histoplasma capsulatum and Cryptococcus neoformans AccuProbes

Reevaluation of diagnostic histoplasma serologies

The diagnostic laboratory tests for histoplasmosis: Analysis of experience in a large urban outbreak

Histoplasmosis in immunosuppressed patients

The significance of skin and serologic tests in the diagnosis of pulmonary residuals of histoplasmosis. A review of 123 cases

Acute histoplasmosis presenting as the adult respiratory distress syndrome

Pulmonary histoplasmosis

Occurrence of histoplasmosis in epidemics: Etiologic studies

Pulmonary, mediastinal, and cardiac presentations of histoplasmosis

Concept of a tumorlike phenomenon encompassing the tuberculoma and coccidioidoma

Solitary pulmonary nodules: CT assessment

Benign progressive multinodular pulmonary histoplasmosis. A radiological and clinical entity

Broncholithiasis: CT features in 15 patients

Fungal infections in older adults

Dysphagia due to mediastinal granulomas: Diagnosis with endoscopic ultrasonography

Histoplasmosis after treatment with anti-tumor necrosis factor-alpha therapy

Histoplasmosis of the larynx

Coccidioidomycosis among visitors to a Coccidioides immitis-endemic area: An outbreak in a military reserve unit

Coccidioidomycosis in travelers returning from Mexico-Pennsylvania

Coccidioidomycosis. Part II

Risk factors for severe pulmonary and disseminated coccidioidomycosis

Coccidioidomycosis during human immunodeficiency virus infection: Results of a prospective study in a coccidioidal endemic area

Coccidioidomycosis in liver transplant patients

Reactivation of coccidioidomycosis in pregnancy

Pathologic and clinical observations on 142 cases of fatal coccidioidomycosis with necropsy

Quantitative pathology of coccidioidomycosis in acquired immunodeficiency syndrome

Catanzaro A: Pulmonary coccidioidomycosis

Thoracic coccidioidomycosis

The roentgen features of acute multiple pulmonary cavities

Batra P: Pulmonary coccidioidomycosis

Chronic pulmonary coccidioidomycosis: Computed tomographic and pathologic findings in 18 patients

The varied roentgen manifestations of primary coccidioidomycosis

A long term study of 300 patients with cavitary-abscess lesions of the lung of coccidioidal origin. An analytical study with special reference to treatment

Fine-needle aspiration biopsy of pulmonary coccidiodomycosis. Spectrum of cytologic findings in 73 patients

Report of six cases with clinical, roentgenographic, serologic, and therapeutic features

Coccidioidomycosis among persons with AIDS in the United States

Miliary coccidioidomycosis in the immunocompetent

Disseminated coccidioidomycosis associated with extreme eosinophilia

Flexible fiberoptic bronchoscopy for diagnosing pulmonary coccidioidomycosis

Comparison of commercially available enzyme immunoassay with traditional serological tests for detection of antibodies to Coccidioides immitis

Fungal pneumonias; pulmonary coccidioidal syndromes (Part I). Primary and progressive primary coccidioidal pneumonias-diagnostic, therapeutic, and prognostic considerations

Ten Eyck DR: Dermal sensitivity to Coccidioides immitis. A comparison of responses elicited in man by spherulin and coccidioidin

North American blastomycosis: A study of 40 patients

Blastomycosis in Quebec (1981-90): Report of 23 cases and review of published cases from Quebec

Evidence of subclinical blastomycosis in forestry workers in northern Minnesota and northern Wisconsin

Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of blastomycosis in Wisconsin

Chronic blastomycotic meningitis

North American blastomycosis: A study of ten cases

A review of 152 cases

Pulmonary blastomycosis: Findings on chest radiographs in 63 patients

Roentgenologic features of pulmonary blastomycosis

Blastomycosis of the lung: CT features

Acute miliary blastomycosis presenting as fulminating respiratory failure

Acute respiratory distress syndrome and blastomycosis: Presentation of nine cases and review of the literature

Disseminated blastomycosis masquerading as tuberculosis

Blastomycosis: The great pretender can also be an opportunist. Initial clinical diagnosis and underlying diseases in 123 patients

Acute pulmonary blastomycosis. A diagnostic challenge in a tuberculosis sanatorium

Pulmonary blastomycosis: An appraisal of diagnostic techniques

Use and interpretation of serologic and skin tests in the respiratory mycoses: Current considerations

From the Centers for Disease Control and Prevention

Blastomycosis in immunocompromised patients

Deep mycotic infections in Colombia. A clinicopathologic study of 162 cases

Anatomic study with complete autopsies

Disseminated inoculation blastomycosis in a renal transplant recipient

Progressive pulmonary paracoccidioidomycosis: A study of 34 cases observed in Rio Grande do Sul (Brazil)

Chronic pulmonary paracoccidioidomycosis (South American blastomycosis): High-resolution CT findings in 41 patients

Human Infection with Fungi, Actinomycetes and Algae

Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy

Pulmonary cryptococcosis

The pathology of pulmonary cryptococcal infections in the acquired immunodeficiency syndrome

Cryptococcosis in HIV negative patients: Findings on chest radiography

The radiology of pulmonary cryptococcosis in a tertiary medical center

Pulmonary cryptococcosis

Pulmonary cryptococcosis

Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS: Radiographic appearance

Pulmonary cryptococcosis: CT and pathologic findings

Clinical epidemiological study of 171 cases of cryptococcosis

State-of-the-art review of pulmonary fungal infections

Acute respiratory failure associated with pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients

Disseminated cryptococcosis presenting as the adult respiratory distress syndrome

A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans

Pneumocystis carinii pneumonia: A light microscopical and ultrastructural study

Analysis of the developmental stages of Pneumocystis carinii, in vitro

Parasitologic and serologic observations of infection with Pneumocystis in humans

