key: cord-0042878-32dne47n
authors: Vliegen, E.M.H. Mathus
title: 14 Het gastro-intestinale systeem
date: 2017-02-03
journal: Leerboek intensive-care-verpleegkunde
DOI: 10.1007/978-90-368-1434-8_5
sha: 3e762cf5b67ea1ba9e81b573dccdfa52a46ed240
doc_id: 42878
cord_uid: 32dne47n

Aandoeningen van het maag-darmkanaal kunnen zowel de oorzaak zijn van een kritieke situatie, die opname op een intensive care noodzakelijk maakt, als het gevolg ervan. In dit verband valt vooral een hoge-tractus-digestivusbloeding te noemen als een aandoening die soms intensieve zorg vereist. Met name een arteriële bloeding uit een maag- of duo-denumulcus en een bloeding uit slokdarmvarices kunnen in korte tijd leiden tot ernstige ondervulling en shock. Uit de lage tractus digestivus moet hier de divertikelbloeding genoemd worden. Aan de andere kant kunnen ook tijdens opname op de intensive care dergelijke complicaties optreden, eventueel als gevolg van het onderliggende lijden. Ook minder ernstig bloedverlies, soms gepaard gaande met diarree, veroorzaakt soms hoofdbrekens. In dit hoofdstuk wordt vooral ingegaan op de diagnostiek en de meest recente ontwikkelingen in de niet-chirurgische behandeling van dit soort bloedingen.

Aandoeningen van het maag-darmkanaal kunnen zowel de oorzaak zijn van een kritieke situatie, die opname op een intensive care noodzakelijk maakt, als het gevolg ervan. In dit verband valt vooral een hoge-tractus-digestivusbloeding te noemen als een aandoening die soms intensieve zorg vereist. Met name een arteriële bloeding uit een maag-of duodenumulcus en een bloeding uit slokdarmvarices kunnen in korte tijd leiden tot ernstige ondervulling en shock. Uit de lage tractus digestivus moet hier de divertikelbloeding genoemd worden. Aan de andere kant kunnen ook tijdens opname op de intensive care dergelijke complicaties optreden, eventueel als gevolg van het onderliggende lijden. Ook minder ernstig bloedverlies, soms gepaard gaande met diarree, veroorzaakt soms hoofdbrekens. In dit hoofdstuk wordt vooral ingegaan op de diagnostiek en de meest recente ontwikkelingen in de niet-chirurgische behandeling van dit soort bloedingen.

Ook ernstige acute buikpijn kan een reden zijn voor opname op de intensive care. Hiervan zijn de belangrijkste voorbeelden acute pancreatitis en ischemische afwijkingen van de dunne en dikke darm. Daarnaast kunnen deze situaties door hypotensie en shock tijdens het IC-verblijf worden veroorzaakt. Behalve diarree zoals besproken bij het anale bloedverlies kunnen ook buikopzetting en darmobstructie tijdens de IC-opname problemen geven.

Het hoofdstuk is als volgt ingedeeld. Na de inleiding volgt een beschrijving van de anatomie en de fysiologie van het spijsverteringskanaal per 'onderdeel'. Het tweede gedeelte behandelt de diagnostiek aan de hand van de symptomatologie, met de differentiaaldiagnose en een korte bespreking van het ziektebeeld. Alleen maag-darmbloedingen, pancreatitis, en maag-darmischemie worden uitgebreider besproken.

14.2 Structuur en functIe van het maag-darmkanaal

De slokdarm is een holle buis die aan de bovenzijde is afgesloten van de keel door middel van de bovenste oesofagussfincter en aan de onderzijde door de onderste oesofagussfincter. Deze onderste oesofagussfincter ligt in een normale situatie op het niveau van het diafragma. Bij een hiatus hernia diaphragmatica komt een gedeelte van de maag boven het diafragma te liggen, waardoor ook de onderste sfincter naar een hoger niveau wordt verplaatst, meestal enkele centimeters boven het diafragma.

De binnenbekleding van de slokdarm wordt gevormd door plaveiselepitheel. De spierlaag bestaat uit een circulaire spierlaag en een in de lengterichting verlopende spierlaag. Rondom de slokdarm vindt men bindweefsel waarin bloedvaten en zenuwtakken lopen. De motorische prikkels voor de slokdarm komen hoofdzakelijk via de nervus vagus. De slokdarm heeft als hoofdfunctie het voortstuwen van doorgeslikt voedsel, vocht of speeksel vanuit de farynx tot in de maag. Dit transport wordt bepaald door peristaltische contracties. Direct na het slikken gaat de bovenste sluitspier even open, waardoor voedsel of vocht in de slokdarm wordt toegelaten; de peristaltische contractiegolf brengt het voedsel tot onder in de slokdarm en op dat moment gaat de onderste sluitspier even open, waardoor het voedsel in de maag kan komen. De onderste slokdarmsfincter hoort buiten de slikacties om gesloten te zijn, om het teruglopen van maaginhoud tot in de slokdarm te voorkomen. deeltjes door het antrum, het gedoseerd afgeven van voedsel naar het duodenum door het antrum en de pylorus en het begin van de vertering en een bacteriostatisch effect van het maagzuur. Maagzuur wordt alleen geproduceerd in het corpus van de maag, door de zogeheten pariëtale cellen die in de klierbuisjes van dit gedeelte van de maag liggen. Bij een patiënt die niet eet en drinkt wordt slechts weinig maagzuur geproduceerd. eten is de belangrijkste fysiologische prikkel voor de maagzuursecretie, die langs verschillende wegen wordt gestimuleerd: r onder invloed van de nervus vagus; r door het hormoon gastrine, dat in het antrum van de maag wordt geproduceerd na stimulatie door voedsel; het antrum is in feite een klier omdat gastrine als een hormoon aan het bloed wordt afgegeven en zo weer de pariëtale cellen in de maag bereikt;

r door histamine dat in de mestcellen in de maagmucosa wordt geproduceerd.

Maagzuur is nodig voor het activeren van pepsinogeen in pepsine dat betrokken is bij de eiwitsplitsing. verder worden de vetten in de maag geëmulgeerd. In de maag wordt door de pariëtale cellen ook intrinsic factor afgescheiden dat vitamine B 12 in een complex bindt. In het ileum wordt vitamine B 12 uit dit complex in de bloedbaan opgenomen. per 24 uur wordt 1,5 liter maagsap geproduceerd.

De motorische functies van de maag, zoals opslag, menging en fijnmalen van voedsel en het mondjesmaat afgeven van voedselbestanddelen naar het duodenum, worden bepaald door de spierlaag van de maag. Het fundusgedeelte van de maag is geschikt voor opslag van voedsel. peristaltische contracties vinden vooral plaats in het antrum, waardoor vaste voedselbestanddelen tot kleine partikels worden fijngemalen.

De bulbus van het duodenum ligt direct achter de pylorus. een ulcus duodeni is vrijwel altijd in de bulbus gelegen (figuur 14.2). In het duodenum descendens bevindt zich de papil van vater, waarin zowel de centrale afvoerbuis van de galwegen, de ductus choledochus, als de afvoergang van de pancreas, de ductus pancreaticus, uitmondt.

In het duodenum komen voedselbestanddelen die uit de maag zijn vrijgegeven in contact met gal en pancreasvocht. De gal speelt een belangrijke rol bij de vertering van vetten, de enzymen uit het pancreasvocht zijn nodig voor de vertering van vet (lipase), zetmeel (amylase) en eiwitten (trypsine). De galproductie is 0,3-1,1 liter/24 uur en de pancreassecretie is 0,3-1,5 liter/24 uur. De vertering van voedselbestanddelen kan alleen plaatsvinden als de zure maaginhoud in het duodenum wordt geneutraliseerd door bicarbonaat, dat zowel door het duodenum zelf als door de pancreas wordt geproduceerd. Behalve de nervus vagus zijn ook hier weer hormonen bij betrokken zoals cholecystokinine (CCk) en secretine.

De lengte van de dunne darm varieert tussen vier en zeven meter, afhankelijk van de spiertonus van de darmwand op een bepaald moment.

Alleen het duodenum, dat retroperitoneaal ligt, en de terminale ileumlis zijn gefixeerd. Het overige gedeelte van de dunne darm ligt bij een niet eerder geopereerde patiënt los in de buik. De dunne darm heeft sterk geplooid slijmvlies, waardoor de oppervlakte sterk wordt vergroot, wat noodzakelijk is voor de opname van voedselbestanddelen. splitsingsproducten van eiwitten en koolhydraten worden direct of na verdere splitsing in de borstelzoom van het dunnedarm-epitheel opgenomen in het bloed. vetten worden als micellen met galzouten opgenomen in de epitheelcel en als chylomicronen afgegeven aan de lymfevaten. De lymfe komt via de ductus thoracicus De spierlaag van de darm zorgt voor een geleidelijk transport van darminhoud tot in het colon. Het transport van darminhoud kan gestoord zijn wanneer er sprake is van een vernauwing in de darm, bijvoorbeeld als gevolg van een ontsteking, door verklevingen of door een tumor. Ook kan het transport van darminhoud gestoord zijn door afwijkingen in de spierfunctie van de darm, bijvoorbeeld na een buikoperatie, of als gevolg van een acuut ontstekingsproces in de buik. Dit laatste kan voorkomen bij een acute pancreatitis, een maag-of darmperforatie, een cholecystitis of een diverticulitis.

Ook het colon verschilt in lengte van persoon tot persoon, namelijk tussen 90 en 130 centimeter (figuur 14.3). Rechts in de onderbuik, vlak na de overgang tussen het terminale ileum en het colon -die gemarkeerd wordt door een sluitspier (de klep van Bauhin) -ligt het caecum, waarin de appendix uitmondt. van rechtsonder naar rechtsboven in de buik loopt het colon ascendens. Het colon transversum is dat gedeelte van het colon dat midden in de bovenbuik van rechts naar links verloopt. De overgang tussen colon ascendens en colon transversum ligt ter hoogte van de lever en wordt flexura hepatica genoemd. Het colon transversum gaat links in de bovenbuik, bij de milt (flexura lienalis), over in het colon descendens, dat links in de buik van boven naar beneden verloopt en overgaat in het meest bochtige gedeelte van het colon, het sigmoïd. Het onderste gedeelte van de dikke darm is de endeldarm of het rectum, aan de onderzijde begrensd door de anus.

De belangrijkste functie van het colon is het opslaan van darminhoud in afwachting van de ontlasting. In de tussentijd wordt de volumineuze waterige darminhoud, die vanuit de dunne darm in het rechtercolon komt, ingedikt tot normale ontlasting, doordat het colon water en elektrolyten uit de darminhoud opneemt. De spierfunctie van colon en rectum maakt een geleidelijke verplaatsing van de darminhoud mogelijk tot in het rectum. De normale passagetijd van het caecum naar het rectum bedraagt ongeveer 24 uur. stoornissen in de motiliteit van het colon kunnen leiden tot obstipatie, diarree en buikpijn. De darmflora in het colon is zeer omvangrijk in aantallen en soorten bacteriën. Bacteriën kunnen niet-verteerde voedselresten, vooral eiwitten en koolhydraten, vergisten (fermenteren) tot korte-keten-vetzuren en gassen en vitamine k en vitamine B aanmaken. Als bacteriën vanuit het colon of de dunne darm door de talrijke barrières van het darmslijmvlies heenbreken, spreekt men van translocatie. Meestal worden ze weggevangen door de lokale drainerende lymfeklieren, maar als ook dat mechanisme faalt, komen ze in de bloedbaan terecht. Dat gebeurt vooral op de intensive care bij kritisch zieke patiënten; bij hen is de darm als het ware een lekke zeef. Hierop berust de gedachte van de selectieve darmdecontaminatie (sDD).

het duodenum aan, het middengedeelte van de pancreas (pancreas corpus) ligt vlak voor de wervelkolom en de pancreasstaart ligt links van de wervelkolom. Bij stompe buiktraumata (stuurwiel in de bovenbuik) kunnen door beknelling tegen de wervelkolom beschadiging en ruptuur van de ductus pancreaticus optreden.

De pancreas heeft exocriene en endocriene functies. Bicarbonaat en de pancreasenzymen trypsine, chymotrypsine, lipase en amylase worden via de ductus pancreaticus afgevoerd naar het duodenum. De ductus pancreaticus mondt samen met de ductus choledochus bij de papil van vater uit in het duodenum. trypsine en chymotrypsine spelen een rol bij de afbraak van eiwitten, lipase bij het verteren van vet en amylase werkt op zetmeel. De endocriene cellen van de pancreas liggen in de eilandjes van Langerhans. De talrijkste endocriene cellen zijn de β-cellen, die insuline produceren. De minder talrijke α-cellen produceren glucagon en andere cellen maken somatostatine en pancreaspolypeptide.

Wanneer een patiënt met bloedbraken (haematemesis) en/of melaena wordt opgenomen, gaan diagnostiek en therapie hand in hand. Na opname dienen circulatie en bloedvolume van de patiënt, na bloedafname voor laboratoriumonderzoek, zo snel mogelijk op peil te worden gebracht. Als regel worden daarbij twee infusen ingebracht. pols, bloeddruk, centraalveneuze druk en urineproductie moeten frequent worden gecontroleerd. patiënten met een geschat bloedverlies van meer dan 1 liter of een leeftijd hoger dan 60 jaar en zij die bekend zijn met ernstige bijkomende ziekten zoals decompensatio cordis, ernstige CARA, levercirrose of nierinsufficiëntie dienen op een IC-afdeling verpleegd te worden (tabel 14.1).

van alle patiënten die zich met een hoge-tractus-digestivusbloeding presenteren, krijgt ongeveer 15-20% na de endoscopie een nieuwe bloeding, in totaal zal 6-14% overlijden. Het is derhalve van belang een risicoschatting van een recidiefbloeding of kans op overlijden te maken. Hiervoor zijn verschillende scoresystemen ontwikkeld, zoals de Rockall Risico score en de Baylor Bleeding score. Deze scoringssystemen concluderen dat oudere leeftijd, een slechte conditie, comorbiditeit, een bloeding tijdens ziekenhuisopname, presentatie met haematemesis of helder-/donkerrood bloedverlies per anum (haematochezia), tekenen van shock, laag hemoglobine, het doorgaan van de bloeding of een hernieuwde bloeding een slechte uitkomst voorspellen.

gezien de slechte prognose van een significante bloeding wordt meestal al met intraveneuze medicamenteuze therapie begonnen voordat de endoscopie plaatsvindt. De behandeling hangt af van de meest waarschijnlijke diagnose: een ulcus-of een varixbloeding.

Bij een ulcusbloeding wordt een protonpompremmer (proton pump inhibitor; ppI) -de krachtigste • systolische bloeddruk bij opname < 100 mmHg (13,3 kPa)

• Hb bij opname < 6 mmol/l

• transfusiebehoefte > 6U/24 uur • recidiefbloeding maagzuurremmer -gegeven: een oplaaddosis van 80 mg als bolus intraveneus, gevolgd door toediening van 8 mg/uur op de spuitpomp. Het is belangrijk om de pH van de maag te neutraliseren. De zure omgeving van de maag interfereert met de normale plasmatische stolling en met de trombocytenfunctie. Bij een pH van 4 zijn de plasmatische stolling en de trombocytenfunctie geïnactiveerd. Bij een pH van 7 is alles genormaliseerd. Bij een zure pH wordt pepsinogeen geactiveerd tot pepsine dat een eventueel gevormd stolsel kan afbreken. Bij de verdenking op een varixbloeding wordt octreotide 50 µg als intraveneuze oplaaddosis gegeven en daarna 50 µg/uur op de spuitpomp intraveneus. een acute endoscopie moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd. De endoscopie moet worden uitgevoerd door een ervaren endoscopist. Meestal is een mobiele unit aanwezig zodat de endoscopie op de intensive care kan plaatsvinden. Bij uitzondering kan de endoscopie ook op de endoscopieafdeling worden uitgevoerd. Intraveneuze sedatie is ongewenst bij een hoge-tractus-digestivusbloeding vanwege het risico van aspiratie van maaginhoud in de luchtwegen. Alleen wanneer te veel bloed of stolsels in de maag aanwezig zijn, wordt de maag eerst gespoeld om de endoscopie mogelijk te maken. De komst van krachtige spoelpompen en zuigapparatuur heeft het maagspoelen minder noodzakelijk gemaakt, men kan nu spoelen en afzuigen tijdens de endoscopie. Als dit onvoldoende helpt en er onvoldoende zicht op de bloedingsplaats is door stolsels en voedselresten, kan men beter de endoscopie beëindigen en 250 mg erytromycine intraveneus geven en 20-30 minuten later opnieuw een endoscopie doen. Men maakt dan gebruik van de prokinetische, peristaltiekbevorderende eigenschappen van dit antibioticum. een verlengde Qt-tijd op het ecg is een contra-indicatie.

De endoscopie vindt plaats in linkerzijligging. In deze positie verplaatsen bloed en stolsels zich in de maag naar de fundus en naar de grote curvatuurzijde, een gebied waar de bloedende afwijking zich meestal niet bevindt. In deze positie kunnen de kleine curvatuurzijde van de maag, het antrum, de pylorus en het duodenum goed worden onderzocht.

Alleen wanneer daar geen afwijkingen gevonden worden, kan de patiënt worden overgebracht in rechterzijligging. De maaginhoud verplaatst zich dan naar het antrum, zodat ook de fundus en de grote curvatuurzijde van de maag kunnen worden onderzocht. voor een goede beoordeling van het maagslijmvlies gebruikt de endoscopist een krachtige waterstraal via een spoelpomp, die door middel van een pedaal kan worden bediend en waarmee aan de maagwand klevend bloed en stolsels kunnen worden weggespoeld. tabel 14.2 geeft een globaal overzicht van de meest voorkomende afwijkingen als oorzaak van een hoge-tractus-digestivusbloeding. De bloedingen uit oesofagusvarices en peptische ulcera worden uitgebreider in paragraaf 14.4 besproken, omdat ze het meest voorkomen en het ernstigst zijn.

voor het ulcus in maag of duodenum, zie paragraaf 14.4. een bloeding uit refluxoesofagitis kan vooral bij oudere patiënten een oorzaak van bloedverlies zijn. Het betreft meestal een doorsijpelende bloeding, die daarom zeer ernstig is. De therapie bestaat uit antirefluxmaatregelen: het hoofdeinde van het bed op klossen, de patiënten moeten rechtop verpleegd worden. Daarnaast is op dit moment medicamenteuze therapie met een protonpompremmer zoals esomeprazol, omeprazol, pantoprazol, lansoprazol of rabeprazeol -middelen die de maagzuursecretie zeer krachtig remmen -de therapie van eerste keuze.

een erosieve hemorragische gastritis is een frequent voorkomende oorzaak van bloedverlies. Het slijmvlies van de maag is rood en diffuus ontstoken, met bloedinkjes in het slijmvlies, erosies en kleine ulceraties. een dergelijke gastritis kan worden gezien na gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals acetylsalicylzuur (aspirine, Ascal) en NsAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, zoals Brufen en Naproxen), alcohol of bij stresssituaties zoals na uitgebreide huidverbrandingen, grote operaties en traumata.

voor varices in slokdarm en maag, zie paragraaf 14.4. een slokdarmcarcinoom is zeer zelden de oorzaak van een acute bloeding. een maagcarcinoom is een zeldzame oorzaak van een acute bloeding. Bij een vroeg-carcinoom kan een bloeding echter de eerste manifestatie van de tumor zijn en wordt dan gezien als een bloeding uit een ulcus dat er goedaardig uitziet. een andere oorzaak van bloedverlies in de maag is een leiomyoom of een leiomyosarcoom. Het betreft dan een tumor in de maagwand die uitgaat van de spierlaag en die met normaal slijmvlies bedekt is, maar vaak op één plek een centraal ulcus toont.

een angiodysplasie is een vaatlaesie met arterioveneuze shunting die bij endoscopie in de maag als kersrode, kleine en scherp begrensde vlekjes is te zien. Meestal geven de vlekjes chronisch bloedverlies, soms melaena. Ze zijn geassocieerd met hoge leeftijd en hartkleplijden. De afwijkingen kunnen worden gecoaguleerd met argon-plasma-coagulatie (ApC) door middel van endoscopie. Bij ApC wordt de afwijking zonder weefselcontact gecoaguleerd door gebruik te maken van de elektrische geleidingsactiviteiten van argongas (zoals bij neonlicht). De elektrodekatheter, waardoorheen het gas en de elektrische stroom gaat, wordt opgevoerd door het werkkanaal van de endoscoop. Op de patiënt wordt dan een neutrale elektrode geplakt. Door het gebied tussen de elektrodekatheter en de afwijking geleidend te maken, kan men met stroom via de geleidende gasbundel de afwijking zonder contact dichtschroeien.

een Mallory-Weiss-laesie is een in de lengterichting verlopend slijmvliesscheurtje dat zich net op de overgang tussen slokdarm en maagslijmvlies bevindt. Meestal is er een kleine hiatus-hernia. Dit scheurtje ontstaat als gevolg van braken en wordt daarom nogal eens gezien bij patiënten die veel alcohol hebben gebruikt. een bloeding uit een Mallory-Weiss-laesie stopt meestal spontaan en geeft zelden een recidief.

een Dieulafoy-ulcus is een uiterst klein slijmvliesdefect in de maag, ontstaan door erosie van een afwijkend bloedvat dat tot net aan het oppervlak reikt. Deze vaatafwijking bevindt zich vaak in de fundus of aan de grote curvatuurzijde van de maag. De bloedingsplaats is endoscopisch meestal moeilijk vast te stellen, omdat het slijmvliesdefect maar 1-2 mm groot is en net tussen de maagplooien kan liggen. Dit soort bloedingen recidiveert vaak. Meestal wordt de diagnose pas na herhaalde (negatieve) endoscopieën gesteld, als men de arterieel spuitende bloeding op het moment van de bloeding kan vaststellen. Men moet deze diagnose overwegen bij herhaalde heftige maagbloedingen waarvan geen bron wordt gevonden. Deze afwijking kan worden behandeld met injectietherapie met adrenaline en bipolaire elektrocoagulatie of met een hemoclip (zie onder ulcus maag/duodenum, paragraaf 14.4).

een Barrett-ulcus is een ulcus in de slokdarm in een Barrett-segment, een benaming voor het onderste deel van de slokdarm waar door ernstige reflux van zuur het plaveiselepitheel vervangen is door cilindrisch epitheel. Ook hier moet de maagzuursecretie met ppI's krachtig worden geremd.

een aorta-duodenale fistel is een zeldzame oorzaak van een zeer ernstige bloeding die voorkomt bij patiënten met een aortabroekprothese. Druknecrose en/of lokale infectie van de prothese kunnen aanleiding geven tot fistelvorming, waardoor de prothese in het duodenum zichtbaar kan zijn. Hierbij treden zeer ernstige en vaak dodelijke bloedingen op. Wanneer een dergelijke fistel wordt vastgesteld, moet een patiënt onmiddellijk worden geopereerd. Bij portale hypertensie en bij doorgeschoten antistolling kunnen optredende bloedingen ernstig zijn. Behandeling vindt plaats door rubberbandligatie. Hierbij wordt een rubberbandje aangelegd net boven het prolaberende gezwollen hemorroïdale weefsel, dus net proximaal daarvan in het rectum. Met een vacuümzuigende hemorroïdenligator wordt het slijmvlies aangezogen en als voldoende weefsel is aangezogen wordt het bandje afgeschoten. Het in het bandje beknelde weefsel necrotiseert, laat na ongeveer tien dagen vanzelf los en verdwijnt samen met het bandje met de ontlasting.

Anale fissuren zijn pijnlijke scheuren op de overgang van anaal slijmvlies naar de huid met bloed op de ontlasting en het toiletpapier en soms bloedverlies na de ontlasting. Het is vrijwel nooit de oorzaak van een acute bloeding.

Bij colitis en proctitis is het slijmvlies in het colon of het proctum (anorectum) gezwollen, rood en kwetsbaar met verdwijnen van het normale vaatpatroon en soms ulcera. Men moet hierbij denken aan colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn (inflammatoir darmlijden; IBD), maar ook aan pseudomembraneuze colitis, ischemie en bestraling. Meestal is er dan ook diarree en slijmerige afscheiding.

r Colitis ulcerosa. Colitis ulcerosa is een diffuse bloederige of etterende ontsteking van de mucosa en submucosa met ulceraties, soms beperkt tot het onderste deel van het colon (proctitis) of zich meer uitbreidend naar boven (proctosigmoïditis). Ook kan het hele colon aangedaan zijn ( pancolitis). therapie betreft hier 5-aminosalicylzuurpreparaten, glucocorticoïden, immunomodulatoren (azathioprine, ciclosporine) en biologicals ( anti-tumor-necrose-factor (anti-tNF), infliximab, adalimumab). Diverticulose. Divertikels zijn uitstulpingen van de darmwand naar buiten. Onder invloed van hoge intraluminale drukken zoekt het slijmvlies zich een uitweg naar buiten via zwakke plekken in de wand waar bloedvaten binnentreden. veel mensen hebben, zeker op oudere leeftijd, divertikels, 80% van de mensen heeft geen klachten. Bij een kwart van de mensen met diverticulose kan het beloop gecompliceerd worden door een ontsteking (diverticulitis) met soms fisteling en stenosering of een bloeding uit een divertikel. een bloeding ontstaat uit een in de koepel van het divertikel uitgespannen bloedvat of op de plaats waar het slijmvlies door de wand naar buiten treedt. Meestal zijn deze bloedingen self-limiting en is het beloop gunstig, maar soms kan er massaal bloedverlies optreden. Hierbij wordt de patiënt met spoed voorbereid door middel van colonlavage met 2-4 liter macrogol en wordt een coloscopie verricht. Bij het vinden van een divertikel dat bloedt, kan via injectietherapie met adrenaline of met behulp van een hemoclip de bloeding gestopt worden. een angiodysplasie is een vaatafwijking die bij endoscopie zichtbaar is als een grote spinnenwebachtige, niet scherp begrensde rode laesie, die vaak multipel aanwezig is. De voorkeurslokalisatie is het caecum en het colon ascendens. Angiodysplasie is geassocieerd met hoge leeftijd en hartkleplijden. De afwijkingen kunnen worden gecoaguleerd met ApC door middel van endoscopie.

Solitair rectumulcus. Dit is een chronisch defect in de mucosa, meestal in de voorwand van het rectum, soms door excessief persen met een prolaps van het slijmvlies naar buiten, soms door herhaaldelijk manueel verwijderen van de ontlasting of door automanipulatie.

Thermometerlaesie. Hoewel rectaal temperaturen geen gebruik meer is, waren bloedingen uit rectale ulcera door thermometers in het verleden berucht. Laesies kunnen nog wel ontstaan door het manueel verwijderen van zeer harde ontlasting of door klysmatherapie. De diagnostiek naar de oorzaak van een ileus zal vaak een Ct-scan inhouden. een buikoverzichtsfoto maakt het mogelijk dagelijks de uitzetting van de darm te volgen. Als het colon sterk uitzet (doorsnee > 10 cm), ontstaat het gevaar voor perforatie. Als dit bij een fulminante colitis ulcerosa optreedt -men noemt dit een toxisch megacolon -moet met spoed een operatie plaatsvinden. Als er een darmobstructie aanwezig is zonder verdenking op een colitis ulcerosa, wordt geprobeerd met klysma's van onderen de defecatie op gang te krijgen. soms wordt een coloninloop met gastrografine (een hypertoon wateroplosbaar contrastmiddel) verricht, waar het hypertone middel water naar het darmlumen aantrekt en waarbij, indien nodig, ook een afbeelding van het distale colon verkregen wordt. Als dit onvoldoende soelaas biedt, wordt vaak de maagdarm-leverarts gevraagd het colon te desuffleren.

De volvulus van het colon is een steeldraai door abnormale fixatie van het colon. Hierbij treedt de volvulus op in de mobiele segmenten van het colon. Behalve een volvulus van het transversum (4%) en het caecum (15%) treedt de volvulus meestal (in 75% van de gevallen) op in het sigmoïd bij ouderen, bedlegerige en psychiatrische patiënten. Op de röntgenfoto is een typisch beeld te zien van een vogelsnavel of een schoppenaas. Bij endoscopie is dan een toffee sign aanwezig. Met behulp van de endoscoop kan geprobeerd worden de darm te devolvuleren, waarna er veel ontlasting afloopt, de darm zienderogen samenvalt en de buikopzetting verdwijnt. soms kan een dikke rectale sonde worden achtergelaten om de darm verder leeg te laten lopen en een recidief te voorkomen.

Bij het syndroom van Ogilvie, een pseudo-obstructiesyndroom van het colon bij ernstig zieke patiënten, dient de coloscopie om een obstructie uit te sluiten. Als geen obstructie wordt gevonden en dus sprake is van het beeld van een pseudo-obstructie, wordt neostigmine gegeven. Dit is een cholinesteraseremmer die alleen onder strikt gecontroleerde omstandigheden met atropine achter de hand intraveneus mag worden toegediend ter opheffing van de pseudo-obstructie.

Ic-ProblematIek en behandelIng 14.4.1 aandoeningen van de slokdarm refluxoesofagitis Wanneer de onderste slokdarmsfincter niet krachtig genoeg gesloten is of op de verkeerde momenten opengaat, kan er maaginhoud in de slokdarm teruglopen. We spreken dan van gastro-oesofageale reflux. Iedereen heeft dagelijks wel eens een kortdurende periode van gastro-oesofageale reflux, wat meestal onopgemerkt verloopt. Wanneer er echter gedurende langere tijd of vaker maaginhoud tot in de slokdarm terugloopt, kan dit leiden tot de klacht zuurbranden. Bij langdurige reflux en met name ook wanneer 's nachts in liggende houding reflux optreedt, kunnen er beschadigingen van het slokdarmslijmvlies ontstaan: refluxoesofagitis. De meeste patiënten met refluxoesofagitis hebben een hiatus-hernia. een ernstige refluxoesofagitis kan aanleiding geven tot een vernauwing onder in de slokdarm en bij uitzondering ook tot bloedverlies. patiënten die op een IC-afdeling platliggend verpleegd worden, hebben een verhoogd risico om een refluxoesofagitis te krijgen, vooral als er ook een neussonde tot in de maag is opgevoerd. tevens hebben ze vaak een vertraagde maagontlediging en maagretentie waardoor de kans op reflux aanzienlijk toeneemt. een refluxoesofagitis kan het best worden vastgesteld door middel van een endoscopie.

De behandeling van een refluxoesofagitis bestaat uit houdingsmaatregelen -de patiënt zodanig verplegen dat de slokdarm boven de maag ligt, dus zo mogelijk rechtop in bed -aangevuld met medicamenteuze therapie. Op de intensive care zal men meestal starten met de geneesmiddelen die het meest effectief zijn in het genezen van de refluxoesofagitis. Dit zijn ppI's die zeer krachtig de maagzuursecretie remmen, waardoor de maaginhoud minder volumineus en minder agressief wordt voor het oesofagusslijmvlies. De meest gebruikte geneesmiddelen voor refluxoesofagitis zijn esomeprazol, omeprazol, pantoprazol, lansoprazol en rabeprazol. Histamine-H 2 -receptorantagonisten (cimetidine, ranitidine, famotidine, roxatide en nizatidine) remmen minder krachtig de zuursecretie. een nadeel van het remmen van de zuursecretie is dat ook de bacteriedodende werking van het maagzuur wordt verminderd of opgeheven. Dit is vooral nadelig bij IC-patiënten die beademd worden. Aangetoond is dat beademingspatiënten die een maagzuurremmend middel krijgen toegediend vaker luchtweginfecties krijgen. voor die patiënten bij wie het maagzuur als bacteriedoder niet kan worden gemist, is sucralfaat een goed alternatief in de behandeling van refluxoesofagitis. Dit middel laat de maagzuursecretie intact en beschermt het slokdarmslijmvlies tegen de agressieve inwerking ervan. slokdarmvarices varices zijn veneuze collateralen tussen het portale systeem en het systemische veneuze systeem die ontstaan door een verhoogde weerstand tegen de bloedstroom in de vena portae. een varixbloeding is een ernstige complicatie van deze portale hypertensie. Ongeveer 30-50% van de patiënten met levercirrose krijgt vroeg of laat een varixbloeding, die in 50-75% van de gevallen spontaan en tijdelijk tot staan komt. Zonder verdere behandeling treedt bij 30-50% van deze patiënten binnen een week een recidief van de bloeding op en dit percentage loopt op tot 90% binnen een jaar. tot ongeveer veertig jaar geleden werden patiënten met bloedende varices in de acute fase behandeld met een sengstaken-Blakemore-sonde, gevolgd door een operatie. Bij de operatie werd of een sperprocedure verricht waarbij de varices net boven de cardia chirurgisch werden onderbonden, of er werd een portosystemische shunt aangelegd om de druk in de portale vaten en de daarmee in verbinding staande varices te laten dalen. een acute chirurgische interventie gaat echter gepaard met een hoge operatiemortaliteit en, indien de patiënt de operatie overleeft, frequent met portosystemische encefalopathie. Bij patiënten met een alcoholische levercirrose bleek door de operatie de overleving op langere termijn niet te verbeteren. sinds 1973 wordt meer en meer gekozen voor endoscopische therapie bij de behandeling van acute bloedingen uit oesofagusvarices en ter voorkoming van recidiefbloedingen.

De mortaliteit van een varixbloeding wordt niet alleen bepaald door de ernst van de bloeding en het optreden van recidieven, maar vooral ook door de ernst van de leverinsufficiëntie.

Het is nog onduidelijk wanneer en waarom varices gaan bloeden. varices gaan eerder bloeden naarmate ze groter zijn en wanneer ze voorzien zijn van rode vlekken (red spots) of strepen (red wales), die weer overeenkomen met uitgezette vaatjes in de wand van de variceuze zwelling. een varixbloeding wordt verondersteld te berusten op een ruptuur van de vene wanneer de spanning in de wand een bepaalde kritische grens overschrijdt. De red spots/wales zijn mogelijk zwakke plekken in de vene.

De meeste varicesbloedingen vinden plaats in het onderste gedeelte van de slokdarm, enkele centimeters boven de cardia. Ook varices uit de maagfundus en cardia kunnen bloeden en varices in het duodenum bij uitzondering ook.

een actieve varixbloeding kan worden behandeld met vasoactieve stoffen die intraveneus worden toegediend, ballontamponnade met de sengstaken-Blakemore-sonde of Linton-Nachlas-sonde, een acute operatie en tegenwoordig bij voorkeur door middel van endoscopische therapie. De beslisboom van de moderne benadering van een varixbloeding is weergegeven in figuur 14.4. De vasoactieve stoffen reduceren de bloedtoevoer naar het splanchnicusgebied met een kwart. Afname van de doorbloeding van de mesenteriale vaten leidt tot minder aanbod aan het portale systeem en daardoor een afname van de portale druk. Octreotide wordt intraveneus toegediend met eerst een oplaaddosis van 50 µg als bolus en daarna 50 µg per uur gedurende vijf dagen over de spuitpomp. somatostatine, dat vanwege de hoge kosten minder vaak wordt gebruikt, wordt als een bolus van 250 µg toegediend en daarna 250 µg per uur over de spuitpomp. terlipressine wordt als 2 mg bolusinjectie langzaam in 1 minuut gegeven en daarna 2 mg per 4 uur.

Met de sengstaken-Blakemore-ballon lukt het in 80-85% van de gevallen een actieve varixbloeding te stoppen. Bij voorkeur wordt alleen de maagballon opgeblazen, die tegen de cardia wordt aangetrokken waardoor de bloedstroom naar de varices wordt onderbroken. In de meeste gevallen hoeft dan de oesofagusballon, die verantwoordelijk is voor de ernstigste complicaties van deze methode, niet meer te worden opgeblazen. Als alternatief voor de sengstaken-Blakemore-sonde kan een Linton-Nachlas-sonde worden gebruikt, die alleen voorzien is van een grote maagballon. Het gebruik van ballonnen om een varixbloeding te stoppen is controversieel, omdat er effectievere manieren zijn om niet alleen de varixbloeding te stoppen maar ook de varices te eradiceren. Bovendien is er een grote kans op soms ernstige en fatale complicaties (aspiratie, oesofagusruptuur, necrose van de oesofagus). Bij voorkeur wordt tegenwoordig eerst via een endoscopie getracht een varixbloeding te stoppen. een ballonkatheter wordt alleen nog maar gebruikt om tijd te winnen, zoals bij vervoer van een ernstig bloedende patiënt naar een ander ziekenhuis of als de bloeding bij de eerste endoscopie niet tot staan gebracht kan worden. De sengstaken-Blakemore-of de Linton-Nachlas-sonde wordt dan bij voorkeur niet langer dan maximaal twaalf uur opgeblazen, gevolgd door een onmiddellijke herhaling van de endoscopische therapie. een recidief-varixbloeding kan worden voorkomen door met herhaalde endoscopische therapie de varices te eradiceren en te starten met bètablokkers. Bij het toedienen van bètablokkers (propranolol) wordt de dosering getitreerd op de hartfrequentie: gestreefd wordt naar een reductie met 25% of naar een polsfrequentie van ongeveer 55/minuut. Andere mogelijkheden zijn tIpss, een portosystemische shuntoperatie of zelfs een levertransplantatie.

Bij een tIpss-procedure (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) wordt door de radioloog percutaan via de vena jugularis een intrahepatische verbinding tussen het portale en het cavale bloedvatstelsel gemaakt door middel van een endoprothese (stent), waardoor de druk in de vena portae afneemt. Deze methode stopt de bloeding en verhindert het ontstaan van recidiefbloedingen mits de stents open blijven. Dit is te controleren met dopplerechografie. Hepatische encefalopathie is een gevreesde complicatie in 4-7% van de gevallen door het shunten van het bloed. verder kan door een stentstenose of door stentocclusie stentdisfunctie optreden. Met een electieve portosystemische shuntoperatie kan weliswaar een recidief-varixbloeding doorgaans worden voorkomen, maar helaas kan de overleving niet worden beïnvloed, althans niet bij patiënten met levercirrose.

Antibiotische profylaxe, te starten voor de endoscopie, is standaardbeleid. Meestal worden chinolonen (noroxin, tweemaal daags 400 mg gedurende zeven dagen) als sBp-profylaxe (spontane bacteriële Na eradicatie van de varices zijn halfjaarlijkse controle-endoscopieën noodzakelijk, omdat er steeds opnieuw varices kunnen ontstaan, waarvoor herhaling van de rubberbandligatie of de sclerotherapie nodig is. Bij het afvallen van de bandjes en door het inspuiten van scleroserende vloeistof kunnen er grote ulcera in de slokdarm ontstaan (tabel 14.4). Deze ulcera kunnen op zich weer aanleiding geven tot recidiefbloeding of soms later tot een stenose in de slokdarm waarvoor dilatatietherapie noodzakelijk is. slokdarmperforatie, bloedende ulcera of aspiratie kunnen fatale gevolgen zijn. Bij een massale bloeding en gevaar voor aspiratie wordt de endoscopische ingreep dan ook het liefst na trachea-intubatie verricht. Niet-ernstige complicaties van het scleroseren, zoals een koortsreactie, tachycardie, pijn op de borst of pleuravocht, worden vaak gezien in de eerste 24 uur na de behandeling. slokdarmperforaties slokdarmperforaties kunnen een gevolg zijn van een trauma, het inslikken van vreemde voorwerpen of etsende stoffen, het perforeren van een peptisch ulcus in de oesofagus of medisch handelen, zoals endoscopieën en endoscopische dilataties. Ze kunnen ook spontaan optreden. Bij de spontane perforatie is er een longitudinale ruptuur van 1-8 cm lang in het onderste slokdarmsegment en zijn er scheuren in de overliggende pleura. Men noemt dit het syndroom van Boerhaave en het ontstaat na hevig en langdurig braken, het eten van te grote maaltijden, alcoholintoxicatie enzovoort. Het ziektebeeld kan zeer ernstig zijn of mild verlopen.

pijn is het belangrijkste symptoom, meestal gelokaliseerd achter het borstbeen of in de rug. De pijn neemt toe bij het slikken en ademhalen. koorts ontstaat meestal later dan de pijn. Mediastinaal en subcutaan emfyseem in de hals, dat men kan voelen als 'knisperen' van de huid, kunnen aanwezig zijn. ernstige kortademigheid en shock zijn omineuze tekenen. Röntgenonderzoek van de thorax kan een verbreding van het mediastinum, lucht in het mediastinum of een pneumothorax aantonen. Röntgenfoto's van de slokdarm, bij voorkeur uitgevoerd met een in water oplosbaar contrastmiddel, kunnen door het aantonen van lekkage de diagnose Caustische verbrandingen van slokdarm en maag vaak komen patiënten met caustische verbrandingen door het accidenteel of suïcidaal inslikken van ulcera in maag en duodenum: bloeding, perforatie of een maaguitgangsstenose. een ulcus is een scherp begrensd, kratervormig weefseldefect dat zich uitbreidt tot in de submucosa en eventuele diepere lagen van de maag-of duodenumwand met een kans op perforatie bij het aanvreten van diepere lagen. een erosie is een begrensd defect in de mucosa tot aan de muscularis mucosae die intact blijft. De bloeding en behandeling daarvan wordt behandeld bij het duodenum. De frequentie van perforatie van een ulcus varieert van 5-10% en de kans hierop is daarmee twee-tot driemaal kleiner dan die op een bloeding (15-20%). een geperforeerd ulcus in de maag is bij 60% van de patiënten aan de kleine curvatuurzijde gelokaliseerd.

De symptomen van de perforatie zijn afhankelijk van de plaats van de perforatie en de vulling van de maag. Wanneer een perforatie wordt afgedekt door omliggend weefsel, bijvoorbeeld het omentum, spreekt men van een gedekte perforatie. Indien maaginhoud in de vrije buikholte komt, spreekt men van een vrije perforatie. Bij een gedekte perforatie zijn er verschijnselen van lokale peritoneale prikkeling, bestaande uit heftige pijn in de bovenbuik die bij bewegen, hoesten of ademhalen toeneemt. Bij een vrije perforatie zijn er verschijnselen van een diffuse peritoneale prikkeling en is de gehele buik zo hevig pijnlijk dat de patiënt nauwelijks kan ademen of bewegen. Bij onderzoek wordt défense musculaire vastgesteld. Wanneer er lucht in de vrije buikholte wordt vastgesteld, hetzij door percussie (opgeheven leverdemping), hetzij op een buikoverzichtsfoto, is er zeker sprake van een vrije perforatie. een vrije perforatie wordt altijd chirurgisch behandeld. Het doel van de operatie is om de perforatie af te sluiten, al dan niet gecombineerd met een vagotomie of maagresectie. Bij een gedekte perforatie kan de behandeling soms conservatief zijn: afzuigen van maagsap via een maagsonde, krachtige intraveneuze maagzuurremming, niets per os en parenterale voeding. stressulcera en erosies stresslaesies zijn erosies of kleine ulcera in het bovenste gedeelte van de maag, dat wil zeggen in het gebied van de fundus en het corpus. Ze zijn vaak multipel en kunnen leiden tot een hoge-tractus-digestivusbloeding. Ze worden vooral gezien bij IC-patiënten. Risicofactoren voor het krijgen van stressulcera zijn samengevat in tabel 14.5. experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat in het geval van een ernstige hypotensie stresslaesies binnen enkele uren in de maag kunnen ontstaan. Ze ontstaan vermoedelijk als gevolg van intense vasoconstrictie. een verminderde doorbloeding van de maag en daardoor van het maagslijmvlies is een van de belangrijke factoren in het ontstaan van deze laesies.

Daarnaast speelt waarschijnlijk de terugdiffusie van waterstofionen door het maagslijmvlies heen een rol, waardoor acidose van het weefsel ontstaat. De gevolgen daarvan zijn weer afhankelijk van de bicarbonaatconcentraties die in de maagwand aanwezig zijn om de terug-gediffundeerde waterstofionen te bufferen. Hoewel de maagzuursecretie gedurende een periode van stress normaal of juist verminderd is, is er maagzuur in het lumen van de maag noodzakelijk om stresslaesies te krijgen. veranderingen in de mucuslaag in de maag en prostaglandinen spelen mede een rol in het ontstaan van stresslaesies.

Diverse onderzoeken, waarbij grote aantallen zieke patiënten endoscopisch zijn onderzocht, hebben aangetoond dat stresslaesies bij vrijwel alle risicopatiënten te vinden zijn, maar dat de incidentie van een klinisch belangrijke bloeding uit deze laesies laag is, en dat er geen sprake is van verhoogde mortaliteit, zelfs als er geen profylactische maatregelen worden genomen. De afname van de incidentie van deze stresslaesies en bloedingen daaruit is een gevolg van de sterk verbeterde intensieve zorg voor deze groep patiënten.

eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat een bloeding uit stresslaesies kan worden voorkomen wanneer de pH in de maag boven de 3,5 of meer wordt gehouden. Bij een klinisch belangrijke bloeding is het noodzakelijk de pH in de maag hoog te houden (tussen 5 en 7). Bij een pH van 4 of lager is zowel Tabel 14.5 Risicofactoren voor het ontstaan van een stressulcus

• acute nierinsufficiëntie de plasmatische stolling als de trombocytenaggregatie geremd. Bij een pH van 7 is er een normale stollingsstatus. Bovendien wordt bij een zure pH het pepsinogeen geactiveerd tot pepsine dat het gevormde stolsel door eiwitsplitsing afbreekt. Recente klinische onderzoeken tonen aan dat met dit beleid het risico van stressbloedingen is verminderd, maar dat het uiteindelijke resultaat, beoordeeld aan de mortaliteit, niet beter is dan bij die patiënten die geen profylaxe krijgen. Dit teleurstellende eindresultaat van deze vorm van stressulcusprofylaxe wordt waarschijnlijk mede veroorzaakt door een groot nadeel van deze maatregelen, dat vooral van belang is bij patiënten die beademd worden: onder normale omstandigheden is maagzuur in staat om bacteriën te doden die de maag bereiken via het voedsel en via de keel. Het constant hoog houden van de pH in de maag leidt tot een vermindering van de eigenschap van het maagsap om bacteriën te doden. Hierdoor kan kolonisatie plaatsvinden in de maag door resistente bacteriën, met als gevolg een grotere kans op een pneumonie. sucralfaat (Ulcogant) lijkt even effectief te zijn in het voorkomen van bloeding uit stressulcera en doet dit zonder de pH van de maaginhoud te beïnvloeden.

Bloedende maagvarices een bloeding uit varices in de fundus of de cardia kan meestal tijdelijk tot staan worden gebracht met de Linton-Nachlas-ballon. sclerotherapie met polidocanol (Aethoxysklerol) is niet effectief gebleken bij de behandeling van maagvarices. Rubberbandligatie is dan niet mogelijk, omdat de bandjes de grote varices niet geheel kunnen stranguleren zodat er na enkele dagen een ernstige recidiefbloeding kan optreden. effectiever lijkt de sclerotherapie met injecties van butylcyanoacrylaat (Histoacryl). Dit wordt vermengd met lipiodol om te voorkomen dat de lijm te snel hard wordt. Butylcyanoacrylaat dient strikt in de varix te worden gespoten (0,5-1,0 ml) waarna de injectienaald meteen moet worden doorgespoten met aqua destillata alvorens de naald uit de varix wordt teruggetrokken. Herhaalde injecties zijn zo mogelijk zonder dat de naald verstopt raakt. endoscopisch scleroseren is effectief gebleken in het tot staan brengen van een acute varixbloeding. In de maag is eradicatie van varices niet mogelijk en derhalve is onderhoudstherapie om recidiefbloedingen te voorkomen niet zinvol. Hierdoor kan echter de overleving bij patiënten met een zeer slechte leverfunctie niet worden verbeterd omdat de resterende leverfunctie voornamelijk de levensverwachting bepaalt. Bij falen of onmogelijkheid van endoscopische therapie is tIpss een goed optie en valt bij een goede prognose een levertransplantatie te overwegen.

shuntchirurgie is tegenwoordig alleen nog gerechtvaardigd bij patiënten met een goede leverfunctie en als electieve maatregel om recidiefbloedingen te voorkomen. voor acute shunttherapie is eigenlijk geen plaats meer.

Peptische ulcera een ulcus ventriculi en een ulcus duodeni zijn de meest voorkomende oorzaken van een bloeding hoog uit het maag-darmkanaal. In de maag bevinden de peptische ulcera zich meestal langs de kleine curvatuurzijde, ter plaatse van de angulus, op de achterwand of vlak voor of in de pylorus. De ulcera duodeni bevinden zich meestal in de bulbus. De ongecompliceerde ulcera liggen vooral aan de voorwand van de bulbus. Ulceraties aan de achterwand van de bulbus zijn echter het meest berucht als oorzaak van een ernstige arteriële bloeding. De mortaliteit van een bloeding uit een ulcus wordt geschat op 6-10%. Op grond van het aspect van de ulcuskrater bij endoscopie kan de endoscopist een uitspraak doen over de prognose.

Wanneer de ulcusbasis schoon is, is er een kans van 1% dat een recidiefbloeding optreedt, bij hematinebeslag op het ulcus is de kans ongeveer 5%. een adherent stolsel of een zichtbaar bloedvat (visible vessel) geeft een kans van 40-50% op een recidiefbloeding. een zichtbaar bloedvat wordt gezien als een kleine verhevenheid in de ulcuskrater die overeenkomt met de plek van een arterietak in de ulcusbasis (figuur 14.7). Bij een actieve bloeding geeft siepelend bloedverlies een kans op een recidiefbloeding van 10-30%, een aanwezig arteriële spuiter een zeer hoge kans van 85-100%. Al deze getallen gelden als er geen endoscopische therapie gegeven is. Ook is het risico op een recidiefbloeding hoog bij grote ulcera (> 2 cm), bij ulcera in de bulbusachterwand 

Ulcera met een arteriële 'spuiter', een sijpelende bloeding, een adherent stolsel of een visible vessel komen in aanmerking voor endoscopisch-hemostatische therapie. Doel hierbij is het stoppen van de bloeding en het voorkomen van een recidiefbloeding. een acute operatie wordt tegenwoordig bij een hoge-tractusdigestivusbloeding alleen nog maar verricht als de endoscopist de bloedende laesie niet kan zien of niet kan stoppen, of indien er een recidiefbloeding plaatsvindt ondanks de endoscopisch-hemostatische therapie en vervolgens de radioloog met selectieve angiografie de bloedende laesie niet vindt of niet selectief kan emboliseren. Dit zal dus heel zelden het geval zijn.

Bij een bloeding wordt hemostase verkregen door een combinatie van injectietherapie en bipolaire coagulatie (thermocoagulatie) of hemoclips (mechanische compressie).

Bij een ulcus met een adherent stolsel kan het stolsel het onderliggende vat verbergen. eerst wordt dan het ulcus en het stolsel met adrenaline omspoten en hierna wordt het stolsel met waterirrigatie of met een lis verwijderd zodat gericht en effectief het onderliggende vat kan worden gecoaguleerd.

Hierbij wordt gebruikgemaakt van een naaldkatheter die door de endoscoop wordt opgevoerd. Door deze naald wordt in vier kwadranten om het bloedende vat in de ulcusbodem een kwaddel gespoten van adrenaline (1:10.000); per injectieplaats wordt 0,5-2 cc gespoten. vervolgens wordt rondom de basis van het bloedvat ook nog een depot gelegd van adrenaline (figuur 14.8).

Bij bipolaire elektrocoagulatie maakt men gebruik van een elektrode waarin de stroom zowel wordt aangevoerd als wordt weggevangen (gold probe), de patiënt heeft hierbij dus geen plaat als neutrale elektrode (figuur 14.9). Door zowel druk uit te oefenen op het vat als te coaguleren wordt 'coaptief' het bloedvat dichtgetamponneerd en dichtgeschroeid. er bestaan drie-in-eenkatheters waardoorheen men kan spoelen, met behulp van een naald kan injecteren en met behulp van de tip kan elektrocoaguleren.

Behalve bipolaire coagulatie kunnen ook hemoclips (metalen klemmetjes) op het bloedvat worden geplaatst. Deze hemoclips zitten verscholen in een katheter die via het werkkanaal van de endoscoop wordt opgevoerd. De verpleegkundige kan met een beweegbaar handvat de clip uit de huls schuiven en openen. De clip wordt op het ulcus en het bloedvat gezet en door de hendel aan te trekken sluit de clip en wordt de clip losgeschoten. Hemostase wordt bereikt door mechanische weefselcompressie.

Deze drie genoemde methoden zijn zeer effectief. een recente meta-analyse van zestien studies met 1673 patiënten toonde aan dat een combinatie van adrenaline met een tweede modaliteit zoals thermocoagulatie of een hemoclip de kans op een hernieuwde bloeding met 47%, op chirurgie met 36% en op overlijden met 49% verminderde vergeleken met het toepassen van slechts één modaliteit. een tweede vorm van endoscopische therapie heeft dus meerwaarde. Al deze therapieën kunnen aan bed bij de patiënt op de intensive care worden toegepast met een mobiele unit.

Bij een recidiefbloeding is een tweede endoscopische poging zinvol en bij 50% definitief. grote ulcera en ulcera in de achterwand van de bulbus zijn de belangrijkste factoren waardoor endoscopische therapie faalt. Bij dergelijke ulcera of bij een ernstige recidiefbloeding kan men overwegen op de afdeling radiologie via selectieve angiografie een arteriële embolisatie te laten verrichten en bij uitzondering tot chirurgie over te gaan.

Na een therapeutische endoscopie wordt de patiënt 12-24 uur op helder vloeibaar dieet gehouden om bij een recidiefbloeding opnieuw snel te kunnen scopiëren. Daarna mag de voeding worden uitgebreid. Als medicatie wordt een protonpompremmer intraveneus (80 mg als bolus en daarna 8 mg/uur) voorgeschreven gedurende 48-72 uur. Daarna wordt de ppI omgezet naar de orale vorm. Orale therapie wordt al eerder gegeven bij een minder ernstige bloeding. tevens dient op de aanwezigheid van H. pylori (Hp) te worden getest, hetzij door biopten te nemen tijdens de gastroscopie, hetzij door het uitvoeren van een fecesantigeentest. Bij aanwezigheid van H. pylori verdient het aanbeveling die te eradiceren. eerste keus is dan een eradicatiekuur met tweemaal 1000 mg amoxicilline, tweemaal 500 mg claritromycine en een ppI 40 mg gedurende zeven dagen. In 80-90% van de gevallen wordt hiermee eradicatie verkregen. eradicatie van Hp reduceert de kans op een nieuw ulcus/ulcusbloeding.

De maag en de darm ontvangen hun bloed van drie arteriën: de truncus coeliacus, de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior (figuur 14.10). Deze laatste arterie verzorgt het colon descendens en het sigmoïd. De drie arteriën hebben onderling verbindingen, anastomosen, die ervoor zorgen dat bij een geleidelijke vermindering van de bloedstroom in een van de arteriën, bijvoorbeeld als gevolg van een vernauwing, het gebied dat door deze arteriën wordt verzorgd toch nog bloed ontvangt via de andere arteriën. een geleidelijke afsluiting van een tak geeft daarom zelden of nooit problemen. Bij een abrupte afsluiting ontstaat er echter wel ischemie van een gedeelte van de darm, met necrose als gevolg.

Maagischemie is zeldzaam. Dit is goed te verklaren gezien de uitgebreide collaterale verbindingen tussen de arteria hepatica communis (via de a. gastroepiploica uit de a. gastroduodenalis), de arteria lienalis (via de a. gastroepiploica) en de truncus coeliacus (via de a. gastrica sinistra) (figuur 14.11). Ook een ischemie van het rectum is zeldzaam. Het rectum krijgt bloed uit de arteria rectalis superior, uit de arteria mesenterica inferior, uit de arteria rectalis media (een eindarterie van de a. iliaca interna) en uit de arteria rectalis inferior (een eindarterie van de a. pudenda interna).

De gehele dunne darm krijgt vanaf het bovenste twee derde deel van het duodenum zijn bloed uit de arteria mesenterica superior, evenals het colon Figuur 14.9 Door de combinatie van hittecoagulatie en tamponnade wordt het onderliggende bloedvat 'coaptief' dichtgeschroeid ascendens en het colon transversum. Ook hier zijn er verbindingen tussen de arteriën. De pancreaticoduodenale arcade is een belangrijke verbinding tussen de truncus coeliacus en arteria mesenterica superior. De arteria mesenterica superior en inferior communiceren via de arterie van Drummond. De arcade van Riolan is een arcade tussen de arteria mesenterica superior en de arteria colica sinistra.

In het colon is zijn er twee waterscheidingsgebieden waarvan voor de praktijk het waterscheidingspunt ter hoogte van de flexura lienalis (het punt van griffith) het belangrijkste is (figuur 14.12). Hier heeft de arteria mesenterica superior verbindingen met de arteria colica sinistra uit de arteria mesenterica inferior. Dit waterscheidingsgebied is belangrijk en verklaart de voorkeur van het optreden van colonischemie in de flexura lienalis en het linkercolon. Bij een verminderde bloedtoevoer via de arteria colica sinistra of de arteria mesenterica inferior is er bij endoscopie ter hoogte van de milt een scherpe demarcatie te zien. gezien de belangrijke rol van de arteria mesenterica superior is ondanks de vele collaterale anastomosen afsluiting vaak catastrofaal voor de dunne darm. Meestal blijft slechts 25-30 cm van het proximale jejunum behouden. een acute ischemie kan ontstaan doordat er:

r een acute afsluiting van een arterie optreedt door een trombose of een embolie;

r een algemene bloeddrukdaling optreedt, bijvoorbeeld bij een hartinfarct of sepsis (dit kan vooral voorkomen als een darmgedeelte al matig van bloed werd voorzien); r in een vene een acute trombose ontstaat.

Bij een acute ischemie van de darm staat een arteriële of veneuze obstructie met intestinale hypoperfusie centraal. Hierbij volgt in korte tijd necrose van de mucosa met invasie van bacteriën door de necrotische wand (translocatie). Bovendien ontstaan oedeem en bloedingen in de wand, waardoor het slijmvlies lokaal gezwollen is. verlies van vocht en eiwit en bloedingen in de darm treden op. Wanneer ook de spierlaag necrotisch is geworden (gangreen), treedt er een perforatie op. een acute afsluiting van een hoofdtak van een mesenteriale arterie geeft plotselinge zeer hevige pijn rond de navel. vaak is er een discrepantie tussen de ernst van de subjectieve klachten en de geringe bevindingen bij objectief lichamelijk onderzoek. In de eerste uren is de peristaltiek levendig, maar na enige uren komen de verschijnselen van transmurale infarcering, met peritoneale prikkeling, paralytische ileus met braken, buikopzetting en fecaal riekende adem. Daarbij zijn er verschijnselen van shock en koorts. Bij laboratoriumonderzoek wordt altijd een sterke leukocytose (> 15 × 10 9 /l) met soms onrijpe leukocyten en een metabole acidose met verhoogd lactaat gevonden. Door bloeding in de necrotische darmwand wordt de darminhoud bloederig. Op een buikoverzichtsfoto kunnen sterk uitgezette darmlissen te zien zijn met vloeistofspiegels en onregelmatige verdikkingen van de darmwand door bloeding of oedeem. Lucht in de wand (pneumatosis intestinalis) en gas in de vena portae kunnen worden gezien. De röntgenfoto is in 25% van de gevallen normaal.

Wanneer aan een acute ischemie van de darm wordt gedacht, moet naast behandeling van de shock, de acidose en later ook de sepsis zo snel mogelijk een laparotomie worden verricht met als doel een geïnfarceerd darmsegment te verwijderen. De prognose wordt bepaald door een vroege diagnose binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten en vóór de ontwikkeling van gangreen. Men moet kennis hebben van de risicofactoren: oudere patiënt > 50 jaar, hartritmestoornissen, recent infarct, hartfalen, hypovolemie, hypotensie en sepsis. Bij jonge mensen moet bij afwezigheid van cardiovasculaire ziekten aan trombofilie gedacht worden. De mortaliteit bij acute ischemie van de darm is hoog (meer dan 50%). soms is het darminfarct zo uitgebreid dat resectie van het grootste gedeelte van de dunne darm noodzakelijk is, als gevolg waarvan de patiënt later soms blijvend parenteraal moet worden gevoed. een ischemische beschadiging van het colon kan in elk segment optreden, bij uitzondering ook in het rectum, maar het gebied rondom de flexura lienalis is de plaats waar een ischemische colitis het meest voorkomt. Dit volgt logischerwijs uit het eerder genoemde, hier aanwezige waterscheidingsgebied. Ook een ischemische colitis kan veroorzaakt worden door een afsluiting van de grote vaten door een trombose of embolie. De meest voorkomende oorzaak van een ischemische colitis is echter hypoperfusie van de darm, uitgelokt door ernstige hypovolemie, ernstige decompensatio cordis, hypotensie en shock. Reflexmatig treedt er dan een mesenteriële vasoconstrictie op. Ook digitalispreparaten zouden de darmdoorbloeding ongunstig beïnvloeden. Op de intensive care komen daarbij de niet-iatrogene afsluiting van de grote arteriën (aneurysma aortae, aneurysma dissecans), maar ook iatrogene afsluitingen door vaatreconstructies (aorta-iliacale bypass, cardiopulmonale bypass, operatie van een aneurysma aortae) of klepvervanging (met langdurige beademing en intra-aortale ballonpompbehandeling).

De ischemische beschadiging van het colon kan reversibel of irreversibel zijn.

De ernstigste vorm van ischemische colitis, de gangreneuze vorm, wordt vooral gezien bij oudere patiënten met ernstig vaatlijden. Het ziektebeeld uit zich door acuut heftige koliekachtige buikpijn, die na enkele uren kan overgaan in een meer diffuse buikpijn met opzetten van de buik en braken. Meestal is de patiënt onrustig en dyspnoïsch en zijn er verschijnselen van shock en diffuse peritonitis. Bij deze vorm is rectaal bloedverlies ongewoon omdat er door de paralyse van het colon geen defecatie meer tot stand komt. een patiënt met deze symptomen moet worden geopereerd, waarbij er een resectie van het gangreneuze colon moet plaatsvinden. gangreneuze ischemische colitis komt in 15% van de gevallen van ischemische veel vaker, in 85% van de gevallen, komt de acute niet-gangreneuze ischemische colitis voor. Ook daarbij heeft de patiënt acute heftige buikpijn, meestal gelokaliseerd in de linker buikhelft, soms gepaard gaande met misselijkheid en braken. De pijn wordt gevolgd door bloederige diarree. soms hebben de patiënten koorts. Bij lichamelijk onderzoek is de patiënt meestal niet ernstig ziek en zijn er geen verschijnselen van shock of peritoneale prikkeling. Het belangrijkste diagnostische hulpmiddel in de diagnostiek van de ischemische colitis is de buikoverzichtsfoto. Hierop worden intramuraal gas (pneumatosis) en uitgezette darmlissen gezien. typisch en in 30% van de gevallen zichtbaar is de zogenoemde thumbprinting: duimvormige indeukingen in de wand door submucosaal oedeem en bloeding. een Ct-scan laat hetzelfde als de buikoverzichtsfoto zien, maar kan eveneens geheel normaal zijn.

een niet-gangreneuze ischemische colitis kan in enige dagen zonder restverschijnselen genezen, overgaan in een meer chronische vorm of aanleiding geven tot een lokale vernauwing. In de diagnostiek van een ischemische colitis is angiografie zelden geïndiceerd omdat bij de meerderheid van de patiënten geen afsluiting van de grote arteriën kan worden vastgesteld. In de acute fase is coloscopisch onderzoek meestal niet geïndiceerd omdat de diagnose op grond van anamnese, klinisch onderzoek en röntgenonderzoek te stellen is. Alleen wanneer er twijfel is over de diagnose is er een indicatie voor een coloscopie. Daarbij kan dan een scherpe demarcatie worden gezien tussen het geïnfarceerde en het niet-geïnfarceerde colongedeelte in de miltbocht, met een overgang van normaal colon naar aangedaan colon in het colon descendens en het sigmoïd en dan weer een normaal rectum.

Men moet zich realiseren dat bij een coloscopie alleen eerst een bleke mucosa met petechiën en later blauwe hemorragische zwellingen door oedeem en submucosale bloedingen (overeenkomend met de thumbprinting op de buikoverzichtsfoto) te zien zijn. Bij een ernstiger beloop is er sprake van cyanose en ulceratie van de mucosa. er kan echter nooit een uitspraak over de aanwezigheid van transmurale ischemie gedaan worden tenzij men een echt gat in het peritoneum ziet.

De prognose van de acute, snel reversibele ischemische colitis is in principe goed. Het is ongewoon dat er een nieuwe infarcering optreedt. In zeldzame gevallen wordt later nog een overgang gezien naar een gangreneuze colitis waarbij alle lagen van de colonwand zijn aangedaan.

De belangrijkste aandoening van de pancreas waar men op de intensive care mee te maken krijgt is de acute pancreatitis.

De meest voorkomende oorzaken van deze acute ontsteking zijn: r galstenen in de ductus choledochus die in de papil van vater de passage van pancreasvocht vanuit de ductus pancreaticus blokkeren; r alcohol; r iatrogeen: veroorzaakt door endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (eRCp), door een abdominale operatie of door een arteriografie.

Zeldzame oorzaken zijn trauma, geneesmiddelen, hypertriglyceridemie, hypercalciëmie, virale infecties of congenitale varianten van galwegen of pancreas. soms blijft de oorzaak van de acute pancreatitis echter onduidelijk. Het eerste en belangrijkste symptoom van acute pancreatitis is heftige buikpijn, meestal midden in de bovenbuik, doorborend naar de rug en schouderbladen of uitstralend naar links. De pijn ontstaat plotseling en is moeilijk te onderscheiden van die bij een darmperforatie. patiënten zijn vaak misselijk en braken.

Bij lichamelijk onderzoek worden meestal tekenen van peritoneale prikkeling gevonden. vaak wordt geen peristaltiek meer gehoord en heeft de patiënt bij opname een snelle hartfrequentie, koorts en een lage bloeddruk. er kan een hemorragische blauwe verkleuring rond de navel (Cullen's sign) of in de flanken (Grey-Turner's sign) voorkomen.

Bij laboratoriumonderzoek vindt men vrijwel altijd een sterke verhoging van het amylasegehalte in het bloed. een geringe verhoging van het amylasegehalte is niet bewijzend voor de acute pancreatitis, maar kan ook worden waargenomen bij patiënten met een darmperforatie, een ileus en andere oorzaken van de acute buik. een buikoverzichtsfoto kan een uitzetting van maag en duodenum en vaak een uitgezette dunnedarmlis (sentinel loop) boven de ontstoken pancreas in de bovenbuik tonen. In 30% van de gevallen komt een atelectase van de long of pleuravocht links met hoogstand van het linkerdiafragma voor. In de acute fase tonen echocardiografie en de Ct-scan een oedemateus vergrote klier. galstenen als oorzaak kunnen zo ook opgespoord worden. een Ct ter beoordeling van pancreasnecrose heeft pas zin na 72 uur. Acute pancreatitis moet onderscheiden worden van andere oorzaken van een acute buik -zoals maag-of darmperforatie, acute cholecystitis, obstructie-ileus en acute darmischemie -maar ook van een geruptureerd aneurysma van de aorta en van een myocardinfarct.

Behandeling van acute pancreatitis is vaak niet nodig. Meestal geneest de aandoening spontaan in enkele dagen. soms is er echter sprake van een ernstig verloop, waarvoor opname op een IC-afdeling noodzakelijk is; in enkele gevallen ontstaan er later complicaties. een aantal parameters duidt op een ernstig beloop: een leukocytose van > 15 × 10 9 /l (normaalwaarde 4-10 × 10 9 /l), een glucose van ≥ 10 mmol/l, een verhoging van het ureum > 16 mmol/l, een daling van de pO 2 (< 8 kpa), een daling van het calciumgehalte in het bloed tot minder dan 2,0 mmol/l, een daling van het albuminegehalte beneden de 32 g/l (normaalwaarde 33-49 g/l) en een verhoging van het LDH-gehalte in het bloed van meer dan 600 units per liter. Drie van deze criteria, waartoe als criterium ook nog een leeftijd > 55 jaar hoort, wijzen binnen 48 uur na opname op een ernstige pancreatitis (score op de glasgow Coma scale). De CRp (> 150 mg/l) is na 48 uur de beste maat voor de ernst van de ziekte. talrijke andere scoringssystemen, zoals de Ranson (ernstig indien > 3) en de ApACHe II (ernstig indien > 8), worden hiervoor gebruikt.

De behandeling van de acute fase bestaat uit het intraveneus toedienen van ruim vocht en elektrolyten omdat zeer veel vocht in de pancreas en de pancreasloge verloren gaat. pijnstilling met bijvoorbeeld morfine of pethidine en sedatie met diazepam is meestal nuttig. een maagsonde heeft alleen zin bij een ileus of braken. geen enkel geneesmiddel is helaas in staat gebleken het verloop van de acute pancreatitis gunstig te beïnvloeden. Ook antibiotica beïnvloeden het beloop niet, tenzij een secundaire bacteriële infectie is opgetreden. Alleen bij een acute pancreatitis, veroorzaakt door galstenen in de ductus choledochus, heeft een acute eRCp (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) met een endoscopische papillotomie (opensnijden van de papil van vater) en verwijdering van de steen een gunstige invloed op het verloop.

De belangrijkste systemische complicaties in de acute fase zijn: hartinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, respiratoire insufficiëntie door het ontstaan van ARDs, hyperglykemie, anemie, icterus en diffuse intravasale stolling.

De behandeling van deze complicaties kan het toedienen van inotrope geneesmiddelen, zuurstof, beademing, hemodialyse en calcium en insuline noodzakelijk maken. Lokale complicaties zijn een pseudocyste van de pancreas, een pancreasabces en geïnfecteerde necrose. pseudocysten, cysten zonder epitheelbekleding, kunnen ontstaan wanneer pancreasvocht zich in de bursa omentalis ophoopt. Door een reactie van het omliggende weefsel op het pancreasvocht ontstaat na 4-5 weken een fibreuze afkapseling van het vocht (pseudocyste). een pseudocyste kan op verschillende manieren gedraineerd worden: percutaan, op geleide van een echografie; endoscopisch, vanuit maag of duodenum, onder echo-endografie; en chirurgisch, door het aanleggen van een cystogastrostomie of cystojejunostomie. een pancreasabces wordt meestal door Esche richia coli veroorzaakt en vereist onmiddellijke drainage en toedienen van antibiotica. Ook geïnfecteerde pancreasnecrose, meestal vastgesteld na aanprikken onder Ct of echogeleide punctie, is een indicatie voor ingrijpen door de chirurg door middel van chirurgische debridement (wondtoilet en uitruimen).Ascites en pleuravocht kunnen ontstaan door een fistel vanuit de ductus pancreaticus naar het peritoneum of de pleuraholte. echografie en Ct-scan zijn de belangrijkste beeldvormende onderzoeksmethoden om al deze complicaties aan te tonen.

De mortaliteit van de acute pancreatitis is ongeveer 10%. Oudere patiënten en patiënten bij wie de pancreatitis veroorzaakt is door galstenen hebben meestal een slechte prognose.

14.5 de verPleegkundIge aSPecten een directe of indirecte verstoring van het gastro-intestinale stelsel ten gevolge van ziekte of beschadiging kan een opname op een IC-afdeling noodzakelijk maken.

Naast een stringente controle van de vitale functies zoals de ademhaling en de circulatie is een uitgebreide controle van het gastro-intestinale stelsel noodzakelijk. Hoewel de symptomen en de klachten van de diverse (acute) maag-en darmaandoeningen verwarrend veel op elkaar kunnen lijken, zal een gedetailleerde en nauwkeurige inventarisatie van de toestand van de patiënt helpen een duidelijk beeld te verkrijgen van het probleem. De inventarisatie zal gebaseerd zijn op de algemene en specifieke observaties van de verpleegkundige.

In de volgende paragrafen zal allereerst aandacht worden besteed aan het verpleegkundig onderzoek en de diagnose. De eerste stap in het verpleegkundig proces bestaat immers uit het verzamelen en inwinnen van informatie. Dit omvat naast het afnemen van een (hetero)anamnese het uitvoeren van algemene en specifieke observaties. Op basis van deze observaties zal een verpleegkundige diagnose worden gesteld en zullen de belangrijkste klachten van de patiënt worden geïnventariseerd. Belangrijk is hierbij te vermelden dat ernstige gastro-intestinale complicaties zich ook tijdens het verblijf op de intensive care voor een niet-gastro-intestinale aandoening kunnen voordoen en dan vaak door de verpleegkundige als eerste gesignaleerd worden.

Hierna zal de bewaking van de vitale lichaamsfuncties beknopt worden besproken. De manier waarop men deze functies moet bewaken en/of eventueel moet overnemen, wordt in de desbetreffende hoofdstukken uitvoerig beschreven. toch is het belangrijk deze functies ook te bespreken in relatie tot een ernstige gastro-intestinale verstoring. Dit omdat bij een plotselinge verslechtering van de toestand van de patiënt de verpleegkundige eventuele handelingen moet verrichten om de vitale functies te ondersteunen en/of over te nemen.

Ook zal de specifieke verpleegkundige zorg worden beschreven voor patiënten met aandoeningen van de slokdarm, de maag, het duodenum, de dunne of de dikke darm.

verder zal aandacht worden besteed aan: 14.6.4 het bewustzijn Afhankelijk van de aard van de gastro-intestinale aandoening en de ernst hiervan kan ook het bewustzijn verstoord raken. De meeste patiënten met een ernstige aandoening aan het gastro-intestinale stelsel zullen een verwarde indruk maken. Dit kan een gevolg zijn van de hypovolemische shock bij abundante bloedingen of van een septische shock bij acute pancreatitis. Bij patiënten met een acute intoxicatie kan het bewustzijn verstoord raken door de werking van de middelen die zij hebben ingenomen. Heel belangrijk bij deze patiënten is bewaking van het bewustzijn met behulp van de glasgow Coma scale (zie paragraaf 12.6).

Het gastro-intestinale stelsel heeft een belangrijke functie bij het afbreken van voedingsstoffen tot zeer kleine bouwstenen die door het lichaam kunnen worden opgenomen. Deze bouwstenen zijn nodig voor de verbranding die energie oplevert voor de groei en het herstel van het lichaam. tevens dient het gastro-intestinale systeem de afbraakproducten van de stofwisseling (metabolisme) uit te scheiden. Men onderscheidt twee soorten stofwisseling.

r De opbouwstofwisseling of het anabolisme van de cel. Deze is nodig voor de opbouw en de groei en het herstel van het lichaam. Hiervoor worden voornamelijk eiwitten, mineralen en water gebruikt.

r De bedrijfsstofwisseling of katabolisme. Dit zijn de processen die nodig zijn om energie vrij te maken. voor deze processen worden koolhydraten en vetten gebruikt.

Over het algemeen zullen veel patiënten die worden opgenomen op een IC-afdeling zich onderscheiden door een slechte eetlust. Factoren als pijn, angst, immobiliteit, koorts, aandoeningen van het maagdarmstelsel, infecties en het nemen van medicijnen remmen de eetlust. De acute opname op een ICafdeling brengt angst, bezorgdheid en spanningen met zich mee. De patiënt verkeert in een levensbedreigende situatie waarbij zijn ziekte centraal staat. Het tot zich nemen van voedsel en de tijden waarop de patiënt dit thuis zou doen, komen te vervallen.

Wanneer een patiënt in een goede voedingstoestand verkeert kan een korte tijd niet-eten geen kwaad. Belangrijk is wel om tijdens deze periode de patiënt vocht toe te dienen. Met name bij aandoeningen van het maag-darmstelsel waarbij braken en diarree op de voorgrond staan, raakt de vocht-en elektrolytenbalans gestoord. Meestal gaan deze aandoeningen gepaard met een gebrek aan eetlust (anorexia). Bij een langer durende anorexia kunnen patiënten tekenen gaan vertonen van ondervoeding, waarvan de gevolgen zeer ernstig kunnen zijn. patiënten die ondervoed zijn lijden aan een drastisch gewichtsverlies, waarbij een vermindering van het onderhuidse vetweefsel en spierafbraak optreden.

Deze patiënten zien bleek, hebben een snelle, weke pols en voelen zich zwak en moe. patiënten die veel alcohol gebruiken lopen het gevaar van ondervoeding. Dit komt omdat alcohol 28 kJ energie per gram bevat zonder essentiële voedingsstoffen ('lege calorieën') en men daardoor minder eetlust heeft. Dit kan bij chronisch overmatig gebruik van alcohol een mogelijke oorzaak van de ondervoeding zijn. Het is daarom belangrijk dit punt in de anamnese op te nemen. Meestal is het niet mogelijk de patiënt bij de opname te wegen, zodat een verder toenemend gewichtsverlies niet snel zal worden opgemerkt.

patiënten kunnen ook tekenen vertonen van overgewicht en obesitas. Men spreekt van overgewicht wanneer de BMI (body mass index: gewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters) tussen de 25 en 30 kg/m 2 is, en van obesitas wanneer de BMI ≥ 30 kg/m 2 is. Ondergewicht is aanwezig bij een BMI < 20 kg/m 2 . specifieke ziekten als het syndroom van Cushing en hypothyreoïdie kunnen overgewicht veroorzaken. Deze categorie van patiënten heeft meer klachten van kortademigheid en benauwdheid in vergelijking tot andere patiënten. Dit komt door het feit dat zij een grotere zuurstofbehoefte hebben en omdat zij meer ademarbeid moeten leveren dan magere patiënten.

Om enigszins een beeld te krijgen van de voedingstoestand van de patiënt kan men afgaan op de BMI, het gewichtsverlies in de tijd (5% ongewenst gewichtsverlies in een maand en vooral 10% ongewild gewichtsverlies in zes maanden zijn tekenen van (dreigende) ondervoeding), de omtrek van de bovenarm, de huidplooidikte van de triceps en het albuminegehalte in het bloed (< 30 g/l). Helaas zijn veel van deze parameters onbetrouwbaar voor de individuele patiënt of onpraktisch in de uitvoering. Ook zijn er screeningslijsten voor het screenen op ondervoeding zoals de sNAQ (short nutritional assessment questionnaire), de MUst (malnutrition universal screening tool) en de MNA (mini nutritional assessment), die echter niet gevalideerd zijn voor de IC-patiënt, maar die wel een indruk kunnen geven.

14.6.6 de darmperistaltiek Het beluisteren van de darmperistaltiek is vrij eenvoudig. Men dient hiervoor met behulp van een stethoscoop vrij langdurig en geduldig te luisteren op verschillende plaatsen op de buik.

Verminderde of geheel ontbrekende peristaltiek betekent over het algemeen een functieverlies van de darmen. Dit wordt meestal veroorzaakt door een peritonitis.

Hyperperistaltiek kan worden waargenomen bij een overprikkeling van de darmen ten gevolge van een enteritis. Ileusperistaltiek wordt gekenmerkt door aanvallen van klinkende, metallische peristaltiek. verder worden spuitgeruisen, borrelende en klokkende geluiden waargenomen. Deze geluiden zijn intermitterend aanwezig en explosief van karakter.

Ileusperistaltiek is het hevigst aanwezig bij een obstructie-ileus. De waarneembaarheid van harttonen in de buik wijst op een abnormale hoeveelheid gas in de buik. Dit kan worden veroorzaakt door een paralytische of mechanische ileus. De patiënt geeft aan dat hij last heeft van darmkrampen of dat hij flatuleert. Dit kan worden veroorzaakt door een overmatige opeenhoping van gassen in het maag-darmstelsel, men noemt dit ook wel meteorisme. Het aangeven van aandrang tot ontlasting is vaak ook een teken van aanwezige darmperistaltiek.

Braken is een stoornis in de maag-darmperistaltiek. Bij braken wordt het voedsel door antiperistaltische bewegingen en door het samentrekken van buikspieren en diafragma met kracht via de mond uitgestoten. Belangrijk is om het opgevangen braaksel te bewaren en te beoordelen op geur en kleur.

De patiënt kan bloedbraken (haematemesis) door bloedingen uit de maag of oesofagus. Dit bloedbraaksel heeft door bijmenging van zoutzuur uit de maag een koffiedikachtige (donkerrode tot zwarte) kleur. Deze kleur ontstaat door afbraak van de hemoglobine door het zoutzuur. Bij een bloeding uit de oesofagus wordt een helderrode kleur aangetroffen. galkleurig braaksel wijst op een omgekeerde peristaltiek van het duodenum, terwijl fecaal braken voorkomt bij een ileus. Ook bij voedselinfecties, voedselvergiftigingen en exogene intoxicaties kan de patiënt braken. Hierdoor worden pathogene micro-organismen en de toxinen zo snel mogelijk uit het lichaam verwijderd.

tijdens het braken bestaat de kans, zeker bij de patiënt met een verlaagd bewustzijn, op aspireren. tevens kan door extreem vochtverlies de vocht-en de elektrolytenbalans verstoord raken.

Diarree kan ontstaan op het niveau van de dunne darm en de dikke darm. Bij diarree van dunnedarmorigine moet de vochtafscheiding zodanig groot zijn dat die de capaciteit van het colon tot indikking en opname van water en zouten overschrijdt. Bij diarree van dikkedarmorigine is er iets mis met de wateren zoutabsorptie op colonniveau. Ook stoornissen in de motoriek kunnen aanleiding geven tot dunne ontlasting. Belangrijk is dat de verpleegkundige de consistentie, de frequentie, het aspect, de kleur en de bijmenging met vers (rood), donkerrood (haematochezia) of zwart (melaena) bloed meldt. De geur van melaena is typisch, de ontlasting is kleverig. Bij vetverteringsstoornissen is de ontlasting geel, schuimend en drijvend op het water. paradoxe diarree ontstaat doordat de patiënt obstipatie heeft, de ontlasting erboven verweekt door bacteriële inwerking en langs de keiharde ontlasting naar beneden siepelt. Bij diarree na een hele periode van ontbrekende spontane ontlasting is het dus belangrijk te toucheren om harde fecolieten uit te sluiten.

14.6.7 Inspectie van de buik een normale buik is plat van vorm. kijk naar de vorm, is deze plat, gespannen of ingetrokken? Beweegt de buik moeiteloos mee met de ademhaling? Is de darmperistaltiek zichtbaar?

Dit zijn allemaal vragen en observaties die een beeld kunnen geven over de toestand van de buik. Men kan op deze manier constateren of er sprake is van ascites, een ileus of een peritonitis. Het meten van de buikomvang kan informatie geven over de aanwezigheid en vooral over een toename of een afname van de aanwezigheid van vocht of bloed in de buikholte. Het markeren van de plaats waar gemeten wordt is belangrijk en het meten zelf kan het beste door dezelfde verpleegkundige gedaan worden. een vrij gespannen bolle buik kan wijzen op ascites (vocht) in de vrije buikholte. Deze vochtophoping kan ontstaan bij een hartinsufficiëntie, peritonitis, en lever-en nierziekten. Bij een opgezette buik kan een diafragmahoogstand ontstaan waardoor de patiënt belemmerd wordt tijdens de ademhaling.

Het betasten van de buik dient te geschieden met warme handen. Hierbij moet men de handen gestrekt en vlak houden. palpatie met de vingertoppen levert namelijk reactief spierverzet op. Bij passief spierverzet treedt de spierspanning onwillekeurig op en deze is niet te onderdrukken. Défense musculaire (passief spierverzet) treedt alleen op wanneer het peritoneum parietale rechtstreeks wordt geprikkeld (door bloed, galexsudaat, darminhoud of een ontstoken ischemisch orgaan). De prikkelendste vloeistof is het maagzuur. een plankharde buik vindt men daarom alleen bij een perforatie peritonitis.

Behalve een gevoel van druk en volheid kunnen allerlei soorten pijn door de patiënt worden aangegeven. De pijn wordt vaak bepaald door de aard en de lokalisatie van de aandoening. pijn achter het borstbeen kan wijzen op aandoeningen van de oesofagus. Borende pijnen, die in de bovenbuik optreden en recht naar achteren in de rug uitstralen, ziet men bij ulcera die penetreren in de pancreas of in de achterste buikwand en bij andere pancreasaandoeningen. een scherpe, stekende en aanhoudende pijn kan wijzen op een peritonitis. Hongerpijn kunnen we soms zien optreden bij ulcuspatiënten. veelal wordt deze hongerpijn veroorzaakt door een lege maag en dit kan wijzen op de aanwezigheid van een ulcus pepticum. Onduidelijke en vage bovenbuikklachten kunnen wijzen op een lichte voedingsstoornis. Laat de patiënt, wanneer dit mogelijk is, met een vinger aanwijzen waar de pijn in de buik zich voordoet. Zodoende kan men zich een beeld vormen van de lokalisatie van de pijn. Het is met name in de opnameperiode vaak niet toegestaan om pijnbestrijdingsmiddelen te geven. Dit omdat anders de symptomen kunnen worden onderdrukt en een adequate diagnose daardoor niet kan worden gesteld. Zodra de arts de diagnose heeft gesteld, behoort het geven van pijnbestrijdingsmiddelen tot de eerste therapie.

Onder redactie van G. van den Brink en F. Lindsen

De vochtbalans neemt een belangrijke plaats in tijdens de bewaking en behandeling van de IC-patiënt.

Het menselijk lichaam bestaat bij mannen voor 40% uit opgeloste en vaste stoffen en voor 60% uit water, bij vrouwen is dit 50-50%. De watercomponent bevindt zich voor 35% intracellulair en 25% extracellulair. De extracellulaire component bevindt zich voor 15% tussen de weefsels (interstitieel) en 5% is intravasculair. De laatste 5% bestaat uit gal, maag-en darmvocht, liquor en urine, enzovoort.

Normaal wordt in het menselijk lichaam de verdeling van vocht strikt geregeld door een complex homeostatisch regelmechanisme. Bij ernstig zieke patiënten treden belangrijke verstoringen op in de vochthuishouding, waardoor met name de verhouding tussen het extracellulaire en het intracellulaire water verstoord raakt. Daardoor verzamelt zich vocht tussen de weefsels dat pas bij herstel van de ziekte gemobiliseerd kan worden. Daarna normaliseren de vochtverhoudingen in het lichaam zich weer. Als echter een sepsis doorzet, kunnen compensatiemechanismen (circulatoir) falen en voor een forse toename van het extracellulaire water zorgen. Daardoor kan verder circulatoir falen ontstaan. kennis van veranderingen in de vochthuishouding van het lichaam is van groot belang. De IC-verpleegkundige is belast met het managen van de vochtintake en de -uitscheiding. een goede, consequente meting van de intake en uitscheiding is de enige manier om inzicht te verwerven in een dreigende verstoring van de vochthuishouding.

Dehydratie tijdens (en door) de behandeling van IC-patiënten treden vaak grote verliezen op van lichaamsvocht. Dehydratie ontstaat door ongecompenseerde gastro-intestinale verliezen, zoals diarree, braken en maagzuigdrainage; en door renaal verlies ten gevolge van nierziekte, diureticagebruik, osmotische diurese en diabetes insipidus. Dehydratie vindt ook plaats door verlies via huid en longen (de perspiratio insensibilis), overmatig zweten en brandwonden. We spreken van sekwestratie bij bijvoorbeeld darmobstructie of pancreatitis, waarbij grote hoeveelheden vocht, uitgescheiden door een orgaan, zich in lichaamsruimten verzamelen en zo onttrokken blijven aan de circulatie. IC-patiënten hebben vaak drains (thorax, pleura, abdominale drains en specifieke orgaandrains) waardoor grote hoeveelheden vocht aan het lichaam kunnen worden onttrokken.

Bij ernstig zieke patiënten ziet men soms ernstige lekkage van vocht via de huid uit schaafwonden en andere (vaak iatrogene) huidbeschadigingen optreden. vaak lekt dit vocht weg in het bed, waardoor er geen of weinig zicht is op de omvang van het vochtverlies.

Na grote abdominale chirurgie of passageproblemen van de maag naar het duodenum kan het nodig zijn om de maag actief leeg te zuigen met sump drains. Dit kan leiden tot het verlies van vele liters maagvocht (verlies van bicarbonaat en kalium) per dag. Bedenk dat de normale speeksel-en maagvochtproductie al ruim twee liter per dag bedraagt. Het actief afzuigen veroorzaakt meestal een toename in de productie van maagvocht; een productie van meer dan vijf liter per dag is reëel.

tijdens een chirurgische openbuikbehandeling is het gangbaar om onder een folie waarmee de buikwond (met een groot oppervlak) is afgedekt actief zuigende drains achter te laten. patiënten met grote wondgebieden kunnen door het lekken van hun wonden grote hoeveelheden vocht (en energie) verliezen, waarbij alleen maar geschat kan worden hoeveel dit precies is. van het meeste vochtverlies kan echter wel een volume of een gewicht bepaald worden. Het is belangrijk om te beseffen dat niet alleen (vaak controleerbare) hoeveelheden vocht verloren worden, maar dat ook eiwitten, elektrolyten en energie verloren gaan.

Bij milde dehydratie bedraagt het verlies aan lichaamsgewicht < 3%, bij ernstige dehydratie > 10%. Belangrijk is dat de patiënt al in een vroeg stadium van de dehydratie veel last kan hebben van dorstgevoelens. De patiënt heeft letterlijk een droge mond.

Overhydratie of overvulling is altijd een gevolg van een overmaat aan toegediende vloeistoffen in relatie tot het (on)vermogen van het lichaam om voldoende uit te scheiden. De IC-patiënt krijgt zijn vocht bijna altijd via de intravasale weg toegediend. Hoewel de stuurbaarheid van de vochtintake met behulp van infuuspompen en spuitenpompen optimaal is, doen zich hierbij veel problemen voor. Het regelen van de vochtintake, het waarschuwen van de arts en het nemen van maatregelen bij een dreigende overvulling zijn bij uitstek verpleegkundige taken. Hierbij moet men niet alleen letten op de uiteindelijke vochtbalans (het resultaat); het is noodzakelijk om te anticiperen. een voorbeeld is het starten met nieuwe medicatie. een patiënt krijgt parenterale voeding en heeft continu geïnfundeerde medicatie, zoals een sedativum en cardiostimulantia, waarnaast een basisinfuus loopt. Daarbij wordt een paar keer per dag het elektrolytentekort gesuppleerd met 100 cc-flesjes glucose 5% op basis van de laboratoriumuitslagen. De voorafgaande dagen werd nog net een acceptabele vochtbalans gehaald, die iets positief was. Nu worden op basis van positieve sputumkweken twee soorten antibiotica afgesproken, die ieder viermaal daags in oplossingen van 100 cc i.v. gegeven dienen te worden. Daarbij wordt er een slijmoplossend middel voorgeschreven dat tweemaal daags in 100 cc i.v. gegeven wordt. In totaal wordt er nu een liter aan de intake toegevoegd, terwijl er ogenschijnlijk alleen in de medicatie veranderingen hebben plaatsgevonden. Bij het maken van nieuwe medicatieafspraken moet er in ieder geval kritisch gekeken worden naar het effect op de totale vochtintake. Dit voorbeeld is bescheiden, gezien de enorme vochtbelasting die kan ontstaan door de soms uitgebreide medicatie die IC-patiënten nodig kunnen hebben. Daarbij moet men bedenken dat patiënten die verschillende medicijnen krijgen, deze giften vaak rond dezelfde tijd ontvangen, waardoor een piek in de vochttoediening kan ontstaan. Overvulling is een regelprobleem.

De basis van een goede vochtbalans is het meten en registreren van alles wat er in de patiënt gaat en wat er op welke manier dan ook de patiënt weer verlaat. De vochtbalans op de intensive care wordt minimaal iedere zes uur opgemaakt (figuur 14.13). Afhankelijk van het type patiënt kan men de bloed-en colloïdentoediening en het bloed-en colloïdenverlies apart in een subbalans vermelden. Het registreren van alle meetbare hoeveelheden vocht zal voor de intake, dus alle enteraal en parenteraal toegediende vloeistoffen, makkelijker en betrouwbaarder zijn dan voor het vochtverlies. vochtverlies gaat altijd gepaard met een factor onbekend; deze heeft betrekking op de al genoemde perspiratio insensibilis, overmatig zweten, maar ook op verbandmateriaal dat is verzadigd met wondvocht, en dat bij grote wondoppervlakken flink kan oplopen voor wat betreft de vochtcontent.

De meest ideale monitoring van de vochtbalans zou het regelmatig wegen van de patiënt zijn, uitgaande van een startgewicht (zonder ziekte). Dit is

Bron: intensive-care-afdeling, amC, amsterdam.

echter voor de veelal bedgebonden instabiele patiënten op de intensive care geen reële optie. een andere mogelijkheid is het meten van de body-impedantie. Door een zwakke, hoogfrequente wisselstroom door het lichaam te sturen, kan men op basis van de weerstand die deze stroom ondervindt de lichaamssamenstelling berekenen. Deze weerstand is afhankelijk van de hoeveelheid elektrolyten in het lichaam en deze zijn alleen te vinden in waterige oplossingen. Deze methode is echter nog niet geoptimaliseerd voor gebruik onder de specifieke IC-omstandigheden en de daarmee gepaard gaande snelle veranderingen in de vochthuishouding.

Het komt er uiteindelijk op neer dat de vochthuishouding bewaakt moet worden door een com binatie van observatie (bloeddruk, polsfrequentie, turgor, oedeem en indien mogelijk gewicht) van de patiënt en vooral een precieze verpleegkundige boekhouding van alles wat er in en uit de patiënt gaat.

De intracellulaire ruimte wordt gevormd door de circa 10 13 cellen die het lichaam van een volwassen mens rijk is en bestaat uit eiwitten en andere componenten die zijn opgelost in een waterige oplossing van kalium, magnesium en fosfaat. Deze cellen baden in het interstitiële eiwitarme vocht dat samen met het eiwitrijke plasma de extracellulaire ruimte vormt. In de extracellulaire ruimte is natrium het belangrijkste positieve ion (kation); chloride en bicarbonaat zijn de belangrijkste negatieve ionen (anionen).

Waterverplaatsing tussen de intracellulaire ruimte en het interstitium vindt plaats door de semipermeabele wand van de cellen. De drijvende kracht van de verplaatsing wordt gevormd door de concentraties van de opgeloste stoffen aan beide zijden van de membraam. Deze concentraties drukt men uit als osmolaliteit.

Osmolaliteit is de concentratie van osmotisch werkzame deeltjes. Osmotische werkzaamheid is een concentratieverschil dat water aantrekt. Het betekent dus het aantal deeltjes dat per kilogram water in oplossing is, zonder dat onderscheid wordt gemaakt naar ionen en moleculen en zonder dat gelet wordt op het molecuulgewicht. De osmolaliteit als maat is gebaseerd op de mol van de afzonderlijke stof, een mol glucose opgelost in 1 liter water heeft een concentratie van 1 mol/l. Als een stof zoals NaCl in deeltjes uiteenvalt in water (Na +en Cl -ionen), komt dat overeen met 2 osm/l. Het volume van de intracellulaire ruimte wordt bepaald door de intracellulaire osmolaliteit die vergelijkbaar is met die van de interstitiële ruimte. eventuele verschillen in de osmolaliteit worden door de snelle waterpassage over de semipermeabele membraan snel opgelost. Met behulp van concentratieverschillen diffunderen anabolieten de cel in en kunnen katabolieten de cel weer uit; deze kunnen via het interstitium worden afgevoerd.

Als het lichaam veel hypotone vloeistof krijgt aangeboden, zullen zowel de extracellulaire ruimte als de intracellulaire ruimte in volume toenemen (hypoosmolaire hyperhydratie). Als er een geconcentreerde NaCl -(hypertone) vloeistof wordt toegediend, zullen de concentraties NaCl in de extracellulaire ruimte stijgen en water uit de cellen trekken. er ontstaat dan een intracellulaire hyperosmolaire dehydratie, waardoor het volume van de intracellulaire ruimte is afgenomen.

De lichaamsvloeistoffen van de mens hebben een osmolaliteit van circa 290 mosm/l. Wanneer het lichaam veel water verliest via transpiratie, urine en diarree, enzovoort, dan wordt het bloedplasma hypertoon, de osmolaliteit stijgt. Hierdoor zal de afscheiding van het antidiuretisch hormoon (ADH) worden verhoogd, terwijl er ook een dorstgevoel zal optreden. een verlaging van de plasmaosmolaliteit treedt op bij een wateroverschot. De uitscheiding van het ADH zal worden geremd, waardoor grote hoeveelheden hypotone urine kunnen worden uitgescheiden. een zeer snelle toename van het wateroverschot, dus een snelle daling van de plasmaosmolaliteit, kan leiden tot misselijkheid, braken en shock (waterintoxicatie).

Normaal heeft iemand van tweemaal daags tot eenmaal in de twee dagen ontlasting. De oorzaak van een trage defecatie (verstopping, obstipatie, constipatie) kan van velerlei aard zijn. Meestal is obstipatie onschuldig en wordt ze veroorzaakt door een voeding die te weinig grove bestanddelen (cellulose) bevat die de darm tot een goede peristaltiek moeten aanzetten. Dikwijls is ook een 'zittende' levenswijze niet bevorderlijk voor een geregelde stoelgang. De obstipatie kan atonisch zijn: de darmwandspieren zijn verslapt. Het kan ook zijn dat deze te veel zijn samengetrokken, men spreekt dan van een spastische obstipatie (harde, donkere knikkers). Ook kan een obstipatie zich voordoen ten gevolge van extreem vochtverlies, zoals bij patiënten met hoge koorts.

We spreken van diarree wanneer de defecatie vaker dan twee keer per dag plaatsvindt en een brijachtige, vloeibare consistentie heeft. De diarree kan kortdurend zijn of chronisch. Acute diarree treedt op bij: r virale infecties, zoals bij de enterovirussen; r bacteriële infecties, zoals de Salmonella-aandoeningen;

r darmparasieten; r intoxicaties, onder andere ten gevolge van medicijnen.

Chronische diarree treedt op bij:

r functionele stoornissen, zoals bij het spastisch colon;

r organische ziekten van de darm, infecties en tumoren;

r onvoldoende of verkeerde spijsvertering en malabsorptie.

een gistingsdiarree is het gevolg van een stoornis in de vertering van koolhydraten. Deze koolhydraten worden grotendeels eerst in de blindedarm aangetast door de daar aanwezige bacteriën, waardoor een gistingsproces in werking treedt. Bij de gisting ontstaan zure afbraakproducten en wordt gas gevormd. terwijl gewoonlijk de gevormde zuren door de alkalische inhoud van de darm geneutraliseerd worden, waardoor aan de gisting zelf een einde komt, is dit bij een patiënt met een teveel aan koolhydraten niet het geval. De gehele dikke darm is dan gevuld met één sterk gistende, veel gas vormende, zurige massa. De patiënt heeft een frequente, volumineuze, schuimende ontlasting die licht van kleur is (vaak groen) en zuur ruikt. een andere vorm van diarree is de rottingsdiarree. Hierbij is er een overmaat aan ongesplitste eiwitten in de darm waardoor bacteriën die van eiwitten leven zich sterk gaan vermenigvuldigen en rotting veroorzaken. Door dit rottingsproces ontstaan toxische rottingsproducten, zoals ammoniak, die zeer schadelijk zijn voor de hersenen. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer bloed (eiwit) in de darmen aanwezig is. er wordt een dunne, frequente, donkere ontlasting geproduceerd die naar rotte eieren stinkt.

Bij een vetdiarree worden abnormale hoeveelheden vet in de ontlasting aangetroffen. vetdiarree gaat gepaard met verlies van de in vet oplosbare vitamines (A, D, e en k) en calcium. Bij ziektebeelden waarbij een vetdiarree optreedt is ook de resorptie van koolhydraten en eiwitten verstoord. Dit veroorzaakt gisting of rotting. er ontstaat een frequente, volumineuze, brijachtige ontlasting die grijs van kleur is en zuur of naar ammoniak ruikt.

Bij ernstige vormen van diarree kan de ontlasting bloed, slijm en pus bevatten. Indien de ontlasting een zwarte teerachtige kleur vertoont, spreekt men van melaena. Hierbij zal de bloedingshaard in het bovenste deel van het gastro-intestinale systeem liggen. De verkleuring ontstaat door de inwerking van maagzuur op de hemoglobine. Bij bijmenging van vers rood bloed zal de bloedingshaard zich bevinden in het sigmoïd, het rectum of de anus. Meestal zal het hier gaan om bloedende hemorroïden.

Nadat de patiënt in eerste instantie door de verpleegkundige is geobserveerd en door de arts is onderzocht, zal er afhankelijk van hun bevindingen een aantal onderzoeken moeten plaatsvinden. De rol van de verpleegkundige in het kader van het stellen van de diagnose bij de patiënt bestaat uit het observeren van vitale functies, het observeren van het gastro-intestinale systeem, het interpreteren van de verschillende parameters, het registreren van de gegevens en het ondersteunen en begeleiden van de patiënt bij de verschillende onderzoeken. In de meeste gevallen zal bij patiënten met aandoeningen van het gastro-intestinale systeem een endoscopie worden uitgevoerd. Dit is afhankelijk van de ernst van de situatie en de gestelde voorlopige diagnose. Het kan noodzakelijk zijn deze endoscopie uit te voeren op een endoscopieafdeling. In dat geval dient de patiënt onder bewaking van een verpleegkundige naar deze afdeling te worden getransporteerd. Maar is de situatie dermate slecht dat de patiënt niet vervoerd kan worden, dan dient overwogen te worden een endoscopie op de IC-afdeling te laten uitvoeren. Aanvullend laboratoriumonderzoek van bloed, urine en eventueel feces is gewenst. Met deze aanvullende informatie kan een diagnose snel worden gesteld, zodat gestart kan worden met een effectieve behandeling.

De grootste categorie patiënten met een aandoening aan het gastro-intestinale systeem vormen de patiënten met een bloeding.

Bij deze categorie patiënten is de conditie waarin de patiënt zich bevindt veelal afhankelijk van het bloedverlies, de bedreiging van de vitale functies, de leeftijd en het onderliggend ziektelijden. De hoeveelheid bloedverlies kan leiden tot een hypovolemische shock. tevens dreigt bij een hoge-tractus-digestivusbloeding het gevaar van aspiratie.

patiënten met een aandoening aan het gastro-intestinale systeem kunnen extreem angstig zijn door het zien van de grote hoeveelheden bloed en voelen zich over het algemeen zwak en misselijk. De patiënt wordt direct geconfronteerd met de kans op sterven.

Bij telefonische aankondiging van een patiënt met een bloeding uit de tractus digestivus dienen de volgende vragen door de verpleegkundige te worden gesteld aan de ambulanceverpleegkundige:

r In welke toestand verkeert de patiënt? r Wat is de vermoedelijke diagnose? r Hoeveel bloed heeft de patiënt verloren en wat was de kleur van het opgegeven bloed?

r Waar moet de patiënt vandaan komen?

De acute bloedingen uit de tractus digestivus kunnen manifest of occult bloedverlies geven en gepaard gaan met haematemesis en/of melaena. Afhankelijk van de oorzaak en plaats van de bloeding zal de behandeling worden uitgevoerd.

De complicaties van een bloeding in het gastro-intestinale systeem zijn ook afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies. een volwassene kan namelijk 500 cc bloed in vijftien minuten verliezen zonder daar ernstige problemen door te krijgen. een bloedverlies van 1000 cc in vijftien minuten daarentegen zal gepaard gaan met alle verschijnselen van shock, zoals een tachycardie, hypotensie, misselijkheid en algehele malaise. Aan de kleur van het braaksel en de feces kunnen conclusies omtrent het ontstaan van een bloeding worden verbonden. Helderrood braaksel is niet in contact geweest met maagzuur. De bloeding zal in dat geval in de slokdarm of in het bovenste deel van de maag zitten. Donkerrood of bruinrood, soms wat vlokkerig braaksel of maagsap in de maagzak duidt op een maagbloeding. Bloedingen in het duodenum zullen zelden aanleiding tot braken geven. Alle bovengenoemde bloedingen kunnen in meer of mindere mate melaena geven.

Bloed prikkelt de darmen waardoor een versnelde peristaltiek ontstaat, met het gevolg dat de meeste patiënten diarree hebben. Bij helderrood bloed in de ontlasting is er altijd sprake van een lage bloeding in de darm. ten gevolge van de peristaltiek kunnen grote hoeveelheden bloed in het maag-darmkanaal verdwijnen zonder duidelijke symptomen. De verschijnselen van shock zijn dan vaak het eerste symptoom van de bloeding. Ook kan het opzuigen van bloed uit de maagsonde het eerste teken zijn. De afwezigheid van bloed bij aspiratie uit de maag sluit een bloeding niet uit, de bloeding kan namelijk intermitterend optreden. Om tot een juiste diagnostiek te komen zal zo snel mogelijk een endoscopie moeten worden uitgevoerd.

Aanwijzingen met betrekking tot de grootte van de bloeding worden verkregen door een schatting van het bloedverlies, het verloop van de vullingsdrukken, het verloop van de bloeddruk en het Hb.

Bij patiënten met gastro-intestinale aandoeningen kunnen, afhankelijk van de ernst van de aandoeningen, de vitale functies worden bedreigd of zelfs geheel insufficiënt raken. Zo kan de patiënt tekenen van shock (septisch en/of hypovolemisch), respiratoire insufficiëntie, bewustzijnsvermindering en multiorgaanfalen (MOF) vertonen.

De volgende problemen kunnen zich voordoen.

Bedreiging van de circulatie door een tekort aan circulerend vocht-en/of bloedvolume Bedreiging van de vocht-en elektrolytenbalans ten gevolge van extreem vocht en/of bloedverlies en/of circulerende toxinen verpleegkundige acties:

r bloedafname voor het bepalen van Hb, Ht, elektrolyten, stolling (inclusief trombocyten), kruisbloed en bloedgassen;

r het inbrengen van een of meer perifere infusen; r eventueel assisteren bij het inbrengen van een lange lijn;

r het toedienen van vocht, bloed, fresh frozen plasma (FFp), of andere bloedvervangingsmiddelen; dit op geleide van de met de arts afgesproken waarden;

r het ieder uur meten van de urineproductie; r het stringent bijhouden van een vocht-en bloedbalans.

Bedreiging van de respiratie ten gevolge van een verminderd circulerend volume, het circuleren van toxinen of als gevolg van een obstructie van de luchtwegen door het aspireren van bloed en/of maaginhoud verpleegkundige acties:

r bewaking van de respiratie door elke vijftien minuten diepte, frequentie, O 2 -saturatie en bloedgassen te registreren;

r het op voorschrift van de arts toedienen van zuurstof;

r intubatie bij bewustzijnsvermindering en bij shock ter voorkoming van aspiratie (of ten behoeve van beademing); r mechanische ventilatie bij respiratoire insufficiëntie als gevolg van het ARDs, MOF of aspiratie van maaginhoud of bloed.

Bedreiging van het bewustzijn ten gevolge van een zuurstoftekort en/of circulerende geneesmiddelen en toxinen verpleegkundige acties:

r bewaking van het bewustzijn met behulp van de glasgow Coma scale;

r het registreren van de reacties van de patiënt en bij veranderingen de arts waarschuwen.

Naast het uitvoeren van de algemene observaties, zoals deze hiervoor zijn beschreven, moet de verpleegkundige bij de patiënt ook specifieke observaties uitvoeren en op basis van de gesignaleerde verpleegproblemen maatregelen nemen. voor deze observaties en maatregelen maken we de volgende onderverdeling:

r de mond-en keelholte; r de slokdarm; r de maag; r de darmen; r rectum en anus.

De mond en het gebit dienen voor het fijnmalen van het voedsel en het vermengen van voedsel met speeksel. In dit speeksel treft men speekselamylase, elektrolyten (k, Na, Ca, enzovoort), water en slijm aan. De speekselvorming geschiedt deels reflectorisch via onze zintuigen en deels mechanisch door het kauwen. De tong dient voor het reinigen van de mondholte en lippen. veel patiënten op de intensive care zijn niet bij machte om oraal vast voedsel tot zich te nemen, waardoor de normale functie van de mond-en keelholte wordt verstoord.

Het meest kwetsbare gedeelte van de mond zijn de mondslijmvliezen. De slijmvliezen van mond-en keelholte zijn in principe verontreinigd met microorganismen. Deze vormen vooral voor IC-patiënten een constante bedreiging. ten gevolge van uitdroging van de slijmvliezen kunnen op den duur infecties ontstaan. stomatitis kan tevens optreden bij langdurig gebruik van antibiotica en/of cytostatica. Hierdoor wordt het natuurlijke bacteriële evenwicht van de mond verbroken en krijgen met name schimmels de kans om te groeien. er treedt dan een stomatitis mycotica op. De schimmel die deze ontsteking veroorzaakt is de Candida albicans. Bij deze infectie heeft de patiënt kleine witte vlekjes op het mondslijmvlies die na het wegwrijven kleine erosies achterlaten. Alle patiënten op de intensive care met een verminderde weerstand en een geringe voedselopname hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een stomatitis. Zeker bij de geïntubeerde en eventueel gesedeerde IC-patiënt is een juiste en frequente verzorging van mond en keel van het grootste belang. Bij deze categorie patiënten kan een niet-specifieke parotitis ontstaan ten gevolge van het niet kunnen kauwen. Het hebben van een goede waterhuishouding zorgt ervoor dat de slijmvliezen in een goede staat blijven. Om de mondslijmvliezen schoon, vochtig en intact te houden en de tong beslagvrij, is reiniging absoluut noodzakelijk.

De tong een beslagen tong vertoont een wit-gelig aspect. De oorzaak hiervan is meestal gelegen in een slechte mondhygiëne of onvoldoende gebruik van vast voedsel. vast voedsel heeft namelijk een mechanisch reinigende werking op tong en mondslijmvlies. De droge tong wordt aangetroffen bij dehydratie en bij patiënten die met open mond ventileren. Bij een gebrek aan vitamine B 12 wordt een rode, vaak pijnlijke tong aangetroffen. een glossitis is een oppervlakkige ontsteking waarbij aan de tongrand onregelmatige, scherp begrensde rode vlekken zichtbaar zijn.

De lippen vormen het bovenste uiteinde van het maag-darmkanaal. Als ze niet gebruikt worden hebben ze de neiging uit te drogen, waardoor korstjes en vervolgens wondjes kunnen ontstaan die kunnen dienen als een porte d'entrée voor micro-organismen. Ook kunnen in de mondhoeken pijnlijke scheurtjes (ragaden) ontstaan, met name door drukplekken veroorzaakt door de beademingstube. kleine blaasjes op de lippen wijzen op een infectie door het herpes-simplex-virus.

Bij geïntubeerde patiënten of bij patiënten bij wie de slikreflex ontbreekt, ontstaat stase van keelslijm. Dit vormt een voedingsbodem voor micro-organismen. De keelholte dient daarom te worden uitgezogen. Dit kan worden gedaan met een zuigkatheter 12, 14, soms 16 French. Afhankelijk van speekselproductie en slikvermogen gebeurt dit bij geïntubeerde patiënten minimaal driemaal daags, vaak in combinatie met de mondverzorging en/of het bronchiaal toilet. Door prikkeling met de zuigkatheter kan bij de patiënt een braakreflex worden opgewekt. Zuig om aspiratie te voorkomen hiervoor eventueel eerst de maagsonde leeg.

prothesen dienen bij geïntubeerde en/of gesedeerde patiënten verwijderd te worden. Ze worden gereinigd en droog bewaard. Als de patiënt wakker is en niet geintubeerd, moet ernaar gestreefd worden dat hij de prothese zo veel mogelijk draagt, waarbij regelmatig reinigen (tweemaal daags) niet vergeten mag worden. Het 'eigen' gebit wordt minimaal tweemaal daags gepoetst om cariës te voorkomen. Het achterwege laten van het poetsen van de tanden bij IC-patiënten verhoogt de kans op een carieus gebit. Hierbij kunnen aan de tandwortels granulomen en/of abcessen ontstaan. Zo'n abces kan de oorzaak zijn van uitzaaiingen van bacteriën in het bloed. Deze infectie kan een acute reuma, acute nefritis en soms acute endocarditis veroorzaken. Bij het gebruik van de bekende lemon swabs moet men bedenken dat de citroenglycerol bij veelvuldig gebruik cariës kan veroorzaken.

Bij geïntubeerde en/of gesedeerde patiënten is ten gevolge van de intubatie en/of de sedatie een verminderde mondhygiëne aanwezig. Deze patiënten zijn wat betreft de mondhygiëne volledig aangewezen op de verpleegkundige. Zij hebben een verhoogde kans op een respiratoire infectie door pathogene microorganismen uit de orofarynx.

Door het toepassen van de mondverzorging wordt getracht kolonisatie van aanwezige flora te verstoren. Verpleegproblemen: r de patiënt kan oraal geen vast voedsel tot zich nemen, waardoor er geen stimulatie van de speekselklieren is en de normale functie van mond-en keelholte wordt verstoord;

r de patiënt heeft droge slijmvliezen, gebarsten lippen en een beslagen tong, waardoor er een verandering van de mucosa plaatsvindt als gevolg waarvan micro-organismen aan de slijmvliezen blijven kleven.

Doel: uitdroging en infecties van de mond-en keelholte voorkomen. Actie: kunstmatig bevochtigen en reinigen van de mond-en keelholte. Benodigdheden:

r disposable bekken; r handdoek; r penlight met spatel (inspectie); r 100 cc-flesje NaCl 0,9%; r zachte (elektrische) tandenborstel met kleine kop; r gaasjes 10 × 10 (met loodlijn); r monoject 421-mondspuit; r tandarts-slijmzuiger; r mondglycerine; r vaseline of lippenpommade.

r breng de patiënt bij voorkeur in zijligging; r leg de handdoek onder de kin; r poets de tanden, tandvleesranden en kiezen met de tandenborstel gedoopt in NaCl 0,9% (NaCl 0,9% heeft namelijk een reinigende en een speekselstimulerende werking);

r poets de tong met de tandenborstel van achteren naar voren;

r wikkel een in NaCl 0,9% gedoopt gaasje om de wijsvinger en neem hiermee omslagplooi, wangzakken en gehemelte af;

r spoel de mond-en keelholte uit met behulp van de monojectspuit met NaCl 0,9%; 

Oesofagusvarices blijken in 5-20% van de gevallen de oorzaak te zijn van een hoge-tractus-digestivusbloeding. ten gevolge van een obstructie van de bloeddoorstroming door de lever stijgt de veneuze druk in de vena portae (normaal 7 mmHg) naar 20-25 mmHg (2,7-3,3 kpa). Als gevolg hiervan ontstaat collateraalvorming van vaten die het bloed uit het gebied van de vena portae rechtstreeks transporteren naar de systemische circulatie. De meest voorkomende intrahepatische obstructie die een portale hypertensie veroorzaakt is levercirrose (60-80%). Wanneer het veneuze portale bloed niet meer door de lever kan stromen, maar er via collaterale vaten voorbijstroomt, zal de lever krimpen en zullen de leverfunctiestoornissen toenemen. ernstige collateraalvorming kan de volgende complicaties tot gevolg hebben: hepatische encefalopathie, sepsis en metabole stoornissen.

Oesofagusvarices zijn een blijvende dilatatie van het veneuze netwerk in de submucosa van de onderste helft van de slokdarm en het bovenste deel van de maag. Deze varices zijn het gevolg van een verhoogde druk in de vena portae. Dit gebeurt dan vooral via de venen van maagfundus en oesofagus. Deze venen zijn niet bestand tegen deze druk en er ontstaan varices. er bestaat een gering drukverschil (0-5 mmHg) tussen de vena portae en de vena hepaticae. De gemiddelde leverdoorstroming van 1000 ml/min geeft aan dat de stroomweerstand in de lever minimaal moet zijn.

portale hypertensie is geen ziekte maar een symptoom. Alle aandoeningen waarbij de bloedstroom naar of in het stelsel van de vena portae meer dan normaal is toegenomen of waarbij de afvloed ernstig is belemmerd, kunnen tot hypertensie aanleiding geven. In de praktijk is daarbij vooral de afvloedbelemmering van belang. gevolgen van portale hypertensie zijn lymfestuwing, ascites, splenomegalie en hypersplenie (met stapeling van bloedplaatjes in de milt) en collateraalvorming. er bestaan verschillende wijzen van collateraalvorming. enerzijds collateraalvorming die zich manifesteert op de overgang van slokdarm naar maag en die tot stand komt door de korte afstand tot de vena portae en het aanzuigend effect door intermitterende negatieve druk in de thorax, en anderzijds de collateraalvorming die zich ontwikkelt tot hemorroïden. De kwetsbaarste varices bevinden zich onder het slokdarmepitheel. Ze zijn daar blootgesteld aan allerlei invloeden van buitenaf. Maar vooral gevaarlijk zijn de sterk wisselende drukverhogingen op de overgang van borst-naar buikholte (hoesten, persen). Bij bloeding van deze varices kan shock op de voorgrond treden, waardoor hypoxie van de lever optreedt en de complicaties van de levercirrose (geelzien, ascites en encefalopathie) zullen toenemen.

Bij het opvangen van een patiënt met een oesofagusvaricesbloeding worden de volgende maatregelen getroffen.

In verband met de vaak ernstige en heftige bloeding moet men zorgen dat de volgende zaken klaarstaan:

r een bed vol met matten; r plasmavervangers (gpO/Haemaccel); r infuusmateriaal; r materiaal voor het inbrengen van een centrale lijn (drukmeting)/arterielijn; r materiaal voor het inbrengen van een catheter à demeure;

r materiaal voor het inbrengen van een: -sengstaken-Blakemore-sonde (oesofagusvarices), -Linton-tube (varices maagfundus); r materiaal voor O 2 -toediening; r buisjes en formulier voor bloedafname.

Verpleegprobleem: de patiënt braakt grote hoeveelheden bloed en vertoont tekenen van een hypovolemische shock. Acties: r het tot staan brengen van de bloeding:

-mechanisch, door middel van tamponneren met behulp van een sengstaken-Blakemoresonde of Linton-tube, -medicamenteus, door middel van vasopressine of somatostatine, -door sclerosering van de vaten (zie paragraaf 14.4.1);

r het bestrijden van de shock; r het voorkomen van een coma hepaticum.

tegenwoordig worden steeds meer patiënten met een acute oesofagusvaricesbloeding behandeld met endoscopische sclerotherapie. Alleen wanneer deze therapie niet kan worden toegepast of niet tot het gewenste effect leidt, zal men nog gebruikmaken van de sengstaken-Blakemore-sonde. Dit is een sonde, door de neus ingebracht, waarvan het uiteinde in de maag ligt. er is een open verbinding naar de maag die als 'maagsonde' functioneert ( figuur 14.14). verder zijn er twee luchtkanalen, die verbonden zijn met ballonnen. De bovenste ballon is langwerpig en zit rond de maagsonde in de slokdarm. De oesofagusballon wordt onder controle met een speciale bloeddrukmeter tot circa 30 mmHg (4,0 kpa) met lucht geïnsuffleerd. Dit is voldoende om de (veneuze) bloeding te stoppen. De tweede ballon heeft een ronde vorm en bevindt zich rond de maagsonde in de maag.

Deze ballon wordt als eerste met 300 ml lucht geinsuffleerd en tegen de maagingang getrokken door een tractie van circa 175 gram. Het gewicht wordt aan een koord bevestigd. Dit koord loopt over een katrol aan het voeteneinde van het bed en wordt bij de neus aan de sengstaken-Blakemore-sonde bevestigd. Dit is noodzakelijk om de sonde op zijn plaats te houden. Deze zou anders door de peristaltiek verplaatst kunnen worden. van tevoren kan er rond de sonde een zuigkatheter worden geplaatst, waarvan het uiteinde boven de oesofagusballon uitmondt. Dit vierde kanaal stelt ons in staat secretie weg te zuigen die zich boven de ballon in de slokdarm ophoopt.

via de sonde wordt de maag gespoeld met gekoeld NaCl 0,65% om het aanwezige bloed te verwijderen, te signaleren of vers bloed in de maag aanwezig is en om een vasoconstrictie van de vaten te bewerkstelligen. verschijnt er steeds opnieuw vers bloed uit deze opening terwijl de oesofagusballon is opgeblazen, dan bloedt de patiënt uit een andere plaats dan de oesofagus.

De Linton-tube tamponneert bloedingen in het bovenste deel van de maag, zoals die worden gezien bij bloedingen uit de maagfundus. er is slechts één ballon, die met tractie tegen de bloeding gedrukt wordt. Om een tamponnade te bewerkstelligen wordt de ballon met 800 ml lucht geïnsuffleerd. Om de ballon strak tegen de maagfundus aan te trekken is een tractie van 700 à 800 gram nodig.

Benodigdheden:

r een sengstaken-Blakemore-sonde of Lintontube;

r een aangepaste bloeddrukmeter voorzien van een driewegkraantje;

r een dunne zuigkatheter maat 12; r een maagspuit 50 cc met speciaal aanzetstuk; r een verdovingsspray (tetracaïne HCl 0,5%); r smalle rode pleisters; r een katrol met bedrandbevestiging; r een gewicht van 175 of 700 à 800 gram; r een koord, hiervoor kan tracheaveter gebruikt worden; r bedklossen; r twee beschermde kochers.

r controleer de ballonnen op lekkage; r neus-en keelholte dienen verdoofd te worden met behulp van tetracaïne HCl 0,5%;

r via een neusgat of de mond wordt de sonde geïntroduceerd;

r vraag de patiënt om zo mogelijk door middel van slikken te helpen bij het opschuiven van de sonde totdat deze tot 50 cm is opgeschoven;

Figuur 14.14 Een patiënt met een Sengstaken-Blakemoresonde r controleer of de sonde in de maag zit door een hoeveelheid lucht in te blazen en te ausculteren;

r insuffleer hierna 200-300 ml of 700-800 ml lucht in de maagballon en klem deze af met een beschermde kocher;

r trek de sonde strak tegen de maaguitgang; r sluit de uitgang van de oesofagusballon aan op de tensiemeter en insuffleer de ballon totdat er een druk wordt geregistreerd van 30-40 mmHg (4,0-5,3 kpa);

r sluit de oesofagusballon af met een beschermde kocher;

r fixeer nu het koord aan het uiteinde van de sonde en het gewicht; r leid het koord over de katrol en pas voorzichtig en langzaam de tractie toe;

r plaats het hoofdeinde van het bed op klossen; r spoel de maag met het gekoelde NaCl 0,65% totdat het bloed uit de maag verwijderd is; noteer de hoeveelheid ingespoten en terugverkregen vocht.

r wees bedacht op het omhoogschieten van de ballonnen met als gevolg een afsluiting van de luchtwegen. Hiervoor dient in de directe omgeving van de patiënt altijd een schaar te zijn, zodat het koord van de ballonnen direct kan worden doorgeknipt.

r ieder uur dient de druk in de oesofagusballon te worden gecontroleerd om de kans op slijmvliesletsels (ulceraties, laceraties met bloedingen) tot een minimum te beperken (figuur 14.15);

r spoel in opdracht van de arts ieder uur de maag en waarschuw de arts bij recidiefbloedingen;

r wees voorzichtig met aanraking van het bed of van de tractie van de sonde; dit is voor de patiënt uiterst pijnlijk;

r bij deze patiënten is vooral mond-, neus-en stuitverzorging van groot belang; de patiënt zit zo recht als mogelijk in bed;

r als de patiënt onrustig is de handen fixeren als er geen andere mogelijkheid is om het uittrekken van de tubes met opgeblazen ballon te voorkomen; dit laatste kan namelijk flinke trauma's opleveren; 

Het verlies van grote hoeveelheden bloed uit de varices of ulcera kan resulteren in een acute verslechtering van de toestand van de patiënt met leverfunctiestoornissen. ter voorkoming van encefalopathie wordt neomycine gegeven om een gedeelte van de darmflora af te breken. Bloedingen geven een grotere eiwitbelasting, eiwit dat in de darm onder invloed van bacteriën wordt afgebroken tot stoffen (ammoniak) die een rol schijnen te spelen bij het ontstaan van een encefalopathie. De patiënt krijgt lactulose 6 × 20 ml per dag, aangepast aan defecatiepatroon en -frequentie. Lactulose verlaagt de darm-pH en bevordert hierdoor ammoniaksecretie uit het bloed. In geval van alcoholcirrose worden vitamines gegeven. vitamine k is ter correctie van de stollingsstoornissen.

De maag zorgt voor het tijdelijk bewaren van de naar verhouding grote hoeveelheden voedsel die in een maaltijd in korte tijd worden opgenomen. In de maag vindt bijmenging van maagsap aan deze voedselbrij plaats. De maaginhoud wordt verder gedesinfecteerd door het aanwezige zoutzuur. tevens produceert de maag de intrinsic factor, gastrine en mucus. Hierna wordt de voedselbrij voortgestuwd naar het duodenum. Dit komt tot stand door de peristaltische beweging van de maagspieren. De nervus vagus wordt geprikkeld door het uitzetten van de maag en prikkelt op zijn manier de mucosacellen en de mucosaklieren tot productie.

De belangrijkste problemen van de maag en het bovenste deel van de dunne darm die men bij de ICpatiënt ziet zijn:

r een retentie van maaginhoud ten gevolge van motiliteitsstoornissen of obstructies van de tractus digestivus;

r het ontstaan van stressulcera en het bloeden hieruit, waarbij het gevaar bestaat van aspireren, verbloedingsshock en beschadiging (ulcera) van het maagslijmvlies.

Verpleegprobleem: de patiënt heeft een maagretentie waardoor een verhoogde kans op aspiratie van de maaginhoud bestaat. Acties:

r het inbrengen van een maagsonde (salem-sumptube), zie verder paragraaf 14.12.1;

r het draineren van de maaginhoud en het bepalen van de maagretentie en de kleur van de maaginhoud;

r het bepalen van de pH van de maaginhoud en op geleide hiervan toedienen van antacida en/of voeding;

r het vroegtijdig signaleren en behandelen van bloedingen uit de maag.

Het verwijderen van maaginhoud en lucht kan op een actieve en op een passieve manier worden uitgevoerd. Na het inbrengen van de maagsonde kan men de maaginhoud verwijderen door de maag leeg te hevelen. Aan de uitgang van de maagsonde wordt een maagzakje bevestigd dat lager moet komen te hangen dan de maag van de patiënt. Bij het gebruik van een dubbellumen-maagsonde kan de lucht vanuit de maag door dit extra lumen ontsnappen. Dit extra lumen dient dan wel doorgankelijk te zijn. Om te voorkomen dat het extra lumen verstopt raakt door maaginhoud is het noodzakelijk dit lumen met een externe slang te verlengen en deze hoog te hangen.

Ook kan de maaginhoud worden verwijderd door actief aan de maagsonde te zuigen. veelal wordt gebruikgemaakt van een systeem met negatieve druk (vacuüm) (40 cmH 2 O) en een tussengeschakeld opvangsysteem. Door dit systeem direct aan te sluiten op een bron van negatieve druk ontstaat er een negatieve druk in het opvangsysteem die verplaatst wordt tot aan het uiteinde van de maagsonde. Bij het actief zuigen aan de maagsonde dient de maagsonde over een dubbel lumen te beschikken. Het extra aangebrachte lumen zorgt ervoor dat er compensatie plaatsvindt van de negatieve druk. gebeurt dit niet, dan bestaat de kans dat de maagsonde zich vastzuigt aan de maagwand. Dit kan beschadigingen van de maagwand tot gevolg hebben.

verpleegkundige aandachtspunten bij het draineren van de maaginhoud:

r zorg voor een goede fixatie van de maagsonde; r controleer de sonde (beide lumina) geregeld op doorgankelijkheid; bij verdenking op verstopping moeten beide lumina worden doorgespoten met steriel water;

r verschoon eenmaal per 24 uur het opvangsysteem;

r noteer de hoeveelheid, samenstelling en kleur van de opgevangen maaginhoud op de daarvoor bestemde controlelijst;

r verwerk de hoeveelheid verloren maaginhoud in de vochtbalans van de patiënt;

r zorg ervoor dat de drainageslang niet afgekneld raakt;

r bij het langdurig verwijderen van grote hoeveelheden maaginhoud (maagzuur) kan een metabole alkalose ontstaan.

stress als een gevolg van verbranding, trauma, sepsis of shock verstoort de homeostase, die nodig is voor het in stand houden van het maagslijmvlies. een verstoring kan leiden tot multipele, oppervlakkige erosieve afwijkingen, ook wel stressulcera genoemd. Deze stressulcera ontstaan door het falen van het normale beschermingsmechanisme en door een verhoogde zuur-of pepsinesecretie. Bij patiënten met shock en sepsis kan een ulcus de reden zijn van een bloeding. Het is bekend dat de vasoconstrictie tijdens shock met name de circulatie van het maag-darmkanaal belemmert.

De aanwezigheid van zuur en pepsine is een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van een ulcus. Ulcusvorming kan niet plaatsvinden bij een pH van de maaginhoud van 7 of meer. Om stressulcera te voorkomen moet in de maag een pH hoger dan 3,5 worden gehandhaafd.

Om de pH van de maaginhoud te bepalen dient de verpleegkundige om de twee uur een kleine hoeveelheid maaginhoud op te zuigen. Met behulp van lakmoespapier kan dan de pH worden bepaald. Dit indicatorpapier moet een pH-bereik hebben van 0 tot 7,5. voor het testen dient zuiver maagsap te worden gebruikt. Regelmatig toedienen van antacida of voeding geeft een niet-betrouwbare uitslag. De interpretatie van de kleur van het lakmoespapier door de verpleegkundige is subjectief. een objectieve methode van pH-meting is die met een elektronische pH-sensor via de maagsonde.

Om de pH te reguleren is een profylaxe met antacida zeer effectief. Ieder uur dient een dosis van 30 ml antacida via de maagsonde te worden toegediend. Bij gebruik van het systeem voor maagzuigdrainage wordt in sommige situaties, na de toediening van de antacida, de sonde voor dertig minuten met een kocher afgeklemd. Afhankelijk van de pH moet de hoeveelheid antacida eventueel worden verhoogd.

Bij occult bloedverlies in de maag moet de antacidadosering worden opgevoerd tot een neutrale pH is bereikt. De aanwezigheid van zuur kan een negatief effect hebben op de stolling, waardoor een bloeding niet tot staan kan worden gebracht.

De patiënt op een IC-afdeling loopt in het algemeen een groot risico op het krijgen van stressulcera. patiënten aan de beademing, met een schedeltrauma, met brandwonden of met stress lopen een groter risico. De symptomen van een bloeding uit een stressulcus worden meestal het eerst waargenomen door de IC-verpleegkundige. De klinische verschijnselen van een bloeding kunnen variëren van microscopisch bloedverlies bij aspiratie van maagsap tot koffiedik of bloederig braken en melaena, al dan niet gepaard gaande met hypovolemische shock.

De naam stressulcera is eigenlijk geen goede naam voor de bedoelde aandoening. De aandoening lijkt eerder op een gastritis dan op een echte ulcus. Ze is meestal gelokaliseerd in het proximale gedeelte van de maag en bestaat over het algemeen uit meerdere oppervlakkige laesies.

Uit onderzoek is gebleken dat stressulcera kunnen worden voorkomen door de pH in de maag boven de 3,5 of meer te houden met behulp van antacida of een histamine-H 2 -receptorantagonist.

De profylaxe bestaat uit: r het behandelen van de predisponerende ziektebeelden: shock, stollingsstoornissen, respiratoire insufficiëntie, nierinsufficiëntie;

r het verlagen van de zuurgraad van de maag door het geven van antacida op geleide van de pH van de maaginhoud; is de pH 5, dan beginnen met antacida (bijvoorbeeld 15-20 ml/uur); is de pH 3,5, dan de aanvankelijke dosis verdubbelen;

r het geven van ranitidine (Zantac) of cimetidine (tagamet); te snel toedienen van cimetidine kan een bloeddrukdaling geven, dus zeer langzaam intraveneus geven (bijvoorbeeld in 'klokkenhuis').

Bij de beademde patiënt is een optimale sedatie een goede stressulcusprofylaxe. Bij geïntubeerde patiënten geven antacida een verhoogde kans op luchtweginfecties met micro-organismen uit de maag. Dit wordt veroorzaakt door bacteriële overgroei van de maaginhoud ten gevolge van maagzuurremming. Bij deze categorie patiënten wordt steeds vaker sucralfaat (Ulcogant) -1 g opgelost in water, per zes uur -toegediend. tevens kan subglottisch drainage worden toegepast als aanvulling op de preventie van deze nosocomiale infecties.

Bij bloedende patiënten moet de maag geledigd worden en worden gespoeld met fysiologisch zout op kamertemperatuur. (er zijn fervente voorstanders van spoelen met ijsgekoeld fysiologisch zout, maar het positieve effect hiervan is niet wetenschappelijk bewezen.) tevens dienen in extreme gevallen de hypovolemische shock en de Hb-daling te worden bestreden. De meest effectieve behandeling van een bloeding uit een ulcus bestaat uit de endoscopische therapie. Hierbij wordt de bloedingsbron gecoaguleerd of gescleroseerd (zie paragraaf 14.3.1). De verpleegkundige dient in overleg met de arts de patiënt te transporteren naar de endoscopieafdeling en de patiënt tijdens het onderzoek te ondersteunen en te bewaken. Ook kan men kiezen voor lokale toediening van vasopressoren met behulp van angiografie. In extreme gevallen kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn.

De darmen, duodenum, jejunum, ileum en het colon zijn verantwoordelijk voor de voortbeweging van de voedselbrij, de afscheiding van darmsappen, het afbreken van de voedselbrij tot resorbeerbare stoffen, resorptie van deze gesplitste voedselproducten en de resorptie van water, en de lozing van de restproducten in het caecum.

De uitscheiding van feces is afhankelijk van de hoeveelheid voedsel die genuttigd wordt. De gemiddelde hoeveelheid bedraagt 100-200 gram per dag.

De belangrijkste problemen met de darmen die bij patiënten op de intensive care kunnen ontstaan zijn voortbewegingsstoornissen en bloedingen.

De voortbewegingsstoornissen kunnen zich uiten in:

r een te snelle passage, die diarree en onvoldoende resorptie van voedselproducten tot gevolg kan hebben;

r een vertraagde voortbeweging, die obstipatie tot gevolg kan hebben;

r een obstructie van de darm door afsluiting in of buiten de darm (mechanische of paralytische ileus).

Bij patiënten met verbrandingen, pancreatitis, bloedingen en/of shock kan de doorbloeding van de darmen gestoord raken, met mogelijk acute darmnecrose tot gevolg. Bij de acute ischemische colitis geeft de patiënt pijn aan in de buik en produceert hij bloederige diarree. Bij laboratoriumonderzoek is er vrijwel altijd een flinke leukocytose. Deze patiënten mogen niets per os krijgen toegediend en dienen goed geobserveerd te worden. Bij patiënten met een gangreneuze ischemische colitis zal hevige buikpijn op de voorgrond staan. De patiënt verliest meestal geen bloed per anum. Nadat de diagnose is gesteld, moet de patiënt onmiddellijk worden geopereerd, waarbij het geïnfarceerde darmgedeelte moet worden verwijderd.

Het onderste deel van het maag-darmkanaal onttrekt zich doorgaans een groot deel van de tijd aan het zicht van de verpleegkundige. We gebruiken rectum en anus voor het toedienen van medicijnen (zetpillen), temperatuurmeting, al dan niet permanent, en als toegangsweg voor klysma's. veel oudere patiënten hebben last van hemorroïden, maar ook bij patiënten met een levercirrose kunnen problematische hemorroïden optreden. Door bedlegerigheid komen daar soms irritatie door schuren over het onderlaken en decubitus door druk bij. Bij patiënten die diarree hebben kunnen het slijmvlies en de kringspier van de anus geïrriteerd raken.

Verpleegkundige aandachtspunten bij problemen aan de darmen, rectum en anus r Het gebruik van elektrische of gewone kwikthermometers kan beschadiging van het rectum veroorzaken, zoals perforatie en decubitus. Met name bij patiënten met hemorroïden dient men voorzichtig te zijn.

r Bij irritatie van de anus ten gevolge van diarree wordt dit gebied beschermd met een laagje zinkolie. tevens dient na iedere ontlasting het gebied rond de anus te worden gereinigd met water en zeep. In sommige gevallen kan het inbrengen van een rectumcanule een oplossing bieden.

r Het defecatiepatroon dient te worden genoteerd. eventueel kunnen ter bevordering van de defecatie per maagsonde of per klysma laxantia worden toegediend.

r Bij obstipatie dienen de feces manueel te worden verwijderd. Men moet hierbij extra voorzichtig zijn indien de patiënt hemorroïden heeft.

Opname op een IC-afdeling is voor de patiënt een ingrijpende gebeurtenis. Het is een vaak ruwe verstoring van zijn leven. Niet in de laatste plaats geldt dit voor het voedingspatroon. Op medische gronden, maar ook vaak op louter technische, is de normale opname van voedsel en drank onmogelijk. Juist de IC-patiënt kan maar kort zonder voeding. Het is moeilijk aan te geven hoeveel patiënten die intensieve zorg krijgen per jaar aan ondervoeding lijden. Dit komt omdat het begrip 'ondervoeding' en de criteria daarvoor niet of slecht zijn gedefinieerd. prof. dr. p.B. soeters stelt de volgende definitie voor (NvA/NvvH, 2007) :

ondervoeding is een toestand resulterend van deficiënte of insufficiënte voeding, gekenmerkt door verminderde biologische en/of psychische functie.

een probleem dat ontstaat bij opname op een ICafdeling is dat de patiënt gedurende langere tijd om allerlei redenen langs orale weg geen voedsel tot zich kan nemen. Hierdoor dreigt het gevaar van ondervoeding, die leidt tot eiwitafbraak, waarvan onder andere spieratrofie, decubitus en anemie het gevolg kunnen zijn. IC-patiënten zullen daarom zo snel mogelijk langs parenterale dan wel enterale weg gevoed moeten worden om aan de fysiologische behoefte aan voedingsstoffen te voldoen. Dit dient zo snel mogelijk te gebeuren om een goede voedingstoestand van de patiënt te waarborgen. er dient een juiste balans te zijn tussen inname en het verbruik of de behoefte aan voedingsstoffen. De voedingsstoffen die aan de patiënt moeten worden toebedeeld zijn te verdelen in:

r brandstoffen, die bestaan uit koolhydraten, vetten en eiwitten;

r bouwstoffen, te weten eiwitten, vetten, koolhydraten, water, mineralen en sporenelementen;

r beschermende stoffen, zoals water, eiwit, vet, mineralen, vitamines en sporenelementen.

van belang is dat in de toegediende voeding alle bovenstaande voedingsstoffen (nutriënten) in de juiste hoeveelheden aanwezig zijn. Indien er bij patiënten niet op tijd voeding wordt toegediend, ontstaat een situatie van partiële en/of algehele ondervoeding. Dit is te vergelijken met een situatie van 'vasten' waarbij de reserves van de patiënt worden aangesproken.

Reserves bestaan onder andere uit glycogeen, waarvan circa 800 gram in het lichaam aanwezig is. Deze reserve raakt snel uitgeput. De reserve aan vet, die sterk per patiënt varieert, is meestal in ruime mate aanwezig. De eiwitreserve is in de spieren aanwezig, maar deze neemt snel af in gewicht wanneer die wordt aangesproken. In sommige gevallen worden deze reserves sneller aangesproken en verbruikt. Dit gebeurt in stresssituaties, bij wondgenezing en bij tumorgroei. Het individuele verbruik, per patiënt, kan echter aanzienlijk verschillen. effectiviteit van de verbranding, de koorts en de energiebehoefte spelen een belangrijke rol bij het voeden van de patiënt. Uit verschillende klinische onderzoeken is gebleken dat er na een trauma een verhoogde eiwitafbraak, gluconeogenese en lipolyse ontstaan. een onvoldoende aanmaak van eiwitten leidt tot een gestoorde wondgenezing. tevens ontstaan hierdoor stollingsstoornissen en verlies aan immunocompetentie. een goede eiwitsynthese is van vitaal belang om aan de verhoogde energie-en stikstofbehoefte te kunnen voldoen. Daartoe dient de patiënt gevoed te worden.

Bij voeden op de intensive care gaat het bijna altijd om kunstmatige voeding via het bloedvat (parenteraal) of via een sonde in het maag-darmstelsel (enteraal). Aan kunstmatige voeding zijn risico's verbonden en deze vereist dan ook ervaring en deskundigheid bij het samenstellen, het voorschrijven en het toedienen. De IC-verpleegkundige heeft een belangrijk en actief aandeel in het voeden van de ernstig zieke patiënt. Iedere activiteit op de intensive care die resulteert in directe voedingsintake is het gevolg van verpleegkundig handelen. Dit maakt vooral duidelijk dat de verpleegkundige de laatste schakel in het voedingsproces is.

De mogelijkheden voor het voeden van ICpatiënten zijn de laatste jaren belangrijk verbeterd. er zijn nieuwe, verbeterde voedingen beschikbaar gekomen. en er zijn nieuwe materialen en technieken ontwikkeld die beter aansluiten op de veranderde inzichten over de manier waarop ernstig zieke patiënten gevoed moeten worden.

In de praktijk blijkt sondevoeding de eerste keus van voeden voor patiënten die niet of niet voldoende kunnen, mogen of willen eten. sondevoeding gaat met minder problemen gepaard en is als voedingsmethode natuurlijker (met het gebruik van het maag-darmkanaal) dan parenterale voeding. Hier ligt de nadruk dan ook op de enterale voeding. Daarbij verschilt de techniek voor parenterale voeding nauwelijks van die van andere centraal geïnfundeerde infuusvloeistoffen.

De stofwisseling van de ernstig zieke intensivecare-patiënt gezonde mensen die hun voedselinname beperken (dus proberen af te vallen), zullen merken dat hun stofwisseling zich aanpast aan hun veranderde eetpatroon. Dit maakt het mogelijk dat gezonde mensen tot zestig dagen kunnen vasten -mits zij voldoende drinken. De belangrijkste aanpassing die plaatsvindt, is een sterke afname van de snelheid waarmee lichaamseiwitten worden afgebroken. Zonder deze aanpassing zouden deze mensen tientallen dagen eerder overlijden. De hoeveelheid lichaamseiwit speelt hierbij een belangrijke rol; iemand overlijdt als 40% van zijn eiwitmassa verloren is gegaan.

De metabole regulatie en de verwerking van voeding veranderen sterk onder invloed van ernstige ziekte. Het metabolisme (de stofwisseling) van de ernstig zieke IC-patiënten is uit balans. Bij ernstige ziekte neemt de verbranding van koolhydraten sterk af, in een mate die verband houdt met de ernst van de ziekte. De koolhydraten uit voeding worden niet optimaal gebruikt voor het leveren van energie, maar worden opgeslagen, met name als vet. De vetafbraak is bij ziekte juist sterk gestegen, waardoor een overmatig aanbod van vetzuren in het plasma optreedt. Wat betreft de eiwitstofwisseling is het duidelijk dat er bij de ernstig zieke patiënt eiwitafbraak plaatsvindt. een zieke persoon kent dus niet de aanpassing en het eiwitsparende effect van hongeren, die wel optreden bij de bewust vermagerende 'gezonde' mens. Als gezonde mensen buiten de darmen om, direct in een bloedvat gevoed worden (dus parenteraal), is het effect anders dan bij IC-patiënten. De gezonde mensen maken volledig gebruik van de voeding, hun metabolisme blijft in balans. Bij IC-patiënten wordt er ondanks een groot eiwit-, vet-en koolhydratenaanbod toch verlies van de eiwitmassa geconstateerd; de IC-patiënt blijft katabool en zal spierweefsel blijven verliezen. De ziekte veroorzaakt specifieke veranderingen in het metabolisme van de IC-patiënten. Hierbij is de ernst van de ziekte een belangrijkere factor dan de aard van de ziekte.

De reactie op ernstige stress, zoals trauma, operatie, brandwonden, ernstige infecties en sepsis, is die van een opgejaagd metabolisme met een verhoogde afbraak van lichaamsweefsel. Men noemt dit een hypermetabole en katabole stressrespons. Het gevolg hiervan is een gestoorde wondgenezing, een verminderde afweer, een toegenomen kans op nosocomiale (ziekenhuis)infecties, sepsis en multiorgaanfalen. kortom, de metabole reactie op ernstige ziekte maakt de patiënt nog zieker (morbiditeit) en is er verantwoordelijk voor dat meer patiënten overlijden (mortaliteit).

voeding is een belangrijk onderdeel van de behandeling van ernstig zieke IC-patiënten. Bij de meeste van deze patiënten is het toedienen van voeding een medische noodzakelijkheid geworden. voeding is therapie.

Als IC-patiënten onvoldoende of geen voeding krijgen, neemt de verstoring van de balans tussen eiwitsynthese en -afbraak toe. Het gevolg is een toename van de eiwitafbraak, waarbij ook de kans op orgaanfalen en verminderde werking van de afweer (het immuunapparaat) toeneemt. Als deze patiënten optimale voeding krijgen, zal dat geen invloed hebben op de eiwitafbraak. De voeding zorgt wel voor een verbetering van de eiwitsynthese, waardoor het netto-effect toch een verminderde verstoring van de metabole eiwitbalans is. vooral door vroeg in de behandeling met optimale voeding te beginnen, kunnen de negatieve katabole effecten van de stressrespons deels worden voorkomen. Uit onderzoek is gebleken dat voor iedere twee dagen die men later met voedingstherapie begint op de intensive care de opnameduur in het ziekenhuis met één dag wordt verlengd. Het is gebleken dat patiënten met matige tot ernstige ondervoeding langer op de intensive care liggen, langer beademd worden en een hogere sterftekans hebben dan patiënten met een normale voedingstoestand.

Het algemene doel van voeden is de patiënt in een optimale voedingstoestand te houden of te brengen. een goede voedingstoestand is het vermogen om op elk tijdstip in voldoende mate te kunnen beschikken over alle stoffen die voor het lichaam noodzakelijk zijn. een toestand van tekort bij patiënten (klinische depletie) ontstaat in situaties waarbij door de ziekte afwijkingen ontstaan die een goede voeding belemmeren. Ziekte is dus de bepalende factor. klinische depletie ontstaat, zoals gezegd, door de katabole invloed van de ernstige ziekte, maar ook door een verhoogde behoefte aan voedsel terwijl de mogelijkheden voor voldoende voedselinname, -opname en -benutting verminderd zijn. een andere vorm van depletie is de puntvormige depletie, waarbij de patiënt een tekort heeft ontwikkeld aan een enkel essentieel voedingsbestanddeel (vitamines, mineralen, sporenelementen, essentiële aminozuren of essentiële vetzuren). Dit wordt wel gezien bij de opname van verwaarloosde patiënten. In algemene termen wordt ondervoeding aangeduid in twee klassieke vormen: marasmus en kwasjiorkor. Marasmus ontstaat door een chronisch tekort aan eiwitten en energie, met als gevolg een progressief gewichtsverlies. Het hongeren van deze patiënten wordt niet zozeer beïnvloed door ziekte. Deze patiënten zien er mager en ondervoed uit.

kwasjiorkor ontstaat door een tekort aan eiwitten, waardoor oedeemvorming optreedt. In het ziekenhuis (op de intensive care) zien we dit als gevolg van een verhoogde eiwitafbraak. Het belangrijke verschil tussen deze twee vormen is de ziektecomponent, ofwel: hongeren zonder (marasmus) en hongeren met (kwasjiorkor) ziekte.

Op de intensive care gaat het dus om de acute vorm van klinische depletie. Deze vorm ontwikkelt zich in een paar dagen tot enkele weken en is het gevolg van ernstige ziekte of een grote operatie. er bestaat een katabole toestand, waarbij de patiënt, zelfs al heeft hij een goede voedingsintake, eiwit blijft afbreken. Omdat deze patiënten vaak oedemen ontwikkelen, wordt de deplete toestand niet direct herkend. De chronische vorm van klinische depletie kenmerkt zich door een lichtere vorm van katabolie, die een langere periode blijft bestaan. Mengvormen, waarbij de patiënt op de afdeling de chronische vorm heeft ontwikkeld en er na verslechtering van de ziekte op de intensive care de acute vorm bovenop krijgt, komen ook voor.

Bij de beademde IC-patiënt moet de verpleegkundige vooral alert zijn op enerzijds een vergroot energieverlies dat niet gecompenseerd wordt en anderzijds een verhoogde voedingsbehoefte. De verhoogde behoefte ontstaat bij ernstige acute of chronische ziekten en bij belastende therapieën zoals na operatie, chemotherapie en radiotherapie. grote verliezen van voedingsstoffen en energie zien we bij koorts, frequente diarree, veelvuldig braken, bij jejuno-en ileostoma's, bij producerende fistels in het algemeen, groot of frequent bloedverlies, via de huid bij brandwonden en decubitus en via de urine zoals bij een onbehandelde diabetes of het nefrotisch syndroom.

veranderingen in het lichaamsgewicht vormen een goede maat voor de voedingstoestand. Uit een goede (hetero)anamnese kan duidelijk worden hoe ernstig het gewichtsverlies is bij opname op de intensive care. een verlies van meer dan 2% in een week, meer dan 5% in een maand, meer dan 7,5% in drie maanden of meer dan 10% in een halfjaar wordt als ernstig gewichtsverlies aangemerkt. Het gewicht kan nader beoordeeld worden met behulp van de BMI. Men spreekt van ondergewicht bij een BMI van < 18, terwijl voor ouderen een ondergrens van 22 wordt gehanteerd. voor een preciezere beoordeling van de voedingstoestand is een combinatie nodig van een algemene beoordeling (medische en voedingsanamnese, kenmerken van ziekte en behandeling en de risicofactoren), antropometrische bepalingen (BMI, ideaalgewicht, verschillende huidplooimetingen), functionele bepalingen (handgreepsterkte, vitale capaciteit en maximale inspiratoire en expiratoire druk) en biochemische bepalingen (eiwit en immunologische bepalingen). een deel van deze bepalingen, waarvoor de medewerking van de patiënt nodig is, zal bij de veelal beademde en gesedeerde IC-patiënt niet haalbaar zijn. sondevoeding sondevoeding is een volwaardige, vloeibare voeding die per maagsonde, duodenumsonde, percutane endoscopische gastrostomie (peg) of jejunostomie wordt toegediend. sondevoeding bevat voldoende energie en voedingsstoffen in een beperkt volume en voorziet in de behoefte aan mineralen, vitamines en sporenelementen. sondevoeding kan als bijvoeding of als volledige voeding gegeven worden. sondevoeding is geïndiceerd bij patiënten die niet of onvoldoende op de normale wijze kunnen, willen of mogen eten. sondevoedingen worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen.

r Polymere voedingen, die bestaan uit intacte eiwitten, vetten en koolhydraten. koolhydraten en vetten leveren de energie. Deze voeding vereist wel een normale vertering en resorptie.

r Monomere/oligomere voedingen, die de macronutrienten in voorgesplitste vorm bevatten en kunnen worden toegepast bij stoornissen in de vertering, de resorptie en het transport. Deze voeding bevat aminozuren en oligopeptiden als eiwitbron en oligosachariden en polymere glucosemengsels als energiebron. vetten zijn vaak als medium chain triglyceriden (MCt-vetten) aanwezig.

In de groep polymere (standaard)voedingen is er een aantal aanpassingen om aan speciale voedingsbehoeften tegemoet te kunnen komen. voedingen kunnen energieverrijkt en/of eiwitverrijkt gegeven worden, maar bijvoorbeeld ook energieverrijkt maar eiwitbeperkt. Zo ook is er vetbeperkte of -verrijkte sondevoeding en koolhydraatbeperkte sondevoeding en dit alles in verschillende combinaties, naargelang de behoefte van de patiënt.

In het scala van beschikbare voedingen voor de IC-patiënt moet de immunonutritie vanwege de specifieke toepassing voor IC-patiënten apart besproken worden. Door het gebruik van voedingen die specifieke bestanddelen bevatten die de afweer positief beïnvloeden, is de waarde van voeding voor de IC-patiënt toegenomen. Deze 'immunonutritie' bevat specifieke voedingsstoffen die naast de 'gewone' bestanddelen die energie en eiwit leveren een positieve invloed hebben op het immuunsysteem van de hypermetabole patiënt. er zijn verschillende van dit soort voedingen verkrijgbaar, in verschillende samenstellingen, die ieder op een andere manier ingrijpen in het verstoorde metabole proces van de IC-patiënt. De belangrijkste hoofdbestanddelen van de verschillende voedingen zijn: arginine (een aminozuur), glutamine (een aminozuur), omega 3 (meervoudig onverzadigde vetzuren), nucleotiden (bouwstenen van DNA en RNA) en combinaties van deze bestanddelen.

Op basis van wetenschappelijk onderzoek van een beperkt deel van deze voedingen kan het volgende worden geconcludeerd: het preoperatief en postoperatief enteraal voeden met immunonutritie na grote bovenbuik-en abdominale chirurgie is veilig; de patiënt heeft er baat bij en het is kosteneffectief. positieve effecten van immunonutritie zijn verder gevonden bij trauma-en neurotraumapatiënten, brandwondenpatiënten en IC-patiënten in het algemeen. Niet elke combinatie van immunonutrienten heeft geresulteerd in positieve effecten; soms zelfs eerder in nadelige effecten voor de patiënt. Het is dus belangrijk om bij de keuze van dergelijke voedingen goed geïnformeerd te zijn.

Het maken van een keuze tussen de enterale of parenterale voedingsweg gebeurt op basis van rationele argumenten. Niet alleen het voeden, maar ook de wijze waarop de voeding wordt toegediend is van invloed op de prognose. enterale voeding heeft belangrijke voordelen boven parenterale voeding. Bij enterale voeding wordt de integriteit van de darmmucosa behouden, waardoor translocatie van bacteriën en endotoxinen wordt voorkomen. tevens wordt de peristaltiek gestimuleerd en blijft de microflora van de darm intact, waardoor kolonisatie van de darm met pathogene micro-organismen wordt voorkomen. Dit verklaart hoogstwaarschijnlijk ook het lagere aantal infecties bij patiënten met enterale voeding. Men moet altijd proberen patiënten geheel of gedeeltelijk enterale voeding te geven. Contra-indicaties hiervoor zijn: ernstige malabsorptie, obstructie van de darm en ischemisch darmlijden.

Allereerst moet men bepalen hoe de optimale voeding voor een patiënt eruitziet. vervolgens moet vastgesteld worden of de patiënt via zijn maagdarmstelsel gevoed kan worden. Als de keuze voor enterale voeding gemaakt kan worden, moet men bedenken of de voeding voor een korte periode is (overbrugging), of langere tijd nodig zal zijn, hetgeen bepalend is voor de sondekeuze. voor langdurige voeding in een IC-situatie kan men het beste een percutane endoscopische gastrostomie (peg) gebruiken. vervolgens moet de voeding zelf worden afgestemd op de behoefte van de patiënt, of op wat haalbaar is. Het succes of falen van voeden moet dagelijks bekeken worden om op tijd aanpassingen te kunnen maken. Als er voor parenterale voeding wordt gekozen, is er de keuze tussen de perifere (kortdurende) en de centrale weg (langere duur) en zijn er verschillende samenstellingen van de voeding. Bij het opstarten van parenterale voeding moet men goed kijken naar de totale hoeveelheid vocht per dag. parenterale voeding betekent een toegevoegde vochtintake van 1-2 liter per 24 uur. Deze ruimte moet worden gevonden in het bestaande infuusschema. tijdens parenterale voeding is het van belang dat dagelijks beoordeeld wordt of de patiënt in staat is over te gaan op enterale voeding. Het gelijktijdig langzaam opbouwen van sondevoeding, waarbij evenredig parenterale voeding wordt afgebouwd, is een gangbare praktijk.

toedieningswegen en wijze van enterale voeding op de intensive care sondes kunnen op verschillende manieren en locaties geplaatst worden (tabel 14.6). Alleen de maagsonde, ingebracht via de neus of mond, wordt zelfstandig door de verpleegkundige geplaatst. De sondes die voorbij de maag worden geplaatst gaan meestal via een endoscopische techniek, al dan niet gecombineerd met een invasieve procedure (zoals bij de peg-sonde). Duodenumsondes kunnen ook geplaatst worden door de sonde met behulp van houdingsveranderingen en het stimuleren van de maag-darmmotiliteit spontaan naar het duodenum te laten migreren. Dit is een onzekere, tijdsintensievere techniek, die niet gebruikt wordt als er endoscopie beschikbaar is.

tijdens bepaalde operaties wordt standaard een jejunostomie aangelegd om optimale postoperatieve voeding mogelijk te maken (bijvoorbeeld bij oesofagus-cardiaresecties).

Voeden in de maag of voorbij de maag sondes kunnen uitmonden in de maag of verder gelegd worden, zodat zij uitmonden in het duodenum of het jejunum. Deze keuze wordt bepaald door eventuele contra-indicaties, zoals een mechanische obstructie, een fistel, een perforatie of een verse operatieanastomose. vaak kan de sonde voorbij het probleem worden gelegd, zodat de patiënt wel kan worden gevoed via de darmen en niet aangewezen is op parenterale voeding. De meeste artsen zijn heel voorzichtig met voeden bij bijvoorbeeld verse operatienaden, terwijl zij zich niet realiseren dat alleen al aan maag-darmsappen 180 ml per uur aan deze naden voorbijgaat. een mogelijkheid is om volledig voorverteerde voedingen te gebruiken. Het voordeel van deze 'monomere' voedingen is dat zij hoog in de darmen worden geresorbeerd. een andere reden om de maag over te slaan is de bij de IC-patiënt veelvoorkomende gastroduodenale dissociatie, ofwel: er is geen coördinatie tussen maag en dunne darm en de peristaltiek van de maag loopt niet verder af naar de dunne darm. Dit betekent maagretentie, reflux, misselijkheid en braken, maar ook aspiratie.

soms zijn sondes in de neus of mond vanwege trauma (liquorroe of maxillofaciale trauma's) niet mogelijk. een goed alternatief is dan het aanleggen van een toegangsweg via de buikwand (peg).

Meestal wordt een dubbellumen-pvc-maagsonde geplaatst (een sump-tube), die zowel het meten van de maagretentie als het toedienen van voeding mogelijk maakt. Het nadeel van deze pvc-sondes is dat ze weekmakers bevatten die niet in de polymere verbindingen van pvc gebonden zijn en er daarom uit verdwijnen. Hierdoor verhardt de sonde en ontstaat een risico op perforatie van de zachte omringende weefsels. Om dit te voorkomen dient deze sonde elke zeven dagen te worden gewisseld. Het verwisselen van de sonde en het daarbij afwisselen van neusgat vermindert ook het risico op decubitus en sinusitis. Het is aan te raden om deze sonde door een sonde van polyurethaan (pur) of silicone te vervangen zodra de noodzaak om maagretentie te meten weg is. Men moet wel bedenken dat maagretentie meten via sondes van pur of silicone moeilijk is en dat de kans op het verstoppen van de sonde toeneemt.

Bij een voedingssonde in de maag moet men rekening houden met de diameter van de sonde, de lichaamshouding, het onderliggend lijden, de toedieningswijze en de verwachte tijdsduur van het enteraal voeden. elke sonde (en meer naarmate de dikte toeneemt) verhindert in zekere mate een goede afsluiting van de maag op de overgang van de slokdarm naar de maag (de lower esophageal sphincter of Les), waardoor er reflux en aspiratie van maaginhoud kan optreden. Dit geldt zeker bij het toedienen van portievoedingen (een bolus over vijftien minuten). soms is de functie van de Les geheel afwezig, zoals bij patiënten met een hoofdtrauma en een score op glasgow Coma scale van minder dan 12. De patiënt dient dan verpleegd te worden met het hoofd 30-45° omhoog, wat weliswaar de reflux niet voorkomt, maar wel vermindert. Bij hemodynamisch instabiele patiënten en patiënten met cervicale fracturen of hoofdtraumata kan de daarbij verhoogde intracerebrale druk de maagontlediging verstoren. Bij voeden over de maag moet men altijd rekening houden met een verstoring van de maagontlediging op basis van de ernstige ziekte van de IC-patiënten.

Als voeding via een maagsonde naar verwachting langer dan vier weken gaat duren of bij frequent uitvallen 

Na het plaatsen van een maagsonde moet zeer nauwgezet gecontroleerd worden of de sonde goed in de maag ligt. Men kan proberen maagvocht op te trekken en daar de pH van te meten (maagsap is zuur, tenzij daar medicatie voor gegeven is). Men kan met enige kracht lucht in de maagsonde blazen met een blaasspuit terwijl met een stethoscoop de maag beluisterd wordt. Ondanks deze pogingen om eenvoudige en betrouwbare informatie over de juiste plaatsing van sondes te verkrijgen, kan alleen de röntgenologische controle echt uitsluitsel geven over de ligging van de sonde. Bij aanvang van het voeden moet men bijzondere aandacht hebben voor het ontstaan van maagretentie. Maagretentie dient tot een bepaalde hoeveelheid teruggegeven te worden. Hierbij worden de grenzen mede bepaald door het soort sonde: bij een maagretentie, elke twee uur gemeten en daarna weer teruggegeven, van meer dan 200 ml via een maagsonde en van meer dan 100 ml via een gastrostomie moet men actie ondernemen, zoals het geven van lactitol (Importal). Als de hoeveelheid minder is en stabiliseert, volstaat retentiemeting bij het wisselen van de dienst.

Voeden via de dunne darm toediening van voeding in de dunne darm wordt overwogen als voeding over de maag niet verdragen wordt, zoals bij maagretentie, braken, opzetting van de buik, gastro-oesofageale reflux en aspiratie. patiënten die vanwege een ARDs in buik-rugwisselligging worden verpleegd, worden meteen via de dunne darm gevoed.

Het plaatsen van duodenum-en jejunumsondes is moeilijk, en het overslaan van de maag heeft nadelen. Deze nadelen zijn mogelijk een verminderde maagzuursecretie (bacteriedodende effecten), een verminderde gastrinesecretie en verminderde pancreas-en galsecretie. Bij het continu druppelsgewijs voeden over de maag is de kans op diarree groter dan bij het continu voeden in de dunne darm. er bestaan voor de IC-patiënt uiteenlopende indicaties voor voeding voorbij de maag: patiënten met een groot hoofd-halstrauma met een score op de glasgow Coma scale van 12 of minder, wat vaak samengaat met een verminderde afsluiting van de maag. Dit betekent dat de maaginhoud kan terugvloeien naar de slokdarm bij elke intra-abdominale drukverhoging. Bij patiënten na grote abdominale chirurgie, buiktrauma, darmparese en na grote verbrandingen liggen de maag (3-4 uur voor vloeibaar en 24-48 uur voor vast voedsel) en het colon (48-72 uur) stil en is er sprake van gastroduodenale dissociatie. Coördinatiestoornissen tussen maag en dunne darm maken voeding in de maag onmogelijk, maar wel uitvoerbaar in de dunne darm door voorbij de maag te voeden. De dunne darm hervat namelijk weer snel zijn motorische activiteit. Beademing en de hierbij gebruikte sedativa van morfine, midazolam en propofol kunnen de oorzaak zijn van verminderde maag-en darmactiviteit, wat resulteert in ontledigingsstoornissen op maagniveau en versnelde passage met diarree op dunnedarmniveau. tijdens het weanen van de beademing verbetert dit, maar de situatie normaliseert pas na het staken van de morfine.

van veel medicatie, zoals benzodiazepinen, morfine, dopamine, noradrenaline, nitraten en H 2 -blokkers, is bekend dat de motiliteit van de maag erdoor verminderd wordt. patiënten met een pancreatitis krijgen een jejunumsonde: naarmate de voeding verder van de pancreas in de darm terechtkomt, wordt minder pancreasstimulatie verondersteld.

plaatsing van sondes voorbij de maag kan blind gebeuren op de IC, waarbij 5-15% van de sondes spontaan naar het duodenum zal migreren. sondes kunnen ook met behulp van röntgendoorlichting geplaatst worden. endoscopische plaatsing is succesvol. De procedure duurt ongeveer een kwartier en kan aan het bed op de IC plaatsvinden, wat een enorm voordeel is voor de ernstig zieke en vaak beademde patiënt. Daarbij vindt er tijdens de procedure inspectie van de maag en de slokdarm plaats, waardoor bij klinisch belangrijke afwijkingen direct het beleid aangepast kan worden. Nadelen van de endoscopische procedure zijn een verhoging van de intracraniële druk en cardiovasculaire veranderingen bij een hemodynamisch instabiele patiënt. een jejunostomie wordt meestal protocollair aangelegd bij grote chirurgische interventies zoals oesofagus-cardiaresecties of Whipple-operaties. een jejunostomie kan ook direct door een percutane endoscopische procedure worden aangelegd. veelal wordt, gezien de eenvoud en de mogelijkheid van het tezelfdertijd leeghouden van de maag, gekozen voor het percutaan aanleggen van een gastrostomie met een sonde in de maag, waardoorheen via een tweede endoscopie een tweede lange sonde in het jejunum wordt gelegd. Dit maakt het mogelijk zowel de maag leeg te hevelen als in het jejunum te voeden.

Braken tijdens sondevoeding kan men verwachten bij patiënten met neurologisch lijden, patiënten met maagontledigingsstoornissen (retentie meten!), maag-en darmobstructies, bij patiënten met een lactose-intolerantie en als gevolg van (chemo)therapie. Maar ook het te snel laten inlopen van de sondevoeding kan leiden tot braken van de patiënt. Bovendien mag de voeding niet te koud zijn (direct uit de koelkast) en dient voeding onder optimale hygiënische omstandigheden plaats te vinden, omdat gecontamineerde voeding patiënten ook kan laten braken. Hyperosmolaire sondevoedingen (voeding met een verhoogde concentratie, waardoor deze in eerste instantie water aantrekt) kunnen ook aanleiding geven tot braken. extra aandacht moet men geven aan de voedingen die continu in een dosis van 10 of 20 cc per uur worden gegeven. Deze voeding, die in de warme omgeving van de patiënt hangt, kan ongemerkt 25 uur blijven hangen. De gangbare flessen van 500 cc moeten nog iedere acht uur vervangen worden. De nieuwe toedieningstechnieken en materialen waarin voeding in grotere volumina wordt aangehangen, kunnen langer blijven aanhangen (24 uur), volgens de opgave van de voedingsfabrikanten.

Bij patiënten met diarree tijdens sondevoeding wordt meestal klakkeloos aangenomen dat de sondevoeding de oorzaak is. Het gevolg is dat de voeding gestopt wordt, terwijl de oorzaak best ergens anders kan liggen -of er is verkeerd omgegaan met de sondevoeding. De diarree komt vaak voort uit antibiotica-, maagzuurremmers-en laxantiagebruik. Andere bekende oorzaken zijn een hypoalbuminurie, darmziekten en multiorgaanfalen. Diarree treedt op bij langdurige obstipatie, waarbij goed laxeren van de patiënt de enige oplossing is. Diarree die wel gerelateerd is aan sondevoeding wordt vaak veroorzaakt door te snel inlopende, te koude of een gecontamineerde sondevoeding, een lactose-intolerantie, een hyperosmolaire voeding of sondevoeding met te weinig vezels en/of natrium.

Bij patiënten die volume verliezen door malabsorptie, of die door welke oorzaak dan ook vocht verliezen, zien we vaak dat dit gepaard gaat met verlies van ionen, waaronder vaak bicarbonaat (braken). Bij deze patiënten moet altijd de elektrolytenbalans gecontroleerd worden.

Op het moment dat een ondervoede patiënt kunstmatige voeding krijgt, is er een risico op het zogeheten refeeding-syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door een ernstige hypofosfatemie en komt voor bij zowel enteraal als parenteraal gevoede patiënten met vooraf een ernstig gewichtsverlies. De complicaties die hierbij optreden zijn cardiale en respiratoire insufficiëntie, neuromusculaire disfunctie en perifeer oedeem. Het syndroom lijkt te berusten op het volgende mechanisme: tijdens de periode van ondervoeding is er veel katabolisme van vet en spieren. Hierdoor neemt de vet-en spiermassa af en er ontstaat een tekort aan water en mineralen. Anders dan de intracellulaire concentraties blijven de serumconcentraties van deze gedepleteerde componenten, waaronder fosfaat, meestal nog normaal door een aanpassing van de renale excretiesnelheid. Door het plotseling starten met volledige voeding (koolhydraten) zal de insulineafgifte sterk toenemen, waardoor glucose, fosfaat, kalium en water in verhoogde mate worden opgenomen in de cellen. Door de extracellulaire hypofosfatemie krijgen rode bloedcellen een tekort aan Atp (adenosinetrifosfaat) en zijn de zuurstofaffiniteit van hemoglobine en de vervormbaarheid van rode cellen verlaagd, hetgeen leidt tot weefselhypoxie. De respiratoire capaciteit is onvoldoende, temeer daar de respiratoire spieren ook te kampen hebben met een tekort aan Atp. Dit mechanisme is ook van invloed op de hartspier en in combinatie met overhydratie leidt dit tot cardiale insufficiëntie. Het is dus belangrijk om langzaam de voeding op te bouwen als er sprake is van ondervoeding en de relevante biochemische parameters goed te controleren.

Verstopte sondes voorkomen en oplossen een verstopte sonde is voor de patiënt zeer belastend. Maag-en duodenumsondes worden vaak gebruikt voor het toedienen van medicatie. De medicatie wordt vaak toegediend in tabletvorm; de tabletten worden door de verpleegkundigen vermalen en opgelost. Deze praktijk is een belangrijke oorzaak van verstopte sondes. Andere oorzaken zijn eiwitrijke en/of vezelrijke sondevoeding, waarbij de diameter van de sonde en de doorloopsnelheid van de voeding van invloed zijn op het verstopt raken. Uiteindelijk hoeft een sonde niet verstopt te raken als de verpleegkundige zorg optimaal is. Dit betekent voor en na iedere medicatiegift de sonde doorspoelen. Doorspoelen moet ook gebeuren na het toedienen van portievoedingen, het wisselen van de sondevoedingsfles en als de sondevoeding wordt gestopt of onderbroken.

Als een sonde verstopt blijkt te zijn kunnen de volgende stappen genomen worden. 1

Met een 2 cc-spuitje (luer-lock) handmatig met lucht krachtig doorspuiten. 2 Met een 2 cc-spuitje (luer-lock) handmatig met koolzuurhoudend water/natriumbicarbonaat doorspuiten. 3 De sonde goed leeghalen en vullen met acetylcysteïne, tien tot twintig minuten laten inwerken en stap 1 en/of 2 herhalen. 4 De sonde goed leeghalen en vullen met pancreasenzymen (via de apotheek), tien tot twintig minuten laten inwerken en stap 1 en/of 2 herhalen. 5 De sonde goed leeghalen en vullen met elase (via de apotheek), tien tot twintig minuten laten inwerken en stap 1 en/of 2 herhalen, de sonde goed naspoelen met water. 6 De sonde goed leeghalen en vullen met Biotex, tien tot twintig minuten laten inwerken en stap 1 en 2 herhalen (dit kan diarree veroorzaken). 7 De duodenumsonde kan men raggen met de bijbehorende voerdraad.

14.12.1 Parenterale voeding parenteraal voeden is het toedienen van voedingsstoffen in opgeloste vorm langs intraveneuze weg. Men spreekt in het algemeen van totale parenterale voeding (tpv) of total parenteral nutrition (tpN). parenterale voeding is een steriel systeem, dat wil zeggen: zowel de te geven vloeistoffen als de lijnen waardoor ze geïnfundeerd worden zijn vrij van micro-organismen, evenals het vaatsysteem van de patiënt. Het grootste probleem bij parenterale voeding is dan ook deze steriliteit te waarborgen. De samenstelling is aangepast aan de intraveneuze voedingsweg. Dit betekent dat de parenterale voeding moet bestaan uit vetzuren, enkelvoudige koolhydraten (meestal glucose), aminozuren, vitamines, elektrolyten, sporenelementen en water. Bij de bereiding van parenterale voeding moeten we de grootst mogelijke hygiëne in acht nemen. Het meest ideale is wanneer dit in een speciale ruimte gebeurt. In de meeste ziekenhuizen gebeurt dit in de apotheek en komen zakken (all-in-one-mengsel) op naam van de patiënt kant-en-klaar voor 24 uur naar de intensive care. Het voordeel hiervan is dat slechts één infuuslijn hoeft te worden gebruikt en dat slechts eenmaal per 24 uur hoeft te worden overgeschakeld. Het bijspuiten in het systeem is vaak verboden.

parenterale voeding wordt toegepast bij patiënten:

r die ondervoed zijn -met of zonder acute ziekte -en bij wie voeden via de tractus digestivus niet mogelijk is;

r die niet ondervoed zijn, maar een acute ziekte hebben waardoor mag worden verwacht dat het voeden via de tractus digestivus gedurende langere tijd niet mogelijk is. 

Momenteel is multiorgaanfalen (MOF) de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij chirurgische IC-patiënten. Meestal gaat MOF samen met ziekenhuisinfecties en verondersteld wordt dat ook de darmflora een belangrijke rol speelt bij de pathogenese van MOF. Door eliminatie van de aerobe darmflora en gelijktijdig behoud van de anaerobe flora zouden ziekenhuisinfecties kunnen worden voorkomen. Selectieve darmdecontaminatie (sDD) is het selectief ontsmetten van de orofarynx en de tractus gastrointestinalis. Het doel van sDD is het voorkomen van infecties bij patiënten met een verminderde weerstand door het reduceren/elimineren van bepaalde soorten bacteriën en gisten uit de tractus digestivus. een aantal dagen na de opname vertonen de meeste patiënten een kolonisatie van een of meer pathogene micro-organismen. kolonisatie van de orofarynx met gramnegatieve micro-organismen wordt meestal waargenomen voorafgaande aan een pneumonie. Bij sDD is het de bedoeling om alleen de potentieel pathogene micro-organismen te elimineren. De rest van de microflora van de tractus digestivus moet intact blijven. Deze microflora blijkt namelijk verantwoordelijk te zijn voor de onderdrukking van de potentieel pathogene micro-organismen. De voor de kolonisatieresistentie verantwoordelijke bacteriën zijn in overgrote meerderheid grampositief. De bij sDD gebruikte antimicrobiële middelen dienen daarom actief te zijn tegen gramnegatieve bacteriën en schimmels. De belangrijkste bron van alle infecties wordt hierdoor geëlimineerd.

Ondanks dat met deze methode goede resultaten worden behaald, wordt deze behandeling maar in een aantal ziekenhuizen toegepast. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er geen significant verschil in verblijfsduur is tussen gedecontamineerde en nietgedecontamineerde patiënten.

14.13.1 de toedieningstechnieken Behalve de gramnegatieve staven moeten ook de gisten worden geëlimineerd. Om deze reden kan een combinatie van twee antimicrobiële middelen worden gegeven. polymyxine of colistine is een middel tegen gramnegatieve, potentieel pathogene micro-organismen, behalve Morganella sp. en Proteus sp., hiervoor wordt tobramycine toegevoegd. tevens wordt een antimycoticum als amfotericine B of nystatine gegeven. ter discussie staat of bovengenoemde combinatie niet beter vervangen kan worden door nieuwere smal-spectrum-antibiotica die ook intraveneus kunnen worden toegediend. Hiernaar dient nog gedegen onderzoek te worden gedaan. er dient een effectieve concentratie te worden bereikt in de hele darminhoud.

De antibiotica -en de dosering (mg) ervan -die worden gebruikt, zijn: r 200 mg colistine; r 80 mg tobramycine; r 500 mg amfotericine B (Fungizone).

In plaats van 80 mg tobramycine wordt ook wel 500 mg neomycine gebruikt. Als mondzalf wordt Orabase gebruikt, dit is een pasta die polymyxine e, tobramycine en amfotericine B bevat.

Verpleegkundige actie: het toedienen van antimicrobiële middelen via een maagsonde en orofarynx. Benodigdheden: r vijzel en stamper; r lauw water; r beker; r 50 cc-maagspuit; r beschermde kocher.

r maal de tabletten fijn met behulp van vijzel en stamper;

r los deze op in de beker met circa 25 cc lauw water; r voeg hieraan de tobramycine en de Fungizone toe;

r zuig met behulp van de 50 cc-spuit deze oplossing op;

r dien de oplossing toe via de maagsonde; r spoel na de toediening de maagsonde door met 25 cc steriel water om verstopping van de sonde te voorkomen.

r indien de patiënt sondevoeding krijgt toegediend, kan deze voeding onmiddellijk na toedienen van de antibioticaoplossing worden hervat;

r als de maaginhoud geheveld wordt, moet de maagsonde minimaal dertig minuten worden afgeklemd, ditzelfde geldt voor het zuigen aan de maagsonde;

r de oplossing wordt viermaal daags toegediend. Op dezelfde tijd wordt Orabase, de kleverige antibiotische pasta, na een intensief mond-en keeltoilet, langs de boven-en onderkaak aangebracht en met de vinger uitgesmeerd.

14.13.2 bacteriële monitoring een wezenlijk onderdeel van het sDD-principe is de bacteriële monitoring. De selectief gedecontamineerde patiënten moeten intensief geobserveerd en bewaakt worden door het kweken van alle lichaamsvochten en secreties, waarbij kweken van de mond-keelholte en het rectum een centrale positie innemen. Dit is nodig om te controleren of het beoogde effect van de behandeling ook inderdaad wordt gerealiseerd. Dagelijks dienen de resultaten bekeken te worden. voordat een infectie kan optreden dient zo nodig ingegrepen te worden door toevoeging of eliminatie van een antibioticum in het sDD-schema. Bij alle sDD-patiënten worden ten tijde van de opname uitstrijkjes van mond-keelholte en rectum, monsters van sputum, urine en eventuele open wonden, drainvocht, galvocht, enzovoort gekweekt. Hierna dienen tweemaal per week keel-en feceskweken te worden onderzocht op de aanwezigheid en kwantiteit van potentieel pathogene micro-organismen.

14.14 de PatIënt met een acute orale

De meeste intoxicaties worden veroorzaakt door geneesmiddelen. verreweg het grootste deel van de intoxicaties wordt opzettelijk door zelftoediening veroorzaakt. Dit zijn de intentionele auto-intoxicaties, beter bekend onder de naam tentamen suicidii. een toevallige intoxicatie, de accidentele intoxicatie, wordt meestal gezien bij jonge kinderen die per ongeluk huishoudproducten of geneesmiddelen hebben ingenomen. In het geval dat kinderen per ongeluk iets hebben ingenomen, kunnen de ouders of verzorgers van het kind zelf al enige maatregelen treffen (figuur 14.16). Bij een normaal gebruik van geneesmiddelen kan een acute intoxicatie ontstaan door bijvoorbeeld een vertraagde uitscheiding (nierinsufficiëntie) of een potentiëring van het desbetreffende geneesmiddel. Wanneer de intoxicerende stof, door anderen dan de persoon zelf, buiten zijn medeweten aan hem wordt toegediend, spreekt men van een poging tot homicide. Bij opname op de intensive care worden de meeste intoxicatiepatiënten bedreigd in hun vitale functies. Ook wanneer dit nog niet het geval is, dient de intoxicatiepatiënt bewaakt en geobserveerd te worden. Dit vanuit het oogpunt dat absorptie van de intoxicerende stof tijd kost en dat hierdoor de toestand van de patiënt na enige uren nog kan verslechteren.

De meest voorkomende intoxicaties zijn die met:

r slaapmiddelen/hypnotica (bijvoorbeeld barbituraten);

r psychofarmaca (tranquillizers/antidepressiva); r salicylaten; r insecticiden; r koolmonoxide; r corrosiva (etsende stoffen).

Bij binnenkomst van een intoxicatiepatiënt is het volgende van belang. 1 Is er informatie te krijgen van de patiënt of uit zijn omgeving (de heteroanamnese)?

2 Zo ja, dan willen wij graag weten: -Wat is er ingenomen? -Wanneer? -Hoeveel? -Wat is de leeftijd van de patiënt? -Bestaan er chronische aandoeningen van vooral de nieren, het hart, de lever, de longen? 3 Hoe zijn de vitale functies? Is de patiënt comateus of helder?

Mochten de vitale functies worden bedreigd, dan zal men eerst therapeutische maatregelen moeten nemen zonder dat men weet welke stof verantwoordelijk is voor de intoxicatie. Hierna kan men pas overgaan tot de daadwerkelijke therapie. r sluit de patiënt op een ecg-monitor aan en bewaak het hartritme; door elektrolytstoornissen kunnen ritmestoornissen optreden;

r gebruik NaCl, glucose en bicarbonaat als infusievloeistoffen (zo nodig suppletie van elektrolyten).

Verpleegkundige observaties en controles:

r de diurese eenmaal per uur; de urineproductie mag niet meer dan 1 liter bij de vochttoevoer achterlopen; ter stimulatie worden toegediend mannitol (osmotische diurese) en zo nodig furosemide (Lasix);

r vochtbalans eenmaal per uur; r ecg eenmaal per uur; r CvD of pCWp twee-tot viermaal per uur; r bloeddruk eenmaal per uur; r natrium, kalium, bloedgassen viermaal per uur.

De acute pancreatitis is een plotseling optredende ontsteking van de gehele pancreas. De ernst van de ontsteking kan variëren van een oedemateuze vorm, met een mild klinisch beloop, tot aan een hemorragische necrotiserende pancreas, met een zeer fulminant klinisch beloop en een mortaliteit die varieert tussen de 15 en 90%. De patiënt met een acute pancreatitis zal hevige pijn aangeven in de bovenbuik, waarbij de pijn voornamelijk naar links, naar de rug en linker onderbuik zal trekken. Hierbij zullen de meeste patiënten extreem onrustig zijn en op zoek zijn naar de juiste houding. De patiënt kan hierbij de pijn enigszins verlichten door met opgetrokken knieën op zijn linkerzijde te gaan liggen. veelal heeft de patiënt extreem hoge koorts en soms koude rillingen. Misselijkheid en braken ontstaan met name tijdens de extreme pijnaanvallen. Ook kan de patiënt diarree, melaena en/of bloedbraken vertonen. Belangrijke complicaties van de acute pancreatitis zijn het acute respiratory distress syndrome (ARDs) en het multiorgaanfalen (MOF). Hierdoor kunnen patiënten een respiratoire insufficiëntie ontwikkelen en/of kunnen systemische complicaties ontstaan. Wanneer de acute pancreatitis ontaardt in een acute hemorragische pancreatitis, kan de toestand van de patiënt snel verslechteren. De pijn neemt toe en is vaak niet meer te accepteren en een hypovolemische shock kan ontstaan op basis van bloedverlies en vochtuittreding naar het interstitium en de retroperitoneale ruimte. Door een ruptuur van een necrotisch gedeelte van de pancreas kunnen levensbedreigende bloedingen ontstaan. tevens zal er bloed in de peritoneale ruimte aanwezig zijn. tijdens deze fase zullen verschijnselen als blijvende buikpijn, misselijkheid, braken en ileusverschijnselen aanwezig zijn. In een later stadium kan het necrotische gedeelte van de pancreas aanleiding geven tot cyste-en abcesvorming. De cyste en abcessen kunnen rupturen van de pancreas veroorzaken, wat een sepsis tot gevolg kan hebben. De daaropvolgende circulatoire en respiratoire insufficiëntie leiden meestal tot de dood van de patiënt.

tijdens deze acute fase kan een anamnesegesprek niet worden afgenomen. Als eerste zullen pijnbestrijding en het bestrijden van de complicaties op de voorgrond staan.

14.15.1 oorzaken van de acute pancreatitis er is veel gespeculeerd over de oorzaken van de acute pancreatitis. In veel gevallen wordt de acute pancreatitis gezien na het drinken van grote hoeveelheden alcohol en een zware maaltijd. Hierbij denkt men aan de acute duodenitis en sfincterspasme, die worden veroorzaakt door alcoholgebruik en de verhoging van de secretineproductie (een darmhormoon) die invloed heeft op de secretie van pancreasvocht na het nuttigen van een maaltijd. Andere oorzaken kunnen zijn obstructie van de ductus choledochus door galstenen, spasme van de sfincter van Oddi, virale infecties zoals de bof en hepatitis, en obstructie van de ductus pancreaticus. toch zijn er ook veel gevallen van acute pancreatitis bekend (5-7%) waarbij de oorzaak niet kon worden aangewezen.

