key: cord-0039411-6xdhqjpz authors: Gröschel, A.; Wilkens, H.; Sybrecht, G. W. title: Nosokomiale Pneumonie date: 2006 journal: HerzAkutMedizin DOI: 10.1007/3-7985-1630-8_53 sha: 0d56a795edb3881eac1251d5342d249edcb27df4 doc_id: 39411 cord_uid: 6xdhqjpz nan A. Graeschel, H. Wilkens, G. W. Sybrecht Die nosokomiale Pneumonie ist die håufigste Todesursache bei im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Als nosokomial werden Pneumonien klassifiziert, die frçhestens 48 h nach einer stationåren Aufnahme auftreten und nicht auf eine vor dem stationåren Aufenthalt erfolgte Infektion zurçckzufçhren sind. Pneumonien, die sich innerhalb der ersten 4 Wochen nach stationårem Aufenthalt entwickeln, werden als nosokomial angesehen. Fçr Patienten mit håufigem Kontakt zu Institutionen des Gesundheitswesens (Alten-und Pflegeheim) hat sich der Begriff ¹healthcare-associated pneumoniaª etabliert, der eine Behandlung entsprechend der Richtlinien fçr nosokomiale Pneumonie fordert [3] . Eine Untergruppe der nosokomialen Pneumonie ist die beatmungsassoziierte Pneumonie, die sich mehr als 48 h nach Intubation entwickelt. Diese beiden Gruppen unterscheiden sich in Bezug auf Pathogenese, Øtiologie und Prognose deutlich. Eine weitere Klassifikation kann anhand des Zeitpunktes des Auftretens getroffen werden. Einige Autoren unterscheiden z. B. bei der beatmungsassoziierten Pneumonie zwischen frçh auftretender (innerhalb der ersten 4 Tage nach Intubation) und spåt auftretender Pneumonie (Tabelle 7.4.1). Die Pneumonie ist, nach den Harnwegsinfekten und chirurgischen Wundinfekten, die dritthåufigste nosokomiale Infektion und die håufigste Infektion auf Intensivstationen. Bei 5±10 von 1 000 stationår behandelten Patienten kommt es im Verlauf des Aufenthaltes zu einer Pneumonie [6, 7] . Die Mehrzahl der nosokomialen Pneumonien entsteht auûerhalb einer Intensivstation, das haechste Risiko besteht jedoch fçr Intensivpatienten. Bis zu 25% aller Intensivpatienten entwickeln eine Pneumonie. Berçcksichtigt man die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, so betrågt die Inzidenz auf einer Intensivstation 0,9/1 000 Patiententage. Beatmete Patienten haben ein besonders hohes Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken, wobei die Inzidenz auf gemischt internistisch/kardiologischen Intensivstationen etwa 13 Pneumonien pro 1 000 Beatmungstage und auf gemischt internistisch/chirurgischen auch Pneumokokken verursacht. Staphylococcus aureus ist håufig bei Patienten in der postoperativen Phase, nach Schådelhirntrauma oder neurochirurgischen Eingriffen nachzuweisen. Eine långere stationåre Behandlung und Beatmung sind Risikofaktoren fçr Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen. Haemophilus spp. und Pneumokokken kaennen vor allem bei Patienten, die zuvor keine Antibiotika erhalten haben und bei Patienten mit obstruktiven Ventilationsstaerungen eine Rolle spielen. Bei Patienten nach Aspiration ist mit Anaerobiern zu rechnen. Bei Auftreten einer Pneumonie innerhalb der ersten 4 Tage nach Krankenhausaufnahme ist mit Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp. und Moraxella catarrhalis zu rechnen, spåter wird die Pneumonie meist durch Klebsiella, Acinetobacter spp., Pseudomonas oder Staphylococcus aureus ausgelaest. Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellen, Influenza-und Adenoviren, anderen pneumotropen Viren sowie Mykobakterien sind eher selten bei der nosokomialen Pneumonie nachzuweisen. Legionellen kaennen gelegentlich als kleine Epidemien im Krankenhaus vorkommen und sind, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden, mit einer hohen Mortalitåt verbunden. Bei immunkompetenten Patienten sind håufig nach vorausgegangener Antibiotikatherapie Pilze im Bronchialaspirat nachweisbar, die bei dieser Patientengruppe allerdings selten die Ursache einer Pneumonie sind, sondern nur eine Kolonisation zeigen. Bei immunsupprimierten Patienten ist mit Infektionen durch Cytomegalieviren, Herpesviren, Varicella-Zoster-Viren sowie Pilzinfektionen