Pneumocystis carinii pneumonia in renal transplant recipients-clinical and radiographic features, diagnosis and complications of treatment

Pneumocystis carinii pneumonia in critically ill patients with malignancy: A descriptive study

Pneumocystis carinii pneumonia in the course of connective tissue disease: Report of 34 cases

Endogenous Cushing's syndrome complicated by Pneumocystis carinii pneumonia

Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-negative patients with haematologic disease

Serum titres of Pneumocystis carinii antibody in health care workers caring for patients with AIDS

Study of internal transcribed spacer and mitochondrial large-subunit genes of Pneumocystis carinii hominis isolated by repeated bronchoalveolar lavage from human immunodeficiency virus-infected patients during one or several episodes of pneumonia

Outbreak of Pneumocystis carinii pneumonia in a renal transplant unit

Risk for Pneumocystis carinii transmission among patients with pneumonia: A molecular epidemiology study

The role of person-to-person transmission in an epidemiologic study of Pneumocystis carinii pneumonia

Asymptomatic carriage of Pneumocystis jiroveci in subjects undergoing bronchoscopy: A prospective study

Pathogenesis of Pneumocystis carinii pneumonia

Latent Pneumocystis infection of rats, relapse, and chemotherapy

Host defense against Pneumocystis carinii: More than the CD4 + lymphocyte

CD4 counts as predictors of opportunistic pneumonias in human immunodeficiency virus (HIV) infection

Role of CD8 + lymphocytes in host defense against Pneumocystis carinii in mice

Pneumocystis carinii enhances soluble mannose receptor production by macrophages

Tumor necrosis factor alpha-mediated host defense against Pneumocystis carinii

Decreased activation of the respiratory burst in neutrophils from AIDS patients with previous Pneumocystis carinii pneumonia

Local antibodies against Pneumocystis carinii in bronchoalveolar lavage fluid

Surfactant analysis during Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients

Interactions of parasite and host epithelial cell cycle regulation during Pneumocystis carinii pneumonia

The diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia by cytologic evaluation of Papanicolaou and Leishman-stained bronchoalveolar specimens in patients with the acquired immunodeficiency syndrome

Atypical pathologic manifestations of Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immune deficiency syndrome. Review of 123 lung biopsies from 76 patients with emphasis on cysts, vascular invasion, vasculitis, and granulomas

Pneumocystis infection masquerading as diffuse alveolar damage: A potential source of diagnostic error

Granulomatous Pneumocystis carinii pneumonia: DNA amplification studies on bronchoscopic alveolar lavage samples

Tissue invasion by Pneumocystis carinii: A possible cause of cavitary pneumonia and pneumothorax

Pulmonary calcification caused by Pneumocystis carinii pneumonia. A clinicopathological study of 13 cases in acquired immune deficiency syndrome patients

The pathology of treated Pneumocystis carinii pneumonia

Penicillium marneffei in bronchoalveolar lavage fluid

Pulmonary paracoccidioidomycosis misdiagnosed as Pneumocystis pneumonia in an immunocompromised host

Pulmonary complications of AIDS: Radiologic features

Respiratory failure in patients with acquired immunodeficiency syndrome and Pneumocystis carinii pneumonia

Radiographic distribution of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS treated with prophylactic inhaled pentamidine

Pneumocystis carinii pneumonia presenting as cavitating and noncavitating solitary pulmonary nodules in patients with the acquired immunodeficiency syndrome

Granulomatous Pneumocystis carinii pneumonia in three patients with the acquired immune deficiency syndrome

Granulomatous pneumocystosis presenting as a solitary pulmonary nodule

Extrapulmonary Pneumocystis carinii infection in AIDS: CT findings

Mediastinal and hilar lymphadenopathy due to Pneumocystis carinii infection in AIDS patients: CT features

Calcified hilar and mediastinal lymph nodes in an AIDS patient with Pneumocystis carinii infection

Diagnosis of thoracic complications in AIDS: Accuracy of CT

AIDS associated bronchiectasis: CT features

Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative immunocompromised patients

Pneumocystis carinii pneumonia: A comparison between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies

New insights into transmission, diagnosis, and drug treatment of Pneumocystis carinii pneumonia

Severe Pneumocystis carinii pneumonia produces a hyperdynamic profile similar to bacterial pneumonia with sepsis

Pneumocystis carinii infection presenting as necrotizing thyroiditis and hypothyroidism

Tension pneumomediastinum complicating Pneumocystis carinii pneumonia in acquired immunodeficiency syndrome

Pneumocystis carinii pneumonitis

Pneumocystis carinii pneumonia in patients with hematologic malignancies: A descriptive study

Serum lactate dehydrogenase (LDH) in Pneumocystis carinii pneumonia, tuberculosis, and bacterial pneumonia

Utility of lactate dehydrogenase vs radiographic severity in the differential diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia

Serial pulmonary function tests in the diagnosis of P. carinii pneumonia

Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii pneumonia among patients with neoplastic disease

Permanent declines in pulmonary function following pneumonia in human immunodeficiency virus-infected persons. The Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group

Long-term prognosis of survivors of Pneumocystis carinii pneumonia. Structural and functional correlates

Fungemia in the immunocompromised host. Changing patterns, antigenemia, high mortality

Bacteremia and fungemia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome

Disseminated candidiasis. Changes in incidence, underlying diseases, and pathology

Fungal endocarditis-a report on seven cases and a brief review

Prevalence and outcome of invasive fungal infections in 1,963 thoracic organ transplant recipients: A multicenter retrospective study. Italian Study Group of Fungal Infections in Thoracic Organ Transplant Recipients

Pathoradiologic correlation of pulmonary candidiasis in immunosuppressed patients

Pathobiologic features of human candidiasis. A common deep mycosis of the brain, heart and kidney in the altered host

Candida albicans pneumonia: Radiographic appearance

Opportunistic fungal pneumonias in cancer patients

Pulmonary fungal infection: Emphasis on microbiological spectra, patient outcome, and prognostic factors

Invasive aspergillosis in acute leukemia: Correlation with nose cultures and antibiotic use

Virulence of Aspergillus fumigatus strains investigated by random amplified polymorphic DNA analysis

Complement binding to Aspergillus conidia correlates with pathogenicity

The clinical spectrum of aspergillosis-part 1: Epidemiology, pathogenicity, infection in animals and immunology of Aspergillus

Preparation and properties of the endotoxins of Aspergillus fumigatus and Aspergillus flavus

Purification and characterization of an elastinolytic metalloprotease from Aspergillus fumigatus and immunoelectron microscopic evidence of secretion of this enzyme by the fungus invading the murine lung

Identification of the 33-kDa alkaline protease of Aspergillus fumigatus in vitro and in vivo

Proteases from Aspergillus fumigatus induce release of proinflammatory cytokines and cell detachment in airway epithelial cell lines

The alkaline protease of Aspergillus fumigatus is not a virulence determinant in two murine models of invasive pulmonary aspergillosis

In vitro killing of spores and hyphae of Aspergillus fumigatus and Rhizopus oryzae by rabbit neutrophil cationic peptides and bronchoalveolar macrophages

Analysis of T-cell responses to Aspergillus fumigatus antigens in healthy individuals and patients with hematologic malignancies

Selective protection against conidia by mononuclear and against mycelia by polymorphonuclear phagocytes in resistance to Aspergillus. Observations on these two lines of defense in vivo and in vitro with human and mouse phagocytes

Binding of pulmonary surfactant proteins A and D to Aspergillus fumigatus conidia enhances phagocytosis and killing by human neutrophils and alveolar macrophages

Suppressive effects of Aspergillus fumigatus culture filtrates on human alveolar macrophages and polymorphonuclear leucocytes

Suppression of host defences by Aspergillus fumigatus

Immunosuppression in vitro by a metabolite of a human pathogenic fungus

Aspergilloma within cavitating pulmonary adenocarcinoma

Saprophytic invasion of infarcted pulmonary tissue by Aspergillus species

Bronchopulmonary occurrence of fungi in adults especially according to cultivation material

Saprophytic fungal infections and lung transplantation-revisited

Purification and characterization of factors produced by Aspergillus fumigatus which affect human ciliated respiratory epithelium

Clinical evaluation of 61 patients with pulmonary aspergilloma

Bronchopulmonary aspergilloma: A reappraisal

The source of bleeding in pulmonary aspergillomas

Localized deposition of calcium oxalate around a pulmonary Aspergillus niger fungus ball

Pulmonary aspergillosis and the importance of oxalate crystal recognition in cytology specimens

Radiological appearances in pulmonary aspergillosis

Pulmonary intracavitary fungus ball

Pleural thickening as a manifestation of aspergillus superinfection

Radiology of the aspergilloma

The spectrum of pulmonary aspergillosis

Intrathoracic aspergilloma: Role of CT in diagnosis and treatment

Aspergillus lung disease

Pulmonary aspergilloma and AIDS. A comparison of HIV-infected and HIV-negative individuals

Pulmonary aspergilloma

Serological evidence of Aspergillus type I hypersensitivity in a subgroup of pulmonary aspergilloma patients

Ten-year experience with mycetomas in patients with pulmonary tuberculosis

What happens to patients with pulmonary aspergilloma? Analysis of 23 cases

Hypersensitivity pneumonitis in workers exposed to esparto grass (Stipa tenacissima) fibers

The clinical spectrum of aspergillosis-part 2: Classification and description of saprophytic, allergic, and invasive variants of human disease

Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference

Binding of Aspergillus fumigatus spores to lung epithelial cells and basement membrane proteins: Relevance to the asthmatic lung

Environmental factors in allergic bronchopulmonary aspergillosis

Pathologic features of allergic bronchopulmonary aspergillosis

Bronchocentric granulomatosis

Pulmonary tuberculosis and bronchocentric granulomatosis

Bronchocentric granulomatosis associated with rheumatoid arthritis

Aspergillus in the lung: Diverse and coincident forms

Accuracy of CT in the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis in asthmatic patients

High-attenuation mucous plugging in allergic bronchopulmonary aspergillosis

Immediate-type reactions in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis

Fungal pneumonias. Part 3. Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Staging as an aid to management

Relationships between prednisone therapy, disease activity, and the total serum IgE level in allergic bronchopulmonary aspergillosis

The role of bronchial biopsy and washing in the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis

Experience with allergic bronchopulmonary aspergillosis: Some unusual features

Studies in chronic allergic bronchopulmonary aspergillosis. 1. Clinical and physiological findings

Invasive pulmonary aspergillosis: Identification of risk factors

Aspergillus infections after lung transplantation: Clinical differences in type of transplant and implications for management

The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis

Corticosteroid treatment as a risk factor for invasive aspergillosis in patients with lung disease

Central venous catheter infection by Aspergillus fumigatus in a patient with B-type non-Hodgkin lymphoma

Invasive aspergillosis in immunosuppressed patients: Potential hazard of hospital building work

Pulmonary aspergillosis: Pathologic and pathogenic features

Bronchiolitis associated with the finding of the fungus aspergillus

Aspergillosis. The spectrum of the disease in 98 patients

Sclerosing mediastinitis and terminal valvular endocarditis caused by fungus suggestive of Aspergillus species

Pleural aspergillosis

Aspergillus lobar pneumonia

Fungal pneumonia (Part 4): Invasive pulmonary aspergillosis

Invasive aspergillosis of the airways: Radiographic, CT, and pathologic findings

Spectrum of pulmonary aspergillosis: Histologic, clinical, and radiologic findings

