key: cord-0039419-9qxh2t5x authors: Alonso Saratxaga, Estibaliz; Pérez Esquerdo, María Rosa title: Conocimientos básicos sobre enfermedades víricas emergentes: apuntes para atención primaria (parte 2) date: 2018-02-23 journal: FMC DOI: 10.1016/j.fmc.2017.07.004 sha: debb33347071c3f7a849539c6bc722cadc3ed39e doc_id: 39419 cord_uid: 9qxh2t5x nan • Son enfermedades "nuevas" o descubiertas recientemente, y otras "viejas" que parecían controladas, desaparecidas o en fase de desaparición que vuelven a resurgir, dado que han existido en animales o circulando de forma silente entre humanos. • Generalmente presentan una elevada incidencia y se ha producido un cambio en la distribución geográfica de las mismas. • La mayoría están provocadas por virus de diferentes familias y géneros. • Una vez que un virus emerge y causa epidemias o pandemias, suele quedarse de forma permanente en nuestro entorno 1 • Para el diagnóstico resulta indispensable valorar antecedentes epidemiológicos, clínica sugestiva y pruebas de laboratorio específicas. • Generalmente no se dispone de tratamiento específico. Son esenciales unas buenas medidas de soporte. • Existe una vacuna 100% eficaz frente a la fiebre amarilla, y desde finales de 2015 existe otra contra el dengue autorizada en algunos países. • Las medidas de prevención son fundamentales (evitar picaduras de mosquitos, transmisión por contacto y transmisión sexual). Enfermedad vírica hemorrágica causada por el virus de Lassa, de la familia de los Arenavirus. Transmisión al humano a través de la exposición a orina o heces de ratas infectadas de alimentos o fómites, por ingestión de carne de rata y por inhalación durante la limpieza de las casas. La transmisión entre humanos es por contacto directo con sangre, otros fluidos corporales o fómites contaminados. Transmisión sexual (casos aislados). También puede haber transmisión persona-persona en laboratorios u hospitales si no se llevan a cabo las medidas de control de infección (tabla 1). Endémica en: Benín, Ghana, Guinea, Liberia, Mali, Sierra Leona y Nigeria. El periodo de incubación es de 2 a 21 días. El 80% de los casos son asintomáticos. Cuando cursa con clínica aparece, de una forma gradual, fiebre, malestar, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal y torácico. Si el caso evoluciona hacia la gravedad, se producen hemorragias internas y externas, derrame pleural, convulsiones y coma. El 25% de los supervivientes presenta sordera, de la que el 50% se recuperará en unos 3 meses. También hay alteraciones transitorias de la marcha y alopecia. Mortalidad global del 1%. Mortalidad hasta del 80% en el tercer trimestre de embarazo (materna y fetal). Para el diagnóstico de confirmación es necesaria la realización de pruebas complementarias (aislamiento, proteína C reactiva [PCR] y serología). Presenta un enorme peligro biológico (nivel 4 de bioseguridad). La ribavirina parece ser eficaz en fases precoces de la enfermedad. Es preciso un tratamiento intensivo de soporte. Medidas higiénicas. Medidas de control de infección en centros sanitarios. Prevención de la transmisión por contacto (anexo 1). Prevención de transmisión sexual (anexo 2). No hay datos que avalen profilaxis postexposición con ribavirina. No existe vacuna 1-3 . Enfermedad vírica causada por el virus de la fiebre del Rift (VFVR) del género Phlebovirus. Transmisión a humanos por contacto directo con sangre o tejidos de animales infectados a través de soluciones de continuidad en la piel o mucosas. Transmisión por inhalación de aerosoles durante el sacrificio de animales infectados. Transmisión a través de picaduras de mosquitos infectados (Aedes y Culex) y moscas hematófagas. Pendiente la confirmación de la transmisión por ingesta de leche no pasteurizada o hervida proveniente de animales infectados; hay datos que orientan a ello (tabla 1). El periodo de incubación es de 2 a 6 días. Puede haber casos asintomáticos. Se distinguen dos formas de presentación de la enfermedad: leve y grave. Mortalidad global del 1%. Forma leve: cuadro seudogripal, fiebre, dolores osteoarticulares y cefalea. En algunos casos aparece fotofobia y rigidez de nuca, que nos pueden confundir con una meningitis. Habitualmente se resuelve en 4-7 días. Forma grave: aparecen uno o más de los tres siguientes: que provocan pérdida de visión durante 10-12 semanas. En el 50% de los que han presentado afectación macular queda como secuela ceguera. La mortalidad es rara. comenzar la clínica. Cursa con cefalea intensa, alucinaciones, confusión, convulsiones, letargo y coma. Mortalidad, baja. Secuelas neurológicas graves y frecuentes. inicio de la enfermedad. Cursa con ictericia y hemorragias internas y externas. Mortalidad del 50% entre el 3. er y 6.º día desde el inicio de los síntomas. En estos pacientes, el VFVR es detectable durante 10 días. De nuevo son precisas las pruebas complementarias para el diagnóstico de confirmación (PCR, serología y aislamiento del virus), que han de realizarse en condiciones de máxima contención biológica dado el peligro que supone (nivel 4 de bioseguridad). No existe tratamiento específico. Proporcionar buenas medidas de soporte. Prevención de contacto (anexo 1). Prevención de picaduras de mosquitos (anexo 3). Medidas de control de infección en centros sanitarios. Existe una vacuna inactivada para uso humano cuya comercialización no está autorizada 4,5 . El virus Nipah (VNi) se detectó por primera vez en un brote de la enfermedad en Nipah, Malasia, en 1998. Es un virus de la familia Paramyxoviridae, género Henipavirus. El huésped natural del virus es el murciélago de la fruta, familia Pteropodidae, género Pteropus. La transmisión a humanos se realiza por el contacto directo con secreciones, fluidos o excrementos de murciélagos infectados, cerdos infectados o persona-persona (contacto estrecho en la familia). En India se han dado casos de transmisión nosocomial. También se ha descrito transmisión a través de la savia de la palmera datilera contaminada por excrementos de murciélagos de la fruta infectados (tabla 2). El periodo de incubación es de 5-14 días tras la exposición. Cursa con una encefalitis: fiebre, cefalea, confusión, desorientación, estupor, que pueden evolucionar a coma en 24-sentarán complicaciones neurológicas graves e insuficiencia respiratoria. El cuadro se puede resolver en 3-14 días. En el brote de 1998-1999 la mortalidad fue del 40%. Se han notificado casos de reactivación de la enfermedad meses e incluso años después (infección latente). Pueden quedar secuelas neurológicas como convulsiones o trastornos de la personalidad. El diagnóstico de confirmación se realizará mediante pruebas complementarias: aislamiento del virus, serología y PCR. No existe un tratamiento eficaz; solamente proporcionar medidas efectivas de soporte. La ribavirina parece ser eficaz in vitro; todavía no hay conclusiones sobre su uso en humanos. Se ha ensayado un tratamiento con anticuerpos neutralizantes postexposición en animales. Evitar el contacto con murciélagos y cerdos enfermos en áreas endémicas. No beber savia cruda de la palma datilera. Medidas de control de infección en el ámbito sanitario. Existe una vacuna con la proteína G del virus Hendra (VHe) que proporciona inmunidad cruzada entre el VHe y el virus Hendra. Esta vacuna ofrece un gran potencial frente a la protección de Henipavirus para los humanos 6-8 . El virus Hendra (VHe) pertenece a la familia Paramyxoviridae, género Hepanivirus. Hasta el momento son dos los virus identificados que pertenecen a este género, el VHe y el VNi. 2013 ha habido 7 casos en humanos. El huésped natural del virus es el murciélago de la fruta de la familia Pteropodidae, género Pteropus, y hasta ahora el huésped intermediario ha sido el caballo. La transmisión a los humanos se produce por contacto con secreciones, fluidos corporales o excrementos de caballos infectados por el VHe (tabla 2). No hay datos de transmisión persona-persona. Distribución de Henipavirus en figura 2. El periodo de incubación es de entre 9 y 16 días. Posteriormente puede aparecer un síndrome seudogripal leve, infección respiratoria grave o encefalitis, o ambas. El diagnóstico de confirmación se realizará mediante pruebas complementarias: aislamiento del virus, serología y PCR. No existe un tratamiento eficaz; solamente proporcionar medidas efectivas de soporte. La ribavirina parece ser eficaz in vitro; todavía no hay conclusiones sobre su uso en humanos. Se ha ensayado tratamiento con anticuerpos neutralizantes postexposición en animales. Evitar el contacto con caballos infectados. Si el contacto es estrictamente necesario (veterinarios), utilizar equipo de protección individual (EPI). lia. Parece producir inmunidad cruzada con el VNi 9,10 . aves acuáticas silvestres son los huéspedes naturales del viexisten multitud de combinaciones diferentes de ambas. rados entre sí, lo que permite que los virus de diferentes especies, si infectan a la vez a una persona o un animal, se mezclen y creen un nuevo virus (variación antigénica). Si este nuevo virus se propaga con facilidad entre humanos, porque hay poca protección natural frente a él, se desencadena una pandemia. Por todo ello, es fundamental la vigilancia epidemiológica de la gripe. humanos son H1N1 y H3N2. causar infección en humanos: virus H5, H7 y H9. Los responsables de la mayoría de las infecciones en personas han pacidad de causar enfermedades y muerte en pollos en laboratorio se han diferenciado entre altamente patógenos Las aves infectadas portan el virus en saliva, mucosas y heces. La transmisión al humano puede ser a través de inhalación de aerosoles, por contacto con superficies contaminadas, por contacto directo con aves infectadas y a través de un huésped intermedio, como puede ser el cerdo. Se han notificado pocos casos de transmisión personapersona, hasta el momento de forma limitada y no sostenida. Desde 1997 hasta la actualidad se han notificado casos en: Varía de casos leves a graves. Puede cursar de diferentes formas, solamente con una conjuntivitis, con síntomas gripales habituales (fiebre, mialgias, odinofagia y tos) que pueden asociar náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal y en ocasiones síntomas respiratorios graves (disnea, insuficien-cia respiratoria) por evolucionar a neumonía vírica o complicarse con sobreinfecciones bacterianas. Puede conllevar afectación neurológica y fallo multiorgánico. Para obtener el diagnóstico de confirmación son precisas pruebas de laboratorio, generalmente tomando muestras de fosas nasales o garganta de la persona afectada. Se realizarán PCR y/o cultivo de virus. El cultivo de virus alto nivel de bioseguridad. Estas pruebas son más precisas si las muestras se recogen al comienzo de la clínica. También se pueden realizar serologías mediante la obtención de dos muestras de sangre, una tomada la primera semana y una segunda entre 3 y 4 semanas más tarde. -ría de los virus son susceptibles a oseltamivir, peramivir y zanamavir, aunque han aparecido algunas resistencias en los asiático. Es fundamental controlar de forma continuada la re--ble en: https://espanol.cdc.gov/enes/flu/avianflu/avian -in-humans.htm). Evitar las fuentes de exposición. Si es imposible por el trabajo, ya sea con las aves o persoprácticas recomendadas para el control de infecciones, como la higiene de manos y el uso de EPI. Vacunar contra la gripe estacional a las personas que tra-manas antes de participar en la respuesta ante el brote. Se pueden utilizar antivirales como profilaxis postexposición con una efectividad entre el 70% y el 90%. Respecto a los viajeros, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja evitar granjas de aves, el contacto con animales en mercados de aves vivas, la entrada a instalaciones donde se sacrifiquen aves de corral y el contacto con cualquier superficie que parezca estar contaminada con heces de aves de corral u otros animales. También lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón y cuidar la higiene de los alimentos. La OMS no recomienda restricciones ni en los viajes ni en el comercio 11,12 . Los coronavirus son una extensa familia que pueden provoés El síndrome respiratorio agudo grave es una enfermedad respiratoria vírica nueva, identificada tras un brote de neu-ficación de este virus en humanos fue en febrero de 2003 Europa. Desde el 17 de mayo de 2004 no ha habido notificación de nuevos casos, por lo que se puede considerar interrumpida la cadena de transmisión al haber pasado un tiempo superior a dos periodos de incubación (20 días). Se transmite persona-persona por inhalación de aerosoles (menos de 1 metro), contacto directo con secreciones y/o Posible transmisión fecal-oral o por fómites contaminados. Presentan mayor riesgo los convivientes, cuidadores y personal sanitario. No hay evidencia de diseminación a partir de infectados asintomáticos. El riesgo de transmisión comienza al iniciarse los síntomas respiratorios y es bajo hasta que la enfermedad se agrava. Existen casos superdiseminadores de la enfermedad, altamente infecciosos, asociados a cuadros graves. Menos del 1% de los viajeros que estuvieron en zonas afectadas durante el brote contrajeron la enfermedad. El conocimiento sobre la epidemiología de la infección es muy limitado, por lo que no se puede descartar la posibilidad de reemergencia (tabla 3). Periodo de incubación máximo de 10 días. no productiva. El 10-20% asocia diarrea. La mayoría de los casos presentan neumonía bilateral. El 70-90% presenta cambios en la radiografía de tórax en los 3-4 días del inicio. Un 90% evoluciona hacia la recuperación en 6-7 días. El 10% restante sufre un rápido deterioro, presentando un síndrome de distrés respiratorio agudo grave (SDR) que precisa ingreso en unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica. El 70% de estos presentan diarrea líquida abundante sin restos patológicos. El mayor riesgo de transmisión es en esta segunda semana. Mortalidad superior al 1% en menores de 25 años, 6% entre 25 y 44 años, 15% entre 45 y 64 años y más del 50% en mayores de 65 años. El 100% de los casos confirmados por laboratorio mostraron cambios en la radiografía de tórax (consolidación desigual, aspecto de vidrio esmerilado, neumotórax, neumomediastino, etc.). Se debe realizar diagnóstico diferencial con neumonías atípicas y otras neumonías víricas. El diagnóstico de confirmación se realizará mediante PCR, serología y aislamiento del virus. Nivel de bioseguridad 2. Seguir el protocolo elaborado por cada comunidad autónoma. No existe tratamiento específico, solo medidas intensivas de soporte. En casos graves se ha utilizado ribavirina con o sin corticosteroides sin eficacia demostrada. Medidas de control de infección. Prevención de transmisión por contacto (anexo 1). Los casos confirmados deben permanecer aislados mientras sean sintomáticos, no deben ser dados de alta hasta que se encuentren asintomáticos y febriles durante 48 horas, y una vez en su domicilio deben evitar contacto con otras personas durante un mínimo de 7 días. El paciente deberá ponerse una mascarilla para reducir la diseminación respiratoria. No existe vacuna [13] [14] [15] . Respecto a la epidemiología, muchos aspectos no son conocidos. Puede que los murciélagos sean reservorios además de los dromedarios. Se ha encontrado MERS-CoV en secreciones respiratorias de dromedarios, en heces y en leche. La transmisión a personas es a través de contacto directo o indirecto con dromedarios infectados o sus productos (carne cruda, leche sin hervir, etc.). Puede haber transmisión a través de fómites, ya que el MERS-CoV puede persistir de forma viable en superficies inertes por lo menos 48 horas. Se han observado pocos casos de transmisión personapersona en el hogar, muchos más en el medio sanitario, debido al fracaso de prevención y control de infección. No hay datos de transmisión sostenida persona-persona (tabla 3). El periodo de incubación es de 2-14 días. La clínica varía desde casos asintomáticos, síntomas respiratorios leves o una enfermedad grave. Habitualmente aparece fiebre, mialgias, artralgias y cefalea junto a síntomas respiratorios (rinorrea, odinofagia, tos productiva o no, disnea, etc.). El 33% presenta síntomas gastrointestinales. Cuando existe afectación pulmonar suele evolucionar rápidamente, ser muy grave y precisar ventilación mecánica. Es habitual una imagen radiológica de neumonitis viral (infiltrado intersticial perihiliar) uni o bilateral. Mortalidad global: 35%. pruebas para obtener el diagnóstico de confirmación: PCR y serología, además de realizar diagnóstico diferencial con otras neumonías atípicas y víricas. Seguir el protocolo elaborado por cada comunidad autónoma. No existe tratamiento específico, solo medidas intensivas de soporte. No hay evidencias sobre el uso de antivirales. Medidas higiénicas (lavarse las manos antes y después de tocar un animal, evitar contacto con animales enfermos, consumir carne o leche bien cocinada o pasteurizada). Medidas de prevención y control de infección en el medio sanitario. No existe vacuna [16] [17] [18] [19] . La OMS no recomienda imponer restricciones a los viajes ni al comercio, ni cribados. También ha publicado unas recomendaciones específicas en caso de peregrinaciones a la Umra y el Haj 20 . Ébola podamos estar actualizados frente a las enfermedades emergentes; por ello, consideramos conveniente familiarizarnos las alertas, así como con los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. cuidar enfermos en el hogar. do para atender a los enfermos en el hogar. medad por el virus del Ébola. tacto con alguien infectado y tenerlos bajo observación durante 21 días. carilla médica, gafas, bata de mangas largas y guantes si tienen contacto estrecho con un enfermo de virus Ébola (menos de 1 metro). Utilizar equipo de protección individual (EPI) 2, 5, 8, 10, 15, 19, [24] [25] [26] [27] . Prácticas sexuales seguras según la OMS temático de preservativos masculinos y femeninos. La OMS recomienda prácticas sexuales seguras y el uso correcto de preservativos, tanto para la prevención de la para prevenir la infección por VIH, otras infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados 22 . zo y vuelvan de zonas donde se sepa que hay transmisión local del virus deben esperar por lo menos 8 semanas antes de intentarlo si no han presentado síntomas y 6 meses si el hombre de la pareja los ha presentado o con diagnóstico de laboratorio confirmado. van de zonas donde se sepa que hay transmisión local del virus han de tener prácticas sexuales seguras por lo menos mientras dure el embarazo. sepa que hay transmisión local del virus han de adoptar prácticas sexuales seguras al menos en las 8 semanas siguientes al retorno. Si antes o durante este tiempo aparecieran síntomas, este tiempo se debe prolongar a 6 meses. La OMS no recomienda análisis sistemáticos de semen para detectar el virus 22 . La OMS recomienda que los hombres supervivientes de la enfermedad por el virus del Ébola tengan prácticas sexuales higiénicas y seguras durante los 12 meses siguientes al inicio de los síntomas o hasta que sus muestras de semen den dos veces negativo para el virus del Ébola. Se debe evitar el contacto con fluidos corporales. Se recomienda el lavado con agua y jabón. No se recomienda el aislamiento de convalecientes una vez sus muestras de sangre hayan dado negativas para el virus Ébola 23 . Está documentada la transmisión sexual a través de semen infectado hasta 7 semanas después de la recuperación clínica 24 . No hay datos que definan el tiempo durante el que persiste la transmisión sexual. Mosquitos de algodón, protegen de la picadura de mosquitos y de los florales, jabones aromatizados, perfumes o aerosoles para el pelo. Se puede tratar la ropa con permetrina al 10-20%. del cuerpo; si se aplica sobre la ropa, el efecto dura más tiempo (existe riesgo de estropear la ropa). El principio activo de los repelentes aleja a los insectos, no los mata. Los más eficaces son aquellos que contienen DEET, IR3535 o icaridin. El DEET es activo frente a picaduras de mosquitos y de garrapatas. bios. Tampoco sobre piel sensible, quemada por el sol o erosionada, ni sobre pliegues profundos. Lavar bien las manos después de aplicarlo. Consultar la duración del efecto para repetir la aplicación, sobre todo si se suda de forma profusa (climas cáprotector solar y aplicar unos 30 minutos después el repelente. Esto puede implicar menor duración del efecto del protector solar y del repelente, con lo que habrá que renovar más frecuentemente las aplicaciones. dor de la cama, fijándolas bajo el colchón. que no estén rotas, que no haya mosquitos atrapados en su interior. Impregnar las mosquiteras con permetrina. Pantallas de protección en puertas y ventanas. mosquitera, y si se está de viaje, dentro de la maleta antes de cerrarla para la vuelta. vaporizadores. mosquitos y otros insectos. Ropa de manga larga y pantalones largos por dentro de los calcetines, mejor de color claro para poder ver las garrapatas pegadas a ella. Calzado adecuado (cerrado). (DEET). gura y en el menor plazo de tiempo posible. beza de la garrapata y la piel de la persona/animal haciendo una tracción firme y mantenida en ángulo recto. y tener en cuenta las estaciones del año de más actividad. establos, si no es posible eliminarlas 21 . Como información hacia la comunidad, hay multitud de carteles informativos. El elaborado por los CDC, disponible en: , es un ejemplo de ello. Informa sobre lo que podemos hacer para evitar las picaduras de mosquitos y además sobre otras medidas para el control de vectores. Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Centro de prensa. Nota descriptiva Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Centro de prensa. Nota descriptiva World Health Organization. Organización Mundial de la Salud Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Preparación y respuesta a emergencias Preparación y respuesta ante emergencias World Health Organization. Organización Mundial de la Salud Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Centro de prensa. Nota descriptiva nº 401 Grupo de Estudios de Infección Hospitalaria (G.E.I.H.) de la SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la transmisión de MERS-CoV Disponible en: -tual/docs/Procedimien-to-MERS-CoV_11.02.2015_actualizacion2.pdf 20. World Health Organization. Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Viajes internacionales y salud. Viajes y el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Consejos al respecto del MERS-CoV para las peregrinaciones Disponible en: -blica/sanidadExterior/salud/viajesInter/home.htm22. World Health Organization World Health Organization. Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Consejos provisionales sobre la transmisión sexual de la enfermedad por el virus de Ébola Organización Mundial de la Salud. WHO/ OMS. Centro de prensa. Nota descriptiva Informe de situación y evaluación del riesgo de transmisión de Fiebre Hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) en España. Septiem--docs/Informe_situa-cion_evaluacion_CrimeaCongo_sep2016.pdf27. European Center for Disease Prevention and Control. ECDC. Ebola and Marburg fever. Factsheet for health professionals