key: cord-0043609-407x7i8f authors: Goya, María title: Actualización urgente: alternativa temporal para el diagnóstico de hiperglucemia gestacional y el seguimiento de estas mujeres y aquellas con diabetes pregestacional durante la pandemia COVID-19. Versión 1.1 date: 2020-05-19 journal: Endocrinol Diabetes Nutr DOI: 10.1016/j.endinu.2020.05.002 sha: 6851ec380607ef1741b734c60d70cbe5002b4d03 doc_id: 43609 cord_uid: 407x7i8f nan 1) Minimizar las visitas presenciales y reforzar las visitas telemáticas en ambos grupos de gestantes: Diabetes gestacional (DG) y Diabetes pregestacional (DPG). 2) En las gestantes con DPG se recomienda un calendario reducido de visitas presenciales, la mayoría conjuntas, en las que se hará también analítica:  Visita tras conocer la gestación sólo en gestantes sin control preconcepcional y/o mal control 7) En el postparto se recomienda la lactancia en todas las pacientes, también COVID +, tomando las medidas de protección adecuadas y se proponen visitas telemáticas en la medida de lo posible. La revaloración postparto de las mujeres con hiperglucemia gestacional se ha de retrasar al fin de la pandemia, procurando que la evaluación se haga durante el primer año postparto. Los adultos con diabetes se han identificado como población a riesgo de sufrir formas graves de la COVID-19 1 . Las gestantes se pueden exponen a un mayor riesgo de contagio durante los desplazamientos a los centros sanitarios, para las pruebas de cribado y/o diagnóstico de hiperglucemia gestacional así como para el seguimiento de la misma o de la Diabetes Pregestacional (DPG). El GEDE ha querido sumarse a otras sociedades médicas 2-5 para hacer unas recomendaciones específicas en estas dos poblaciones, basadas en la evidencia científica actual y mientras dure el periodo de la pandemia COVID-19 para minimizar riesgos. A ambos grupos de gestantes les recomendamos el uso de medidas de protección personal en sus desplazamientos, lo que incluye mascarilla 6-8 y guantes así como adecuada higiene de manos ymantener distancia de seguridad interpersonal de 2 metros 9,10 , medidas que se recomiendan también al resto de la población. Se aconsejará a las pacientes en clínica preconcepcional que mantengan método anticonceptivo seguro hasta que finalice por lo menos la fase aguda de la pandemia. Conviene establecer y mantener una comunicación regular remota, ya sea por teléfono o por e-mail, tanto con el equipo obstétrico como endocrinológico para asegurar un adecuado plan de cuidado y seguimiento. En general, se procurará que las visitas con el endocrinólogo/educadora se realicen de manera virtual. La mayoría de las visitas presenciales se harán coincidiendo con las visitas que realice en el Servicio de Obstetricia. No obstante, se podrán requerir más visitas presenciales según la situación individual de cada gestante, especialmente al inicio de la gestación, si no ha seguido control preconcepcional. Es importante que, durante este periodo, las pacientes:  Tengan acceso a material necesario para monitorización, que facilita la consecución de un control glucémico óptimo: agujas, tiras reactivas de glucemia y cetonemia/cetonuria, fungible de infusores y monitorización continua de glucosa o Freestyle Libre.  Puedan hacer descargas de glucómetros, calculadoras de insulina, infusores, MCG-TR y Flash. Se las invitará a hacer descargas cada 14 -21 días según control.  Tengan acceso a la medicación que precisen como ácido fólico, yodo, insulina o aspirina.  Registren peso y tensión arterial.  Tengan acceso a material educativo on-line (pendiente de elaboración) La propuesta de calendario de seguimiento presencial (endocrino y obstétrico) es la siguiente (Tabla  Visita tras conocerse la gestación en aquellas gestantes sin seguimiento pregestacional y/o mal control metabólico.  Visita semana 11 y 14, coincidiendo con ecografía fetal y analítica.  Visita semana 18-22, coincidiendo con ecografía morfológica y ecocardio fetal. Se procurará realizar también analítica (laboratorio o point-of care).  Visita semana 28-32, coincidiendo con ecografía de crecimiento fetal y ecocardio fetal. Se procurará realizar también analítica (laboratorio o point-of care).  Visita semana 34-36, coincidiendo con ecografía de crecimiento fetal, cultivo vaginal-rectal para prevención de sepsis por estreptococo en el recién nacido, así como realización de analítica de tercer trimestre para el parto.  Seguimiento del bienestar fetal, hasta el parto, cada 1-2 semanas, en función de la disponibilidad de cada centro y del control metabólico de la paciente. Tanto el seguimiento como la finalización de la gestación se individualizará en función de cada gestante y de la situación del centro, pero manteniendo las recomendaciones establecidas por la última Guía GEDE siempre que la situación lo permita 11 . Se recomendará activamente mantener ejercicio físico diario a pesar del confinamiento, en el domicilio (https://www.embactiva.es/). La evaluación del fondo de ojo sólo se solicitará para realizar a corto plazo en aquellas pacientes con alteraciones retinianas previas a la gestación y en las demás, se demorará para realizar con una de las visitas posteriores. La primera recomendación sería mantener el protocolo de diagnóstico en dos fases propuesto en la Guía diabetes y embarazo del grupo GEDE 11 siempre que las condiciones de la gestante y su entorno lo permitan, el volumen de trabajo del laboratorio lo permita, los profesionales implicados en el seguimiento de estas mujeres puedan asumir los nuevos diagnósticos y siempre que se garanticen las condiciones de seguridad de la gestante (sala de espera con distancia de seguridad, mascarilla, lavado de manos, uso preferente de vehículo privado para acudir al centro). Si esto no fuera posible, es necesario disponer de tests alternativos, mientras dure esta situación excepcional. La utilización de tests alternativos supone tener en cuenta estas consideraciones 2 : -Tienen que ser factibles en medios con recursos limitados y minimizar el contacto con el centro sanitario. -Han de tener una especifidad alta (pocos falsos positivos) aunque se asocien a una sensibilidad baja. Los test de cribado tienen sensibilidad alta (pocos falsos negativos), pero especifidada baja (muchos falsos positivos) por lo que podrían saturar los servicios sanitarios -Es necesario que haya redes de seguridad complementarias para minimizar la pérdida de diagnósticos, sobretodo en las mujeres con mayor riesgo. Así por ejemplo, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) considera la realización de HbA1c + glucemia plasmática tanto en primer trimestre como a las 24-28 semanas entre otras medidas 2 . Durante el primer trimestre, se mantendrá el cribado de hiperglucemia gestacional en las gestantes de riesgo 11 . El objetivo principal de este cribado es detectar las gestantes con diabetes franca y a las gestantes con diabetes gestacional (DG) temprana, que presentan un riesgo de complicaciones de la gestación igual o superior al de la diabetes tipo 2 pregestacional. En aquellos casos en los que no sea posible realizar el test de cribado habitual (O'Sullivan), las posibilidades son determinar los niveles de HbA1c, de glucemia plasmática basal o una glucemia plasmática al azar (para hacer coincidir la analítica con la visita obstétrica, por ejemplo, y evitar un segundo desplazamiento al laboratorio para realizar un test de tolerancia oral a la glucosa). Algunos grupos recomiendan tratar como DG a todas las pacientes con DG previa sin realizar analítica. 5 Estos criterios están consensuados de acuerdo a la evidencia científica obtenida de estudios previos y recomendaciones de otras sociedades médicas con datos propios, que indican que la probabilidad de detectar casos de DG más grave con peores resultados perinatales es mayor cuando se utilizan estos Los puntos de corte establecidos para diabetes franca y propuestos para DG son los siguientes: trimestre. La recomendación del GEDE, para el diagnóstico de hiperglucemia gestacional en primer trimestre, cuando no se puede realizar el protocolo habitual, es determinar los niveles de HbA1c combinada con una glucemia plasmática (preferiblemente al azar por su mayor factibilidad, o en su defecto basal). El cribado utilizando HbA1c y glucemia azar permite obviar la curva de glucemia y no requiere que la gestante esté en ayunas, pudiendo realizarse el mismo día que acude a control obstétrico. La glucemia plasmática tiene como objetivo detectar mujeres con hiperglucemia de inicio reciente y/o hemoglobinopatía. Las determinaciones de glucemia plasmática con fines diagnósticos tienen que tener en cuenta las medidas para minimizar la glucólisis anaerobia. A las gestantes no diagnosticadas de diabetes previamente, se les propondrá el cribado universal alrededor de la semana 28 de gestación (visita obstétrica entre 28 y 32 de gestación). Al igual que en el primer trimestre, la primera recomendación es mantener el protocolo diagnóstico en dos fases en aquellos centros donde sea posible. En la situación actual de pandemia, se puede considerar como diagnóstico de DG un test de cribado ≥ 200 mg/dL. Fuera de pandemia, no se hace esta asimilación porque un test de O'Sullivan >=200 mg/dl tiene un valor predictivo positivo de DG según criterios NDDG que oscila entre el 34 y el 100% 15 , 59.9% en nuestro medio 16 . Las posibles alternativas para aquellos centros que no puedan realizar el diagnóstico en dos fases son determinar la HbA1c, la glucemia plasmática basal o la glucemia plasmática al azar. Los puntos de corte se