Aspergillus infection of the airways: Computed tomography and pathologic findings

Patho-radiologic correlation of invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host

Apparent pulmonary mycetoma following invasive aspergillosis in neutropenic patients

Air crescent sign of invasive aspergillosis

Pulmonary cavitation and massive hemoptysis in invasive pulmonary aspergillosis. Influence of bone marrow recovery in patients with acute leukemia

Bronchopleural fistula complicating invasive pulmonary aspergillosis

Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia: Characteristic findings on CT, the CT halo sign, and the role of CT in early diagnosis

Pulmonary nodules and the CT halo sign

Radiologic-pathologic correlation of the CT halo sign in invasive pulmonary aspergillosis

Acute lung disease in the immunocompromised host: CT and pathologic examination findings

Invasive pulmonary aspergillosis in adult acute leukemia: Clinical clues to its diagnosis

Angioinvasive pulmonary aspergillosis: Presentation as massive pulmonary saddle embolism in an immunocompromised patient

Invasive aspergillosis complicated by subclavian artery occlusion and costal osteomyelitis after autologous bone marrow transplantation

Opportunistic pulmonary aspergillosis with chest wall invasion. Plain film and computed tomographic findings

Airway complications after lung transplantation: Treatment and long-term outcome

Report of 9 cases and review of the literature

Unilateral wheeze caused by pseudomembranous aspergillus tracheobronchitis in the immunocompromised patient

Bronchoesophageal fistula caused by pulmonary aspergillosis

Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: A discrete clinical entity

The histological spectrum of chronic necrotizing forms of pulmonary aspergillosis

Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: Radiologic and pathologic findings in nine patients

Semiinvasive pulmonary aspergillosis: CT and pathologic findings in six patients

The use of respiratory-tract cultures in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis

Predictive value of a positive nasal swab for Aspergillus sp. in the diagnosis of invasive aspergillosis in adult neutropenic cancer patients

Serial monitoring of Aspergillus antigen in the early diagnosis of invasive aspergillosis. Preliminary investigations with two examples

Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis using polymerase chain reaction-based detection of aspergillus in BAL

Semiquantitative detection by real-time PCR of Aspergillus fumigatus in bronchoalveolar lavage fluids and tissue biopsy specimens from patients with invasive aspergillosis

Treatment of invasive aspergillosis: Relation of early diagnosis and treatment to response

The changing spectrum of disease, etiology, and diagnosis of mucormycosis

The Pathogenic Fungi and the Pathogenic Actinomycetes

Rhinocerebral and systemic mucormycosis

Mucormycosis in hematologic malignancies: An emerging fungal infection

Pulmonary mucormycosis: The last 30 years

Pulmonary mucormycosis: Radiologic findings in 32 cases

Pulmonary zygomycosis: CT appearance

Residents' corner. Answer to case of the month #87: Pulmonary mucormycosis with angioinvasion of the left subclavian artery

Pulmonary zygomycosis: A radiographic and clinical spectrum

Air crescent sign and fatal haemoptysis in pulmonary mucormycosis

Pulmonary mucormycosis: Results of medical and surgical therapy

Human Infection with Fungi, Actinomycetes and Algae

A case of pulmonary geotrichosis

Bronchopulmonary geotrichosis

Bronchopulmonary geotrichosis with severe asthma

Manual of Clinical Mycology. (Prepared under the auspices of the Division of Medical Sciences of the National Research Council

Pulmonary sporotrichosis

Report of eight cases with clinicopathologic review

Disseminated sporotrichosis in patients with AIDS: Case report and review of the literature

Comparison between histochemical and immunohistochemical methods for diagnosis of sporotrichosis

Primary pulmonary sporotrichosis. Case report

Disseminated sporotrichosis presenting as sarcoidosis: Electron microscopic and immunologic studies

Presentation of Sporothrix schenckii in pulmonary cytology specimens

Pulmonary sporotrichosis: Review of treatment and outcome

Pulmonary adiaspiromycosis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome

Pulmonary adiaspiromycosis in a two year old girl

Two cases of adiaspiromycosis

Pulmonary adiaspiromycosis in man caused by Emmonsia crescens: Report of a unique case

Petriellidium boydii (Allescheria boydii)

Pulmonary mycetoma due to Allescheria boydii

Clinical significance of Pseudallescheria boydii: A review of 10 years' experience

Allergic bronchopulmonary mycosis caused by Pseudallescheria boydii

Pulmonary infection with Allescheria boydii

Penicillium marneffei infection: An underdiagnosed disease?

Infection due to Penicillium marneffei, an emerging pathogen: Review of 155 reported cases

Penicillium marneffei part of Southeast Asian AIDS

Report of eight cases and differentiation of the causative organism from Histoplasma capsulatum

Pathology of Penicillium marneffei. An emerging acquired immunodeficiency syndrome-related pathogen

Pleural effusion caused by Penicillium lilacinum

Human actinomycosis. A study of 181 subjects

Disseminated infection due to Actinomyces meyeri: Case report and review

Thoracic actinomycosis: An unusual childhood infection

Cytologic diagnosis of primary pulmonary actinomycosis: Report of two cases

Actinomycosis in fine needle aspiration cytology

Thoracic actinomycosis: CT findings in eight patients

Thoracic actinomycosis: CT findings

Disseminated actinomycosis due to Actinomyces meyeri and Actinobacillus actinomycetemcomitans

Infection with Nocardia species in Queensland. A review of 102 clinical isolates

Nocardia infection in AIDS: A clinical and microbiological challenge

Laboratory evaluation of an outbreak of nocardiosis in immunocompromised hosts

Recent experiences with nocardial infections

Pulmonary nocardiosis re-visited: Experience of 35 patients at diagnosis

Pulmonary infection with Nocardia species: A report of 10 cases and review

The association of nocardiosis and pulmonary alveolar proteinosis. A case study

Nocardiosis. Study of fourteen cases

Pulmonary and cutaneous nocardiosis. The significance of the laboratory isolation of Nocardia

Nocardiosis of the lung: Chest radiographic findings in 21 cases

CT features of pulmonary nocardiosis

Pulmonary nocardiosis: CT findings

Haemoptysis and an abnormal x-ray after prolonged treatment in the ICU

The changing spectrum of nocardiosis. A review and presentation of nine cases

Necrotizing nocardial pneumonitis

Nocardia infection in heart transplant patients

Nocardiosis diagnosed by lung FNA: A case report

Nocardiosis in systemic lupus erythematosus

Pathogenesis of lower respiratory tract infections due to Chlamydia, Mycoplasma, Legionella and viruses

Neonatal viral bronchiolitis and pneumonia induces bronchiolar hypoplasia and alveolar dysplasia in rats

Virus-induced airway hyperresponsiveness and asthma

The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections

Viral characteristics of influenza

Influenza viruses and cell membranes

Influenza viruses, cell enzymes, and pathogenicity

Interspecies transmission of influenza viruses

Respiratory viral infections in adults

Nosocomial transmission of influenza

Complications of influenza

Studies on influenza in the pandemic of 1957-1958. II. Pulmonary complications of influenza

Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics

Acute severe deterioration in cystic fibrosis associated with influenza A virus infection

Influenza in the elderly. Prevention is the best strategy in high-risk populations

Attachment of two myxoviruses to ciliated epithelial cells

Epithelial and surfactant changes in influenzal pulmonary lesions

Interferons, Mx genes, and resistance to influenza virus

Interactions of surfactant protein A with influenza A viruses: Binding and neutralization

Clinicopathologic study of thirty-three fatal cases of Asian influenza

Pathologic features of lung biopsy specimens from influenza pneumonia cases

Fatal diffuse influenzal pneumonia: Premortem diagnosis by lung biopsy

Bacteriology and histopathology of the respiratory tract and lungs in fatal Asian influenza

Influenza A (Asian) 1957; clinical and epidemiological features in a general practice

An epidemic of influenza in the population of Niue

Viral respiratory infections in asthmatic children staying in a mountain resort

Association of respiratory viral infections with pulmonary deterioration in patients with cystic fibrosis

Association of viral and Mycoplasma pneumoniae infections with acute respiratory illness in patients with chronic obstructive pulmonary diseases

Rapid diagnostic tests for influenza

Chronic pulmonary complications of early influenza virus infection in children

Excess morbidity and mortality associated with influenza in England and Wales

Mortality from influenza and allied infections in South Australia during 1968-1981

Excess deaths attributable to influenza in England and Wales: Age at death and certified cause

An outbreak of influenza A in a nursing home

Parainfluenza viruses

Experiences in laboratory diagnosis of parainfluenza viruses in routine medical practice

Parainfluenza virus respiratory infection after bone marrow transplantation

Parainfluenza virus infection in adult lung transplant recipients: An emergent clinical syndrome with implications on allograft function

Update: Respiratory syncytial virus activity-United States, 1994-95 season

Respiratory syncytial virus infection in adults

Respiratory syncytial virus infections in immunocompromised adults

Respiratory syncytial virus in healthy adults: The cost of a cold

The nosocomial spread of respiratory syncytial viral infections

Binding and entry of respiratory syncytial virus into host cells and initiation of the innate immune response

Pathological changes in virus infections of the lower respiratory tract in children

Cytologic diagnosis of respiratory syncytial virus infection in a bronchoalveolar lavage specimen from a bone marrow transplant recipient

Giant cell pneumonia due to respiratory syncytial virus. Occurrence in severe combined immunodeficiency syndrome

Respiratory syncytial virus. An outbreak of acute respiratory illnesses in a home for infants

High-resolution CT findings of respiratory syncytial virus pneumonia after bone marrow transplantation

Respiratory syncytial virus infection: A cause of respiratory distress syndrome and pneumonia in adults

Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection

Evaluation of direct immunofluorescence, dot-blot enzyme immunoassay, and shell-vial culture for detection of respiratory syncytial virus in patients with bronchiolitis

Evaluation of five methods for respiratory syncytial virus detection

Respiratory syncytial virus infections in adults

Normal pulmonary function measurements and airway reactivity in childhood after mild bronchiolitis

The behaviour of recent isolates of human respiratory coronavirus in vitro and in volunteers: Evidence of heterogeneity among 229E-related strains

Newly discovered coronavirus as the primary cause of severe acute respiratory syndrome

SARS-one year later

Severe acute respiratory syndrome

Lung pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): A study of 8 autopsy cases from Singapore

Severe acute respiratory syndrome: Radiographic and CT findings

Severe acute respiratory syndrome: Radiographic appearances and pattern of progression in 138 patients

Severe acute respiratory syndrome: Radiographic review of 40 probable cases in Toronto

Thin section CT of severe acute respiratory syndrome

High-resolution CT findings of severe acute respiratory syndrome at presentation and after admission

Epidemic measles in the postvaccine era: Evaluation of epidemiology, clinical presentation and complications during an urban outbreak

Measles: Not just another viral exanthem

Impact of measles in the United States

Analysis of the primary cause of death

Bacterial pneumonia as a suprainfection in young adults with measles

Measles pneumonia in young adults. An analysis of 106 cases

Complications of measles during pregnancy

Severe measles in immunocompromised patients

Uncommon histopathological findings in fatal measles infection: Pancreatitis, sialoadenitis and thyroiditis

Cytologic diagnosis of measles pneumonia in a bronchoalveolar lavage specimen. A case report

Radiologic appearance of viral disease of the lower respiratory tract in infants and children

Severe complications of measles requiring intensive care in infants and young children

Clinical features of measles pneumonia in adults: Usefulness of computed tomography

Use of immunofluorescence to identify measles virus infections

Postpolio syndrome: A 5 year follow-up

Group B coxsackieviruses as respiratory viruses

Rhinovirus infection associated with serious lower respiratory illness in patients with bronchopulmonary dysplasia

A rhinovirus outbreak among residents of a longterm care facility

Acute-phase decrease of T lymphocyte subsets in rhinovirus infection

Exacerbations of asthma in adults during experimental rhinovirus infection

Rhinovirus infection preferentially increases lower airway responsiveness in allergic subjects

Effect of viral infections on pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary diseases

T-lymphocyte alveolitis in HTLV-I-associated myelopathy

Human T lymphotropic virus type I associated myelopathy with pulmonary and cutaneous lesions

Human T-cell lymphotropic virus type I (HTLV-I) carrier with clinical manifestations characteristic of diffuse panbronchiolitis

Detection of HTLV-III RNA in lungs of patients with AIDS and pulmonary involvement

Prognostic significance of the evaluation of bronchoalveolar lavage cell populations in patients with HIV-1 infection and pulmonary involvement

Impaired alveolar macrophage accessory cell function and reduced incidence of lymphocytic alveolitis in HIV-infected patients who smoke

Alveolar CD8 + CD57 + lymphocytes in human immunodeficiency virus infection produce an inhibitor of cytotoxic functions

Lymphoid pneumonitis in 50 adult patients infected with the human immunodeficiency virus: Lymphocytic interstitial pneumonitis versus nonspecific interstitial pneumonitis

Emphysema-like pulmonary disease associated with human immunodeficiency virus infection

Hantavirus pulmonary syndrome

Hantavirus pulmonary syndrome, renal insufficiency, and myositis associated with infection by Bayou hantavirus

Hantavirus pulmonary syndrome in Florida: Association with the newly identified Black Creek Canal virus

Hantaviruses and hantavirus pulmonary syndrome

Hantavirus pulmonary syndrome. Pathogenesis of an emerging infectious disease

Hantavirus pulmonary syndrome: Radiographic findings in 16 patients

Characterization of human antibody responses to Four Corners hantavirus infections among patients with hantavirus pulmonary syndrome

Pathological lesions due to congenital rubella

Vascular lesions in infants with congenital rubella

Fetal rubella 27 years later

Epidemiology of acute lower respiratory disease in children

An outbreak of adenovirus type 3 disease at a private recreation center swimming pool

Multiple cases of life-threatening adenovirus pneumonia in a mental health care center

Adenovirus infections in immunocompromised patients

Adenovirus type 7h respiratory infections: A report of 29 cases of acute lower respiratory disease

Nosocomial adenovirus infections: Molecular epidemiology of an outbreak due to adenovirus 3a

Epidemic adenoviral lower respiratory tract infection in pediatric patients: Radiographic and clinical characteristics

Mycoplasma and adenovirus pneumonias. Comparison with other atypical pneumonias in a military population

Bronchiolitis obliterans, bronchiectasis, and other sequelae of adenovirus type 21 infection in young children

Hyperlucent lung: Long-term complication of adenovirus type 7 pneumonia

Immunodetection of adenoviral E1A proteins in human lung tissue

Herpes simplex virus-the most frequently isolated pathogen in the lungs of patients with severe respiratory distress

Herpes simplex virus from respiratory tract secretions: Epidemiology, clinical characteristics, and outcome in immunocompromised and nonimmunocompromised hosts

Herpetic infection of the middle and lower respiratory tract

Herpes simplex virus infection of the adult lower respiratory tract

Cytologic features of nonfatal herpesvirus tracheobronchitis

Herpetic tracheobronchitis

Herpes virus infection, an unusual source of adult respiratory distress syndrome

Herpes simplex virus from the lower respiratory tract in adult respiratory distress syndrome

Human herpesvirus-6 infection after lung and heart-lung transplantation: A prospective longitudinal study

Pneumonitis associated with coinfection by human herpesvirus 6 and Legionella in an immunocompetent adult

Human herpesvirus 6 as a possible cause of pneumonia

Expression of human herpesvirus 8 in primary pulmonary hypertension

Herpesvirus DNA is consistently detected in lungs of patients with idiopathic pulmonary fibrosis

Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus: A lymphotropic human herpesvirus associated with Kaposi's sarcoma, primary effusion lymphoma, and multicentric Castleman's disease

Human herpes virus-8 DNA in bronchoalveolar lavage samples from patients with AIDS-associated pulmonary Kaposi's sarcoma

Hemidiaphragmatic paralysis caused by cervical herpes zoster

Changing concepts of the natural history, control, and importance of a not-so-benign virus

Varicella pneumonia

Varicella-zoster virus infections in children infected with human immunodeficiency virus

Infection with varicella-zoster virus after marrow transplantation

Chickenpox pneumonia: An association with pregnancy

Report of seven cases and a review of literature

The pulmonary lesions of chickenpox

Primary chickenpox pneumonia

Roentgenographic manifestations of varicella pneumonia with postmortem correlation

Varicella pneumonitis in adults: Frequency of sudden death

Varicella-zoster infection with pleural involvement. A cytologic and ultrastructural study of a case

A survey of pulmonary calcification following adult chicken-pox

Diseases produced by cytomegaloviruses

Epidemiology of cytomegalovirus infections

Does cytomegalovirus play a role in community-acquired pneumonia?

Pulmonary cytomegalovirus infection in immunocompromised patients

Risk factors for cytomegalovirus infection after human marrow transplantation

Reactivation and recombination of multiple cytomegalovirus strains from individual organ donors

Pulmonary cytomegalovirus infection in the adult

Cytomegalovirus studies of autopsy tissue. I. Virus isolation

Virologic and pathogenetic aspects of cytomegalovirus infection

Cytomegalovirus pneumonia in bone marrow transplant recipients: Miliary and diffuse patterns

Radiological appearances of cytomegalovirus infections

Cytomegalovirus pneumonitis and lobar consolidation

Cytomegalovirus pneumonia in transplant patients: CT findings

Cytomegalovirus pneumonitis: Spectrum of parenchymal CT findings with pathologic correlation in 21 AIDS patients

Cytomegalovirus infection in the normal host

Cytomegalovirus mononucleosis in children and adults: Differences in clinical presentation

Pneumonia associated with rising cytomegalovirus antibody titres in a healthy adult

Newer methods for diagnosis of cytomegalovirus infection

Detection of CMV pneumonitis after lung transplantation using PCR of DNA from bronchoalveolar lavage cells

CT manifestations of infectious mononucleosis

Epstein-Barr virus-associated primary malignant lymphomas of the pleural cavity occurring in longstanding pleural chronic inflammation

Detection of Epstein-Barr virus genomes in lymphomatoid granulomatosis: Analysis of 29 cases by the polymerase chain reaction technique

Detection of Epstein-Barr virus in lymphocytic interstitial pneumonia by in situ hybridization

Lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung

Human papillomavirus-11 DNA in a patient with chronic laryngotracheobronchial papillomatosis and metastatic squamouscell carcinoma of the lung

Detection of human papillomavirus DNA in squamous bronchial metaplasia and squamous cell carcinomas of the lung by in situ hybridization using biotinylated probes in paraffin-embedded specimens

Community acquired pneumonia: Aetiology and prognostic index evaluation

Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: A prospective multicentre study

Pneumonia in military recruits

Mycoplasma pneumoniae infection in the United Kingdom-1967-73

Point-source outbreak of Mycoplasma pneumoniae infection in a family unit

Exfoliation of respiratory epithelium in hamster tracheal organ cultures infected with Mycoplasma pneumoniae

Open lung biopsy in Mycoplasma pneumoniae pneumonia

Mycoplasmal pneumonia in a patient with rheumatic heart disease

Van der Straeten M: Mycoplasma pneumonia with fulminant evolution into diffuse interstitial fibrosis

Radiographic appearance of mycoplasmal pneumonia

Radiographic patterns of pulmonary involvement in acute mycoplasmal infections

Pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae. Its incidence in the membership of a co-operative medical group

Mycoplasma pneumoniae infections. Clinical and epidemiologic studies

Clinical features of mycoplasmal pneumonia in adults

pneumoniae respiratory diseases: Clinical features-children

Mycoplasmal pneumonias in the community hospital. The "unusual" manifestations become common

Mycoplasma pneumoniae pneumonia: Radiographic and high-resolution CT features in 28 patients

Manifestations and complications of Mycoplasma pneumoniae disease: A review

The clinical spectrum and diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection

Epidemic mycoplasma pneumonia

Adult respiratory distress syndrome caused by Mycoplasma pneumoniae

Severe mycoplasma pneumonia with pleural effusions in a patient with sickle cell-hemoglobin C(SC) disease. Case report and review of the literature

Neurological complications of Mycoplasma pneumoniae infection

Progressive heart failure and death associated with Mycoplasma pneumoniae pneumonia

Vesiculopustular eruption with mycoplasma infection

The clinical spectrum of Mycoplasma pneumoniae infections

The role of IgA determination by ELISA in the early serodiagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection, in relation to IgG and mu-capture IgM methods

Rapid diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection: Clinical evaluation of a commercial probe test

Detection of Mycoplasma pneumoniae by polymerase chain reaction in lung aspirates from patients with community-acquired pneumonia

Chronic interstitial pulmonary fibrosis following Mycoplasma pneumoniae pneumonia

Potential permanent respiratory sequela of Stevens-Johnson syndrome in an adolescent

Chlamydial elementary bodies are translocated on the surface of epithelial cells

Chlamydia trachomatis infection in adults with community-acquired pneumonia

Isolation of Chlamydia trachomatis from the lower respiratory tract of adults

Chlamydial etiology of acute lower respiratory tract infections in children in the Sudan

Respiratory infection with Chlamydia pneumoniae in middle-aged and older adult outpatients

Two family outbreaks of Chlamydia pneumoniae infection

Outbreak of Chlamydia pneumoniae infection in former injection-drug users

Chlamydia pneumoniae infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Chlamydia pneumoniae infection in patients with cystic fibrosis

Radiographic appearance of Chlamydia pneumoniae (TWAR strain) respiratory infections. CBPIS Study Group. Community-based Pneumonia Incidence Study

Prevalence of positive serology for acute Chlamydia pneumoniae infection in emergency department patients with persistent cough

Performance of three commercially available monoclonal reagents for confirmation of Chlamydia pneumoniae in cell culture

Comparison of throat swabs with sputum specimens for the detection of Chlamydia pneumoniae antigen by direct immunofluorescence

Diagnostic utility of PCRenzyme immunoassay, culture, and serology for detection of Chlamydia pneumoniae in symptomatic and asymptomatic patients

A small outbreak of psittacosis

Ornithosis in poultry workers

Pneumonitis with alveolar-capillary block in a cattle rancher exposed to epizootic bovine abortion

Outbreak of ornithosis

Ornithosis pneumonia with special reference to roentgenological lung findings

Acute respiratory insufficiency from psittacosis

Fulminant psittacosis

Laboratory-acquired Q fever. A report of fifty cases

Sheep-associated outbreak of Q fever

A study of 111 consecutive cases

The pathologic findings in rickettsial pneumonia

The radiographic features of epidemic and sporadic Q fever pneumonia

The radiological appearances of "Q" fever pneumonia

The chest film findings in "Q" fever-a series of 35 cases

Chronic Q fever. Ninety-two cases from France, including 27 cases without endocarditis

Lower respiratory tract involvement in Rocky Mountain spotted fever

The chest radiograph in Rocky Mountain spotted fever

Pleuropulmonary amebiasis

Thoracic amebiasis

Thoracic complications of amebic abscess of the liver: Report of 501 cases

E: Parasitic pulmonary disease

CT of amebic liver abscess

Bronchobiliary fistula secondary to amebic liver abscess

Invasive amoebiasis is associated with the development of anti-neutrophil cytoplasmic antibody

The clinical spectrum of toxoplasmosis in the adult

Clinical manifestations of toxoplasmosis in the adult

Pulmonary toxoplasmosis in AIDS

Serologic diagnosis of acute lymphadenopathic toxoplasmosis

Pulmonary manifestations of uncomplicated falciparum and vivax malaria: Cough, small airways obstruction, impaired gas transfer, and increased pulmonary phagocytic activity

Pathophysiology of severe forms of falciparum malaria

The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the intensive care unit: Report of 188 cases in adults

Ascaris pneumonia

Strongyloides stercoralis in routine Papanicolaoustained sputum smears

Strongyloides infections in transplant recipients

Pulmonary hyperinfection syndrome with Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis infection in renal transplant recipients

Disseminated strongyloidiasis in AIDS: Uncommon but important

Disseminated strongyloidiasis in AIDS and non-AIDS immunocompromised hosts: Diagnosis by sputum and bronchoalveolar lavage

Respiratory failure due to Strongyloides stercoralis in a patient with a renal transplant

Patient with miliary nodules and diarrhea

Pulmonary strongyloidiasis: Clinical and imaging features

Strongyloidiasis in Allied ex-prisoners of war in south-east Asia

Diagnosis of pulmonary strongyloidiasis by bronchoalveolar lavage

Pulmonary manifestations of strongyloidiasis

Pathology of Protozoal and Helminthic Diseases with Clinical Correlation

Tropical eosinophilia

A study of tropical eosinophilia

Tropical pulmonary eosinophilia associated with pleural effusions

Tropical pulmonary eosinophilia: A comparative evaluation of plain chest radiography and computed tomography

Tropical pulmonary eosinophilia: Analysis of antifilarial antibody localized to the lung

Microfilariae in bronchial brushing cytology of symptomatic pulmonary lesions. A report of two cases

Bancroftian filarial pleural effusion

Persistent lower respiratory tract inflammation associated with interstitial lung disease in patients with tropical pulmonary eosinophilia following conventional treatment with diethylcarbamazine

Pulmonary dirofilariasis. The largest single-hospital experience

Are transient pulmonary solitary nodules a common event in human dirofilariosis?

Pulmonary dirofilariasis: A clinicopathologic study of 41 lesions in 39 patients

Pulmonary lesions due to Dirofilaria immitis (dog heartworm)

Solitary and bilateral pulmonary nodules due to Dirofilaria immitis

Human pulmonary dirofilariasis in the United States: A critical review

Evaluation of a 22 kDa Dirofilaria immitis antigen for the immunodiagnosis of human pulmonary dirofilariosis

Hydatid lung disease (echinococcosis/hydatidosis)

Cystic hydatid disease in Alaska. A review of 101 autochthonous cases of Echinococcus granulosus infection

Hydatid disease of the liver with thoracic involvement

Clinical-radiologic-pathologic conference: A family with lung nodules discovered by radiographic survey

Giant hydatid cysts of the lung

Surgical treatment and complications of thoracic hydatid disease

Intrathoracic hydatid disease

Pleural involvement by hydatid cysts of the lung

New diagnostic signs in hydatid disease; radiography, ultrasound, CT and MRI correlated to pathology

Radiographic, CT, and MRI spectrum of hydatid disease of the chest: Pictorial essay

Magnetic resonance imaging of thoracic hydatid disease. Correlation with clinical findings, radiography, ultrasonography, CT and pathology

Mediastinal hydatid disease: Report of three cases

Review of 150 cases of hydatid cyst of the lung

Hydatid disease of the lungs. Study of 386 cases

Paragonimiasis: A Japanese perspective

Paragonimiasis: A view from Columbia

Roentgenographic findings with clinical correlations

Radiological findings in pulmonary paragonimiasis as seen in Nigeria: A review based on one hundred cases

Pleuropulmonary paragonimiasis: Radiologic findings in 71 patients

Kagawa FT: Pulmonary paragonimiasis

Pulmonary paragonimiasis: Diagnostic value of pleural fluid analysis

Paragonimiasis: Diagnosis and the use of praziquantel in treatment

Monoclonal antibodies to Paragonimus heterotremus and their potential for diagnosis of paragonimiasis

Enzyme-linked immunosorbent assay using cysteine proteinase antigens for immunodiagnosis of human paragonimiasis

Pulmonary schistosomiasis

Cardiopulmonary manifestations of schistosomiasis

Pulmonary manifestations of early schistosome infection among nonimmune travelers

Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from Lake Malawi, sub-Saharan Africa

Infection versus disease and hypersensitivity versus immunity

Chronic pulmonary schistosomiasis

The "lung shift" in treated schistosomiasis. Bronchoalveolar lavage evidence of eosinophilic pneumonia

A: Detection of Schistosoma mansoni in bronchoalveolar lavage fluid. A case report

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for detecting IgM and IgE antibodies in human schistosomiasis

A clinical, parasitologic, and immunologic study of schistosomiasis in 103 Puerto Rican males residing in the United States