key: cord-0039404-ldvwjk76
authors: Bauer, K.; Groneck, P.; Speer, C.P.
title: Neonatologie
date: 2005
journal: Pädiatrie
DOI: 10.1007/3-540-26527-9_8
sha: f41d7a3d0323cbfc6535413f5ba8c43363fb9600
doc_id: 39404
cord_uid: ldvwjk76

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Für die Qualitätskontrolle und die Vergleichbarkeit von Therapieergebnissen in der Neugeborenenmedizin sind einheitliche und verbindliche Defi nitionen von Krankheitsbildern und Zuständen erstellt worden. Diese Einteilungen sind von sehr großer klinischer Bedeutung, da sie Neugeborene mit unterschiedlichen Erkrankungsrisiken defi nieren. So machen z. B. die Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht <1500 g nur 0,8-1,5% aller Lebendgeborenen aus, verursachen aber bis zu 65% der neonatalen Mortalität. Neugeborene werden nach dem Gestationsalter, dem Geburtsgewicht und dem Geburtsgewicht bezogen auf das Gestationsalter unterteilt (⊡ Tabelle 8.1 und ⊡ Abb. 8.1).

Die Einteilung nach dem Gestationsalter (d. h. Dauer der Schwangerschaft vom 1. Tag der letzten Menstruation bis zur Geburt) beschreibt den Grad der Organreife. Das Gestationsalter kann aber nur selten genau gemessen werden, sondern ist eine anamnestische Angabe mit einer gewissen Ungenauigkeit. Die Einteilung nach dem Geburtsgewicht, das eine messbare Größe ist, wird in den USA häufi g benutzt. Dadurch werden allerdings unter dem Begriff »low birth-weight infant« hypotrophe Neugeborene und Frühgeborene, die beide deutlich unterschiedliche Krankheitsprofi le haben, zusammengefasst. Die Einteilung nach dem Geburtsgewicht bezogen auf das Gestationsalter ermöglicht die Unterscheidung von hypotrophen, eutrophen und hypertrophen Neugeborenen.

Die neonatale Mortalität (Anzahl der in den ersten 28 Lebenstagen verstorbenen Neugeborenen pro 1000 Lebendgeborene) als Maß für die Qualität der Neugeborenenversorgung ist in Deutschland zwischen 1970 und 1991 von 17 auf 4/1000 gesunken und seither auf diesem geringen Niveau stabil.

Die Geburt ist die dramatischste Änderung der Lebensumstände im menschlichen Leben. Innerhalb weniger Minuten fi nden zahlreiche physiologische Veränderungen, das Kennenlernen der Eltern und das Erleben einer neuen Sinneswelt statt (⊡ Tabelle 8.2). Die Aufgabe des Kinderarztes ist es, zusammen mit dem Geburtshelfer, die postnatale Adaptation zu beobachten und wenn nötig zu unterstützen, ohne durch zu viele Maßnahmen diesen für das Neugeborene und seine Eltern wichtigen Augenblick zu stören.

Lunge ․Intrauterin. Die Lunge ist intrauterin ein fl üssigkeitsgefülltes Organ, in dem kein Gasaustausch stattfi ndet. Es besteht ein ständiger Einstrom von Flüssigkeit aus dem Lungengewebe in den sich entwickelnden Bronchialbaum und von dort über die Trachea ins Fruchtwasser. Ab der 20. Schwangerschaftswoche lassen sich sporadische Thoraxbewegungen feststellen, mit denen Flüssigkeit ein-und ausgeatmet wird. Die Surfactantproduktion durch die Typ-II-Pneumozyten nimmt ab 24 Schwangerschaftswochen deutlich zu.

Fehlende intrauterine Flüssigkeitsfüllung der Lunge (z. B. bei Olighydramnion) und fehlende intrauterine Atemexkursionen (z. B. bei kongenitaler Muskeldystrophie) führen zur Hypoplasie der Lunge.

․Postnatal. Innerhalb weniger Atemzüge muss sich die Lunge mit Luft füllen, durchblutet werden und eine regelmäßige Atmung einsetzen, damit nach der Durchtrennung der Nabelschnur kein Sauerstoffmangel entsteht.

․Adaptationsvorgänge. Bereits einige Tage vor der Geburt beginnt sich der Flüssigkeitsstrom in der Lunge umzukehren, anstelle des Flüssigkeitseinstroms in die Alveolen beginnt eine Flüssigkeitsresorption. Bereits mit dem ersten Luftholen, bei dem das Neugeborene einen Sog von 60 cmH 2 O aufbringt, werden große Teile der Lunge mit Luft gefüllt, der verbleibende Flüssigkeitsfi lm 

Um eine postnatale Auskühlung zu verhindern, wird ein reifes Neugeborenes nach der Geburt gut abgetrocknet, in direktem Hautkontakt der Mutter auf die Brust gelegt und mit einem trockenen Tuch zugedeckt.

Niere ․Intrauterin. Die Plazenta übernimmt die Ausscheidungsfunktion der Nieren. Die Aufgabe der fetalen Nieren ist die Produktion von Fruchtwasser, das zum großen Teil fetaler Urin ist. Fehlt das Fruchtwasser, kommt es zur Lungenhypoplasie.

․Postnatal. Die Nieren müssen die Flüssigkeits-und Elektrolythomöostase aufrechterhalten, Stoffwechselprodukte ausscheiden und den Säure-Basen-Haushalt ausgleichen.

․Adaptationsvorgänge. Der erste Urin wird oft bei oder unmittelbar nach der Geburt abgesetzt und nach einer Pause setzt dann innerhalb von 24 h die Diurese ein. In den ersten Lebenstagen reduziert das Neugeborene als Adaptation an das trockene extrauterine Milieu seinen großen Extrazellulärraum. Durch die Flüssigkeitsausscheidung kommt es zur physiologischen postnatalen Gewichtsabnahme von 10% des Geburtsgewichts.

Die Filtrationsleistung der Nieren beträgt beim Neugeborenen nur 1/10-1/6 des Erwachsenen und auch die Tubuli sind deutlich weniger leistungsfähig. Trotzdem kann die Niere des Neugeborenen die Homöostase in der Regel aufrechterhalten.

Da die Regulationsfähigkeit der Niere des Neugeborenen geringer ist, ist das Risiko einer Hyperhydratation sowie einer Dehydratation größer als beim Erwachsenen.

Gastrointestinaltrakt ․Intrauterin. Die Ernährung des Feten erfolgt über die Plazenta. Der Fet schluckt und resorbiert Fruchtwasser und reguliert damit das Fruchtwasservolumen.

Ein Polyhydramnion kann Symptom einer gastrointestinalen Obstruktion (z. B. Ösophagusatresie, Duodenalatresie) des Feten sein.