indican en la Tabla 3. Nuevamente, estos puntos de corte se han establecido en base a la evidencia científica que se disponen para seleccionar las pacientes con hiperglucemia gestacional con mayor riesgo de complicaciones perinatales 2-4 . Algunos grupos también recomiendan tratar como DG a las pacientes con DG previa sin realizar una analítica previa 3 . Si bien con esta estrategia pueden incluirse un número bajo de pacientes que no tendrían DG, la mayoría de ellas sí la tendrán, se obvia la prueba diagnóstica, minimizando por tanto el riesgo de contagio de COVID-19 y se trata de mujeres en las que la necesidad de educación terapéutica será baja. Adicionalmente durante la gestación, en cualquier paciente con glucosuria severa, sospecha clínica de diabetes o feto grande para edad gestacional/ polihidramnios en la ecografía, debe descartarse DG con cualquiera de las opciones descritas previamente. En ausencia de estas circunstancias, no se contemplará el cribado en el tercer trimestre de gestación, aunque no se haya realizado el cribado en el segundo trimestre. El tratamiento y seguimiento de la DG se mantendrá en los centros habituales con visitas de Endocrinología/Atención Primaria y visitas obstétricas. Tras el periodo de educación terapéutica (presencial y/o distancia), se organizarán visitas presenciales combinadas similares a las descritas para las mujeres con DPG. La recomendación del GEDE para diagnóstico de hiperglucemia gestacional en segundo trimestre, cuando no se puede realizar el protocolo habitual es determinar HbA1c combinada con glucemia plasmática (preferiblemente al azar por factibilidad, o en su defecto la basal). El cribado utilizando HbA1c y glucemia azar permite obviar la curva de glucemia y no requiere que la gestante esté en ayunas, pudiendo realizarse el mismo día que acude a control obstétrico. La glucemia plasmática tiene como objetivo detectar mujeres con hiperglucemia de inicio reciente y/o hemoglobinopatía. Las determinaciones de glucemia plasmática con fines diagnósticos tienen que tener en cuenta las medidas para minimizar la glucólisis anaerobia. La insulina es el fármaco de elección cuando no se cumplen criterios de buen control y se precisa tratamiento farmacológico. Sin embargo, cuando su inicio no sea factible, se podrá plantear inicialmente metformina para retrasar o evitarlo. 22, 23 Se recomendará activamente mantener ejercicio físico diario a pesar del confinamiento, en el domicilio (https://www.embactiva.es/). Tanto el seguimiento como la finalización de la gestación se individualizará en función de cada gestante y de la situación del centro, pero manteniendo las recomendaciones establecidas por la última Guía GEDE siempre que la situación lo permita 11 . Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID Guidance for maternal medicine services in the evolving coronavirus (COVID-19) pandemic Diagnostic Testing for Gestational diabetes mellitus (GDM) during the COVID 19 pandemic: Antenatal and postnatal testing advice for Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Steering Committee and the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Urgent Update -Temporary Alternative Screening Strategy for Gestational Diabetes Screening During the COVID-19 Pandemic A Joint Consensus Statement from the Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Steering Committee and the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada New Zealand Society for the Study of Diabetes. Screening for GDM during COVID restrictions-Recommendations from New Zealand Society for the Study of Diabetes. 2020 Using face masks in the community Reducing COVID-19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks Nota de Prensa_El Ministerio de Sanidad participa en la elaboración de una especificación UNE para facilitar la fabricación de mascarillas higiénicas Asistencia a la gestante con diabetes. Guía de práctica clínica actualizada en 2014 Documento técnico. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19 Role of First-Trimester HbA1c as a Predictor of Adverse Obstetric Outcomes in a Multiethnic Cohort First-Trimester Fasting Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Diagnostic ability of elevated 1-h glucose challenge test Is it useful the O'Sullivan test ≥200 to diagnose gestational diabetes mellitus (GDM) Diagnostic accuracy of glycated hemoglobin for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis 19. Metzger BE. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Diabetes Care Introduction of IADPSG criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus results in improved pregnancy outcomes at a lower cost in a large cohort of pregnant women: the St. Carlos Gestational Diabetes Study Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis