key: cord-0042604-vomorr4t authors: Piper, Wolfgang title: Krankheiten der Atmungsorgane date: 2013 journal: Innere Medizin DOI: 10.1007/978-3-642-33108-4_2 sha: 2686e46f19924ebede3737c0ddf9c992dba456cf doc_id: 42604 cord_uid: vomorr4t In der Nase wird die Atemluft: - gereinigt (Filterwirkung der Nasenhaare, Partikelniederschlag auf dem Nasenschleim, rachenwärts gerichtete Zilienbewegung des Epithels) - erwärmt (fast bis auf Körpertemperatur) - befeuchtet (nahezu vollständige Sättigung mit Wasserdampf) Gestörte Nasenatmung kann daher Reizung und Austrocknung der Bronchialschleimhaut bewirken. Dem ist bei künstlicher Beatmung (Trachealkatheter, Trachealkanüle) Rechnung zu tragen. Die normale Atmung In der Nase wird die Atemluft: gereinigt (Filterwirkung der Nasenhaare, Partikelniederschlag auf dem Nasenschleim, rachenwärts gerichtete Zilienbewegung des Epithels) erwärmt (fast bis auf Körpertemperatur) befeuchtet (nahezu vollständige Sättigung mit Wasserdampf) Gestörte Nasenatmung kann daher Reizung und Austrocknung der Bronchialschleimhaut bewirken. Dem ist bei künstlicher Beatmung (Trachealkatheter, Trachealkanüle) Rechnung zu tragen. Erfolgt durch den schleimhaltigen Schutzfilm der Trachea und der Bronchien in Verbindung mit der rachenwärts gerichteten Zilienbewegung des Epithels (Transportgeschwindigkeit 10-15 cm/h). Ziliaraktivität! Husten und Niesen sind zusätzliche reflektorisch ausgelöste Reinigungsmechanismen. ! Abschwächung oder Ausschaltung des Hustenreflexes kann lebensgefährlich sein, z. B. Aspiration bei Narkosen oder im Koma oder mangelhaftes Abhusten bei fortgeschrittener obstruktiver Lungenerkrankung. Der pulmonale Blutfluss hat die gleiche Größe wie das Herzminutenvolumen und beträgt etwa 5 l/min. Da auch die alveoläre Ventilation 5 l/min beträgt, ergibt sich global ein Ventilation-Perfusion-Verhältnis von annähernd 1. Ein kleiner Teil des Herzminutenvolumens (1-2 %) passiert die Lunge unter Umgehung der Alveolen. Diese venöse Zumischung zum arterialisierten Lungenvenenblut lässt den pO 2 des arteriellen Blutes (paO 2 ) auf 95 mm Hg absinken. Ventilation und Perfusion erreichen in verschiedenen Lungenabschnitten ein unterschiedliches Ausmaß (. Abb. 2.2). Die Perfusion pro Volumeneinheit nimmt in aufrechter Körperhaltung von der Lungenbasis zur Spitze kontinuierlich ab. Das gleiche gilt für die Ventilation, doch ist der Gradient nicht so steil. Folglich nimmt das Ventilation-Perfusion-Verhältnis von der Basis zur Spitze zu. Den Alveolen der Spitzenregion wird wegen des geringen Kapillardurchflusses relativ wenig O 2 entzogen und wenig CO 2 zugeführt. Das Gegenteil ist in den stark durchbluteten Alveolen der Lungenbasis der Fall. Trotz der ungleichen Verteilung von Ventilation und Perfusion ist die globale Sauerstoffsättigung des Lungenblutes normalerweise gewährleistet. Doch treten Störungen der arteriellen O 2 -Sättigung auf, wenn sich bei Lungenerkrankungen das Ventilation-Perfusion-Verhältnis erheblich verändert. Im Extremfall wird eine belüftete Alveole überhaupt nicht perfundiert (Gefäßverschluss) bzw. eine perfundierte Alveole nicht belüftet (Atelektase). Kompensatorische Reflexmechanismen sorgen dafür, dass die Durchblutung schlecht belüfteter Alveolen gedrosselt wird bzw. dass die Belüftung schlecht durchbluteter Alveolen abnimmt. Atemzentrum Lokalisation Neuronengruppen bilateral in der Medulla oblongata und im Pons: -Dorsale respiratorische Gruppe: Erzeugt durch spontane inspiratorische Impulse den Grundrhythmus der Atmung, der ohne stimulierte Exspiration auskommt. Empfängt und beantwortet afferente Signale von den peripheren Chemorezeptoren und verschiedenen Rezeptoren der Lunge. Wird bei Belastung durch übergeordnete Zentren stimuliert. Die willkürliche Atmung läuft über somatische Nerven von der Hirnrinde zur Atemmuskulatur. -Pneumotaktisches Zentrum: Lokalisiert im oberen Pons. Kontrolliert die Dauer des inspiratorischen Signals und damit Frequenz und Tiefe der Atmung. Das normale inspiratorische Signal erstreckt sich über 2 Sekunden, damit sich das Zwerchfell wie eine Hebe-bühne senken und einen ruhigen Einstrom der Atemluft bewirken kann. -Ventrale respiratorische Gruppe: Dicht vor und seitlich der dorsalen respiratorischen Gruppe gelegen und bei normaler Ruheatmung inaktiv. Erhält bei gesteigerter Atmung Impulse der dorsalen respiratorischen Gruppe und stimuliert dann die Exspiration und verstärkt mit einigen Neuronen auch die Inspiration. Funktion Die alveolare Ventilation wird so geregelt, dass der Gasaustausch den metabolischen Bedürfnissen des Organismus entspricht und paO 2 und paCO 2 auch unter Belastung annähernd normal bleiben. Die Stimulation des Atemzentrums bewirkt Zunahme der Atemfrequenz und der Atemtiefe. Die Muskelschicht in der Wand von Bronchien und Bronchiolen ist mit Dehnungsrezeptoren ausgestattet, die bei Überdehnung die Inspiration verkürzen. Die Atemtiefe nimmt ab, die Atemfrequenz zu. Dieser als Hering-Breuer-Reflex bezeichnete Vorgang ist beim Menschen nicht an der normalen Kontrolle der Ventilation beteiligt, sondern schützt lediglich vor extremer Lungenblähung. Direkte Kontrolle Sie erfolgt durch CO 2 (Messgröße paCO 2 ) und Wasserstoffionen (Messgröße pH). Das Atemzentrum wird über eine benachbarte chemosensitive Region stimuliert, die auf Wasserstoffionen anspricht. CO 2 reagiert im Liquor und in der interstitiellen Flüssigkeit des Gehirns mit H 2 O zu H 2 CO 3 , das in H + und HCO 3 dissoziiert. Das geschieht am wirksamsten im Liquor, der kaum Säurepuffer enthält. Auf die H-Ionen des Blutes reagiert das Atemzentrum viel unempfindlicher, weil die Blut-Hirn-und die Blut-Liquor-Schranke, die CO 2 schnell passieren kann, für H + weitgehend undurchlässig sind. Bei Erwachsenen sind Resistancewerte über 3,0 cm H 2 O (= 0,3 kPa/l/s) als pathologisch anzusehen (. Abb. 2.7). Aus den Druckänderungen bei der Hechelatmung lässt sich auch das thorakale Gasvolumen errechnen, weil aus den Druckänderungen in der Kammer die Volumenänderungen abzuleiten sind. Nachweis ventilatorischer Verteilungsstörungen Bei ventilatorischen Verteilungsstörungen wird die Lunge nicht gleichförmig beatmet. Es besteht ein Nebeneinander von hyper-und hypoventilierten Alveolen. Eine der Nachweismethoden ist die exspiratorische CO 2 -Druckkurve (. Abb. 2.8). -Blutgasbestimmung: Nachweis der sekundären respiratorischen Insuffizienz (▶ unten). In der Apnoephase sinkt der pO 2 in der Alveolarluft und im arteriellen Blut, während der p a CO 2 ansteigt. Schließlich geht von den Chemorezeptoren ein Weckreiz aus, der zwar nicht zu vollem Bewusstsein, aber zur Normalisierung der Ventilation führt. Die Patienten registrieren diesen halbwachen Zustand nicht und berichten am Morgen, dass sie gut geschlafen hätten. In Wirklichkeit war ihr Schlaf mehr oder weniger stark fraktioniert und deshalb nicht regeneratorisch. Pro Nacht können bis zu 500 Apnoephasen auftreten. Wichtigste Konsequenz der Schlafapnoe ist ein intermittierendes O 2 -Defizit. Es kann durch kontinuierliche Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO 2 ) mittels Ohroximetrie gemessen werden. In langen Apnoephasen kann die SaO 2 unter 60 % sinken, entsprechend einem p a O 2 <40 mmHg. Der Mittelwert der während des Schlafes gemessenen SaO 2 ist ein Maß für den Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe. In einem größeren Patientenkollektiv hat man Werte zwischen 62 und 96 % registriert. Die wichtigsten Variablen für den Abfall der SaO 2 sind der p a O 2 im Wachzustand, das Lungenvolumen und die prozentuale Schlafzeit in der Apnoe. Kardiovaskuläre k Pathogenese Auf diese Form entfallen nicht mehr als 10 % der Schlafapnoefälle. Anders als bei der obstruktiven Form ist die Atemmuskulatur während der Apnoephase mangels zentraler Stimulation inaktiv. Es kommen aber Mischformen vor, bei denen die zentrale in eine obstruktive Apnoe übergeht. Im Schlaf wird die Atmung primär durch den arteriellen pCO 2 gesteuert, der über die Chemorezeptoren am Atemzentrum angreift. Zur Apnoe kann es durch Fehlen der ventilatorischen Chemosensitivität kommen, wie beim Fettsucht-Hypoventilations-Syndrom (Pickwick) und bei der zentralen alveolären Hypoventilation. Ferner werden nächtliche Apnoephasen durch dysrhythmische Atmung mit periodischer Hypokapnie ausgelöst, was bei Herzinsuffizienz zu beobachten ist. In vielen Fällen gibt es für die intermittierende nächtliche Apnoe keine Erklärung. k Klinik Patienten mit reiner zentraler Schlafapnoe sind im Gegensatz zu den mit der obstruktiven nicht übergewichtig. Sie klagen selten über Tagesschläfrigkeit, sondern über Schlaflosigkeit, Schlafunterbrechung bzw. häufiges Erwachen während der Nacht. Nicht selten kommt es zu Depressionen und Libidoverlust. k Diagnostik Die Diagnose ist nur mittels Polysomnographie zu stellen (. Abb. 2.11). Diese zeigt in den Apnoephasen keine Aktivität der Atemmuskulatur und keinen Druckabfall im Ösophagus. Der Schweregrad ergibt sich aus dem Mittelwert der SaO 2 während der Nacht. k Therapie Patienten mit Hypoxie profitieren von nächtlicher O 2 -Zufuhr per Nasensonde. Manche reagieren auf Ansäuerung mit Acetazolamid. Bei Kombination mit obstruktiven Phasen zeigt die nasale CPAP gute Erfolge. Bei Herzinsuffizienz hat sich die adaptive Servo-Ventilation bewährt. In schweren Fällen mit Polyglobulie und Cor pulmonale sind assistierte Beatmung oder Diaphragma-Pacing mittels elektrischer Phrenikusstimulation indiziert. Erregernachweis: Eitererreger, Tuberkelbazillen etc. Resistenzbestimmung: Testung der antibiotischen Empfindlichkeit. Standardaufnahmen Anterior-posteriore (a. p.) Übersichtsaufnahme (. Abb. 2.12) und Seitenaufnahme (rechts oder links anliegend) in tiefer Inspirationslage. Erfasst werden umschriebene und diffuse Krankheitsprozesse im Lungenparenchym (Herdnachweis ab 5 mm Durchmesser) und im Pleuraraum (Ergüsse), Hilusvergrößerungen und weniger genau Prozesse im Mediastinum. Erkannt werden auch Größen-und Formänderungen des Herzens, Aortenaneurysmen und abnorme Befunde am Brustkorbskelett. Thoraxdurchleuchtung Ermöglicht Beurteilung der Zwerchfellbewegung, Abgrenzung von Pleuraergüssen gegen Schwarten, Lokalisation von Lungenprozessen, Nachweis abnormer Pulsationen des Hilus und intrapulmonaler Gebilde. Konventionelle CT Erweitert die diagnostischen Möglichkeiten der Röntgenuntersuchung in folgenden Punkten: -Genaue Lokalisation von Lungenherden, Einschmelzungen und Emphysemblasen (. Abb. 2.13). -Erfassung von Prozessen mit geringen Dichteunterschieden zum normalen Lungengewebe. -Nachweis hilärer und mediastinaler Prozesse (z. B. Lymphknotenbefall bei Bronchialkarzinomen). -Calciumnachweis in Rundherden. Hochauflösendes CT (HRCT) Die Schichtdicke der Bilder beträgt 1-2 mm statt 10 mm. Dadurch gelingt die subtile Darstellung der Atemwege und des Parenchyms. Liefert spezifische Muster bei den interstitiellen Lungenerkrankungen. Gegenüber der CT geringere räumliche Auflösung im Lungenparenchym. Vaskuläre können besser von nichtvaskulären Strukturen unterschieden werden. Eingesetzt zur ergänzenden Darstellung mediastinaler Raumforderungen und von Prozessen an der Knochen-Weichteil-Lungengrenze. Nachweis von Perfusionsstörungen im Lungenkreislauf durch Injektion radioaktiv markierter Partikel. Zum Nachweis von Lungenembolien (▶ Kap. 1). Quantitative Messung der Radioaktivität über beiden Lungen nach: Darunter versteht man die Durchführung therapeutischer Eingriffe in Trachea und Bronchien mittels minimalinvasiver bronchoskopischer Techniken. Es handelt sich um ein Spezialgebiet der Pneumologie, das sich in den letzten Jahren stark weiterentwickelt hat. Die Eingriffe werden in günstigen Fällen ambulant durchgeführt, im Allgemeinen aber während eines kurzen stationären Aufenthaltes. Welches Verfahren im Einzelfall angewendet wird, hängt von der Art der Läsion und im Falle einer malignen Stenose von der anatomischen Obstruktionsform ab. -Starre Bronchoskopie -Ballondilatation -Laser -Elektro-und Argon-Plasma-Koagulation -Stentimplantation -Endobronchiale Brachytherapie -Kryotherapie -Photodynamische Indiziert bei peripheren Rundherden und umschriebenen Mediastinaltumoren, die bei dem Eingriff in toto entfernt werden. Diagnostik und Therapie erfolgen somit gleichzeitig. Plattenepithelkarzinome entwickeln sich gewöhnlich in proximalen Segmentbronchien, wachsen langsam und metastasieren spät. Adenokarzinome haben oft einen peripheren Ursprung, doch selbst bei kleinen resezierbaren Tumoren besteht das Risiko okkulter Metastasen. Das bronchoalveoläre oder Alveolarzellkarzinom nimmt eine Sonderstellung ein (s. unten). Kleinzellige Karzinome sind in >90 % der Fälle schon bei der Erkennung metastasiert. Sie entstehen meistens in den großen Atemwegen. Selten werden sie als kleine periphere Knoten angetroffen, die anscheinend weniger bösartig sind. Seltene Lungengeschwulst (3 % aller pulmonalen Malignome), dessen Ausgangspunkt umstritten ist. Wahrscheinlich sind es alveolare Pneumozyten vom Typ II. Der Tumor wächst relativ langsam, in mehreren kubischen oder zylindrischen Zellschichten entlang der Alveolar-und Bronchiolarwand und scheint sich auf luminalem Wege in der Lunge auszubreiten. Die Größeren Luftwege bleiben offen. Auch das Interstitium, die Hiluslymphknoten und die Thoraxwand werden selten bzw. spät befallen. Geringe hämatogene Metastasierungstendenz. Tumorzellnachweis im Sputum schon 2 Jahre vor Röntgenbildveränderungen möglich. k Klinik Keine vorausgehende oder begleitende obstruktive Raucherbronchitis wie beim Bronchialkarzinom, da keine Assoziation mit dem Rauchen besteht. Männer und Frauen erkranken im Verhältnis 1:1. In 20 % der Fälle sehr große Mengen schleimigen Sputums, das sekundär infiziert sein kann. Lungen-. N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a 1B IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV . k Definition Sonderform der HAP und der mit Pflegeeinrichtungen assoziierten Pneumonie (HCAP: health care-associated pneumonia). k Epidemiologie Auf Intensivstationen kommt es bei bis zu 15 % der intubierten Patienten zu einer VAP. Das Pneumonierisiko nimmt mit 2.6 • Erkrankungen der Lunge der Dauer der Beatmungstherapie zu. Bei demselben Patienten kann es auch zu Rezidiven kommen. Folgen einer Phosgenvergiftung sind häufig sekundäre bakterielle Pneumonien. Kommen in der Düngemittelindustrie (Nitrierungsprozesse), in Bergwerksstollen (Entstehung bei Sprengungen) und in frisch gefüllten Getreidesilos (Silofüllerkrankheit), aber auch bei Großbränden (Oxydation von Luftstickstoff) vor. Eine besondere Gefahr geht von niedrigen Gaskonzentrationen aus, weil sie wegen schwachen Geruchs kaum wahrgenommen werden. Konzentrierte nitrose Gase riechen stechend und sehen braun-rot aus. Im Wasser entstehen HNO 2 und HNO 3 , die zu Ätznekrosen der Bronchialschleimhaut und der Alveolen führen. Husten und Dyspnoe nach 4-bis 12-stündiger Latenzzeit, in schweren Fällen Lungenödem. Als Folge der akuten Intoxikation kann sich nach 2-6 Wochen eine obliterierende Bronchiolitis entwickeln. k Pathogenese Die im angelsächsischen Schrifttum auch als "hypersensivity pneumonitis" bezeichneten Läsionen entstehen durch Immunreaktionen vom Typ III (Bildung von Immunkomplexen aus zirkulierenden Antikörpern der Klasse IgG und dem Antigen unter Fixierung und Aktivierung von Komplement) und Typ IV (zellvermittelte Reaktionen vom verzögerten Typ, induziert durch antigenspezifische T-Lymphozyten). Darüber hinaus scheint eine direkte Komplementaktivierung auf dem alternativen Weg durch das verursachende Antigen vorzukommen. Im Gegensatz zum allergischen Asthma bronchiale mit Immunreaktionen vom Typ I sind IgE und Mastzellen nicht beteiligt. Auch eine Bluteosinophilie tritt nicht auf. Nur bei der bronchopulmonalen Aspergillose bestehen Bronchialasthma und Alveolitis nebeneinander. Die immunpathologischen Abläufe bei der allergischen Alveolitis werden wie folgt interpretiert: -Alveolitis: Bildung von Immunkomplexen im Antigenüberschuss → Aktivierung von Komplement → Gewebsschädigung → Eindringen von T-Lymphozyten in die Alveolen, Reaktion mit dem Antigen, Freisetzung von Zytokinen und Mediatoren der Entzündung aus den T-Lymphozyten. -Granulombildung: Aktivierung der Alveolarmakrophagen durch T 2 -Helferzellen. Proliferation der Makrophagen unter Bildung von Epitheloid-und Riesenzellen. k Therapie Pathogenetisch entscheidend sind die IgE-Antikörper. Dementsprechend sind Glukokortikoide indiziert und sehr effektiv. Sie beseitigen den Schleim, der den Pilzen als Nährboden dient und müssen lebenslang appliziert werden, um den Übergang in die prognostisch infauste Fibrose zu verhindern. Die Dosis richtet sich nach dem IgE-Titer, der erhöht bleibt, auf diesem Niveau aber konstant gehalten werden muss. Antimykotika sind wirkungslos. Nur bei immungeschwächten Patienten wird der Saprophyt invasiv mit der Gefahr einer Pneumonie und einer lebensbedrohlichen generalisierten Aspergillose. Flüchtige eosinophile Infiltrate bei Larvenwanderung parasitärer Würmer (Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Schistosomen und in den Tropen Wucheria bancrofti) durch die Lunge. k Klinik Leichte bronchitische Symptomatik und Bluteosinophilie. k Diagnostik Wiederholte Stuhluntersuchung auf Wurmeier. k Therapie Entsprechende Wurmmittel. Das typische Beispiel ist die akute Reaktion auf Nitrofurantoin, 2-10 Tage nach der Einnahme beginnend. Die gleichen Erscheinungen können auch andere Medikamente verursachen: Sulfonamide, Penicillin, Chlorpropamid, Thiazide, trizyklische Antidepressiva, Hydralazin, Goldsalze, Isoniazid u. a. k Klinik Trockener Husten, Fieber und Dyspnoe. k Diagnostik Das Röntgenbild zeigt fleckige oder diffuse Verdichtungen, auch eosinophile Pleuraexsudate. k Therapie Die Behandlung besteht im Absetzen des Mittels. Im akuten Stadium helfen Glukokortikoide. Ätiologisch unklares Krankheitsbild mit Fieberschüben, Nachtschweiß, Husten, Anorexie und Gewichtsabnahme, das einige Wochen oder Monate dauern kann. Das Röntgenbild zeigt periphere Infiltrate. Promptes Ansprechen mit Normalisierung des Lungenbefundes auf Kortikosteroide. Auf dem Boden eines chronischen Asthmas entstehende granulomatöse Angiitis der mittleren und kleinen Arterien mit Einschluss der Venen und Venolen, die zu intra-und extravaskulären Granulomen und eosinophiler Gewebeinfiltration führt. Manifestiert sich bevorzugt in der Lunge, aber auch in den übrigen Organen, nicht selten in der Nase. Es handelt sich um eine Variante der Polyarteriitis nodosa, die im Gegensatz zum Churg-Strauss-Syndrom nur die mittleren Arterien befällt, die Lunge unbeteiligt lässt und nicht mit Asthma und Eosinophilie assoziiert ist. Das auslösende Agens ist unbekannt. Der Ersatz von Asbest durch andere Werkstoffe ist in der Industrie jetzt weitgehend abgeschlossen. Asbestverseuchte Gebäude wurden saniert. Es gibt keine spezifische Behandlungsmöglichkeit, Glukokortikoide sind nicht indiziert. Verursacht durch Talkstaub, der außer Talk (hydriertes Magnesiumsilikat) auch kleine Mengen Asbest und SiO 2 enthält. Tritt bei Arbeitern in Talkumbergwerken, Talkummühlen, Gummi-und Schmiermittelindustriebetrieben auf. Manifestation als asbestoseähnliche teils diffuse, teils noduläre Lungenfibrose mit Pleurabeteiligung. Auslösung wahrscheinlich durch SiO 2 -und Asbestanteile im Staub. Kaolin, ein Aluminiumsilikat, wird vor allem in der Keramikindustrie verwendet. Lungenfibrosen nach jahrelanger Staubexposition beruhen wahrscheinlich auf Quarzbeimengungen. Verursacht durch Beryllium, ein hartes Leichtmetall, das im Flugzeug-und Atomreaktorenbau, für Präzisionsinstrumente und in der Röntgentechnik verwendet wird. Toxische Wirkungen vor allem bei Inhalation, aber auch beim Eindringen in die Haut (granulomatöse Ulzera). Bei massiver Exposition akutes Krankheitsbild mit Lungenödem, das in wenigen Tagen zum Tode führt. k Ätiologie Trotz intensiver Suche konnte bisher kein belebtes oder unbelebtes Antigen als Ursache der Erkrankung identifiziert werden, so dass sich eine Aufzählung der verdächtigten Erreger oder Substanzen erübrigt. Es kommen auch unterschiedliche Antigene oder mehrere Epitope eines einzelnen Antigens als immunogene Stimulanzien in Betracht. Einige Gruppenerkrankungen in Gemeinschaftsunterkünften und Erkrankungen beider Ehepartner weisen auf eine exogene Ursache hin. Andererseits wurden familiäres Vorkommen und unter monozygoten Zwillingen eine häufigere Konkordanz beobachtet als bei dizygoten. Eine genetische Disposition ist daher zu bedenken. k Pathogenese und Pathologie Der histologische und immunhistologische Befund der Granulome zeigt, dass es sich bei der Sarkoidose um eine Immunreaktion vom zellulären Typ handelt: Die Granulome bestehen aus aktivierten Makrophagen, die in Epitheloidzellen übergehen und mehrkernige Riesenzellen bilden. Sie sind von CD4positiven TH 1 -Lymphozyten umrandet, von denen die Makrophagen zur Proliferation stimuliert werden. Die zelluläre Immunantwort verläuft in folgenden Phasen (▶ Kap. 8.1.2): -Aktivierung antigenspezifischer naiver CD4-positiver TH1-Lymphozyten durch antigenpräsentierende dendritische Zellen, die nach Phagozytose und Aufbereitung des Antigens in den regionalen Lymphknoten sesshaft geworden sind. -Danach klonale Proliferation der aktivierten TH1-Lymphozyten und Reaktion mit dem Antigenmaterial auf Makrophagen, die das Antigen ebenfalls phagozytieren, aufbereiten und zusammen mit MHC-Molekülen der Klasse II an ihrer Oberfläche präsentieren. -Durch diesen Kontakt werden die Makrophagen zu maximaler Aktivität gegen phagozytierte Erreger stimuliert und die TH 1 -Lymphozyten zur Sekretion von Interferon γ, das die Makrophagen zu Proliferation bringt. Außerdem kommt zu einer humoralen Immunantwort mit Vermehrung der Immunglobuline im Plasma. Die Bildung von Granulomen weist im Allgemeinen auf einen erschwerten Abbau von phagozytiertem Material bzw. Krankheitserregern hin, wie z. B. bei der Tuberkulose. Im Gegensatz zu dieser kommt es bei der Sarkoidose jedoch nicht zur Verkäsung, wohl aber zur Fibrosierung der Läsionen. Indessen lässt die hohe Spontanheilungsrate der Sarkoidose erkennen, dass die immunologische Abwehrreaktion letztlich oft erfolgreich ist. -Zwerchfelltumoren: Lipome, Fibrome und Neurofibrome, selten maligne Fibrosarkome. Oft sind Trommelschlegelfinger vorhanden Chirurgische Entfernung ist in jedem Fall angezeigt, da manche der Tumoren sich wie langsam wachsende Malignome verhalten Enge Assoziation mit Asbest-Exposition. Unbehandelt überleben die meisten Patienten weniger als ein Jahr Manifestation 5-20 Jahre nach der Infektion. Bazillenabsiedlung während des Generalisationsstadiums in der gut durchbluteten (O 2 -reichen) Nierenrinde. Dort entstehen primär kleine, narbig abheilende Tuberkel. Nach Reaktivierung kanalikuläre und lymphogene Keimverschleppung. Entstehung von Tuberkeln in Kelchnischen und Papillen, Kavernenbildung, Befall von Ureteren und Harnblase. Nicht selten Hydronephrosen durch Ureterobstruktion. -Paraneoplastische Syndrome: Myasthenia gravis (10-15 %), aplastische Anämie (5 %), Thrombopenie und Leukopenie (30 %), Hypogammaglobulinämie (5-10 %). Nur in einem Drittel der Fälle bilden sich diese Manifestationen nach der Thymektomie zurück. In jedem Fall Totalresektion, zusätzlich evtl. kombinierte Chemotherapie.-Lipomatose: Bei Adipositas, Kortikoidtherapie oder idiopathisch.-Aneurysma der Aorta ascendens: ▶ Kap. 1.