mit Candida, Aspergillus und Cryptococcusspecies zu rechnen. Eine Antibiotikaprophylaxe hat negative Auswirkungen auf das zu erwartende Keimspektrum. Bei Patienten auf herzchirurgischen Stationen werden nach prophylaktischer Gabe von Cephalosporinen der ersten Generation durch Verdrångung der Normalflora sowohl eine Kolonisation des Oropharynx als auch Infektionen mit Enterobakterien signifikant håufiger nachgewiesen als bei Patienten ohne Prophylaxe [13] . Die oberen Atemwege stellen eine anatomische und mechanische Barriere gegençber inhalierten Mikroorganismen dar und sind im Besitz Ein erhebliches Problem in der Legionellendiagnostik bietet die Vielfalt immunologisch unterschiedlicher Typen. Beim Nachweis von Antikaerpern im indirekten Immunofluoreszenztest (IFT) (positiv: 2-bis 4facher Titeranstieg auf > 1 : 128, Einzeltiter von 1 : 256 ist verdåchtig) kaennen unspezifische Kreuzreaktionen z. B. mit Pseudomonas-, Campylobacter-und Proteusantikaerpern auftreten. Bei Patienten mit kulturell gesicherter Legionelleninfektion findet man positive Titer håufig erst nach mehreren Wochen. Der direkte IFT zum Antigennachweis mittels speziespezifischer Antikaerper der Subtypen 1±12 ist derzeitig die schnellste Nachweismethode, besitzt aber eine sehr schlechte Sensitivitåt von 25 bis maximal 70%. Der Nachweis des Legionellenantigens im Urin (nur Serogruppe 1) ist eine weitere Option der Diagnostik. Je nach verwendetem Testsystem und Antikaerpern ergeben sich eine Sensitivitåt des Legionellenantigentests zwischen 15 und 99% und eine Spezifitåt zwischen 40 und 99%. Virusinfektionen werden als Auslaeser einer Pneumonie wahrscheinlich zu selten nachgewiesen, obwohl sie in vielen Fållen Wegbereiter einer bakteriellen Superinfektion sind. Viruspneumonien kaennen prinzipiell durch Antikaerperund Antigennachweis mittels ELISA, KBR und IFT oder durch direkte Virusisolierung, Anzucht und Typisierung in Gewebekulturen diagnostiziert werden. Da der direkte Erregernachweis meist schwierig ist, die Serumtiter erst verzaegert ansteigen und es sich um Verfahren mit hohem technischen Aufwand und entsprechenden Kosten handelt, sollten sie nur bei spezieller Indikation, z. B. bei immunsupprimierten Patienten, eingesetzt werden. Bei dem Verdacht auf eine opportunistische Infektion ergibt sich eine Indikation fçr gezielte immunserologische Untersuchung meist nur in Kombination mit kulturellen und histologischen Techniken. Unzuverlåssig sind immunserologische Untersuchungen zur Detektion von Antigenen und Antikaerpern bei dem Verdacht auf eine Candida-oder Aspergillusinfektion. Immunserologische Daten erlauben keine Aussage çber die letztlich entscheidende Frage, ob es sich um eine invasive Mykose handelt. Nukleinsåureamplifikationstechniken (NAT) wie die Polymerasekettenreaktion (PCR) haben bisher nur in wenigen Bereichen, wie dem Nachweis von CMV-DNA bei transplantierten Patienten, einen Platz in der Diagnostik. Neben der antibiotischen Therapie (Abb. 7.4.12) sind wesentliche Bestandteile der Behandlung Maûnahmen zur Sekretmobilisation, zur Expektoration des Sekretes und zum Erhalt eines adåquaten Gasaustauschs. Maûnahmen zur Sekretmobilisation bewirken neben einer Minderung der Atemarbeit eine verbesserte Ventilationsverteilung. Eine intensive physikalische Therapie mit Lagerungsdrainagen, Vibrations-und Klopfmassagen zur Expektoration von Sekret aus den Atemwegen ist mitentscheidend fçr den Therapieerfolg und wird oft nicht gençgend eingesetzt. Ausreichende Flçssigkeitszufuhr, besonders bei Patienten mit hohem Fieber, und eine Inhalationstherapie mit physiologischer Kochsalzlae-sung und b 2 -Mimetika tragen zur Verbesserung der mukoziliaren Clearance bei. Bei sehr zåhem, schlecht zu mobilisierendem Sekret kann eine therapeutische Bronchoskopie notwendig werden. Zusåtzlich muss auf einen ausgeglichenen Elektrolythaushalt geachtet werden. Insbesondere Hypophosphatåmien werden oft çbersehen und kaennen zu einer Schwåche der Inspirationsmuskulatur mit respiratorischem Pumpversagen fçhren. Von entscheidender Bedeutung ist es, einen adåquaten Gasaustausch zu erhalten oder wiederherzustellen. Klinisch låsst sich eine Hypoxåmie nicht genau abschåtzen, daher sollte immer eine arterielle oder kapillåre Blutgasanalyse erfolgen und spåtestens bei einem Sauerstoffpartialdruck unter 8 Die Anforderungen der intensivmedizinischen Behandlung erfordern in vielen Fållen die Anlage eines zentralvenaesen Katheters. So stellt bei der Ûberwachung intensivmedizinischer Patienten die Kontrolle håmodynamischer Variablen eine wichtige Informationsquelle dar. Die Erfassung der Variablen durch nichtinvasive Maûnahmen ermaeglicht nur eine eingeschrånkte Informationstiefe. Ein weiterer Aspekt, der die Anlage eines zentralvenaesen Katheters notwendig macht, ist die Gabe von Infusionslaesungen, die aufgrund ihrer molekularen Graeûe durch periphere Zugånge nicht verabreicht werden kaennen oder zur Reizung der kleinlumingen Venen fçhrt. So erfordert z. B. eine hochkalorische Ernåhrung die Gabe çber einen zentralvenaesen Katheter. Sowohl die Anlage als auch das Verweilen des zentralnervaesen Katheters kann mit unerwçnschten Effekten zu eigenen Komplikationen fçhren [2] . Die Håufigkeit der Komplikationen Ursachen von Fieber und pulmonalen Infiltraten bei beatmeten Cuff-Druck soll > 20 cm H 2 O sein Blutzuckerwerte zwischen 80±110 mg/dl mit einer intensivierten Insulintherapie Sparsamer, gezielter Einsatz von Antibiotika Nosocomial pneumonia in the ICU ± new perspectives on current controversies. Yearbook of intensive care and emergency medicine Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Nosokomiale Pneumonie: Pråvention, Diagnostik und Therapie. Ein Konsensuspapier der Paul-Ehrlich-Gesellschaft fçr Chemotherapie (PEG) und der Deutschen Gesellschaft fçr Pneumologie (DGP) unter Mitarbeit von Experten der Deutschen Gesellschaft fçr Anåsthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated patients with suspected pneumonia Nosocomial pneumonia: epidemiology and infection control Nosocomial pneumonia in the medical and surgical patient. Risk factors and primary management Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change Diagnostik von Beatmungspneumonien: Grundlagen, Techniken, Ergebnisse, vorlåufige Empfehlungen Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay Patients endogenous flora as source of nosocomial enterobacter in cardiac surgery Weekly ventilator circuit changes. A strategy to reduce costs without affecting pneumonia rates Pulmonary infection in intensive care units Bacterial adherence to epithelial cells in bacillary colonization of the respiratory tract Das akute Lungenversagen des Erwachsenen (ARDS): Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as diagnostic gold standard An overview of community acquired pneumonia with lessons learned from the British Thoracic Society Study Empfehlungen zur Pråvention nosokomialer Pneumonien nach den Guidelines for Preventing Healthcare Associated Pneumonia 2003 ªRecommendation of CDC (Centers of Disease Control and Prevention) and HIC-PAC (Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee)º Diagnosis of ventilator-associated pneumonia An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator-associated pneumonia Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) im Krankenhaus ± Maûnahmen zur Infektionsverhçtung Serial cardiovascular variables in survivors and nonsurvivors of human septic shock: heart rate as an early predictor of prognosis Patient selection for clinical investigation of ventilator associated pneumonia: criteria for evaluating diagnostic techniques Epidemiology, risk and prognostic factors of nosocomial pneumonia Epidemiology, risk and prognostic factors of nosocomial pneumonia Deutsche Gesellschaft fçr Pneumologie: Empfehlungen zur Diagnostik der ambulant erworbenen Pneumonie Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia Definition and classification of community-acquired and nosocomial pneumonias The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia