key: cord-0044600-yu6we145 authors: Bonnaire, Felix; Engler, Klaus-Jürgen; Günther, Klaus-Peter; Thielemann, Falk title: Becken, Hüfte und Oberschenkel date: 2013-06-26 journal: Facharzt Orthopädie Unfallchirurgie DOI: 10.1016/b978-3-437-23300-5.10017-5 sha: b91a7fa2c45b87f516e16aea9046e80ba4fb3646 doc_id: 44600 cord_uid: yu6we145 nan ■ "Open-book"-Verletzungen: Klappen das Becken über einen Riss der Symphyse oder eine Fraktur des vorderen Beckenrings wie ein Buch auf und können den hinteren Beckenring durch eine Ruptur der ventralen iliosakralen Bänder oder knöchernen Ausrisses mit Aro. einer Beckenhälfte mit einbeziehen, begründen aber keine vertikale Instabilität. Spontane, stabile Symphysenheilungen ab Dehiszenzen von mehr als 1,5 cm sind nicht zu erwarten. Es können klinisch relevante Schmerzsyndrome im Sinne von mechanischen Reizzuständen am vorderen und hinteren Beckenring resultieren. -Entscheidend für die Ind. zur operativen Rekonstruktion ist die nach der Fraktur verbleibende Überdachung des Femurkopfs durch das Azetabulum. Mit Hilfslinien lässt sich diese Überdachung durch die Messung des Pfannendachwinkels ("roof arc" nach Matta [Matta 1996 ]) bestimmen. Nur nichtdislozierte und Vorderwandfrakturen bedürfen keiner anatomischen Reposition, um eine posttraumatische Arthrose zu verhindern. Die Schwierigkeiten liegen im Verständnis der Frakturmorphologie, in der anatomischen Reposition und der dazu notwendigen Zugangswahl. Alle verbleibenden Gelenkstufen von mehr als 2 mm der belasteten Zone gelten als präarthrotische Deformität. -In 75-88 % der Fälle ist das Ergebnis gut und ausgezeichnet, in über 90 % gelingt die Reposition zufriedenstellend. -Hauptprobleme: Posttraumatische Arthrose, Ausbildung behindernder heterotoper Ossifikationen und Nervenläsionen (16 %) [Mears et al. 2003; Kregor et al. 2002; Moed et al. 2002; Murphy et al. 2003; Giannoudis et al. 2005 ]. ■ Kombinierte Beckenring-und Azetabulumfrakturen: Liegen bei transazetabulären Beckenringinstabilitäten vor. Wegen der Schwere dieser Verletzung und der Charakteristik des Pathomechanismus sind diese Kombinationsverletzungen den instabilen Beckenringverletzungen zuzurechnen. ■ Rö-Aufnahmen in 2 Eb. können ggf. Traumafolgen oder anatomische Varianten identifizieren. Sehr variable Steißbeinanatomie beachten! ■ DD: Intestinale Tumoren (bes. Rektum), Proctalgia fugax, Descending-Perineum-Sy., Anogenitalsy., gynäkologische, urologische und neurologische Erkr. Vorrangig kons. symptomatische Maßnahmen (Sitzring, phys. Ther., Akupunktur, Manuelle Ther. und LA). Nach erfolgloser kons. Ther. ggf. selten als Ultima Ratio operative Intervention (Kokzygotomie, Kokzygektomie oder Eingriffe an Nerven). Störung der Funktion des Gelenks durch Beeinträchtigung des Gelenkspiels. Lokale bis pseudoradikulär-ischialgiforme Schmerzen (Ruhe-und Belastungsschmerzen) mit Ausstrahlung in die Leiste, Gesäß und den distalen Oberschenkel möglich. Schonhaltung, Veränderungen der Gangdynamik. Gegebenenfalls manualmedizinische Untersuchungsverfahren auffällig (Vorlauf-Phänomen etc.). Immer kons. Ther. (manuelle Ther., LA-Infiltration, Akupunktur, physikalische und medikamentöse analgetisch und antiphlogistisch wirkende Maßnahmen). Degenerative Veränderungen des ISG. Entzündungen (rheumatischer Formenkreis -z. B. M. Bechterew; unspezifische/ spezifische bakterielle Entzündung -Sakroileitis) und posttraumatische Störungen (dorsale Beckenringverletzungen). Lokale bis pseudoradikuläre ischialgiforme Schmerzen (ähnlich ISG-Blockierung) mit Ausstrahlung der Schmerzen in Leiste, Gesäß und distalen Oberschenkel. Röntgenologische Arthrosezeichen. Nach Ausschöpfung kons. Maßnahmen ggf. Arthrodese des Iliosakralgelenks induziert. Mechanischer Konflikt zwischen Femurkopf und Hüftpfanne aufgrund eines verminderten Schenkelhalsversatzes (Offset) oder einer Pfannenfehlform. Nach der Hüftdysplasie vermutlich zweitwichtigster Risikofaktor für die Entstehung einer Koxarthrose. Unterscheidung von zwei prinzipiellen Impingement-Formen: ■ Femorales Cam-Impingement (Cam: Nockenwelle): Ein verminderter epi-metaphysärer Versatz ("Offset-Störung") führt bei Hüftbeugung zum "Einquetschen" des nicht-sphärischen Bereichs in die Pfanne (sekundär resultierende lab-17. Epidemiologie 10-20 % der Bevölkerung zeigen röntgenologische Zeichen der Koxarthrose, 1 ⁄3 davon klagt über entsprechende Beschwerden. Arthrosebedingt mehr als 100 Hüftendoprothesen-Implantationen pro 100.000 Einwohner jährlich in Deutschland. Unterschreiten des altersphysiologischen CCD-Winkels = Varusstellung des Schenkelhalses. Proximale Femurfrakturen werden aus praktischen und versorgungstechnischen Aspekten heraus in Hüftkopffrakturen, SHF, pertrochantäre und die subtrochantäre Frakturen unterteilt. ■ Derzeit rechnet man mit 120.000-150.000 Frakturen jährlich alleine in Deutschland. ■ 1990 wurden weltweit 1,6 Mio. Frakturen geschätzt, 2050 sollen es 6,27 Mio. sein. Der Anstieg geht auf die zunehmende Lebenserwartung mit abnehmender Knochenfestigkeit zurück [WHO 1994; Melton 1993; Melton 1988; ]. ■ Frauen sind von den Verletzungen 4-mal häufiger als Männer betroffen. ■ Das Risiko, eine proximale Femurfraktur zu erleiden, liegt bei Frauen um 15 %, bei Männern um 5 % [Melton 1996; Parker 1997 ]. Typ-1-und -2-Verletzungen, die nicht in der Belastungszone liegen. In diesen Fällen ist eine rasche Vollbelastung möglich. Knorpel-Knochenfrakturen bedürfen einer längeren Entlastungsphase, sodass in Abhängigkeit von "bone bruise" im MRT und Schmerzhaftigkeit die Belastung nur schrittweise gesteigert werden kann. Typ-1-und -2-Verletzungen sind prognostisch günstig. Bei der Typ-3-Verletzung ist die Prognose von der Rekonstruktion des Schenkelhalses und den Durchblutungsverhältnissen im Femurkopf abhängig und damit unsicher. Die Typ-4-Verletzungen weisen eine hohe Rate von posttraumatischen Arthrosen und Perfusionsstörungen des Femurkopfs auf. Impressionsfrakturen sind in Abhängigkeit von der Lage der Impression unterschiedlich in der Prognose. Auch hier spielt die Perfusion des Femurkopfs eine nicht zu unterschätzende Rolle. Sie gelten als präarthrotische Deformierungen und gehen ebenfalls mit einer relativ hohen Arthroseneigung einher. Die häufigste KO ist die Femurkopfnekrose und posttraumatische Arthrose. Letztendlich kann eine Rettung der Funktion in diesen Fällen nur durch die Endoprothetik erfolgen. Der Oberflächenersatz ist nicht möglich, Kurzschaftprothesen können bei jungen Pat. den Knochenverlust minimieren. Ansonsten erfolgt die endoprothetische Versorgung nach den üblichen differenzialdiagnostischen Erwägungen. Die SHF sind definitionsgemäß intrakapsulär lokalisiert. Sie entstehen durch einen Sturz auf