key: cord-0039902-9w59bua9 authors: Lopes, A. -A.; Sznajder, M.; Chevallier, B.; Soussan, V. title: Initiation de la ventilation non invasive aux urgences pédiatriques dans les bronchiolites sévères du nourrisson date: 2014-02-25 journal: nan DOI: 10.1007/s13341-014-0426-2 sha: 58f2c1fe2acb4c01f0df614bc9b1c96b52939054 doc_id: 39902 cord_uid: 9w59bua9 INTRODUCTION: Nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) in infants with acute severe bronchiolitis has rapidly developed both in paediatric intensive care units (PICUs) and during medicalized transport, since 2003. This study aims to verify the indications of nCPAP used in the paediatric emergency department (PED) at the Ambroise Paré Hospital compared to those used in the PICU and to evaluate the efficiency of nCPAP to stabilize the respiratory function of infants with acute severe bronchiolitis before medicalized transport to the PICU. PROCEDURE: A retrospective French study was conducted on infants with severe bronchiolitis ventilated by nCPAP in the PED at the Ambroise Paré Hospital, from winter 2009 to winter 2011. RESULTS: Out of the 31 infants, 16% were formerly prematurely born with otherwise no significant medical history. Postnatal age was 2 months. The rate of nCPAP performed for apneas (single indication of nCPAP for severe bronchiolitis according to the 2006 French medical consensus) was 17%. At least two indications of nCPAP used in the PICU were found for every patient. Babies were transferred within 2 h of nCPAP to the PICU. Clinical improvement was already observed with significantly slower respiratory rate and normalization of capnia and pH (P < 0.001) and without any complication at the PED. NCPAP was pursued in the PICU in 84% of the cases. The average duration of nCPAP was of 2.7 days, with the duration of hospitalization in the PICU of 4.2 days. CONCLUSION: The nCPAP is a useful respiratory support technique which is easy to implement in the PED. Résultats : La population étudiée était composée de 16 % d'anciens prématurés sans hypotrophie ni antécédent notable et âgés d'en moyenne deux mois au moment de la bronchiolite. Le pourcentage de bronchiolites apnéisantes (seule indication de VNI selon la conférence de consensus de 2006) était de 17 %. Au moins deux indications de recours à la VNI ont été retrouvées pour chaque patient. Cinquante-huit pour cent des nourrissons étaient transférés plus de deux heures après la mise sous VNI, avec une amélioration constatée sur la fréquence respiratoire (FR), la saturation, la PCO 2 et le pH (p < 0,001) et sans complications aux urgences. La VNI a été poursuivie en réanimation dans 84 % des cas. La durée moyenne de VNI était de 2,7 jours, celle d'hospitalisation en réanimation de 4,2 jours. Conclusion : L'utilisation de la VNI aux urgences pédiatriques est une procédure simple, permettant une prise en charge précoce, avant transfert en réanimation, des bronchiolites sévères du nourrisson et permettant une amélioration clinique et gazométrique de leur insuffisance respiratoire. Abstract Introduction: Nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) in infants with acute severe bronchiolitis has rapidly developed both in paediatric intensive care units (PICUs) and during medicalized transport, since 2003. This study aims to verify the indications of nCPAP used in the paediatric emergency department (PED) at the Ambroise Paré Hospital compared to those used in the PICU and to evaluate the efficiency of nCPAP to stabilize the respiratory function of infants with acute severe bronchiolitis before medicalized transport to the PICU. Procedure: A retrospective French study was conducted on infants with severe bronchiolitis ventilated by nCPAP in the PED at the Ambroise Paré Hospital, from winter 2009 to winter 2011. Results: Out of the 31 infants, 16% were formerly prematurely born with otherwise no significant medical history. Postnatal age was 2 months. The rate of nCPAP performed for apneas (single indication of nCPAP for severe bronchiolitis according to the 2006 French medical consensus) was 17%. At least two indications of nCPAP used in the PICU were found for every patient. Babies were transferred within 2 h of nCPAP to the PICU. Clinical improvement was already observed with significantly slower respiratory rate and normalization of capnia and pH (P < 0.001) and without any complication at the PED. NCPAP was pursued in the PICU in 84% of the cases. The average duration of nCPAP was of 2.7 days, with the duration of hospitalization in the PICU of 4.2 days. La bronchiolite aiguë est la première cause de détresse respiratoire du nourrisson, avec une incidence de 460 000 cas par an en France [1]. Dans 3 % des cas, un séjour en réanimation pédiatrique pour assistance respiratoire est nécessaire, devant l'apparition d'une insuffisance respiratoire aiguë Alors que la conférence de consensus française de 2006 ne recommande l'utilisation de la VNI que dans les bronchiolites apnéisantes et ne fait aucune recommandation précise pour les autres formes de bronchiolites sévères, en pratique clinique, l'efficacité de la VNI dans les bronchiolites sévères du nourrisson semble être démontrée dans de nombreuses études [1-11], même si la plupart de ses études restent d'un niveau de preuve insuffisant [7] . Cette technique permet une diminution de l'effort inspiratoire et une amélioration des échanges gazeux, avec un moindre risque d'épuisement respiratoire du nourrisson. Elle semble également entraîner une diminution de la durée du séjour en réanimation [2,4,8] et une réduction importante du taux de complications par rapport à la ventilation invasive par intubation orotrachéale [1,2,5,6]. La VNI est donc devenue, dans cette pathologie, la technique de ventilation de première intention en réanimation et continue à se développer au Smur. Dans les services d'urgences ou de pédiatrie générale, sans réanimation sur place et ne pratiquant pas la VNI [2,3], des intubations sont encore pratiquées sur des nourrissons, souffrant de bronchiolites sévères, éligibles à la VNI. Ce travail rend compte de l'expérience d'un service d'urgences pédiatriques. L'objectif principal est de vérifier la bonne indication de mise sous VNI des bronchiolites sévères du nourrisson aux urgences pédiatriques d'Ambroise-Paré (avant transfert en réanimation) en la comparant aux critères de mise sous VNI utilisés en réanimation. Cette étude vérifie aussi l'efficacité de la VNI sur l'évolution de ces mêmes critères cliniques et gazométriques. La bronchiolite était définie par une dyspnée aiguë avec un frein expiratoire et/ou des râles sibilants ou crépitants à l'auscultation pulmonaire. L'insuffisance respiratoire aiguë était définie par une incapacité brutale du système respiratoire à maintenir une hématose normale, évaluée par une hypoxémie importante (saturation ≤ 92 %) à l'oxymètre de pouls ou une hypercapnie. Les indications de la VNI ont été reprises d'études précédentes réalisées dans le service de réanimation de l'hôpital Kremlin-Bicêtre, dont la principale portait sur 145 nourrissons ventilés par VNI pour bronchiolite sévère entre le 1 er octobre 2003 et le 30 avril 2005 [2]. Ces indications étaient la présence de signes de lutte importants (score de Silverman ≥ 5), associée à une tachypnée supérieure ou égale à 60/min, et/ou un épuisement respiratoire (apnée, irrégularité respiratoire, trouble intermittent de la conscience ou hypotonie), et/ou une hypoxémie sévère définie par une saturation inférieure ou égale à 94 % sous 2 l d'oxygène et/ou une hypercapnie supérieure ou égale à 49 mmHg [1-3]. Les contre-indications de la VNI étaient des troubles sévères de la conscience, une instabilité hémodynamique, une bradypnée sévère ou une malformation du massif facial empêchant la mise en place du dispositif. Les médecins de notre service et certaines infirmières ont été formés à la pratique de la VNI par le service de réanimation pédiatrique de l'hôpital du Kremlin-Bicêtre entre 2009 et 2011 (formations annuelles d'une journée). Ils ont ensuite formé, dans le service, tous les hivers, avant l'épidémie de bronchiolites, l'ensemble du personnel médical et paramédical, mutualisé entre le secteur d'hospitalisation et les urgences pédiatriques. Tout enfant nécessitant une mise sous VNI était transporté dans l'une des deux salles de déchocage, dont l'une se trouve aux urgences et l'autre dans le secteur d'hospitalisation. Une infirmière et un médecin restaient constamment près de lui. La prise en charge a été protocolisée. La VNI était effectuée via une canule binasale reliée par un circuit double brin bichauffé à un ventilateur de type Babylog 8000. Elle était réalisée en mode ventilation spontanée avec pression expiratoire positive nasale continue (VS-PEP), avec un niveau de PEP de 7 cm d'H 2 O et une FiO 2 initiale de 40 %, modifiée selon la saturation. Les thérapeutiques associées étaient l'installation en proclive à 30°, la prévention des lésions cutanées par application d'un hydrocolloïde, la mise en place d'une sonde orogastrique, l'antalgie assurée par une tétine et l'administration orale de glucosé 30 % et une sédation par kétamine ou midazolam (tous deux fabriqués par Panpharma, à Trittau en Allemagne). Les indications de la VNI ont été comparées à celles des études faites dans le service de réanimation du Kremlin-Bicêtre [1-3]. L'efficacité de la prise en charge dans notre population a également été évaluée sur l'évolution « Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. L'efficacité de la VNI « avant-après » a été évaluée par un test de Student pour échantillons appariés. Le logiciel de statistiques utilisé a été PASW Statistics version 18 (SPSS, Hong Kong, Chine). Un p inférieur à 0,05 était considéré comme significatif. Pendant la période d'étude, 1 984 nourrissons ont consulté aux urgences d'Ambroise-Paré pour bronchiolite aiguë du nourrisson. Cinq cent quatre-vingt-deux (29,3 %) ont été hospitalisés et 31 étaient éligibles à la VNI et ont tous été ventilés par VNI, soit 1,6 % des bronchiolites vues et 5,3 % des bronchiolites hospitalisées. La population des 31 nourrissons comportait cinq anciens prématurés (16 %). Aucun des nourrissons n'avait d'antécédent d'hypotrophie ou d'autre antécé-dent notable. Les enfants inclus étaient âgés de 1 à 28 semaines de vie (médiane : 1,9 mois) (Tableau 1). Le pourcentage de bronchiolites apnéisantes (apnées répétées) parmi celles mises sous VNI était de 17 %. Le taux de bronchiolites dues au virus respiratoire syncytial était de 74 % (23 enfants). Une anomalie radiologique était observée dans 13 cas (42 %), à type d'opacités alvéolaires rétractiles (pneumonie ou atélectasie) du lobe supérieur droit (LSD). Au moins deux indications de recours à la VNI utilisées en réanimation ont été retrouvées pour chaque patient. Les signes de lutte marqués étaient présents dans 21 cas (68 %), la tachypnée supérieure ou égale à 60/min dans 68 % (FR ≥ 80/min dans six cas [19 %]), les signes d'épuisement respiratoire dans 18 cas (58 %) [au moins une apnée : 29 %, épisode de trouble de la conscience et hypotonie : 29 %], l'hypoxémie sévère dans 19 cas (61 %) et l'hypercapnie supérieure ou égale à 49 mmHg dans 25 cas (80 %). Aucun patient ne présentait de contre-indication à la VNI. Dans 28 cas (90 %), le transfert en réanimation a eu lieu plus d'une heure après la mise sous VNI et dans 18 cas (58%), plus de deux heures après, sans incident lors de la surveillance aux urgences pédiatriques. Aucune complication liée à la VNI n'a été constatée. Aucune complication liée à la sédation n'a été constatée. Dans quelques cas, les posologies de sédation ont été adaptées après une sédation initiale insuffisante avec un enfant agité. La VNI a été poursuivie en réanimation avec une efficacité chez 26 des 31 nourrissons (84 %). Elle a été arrêtée pour cinq patients : une oxygénothérapie nasale avec surveillance en réanimation a été suffisante pour quatre patients (13 %) ; un patient (3 %), avec insuffisance respiratoire sévère répondant insuffisamment à la VNI, a nécessité une ventilation invasive. La VNI a été jugée significativement efficace (p < 0,001) sur les critères cliniques et gazométriques prédéfinis pour La VNI apparaît comme une technique efficace pour traiter l'insuffisance respiratoire aiguë des bronchiolites sévères du nourrisson et réduire le taux de recours à l'intubation orotrachéale. Elle a permis, dans notre population, de diminuer significativement l'hypercapnie et l'acidose, traduisant l'amélioration des échanges gazeux décrite dans la littérature [1,2,4,6,8]. De plus, la VNI s'accompagne de moins de complications que l'intubation trachéale, notamment les surinfections pulmonaires (baisse de 60 à 15 %), les dyspnées laryngées postextubation, les volobarotraumatismes [2,3,7,8,10-13], les syndromes de sevrage aux morphiniques [14] . Depuis la mise en place du protocole d'utilisation de la VNI en octobre 2009, aucun nourrisson atteint de bronchiolite avec insuffisance respiratoire n'a été intubé dans notre service. Bien qu'aucune complication n'ait été reportée sur la période étudiée, la VNI est une technique qui peut comporter des risques. L'appui hermétique au niveau des narines peut entraîner des lésions cutanées allant d'un simple érythème à des nécroses cutanées observées lors de l'usage prolongé de la VNI. Ce risque est prévenu par des soins cutanés réguliers (application d'un hydrocolloïde sur les zones d'appui et soins rigoureux dès l'apparition d'une rougeur cutanée) et par l'utilisation de différentes interfaces (masque ou canule binasale) modifiant les zones d'appui. Dans cette étude, l'utilisation précoce de la VNI, dès le service d'accueil (SAU ou hospitalisation), ne modifie pas la durée totale de VNI, mais permet de réduire la durée de séjour en réanimation par rapport à d'autres études [2, 4, 9] . Il faut toutefois signaler que ces études sont plus anciennes et qu'il est probable que le temps de surveillance en réanimation, après arrêt de la VNI, ait diminué depuis. En revanche, on ignore si l'échec de la VNI conduit à une prolongation de cette durée de séjour. La VNI est une technique d'aide respiratoire intermédiaire, entre l'oxygénothérapie nasale et la ventilation invasive ; elle peut s'avérer insuffisante dans certaines formes de détresse respiratoire aiguë. Son efficacité doit donc être évaluée de façon rapprochée et conduire, en cas échec, à une intubation orotrachéale précoce afin de permettre une prise en charge rapidement efficace, sans excès de morbimortalité [15] [16] [17] [18] [19] [20] . Les résultats de notre étude comportent quelques réserves. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur un petit nombre de patients. De plus, il existe un biais de recrutement puisque notre population est composée de significativement moins d'anciens prématurés que celles d'autres études [2,6,10]. Cela peut s'expliquer par le fait que le service de pédiatrie générale et urgences pédiatriques d'Ambroise-Paré est un centre de pédiatrie sans maternité sur place. Les nourrissons, surtout s'il s'agit d'anciens prématurés, consultent prioritairement dans leur centre de naissance et de suivi. Notre étude a retrouvé une infection par le VRS dans 74 % des cas, ce qui correspond au pourcentage d'atteinte régulièrement retrouvé dans cette pathologie [2,4,10]. L'étude retrouve aussi une atteinte du LSD de type condensation alvéolaire ou atélectasie dans 42 % des cas. D'autres études faites en réanimation montrent un taux d'opacité du LSD allant de 34 [14] à 70 % [2]. Cette atteinte est la plus fréquente des atteintes radiologiques rapportées dans la bronchiolite du nourrisson et, selon des études récentes [20] [21] [22] mais controversées [23] , serait peut-être corrélée à une plus grande sévérité de la maladie, sans lien prouvé avec la prématurité. Ces atteintes traduisent une obstruction bronchique ou alvéolaire par des sécrétions ou par une surinfection bactérienne (signe de gravité en elle-même, par la possibilité de sepsis) qui entraîne un effet shunt pouvant aggraver l'insuffisance respiratoire et être responsable d'une oxygénothérapie prolongée [20] [21] [22] . Parmi l'ensemble des bronchiolites mises sous VNI, le taux de bronchiolites apnéisantes (seule indication selon la conférence de consensus française de 2006) n'est que de 17 % dans notre population, pourcentage similaire à celui retrouvé dans l'étude faite en réanimation (17 vs 16,3 %, p = 1) [2], montrant un net élargissement des indications de cette technique en pratique clinique par rapport aux recommandations initiales. La VNI est une technique simple et efficace dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë sévère du nourrisson, Tableau 2 Efficacité de la VNI en pédiatrie générale (n = 31). Après Non-invasive ventilation for severe bronchiolitis: Analysis and evidence Paediatric intensive care admissions for respiratory syncytial virus bronchiolitis in France: results of a retrospective survey and evaluation of the validity of a medical information system programme Ventilation non invasive des nourrissons ayant une infection respiratoire sévère présumée à virus respiratoire syncitial: faisabilité et critères d'échec Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis cmH 2 O continuous positive airway pressure versus conventional oxygen therapy in severe viral bronchiolitis: a randomized trial Facteurs prédictifs d'échec de la ventilation non invasive chez les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë Noninvasive positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care unit Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure Predictive factors of non invasive ventilation failure in critically ill children: a prospective epidemiological study The number of failing organs predicts non-invasive ventilation failure in children with ALI/ARDS Predicting the success of non-invasive ventilation in preventing intubation and re-intubation in the paediatric intensive care unit A five-year experience with the use of BiPAP in a pediatric intensive care unit population The chest radiograph in acute bronchiolitis Outpatient assessment of infants with bronchiolitis La radiographie de thorax chez le nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë : réelle information ou simple irradiation ?