․Postnatal. Die Ernährung erfolgt durch die Resorption von Nährstoffen aus dem Gastrointestinaltrakt.

․Adaptationsvorgänge. 70% der Neugeborenen setzen innerhalb der ersten 12 Lebensstunden Mekonium, den ersten Stuhl, ab. Mekonium ist grünlich-schwarz und besteht aus eingedickter Galle, Lanugo und Zelldetritus. Beim reifen Neugeborenen ist der Saug-und Schluckrefl ex ausreichend entwickelt, sodass orale Nahrung aufgenommen werden kann. Die Nahrungsmenge wird langsam gesteigert bis sich eine koordinierte gastrointestinale Peristaltik entwickelt hat.

Die Geburt ist ein wichtiger Augenblick für die Entwicklung der Eltern-Kind-Beziehung. Die Eltern sehen zum ersten Mal das lange erwartete Kind und auch das gesunde Reifgeborene ist in der ersten Stunde nach der Geburt wach und aufmerksam. Augen-und Hautkontakt zum Neugeborenen sind in dieser Phase der Entwicklung der Eltern-Kind-Beziehung besonders förderlich. Zudem sollte das gesunde reife Neugeborene bereits im Kreißsaal an die Brust der Mutter angelegt werden, weil dadurch das spätere erfolgreiche Stillen begünstigt wird.

Zur Beurteilung der postnatalen Adaptation wird das von der amerikanischen Anästhesistin Virginia Apgar eingeführte Apgar-Schema benutzt (⊡ Tabelle 8.3).

Der Apgar-Wert wird 1, 5 und 10 min nach der Geburt erhoben. Der 1-min-Apgar-Wert dient zur Identifi kation der Neugeborenen, die sofortiger Hilfe bedürfen. Mit der späteren Morbidität und Mortalität korreliert allerdings der 5-min-Apgar-Wert besser.

 Geburtsmodus, Geburtsdauer, Risikofaktoren für eine Amnioninfektion (vorzeitiger Blasensprung, Fieber bei Geburt), Fruchtwasser, Nabelarterien-pH,  Erstversorgung, Apgar-Score. …Untersuchungsablauf Die Qualität einer Neugeborenenuntersuchung hängt vom Können und der Erfahrung des Untersuchers ab, sie erfordert ausreichend Zeit und ein Eingehen auf das Neugeborene und seine Eltern.

10 Grundregeln für die Neugeborenenuntersuchung 1. Die Untersuchung soll in einem warmen Raum auf einer warmen Unterlage erfolgen. 2. Das Licht soll hell, aber nicht grell sein. 3. Zur Untersuchung soll das Neugeborene vollständig entkleidet werden. 4. Der beste Untersuchungszeitpunkt ist 2-3 h nach der letzten Mahlzeit, wenn das Neugeborene wach, aber ruhig ist. 5. Die Eltern sollen bei der Untersuchung anwesend sein. 6. Das Neugeborene soll immer erst in Ruhe beobachtet werden, bevor Untersuchungen vorgenommen werden. 7. Immer mit den Untersuchungen beginnen, die das Neugeborene am wenigsten irritieren und belasten. 8. Bei der Untersuchung soll mit dem Neugeborenen gesprochen werden und nicht nur über das Neugeborene. 9. Auch harmlose Befunde, die aber unerfahrene Eltern beunruhigen können, sollen erklärt und demonstriert werden (z. B. Fühlen der Fontanelle). 10. Alle Fragen der Eltern sollen in Ruhe und ausführlich beantwortet werden.

Der Ablauf der körperlichen Untersuchung soll fl exibel dem einzelnen Neugeborenen angepasst werden. Folgende prinzipielle Vorgehensweise hat sich bewährt: zuerst wird das Neugeborene beobachtet, ohne es durch »Anfassen« zu irritieren. Dabei werden Aussehen, Spontanatmung, Spontanhaltung und Spontanmotorik beurteilt. Solange das Neugeborene noch ruhig ist, erfolgt danach die Auskultation von Herz und Lunge. Die weitere Untersuchung erfolgt vom Kopf zu den Zehen.

Zur Neugeborenenuntersuchung gehören neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung die Bestimmung der somatischen Reifezeichen, die Suche nach Geburtsverletzungen und nach Fehlbildungen.

In diesem Abschnitt sind wichtige Untersuchungsinhalte und häufi ge Befunde für die einzelnen Körperregionen des Neugeborenen aufgeführt (⊡ Tabelle 8.4). Geburtsverletzungen ( Kap. 8.5 .3) und Dysmorphiezeichen ( Kap. 4.2) sind andernorts abgehandelt.

․Haut. Akrozyanose (häufi g bei kalten Händen, Füßen), zentrale Zyanose (Zunge!), Blässe, Plethora, Ödeme, marmoriertes Hautkolorit, graues Munddreieck, Ikterus. Storchenbiss (Naevus simplex): angeborene Teleangiektasien symmetrisch auf Stirn, Oberlidern, Nase, Oberlippe und im Nacken, die im Gesicht meist bis zum 3. Lebensjahr verschwinden, im Nacken aber häufi g persistieren (⊡ Abb. 8.5). Differenzialdiagnose: Naevus fl ammeus, Hämangiome.

Milien: zahlreiche punktförmige weiße Papeln auf dem Nasenrücken und am Kinn durch transiente Keratinzysten. Milien verschwinden ohne Therapie.

Waschfrauenhände: Schuppung und Abschilferung der Haut an Handinnenfl ächen und Fußsohlen bei Übertragung oder Plazentainsuffi zienz.

Neugeborenenexanthem: nichtinfektiöse, transiente erythematöse Makulae zum Teil mit zentraler gelblicher Papel, die meist am Stamm zwischen dem 3. und 7. Lebenstag auftreten (⊡ Abb. 8.6). Differenzialdiagnose: Staphylodermie.

․Kopf. Messung des frontookzipitalen Kopfumfangs (Makrozephalie, Mikrozephalie), Größe und Konsistenz der Fontanellen, Schädelnähte. Die Schädelform ist abhängig vom Geburtsmodus, nach vaginaler Entbindung sind häufi g die Scheitelbeine über die Stirnbeine geschoben.

Geburtsgeschwulst: ödematös-teigige Kopfhautschwellung, meist parietookzipital, verschwindet in den ersten Lebenstagen.

Kephalhämatom: prallelastische Schwellung, die durch die Schädelnähte begrenzt wird, nach subperiostaler Einblutung, häufi g parietookzipital, kann über Monate persistieren und am Rand verknöchern.

