key: cord-0042938-zqedqh3s
authors: nan
title: Pédiatrie
date: 2012-12-21
journal: Guide Pratique De L'infirmière
DOI: 10.1016/b978-2-294-71458-0.50013-8
sha: c0bc1630aa9472220db48543feae406fcf389c59
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nan

DÉFINITION L'hyperthermie est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38°C. La fièvre est une hyperthermie liée au dérèglement du centre de contrôle de la température corporelle, par opposition aux hyperthermies où le système de contrôle fonctionne normalement mais est dépassé (coup de chaleur, par exemple).

Les causes de fièvre chez l'enfant sont très majoritairement infectieuses (virales, bactériennes). Plus rares, certaines pathologies non infectieuses peuvent donner de la fièvre : maladies inflammatoires, tumeurs, pathologies neurologiques.

Le diagnostic de fièvre est effectué par mesure de la température corporelle (cf. Fiche technique p. 1178).

Un examen clinique méticuleux recherche un foyer infectieux : angine, otite, pneumopathie, méningite, ostéoarthrite, infection abdominale. La bandelette urinaire est réalisée facilement chez le nourrisson en l'absence d'orientation clinique à la recherche d'une leucocyturie, d'une nitriturie.

Des examens complémentaires peuvent être réalisés en fonction de l'âge de l'enfant (systématiques avant 3 mois), de la tolérance de la fièvre (systématiques en cas de mauvaise tolérance), de l'existence d'un foyer clinique. Le bilan comporte, selon le contexte : NFSplaquettes, hémoculture, CRP ± procalcitonine, ECBU, ponction lombaire, radiographie de thorax ; en retour de zone d'endémie palustre, frottis sanguin et goutte épaisse systématiques.

Il s'agit d'une antibiothérapie ciblée sur le foyer suspecté en cas de fièvre présumée d'origine bactérienne. Si la fièvre est bien tolérée, sans foyer bactérien suspecté, chez l'enfant de plus de 3 mois, la fièvre est présumée virale et aucun traitement antibiotique n'est prescrit.

Il comporte des mesures physiques : découvrir l'enfant, ne pas surchauffer la pièce, augmenter les apports hydriques. Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu'en cas d'hyperthermie majeure, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas, le refroidissement externe est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle. On y associe un traitement médicamenteux qui abaisse le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle et qui a pourþseul objectif d'améliorer le confort de l'enfant. Il n'a en effet jamais été prouvé qu'il diminuait l'incidence des complications. En première intention, on utilise une monothérapie (le paracétamol, car il a moins d'effets secondaires). L'adjonction d'un autre médicament reste possible (ASPIRINE ou ibuprofène) en alternance si le paracétamol ne suffit pas, en respectant les contre-indications de ces La démarche diagnostique devant une fièvre consiste à en trouver l'étiologie. Il s'agit le plus souvent d'une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d'élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère, d'autant plus que l'enfant est plus jeune.

substances. Une bithérapie d'emblée ne se justifie pas.

Les complications de la fièvre sont : • les convulsions hyperthermiques ; • la déshydratation aiguë ;

• rarement, un syndrome d'hyperthermie majeure avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un enfant en général trop couvert. En dehors de ces complications, le pronostic est uniquement celui de la maladie qui a causé la fièvre.

• Mesurer la température corporelle de l'enfant : cf. Fiche technique p. 1178. • Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson. • Par ailleurs, réaliser les examens pour rechercher la cause de la fièvre.

Découvrir tout enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires et administrer les traitements antipyrétiques.

Surveiller la température corporelle : la guérison de l'infection se jugera notamment sur l'apyrexie. L'efficacité du traitement antipyrétique se juge quant à elle avant tout sur le confort de l'enfant.

Dépister toute modification clinique qui pourrait orienter vers une cause d'infection requérant un traitement spécifique (infection bactérienne). Les signes suivants doivent notamment être recherchés : troubles de conscience, comportement anormal, tachycardie, mauvais teint, baisse tensionnelle, oligurie, polypnée, geignement.

La fièvre est un symptôme, elle n'est pas grave en soi. Elle témoigne en général d'une infection bactérienne, qui sera traitée par antibiotiques, ou d'une infection virale, qui guérira toute seule ; la fièvre mettra alors 2 ou 3 jours à disparaître. La cause de l'infection peut mettre quelques jours à se démasquer et il ne faut pas hésiter à consulter de nouveau si de nouveaux signes apparaissent ou si la fièvre persiste plus de 3 jours. 

Insuffisance hépato-cellulaire. Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

Ne pas dépasser les doses maximales.

Espacer les prises de 8 h minimum en cas d'insuffisance rénale sévère.

Réactions allergiques (exceptionnelles) : rash cutané, urticaire. Thrombopénies (exceptionnelles). Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cytolyse hépatique apparaissant dans les 24 premières heures avec risque de nécrose irréversible massive et mort par encéphalopathie hépatique. Traitement : lavage gastrique précoce (2 premières heures ; inefficace si forme sirop), administration de N-acétylcystéine par voie orale ou en perfusion IV lente, traitement symptomatique. Surveillance de la paracétamolémie et des transaminases.

Acétylsalicylate de lysine

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demi-vie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation. 

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS. Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner. Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

Utiliser avec prudence en cas d'asthme, d'antécédents d'ulcère ou d'hémorragie digestive, en cas d'insuffisance rénale. Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

Associations contre-indiquées : méthotrexate >15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine. Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

Réactions allergiques : choc anaphylactique, oedème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS). Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna). Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement ; possibilité de saignements. Surdosage (fréquent chez l'enfant) : • modéré : bourdonnements d'oreille, céphalées, vertiges, nausées ; • à sévère : fièvre, hyperventilation avec alcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie. Traitement : lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

Une convulsion est dite fébrile lorsque l'enfant a une température corporelle supérieure à 38°C au moment de la convulsion (ou bien juste avant ou juste après).

Il faut distinguer : • les convulsions fébriles liées à une infection intracérébrale (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme) ; • les convulsions fébriles idiopathiques, beaucoup plus fréquentes, survenant entre 6 mois et 5 ans, où la fièvre est la seule cause de la convulsion. Dans 90 % des cas, cette fièvre est d'origine virale ;

• les convulsions favorisées par la fièvre chez des enfants ayant une épilepsie.

Le diagnostic de la convulsion est clinique tout comme celui de la fièvre. En présence d'une convulsion fébrile, l'examen clinique doit rechercher la cause de la fièvre, aidé si besoin d'examens complémentaires. Il faut s'attacher à rechercher des signes d'infection intracérébrale, surtout si la convulsion est dite complexe, c'est-à-dire en présence d'un des éléments suivants : • Âge < 1 an ou antécédents neurologiques. • Crise focale. • Crise de durée > 15 min ou se répétant dans les 24 h.

• Anomalie neurologique post-critique : raideur de nuque, troubles de conscience, signes de localisation. En cas de crise complexe et au moindre doute en cas de crise simple, l'examen clinique doit s'aider d'examens complémentaires : ponction lombaire, goutte épaisse, voire scanner cérébral, électroencéphalogramme. À ces examens s'ajoutent ceux prescrits dans le bilan étiologique de la fièvre (cf. Fièvre chez l'enfant p. 1177). Ce n'est qu'après avoir éliminé une cause intracérébrale qu'on peut conclure à une convulsion fébrile idiopathique (entre 6 mois et 5 ans).

Le traitement d'urgence comporte 3 volets : • Traitement anticonvulsivant si l'enfant convulse encore : benzodiazépine, en général diazépam (VALIUM) par voie intrarectale en l'absence de voie d'abord veineuse. • Prise en charge optimale de la fièvre (cf.þFièvre chez l'enfant p. 1177).

• Traitement étiologique le cas échéant : traitement antibiotique si la fièvre est présumée d'origine bactérienne, aciclovir (ZOVIRAX) en cas de suspicion d'encéphalite herpétique, quinine (QUINIMAX) en cas de suspicion de neuropaludisme (retour d'un pays d'endémie).

Le pronostic des crises convulsives secondaires à une infection intracérébrale est le pronostic de l'infection en question. Le pronostic des crises convulsives idiopathiques simples est bon, avec une guérison sans séquelle sur le développement psychomoteur. Le risque de récidive est important (30 % la première année) mais ne justifie pas de traitement anticonvulsivant au long cours. Ce risque s'amende après l'âge de 5 ans. Le pronostic des crises convulsives complexes est moins bon, notamment avant 1 an, car il existe un risque d'évolution vers une épilepsie ultérieure, parfois sévère.

• Mesurer la température corporelle de l'enfant et réaliser de principe une glycémie capillaire devant toute convulsion. • Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson, ainsi que les examens pour rechercher la cause de la fièvre et/ou une infection intracérébrale.

• Préparer le matériel pour la réalisation de la ponction lombaire (cf. Fiche technique, chapitre Méningite, spécialité Neurologie, page 843).

Si l'enfant convulse toujours, s'assurer de la liberté des voies aériennes, installer l'enfant en position latérale de sécurité pour éviter une inhalation en cas de vomissement, administrer de principe de l'oxygène, contrôler ses constantes vitales, puis administrer en urgence le traitement anticonvulsivant prescrit par le médecin. La voie IV est préférée si une voie d'abord est disponible. Dans le cas contraire, administrer du diazépam (VALIUM) par voie intrarectale, en adaptant une canule intrarectale à l'extrémité de la seringue ; pour éviter au produit de ressortir, les fesses de l'enfant doivent être maintenues serrées pendant plusieurs minutes. Découvrir l'enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires, et administrer les traitements antipyrétiques. Le cas échéant, injecter par voie IV les médicaments anti-infectieux prescrits.

Surveiller l'heure pour pouvoir noter la durée de la convulsion. La fin de la convulsion clinique est définie par l'arrêt des mouvements anormaux. Il s'ensuit en général une période de coma post-critique avec respiration bruyante, stertoreuse, qui n'est pas la convulsion elle-même. Dépister, pour prévenir le médecin, une récidive de convulsion : reprise de mouvements anormaux, parfois discrets (mouvements oculaires, mâchonnements). Surveiller le retour normal à la conscience en 20 à 30 min ; s'assurer qu'il n'apparaît pas de signes neurologiques focaux (réactivité motrice, pupilles). Surveiller la température corporelle.

L'administration de benzodiazépines peut entraîner une dépression respiratoire ; surveiller la fréquence respiratoire, prévenir le médecin en cas de ralentissement de celle-ci. L'administration de benzodiazépines peut également entraîner une hypotension ; surveiller tension artérielle et fréquence cardiaque.

La survenue d'une convulsion est très impressionnante pour les parents. Expliquer qu'il est normal que l'enfant soit assez long à reprendre conscience. En cas de convulsions fébriles bénignes idiopathiques, rassurer les parents quant à la guérison sans séquelles. Expliquer le risque de récidives en précisant que celles-ci ne mettent pas en jeu la vie de l'enfant. Le traitement adéquat de la fièvre n'empêche pas toujours la récidive car la convulsion est souvent inaugurale de l'épisode fébrile.

Traiter la fièvre de manière adéquate peut aider à éviter la récidive de convulsions : • Découvrir l'enfant pour lui permettre d'évacuer sa chaleur. • Lui proposer régulièrement de l'eau à boire pour éviter une déshydratation. • Expliquer l'administration des médicaments antipyrétiques. En cas de convulsions récidivantes, il est parfois proposé aux parents d'avoir du VALIUM intrarectal à domicile en cas de récidive : montrer aux parents la manière de l'administrer.

DÉFINITION L'épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la répétition de crises convulsives. 

Examens nécessaires à l'exploration de la cause de la douleur.

Administration des antalgiques, par voie orale ou veineuse, en systématique ou selon la cotation de la douleur.

Évaluation régulière de la douleur avec l'échelle la mieux adaptée à l'âge de l'enfant. 

• Prise de pression artérielle : elle doit être effectuée au repos, en position allongée. Le brassard doit être de taille adaptée, c'est-àdire recouvrant les deux tiers du bras ou, mieux, adapté à la mesure du périmètre brachial du patient. La mesure manuelle est avantageusement remplacée par la mesure automatisée. Trois mesures successives sont nécessaires pour affirmer l'HTA. Une HTA dans la zone menaçante nécessite l'appel immédiat du médecin.

• Réaliser de principe une bandelette urinaire.

• Réaliser le bilan sanguin.

L'administration d'antihypertenseurs par voie veineuse est effectuée obligatoirement à l'aide d'un pousse-seringue électrique, après vérification de la posologie administrée. La nifédipine (ADALATE) s'administre par voie orale, en utilisant la forme galénique adaptée à l'enfant (suspension). Éviter l'administration sublinguale qui entraîne des chutes tensionnelles brutales. Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMEN-TIN) : en 3 prises per os.

Cefpodoxime proxétil (ORELOX) : en 2 prises per os. Céfuroxime axétil (ZINNAT) : 30 mg/kg/j en 2 prises per os.

Âge > 18 mois Idem (cf. ci-dessus) ou si absence de facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : érythromycine sulfafurazole (PÉDIAZOLE) en 3 prises.

En cas d'intolérance alimentaire associée Possibilité de traitement par une injection unique (IM ou IV) de ceftriaxone (ROCÉPHINE). Contrôle otoscopique souhaitable en fin de traitement. 

DÉFINITION Dyspnée expiratoire survenant chez un nourrisson de moins de 2 ans en période automnohivernale (octobre à mars).

Affection virale (VRS dans 75 % des cas) qui cause une inflammation et un encombrement des bronches, responsable d'une symptomatologie proche d'une crise d'asthme : polypnée, dyspnée et sifflements ; dans un contexte de rhinopharyngite modérément fébrile.

Il est essentiellement clinique. Une radiographie de thorax ne sera demandée qu'en cas de forme sévère ou très fébrile pour éliminer une atélectasie ou un foyer pulmonaire.

Le traitement est symptomatique, destiné à passer le cap de la dyspnée aiguë. Il est réalisé le plus souvent à domicile mais une hospitalisation est nécessaire en cas de signes de luttes marqués (polypnée > 60/min), de difficultés alimentaires (quantités < 2/3 des quantités habituelles) ou d'hypoxie (SpO 2 < 95 %).

Il est excellent avec guérison sans séquelle dans la majorité des cas. Mais il existe un risque de récidives et d'évolution vers une maladie asthmatique (éventuel rôle propre du VRS + rôle du terrain atopique personnel ou familial).

Afin d'affirmer l'origine virale de l'infection, notamment chez les nourrissons fébriles de moins de 3 mois, on peut effectuer une recherche de VRS par immunofluorescence sur les sécrétions naso-pharyngées prélevées lors d'une aspiration.

• Installation en proclive. • Oxygénothérapie nasale pour obtenir une SpO 2 > 94 %. Dans les formes les plus sévères, surtout chez les nourrissons de moins de 6 semaines et les anciens prématurés, une ventilation assistée transitoire en réanimation pourra être nécessaire. • Dans les formes peu sévères, alimentation épaissie et fractionnée au biberon. Si l'intensité de la dyspnée gêne l'alimentation, gavage gastrique ou duodénal, voire perfusion (glucosé à 5 % + électrolytes) 90 à 120 mL/kg/j selon l'âge. • Kinésithérapie respiratoire (1 à 3 séance(s)/j). • Désobstructions rhinopharyngées au sérum physiologique et aspirations à la demande. • La prescription d'aérosols de bronchodilatateurs n'est pas systématique ; elle ne ralentit pas l'évolution de la bronchiolite mais peut permettre de passer un cap difficile. Plus l'enfant est jeune, moins le salbutamol (VENTO-LINE) a de chances d'être efficace. • Antibiothérapie : indiquée uniquement en cas de surinfection bactérienne. • Traitement antipyrétique. SURVEILLANCE Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène par scope. Surveillance des signes de lutte ; de la tolérance de l'alimentation.

Prévenir le médecin en cas de modification de ces paramètres pouvant faire craindre une aggravation nécessitant un passage en réanimation pour ventilation assistée.

Insister en maternité auprès des parents des bébés qui naissent pendant la période à risque (septembre à janvier) sur les conseils simples afin de prévenir la maladie : lavage des mains ; éviter le contact avec des enfants enrhumés plus grands (et donc décaler l'entrée en crèche au printemps si possible) ; port de masque pour les adultes malades.

La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies autosomiques récessives. Son incidence en France est de 1/2 500 naissances (avec fréquence des hétérozygotes dans la population de 1/50). Le gène de la mucoviscidose est situé sur le bras long du chromosome 7. Ce gène code pour une protéine transmembranaire CFTR, qui en cas de mutation (ΔF 508 dans 70 % des cas) entraîne un dysfonctionnement des canaux Na et Cl, conduisant à une hyperviscosité du mucus et à une hyperexcrétion de chlore.

Il est réalisé systématiquement en France depuis 2002, en même temps que le test de Guthrie, par dosage de la trypsine immunoréactive plus ou moins recherche de mutation du gène de la mucovicidose par biologie moléculaire si le dosage est élevé.

Test de la sueur > 60 mEq/L à 2 reprises (nécessite 100 mg de sueur minimum, poids > 4 kg, attention aux faux positifs) ; à confirmer par une recherche de mutation du gène de la mucoviscidose.

La prise en charge est multidisciplinaire (médicale, infimière, kinésithérapique, diététique, psychologique) et organisée dans des centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM) en collaboration avec le médecin traitant ou l'hôpital de proximité.

Kinésithérapie respiratoire Elle doit être systématique, dès le diagnostic. Quotidienne, voire pluriquotidienne en période d'exacerbation, elle permet le drainage des sécrétions bronchiques.

Traitement des surinfections pulmonaires À envisager souvent dès la survenue de signes d'exacerbation (modification de l'expectoration, de la toux, de la tolérance à l'effort). • Antibiothérapie guidée par les derniers ECBC. • Germes fréquents : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Régime hypercalorique normolipidique 130 % des apports recommandés pour l'âge, à équilibrer avec la diététicienne au cas par cas (utilité des suppléments nutritionnels type FORTIMEL).

Apports de sodium (en cas de forte chaleur) 4 à 5 mEq/kg/j (transpiration abondante).

• Vitamine A : 5 000 à 10 000 U/j. • Vitamine D : 800 U/j. • Vitamine E : 10 à 20 mg/kg/j. • Vitamine K : 10 mg/trimestre (nourrisson).

Insuffisance pancréatique exocrine (85 %) Extraits pancréatiques avant les repas, CRÉON : 2 000 à 10 000 U/kg/j de lipase (max. 250 000 Ul/j), réparties en 3 prises.

Dose individuelle à trouver pour un bon confort digestif.

En cas de mauvais état nutritionnel Utilisation ponctuelle ou au long cours : • de nutrition entérale (par sonde gastrique ou gastrostomie), souvent nocturne ; • de nutrition parentérale sur cathéter implantable.

Le pronostic dépend de l'importance de l'atteinte respiratoire qui est inéluctable. Avec la prise en charge actuelle, la médiane de survie est d'environ 30 à 40 ans. Le pronostic des transplantations pulmonaires reste sombre : taux de survie : 60-80 % à 1 an, 50 % à 5 ans.

• Radiographie de thorax au moins 1 fois/an ; scanner thoracique si besoin. • EFR à la demande. • Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) régulièrement, pour recherche de colonisation à Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

• Bilan biologique au moins 1 fois/an : bilan nutritionnel, bilan inflammatoire, sérologies aspergillaires. • Échographie abdominale et échographie cardiaque tous les 3 ou 4 ans.

Administration des antibiotiques par voie IV ou par aérosols si besoin.

Visite dans le CRCM référent au moins une fois par mois jusqu'à l'âge de 6 mois, tous les 2 mois jusqu'à l'âge d'un an, puis tous les trimestres.

Surveillance de la fonction respiratoire : FR, SpO 2 , Peak-Flow et/ou spirométrie, ECBC. Surveillance de la fonction digestive : poids et indice de masse corporelle, alimentation, transit.

La mucoviscidose, comme toutes les maladies chroniques de l'enfance, expose au risque de mauvaise observance des traitements notamment à l'adolescence. Il faut donc profiter de chaque consultation ou hospitalisation pour insister sur l'importance des traitements et sur l'hygiène de vie : pas de tabac, ni d'alcool : • consulter rapidement un médecin en cas de douleurs abdominales, vomissements, perte de poids, grande fatigue avec perte de la soif, modification de l'état respiratoire ; • ne pas oublier la kinésithérapie respiratoire quotidienne ; • adapter les doses d'extraits pancréatiques à la richesse en graisse de chaque repas et à l'aspect des selles selon les prescriptions médicales ;

• augmenter la supplémentation en sel et s'hydrater davantage en cas d'effort prolongé ou de forte chaleur selon les prescriptions médicales ; • respecter une hygiène de vie rigoureuse afin de diminuer le risque d'infection : se laver, et faire laver à l'entourage, régulièrement les mains, particulièrement avant et après les aérosols et la kiné, mais aussi dans tous les actes de la vie quotidienne (repas, …) ; porter un masque lors des consultations hospitalières, faire porter un masque à l'entourage s'il présente une infection ORL ou bronchique ; ne pas fumer et ne pas s'exposer à la fumée de cigarette ;

• vérifier les vaccinations : vaccinations classiques + pneumocoque tous les 3 ans + grippe tous les ans ; • ne jamais interrompre un traitement sans avis médical même si tout semble bien aller ; • pratiquer une activité physique ou sportive régulière adaptée aux capacités respiratoires ; • refaire tous les ans le projet d'accueil individualisé (PAI) pour favoriser l'intégration scolaire ; privilégier un mode de garde individuel plutôt que collectif pour le nourrisson ; • toujours emporter avec soi la « carte de soins et d'information mucoviscidose » qui vous a été remise afin de pouvoir la présenter à tout médecin prenant en charge votre enfant en urgence.

Le test de Guthrie (du nom du médecin américain qui l'a mis au point en 1962) ne dépistait initialement que la phénylcétonurie. Il permet actuellement de dépister 5 maladies asymptomatiques à la naissance et dont la prise en charge précoce permet d'éviter une évolution défavorable : • phénylcétonurie ; • hypothyroïdie congénitale ; • hyperplasie congénitale des surrénales ; • mucoviscidose ; • drépanocytose. Les quatre premières maladies sont dépistées chez tous les enfants ; la drépanocytose n'est recherchée que dans les populations à risques : enfant dont au moins un des parents est originaire d'un des pays suivants : pays d'Afrique noire, Cap-Vert, Antilles, Guyane, Amérique du Sud (Brésil), Noirs d'Amérique du Nord, Inde, Océan Indien (Madagascar, Réunion, Maurice, Seychelles, Comores), pourtour du Bassin Méditerranéen : Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, Maroc), Italie du Sud et Sicile, Grèce, Turquie, Moyen-Orient (Liban, Syrie, Yémen, Arabie Saoudite, Oman, Emirats Arabes Unis, Bahreïn) et Corse. Ce test nécessite le recueil de quelques gouttes de sang qui sont ensuite déposées sur du papier buvard lui-même envoyé dans des centres de référence pour analyse. Le recueil de sang se faisait initialement par prélèvement capillaire au niveau du talon. De plus en plus, compte tenu du nombre plus important de maladies dépistées et de la douleur engendrée par le prélèvement capillaire (avec également des risques d'infection), ce prélèvement est effectué par voie veineuse sur le dos de la main. Pour être fiable vis-à-vis du dépistage de la phénylcétonurie, le recueil ne peut être effectué qu'après 3 jours d'alimentation soit au mieux à 72 h de vie chez le nourrisson bien portant. Les valeurs seuils des différents dosages ont été choisies pour ne pas méconnaître un seul malade ; de ce fait un certain nombre d'enfants dépistés ne sont en fait pas malade (faux positifs). Tout test positif à la naissance nécessite donc une confirmation avant mise en route d'un traitement ou d'un suivi particulier. 

Les enfants sont le plus souvent contaminés par un adulte de leur entourage. Après contamination aéroportée au niveau bronchique, la maladie peut rester latente pendant plusieurs mois ou années avant de se déclarer : les formes pulmonaires sont les plus fréquentes mais il existe aussi des atteintes méningées, ganglionnaires, ou osseuses (mal de Pott).

En l'absence de signe clinique (tuberculose latente), le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un virage tuberculinique : intradermoréaction à la tuberculine (TUBERTEST) > 5 mm en l'absence de vaccination ou > 15 mm après vaccination. Le test QuantiFERON (cf. Fiche technique, p. 1272) pourrait être intéressant chez l'enfant. Ce test sanguin permet de diagnostiquer les tuberculoses latentes. En présence de signes cliniques (tuberculose maladie : fièvre, toux, altération de l'état gé-néral avec amaigrissement), le diagnostic repose en plus sur la radio du thorax complétée par un scanner thoracique et sur la mise en évidence de la mycobactérie sur les tubages gastriques. 

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Pneumologie, p. 1273 à 1279.

Anémie microcytaire arégénérative avec fer sérique bas, ferritine basse, coefficient de saturation bas, CTF augmentée ; secondaire àþun manque de fer par défaut d'apport, malabsorption ou pertes excessives. Également appelle anémie par carence martiale.

• Carence maternelle importante. • Prématurité, hypotrophie. • Grossesse gémellaire. • Hémorragie foeto-maternelle.

Polyglobulie des cardiopathies cyanogènes.

• Régime lacté exclusif prolongé. • Pica, géophagie. • Diarrhée chronique avec malabsorption (maladie coeliaque).

• Pertes digestives (oesophagite, diverticule de Meckel, polypes, maladie de Crohn, ankylostomiase). • Prélèvements sanguins répétés (prématuré ++, hypotrophe).

Le diagnostic est biologique car l'anémie s'installant progressivement, elle est en géné-ral bien tolérée sur le plan clinique, avec leþplus souvent juste une pâleur cutanéomuqueuse et un souffle systolique à l'auscultation cardiaque. Il repose sur : • le dosage de l'hémoglobine ; • le volume globulaire moyen (VGM) ; • la ferritinémie, le fer sérique ; • le coefficient de saturation ; • la capacité totale fixation transferrine (CTF).

• Apport de fer par l'intermédiaire de sels ferreux, en plusieurs prises par jour car l'absorption est mauvaise (20 % de la dose). Ex. : sel ferreux (FERROSTRANE) : en 2 prises en dehors des repas. • On l'associe souvent à des folates (SPÉCIA-FOLDINE).

• Exceptionnellement, en cas d'anémie sévère (< 5 g d'Hb) et mal tolérée (tachycardie, dyspnée, hypotension), une transfusion de concentrés globulaires pourra être nécessaire initialement.

PRONOSTIC L'anémie se corrige le plus souvent sous traitement mais risque de récidiver à l'arrêtþsi la cause n'a pas été objectivée et traitée.

EXAMENS NFS et bilan martial initial ; à contrôler après 2 à 3 mois de traitement.

Mise en route de la supplémentation en fer. Constantes (pouls, TA, SpO 2 ) si anémie sévère.

Prévenir les parents de la coloration noire des selles et de la possibilité de troubles digestifs ; de l'importance de poursuivre le traitement 2 mois minimum. 

Le fer administré sous forme de sels ferreux par voie orale est absorbé dans le duodénum et le jéjunum, le fer ferreux entre dans la formation de l'hémoglobine. 10 à 20 % du fer ingéré est absorbé. Cette absorption intéresse l'ion ferreux.

Carence martiale.

Surcharge martiale normale ou hypersodérémique : thalassémie, anémie réfractaire, anémie par insuffisance médullaire.

Les sels ferreux sont à l'origine d'une irritation du tube digestif à l'initiation du traitement. Les doses utiles peuvent être atteintes par paliers. Nausées, épigastralgies, diarrhée ou au contraire constipation. Ces effets sont rares. Selles noires (avertir le patient). La voie IV peut entraîner exceptionnellement une réaction anaphylactique.

Absorption diminuée par l'alimentation. Absorption augmentée par la prise concomitante d'acide ascorbique. -mauvaise surveillance parentale sur une diarrhée sévère ; -âge < 3 mois et/ou poids < 5 kg ; -terrain particulier (mucoviscidose, déficit immunitaire, etc.).

Non systématiques, ils sont indiqués dans les formes sévères. Le bilan effectué varie selon la clinique :

Une réhydratation orale doit toujours être essayée. Les risques de convulsion par variation brutale de la natrémie sont en effet bien moindres. Par solutés de réhydratation orale (ADIA-

Si la tolérance digestive est bonne, augmenter peu à peu les quantités pour permettre à l'enfant de boire à volonté. L'échec d'une réhydratation orale bien conduite impose l'hospitalisation. Il est toutefois rare de devoir imposer le repos digestif complet. Après reprise de l'alimentation, le soluté de réhydratation est poursuivi entre les repas (meilleure absorption lorsqu'il est administré seul).

Indication : réhydratation orale impossible (vomissements, refus du biberon). Elle doit être relayée dès que possible par une réhydratation orale. Modalités : perfusion glucosée 5 % : additionner la perte de poids + les besoins de base + les éventuelles pertes persistantes. Cette quantité totale est à perfuser sur 24 h soit en général 100 à 200 mL/kg/j. Impérativement ajouter des électrolytes : NaCl, KCl et Ca 2+ : 30 mg/kg/j. Les apports hydriques et les électrolytes sont à adapter au ionogramme sanguin et au volume des pertes. Cas particulier de l'hyponatrémie menaçante (< 120 mEq/L avec symptômes neurologiques : coma, convulsions) : cette part symptomatique doit impérativement être corrigée rapidement ; quantité de Na à apporter : nb de mEq = 2/3 x poids x (125 -natrémie). À perfuser sous forme de NaCl 5,85 % (1 mL = 1 mEq) sur environ 30 min. Par la suite, l'hyponatrémie (tout comme l'hypernatrémie) doit être corrigée lentement, au plus de 0,5 à 1 mmol/L par heure.

Indications d'emblée Fièvre importante avec état septique ou syndrome inflammatoire important. Diarrhée glairo-sanglante profuse. Céphalosporine de 3 e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE).

Indications (en fonction des résultats de la coproculture) Diarrhée virale : pas d'antibiotiques. Salmonelle : ROCÉPHINE si âge < 6 mois, hémoculture positive, si fièvre > 48 h, si S. typhi ou paratyphi A, B ou C. Shigelle : antibiothérapie systématique, par exemple ROCÉPHINE. Campylobacter : antibiothérapie non systématique. Seulement si forme très fébrile ou prolongée ou âge < 6 mois par macrolide, érythromycine ÉRYTHROCINE 50 mg/kg/j en 2 prises orales.

Âge < 3 mois Continuer l'allaitement au sein.

-ionogramme sanguin, fonction rénale si déshydratation > 5 % ou si oligurie marquée ; -virologie des selles ; -coproculture (si selles glairo-sanglantes ou signes septiques) ; -NFS, CRP, hémoculture (formes septiques) ; -urines : ionogramme, glycosurie et osmolarité (doute sur une autre cause de déshydratation) ; -ASP +/-échographie (doute diagnostique lorsque les vomissements sont importants notamment pour éliminer une invagination intestinale aiguë) ; -ECG (si dyskaliémie).

En cas d'allaitement artificiel, après 12-24 h de solution de réhydratation, réalimenter avec une formule sans lactose hypoallergénique (DIA-RIGOZ) voire une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ), systématique avant 1 mois. Le lait habituel est réintroduit sur 3 ou 4 j après 1 semaine de selles normales.

Le lait est remplacé par une formule sans lactose (DIARGAL, OLAC, AL 110) à poursuivre quelques jours après normalisation des selles. Éviter les aliments riches en fibres et les graisses cuites, les crudités, les fruits crus. Utiliser les aliments constipants : riz, carottes, compotes de pommes, coings, bananes.

Le racécadodril (TIORFAN) est le seul médicament ayant prouvé son efficacité pour diminuer le débit des selles. Les pansements digestifs ne raccourcissent pas l'évolution, les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués ++ (risque d'iléus, voire perforation). Association éventuelle avec Lactobacillus acidophilus (LACTÉOL FORT) ou argiles (SMECTA).

L'évolution est le plus souvent rapidement favorable après réhydratation orale ou intra-veineuse, mais on estime à environ 20 par an le nombre de décès de nourrissons par déshy-dratation sur simple gastro-entérite virale en France.

Neurologiques À rechercher devant coma, convulsions : Hématome sous-dural (très rare). Thrombose veineuse cérébrale dans les déshydratations hypernatrémiques : il s'agit plus souvent de thromboses de petites veines intracérébrales que des sinus. OEdème cérébral (réhydratation trop rapide).

Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire aiguë. Thrombose des veines rénales. Syndrome hémolytique et urémique, dans les diarrhées à E. coli ou à shigelle : toute diurèse ne reprenant pas dans les premières heures de réhydratation impose l'hospitalisation en réanimation.

Intolérance aux protéines du lait de vache secondaire (acquise) : si persistance de la diarrhée plus d'une semaine, ou récidive de la diarrhée ++ dès reprise du lait antérieur au régime, utiliser une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARÉ, PEPTI-JUNIOR, PRÉGOMINE, PREGESTIMIL). Prévention en systématique avant 1 mois de vie. Diarrhée grave rebelle : diarrhée se pérennisant, nécessitant une alimentation parentérale.

Réaliser le bilan sanguin : NFS, CRP, ionogramme sanguin.

Préparation et administration du soluté de réhydratation orale : « diluer 1 sachet dans 200 mL d'eau. Ces solutés doivent être préférés à toute autre forme d'apport hydrique car ils sont riches en sel. Proposer au biberon des petites quantités fractionnées (environ 20-50 mL initialement) de manière répétée (environ toutes les 15 min), éventuellement après antiémétisant ». Mise en place de la perfusion en cas d'échec de la réhydratation orale ou d'emblée si signes de gravité (cf. Fiche technique p. 1205). Mise en place d'une poche à urine pour surveillance de la diurèse.

Surveillance clinique : mesure de la PA, de FC et de la température toutes les 3 à 6 h ; contrôle du poids 2 fois par jour ; vérifier la reprise de la diurèse avant la 6 e h de réhydratation ; surveiller la fréquence et la consistance des selles. Surveillance de la voie d'abord : risque de diffusion si débit important. Surveillance biologique : contrôle du ionogramme sanguin toutes les 6 h tant qu'il reste perturbé (hypo ou hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle). 

En cas de déshydratation avec perte de poids > 10 %, et surtout si signes de choc (tachycardie, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides et marbrées, hypotension), la priorité est à la mise en place d'une voie d'abord veineuse, si possible en moins de 5 à 10 min. En cas d'échec en périphérie, le médecin, ou l'infirmière si elle a été formée, pourra être amené(e) à poser une voie intra-osseuse au niveau du tibia. Sur cette voie on passera initialement : 20 mL/kg de sérum physiologique, en moins de 15 min, à répéter 1 ou 2 fois si besoin jusqu'à disparition des signes de choc ; puis relais par la perfusion prescrite par le médecin.

Solutés de réhydratation orale ADIARIL Énergie 105 kcal/L, osmolarité 250 mOsm/L, glucose 13,3 g/L, saccharose 12,5 g/L, Na + 60 mmol/L, K + 20 mmol/L, citrate 10 mmol/L. 10 sach. 7 g 6,2 65 % 0,62

Solutés de réhydratation orale ayant un apport équilibré en glucose et en électrolytes permettant de compenser les pertes digestives causées par une diarrhée aiguë.

Prévention et correction des déshydratations au cours des diarrhées aiguës de l'enfant.

Conserver à l'abri de l'humidité et de la chaleur.

Une fois la solution reconstituée (1 sach. pour 200 mL d'eau), conservation possible au réfrigérateur pendant 24 h.

Pour une meilleure absorption, administrer entre les repas. Les quantités administrées sont régulées par la soif du nourrisson. L'efficacité du traitement doit être surveillée rigoureusement (poids, état d'hydratation, etc.). Reprendre l'alimentation dès que possible. Administrer exclusivement ces solutés plus de 3 j entraîne rapidement une dénutrition importante.

Les vomissements chez l'enfant diarrhéique ne sont pas une contre-indication à la réhydratation orale. Celle-ci doit être particulièrement fractionnée. L'apport de glucose fait rapidement cesser des vomissements entretenus par une cétose de jeûne. 

Intolérance à une protéine, le gluten, contenue dans les céréales (blé, orge, seigle).

Cette intolérance conduit à une atrophie des villosités de la muqueuse de l'intestin grêle responsable d'une diarrhée chronique par malabsorption, entraînant une cassure de la courbe de poids, puis de la taille. TRAITEMENT Régime sans gluten. Exclusion complète de tous les aliments contenant une des 3 céréales suivantes : blé, orge, seigle. L'avoine, jadis incriminée, semble actuellement pour de nombreux auteurs être non pathogène, permettant ainsi son introduction dans l'alimentation. Le régime sans gluten strict est très difficile car l'étiquetage des produits de grande consommation n'est pas toujours complet : orienter les patients vers le site de l'association française des intolérants au gluten (www.afdiag.org) qui recense les produits permis et interdits.

Après un minimum de 5 ans de régime, et au mieux après la fin de la puberté, ont peut discuter une réintroduction du gluten car un certain nombre d'enfants peuvent devenir tolérants. En cas de récidive des symptômes cliniques (diarrhée) ou biologiques (malabsorption), il faut reprendre le régime à vie.

Manifestations cutanées (eczéma, urticaire), digestives (diarrhées, vomissements) ou respiratoires (crise d'asthme, oedème de Quincke) liées à l'ingestion d'un aliment.

Les principaux allergènes chez l'enfant sont le lait, l'oeuf, l'arachide, le poisson et la moutarde.

Il ne faut pas confondre sensibilisation cutanée (prick test positif) et allergie réelle ; en effet, devant des prick tests positifs, il faudra rechercher une positivité des IgE spécifiques associés en l'absence de laquelle pourra se discuter une éventuelle réintroduction de l'allergène incriminé.

Le seul traitement est l'éviction complète du ou des aliment(s) incriminé(s). Pour certains aliments (oeuf, arachide, etc.), détermination d'un seuil de tolérance après test de provocation orale en milieu hospitalier permettant, en cas de seuil élevé, une alimentation en collectivité scolaire. Dans l'allergie aux protéines du lait de vache, remplacement du lait par une formule à base d'hydrolysat de protéines (ALFARE, PEPTIJU-NIOR).

Prescription d'une trousse d'urgence comprenant au minimum un antihistaminique H1 oral, un corticoïde oral et selon les cas de l'ADRÉNALINE injectable en sous-cutané sous forme de stylo injecteur (ANAPEN). Rédaction d'un projet d'accueil individualisé (PAI) avec prescription d'une trousse d'urgence + éventuels paniers repas, si enfant fréquente une collectivité.

Dans un certain nombre de cas, notamment en cas d'allergie aux protéines de lait, l'allergie peut disparaître en grandissant. Parfois, au contraire, l'allergie s'aggrave à chaque nouveau contact avec risque vital.

Réalisation possible des tests cutanés après formation par le médecin allergologue.

Risque de choc anaphylactique lors des tests de provocation par voie orale ou lors des tests de réintroduction après éviction : mise en place d'une voie d'abord ; surveillance de la pression artérielle, du pouls, de l'apparition de signes cutanés ou muqueux ou respiratoires d'allergie ; préparation d'une seringue d'ADRÉNALINE (ampoules d'1 mL = 1 mg) : injecter 0,01 mL / kg sans dépasser 0,5 mL, par voie intramusculaire ; en cas de réaction allergique sévère.

Un régime d'exclusion stricte d'un aliment est d'autant plus difficile à réaliser que l'enfant est jeune et fréquente une collectivité. La prévention d'une réaction allergique sévère passe donc par l'éducation des parents : remise d'une liste écrite des aliments interdits ; formation des parents à la lecture des étiquettes des produits alimentaires du commerce, au dépistage des premiers signes d'allergie, à l'administration de l'ADRÉNALINE IM (ANAPEN). 

Rejet actif et involontaire par la bouche du contenu gastrique.

C'est un symptôme très fréquent, aux étiologies multiples, la plupart du temps bénignes ; certaines causes sévères sont toutefois à écarter. Il est donc important de trouver l'étiologie des vomissements. 

Bilan biologique à visée étiologique (NFS, CRP) et pour apprécier le retentissement (ionogramme sanguin). Bilan radiologique à visée étiologique (ASP, échographie).

Perfusion pour réhydratation intraveineuse si vomissements persistants malgré les antiémétisants.

Noter la fréquence, l'abondance et l'aspect des vomissements : tout vomissement bilieux (« vert ») doit faire évoquer une origine chirurgicale.

Neuroleptiques antiémétiques, sans effet anticholinergique. La dompéridone passe très faiblement la barrière hémato-encéphalique alors que le métoclopramide peut être considéré comme un véritable neuroleptique. Ces molécules renforcent le péristaltisme du tube digestif supérieur : • augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'oesophage ; • inhibition de la relaxation du fundus gastrique et stimulation de l'activité motrice ; • élargissement du pylore au moment de son ouverture ; • augmentation de la fréquence, de l'amplitude et de la durée des contractions duodénales. La dompéridone normalise les contractions anarchiques de la maladie des spasmes étagés de l'oesophage. Elle ne modifie pas les fonctions sécrétoires.

Nausées, vomissements. Reflux gastro-oesophagien, oesophagite.

Dyskinésies tardives aux neuroleptiques. Hémorragie, obstruction ou perforation gastro-intestinale. Prolactinome (dompéridone). Phéochromocytome (métoclopramide).

Réduire la posologie chez l'insuffisant rénal ou hépatique.

Troubles extrapyramidaux (rares). Gynécomasties, galactorrhée, aménorrhée. Methémoglobinémie (métoclopramide). Somnolence (métoclopramide).

Pour le métoclopramide : lévodopa (contreindiqué), alcool, autres dépresseurs du SNC, antihypertenseurs.

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Gastroentérologies p. 487 à 489. 

Il repose sur l'interprétation de l'ECBU qui doit montrer une leucocyturie ≥ 10 000/mL et une bactériurie monomicrobienne ≥ 100 000/mL. La difficulté avant l'acquisition de la propreté est de recueillir les urines stérilement soit par pose de poche urinaire, soit par sondage. Après l'âge de 3 mois, une bandelette urinaire négative permet d'éliminer une infection urinaire. En cas de fièvre, on recherche des signes biologiques d'inflammation.

Antibiothérapie probabiliste initiale puis adaptée à l'antibiogramme :

• soit d'emblée par voie orale en cas de cystite : sulfaméthoxazole + triméthoprime (BAC-TRIM) ou céfixime (OROKEN) ; • soit initialement par voie veineuse pendant 3 à 4 jours avant relais oral en cas de pyélonéphrite : ceftriaxone (ROCÉPHINE) si bacilles gram négatif ou amoxicilline (CLA-MOXYL) si cocci gram positif.

Le pronostic d'un premier épisode infectieux urinaire est excellent, mais il existe un risque de récidive qui peut conduire à des cicatrices rénales responsables d'HTA en cas de pyélonéphrites répétées. C'est pourquoi on réalise systématiquement une échographie devant tout premier épisode infectieux urinaire et une cystographie rétrograde à la recherche d'un reflux vésico-urétéral si l'échographie est anormale ou en cas de récidive de pyélonéphrite.

EXAMENS NFS, CRP. Examen cytobactériologique des urines (ECBU). Échographie rénale.

Administration des antipyrétiques et des antibiotiques IV : ROCÉPHINE en IVDL ou CLAMOXYL en IVDL.

Surveillance de la température en cas de pyélonéphrite.

Conseils pour limiter le risque de récidive : lutte contre la constipation, boissons suffisantes et mictions régulières, bonne hygiène aux toilettes. Former les parents à la lecture de la bandelette urinaire (leucocytes, nitrites), à réaliser à domicile en cas de fièvre inexpliquée pour dépister une récidive.

Absence de contrôle mictionnel nocturne après l'âge de 5 ans.

Il s'agit le plus souvent d'une énurésie primaire isolée avec antécédents familiaux identiques fréquents ; mais il faut savoir éliminer une :

• anomalie neurologique : atteinte de la commande nerveuse vésicale (miction par regorgement), comitialité ;

• malformation urologique (abouchement urétéral ectopique) ; • infection urinaire, urétrite, oxyurose ;

• polyurie (diabète insipide, diabète sucré) ; • immaturité vésicale, dyssynergie vésicosphinctérienne.

Aucun examen n'est nécessaire si l'interrogatoire est typique et si l'examen clinique de la région périnéale est normal.

TRAITEMENT ÉDUCATIF Information des parents Bannir les mesures répressives, corriger un laxisme excessif. Expliquer le caractère incontrôlé et inconscient de l'énurésie. Ne pas mettre de couches.̈I 

Appareil à louer en pharmacie, il réveille l'enfant dès l'émission des premières gouttes d'urine. Utilisable après 7 ans (l'enfant doit pouvoir s'en servir seul), il permet de nets progrès en quelques semaines.

Psychothérapie Seulement en cas de troubles du comportement associés.

Utiliser un des deux médicaments suivants : • antispasmodique anticholinergique, oxybutynine (DITROPAN) : uniquement dans les énurésies associées à une immaturité vésicale ; tenir par ailleurs un calendrier mictionnel diurne (mictions régulières et complètes) ; • analogue de l'ADH, desmopressine (MINIRIN) : le soir au coucher par cure de 3 mois renouvelable si récidive. Ne pas prendre de boisson dans les 8 h après la prise de MINIRIN.

Ne pas chercher à obtenir la propreté trop tôt (avant 16 mois).

Le pronostic est globalement bon, avec ou sans traitement, mais l'énurésie peut parfois persister jusqu'à l'adolescence.

Hyperglycémie chronique par défaut d'action de l'insuline. Chez l'enfant, il s'agit presque toujours d'une maladie auto-immune, le diabète de type 1 ou insulinodépendant, qui est liée à une destruction des cellules sécrétrices d'insuline dans le pancréas.

Le diagnostic est en théorie facile devant l'association d'un syndrome polyuro-polydipsique avec amaigrissement : la bandelette urinaire retrouve la présence d'une glycosurie et la glycémie capillaire est > 2 g/L. Malheureusement, par défaut d'information des parents et des médecins, la maladie se révèle encore une fois sur deux par une acidocétose : l'enfant est alors déshydraté, parfois dans le coma, avec présence d'acétone en plus du sucre dans les urines, présence d'une acidose sur les gaz du sang. La recherche d'anticorps anti-insuline et antiîlots permet de confirmer la nature auto-immune du diabète.

Le traitement vise à maintenir la glycémie des patients aussi proche que possible de la normale (5,5 mmol/L, 1 g/L) : il associe des mesures médicamenteuses (insuline) et diététiques.

Doses d'insuline 0,8 à 1,5 U/kg/j, variables selon l'âge de l'enfant (plus élevées à la puberté), selon son ac-tivité, à adapter en fonction des résultats des glycémies capillaires réalisées plusieurs fois par jour, afin de maintenir un taux d'hémoglobine glyquée < 7 %.

Après la phase initiale qui peut nécessiter (indispensable en cas d'acidocétose) une perfusion intraveineuse continue d'insuline à la seringue, l'insuline est administrée par voie sous-cutanée au stylo. Il existe une contradiction entre la précision du traitement qui demande de mieux répartir le nombre d'injections et le confort qui s'accommode à moins de 3 ou 4 inj/j. L'injection doit être immédiatement préprandiale avec l'insuline ultrarapide (analogue type HUMALOG ou NOVORAPID).

-1 injection avant le petit déjeuner : 70 % de la dose quotidienne répartis en 1/3 ultrarapide et 2/3 intermédiaire. -1 injection avant le dîner : 30 % de la dose quotidienne répartis en 1/3 ultrarapide et 2/3 intermédiaire.

-1 injection avant le petit déjeuner : insuline ultrarapide (20 % de la dose totale quotidienne).

-1 injection avant le déjeuner : insuline ultrarapide (20 % de la dose totale quotidienne).

-1 injection avant le dîner : insuline ultrarapide (20 % de la dose quotidienne) + ultralente (40 % de la dose quotidienne). L'insuline à la pompe est utilisée par les équipes spécialisées chez certains enfants (jeune nourrisson, parfois l'adolescent, devant des difficultés d'équilibration majeures).

Sous-cutanée stricte, dans les bras ou le ventre le matin et les cuisses ou les fesses le soir (sans alterner car vitesse de résorption différente). Déplacer le point d'injection pour éviter les lipodystrophies. Utiliser des aiguilles courtes ++ chez l'enfant (5 mm ou 8 mm surtout).

Ration quotidienne 1 000 kcal + 100 kcal par année d'âge avec répartition des glucides 55 %, lipides 30-35 %, protides 10-15 % de la ration calorique quotidienne, à répartir harmonieusement entre les 3 repas sans modifier au quotidien cette répartition ; éviter les sucres à index glycémique élevé (sucres rapides). Donner des sucres lents à chaque repas.̈E n cas de schéma à 2 injections Petit déjeuner, éventuelle collation vers 10 h (sucres lents), déjeuner vers 12 h, goûter sans sucres lents vers 16 h (laitage, fruit), dîner. Parfois, collation vers 22 h chez l'adolescent.

En cas de schéma à 3 injections Trois repas d'horaires plus libres : petit déjeuner (20 % des glucides quotidiens), déjeuner (35 % des glucides), dîner (45 % des glucides). Modulation possible des doses d'insuline en fonction de la richesse glucidique des repas.

Les progrès des traitements insuliniques ont permis d'améliorer la qualité de vie des diabétiques au quotidien, mais il persiste un risque de complications à long terme si l'équilibre n'est pas optimal : lésions oculaires, rénales ou nerveuses. Le traitement peut lui-même être source de complications : les hypoglycémies.

(cf. Diabète adulte)

Cf. Fiches pharmacologies chapitre Endocrinologie, p. 303 à 308.

DÉFINITION Il s'agit des signes cliniques et radiologiques liés à un défaut d'apport de vitamine D. Maladie devenue exceptionnelle en France du fait de la supplémentation systématique des nourrissons.

La vitamine D est rare dans l'alimentation et sa principale source provient de l'exposition solaire trop rare en Europe, surtout l'hiver. La vitamine D sert à l'absorption du calcium au niveau digestif et à sa fixation sur les os. En son absence, on observe des déformations progressives des os bien visibles aux membres inférieurs Chez tous les enfants de la naissance à 18 mois Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) : dose n 1 (= 1 000 UI) per os par jour ; chez les prématurés, les enfants noirs : dose n 2 (= 1 500 UI) par jour. En raison de la présence d'aspartam dans certains produits, l'administration devra alors être évitée en cas de phénylcétonurie.

Constipation, flatulence, éructations, nauséesþ; une sensation de bouche sèche a été signalée au moment de la prise des comprimés. Hypercalciurie, hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses, ou d'association à la vitamine D. Risque d'hypophosphatémie.

Digitaliques : l'administration orale de calcium, surtout si elle est associée à la vitamine D, 

Traitement étiologique si possible. Traitement freinateur selon certains critères à discuter au cas par cas (âge < 9 ans, avance d'AO de plus de 2 ans, pronostic de taille finale mauvais, etc.) : analogue de la GnRH, leuproréline (ENANTONE LP 3,75 mg) en IM ou SC 1 fois/mois.

Traitement étiologique principalement (étiologie souvent tumorale). En cas de bloc surrénalien, traitement freinateur par hormones glucocorticoïdes (Hydrocortisone). Classes I, II, III Pas de traitement étiologique, mais suivi de la plombémie tous les 3 mois. Si plombémie > 250 μg/L, envisager un traitement (cf. classe IV) si plombémie reste élevée avec anémie persistante.

Traitement per os par DMSA pendant 5 jours : 3 cures à 10-15 jours d'intervalle.

Classe V Hospitalisation en urgence pour hyperhydratation IV 3 L/m2/j et traitement chélateur du plomb. Si plombémie entre 700 et 1 000 μg/L : chélateur du plomb, calcium édétate de sodiumþ(EDTA) (CALCITÉTRACÉMATE DISODI-QUE)þ: 1þ500þmg/m 2 /j en IVC, pendant 5 jours + DMSA 30 mg/kg/j (ou 1 000 mg/m 2 /j) en 3 prises pendant 5 jours : 5 cures. Si plombémie > 1 000 μg/L et/ou troubles neurologiques : chélateur du plomb, dimercaprol (BAL) : 450 mg/m 2 /j en 4 à 6 inj. IM jusqu'à l'obtention d'une plombémie < 700 μg/l, associé à calcium édétate de sodium (EDTA) (CAL-CITÉTRACÉMATE DISODIQUE) : 1 500 mg/m 2 /j en IV continu, dilué dans 250 mL/m2 de glucosé 5 % : plus de 5 cures sont nécessaires dans ce cas. 

Chélateur des métaux lourds (plomb, cuivre, fer, cobalt, métaux radioactifs) éliminé par filtration glomérulaire (72 % en 24 h) sous forme de composé stable avec ces métaux.

Intoxications saturnines. Intoxications par les métaux lourds (chrome, fer, cobalt, cuivre, métaux radioactifs, etc.).

Insuffisance rénale.

Grossesse : effet tératogène non exclu (utilisation chez la femme enceinte à discuter selon risque propre de l'intoxication). Injection IV lente (irritation veineuse).

Perfusion trop rapide : céphalées, vomissements, fièvre. Hypotension transitoire. Congestion nasale. Risque de majoration brutale d'une hypertension intracrânienne en cas d'encéphalopathie saturnine (associer le dimercaprol à l'EDTA). Surdosage : insuffisance rénale aiguë par tubulopathie aiguë.

Chélateur des métaux qui inhibent le système pyruvate oxydase (or, arsenic, mercure, etc.). Excrétion urinaire complète en moins de 24 h sous forme de composé stable avec ces métaux.

Intoxications par l'arsenic, le mercure, les sels d'or. Traitement adjuvant des saturnismes graves, en association à l' EDTA.

Grossesse : tératogène à fortes doses chez l'animal (utilisation chez la femme enceinte à discuter selon risque propre de l'intoxication). Ne pas dépasser 50 mg lors de la 1 re injection (teste la sensibilité individuelle). Associer une hyperhydratation. Absence d'intérêt en cas d'anurie. Toxicité augmentée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Injection IM stricte. Risque d'hémolyse en cas de déficit en G6PD. 

Le paludisme est une infection à parasite du genre Plasmodium, transmise par la piqûre de moustiques de type anophèle dans les pays tropicaux et subtropicaux.

Une fois transmis par la piqûre du moustique, le parasite migre vers le foie où il se multiplie activement. Puis il est libéré dans le sang et infecte les globules rouges, provoquant leur lyse et l'apparition des symptômes de la maladie, 8 jours à plusieurs semaines après la piqûre infectante (voire plusieurs mois pour certaines espèces).

Les signes cliniques et biologiques évocateurs d'accès palustre chez un enfant ayant voyagé ou vivant en zone d'endémie sont : une fièvre, un « syndrome grippal » (céphalées, sueurs, douleurs diffuses), des signes digestifs (diarrhée, vomissements), une hépatomégalie ou une splénomégalie, une anémie, une thrombopénie, une cytolyse hépatique, un ictère. Il faut rechercher des signes d'accès sévère (état de choc, hémorragies, insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique, anémie intense, ictère, acidose, hypoglycémie) ou de neuropaludisme (coma, convulsions). Le diagnostic est confirmé par la recherche de parasites dans les globules rouges, sur un frottis sanguin et sur une goutte épaisse (la goutte épaisse est plus sensible car elle cocentre les parasites mais ne permet pas le diagnostic d'espèce). Il existe maintenant des tests diagnostic au lit du malade, sous forme de bandelettes réactives qui recherchent la présence d'antigènes de Plasmodium dans le sang.

Le traitement est médicamenteux. L'enfant est particulièrement exposé aux formes sévères du paludisme à Plasmodium falciparum. Le traitement de toute suspicion d'accès palustre est donc urgent. Il doit être entrepris sur la simple suspicion clinique si la confirmation ne peut être obtenue rapidement, y compris en cas de prophylaxie bien conduite. Il diffère selon la sévérité de l'accès palustre :

• Traitement oral en cas d'accès simple. Les médicaments les plus couramment utilisés sont la chloroquine (NIVAQUINE), l'halofantrine (HALFAN), la méfloquine (LARIAM), l'atovoquone (MALARONE), la quinine (QUI-NIMAX). La NIVAQUINE n'est pas utilisable en cas d'accès à Plasmodium falciparum en zone de chloroquino-résistance.

• Traitement IV par quinine en cas d'accès sévère, de neuropaludisme ou de vomissements empêchant l'absorption orale. • Chimioprophylaxie : par chloroquine (NIVA-QUINE) en zone de chloroquino-sensibilité (pays de zone 1) ; ou par chloroquine (NIVAQUINE) + proguanil (PALUDRINE) en zone de chloroquinorésistance modérée (pays de zone 2) ; ou soit par méfloquine (LARIAM), soit par atovaquone (MA-LARONE) en zone de chloroquino-résistance élevée (pays de zone 3) ; à prendre tous les jours (une fois par semaine pour la méfloquine) depuis la veille du départ (1 semaine avant pour la méfloquine) et jusqu'à 4 semaines après le retour (1 semaine pour l'atovaquone). Sous traitement efficace, la guérison clinique survient en 3 ou 4 jours, la guérison parasitologique en 6 jours (une goutte épaisse positive à J7 définit la résistance au traitement).

Réaliser les examens prescrits par le médecin ; en général : frottis sanguin, goutte épaisse, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, fonction rénale, transaminases, bilirubine. Ces examens sont en général répétés dans les premiers jours, à une fréquence variable selon la sévérité.

Administrer le traitement antipaludéen, par voie orale ou par voie IV. Surveiller que le traitement oral n'est pas vomi.

Surveillance de la température (qui met plusieurs jours à décroître La quinine IV doit être administrée par perfusion lente (en général sur 4 h). Il existe un risque mortel en cas de surdosage ou de perfusion trop rapide. La prescription doit être claire, la posologie et la dilution doivent être vérifiées et l'administration effectuée par un dispositif contrôlant la vitesse d'administration (pousseseringue ou pompe à perfusion).

cardiaque ou de l'aspect des complexes peut témoigner d'un surdosage et doit être signalée d'urgence au médecin.

Le paludisme est une maladie liée à un parasite transmis par le moustique. L'évolution est en règle générale favorable si le traitement a été débuté précocement. Il est normal que les symptômes mettent plusieurs jours à disparaître. Il n'est pas nécessaire d'isoler l'enfant, il n'y a pas de transmission interhumaine directe.

Le traitement doit être administré sur toute la durée prescrite. La quinine provoque de manière systématique des acouphènes qui ne doivent pas faire interrompre le traitement. S'assurer de l'absence de vomissements lorsque le traitement est administré par voie orale.

Insister sur la prophylaxie du moustique, au moins aussi importante que la chimioprophylaxie. Insister sur la durée de la chimioprophylaxie, qui n'a d'intérêt que si elle est poursuivie, comme prescrit, plusieurs semaines après le retour de zone d'endémie.

Infection localisée au niveau des méninges, liée à une bactérie pyogène (provoquant l'apparition de pus). 

Injecter les médicaments prescrits. L'administration des antibiotiques est réalisée par voie veineuse et représente une priorité.

La fièvre peut persister plusieurs jours. Il faut dépister cliniquement la survenue de complications par une évaluation neurologique répétée, notamment dans les 24 premiè-res heures où la dégradation peut être très rapide : état de conscience, convulsions, signes déficitaires, symétrie et réactivité pupillaire. L'hypertension intracrânienne peut se manifester par des variations brutales de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. Chez le nourrisson, la surveillance du périmètre crânien est quotidienne.

En dehors d'éventuelles allergies médicamenteuses, la tolérance au traitement ne pose pas de problème. Si des médicaments anticonvulsivants ont été administrés, il faut toutefois surveiller l'absence de signes de dépression respiratoire.

La méningite est provoquée par la prolifération de bactéries dans les méninges. Si le tableau initial est peu sévère et que le traitement est précoce, l'évolution est souvent favorable. Il est normal que la fièvre dure plusieurs jours. Il y a un risque de séquelles ul-térieures, notamment des convulsions ou une hypoacousie qui sera dépistée par un audiogramme réalisé à distance.

Le traitement doit être administré par voie veineuse à l'hôpital. Une ponction lombaire de contrôle sera effectuée vers le deuxième jour de traitement pour vérifier l'efficacité de celui-ci (sauf en cas de méningite à méningocoque). 

Aucune.

Conservation entre + 2 et + 8°C.

Ne pas vacciner avant 18 mois (6 mois en cas de contage avec un méningocoque du groupe A). Inefficace contre les autres germes responsables de méningite en particulier contre le méningocoque B.

Rougeur au point d'injection, fébricule.

Compatible avec la vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la rougeole, la poliomyélite (injectable), la typhoïde.

DÉFINITION Infections transmises de la mère à son bébé avant, pendant ou après la naissance.

Le nouveau-né est en général contaminé par voie ascendante par les germes qui colonisent le périnée de sa mère juste avant, juste après, ou pendant l'accouchement. 

Administration des antibiotiques. Soins habituels de tout nouveau-né.

Monitorage cardio-respiratoire.

Dépistage du portage du streptocoque B par réalisation systématique en fin de grossesse d'un prélèvement vaginal qui permet, si positif, d'administrer préventivement des antibiotiques à la mère pendant l'accouchement ; mesure qui a permis une nette diminution des infections materno-foetales à streptocoque B.

DÉFINITION L'ictère est la coloration jaune de la peau et des muqueuses (cornée) secondaire à l'accumulation dans le sang de bilirubine. 

Il repose sur la mesure sanguine de la bilirubine totale et de sa fraction conjuguée.

• Ictère à bilirubine mixte ou conjuguée : traitement de la cause. • Ictère à bilirubine libre : traitement de la cause et photothérapie : l'éclairement de la peau par une lumière bleue spécifique permet une photodécomposition de la bilirubine libre en métabolites hydrosolubles ensuite éliminés par voie urinaire.

L'ictère régresse en général en quelques jours, permettant d'arrêter la photothérapie. La guérison se fait sans séquelles. La prise en charge précoce et énergique des ictères sévères a en effet quasiment fait disparaître l'ictère nucléaire (la bilirubine libre est toxique pour le cerveau).

Mesure des taux de bilirubine.

Photothérapie classique : le nouveau-né doit être installé en simple couche dans sa cou-veuse, alternativement sur le dos et sur le ventre, les rampes de photothérapie étant placées à 35-40 cm au-dessus du bébé. Photothérapie continue ou discontinue (3 h sur 6) selon l'importance de l'ictère. Photothérapie intensive pour les ictères les plus sévères : le nouveau-né est installé dans un ha-mac avec des rampes de photothérapie placées au-dessus et en dessous de lui. Séances de 4 h à répéter selon l'évolution du taux de bilirubine.

La photothérapie est toxique pour les yeux, il est donc indispensable de veiller à ce que les yeux des nouveau-nés sous lampe soient protégés par des lunettes opaques qui ne doivent pas obstruer les narines. Monitorage cardio-respiratoire. Surveillance régulière de la température corporelle et de l'état d'hydratation (si photothé-rapie ≥ 12 h/24 majorer l'apport hydrique de 10 à 20 %).

Bilicheck : appareil permettant la surveillance d'un nourrisson ictérique par mesure transcutanée de la bilirubine. Les mesures doivent être effectuées à distance d'une séance de photothérapie. Le dosage sanguin de la bilirubine est plus précis et doit être préféré dans le situation à risque : ictère sévère, prématurité.

Allaitement maternel Le lait maternel est parfaitement adapté à la physiologie du nouveau-né (besoins nutritionnels et capacité de digestion) et présente des avantages, notamment immunitaires, que le lait artificiel n'a pas. Il est contre-indiqué dans certaines pathologies maternelles : psychose grave, VIH, tuberculose évolutive, prise de médicaments toxiques pour l'enfant, abcès du sein.

Allaitement mixte Compléter chaque tétée par du lait artificiel (suspicion d'insuffisance de lait maternel) ou alterner tétée et biberon (convenance maternelle).

Allaitement artificiel Proposer un lait 1 er âge jusqu'à 4 mois (révolus), puis un lait 2 e âge à partir du 5 e mois. En cas de prématurité ou d'hypotrophie, proposer un aliment lacté de régime pour nouveaunés de faible poids de naissance.

• Durant le premier mois :

-1 re semaine : J1 : 6 × 10-20 mL puis augmenter chaque jour de 10 mL chaque repas (6 × /j) jusqu'à J8 ;

-2 e semaine : 6 × 70-80 mL ; -3 e semaine : 6 × 80-90 mL ; -4 e semaine : 6 × 90-100 mL.

-Répartition en général entre 6 ou 7 repas par jour. • Durant le deuxième mois : 6 × 120 mL. • Vers 3-4 mois : 5 × 150 mL. • Quand l'enfant grandit, les besoins en fonction du poids diminuent (120 mL/kg/j à 6 mois, 100 mL/kg/j à 1 an, 80 mL/kg/j à 2 ans). Ne pas oublier que ces quantités sont indicatives et que l'enfant régule sa soif. On peut chez le petit nourrisson s'aider de la méthode de calcul suivante : diviser le poids (en g) par 10 + 200 mL, à diviser par le nombre de repas quotidiens.

De manière indicative : • 6 ou 7 repas chez le nouveau-né eutrophique à terme, 7 ou 8 repas chez le nouveauné hypotrophe ou prématuré ; • 5 repas à partir de 2 mois ; • 4 repas à partir de 4 mois.

Adjointes au biberon, elles peuvent être utilisées à partir de 2 mois, en utilisant des farines sans gluten avant 6 mois. Elles ne sont pas indispensables avec les laits artificiels actuels.

Débuter celle-ci au 5 e mois (soit 4 mois révolus). Introduire les nouveaux aliments un par un et par petites quantités au début pour familiariser l'enfant au goût du nouvel aliment. L'alimentation à la cuillère peut débuter rapidement après le début de la diversification, en maintenant un apport de 500 ml minimum de lait par jour. Le risque allergique d'une introduction précoce de protéines végétales ou animales chez des nourrissons à haut risque d'allergie (atopie familiale importante) est soulevé par de nombreux auteurs et justifie de repousser la diversification après 6 mois, et même après 9 mois pour le poisson et l'oeuf, mais pas après un an car les dernières études montrent qu'une introduction trop tardive est aussi délétère qu'une introduction trop précoce (notion de « fenêtre » d'introduction idéale).

Jus de fruits (ampoules buvables vers 4 mois). Introduction de fruits cuits vers 5 mois (petits pots, compote), de fruits frais vers 9 mois. Eviter les fruits allergisants avant 1 an (fraises, kiwi, fruits exotiques)̈L égumes Vers 5 mois, ils peuvent être au début mélangés au biberon, puis administrés à la cuillère sous forme de purée (légumes frais cuits ou surgelés en galets ou petits pots), en commençant par 2-3 càc.

Protéines animales • Initialement volailles puis boeuf puis jambon, elles sont introduites vers le 6 e mois, bien cuites et hachées, en commençant par 10 g puis rapidement 30 g (au déjeuner). Porc (sauf jambon) et mouton vers 1 an. • Puis sont introduits rapidement les poissons. Plus tard, introduction de l'oeuf (le jaune vers 9 mois, puis le blanc vers 12 mois, max. × 2 /sem.). • Introduction des petits-suisses, fromages blancs vers 5-6 mois en diminuant la ration lactée du biberon du repas correspondant. Introduction du fromage vers 9 mois. • Introduction du gluten vers 6 mois sous forme de farines avec gluten ou biscuits pour nourrisson vers 8 mois. À partir de 1 an, passage au lait de croissance (enrichi en fer) ou au lait de vache classique. À partir de 1 an, l'alimentation est assez proche de celle de l'adulte.

ALLAITEMENT MATERNEL • Déroulement de la tétée : nettoyage du mamelon avec de l'eau minérale, un seul sein (en alternant) ou les deux par tétée, durée 15-20 minutes au calme. • Éviter pour la mère : les excitants (alcool, thé, café, drogues, etc.), les aliments acides trop fréquents (agrumes, tomates, etc.), les aliments donnant un goût au lait (chou, ail, etc.). • Si le lait maternel ne suffit pas à l'enfant, il peut être complété par un lait artificiel, habi-tuellement un lait hypoallergénique (surtout si terrain atopique familial).

• Tous les laits en poudre se reconstituent à raison d'une mesurette rase de lait pour 30 mL d'eau (minérale ou bouillie) ; la stérilisation des biberons n'est pas indispensable mais le biberon doit être donné juste après sa préparation. • Respecter si possible un minimum de 2 h et maximum 5 h entre chaque repas (sein ou biberon), en laissant l'enfant s'adapter à son propre rythme.

Le développement psychomoteur est lié à la maturation du système nerveux et à la stimulation affective.

Un développement psychomoteur normal nécessite une intelligence normale, des fonctions motrices et sensorielles efficaces, une stimulation et un niveau affectif suffisants.

Les éléments du développement psychomoteur à analyser sont la motricité, l'adaptivité (préhension manuelle), le langage, la vision, l'audition, le contrôle sphinctérien, l'adaptation sociale. En cas de retard confirmé, un bilan étiologique pluridisciplinaire doit être réalisé.

L'infirmière a un rôle d'alerte lorsqu'elle constate un comportement de l'enfant différent du comportement attendu à cet âge. Les éléments suivants doivent tout particulièrement éveiller l'attention : • Asymétrie de gesticulation. • Absence de réaction au bruit précoce. • Absence de suivi oculaire à 1 mois. • Absence de tenue tête ou de redressement à 5 mois. • Absence de la station assise seul à 10 mois. • Absence du réflexe de parachute à 10-12 mois. • Absence de marche autonome à 18 mois. • Enfant silencieux, stagnation du langage. • Enfant qui se met debout sans se mettre assis (hypertonie).

Le score d'Apgar (du nom de la pédiatre américaine qui l'a mis au point en 1952) est une des méthodes qui permet d'évaluer rapidement la bonne adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine juste après sa naissance : il est calculé à une, trois, cinq et dix minute de vie par la sage-femme ou le pédiatre. Il repose sur l'appréciation de cinq paramètres : la fréquence cardiaque prise au cordon, la respiration, le tonus, la réactivité et la coloration (Cf. tableau ci dessous). Chaque paramètre est côté 0, 1 ou 2 : le score total peut donc varier de 0 à 10. Si le score est supérieur ou égal à 8, le nouveau-né présente une bonne adaptation à la vie extra-utérine, la prise en charge sera peu agressive et consistera en une simple désobstruction des voies aériennes supérieures associée à un séchage ; un apport d'oxygène transitoire peut être nécessaire. Si le score est compris entre 4 à 7, le nouveau-né est en détresse modérée et des soins sérieux sont nécessaires : en plus de la désobstruction des voies aériennes supérieures et du séchage, l'administration d'oxygène est indispensable, le plus souvent au masque et au ballon. Si le score est inférieur ou égal à 3 à une minute, le bébé est dit né en état de mort apparente et des manoeuvres lourdes de réanimation (ventilation au masque et au ballon et massage cardiaque externe) doivent être entreprises et l'enfant sera transféré dans un service de réanimation en l'absence d'amélioration spectaculaire. 

L'origine précise du trouble est inconnue ; mais il existe en fait un défaut de la vigilance qui entraîne une hyperactivité paradoxale ; c'est pourquoi le traitement fait appel à des psychostimulants, les amphétamines.

Il repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique afin d'éliminer certaines pathologies qui peuvent présenter un tableau d'hyperactivité en plus de leurs caractéristiques propres.

Hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxication au plomb, divers troubles neurologiques avec ou sans retard mental.

Autisme, dépression ou manie, environnement social perturbé, comportement oppositionnel.

Information et soutien adapté aux familles : guidance interactive.

Il vise à diminuer l'agitation motrice, améliorer le contrôle des impulsions et de la coordination motrice, améliorer les interactions sociales. Il associe prise en charge de groupe et thérapie individuelle.

Controversé, c'est un appoint à l'abord psychothérapique, surtout en cas d'hyperactivité invalidante.

En traitement de fond, on peut dans certains cas utiliser après l'âge de 6 ans un psychostimulant, méthylphénidate (RITALINE) : 0,3 mg/kg/j en 2 prises à distance des repas ; puis augmenter progressivement en plusieurs semaines jusqu'à 0,5 à 1 mg/kg/j (maximum 2 mg/kg/j 

Syndrome hyperkinétique non amélioré par l'abord psychothérapique. Plus rarement : céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, troubles de l'accommodation, exacerbation de tics. Douleurs abdominales, nausées, vomissements, sécheresse buccale. Possibilité de ralentissement de la croissance sans retentissement sur la taille finale. Augmentation des transaminases, rarement hépatite sévère. Occasionnellement : palpitations, tachycardie, HTA. Hypersensibilité (éruption, prurit, arthralgies, etc.). Risque carcinogène chez l'animal, non constaté chez l'homme.

Potentiel tératogène non exclu. Surdosage : vomissements, tremblements, hyperréflexie, convulsions, agitation, confusion, hallucinations, céphalées, HTA, tachycardie, réactions vasomotrices, mydriase. Traitement symptomatique.

IMAO non sélectifs contre-indiqués. Déconseillés : vasopresseurs, alcool, guanéthidine. Diminuer la posologie d' anticonvulsivants, de phénylbutazone, de tricycliques. Arrêter le traitement avant une anesthésie par halogénés.

Rechercher une cause exogène • Pathologie intercurrente (asthme, allergie alimentaire, poussée dentaire, coliques, etc.). • Cause environnementale (bruit). • Erreurs de régime chez le nourrisson.

Rechercher une cause psychologique • Peurs du coucher (obscurité, fantômes). • Angoisse de séparation. • Relation opposante avec les parents. • S'assurer de l'absence de maladie psychiatrique sous-jacente.

Le plus souvent, des mesures éducatives simples et un soutien psychologique permettent de bien améliorer la situation (veilleuse la nuit, porte entrouverte, comportement adapté des parents, respect des rites d'endormissement). En cas d'échec, si l'insomnie est mal vécue par l'enfant, il est possible d'utiliser un traitement médicamenteux sur une courte durée, par exemple antihistaminique H1, niaprazine (NOPRON) : 0,7 à 1 mg/kg/j en 1 prise le soir (réservé à l'enfant de plus de 3 ans). Ne pas utiliser d'hypnotiques puissants, dont les effets secondaires sont trop importants.

Très fréquents entre 3 et 5 ans, ils ne nécessitent un traitement qu'en cas de troubles sousjacents relevant d'une psychothérapie.

Elles touchent les enfants de 3 à 6 ans : éveil brutal avec peur intense, hallucinations, impossibilité de contact, amnésie de l'épisode. Les épisodes peu fréquents ne nécessitent pas de traitement, mais leur répétition peut faire envisager une prise en charge comportementale (relaxation, etc.), voire un traitement médicamenteux, par exemple antidépresseur tricyclique, imipramine (TOFRANIL) le soir au coucher. SOMNAMBULISME Fréquent, il débute souvent entre 4 et 8 ans.

Le somnambulisme ne nécessite pas de traitement sauf dans les formes sévères avec épi-sodes répétés, déambulation prolongée, prise de risques faisant craindre un accident. On propose alors une prise en charge comportementale (relaxation, etc.), voire un traitement médicamenteux par antidépresseur.

Fréquents, ils ne nécessitent habituellement pas de traitement. Chez le grand enfant (2 e dentition), le bruxisme peut nécessiter une gouttière plastique la nuit pour éviter des anomalies de positionnement dentaire.

Elles sont fréquentes. Se poser la question d'un terrain psychiatrique si elles persistent au-delà de 3 ans.

Les sévices regroupent les violences physiques ou psychologiques, et les négligences affectant gravement la santé physique ou psychologique de l'enfant.

Différents types de sévices sont rencontrés : • Syndrome des enfants battus : ecchymoses, fractures multiples d'âges différents, hématomes sous-duraux, voire plaies, brûlures. • Syndrome des enfants secoués : hématomes sous-duraux, contusions parenchymateuses cérébrales, hémorragies rétiniennes provoqués par des secousses violentes. • Sévices sexuels. • Carences : il peut s'agir d'une carence nutritionnelle (cassure staturo-pondérale), d'une carence affective, d'une carence de soins pouvant aboutir à des accidents (manque de surveillance). • Syndrome de Münchhausen par procuration : c'est le plus souvent la mère qui simule par des gestes iatrogènes volontaires une pathologie chez son enfant (saignement, injections d'insuline).

L'hospitalisation est impérative en cas de danger immédiat, soit avec l'accord des parents, soit par l'intermédiaire du procureur de la République (dérogation légale au secret professionnel) qui peut faire une ordonnance de placement provisoire (OPP). L'hospitalisation permet de faire le bilan et le traitement des lésions, de conforter le diagnostic par les entretiens avec les parents et l'observation de l'enfant en l'absence et en présence de la famille, d'évaluer le danger encouru par l'enfant. En l'absence de danger immédiat, l'hospitalisation ne s'impose pas. Il est possible de faire un signalement auprès du médecin de la Protection maternelle et infantile (PMI).

La conjonction des divers éléments recueillis au cours de l'hospitalisation permet d'élaborer un projet thérapeutique, de décider d'un signalement adapté : procureur de la République, médecin de l'aide sociale à l'enfance (ASE), médecin de la PMI. Ce signalement peut aboutir à un suivi social (PMI), à des aides matérielles ou éducatives (ASE), à un signalement au procureur de la République qui peut saisir le juge pour enfants. Ce dernier pourra décider si nécessaire de mesures d'assistance éducative, d'un placement, voire d'une déchéance de l'autorité parentale.

PRONOSTIC À court terme, il existe un risque de récidive. À long terme, les séquelles psychologiques sont très fréquentes, parfois invalidantes. Il s'y associe parfois des séquelles physiques des sévices.

L'infirmière a un rôle d'alerte médicale en cas de constatation de sévices à un enfant. Le signalement est obligatoire sous peine de non-assistance à personne en danger ; il n'y a pas de secret médical opposable à ce devoir de signalement. Il n'est pas nécessaire d'apporter la preuve des faits pour effectuer un signalement. Signalement ne veut pas dire sanction ; un signalement à la PMI n'aboutit pas forcément à un signalement judiciaire et l'affaire sera classée sans suite si la maltraitance suspectée ne se confirme pas. Le signalement permet d'aider l'enfant mais aussi d'aider la famille de l'enfant lorsque celle-ci est dépassée par la gestion de la prise en charge d'un enfant.

DÉFINITION Il s'agit des recommandations nationales éditées tous les ans par le Haut Conseil de la santé pu-blique en matière de vaccination. Seules les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite restent obligatoires en France. Le vaccin contenant une dose réduite d'anatoxine diphtérique (dTPolio) peut être utilisé en cas de pénurie du vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, à partir de l'âge de 6 ans (AMM provisoire). Durant la période initiale de mise en place de la vaccination systématique des nourrissons de 12 à 24 mois, et en attendant son impact optimal par la création d'une immunité de groupe, une vaccination de rattrapage selon le même schéma vaccinal à 1 dose est aussi recommandée jusqu'à l'âge de 24 ans révolus.

Gesticulation spontanée globale et symétrique. Réflexes archaïques présents (succion, grasping, marche automatique, Moro, points cardinaux)

Joue avec ses mains : 3-4 mois. Porte les objets à la bouche : 7-8 mois. Passage d'objet d'une main à l'autre : 6 mois. Préhension pouce-index : 9 mois. Pointe les objets avec l'index : 9-10 mois. Lâche volontairement les objets : 12 mois

Vision, oculomotricité Poursuite oculaire brève possible dès la naissance. Suit transitoirement des yeux : 1 mois. Suivi oculaire sur

Rythme Sommeil : 18 h vers 2 mois ; 16-18 h vers 4 mois ; mois : satisfaction des besoins digestifs et importance des contacts physiques

La vaccination est recommandée chez les jeunes femmes n'ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle

moins l'un des parents est originaire de l'un de ces pays ; devant séjourner au moins un mois d'affilée dans l'un de ces pays ; ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; résidant en Île-de-France ou en Guyane ; dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux, notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables

Sont concernés : a/ les enfants à partir de l'âge de 6 mois s'ils sont atteints des pathologies spécifiques suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose

cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ; diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires (y compris infection à VIH), ou dont l'état de santé nécessite un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique ; b/ l'entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave

Sont concernés : a/ les jeunes de plus de un an séjournant dans des structures collectives pour l'enfance et la jeunesse handicapée ; b/ les enfants atteints de mucoviscidose ou d'une maladie chronique du foie ; c/ les enfants des familles dont l'un au moins des membres est originaire d'un pays de haute endémicité et susceptibles d'y séjourner

Deuxième et troisième doses respectivement à 1 et 6 mois d'âge. Schéma en 4 doses (0-1-2-6 mois) pour les prématurés < 32 semaines ou de moins de 2 kg. L'efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l'âge de 9 mois par une recherche d'antigène et anticorps anti-HBs

Sont exposés à un risque particulier les adolescents: a/ accueillis dans les services et institutions pour l'enfance et la jeunesse handicapées ; b/ accueillis dans les institutions psychiatriques ; c/ ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples

/ toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; f/ susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d'organeppp)

/ entourage d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs (famille vivant sous le même toit)

h/ partenaires sexuels d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs

La vaccination est recommandée pour les sujets non vaccinés contacts d'un cas d'infection invasive, les enfants aspléniques ou ayant un déficit en complément ou en properdine ; selon le schéma suivant : pour les nourrissons entre l'âge de 2 mois et 1 an, 2 doses à au moins 2 mois d'intervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois

Une dose complémentaire de vaccin pneumococcique conjugué est recommandée à 3 mois (avec un rappel entre 12 et 15 mois) pour les prématurés et les nourrissons à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque (c'est-à-dire présentant l'une des affections suivantes : asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique, à un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d'organe ; cardiopathie congénitale cyanogène

Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois (cfp ci-dessus note n 14) non préalablement vaccinés, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué Pn13 à 2 mois d'intervalle suivies d'une dose de vaccin polyosidique 23

sont considérés comme à risque élevé d'infections à pneumocoque les personnes atteintes de : a/ asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; b/ drépanocytose homozygote ; c/ infection à VIH

/ insuffisance respiratoire ; f/ insuffisance cardiaque ; g/antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de 4 à 8 semaines ou de 6 à 10 semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l'âge ; recommandé chez des enfants, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative

La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en âge de procréer doit être précédée d'un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin

• Papillomavirus humain (HPV) : vaccination recommandée pour toutes les adolescentes à 14 ans (2 doses à 2 mois d'intervalle et un rappel à 4 mois) avec un rattrapage possible jusqu'à 23 ans au plus tard dans l'année qui suit les premiers rapports sexuels.• Grippe : vaccination universelle tous les ans pour toutes les personnes âgées de plus de 65 ans. Vaccination annuelle recommandées à partir de 6 mois chez l'enfant à risque de forme sévère (asthme, cardiopathie, diabète, maladie rénale). Vaccination également fortement recommandée pour tous les professionnels de la santé.