den Trochanter major oder durch Scherbeanspruchung bei Hochrasanztraumen des jüngeren Pat. Sie machen etwa 40 % aller proximalen Femurfrakturen aus. ■ Hoher Instabilitätsgrad der dislozierten Frakturen, der eine Heilung bei kons. [Raaymaakers 1991; 2002] . In den letzten J. werden jedoch zunehmend höhere sekundäre Dislokationsraten mitgeteilt. Diese werden mit der zunehmend schlechteren Knochenqualität in Verbindung gebracht. ■ Osteosynthese: -Bei Osteosynthesen treten in Abhängigkeit von OP-Zeitpunkt, Repositionsqualität und mechanischer Stabilisierung KO in 10-30 % ein Manninger 1985; Garden 1971; Barnes 1976 ]. -Eine dauerhafte Fixation der Fragmente ist durch ein stabiles Implantat anzustreben (DHS). In der Regel erhöhen sich die Komplikationsraten auch komorbiditätsbereinigt bei einem Zuwarten > 24 h [Endres 2006 ]. In Einzelfällen kann bei desolatem AZ und schweren Komorbiditäten (Elektrolytentgleisung, Marcumar-/Falithrom-Ther., schwere kardiale Grunderkrankungen) eine intensivmedizinische OP-Vorbereitung erforderlich werden, bis die OP unter optimierten Bedingungen durchführbar ist. Bereits präop. ist ein interdisziplinäres Management (Geriater, Anästhesist, Chirurg, Internist) des Pat. im Hinblick auch auf die weitere perioperative Versorgung anzustreben. Die Entscheidung soll initial zügig getroffen werden. Grundsätzlich sollte beim alten wie beim jüngeren Menschen der Grundsatz gelten: So wenig invasiv wie nötig und so sicher wie möglich, was den Erfolg der OP angeht. Stabile Frakturformen erfordern weniger Implantatstabilität, instabile mehr, gute Knochenqualität braucht weniger Implantatstabilität. [Fekete 2002; Manninger 1985] . Entsprechend den aktuellen Leitlinien können folgende Empfehlungen ausgesprochen werden: ■ Nicht operative Therapie: Indiziert bei impaktierten Frakturen, wenn der Pat. keine OP wünscht oder wenn keine Operabilität ohne vitales Risiko vorliegt. Wenn keine KI besteht, wird bei impaktierten Frakturen auch eine Osteosynthese empfohlen. Als Implantat wird derzeit die DHS mit zusätzlicher Antirotationsschraube empfohlen, v. a. beim älteren Menschen. Eine Evidenz liegt hierfür nicht vor, experimentelle Stabilitätsuntersuchungen und klinische Hinweise unterstützen die Empfehlung ]. ■ Bipolarprothese: In den Fällen, bei denen keine deg. Veränderungen des Hüftgelenks vorliegen, ist eine Bipolarprothese mit modularer Kopflänge und dazu passender Kopfschale die etwas weniger belastende OP mit geringerer Luxationsrate. Je jünger der Pat., umso mehr wird eine TEP empfohlen (geringere Revisionsrate, bessere Langzeitergebnisse) [Ravikumar 2000 ]. Im Aufklärungsgespräch sollten die verschiedenen Aspekte des Pro und Kontra für die Entscheidung erläutert werden, wobei die Haltung des Operateurs zur jeweiligen Situation eine eindeutige Empfehlung für das gewählte Verfahren enthalten sollte. Die Beweggründe für das gewählte Verfahren sollten dokumentiert werden. Im Fall einer bereits bestehenden Betreuung sollte versucht werden, den Betreuer in die Entscheidung mit einzubeziehen. Wird der Betreuer nicht erreicht oder kann eine Betreuung bei mentaler Dysfunktion nicht kurzfristig eingerichtet werden, muss der Chirurg möglichst zusammen mit dem Internisten und Anästhesisten die Entscheidung für den Pat. treffen (Geschäftsführung ohne Auftrag). ■ Die Komplikationsrate für die Osteosynthese am Schenkelhals steigt für lokale KO wie Dislokation, aseptische Femurkopfnekrosen und Pseudarthrosen nach einem Intervall von mehr als 6 h nach eingetretener Fraktur signifikant [Manninger 1985; . In der angloamerikanischen Literatur spiegelt sich dies nicht wider, weil das Zeitintervall von 6 h in allen Studien weit überschritten wurde. In den meisten Ländern gilt eine OP innerhalb von 24 h als frühe OP. ■ Nach mehr als 24 h Versorgungsintervall steigt die Rate an allgemeinen KO wie Dekubitalulzerationen, Harnwegsinfektionen und Pneumonien [Perez 1995; Cullum 2000; Bredahl 1992 ]. ■ Die Mortalität steigt bei einer Versorgung nach mehr als 48 h. Diese ist allerdings auch durch Komorbiditäten bedingt, die im Einzelfall einer prolongierten Behandlung kardiovaskulärer Erkr. und einer verlängerten Vorbereitung bedürfen [Bredahl 1992; Davis 1987] . Verletztes Bein unter leichtem Zug und Achsausrichtung auf einer Schaumstoffschiene oder mit Kissen bequem lagern. Die Anlage von Extensionen ist lediglich Sonderfällen vorbehalten. Die Lagerung für die Osteosynthese ist mit und ohne Extensionstisch in Rückenlage möglich. Wenn eine nicht operative, kons. Behandlung zu einer Dislokation der Fraktur führt, ist nur noch eine Endoprothese sinnvoll, da die Komplikationsrate nach Osteosynthese in diesen Fällen bes. hoch ist . ■ Falls geschlossene Reposition nicht exakt und Erfolg versprechend gelingt, kann eine offene Reposition sinnvoll sein, wenn unter allen Umständen das Gelenk erhalten werden soll. ■ Beim älteren Pat. Umstieg auf eine Endoprothese planen. ■ Intraoperative, periprothetische Frakturen v. a. bei den zementfreien Endoprothesen (bis 3-5 %). Sie sollten möglichst intraoperativ erkannt und nach den Grundsätzen der periprothetischen Frakturversorgung behandelt werden. ■ Schaftperforationen, Zementaustritt in die Weichteile und nicht zufriedenstellende Implantatlagen wie Varuspositionen, Verkürzungen oder Verlängerungen des Beins oder nicht anatomiegerechte Anteversion können unter BV intraoperativ erkannt und ausgeräumt werden. ■ Typische KO der Osteosynthese ist die frühe Dislokation. Sie ist meist Folge einer intraoperativ nur inkomplett erzielten anatomischen Reposition oder einer suboptimalen Implantatlage und -länge. ■ Wenn Reposition und Implantatlage nach der ersten Osteosynthese korrekt waren, ist eine Reosteosynthese mit Implantatwechsel (z. B. auf eine DHS oder zusätzliche intertrochantäre Osteotomie) nur beim jungen Pat. gerechtfertigt. ■ Weichteilhämatom, Weichteilinfekt und selten auch Knocheninfekt sind bei der Osteosynthese seltener als bei der Endoprothese. Behandlung durch frühzeitige Revision, Débridement bis auf das Implantat. Die am meisten gefürchtete KO bei der Endoprothese zur Behandlung der SHF. Frühe Hämatomausräumung und rez. Gelenkspülungen mit Débridement sowie eine systemische, resistenzgerechte antibiotische Ther. können in Einzelfällen das Kunstgelenk noch retten. Je nach Verlauf der klinischen und sytemischen Infektparameter (CRP) können 2-5 Versuche zur chirurgischen Infektbeherrschung sinnvoll sein. Führen diese Versuche nicht zum Erfolg, ist der Ausbau des Implantats mit allen Fremdkörperkom-ponenten einschließlich Zement notwendig. Erst bei sicherer Infektfreiheit (CRP < 5) ist frühestens nach 3 Mon. die erneute Implantation einer Prothese sinnvoll. Beim alten, immungeschwächten Pat. kann auch einmal der definitive Prothesenausbau mit Herstellen einer sog. Girdlestone-Situation angezeigt sein. ■ Noch im ersten J. nach der Osteosynthese früher Kopfkollaps im Sinne einer frühen Vollnekrose des Femurkopfs (early collapse) [Garden 1971] ■ Trotz der Entwicklung neuer Implantate, auch nach der Entwicklung der 3. Generation der intramedullären Implantate, sind mechanische Probleme wie Implantatversagen und lokale KO nicht selten. 17.3 Proximales Femur Therapieoptionen Die pertrochantären Femurfrakturen bedürfen einer operativen Ther. mit dem Ziel, eine frühe Mobilisation und Reha zu gewährleisten. Die subtrochantären Frakturen gelten als die chirurgisch am schwierigsten zu versorgenden proximalen Femurfrakturen. ■ Sie treten sowohl nach Hochrasanztraumen bei jüngeren Pat. als auch nach Niedrigenergietraumen bei älteren Pat. auf. Sie sind als extrem instabil einzustufen, schwer zu reponieren und zu retinieren, weshalb sehr häufig offene Repositionsmanöver vorgenommen werden müssen, bevor die definitive Stabilisierung erfolgen kann. ■ In den Fällen, in welchen die Reposition nicht gelungen ist, kann eine dauerhafte Heilung nicht erwartet werden und ein Implantatbruch oder Ausbruch aus dem Kopffragment ist zu erwarten. Ein Fragmentversatz oder eine Dehiszenz an der medialen Kortikalis kann biologisch nicht kompensiert werden. ■ Die Frakturen grenzen sich von den pertrochantären Frakturen anatomisch-radiologisch durch Einbeziehung der medialen und lateralen Femurkortikalis in die Bruchzone der pertrochantären Fraktur ab. Zu den proximalen Schaftfrakturen sind sie durch Beteiligung der Trochanteren am Bruch abgegrenzt. Manche Brüche verlaufen irregulär und sind nicht streng in die Klassifikation einzubinden. Für ihren Charakter und die Art der Stabilisierung spielt dies aber meist keine Rolle. Die bevorzugte Versorgung erfolgt mit einem intramedullären, evtl. überlangen Implantat. ■ Die subtrochantären Brüche heilen über eine Dynamisierung in der subtrochantären Zone. Eine dynamische Verriegelung im intramedullären Implantat ist unbedingt zu fordern und nur bei gutem Fragmentkontakt überflüssig. Dagegen ist eine dynamische Frakturheilung im pertrochantären Anteil nur bei entsprechender Bruchform notwendig. Wie für alle Frakturen am proximalen Femurende empfiehlt sich auch für subtrochantäre Frakturen aus Gründen der Komplikationsprophylaxe eine möglichst frühe OP, i. d. R. in den ersten 24 h nach Fraktureintritt. Da subtrochantäre Frakturen sehr instabil sind, lassen sie sich durch Lagerungsmaßnahmen und Schmerzmittel nur selten zufriedenstellend vorbehandeln. Ein schmerzstillender Katheter (3-in-1-Katheter) kann bis zur OP wertvolle Dienste leisten. ■ Aus der Literatur gibt es Hinweise, dass diese Gruppe der Frakturen günstiger mit intramedullären Kraftträgern versorgt werden als mit extramedullären. Signifikante Ergebnisse werden jedoch noch nicht mitgeteilt [Parker u. Handoll 2004] . ■ Eine eindeutige Evidenz für diese seit Jahren ausgeübte Praxis gibt es bisher bzgl. der KO noch nicht. Dies ist in erster Linie durch die hohe Komplikationsrate der 1. Generation der intramedullären Nägel begründet. ■ Die Implantate sind derzeit in der 3. Generation und durchweg in ihrer Handhabe und den Ergebnissen verbessert worden. ■ Die exakte Lage des Implantats und seine korrekte Länge im Kopf-Hals-Fragment konnten die Rate der "Cut-out"-Vorgänge erheblich reduzieren [Baumgaertner 1997 [Baumgaertner , 1995 . ■ Der Operateur muss sich für die benötigte Länge des Nagels entscheiden (normale oder überlange Version). Diese Entscheidung richtet sich nach der Höhe der am weitesten distal gelegenen Frakturausläufer, die sicher mit den Verriegelungsbolzen überbrückt sein müssen. ■ Überlange Nägel können bei Inkongruenz der Antekurvation Repositionsschwierigkeiten machen und eine implantatbedingte Dislokation begünstigen. Eine nicht achsgerechte und schlecht reponierte subtrochantäre Fraktur kann nicht heilen und einen Überbrückungskallus bilden, auch wenn das Implantat noch so stabil ist. Eher bricht das Implantat oder -bei osteoporotischem Knochen -das Implantat aus dem Femurkopf aus. Aus diesem Grund griff man vorübergehend auf die extramedulläre Osteosynthese mit Trochanter-Stabilisierungsplatte zurück, die eine offene und exakte Reposition erlaubt. Die extramedullären Implantate haben jedoch mechanische und auch zugangstechnische Nachteile, einschließlich der 95° Kondylenplatte. Diese sichert zwar wie erwünscht die Rotation des proximalen Hauptfragments, ist jedoch nicht belastungsstabil [Götze 1998 ]. Klassifikation der Femurschaftfrakturen ▶ Abb. 24.22, Therapie von diaphysären Frakturen ▶ 3.3. ■ Periprothetische Frakturen ebenfalls nach geringfügigem Trauma. Hochrasanztraumen gehen häufig mit Begleitverletzungen der Körperhöhlen und weiterer Frakturen einher. Sie bedrohen damit den Organismus vital (Polytrauma). Allein die Unfallfolgen bedingen eine hochgradige Abwehrreaktion des Immunsystems ("first hit"). Knocheninstabilitäten wie Femurfrakturen verstärken diese Reaktion durch kontinuierliche Ausschüttung von Entzündungsmediatoren und bedürfen einer möglichst schnellen, schonenden Ruhigstellung, am besten im Fixateur externe. Kreislaufinstabile Pat. mit Störung der Atemfunktion sind durch größere Eingriffe mit weiterer Aktivierung dieser Systeme bis zur Stabilisierungsphase gefährdet ("second hit"). Vor allem Marknagelosteosynthesen können durch massive Einschwemmung von Markrauminhalten in das venöse System eine erhebliche Aktivierung der Entzündungsprozesse im Körper und damit eine zusätzliche Bedrohung für die Entwicklung eines ARDS oder SIRS bewirken. In einer randomisierten, kontrollierten Studie von Pape et al. (2003) konnte mit einem Evidenzlevel I-II bei Pat. mit einem ISS von > 16 nachgwiesen werden, dass es in den Tagen 2-4 nach Trauma zu einem signifikanten Interleukin-6 Anstieg bei Femurmarknagelung in dieser kritischen Phase kam. Die Rate der Multiorganversagen erhöhte sich signifikant. Nach einem Zeitraum von 5 Tagen post Unfall war diese Beobachtung nicht mehr nachweisbar. Pat. ohne vitale Bedrohung können definitiv operativ behandelt werden. Für die meisten Schaftfrakturen ist der Marknagel mit Verriegelung das Implantat der Wahl. Pat. mit einer Osteoporose, bei welcher der mechanische Halt der Verriegelungsbolzen vermindert ist, können von Augmentationen der Verankerungszone mit Knochenzement oder von winkelstabilen Plattenosteosynthesen profitieren. Man unterscheidet am Oberschenkel periprothetische Frakturen an der Hüfte und am Kniegelenk und interprothetische Frakturen. Für beide Regionen gibt es spezielle