․Augen. Roter Pupillenrefl ex (bei kongenitaler Katarakt besteht ein weißlicher Pupillenrefl ex), Konjunktivitis, Kolobom, Stellung der Lidachsen. Normal sind symmetrische Stellung und koordinierte Bewegungen. Bei plötzlichem hellen Licht schließt das Neugeborene geblendet die Augen.

Subkonjunktivale Einblutungen: entstehen durch den Pressdruck unter der Geburt, harmlos.

Konjunktivitis: meist nichtinfektiös durch chemische oder physikalische Irritation, Differenzialdiagnose: infektiöse Konjunktivitis (Chlamydien).

Systolische Herzgeräusche in den ersten Lebenstagen sind häufi g funktionell oder durch einen noch nicht komplett verschlossenen Ductus arteriosus verursacht und verschwinden häufi g nach einigen Tagen. Nur 8% der Neugeborenen mit einem Herzgeräusch haben ein Vitium cordis.

Fehlende Pulse an der unteren Extremität sind pathognomonisch für eine Aortenisthmusstenose.

․Lunge. Die Atemfrequenz liegt in Ruhe zwischen 22-40/min. Bauchatmung und pueriles Atemgeräusch mit hörbarem Exspirium sind beim Neugeborenen physiologisch. Dyspnoezeichen sind Nasenfl ügeln (Erweiterung der Nasenlöcher bei der Einatmung), Einziehungen (interkostal, subkostal, jugulär), Stridor und exspiratorisches Stöhnen.

․Abdomen. Das Abdomen des Neugeborenen ist ausladend, da die Bauchwandmuskulatur schwach ausgeprägt ist, häufi g besteht eine Rektusdiastase. Lebergröße (normal bis 2 cm unter dem Rippenbogen), Milzgröße, Lage und Aussehen der Analöffnung, Abdomendistension und Abwehrspannung sollten untersucht werden.

Zystische abdominelle Tumoren: Hydronephrose, multizystisch-dysplastische Nieren, Nebennierenblutung, Hydrometrokolpos, Darmduplikaturen, Choledochuszyste, Ovarialzyste.

Solide abdominelle Tumoren: Neuroblastom, Wilms-Tumor, Teratom, Nierenvenenthrombose, Pylorushypertrophie.

․Nabel. Sekretion, Rötung, Hernie. Normalerweise trocknet die Nabelschnur bis zum 6.-10. Lebenstag ein und fällt dann ab.

Nässender Nabel: nach Abfallen des Nabelstumpfes auftretende geringe seröse Sekretion aus dem Nabel ohne Rötung. Falls 2 Wochen nach dem Abfallen der Nabelschnur der Nabel weiter sezerniert, kommen folgende Differenzialdiagnosen in Frage:  Nabelgranulom: am Nabelgrund mit serös-blutiger Sekretion,  Ductus omphaloentericus (zwischen Nabel und Darm) oder Urachusfi stel (zwischen Nabel und Blase),  Omphalitis: Rötung und Schwellung des Nabelrings mit eitriger Sekretion.

Der Nabel soll nicht mit Puder oder Nabelbinde versorgt, sondern unverbunden und trocken belassen werden.

․Männliches Genitale. Hydrozele, Hypospadie, Hoden tastbar im Skrotum oder im Leistenkanal, Hodengröße. Phimose: ist beim Neugeborenen physiologisch.

․Weibliches Genitale. Klitorisgröße, Vaginalsekretion. Hymenalpolyp: Zipfel des hypertrophierten Hymen, der aus der Scheide ragt -Normvariante.

Vaginalsekretion: weißliches, manchmal leicht blutiges Sekret bei Abstoßung des durch mütterliche Hormone proliferierten Endometriums. Polydaktylie: überzählige, häufi g rudimentäre Finger oder Zehen.

Vierfi ngerfurche: einzelne, die gesamte Plantarfl äche durchziehende Furche. Kommt bei 5% der Normalbevölkerung vor, kann jedoch ein unspezifi sches Hinweiszeichen auf eine Chromosomenstörung, z. B. Trisomie 21, sein.

Sichelfußhaltung: Supinationsstellung des Vorfußes bedingt durch intrauterine Haltung. Durch Stimulation der Fußaußenkante vom Neugeborenen aktiv ausgleichbar. Differenzialdiagnose: Klumpfuß.

․Wirbelsäule. Achten auf Hinweiszeichen für eine Spina bifi da occulta, wie lumbosakral gelegenes Hautgrübchen, Haarbüschel, subkutanes Lipom oder Dermalsinus (epithelialisierter Verbindungsgang zwischen äußerer Haut und Neuralrohr).

Die Untersuchungsergebnisse der neurologischen Neugeborenenuntersuchung hängen sehr vom Verhaltenszustand des Neugeborenen ab (ruhiger Schlaf, ruhiges Wachsein, aktives Wachsein, Schreien). Der Verhaltenszustand muss also dokumentiert und in die Beurteilung einbezogen werden. Die besten Ausgangsbedingungen für die neurologische Untersuchung sind ruhiges und aktives Wachsein.

Die neurologische Untersuchung am 1. Lebenstag hat eher orientierenden Charakter, wesentlich aussagekräftiger ist die Untersuchung am 3. Lebenstag. Bei der neurologischen Untersuchung des Neugeborenen werden folgende Funktionen beurteilt: ․Spontanverhalten und Spontanmotorik. Das gesunde Neugeborene zeigt im Wachzustand eine lebhafte Spontanmotorik mit seitengleichem, alternierendem Strampeln der Beine und alternierendem Rudern mit den Armen. Auffällig sind Apathie oder Hyperexzitabilität. Das gesunde Neugeborene saugt kräftig und trinkt ohne sich zu verschlucken. 

Zur klinischen Schätzung des Gestationsalters werden somatische und neurologische Merkmale herangezogen. Ein gut validiertes Untersuchungsschema zur Schätzung des Gestationsalters ist der Ballard-Score. Die klinische Reifealterbestimmung ist auf ±1,5 Wochen genau. In der ⊡ Tabelle 8.6 sind somatische Reifezeichen eines Frühgeborenen und eines reifen Neugeborenen gegenübergestellt.

Reanimation Frühund Neugeborener ․Herzmassage. Eine externe Herzmassage sollte bei allen Neugeborenen durchgeführt werden, bei denen die Herzfrequenz <60 Schlägen/min liegt und die nach Beginn der adäquaten Ventilation nicht mit einem Anstieg der Herzfrequenz reagieren. Bei einer der möglichen Techniken wird der Thorax des Kindes von beiden Seiten umfasst und am unteren Teil des Sternums um 1-2 cm mit einer Frequenz von 100/min komprimiert (⊡ Abb. 8.12). Diese Art der Herzmassage stellt die effektivste Maßnahme zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion dar, sie setzt aber voraus, dass 2 in der Reanimation Neugeborener erfahrene Personen die kardiozirkulatorische und respiratorische Reanimation durchführen. Eine Einzelperson ist gezwungen, durch Sternumkompression mittels 2 Fingern eine wirksame Herzmassage und gleichzeitig eine effi ziente Beatmung zu gewährleisten.