14.15.2 verschijnselen bij een acute pancreatitis laboratoriumuitslagen In alle gevallen zal een leukocytose worden aangetroffen ten gevolge van de infectie. Het Hb-en Ht-gehalte zullen variëren, afhankelijk van de aanwezigheid van een bloeding (verlaagd) en/of dehydratie (verhoogd).

Het serumamylasegehalte zal gedurende de eerste dagen drie-tot vijfmaal zo hoog zijn als het normale gehalte. Het serumlipasegehalte zal parallel aan het amylasegehalte zijn verhoogd. Het amylasegehalte in de urine zal verhoogd zijn en dit zal een tot twee weken aanhouden. een hypocalciëmie is een veelvoorkomend verschijnsel. Omdat een gedeelte van het calcium gebonden is aan proteïne dient hierbij ook het albuminegehalte te worden bepaald. Het verlies van glucagon schijnt ook invloed te hebben op de verlaging van het serumcalciumgehalte. glucagon veroorzaakt tevens hyperglykemie en glucosurie. een verhoging van het bicarbonaat en een verlaging van het kaliumgehalte kunnen toegeschreven worden aan de metabole alkalose ten gevolge van het braken en het verwijderen van de maaginhoud via een maagsonde.

De bloedgassenbepaling kan een daling van de p a O 2 laten zien, op basis waarvan een milde respiratoire alkalose zal ontstaan.

Het ecg laat st-segmentdepressies en een negatieve t-golf zien, die het gevolg kunnen zijn van de shock, van de ernstige pijnbeleving -die een coronair spasme kan veroorzaken -of van het effect van trypsine en bradykinine op het myocard. De hypokaliemie resulteert in een verbreed st-segment en soms na de t-top een U-golf.

De buikoverzichtsfoto zal darmdilatatie met feces laten zien ten gevolge van de aanwezige ileus. De thoraxfoto kan aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van atelectasen en/of het ARDs. endoscopisch retrograde cholangiopancreaticografie (eRpC) kan na de acute periode uitsluitsel bieden over de aanwezigheid van stenen of stenosen. Bariumfoto's kunnen een verplaatsing van de maag en het duodenum laten zien ten gevolge van een oedemateuze pancreas. verder kan computertomografie met intraveneuze contrasttoediening de uitgebreidheid van de necrose vaststellen.

laparotomie De acute pancreatitis wordt in het algemeen de eerste 24 tot 48 uur conservatief behandeld. Op grond van klinische dan wel anatomische criteria kan tot chirurgische interventie worden besloten. Indien de toestand van de patiënt ondanks de conservatieve maatregelen verslechtert, moet een laparotomie worden uitgevoerd, ook al blijkt de necrotiserende collectie na punctie steriel te zijn.

De verpleegkundige zorg voor de patiënt met een acute pancreatitis zal met name gericht moeten zijn op het bieden van zo veel mogelijk comfort aan de patiënt.

De overige zorg zal bestaan uit:

r het observeren van de vitale functies; r de specifieke observaties en verpleegkundige interventies;

r het signaleren en bestrijden van de complicaties; r de begeleiding van de patiënt en familie.

Bij een acute pancreatitis is een respiratoire insufficiëntie meestal het gevolg van het ARDs of van microatelectasen. Bij auscultatie kunnen ademgeluiden verminderd of geheel afwezig zijn, wat kan duiden op een atelectase. De patiënt kan hypoventileren ten gevolge van de pijn, ARDs en/of micro-embolieën. Retroperitoneale vochtophoping en een opgezwollen buik kunnen een diafragmahoogstand veroorzaken, die de oorzaak kan zijn van een beperkte ademhaling. In de eerste dagen van het ziekteproces dienen geregeld bloedgassen te worden afgenomen om een hypoxemie te ontdekken. er moet zuurstof worden toegediend wanneer verschijnselen van hypoxemie zich voordoen. De patiënten die een ernstige respiratoire insufficiëntie ontwikkelen dienen te worden geïntubeerd en te worden beademd.

Zoals al beschreven werd, kunnen patiënten met een acute pancreatitis in shock raken. Daarom dient met name gedurende de eerste uren regelmatig de bloeddruk te worden gecontroleerd. Buiten een plotselinge daling van de bloeddruk zal de patiënt koude zweterige extremiteiten hebben. De shock kan ontstaan door extreem bloedverlies, veroorzaakt door een ruptuur van de pancreas, maar ook door extreem vochtverlies (braken en maagzuigdrainage) of een extreem intravasaal volumeverlies. Het geven van volume expansers, fresh frozen plasma en packed cells is geïndiceerd om het vocht-en bloedverlies aan te vullen. Bij verlaging van het kalium-en calciumgehalte dienen deze te worden gesuppleerd.

Om de pancreassecretie te onderdrukken dienen orale voeding en watertoediening achterwege gelaten te worden. een maagsonde moet worden ingebracht en de maag moet worden leeggezogen met behulp van maagzuigdrainage. De patiënt dient parenteraal gevoed te worden. Dit om de weefselgenezing te bevorderen. Zodra peristaltiek aanwezig is, kunnen sommige patiënten ook via een jejunumsonde sondevoeding met een laag vetgehalte krijgen toegediend.

Pijnbestrijding een ernstige aanval van pancreatitis veroorzaakt een extreme pijn. Deze pijn kan niet bestreden worden met het toedienen van morfinepreparaten. Opiaten veroorzaken spasmen van de galwegen en de ductus pancreaticus die de pijn doen verergeren. epidurale pijnbestrijding kan noodzakelijk zijn.

In opdracht van de arts zullen verschillende antibiotica intraveneus moeten worden gegeven. Dit om de septische complicaties te beperken en infecties te voorkomen.

De procedure voor peritoneale lavage is dezelfde als bij een peritoneale dialyse. De lavage heeft tot doel om toxische stoffen uit het peritoneale exsudaat te verwijderen. Dit kan een directe verbetering geven bij patiënten met een pancreatitis. tijdens deze lavage wordt twee liter isotone vloeistof met elektrolyten in de peritoneale ruimte ingebracht. Na een verblijf van twintig tot dertig minuten laat men de vloeistof in een tijdsbestek van vijftien à twintig minuten aflopen in een daarvoor bestemde bokaal.

Chirurgische interventie is afhankelijk van het beloop van het ziekteproces van de patiënt. Op basis van klinische en anatomische criteria wordt meestal na 48 uur besloten om al dan niet chirurgisch in te grijpen. Uitgebreide intra-en extrapancreatische necrose en bacteriële contaminatie kunnen aanleiding zijn tot chirurgische interventie. In de meeste centra worden goede resultaten behaald met de gecontroleerde, gesloten drainage van de bursa omentalis. Maar ook de openbuikbehandeling, met dagelijkse verwijdering van debris, spoeling en wisseling van gazen in de abcesholte/bursa omentalis, wordt veel toegepast. voor welke chirurgische methode ook wordt gekozen, het belangrijkste lijkt het verwijderen van debris van de geïnfecteerde pancreasnecrose.

Bij de oedemateuze pancreatitis is er interstitieel oedeem aanwezig, waarbij verlies van enzymen optreedt ten gevolge van een ruptuur van de ductus pancreaticus. Door het verlies van pancreasvocht in de peritoneale ruimte ontstaat er een chemische peritonitis.

Bij een acute pancreatitis wordt vaak een milde vorm van respiratoire insufficiëntie waargenomen. Deze insufficiëntie ontstaat omdat de alveolaire surfactant wordt vernietigd, waardoor een verlaging van de longcompliantie ontstaat.

Shock ten gevolge van bloedverlies of sepsis kan een shock ontstaan. Hierbij zal in eerste instantie een hoge temperatuur met een tachycardie en een verhoogde bloeddruk worden waargenomen. In een later stadium zullen de bloeddruk en de cardiac output dalen ten gevolge van een verbloedingsshock of dehydratie. Wanneer zich septische complicaties voordoen, kan de cardiac output verhoogd zijn en de perifere vaatweerstand verlaagd. ten gevolge van de lichamelijke compensatie van het vochtverlies zal de diurese afnemen.

Deze begeleiding zal zich met name moeten richten op het reduceren van angst. Deze angst is vaak gebaseerd op onwetendheid met betrekking tot het ziekteproces en de medische en de verpleegkundige behandeling.

Verpleegkundige acties:

r het geven van uitleg en informatie over de behandeling;

r het organiseren van een gesprek tussen arts en familie;

r bij extreme angst het in opdracht van de arts verstrekken van sedativa.

Oosterheert-van Wijnen ee. protocol voeding

Aspecten van klinische voeding

Infection control in patients undergoing mechanical ventilation: traditional approach versus a new development -selective decontamination of the digestive tract

Nederlandse vereniging voor Anesthesiologie/Nederlandse vereniging voor Heelkunde. perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: CBO, 2007. prezies. Referentiecijfers maart 2007 t/m maart 2011: prevalentieonderzoek

treatment of cachexia in chronic disease. the importance of optimal nutrition. symposium: Woensdag weegdag. De rol van verpleegkundigen en verzorgenden bij ondervoeding

Immunonutritie bij intensive care patiënten

Deze manier verdient de voorkeur wanneer een patiënt meer dan vijf dagen parenteraal gevoed dient te worden. Door de hoge osmolariteit van vooral de koolhydraten en aminozuren raken perifere vaten onmiddellijk ontstoken. Alleen vetoplossingen kunnen via een perifeer infuus gegeven worden.Bepalende factoren bij de keuze van de plaats en techniek zijn de kans op complicaties tijdens het inbrengen en de zogeheten 'late complicaties'.De meest gebruikelijke toegangswegen voor centrale infusen zijn:r de venae subclavia links en rechts; r de venae jugularis rechts, interna/externa; r de venae femoralis links en rechts; r de venae brachialis links en rechts. verpleegkundig gezien hebben de centraalveneuze katheters met de insteekopening op de borst de voorkeur. katheters in de hals of liesstreek zijn moeilijk te verzorgen en hebben de neiging tot knikken. Doordat zij minder goed zijn af te plakken is de kans op infectie groot. Het inbrengen van de katheter gebeurt door een arts, meestal via de seldinger-methode. De arts heeft de keuze uit enkel-of multilumen centraalveneuze katheters (CvC). Deze katheters verdienen de voorkeur wanneer men gebruikmaakt van geconcentreerde, hoogosmolaire voedingsoplossingen of wanneer niet met elkaar verenigbare infusievloeistoffen en of medicamenten tegelijkertijd centraal veneus moeten worden toegediend. Men kan ook gebruikmaken van de perifere veneuze katheter (pvC). voor patiënten bij wie zeer langdurige intraveneuze therapie noodzakelijk is, bestaat sinds kort de mogelijkheid van katheters met een volledig onderhuids implanteerbare aanprikkamer.

De verpleegkundige maakt deel uit van een multidisciplinair team dat bestaat uit de behandelend specialist, de apotheker, de diëtist en een fysiotherapeut. Binnen dit team zijn voor de verpleegkundige diverse specifieke taken weggelegd. De taken zijn onderverdeeld in:r het fixeren van de katheter; r het verzorgen van de insteekopening; r hantering van de verschillende toedieningstechnieken;r controle en observaties bij de patiënt; r begeleiding van de patiënt.

Nadat de katheter is ingebracht, dient deze aan de huid te worden gefixeerd. Hierbij mag de katheter niet verschuiven ten opzichte van de huid. er mag geen irritatie van de huid optreden en de verpleegkundige moet regelmatig de insteekopening kunnen controleren en verzorgen. tevens dient de patiënt zo weinig mogelijk hinder te ondervinden van de voedingslijn. er zijn drie manieren om de katheter aan de huid te fixeren. Over het algemeen zal men de katheter aan de huid hechten. toch komt men nog wel eens tegen dat de katheter met kleefverband (tegaderm), alleen of in combinatie met een hechting, wordt gefixeerd. Dit komt omdat de kathetermaterialen vaak zo glad zijn dat het hechtmateriaal er niet genoeg vat op heeft. verschuiven van de katheter, zowel naar binnen als naar buiten, blijft dan mogelijk. Dit probleem kan worden opgelost door over de katheter heen een kunststof kraag met een hoge wrijvingsweerstand ten opzichte van het kathetermateriaal te schuiven en daaroverheen de hechting te leggen. Iedere hechting kan in principe een ontstekingsreactie veroorzaken met de kans op een infectie. Deze kans is in hoge mate aanwezig wanneer de hechting een langere tijd moet blijven zitten.Bij het gebruik van kleefverband dient de fixatie in twee stappen plaats te vinden. In de eerste stap wordt de katheter met kleefverband gefixeerd ter hoogte van de insteekopening. Wanneer men de katheter in een lus of in een kronkelig verloop onder het kleefverband legt, is deze fixatie al redelijk trekvast. In de tweede stap wordt de katheter met het infuus gefixeerd. Accidentele tractie aan het infuussysteem leidt dan niet meer tot tractie aan de katheter zelf. Bij het gebruik van een kleefverband bij patiënten met een tere huid kan men de huid beschermen met een 'kaasplak' (stomahesive).

De insteekopening dient in elke dienst te worden geinspecteerd. Wanneer deze niet is geïnfecteerd en met behulp van een doorschijnende folie (tegaderm) is afgeplakt, kan men volstaan met de insteekopening eenmaal in de week opnieuw te verbinden. Andere protocollen verwijzen naar het verschonen van de insteekplaats elke 48 uur.Het doel van deze handeling is het op een aseptische wijze verschonen van het verband om infectie van de insteekopening te voorkomen. r alcohol 80% of andere desinfectans; r jodiumtinctuur; r onsteriele en steriele handschoenen; r tegaderm of andere transparante pleister; r schaar; r infusievloeistof en een nieuw toedieningssysteem;r smalle of brede pleister (denk aan overgevoeligheid); r bekkentje; r zo nodig kranen of kranenblok.

r patiënt inlichten en in geschikte houding plaatsen;r zorgvuldig handen wassen en onsteriele handschoenen aantrekken;r verwijder tegaderm en andere pleisters en deponeer deze in bekkentje;r inspectie van insteekplaats en bij verdenking infectie kweek afnemen; r steriele handschoenen aantrekken; r reinig de insteekplaats met alcohol 80% of andere desinfectans;r reinig vanuit de insteekopening de katheter; r desinfecteer de insteekopening en katheter met jodiumtinctuur en laat dit goed drogen;r katheter in lus plaatsen en afplakken met transparante pleister;r het infuussysteem vervangen en fixeren met teugel van smalle of brede pleister;r afval opruimen en opnieuw handen wassen. 

r De verpleegkundige moet zorg dragen dat er steriel wordt omgegaan met de voedingslijnen en de infusievloeistoffen. toevoegingen dienen op een aseptische wijze plaats te vinden. Alle toedieningssystemen dienen op een aseptische manier één keer in de 48 uur vervangen te worden.r De verpleegkundige moet de infusievloeistoffen aanbrengen en letten op de hoeveelheid van de toegediende stoffen (het handhaven van het infuusschema). Men dient het aanprikpunt zorgvuldig te joderen en het jodium een minuut te laten inwerken alvorens men de nieuwe fles of zak aanprikt.r Als er zich complicaties voordoen of dreigen voor te doen, moet de verpleegkundige handelend optreden en bij belangrijke veranderingen direct de arts inlichten.r De verpleegkundige moet het materiaal kunnen bedienen, onder andere de volumetrische infuuspomp. parenterale voeding dient gelijkmatig te worden toegediend. een te snelle infusie of het stoppen van de infusie kan metabole stoornissen tot gevolg hebben. Mocht de voeding te langzaam inlopen (achterlopen op schema), dan kan de infuussnelheid niet zomaar worden verhoogd. Bij het inlopen van het schema kan een grote hoeveelheid glucose worden toegediend, waardoor een hyperglykemie kan ontstaan. Bij het stoppen met de infusie, door welke oorzaak dan ook, dient de arts te worden gewaarschuwd. Bedenk dat door een glucosetekort een hypoglykemie kan ontstaan.

r Controle van het gewicht. Bij de gewichtscontrole moet men zich niet laten misleiden door een gewichtstoename, die kan namelijk zijn ontstaan door oedemen ten gevolge van een laag eiwitgehalte in het bloed of door vochtretentie in het algemeen.r Het bijhouden van de vochtbalans. De input en output moeten nauwkeurig genoteerd worden. r stoornissen in de circulatieregulatie (bijvoorbeeld bij onvoldoende vasoconstrictie en een relatieve bradycardie bij slaapmiddelenintoxicaties); r vermindering van de hartwerking (bijvoorbeeld bij ritmestoornissen en bij een verminderde contractiliteit).

r draai afhankelijk van de lichaamstemperatuur een twaalfafleidingen-ecg en bewaak het hartritme continu met behulp van een monitor; r controleer de bloeddruk; r tref voorbereidingen voor het direct inbrengen van een centrale lijn of een swan-ganz-katheter door de arts. Bij een hypothermie moeten deze drukken worden gerelateerd aan de temperatuur om overvulling te voorkomen.r direct aanleggen van een of twee perifere infusen; r zo nodig volumesubstitutie op geleide van de vullingsdrukken;r zo nodig zal door de arts worden gestart met middelen ter stimulatie, zoals dopamine en noradrenaline.Probleem c. De patiënt heeft een gestoord bewustzijn ten gevolge van:r gegeneraliseerde convulsies waarbij hypoxie en een metabole en respiratoire acidose zijn ontstaan. De convulsies kunnen optreden bij intoxicaties met insecticide en/of imipramine (tofranil).r de aantasting van de functie van het centrale zenuwstelsel door de intoxicerende stof, waardoor de patiënt in een comateuze toestand geraakt is.Verpleegkundige acties:r bescherm de patiënt tijdens convulsies tegen zijn omgeving;r geef in opdracht van de arts eventueel spierverslappende middelen. Wanneer niet-depolariserende spierverslappers worden gebruikt, wordt de patiënt eerst geïntubeerd en beademd. r Hyperthermie komt voor bij intoxicaties met thyroxine of tricyclische antidepressiva, maar ook een inmiddels ontstane aspiratiepneumonie kan een hyperthermie tot gevolg hebben.Verpleegkundige acties:r bewaak de lichaamstemperatuur met behulp van een elektrische thermometer.

r het actief opwarmen is bij een intoxicatie niet geindiceerd.

r Het inbrengen van een catheter à demeure. veelal krijgen intoxicatiepatiënten een ruime vochttoediening. Door deze ruime vochttoediening wordt de nierfunctie gehandhaafd. Om dit te controleren wordt altijd een verblijfskatheter ingebracht en wordt de urineproductie in ieder geval ieder uur gecontroleerd. Dit is vooral van belang bij de nog te bespreken geforceerde diurese.r Controle van de elektrolytenhuishouding en het zuur-base-evenwicht. verschuivingen in de elektrolytenhuishouding (acidose, geforceerde diurese, onderkoeling) en in het zuur-baseevenwicht komen geregeld voor. Bewaking door middel van geregelde laboratoriumbepalingen en zo nodig corrigeren zijn van essentieel belang.

Het is uitermate belangrijk te achterhalen welke intoxicerende stof is ingenomen en hoeveel. Men moet namelijk weten welke effecten als gevolg van de intoxicatie kunnen optreden alvorens men de patiënt op een adequate wijze kan behandelen. Hiervoor is analytisch-toxicologisch onderzoek nodig. Door te achterhalen welke stof is ingenomen, kan men bepalen of de toestand van de patiënt wordt veroorzaakt door de intoxicatie of door eventuele andere ziekteprocessen. tevens kan op basis van een analytisch-toxicologisch onderzoek een indicatie worden gesteld voor de therapeutische interventies ten behoeve van het elimineren van het gif. voor dit analytisch-toxicologisch onderzoek dient bij de opname van de patiënt bloed, urine en maaginhoud te worden afgenomen. De monsters kunnen dan worden opgestuurd naar het laboratorium van het ziekenhuis voor analyse.Wanneer men directe informatie wil hebben over de toxiciteit van bepaalde stoffen, kan men telefonisch contact opnemen met het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum (NvIC), www.vergiftigingen. info, telefoon 030-2748888. 14.14.3 het elimineren van het gif stoffen die oraal zijn ingenomen hebben geen effect voordat ze zijn geabsorbeerd. Dit proces van absorptie duurt even en geeft de behandelend arts de tijd om in te grijpen. De behandeling zal zich in eerste instantie richten op het voorkomen van absorptie van het gif.Het verwijderen van het gif kan op verschillende manieren. De wijze van verwijderen is praktisch altijd afhankelijk van het gebruikte middel en de duur na de inname.Primaire verwijdering (van een nog niet geabsorbeerd gif): r reiniging van de huid (insecticiden); r patiënt laten braken; r maagspoelen met maagsonde.

r geforceerde diurese; r extracorporale gifverwijdering door middel van hemodialyse, hemoperfusie, hemofiltratie, plasmaferese;r hyperventilatie bij intoxicatie met vluchtige koolwaterstoffen.Achtereenvolgens zal een aantal methoden van primaire en secundaire verwijdering besproken worden.

Wat is het doel van lavage of braken?r Het op een snelle en efficiënte manier verwijderen van giftige stoffen, van een levensbedreigende overdosis van geneesmiddelen en van irriterende substanties uit de maag.r Het verkrijgen van een monster voor onderzoek.

r ernstige verdenking of zekerheid omtrent de orale opname van toxische stoffen bij heldere en coöperatieve patiënten;r bij inname van bessen of tabletten met een matrix die de maagslang niet of moeilijk passeren;r bij kinderen vanaf 10 jaar, omdat het maagspoelen ingrijpender is en kleinere slangen moeten worden gebruikt.

LeeRBOek INteNsIve-CARe-veRpLeegkUNDe

r bewustzijnsstoornissen of bewusteloosheid, in verband met het gevaar van aspiratie. Het alternatief is maagspoelen; bij comateuze patiënten wordt louter de maag gespoeld na endotracheale intubatie, r inname van etsende stoffen. Het gevaar is een beschadiging van de oesofagus of de larynx door regurgitatie. Het alternatief is ruim drinken ter verdunning.Verpleegkundige acties:r benodigdheden: -stompe lepel, -celstofmatten, -waskom of bekkentjes, -een of twee glazen warm water met twee eetlepels zout, -apomorfine/naloxon (morfine-antagonist).

r laat de patiënt rechtop zitten, wanneer dit niet mogelijk is, plaats de patiënt dan in zijligging;r plaats celstofmatten in de schoot van de patiënt; r laat de patiënt zelf de waskom of bekkentjes vasthouden;r laat de patiënt een tot twee glazen warme hypertone zoutoplossing drinken;r wanneer dit binnen tien seconden geen effect resulteert, prikkel dan met de achterkant van de lepel de hypofarynx;r indien dit niet werkt of de patiënt wil niet meewerken, dien dan apomorfine toe;r vang de maaginhoud op en bewaar een hoeveelheid voor analytisch-toxicologisch onderzoek.

r apomorfine kan zowel subcutaan als oraal worden toegediend. Hiervoor dient de patiënt eerst 200 ml te hebben gedronken, omdat apomorfine op een lege maag niet werkt. Door apomorfine kan een onstilbaar braken optreden, dat met behulp van naloxon kan worden bestreden. Ook moet men bedacht zijn op adem-en/of circulatiedepressies.r wanneer het geven van hypertone zoutoplossing en het toedienen van apomorfine niet tot braken leidt, dan een maagsonde inbrengen en maagspoelen, anders dreigt bovendien een zoutvergiftiging door resorptie van grote hoeveelheden zout. r na het zonder succes laten drinken van water met keukenzout.

r zuur-of loogvergiftigingen in een gevorderd stadium met verhoogd perforatiegevaar of verdenking op een reeds bestaande perforatie.

r verwijder alle scherpe voorwerpen, het glaswerk en ook resterende pillen uit de onmiddellijke omgeving van de patiënt;r houd de luchtweg vrij door middel van intubatie en verwijder orale secretie als de patiënt comateus is;r fixeer de patiënt aan extremiteiten en pas indien noodzakelijk eventueel ook een heupfixatie toe; fixatie is voor de meeste niet-comateuze patiënten noodzakelijk bij maagspoelen om te voorkomen dat zij de dikke maagslang verwijderen;r breng een maagsonde in na het maagspoelen, als voorzorgsmaatregel tegen braken bij de comateuze patiënt.

r maagslang met een zo groot mogelijke diameter; r 50 g geactiveerde kool (Norit); r 100 ml natriumsulfaat (30%-oplossing); r het toedienen van de geactiveerde kool is juist van belang voor de absorptie van toxische stoffen die zich postpylorisch bevinden; wel moet men zich realiseren dat oraal nog toe te dienen geneesmiddelen hierdoor weinig tot geen biologische beschikbaarheid hebben, dus het beste parenteraal kunnen worden toegediend;r bij voorkeur spoelen binnen twee tot vier uur na inname. Barbituraten geven echter irritatie van het maagslijmvlies met pylorusspasme, waardoor gif langer in de maag blijft en spoelen na 24 uur nog zinvol is.

Doel van deze behandeling is het verkorten van de duur van de intoxicatie door het bewerkstelligen van een verhoogde eliminatie van een reeds geabsorbeerd gif via de nieren. Bij geforceerde diurese zal de renale klaring rond de twaalf liter per 24 uur liggen. Dit wordt gedaan door middel van het toedienen van infusievloeistoffen en het activeren van de diurese door middel van diuretica. Dit zal resulteren in een afname van het opnieuw absorberen van de intoxicerende stof en een toename van de uitscheiding hiervan. Indicatie:r wanneer een stof voornamelijk door de nieren wordt uitgescheiden, de diagnose zeker is en het laten inlopen van grote hoeveelheden vocht en elektrolyten verdragen wordt.

r salicylaten; r barbital; r fenobarbital; r kalium.

r coma met onduidelijke oorzaak; r stoffen die een permeabiliteitsstoornis tot gevolg hebben; bij een positieve vochtbalans dus longen hersenoedeem veroorzaken; r schedeltrauma; r beperking van de nierfunctie (als deze niet prerenaal is bepaald); r insufficiënte hartwerking.

r zorg voor een goed lopend infuus; r gebruik bij het infunderen van infusievloeistoffen een buretsysteem om de grote hoeveelheden beter te kunnen titreren;