Klassifikationen (Vancouver, Johannson). Wesentlich für die Therapieentscheidung ist: ■ In situ befindliche Prothese locker: Prothesenwechsel ■ Verlauf und Lokalisation der Fraktur in Bezug auf die Prothese Meist winkelstabile Plattensysteme (z. B. LISS, s.u.) mit/ohne Zementaugmentation/Spongiosaplastik Es ist immer eine möglichst voll belastbare, funktionell Erfolg versprechende Lösung anzustreben. Sonderprothesen oder Femurersatzoperationen helfen in Extremfällen von Osteoporose oder Knochenzerstörungen die Mobilität der Pat The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip Femoral neck fractures in adults: joint sparing operations. II. The significance of surgical timing and implant for development of aseptic femur head necrosis Schenkelhalsfrakturen beim Erwachsenen: gelenkerhaltende Operationen. II. Die Bedeutung des Operationszeitpunkts und des Implantats für die Genese der aseptischen Hüftkopfnekrose Correlation of bone density and geometric parameter to mechanical strength of the femoral neck Mortality after hip fracture results of operation within 12 h of admission Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures Patients with femoral or distal forearm fracture in Germany: a prospective observational study on health care situation and outcome Treatment of femoral neck fracures in Hungary with the Manninger screw Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur Associated injuries complicating the management of acetabular fractures: review and case studies Schenkelhalsfrakturen beim Erwachsenen: gelenkerhaltende Operationen. I Ergebnisse der AO-Sammelstudie mit 328 Pat Acetabulum fractures: classification and management Avoidance of avascular necrosis of the femoral head, following fractures of the femoral neck, by early reduction and internal fixation Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow Epidemiology of hip fractures: implications of the exponential increase with age Outcome after acetabular fracture. Prognostic factors and their inter-relationships Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures Death after proximal femoral fracture -an autopsy study Non-operative treatment of impacted femoral neck fracures. A prospective study of 170 cases The non-operative treatment of impacted femoral neck fractures Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur -13 year results of a prospective randomised study Use of the less invasive stabilization system (LISS) in patients with distal femoral (AO33) fractures: a prospective multicenter study Reamed versus nonreamed anterograde femoral nailing Experimental study on internal fixation of femoral neck fractures ▶ 11. Reposition und intraoperative Kontrolle ▶ 3.3. ■ Rückenlage mit und ohne Extensionstisch. ■ Seitenlage.Die Lagerung richtet sich nach der Stabilisierungsmethode und der jeweiligen Operationsschule unter Beachtung der Fehlermöglichkeiten, die durch die Lagerung begünstigt werden können. ■ Das LISS mit winkelstabiler Verankerung im distalen Femur hat sich in den letzten Jahren als universal für fast alle Femurschaftfrakturen, vor allem bei den periprothetischen Frakturen, bewährt. Es basiert auf einer minimal-invasiven Zugangs-und Repositionsmaßnahme und kann auch bei schwerer Osteoporose gut eingesetzt werden. Risiko: Möglichkeit einer verbleibenden Achsabweichung [Schütz et al. 2005