Momentan wird ein Verhältnis von 3 Herzkompressionen zu 1 Beatmung empfohlen.

Trotz wirksamer Herzmassage muss die Ursache der Bradykardie rasch erkannt, und wenn möglich kausal behandelt werden.

․Adrenalin. Bleibt der unter den Reanimationsmaßnahmen zu erwartende Anstieg der Herzfrequenz aus, so sollte unverzüglich Adrenalin (Suprarenin in einer Verdünnung von 1:10.000) über den endotrachealen Tubus (0,1 ml/kg Körpergewicht) appliziert werden. Trotz einer geringen Lungendurchblutung, kann diese Maßnahme zu einem raschen Anstieg der Herzfrequenz oder sogar einem erstmaligen Nachweis der Herzaktion führen. Bei fehlendem Ansprechen sollte die Adrenalingabe über die katheterisierte Nabelvene oder eine periphere Vene wiederholt werden (0,01-0,03 mg/kgKG). Intrakardiale Injektionen sind obsolet. Die Wirkung von Adrenalin wird durch die bestehende Azidose eingeschränkt.

․Natriumbikarbonat. Die Indikation für die Gabe von Natriumbikarbonat ist nur bei schwerer protrahierter metabolischer Azidose, z. B. nach intrauteriner Hypoxie und nach länger dauernden Reanimationsmaßnahmen, insbesondere bei schlechtem Ansprechen auf Adrenalin indiziert. Die Gabe von Natriumbikarbonat erfolgt intravenös in einer mindestens 1:1 verdünnten Lösung (5% Glukose) und über einen längeren Zeitraum -über 15 Minuten bei Neugeborenen und über Stunden bei Frühgeborenen -(Initialdosis: 1-3 mval NaHCO 3 / kgKG). Da Natriumbikarbonat 8,4% hyperosmolar ist, besteht die Gefahr, dass Frühgeborene im Rahmen der Serumosmolalitätspitzen und -schwankungen eine Hirnblutung entwickeln. Eine Bikarbonatbehandlung verbietet sich bei einer ausgeprägten respiratorischen Azidose. Das Ausmaß einer Asphyxie zeigt sich an der Schnelligkeit, mit der ein asphyktisches Kind auf Reanimationsmaßnahmen reagiert. Untersuchungen beim Versuchstier zeigen eine typische Sequenz nach einer experimentell induzierten Hypoxie: nach einigen heftigen Atemzügen kommt es zu einer Phase der primären Apnoe, begleitet von einer Bradykardie. In dieser Situation lassen sich die Tiere oft durch einfache taktile Maßnahmen zur Atmungsaufnahme stimulieren, unter der es auch zum Anstieg der Herzfrequenz kommt. Bei weitergehender Hypoxie folgt eine Phase mit erneuten heftigen Atemzügen, welche schließlich sistieren und in eine terminale Apnoe übergehen. In dieser Phase ist das Tier schwer deprimiert, azidotisch, bradykard, und bedarf der intensi- ․Frakturen. Die häufi gste geburtstraumatische Fraktur ist die Klavikulafraktur. In den meisten Fällen liegt eine Grünholzfraktur vor und das Kind zeigt nach der Geburt keine Symptome. Bei der Erstuntersuchung wird die Fraktur manchmal nicht erkannt und fällt erst bei der Folgeuntersuchung als tastbarer Kallus auf. Frakturen mit deutlichen Dislokationen können nach der Geburt zu Schonhaltung und Schmerzen bei der Armbewegung führen. Bei der Untersuchung lässt sich eine Krepitation tasten, der Moro-Refl ex ist nicht seitengleich auslösbar. Eine Röntgenuntersuchung ist nur bei klinischen Symptomen indiziert. Die Prognose ist gut, Kallus bildet sich bereits nach 7-10 Tagen. Frakturen der Röhrenknochen (Humerusfraktur, Femurfraktur) können ebenfalls geburtstraumatisch bedingt sein. Klinisch fallen Schmerzen, Krepitation, Schwellung und Bewegungsarmut auf. Eine Schonhaltung des Arms mit Schwellung im Oberarm-Schulterbereich fi ndet sich bei der Osteoepiphysenlösung des Humeruskopfes.

․Intraabdominale Verletzungen. Die Nebennierenblutung ist relativ häufi g. Sie wird oft im Rahmen einer perinatalen Asphyxie beobachtet, kann aber auch traumatisch bedingt sein. Klinisch fällt sie auf durch eine tastbare abdominelle Resistenz, einer Anämie in den ersten Lebenstagen oder bei einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens im Rahmen einer Asphyxiediagnostik. Die Blutung kann ein-oder beidseitig sein. Bei bilateralen Läsionen sollte die Nebennierenfunktion, der Blutzucker und Blutdruck überprüft werden.

Differenzialdiagnostisch ist ein zystisches Neuroblastom auszuschließen (Katecholaminbestimmung im Urin).

Die Blutung liquefi ziert im weiteren Verlauf und kann später kalzifi zieren. Die Erkrankung erfordert, außer bei massiven bilateralen Befunden mit Nebenniereninsuffizienzzeichen, keine Behandlung, die Prognose ist gut.

․Subkutane Fettgewebsnekrose. Für die Entwicklung dieses Krankheitsbildes ist offenbar eine Kombination von verminderter Hautperfusion im Rahmen einer fetalen Hypoxie mit einem lokalen Trauma verantwortlich. Arme, Beine, Gesäßbacken, Rücken und Gesicht sind bevorzugt betroffen, praktisch kaum der ventrale Thorax und das Abdomen. Klinisch fi ndet sich eine in den ersten Lebenstagen auftretende, unregelmäßig begrenzte, leicht erhabene, derbe Schwellung mit Hautrötung. Im Verlauf werden die Veränderungen weicher und lösen sich auf, selten resultiert eine lokale Atrophie. Pathologisch liegt eine perivaskuläre Infl ammation der Subkutis vor, gefolgt von Nekrose und Ausbildung eines Granuloms. Diese Granulomzellen sind offenbar in der Lage, extrarenal 1,25-Dihydroxyvitamin D zu produzieren, welches zu einer Hyperkalzämie führt. Die Behandlung besteht in Hydratation und Kortisontherapie.

Cave 3-6 Wochen nach Ausbildung einer subkutanen Fettgewebsnekrose kann sich eine ausgeprägte Hyperkalzämie mit klinischen Symptomen (Erbrechen, Somnolenz) entwickeln. Entsprechende laborchemische Kontrollen sind erforderlich.

Das Frühgeborene C.P. Speer …Grundlagen ․Häufi gkeit. Ungefähr 6,5% aller Geburten erfolgen vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche; etwa 1,5% der Kinder sind sehr kleine Frühgeborene (Geburtsgewicht <1500 g, Gestationsalter <32 vollendete Gestationswochen). ․Ätiologie. Die Frühgeburtlichkeit trägt als wesentlicher Faktor zur peri-und neonatalen Sterblichkeit bei. Die Ursachen der Frühgeburtlichkeit lassen sich nur bei einem Teil der Patienten eruieren: Wärmeeinheiten gepfl egt; die Temperatur wird den Bedürfnissen der Patienten (thermoneutrale Temperatur, ausreichende Luftfeuchtigkeit) angepasst. Zur Überwachung der Frühgeborenen werden EKG-und Atmungsmonitore eingesetzt, in Abhängigkeit vom postpartalen Verlauf (maschinelle Beatmung, Sauerstofftherapie) erfolgt eine kontinuierliche transkutane Messung des O 2und CO 2 -Partialdrucks, eine kontinuierliche Pulsoxymetrie, repetitive Blutgasanalysen, Blutdruckmessungen u. a. Sehr kleine Frühgeborene werden häufi g parenteral (zentrale Katheter) und/oder mithilfe einer Magensonde ernährt.

Das Risiko an einer nosokomialen Sepsis und lokalen nosokomialen Infektionen zu erkranken ist hoch; in einigen Perinatalzentren erkranken bis zu 25% der Hochrisikopatienten an einer Sepsis. Die psychische Bindung zwischen Mutter und Frühgeborenem bzw. zwischen Vater und Frühgeborenem soll auch bei beatmeten, aber respiratorisch und zirkulatorisch stabilen Kindern so früh wie möglich erfolgen. Die so genannte Känguru-Methode wird von den meisten Frühgeborenen außerordentlich gut toleriert (⊡ Abb. 8.17) 8.6.1

Die Surfactantsubstitution stellt einen entscheidenden Durchbruch in der Behandlung des Atemnotsyndroms Frühgeborener dar. Durch diese kausale Therapiemaß-nahme konnten die akuten pulmonalen Komplikationen beatmeter Frühgeborener um 2/3 reduziert werden und die Sterblichkeit von Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom nahezu halbiert werden. …Grundlagen ․Epidemiologie. Das Atemnotsyndrom Frühgeborener (RDS: »respiratory distress syndrome«; syn: hyalines Membranensyndrom) stellt die häufi gste Todesursache der Neonatalperiode dar. Ungefähr 1% aller Neugeborenen erkranken an einem RDS. Die Inzidenz steigt mit abnehmendem Gestationsalter: bis zu 60% der Frühgeborenen <30. Gestationswoche entwickeln ein RDS.

․Pathogenese. Wesentliche Ursache des RDS ist der Mangel eines pulmonalen oberfl ächenaktiven Surfactantsystems, das die Oberfl ächenspannung der Alveolen vermindert und somit zur Stabilität des Alveolarsystems beiträgt; es beugt einem Alveolarkollaps in der Exspiration vor (Surfactant: »surface active agent«). Surfactant, das in Pneumozyten vom Typ II gebildet und in den Alveolarraum sezerniert wird, besteht überwiegend aus verschiedenen Phospholipiden.

Bei Patienten mit RDS ist die Surfactant-Hauptkomponente Dipalmitoylphosphatidylcholin (Lecithin) quantitativ vermindert, Phosphatidylcholin fehlt vollständig. Da eine ständige Sekretion von Surfactant in das Fruchtwasser stattfi ndet, kann durch eine Bestimmung des L/ S-Quotienten (Lecithin/Sphingomyelin) die Lungenreife von Frühgeborenen abgeschätzt werden. Der Sphingomyelingehalt im Fruchtwasser bleibt im Verlauf der Schwangerschaft konstant. Ein L/S-Quotient von >2:1 weist auf ein ausgereiftes Surfactantsystem hin.

Neben Phospholipiden enthält Surfactant Apoproteine unterschiedlichen Molekulargewichts (SP: »surfactant protein«). Während die hochmolekularen Apoproteine (SP-A) vermutlich die zelluläre Sekretion und Wiederaufnahme der Phospholipide regulieren sowie lokale Abwehrfunktionen gegen verschiedenste mikrobielle Erreger übernehmen (SP-A, SP-D), kommt den hydrophoben niedermolekularen Apoproteinen (SP-B, SP-C) eine besondere funktionelle Bedeutung zu: sie verbessern die Absorption und Ausbreitung der Surfactantphospholipide.

Die Surfactantdefi zienz wird typischerweise durch eine postnatal einsetzende intraalveoläre Akkumulation von Plasmaproteinen kompliziert, die nach Schädigung des Alveolarepithels und Kapillarendothels die Alveoli auskleiden und die Surfactantwirkung direkt inhibieren (hyaline Membranen; ⊡ Abb. 8.18).

Eine ausreichende Surfactantsynthese besteht in der Regel von der 35. Gestationswoche an. Eine verzögerte Lungenreifung können Kinder diabetischer Mütter, Neugeborene mit Asphyxie oder schwerer Erythroblastose aufweisen. Eine beschleunigte Lungenreifung wird bei Präeklampsie und Wachstumsretardierung, bei in- ․Pathophysiologie. Bei einem Surfactantmangel entwickeln sich in den Lungen der Frühgeborenen unmittelbar nach der Geburt zunehmende diffuse Atelektasen, die alveoläre Minderbelüftung führt zu einer Hypoxämie/Hypoxie und zu einem Anstieg des CO 2 -Partialdruckes. Die Folgen sind eine systemische Hypotension und Vasokonstriktion der pulmonalen Gefäße, die eine pulmonale Minderperfusion sowie eine Ausbildung intrapulmonaler Shunts und eines Rechts-links-Shunts auf Vorhofebene (Foramen ovale) bzw. über den Ductus arteriosus nach sich ziehen. Der pulmonale Metabolismus wird erheblich eingeschränkt. Sowohl Azidose, Hypoxie und der veränderte Lungenstoffwechsel inhibieren die postnatal einsetzende De-novo-Synthese von Surfactant.

In ⊡ Abbildung 8.19 ist der Circulus vitiosus des Atemnotsyndroms dargestellt. …Klinik Klinische Symptome treten unmittelbar nach der Geburt oder innerhalb der ersten 3-4 Stunden post partum auf:  Tachypnoe >60/min,  Nasenfl ügeln,  exspiratorisches Stöhnen,  sternale und interkostale Einziehungen,  abgeschwächtes Atemgeräusch,  Mikrozirkulationsstörungen: blass-graues Hautkolorit,  Temperaturinstabilität,  evtl. Zyanose (bei insuffi zienter Behandlung).

Bei der röntgenologischen Untersuchung des Thorax fi nden sich typische Veränderungen: unter zunehmender Verdichtung des Lungenparenchyms mit Auslöschung der Herz-und Zwerchfellkonturen entwickelt sich eine so genannte »weiße Lunge« (⊡ Abb. 8.20).

Eine neonatale Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B kann sich unter klinischen und radiologischen Zeichen eines RDS manifestieren! ․Komplikationen. Im Verlauf der Erkrankung können folgende Komplikationen auftreten:  extraalveoläre Luftansammlung, pulmonales interstitielles Emphysem, (1972), Berlin, eröffnete eine neue Ära der experimentellen Surfactantforschung. 1980 berichteten Fujiwara et al., Morioka, erstmals von Frühgeborenen mit manifestem Atemnotsyndrom, die nach intratrachealer Applikation eines Rindersurfactants deutliche Veränderungen des pulmonalen Gasaustausches zeigten. In der folgenden Dekade wurde die klinische Wirksamkeit der Surfactantbehandlung in sorgfältig geplanten multizentrisch kontrollierten und/oder randomisierten Studien eindrucksvoll belegt; weltweit wurden mehr als 10.000 Frühgeborene mit verschiedensten Surfactantpräparationen behandelt. Die Surfactantsubstitution ist damit die am besten untersuchte Therapie der Neonatalmedizin.

․Effekte der Surfactantsubstitution. Unmittelbar nach intratrachealer Applikation natürlicher Surfactantpräparate konnte bei Frühgeborenen mit manifesten RDS in allen kontrollierten Studien eine -wenn auch recht unterschiedliche -Verbesserung der Oxigenierung und der Beatmungssituation erzielt werden. Synthetische Präparate zeigen im Vergleich zu natürlichen Surfactantpräparationen eine wesentlich langsamere Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches und des Beatmungsverlaufs.

Sowohl nach prophylaktischer als auch therapeutischer Surfactantgabe konnte die Pneumothoraxinzidenz um 50-70% und die Sterblichkeit um ca. 40% reduziert werden. Alle anderen akuten und chronischen mit Atemnotsyndrom assoziierten Komplikationen wurden durch eine Surfactanttherapie nicht beeinfl usst. Direkte Vergleichsstudien zwischen natürlichen und synthetischen Surfactantpräparaten belegen eine bessere klinische Wirksamkeit natürlicher Präparate.

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine Surfactantbehandlung in der frühen Phase des Atemnot- Kapitel 8 · Neonatologie syndroms einer Therapie in einer späteren Erkrankungsphase überlegen ist. Besonders Frühgeborene <28 Gestationswochen profi tieren von einer prophylaktischen oder sehr frühen Surfactantapplikation. Wie Metaanalysen belegen, führt eine Surfactantsubstitution innerhalb von 15 min nach der Geburt zu einer geringen Ausprägung des Atemnotsyndroms, zu einer reduzierten Inzidenz der BPD und einer geringen Sterblichkeit in dieser Altergruppe. In ⊡ Tabelle 8.11 sind einige Empfehlungen für die postnatale Surfactantbehandlung zusammengefasst.

․Surfactant-»Nonresponder«. Eine Reihe von Grunderkrankungen können den Effekt einer Surfactanttherapie negativ beeinfl ussen. So muss bei Frühgeborenen mit struktureller Lungenunreife oder Lungenhypoplasie, z. B. nach längerem vorzeitigem Blasensprung sowie bei Kindern mit konnataler und neonataler Pneumonie mit einem fehlenden oder deutlich geringeren Therapieerfolg gerechnet werden. Aber auch die perinatale Hypoxie, Hypothermie und nicht zuletzt die systemische Hypotension haben unmittelbaren Einfl uss auf die initiale Wirksamkeit der Surfactantbehandlung.

Eine nur transitorische Verbesserung der Oxygenierung und des Gasaustauschs wird bei Frühgeborenen beobachtet, die im Rahmen eines hämodynamisch signifi kanten persistierenden Ductus arteriosus ein intraalveoläres Ödem entwickeln.

․Nebenwirkungen. Unmittelbare Nebenwirkungen einer Behandlung mit natürlichen Surfactantpräparaten sind -von Fehlern bei der Anpassung der maschinellen Beatmung abgesehen -bisher nicht beschrieben.

Cave Nach Gabe natürlicher Surfactantpräparate kann eine akute Überblähung des Lungenparenchyms (»Hyperexpansion«) durch eine ungenügende Anpassung des Beatmungsdrucks zu ernsthaften Ventilations-und Zirkulationsproblemen der behandelten Kinder führen.

Bedingt durch das große Applikationsvolumen eines natürlichen sowie eines synthetischen Präparats ist gehäuft mit Abfällen der O 2 -Sättigung, Apnoen und Bradykardien zu rechnen; eine erhöhte Inzidenz von Lungenblutungen wurde nach Exosurf-Behandlungen beobachtet.

Eine Sensibilisierung gegen tierische, im Surfactant enthaltende Apoproteine wurde bei keinem Patienten beschrieben. In Nachuntersuchungen von Kindern, die mit natürlichen oder synthetischen Präparaten behandelt worden waren, konnte kein Unterschied in der somatischen oder neurologischen Entwicklung im Vergleich zu unbehandelten Kontrollpatienten festgestellt werden. Eine gehäufte Infektanfälligkeit oder gar ein Auftreten einer chronischen Slow-virus-Infektion wurde nach Behandlung mit natürlichen Surfactantpräparaten auch nach einer 18-jährigen Erfahrung mit diesem neuen Therapieprinzip bisher nicht beobachtet.

․Andere Indikationen für eine Surfactanttherapie. Neben dem neonatalen Atemnotsyndrom ist eine Surfactantbehandlung auch bei Erkrankungen vorstellbar, in deren Verlauf ein sekundärer Surfactantmangel auftritt. Zurzeit laufende kontrollierte randomisierte Studien evaluieren den Einfl uss einer Surfactantbehandlung bei konnataler Pneumonie, Mekoniumaspirationssyndrom und Zwerchfellhernie. …Prävention Die sog. Lungenreifungsbehandlung durch Betamethason oder Dexamethason kann die Inzidenz und den Schweregrad des RDS Frühgeborener durch eine Enzyminduktion vermindern. Betamethason sollte der Schwangeren möglichst 48 h vor der Geburt verabreicht werden. Pränatale Kortikosteroide in Kombination mit der postnatalen Surfactantherapie (natürliches Surfactant) reduzieren die Sterblichkeit sowie die Inzidenz pulmonaler sowie extrapulmonaler Komplikationen (Hirnblutung). Allerdings ist von einer repetitiven Gabe, die noch in jüngster Vergangenheit in 8-bis 10-tägigen Abständen bis zum Zeitpunkt der Geburt erfolgte, abzuraten. Es gibt ernst zu nehmende Hinweise, dass die Entwicklung des fetalen Gehirns durch diese Strategie beeinträchtigt wird.

Als weiterer bedeutsamer Faktor in der Prävention des RDS ist eine schonende Geburtseinleitung und optimale primäre Reanimation der Risikokinder anzusehen. Durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese wird der gefäßerweiternde Effekt von Prostaglandin E 2 antagonisiert. Kontraindikationen der Indometacinbehandlung sind: Thrombozytopenie, Serumkreatinin >1,8 mg/ dl und Oligurie. Etwa 40% aller indometacinbehandelten Frühgeborenen sprechen auf diese konservative Behandlung nicht an.

Wilson-Mikity-Syndrom ․Defi nition. Diese chronisch-respiratorische Erkrankung kann auch bei nicht beatmeten Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 32 Gestationswochen im postnatalen Alter von 10-14 Tagen auftreten. Die Kinder haben in der Regel keine oder nur eine milde Atemnotsymptomatik während der ersten Lebenstage. Der radiologische Befund ist durch diffuse, zystisch erscheinende Areale charakterisiert, die besonders in den oberen Lungenpartien auftreten sollen. Bei dieser chronisch-pulmonalen Erkrankung dürfte es sich um eine der möglichen Verlaufsformen der chronischen Lungenerkrankung Frühgeborener (CLD: »chronic lung disease«) handeln. Kinder mit BPD sind stark gefährdet für eine RSV-Bronchiolitis, auch im Rahmen einer nosokomialen Infektion im Krankenhaus. Diese Infektion kann bei BPD-Patienten zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild führen. Weiterhin haben Kinder mit BPD nicht selten ein hyperreagibles Bronchialsystem und erkranken innerhalb der ersten 2 Lebensjahre häufi g an einer obstruktiven Bronchitis. Auffälligkeiten der Lungenfunktion (reversible oder fi xierte Obstruktionen, erhöhtes intrathorakales Gasvolumen) sind bis ins Erwachsenenalter nachweisbar. In der Regel sind die Kinder jedoch körperlich später gut belastbar und in der Lage, Sport zu treiben. Neuere Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass bereits zum Zeitpunkt der Geburt die Grundlage für die Entstehung der Erkrankung gelegt wird. Sie beruht wahrscheinlich auf einer frühen Exposition gegenüber toxischen Sauerstoffradikalen. Weiterhin ist VEGF (»vascular endothelial growth factor«), ein wichtiger Wachstumsfaktor für die Gefäßentwicklung der Netzhaut, an der Genese der ROP beteiligt. Dieser wird bei lokaler Hypoxie vermehrt produziert.

Der Schädigungsmechanismus beginnt wahrscheinlich bereits zum Zeitpunkt der Geburt (⊡ Abb. 8.24): bereits die Exposition gegenüber Raumluft führt bei extrem unreifen Frühgeborenen zu einer relativen Hyperoxie der Retina. Dadurch wird der physiologische Hypoxiegradient an der vaskulären Entwicklungsfront beseitigt und die Bildung von VEGF herabreguliert. Hierzu kann auch eine postnatale Exposition gegenüber hohen Sauerstoffkonzentrationen beitragen. Niedrige Konzentrationen von VEGF führen zu Arretierung des Gefäßwachstums und zu einer retinalen Vasoobliteration. Mit zunehmendem Wachstum der neuralen retinalen Elemente (Photorezeptoren) steigt der metabolische Bedarf der Netzhaut an, es entsteht eine relative Gewebshypoxie. Hierzu können auch andere Faktoren, die zu einer retinalen Minderperfusion führen, beitragen: Apnoen mit Bradykardien, Hypokarbie, Sepsis mit Hypotension (s. oben Risikofaktoren). Die Gewebshypoxie ist nun ein Reiz zur Überproduktion von angiogenen Faktoren wie VEGF, es resultiert eine abnorme Neovaskularisierung von retinalen Gefäßen, die v. a. auf den hinteren Abschnitten der Netzhaut stattfi ndet.

Bei der noch teilweise hypothetischen Pathogenese der Erkrankung werden also unterschieden  Eine Phase des primären Insultes (relative retina- Die Hauptorte der fokalen Nekrose liegen in der weißen Substanz in Höhe der Foramina Monroi (anterior) sowie im Trigonumbereich (posterior). In diesem Bereich liegen die Grenzgebiete der vaskulären Versorgung langer penetrierender Arterien aus der Arteria cerebri anterior und media (anteriores Grenzgebiet) oder A. cerebri media und posterior (posteriores Grenzgebiet). Die langen penetrierenden Arterien der Piaober-fl äche stammen vorwiegend aus der A. cerebri media, die basalen penetrierenden Arterien stammen aus der A. cerebri anterior respektive posterior. Eine Ischämie in diesen so genannten »letzten Wiesen« wird als »Wasserscheideninfarkt« bezeichnet. Kurze penetrierende Arterien der Piaoberfl äche, welche sich in die subkortikale weiße Substanz ausdehnen, sind bei Frühgeborenen noch gering entwickelt und besitzen nur wenig Anastomosen zu den langen Penetratoren. Bei zunehmender Reife nehmen diese Anastomosen zu und damit das Risiko für periventrikuläre Wasserscheideninfarkte ab.Aus diesem Grunde wird bei reifen Neugeborenen eine PVL nicht mehr beobachtet. Kommentar. Das Kind zeigte die typischen sonografi schen Befunde einer PVL. Die unmittelbar postnatal registrierten periventrikulären Echoverdichtungen weisen auf eine prä-oder perinatale Genese hin. Obwohl die Anamnese keine sicheren maternalen Infektionssymptome zeigte, lag histologisch eine Chorioamnionitis vor, welche wahrscheinlich mit der Entstehung einer periventrikulären Leukomalazie in Verbindung gebracht werden kann. Die Chorioamnionitis hatte zu keiner kindlichen Infektion geführt. Die Atem-und Kreislaufregulationsstörungen im Rahmen der später aufgetretenen Sepsis waren offenbar nicht für die Entstehung der PVL verantwortlich.

Apnoen bei Frühgeborenen …Grundlagen Frühgeborene, insbesondere sehr unreife Kinder mit einem Geburtsgewicht <1000 g, zeigen nach der Geburt über eine lange Zeit eine ausgeprägte kardiorespiratorische Instabilität. Ohne dass oft eine wesentliche andere Grundkrankheit vorliegt, kommt es zu rezidivierendem plötzlichen Auftreten von Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien. Aufgrund der Unreife zentraler Steuerungsstrukturen sind Apnoen bei Frühgeborenen regelhaft zu beobachten und somit physiologisch (Frühgeborenenapnoen). Sie werden jedoch pathologisch durch ihre Dauer oder die begleitende Bradykardie sowie Hypoxämie. Apnoen mit relevanten Bradykardien und Hypoxämien sind behandlungsbedürftig. Da die Herzaus-wurfl eistung bei Neugeborenen im Wesentlichen durch die Herzfrequenz bestimmt wird, kommt es bei solchen Ereignissen stets zu einer beträchtlichen Verminderung der Hirnperfusion.

Frühgeborenenapnoen bedingen ein erhöhtes Risiko für ischämische Hirnläsionen sowie für eine Retinopathie.

Neben dieser unreifebedingten Genese von Apnoen können prolongierte Atempausen jedoch auch Symptome einer Grunderkrankung sein (symptomatische Apnoen). Insbesondere bei systemischen Infektionen kommt es häufi g zur Beeinträchtigung der Atemregulation.

Prinzipiell sind Apnoen solange verdächtig auf eine Sepsis, bis diese klinisch, laborchemisch oder kulturell ausgeschlossen werden kann.

․Defi nitionen. Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien werden in der Literatur recht unterschiedlich defi niert, die folgenden Defi nitionen werden jedoch für Frühgeborene zunehmend akzeptiert:

Apnoe:

 Atempause >20 s oder  Atempause <20 s mit begleitender Bradykardie/Hypoxämie.

Bradykardie:

 Abfall der Herzfrequenz <80/min oder  Abfall >1/3 des Basalwerts. ․Diagnose. Die Diagnose der transitorischen Tachypnoe basiert häufi g auf dem Ausschluss anderer akuter pulmonaler Erkrankungen und wird häufi g erst retrospektiv gestellt. Neonatale Pneumonien, insbesondere mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B können unter einer identischen initialen Dynamik verlaufen.

․Therapie. Bei Atemfrequenzen >80/min wegen Aspirationsgefahr keine orale Ernährung, intravenöse Flüssigkeitszufuhr, bei Bedarf O 2 -Gabe; häufi g ist eine kurzzeitige antibiotische Behandlung indiziert.

Mekoniumaspirationssyndrom …Grundlagen ․Defi nition. Nach der Aspiration von Mekonium entwickelt sich eine pathogenetisch komplexe Erkrankung, die durch eine akute Atemnotsymptomatik der überwiegend übertragenen oder reifen hypotrophen Neugeborenen und einen kompatiblen radiologischen Lungenbefund charakterisiert ist. Mekoniumhaltiges Fruchtwasser ist bei 10-18% aller Geburten nachzuweisen.

․Inzidenz. Die Inzidenz des schweren Mekoniumaspirationssyndroms liegt zwischen 0,2-6 erkrankten Neugeborenen/1000 Lebendgeborene. Es bestehen erhebliche geographische und regionale Unterschiede in der Erkrankungshäufi gkeit. Fetale Erythropoese ․Physiologische Besonderheiten. Die Erythropoese, die am 20. Gestationstag beginnt, fi ndet in der Fetalzeit überwiegend in Leber und Milz statt. Erst im letzten Trimenon wird das Knochenmark zum Hauptbildungsort der Erythropoese. Die Hämoglobinkonzentration steigt von 8-10 g/dl im Alter von 12 Gestationswochen auf 16,5-20 g/dl im Alter von 40 Gestationswochen an. Nach einem kurzen postpartalen Anstieg der Hämoglobinkonzentration innerhalb von 6-12 Lebensstunden fällt sie kontinuierlich auf 10 g/dl im Alter von 3-6 Monaten ab. Frühgeborene unterhalb der 32. Gestationswoche haben niedrigere Ausgangshämoglobinkonzentrationen und erfahren einen schnelleren Abfall der Hämoglobinkonzentration, der Tiefpunkt ist 1-2 Monate nach der Geburt erreicht. Während dieser physiologischen Anämisierung lässt sich kaum Erythropoetin im Plasma nachweisen.

․Besonderheiten fetaler Erythrozyten. Fetale und neonatale Erythrozyten weisen eine kürzere Überlebenszeit (70-90 Tage) und ein größeres mittleres korpuskuläres Volumen auf (MCV 110-120 fl ) als Erythrozyten Erwachsener. In den ersten Tagen nach der Geburt besteht in der Regel eine Retikulozytose von 50-120‰. Die Erythrozyten enthalten überwiegend fetales Hämoglobin F, das aus 2 α-Ketten und 2 γ-Ketten besteht. Unmittelbar vor der Geburt setzt bei einem reifen Neugeborenen die Synthese von β-Hämoglobinketten und damit adultem Hämoglobin ein (2 α-Ketten und 2 β-Ketten). Zum Zeitpunkt der Geburt haben die Erythrozyten reifer Neugeborener 60-90% fetales Hämoglobin; diese Konzentration sinkt bis zum Alter von 4 Monaten auf <5% ab.

Das Blutvolumen reifer Neugeborener beträgt ungefähr 85 ml/kgKG; Plazenta und Nabelgefäße enthalten ca. 20-30 ml/kg Blut. Bei allen anderen Indikationen ist vor der Transfusion eine kindliche Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe durchzuführen. Bei Verdacht auf Störung der Erythropoese und hämolytische Anämien ist vor Gabe von Blutprodukten kindliches Blut für die entsprechende Spezialdiagnostik abzunehmen (s. Rh-Erythroblastose u. a.).

Ein besonderes klinisches Problem stellt die Anämie Frühgeborener dar. Die meisten sehr kleinen Frühgeborenen entwickeln bereits während der ersten Lebenswo-chen eine mehr oder weniger ausgeprägte Anämie. Eine Reihe von Faktoren sind für die Entstehung der Anämie Frühgeborener verantwortlich, u. a. ein Erythropoetinmangel, der zu einer inadäquaten Erythropoese führt, sowie repetitive diagnostische Blutentnahmen. Seltener entwickelt sich eine hämolytische Anämie durch Vitamin-E-Mangel oder im Verlauf systemischer Infektionen.

Bei klinischen Zeichen einer akuten oder chronischen Anämie oder Hinweisen auf eine hämodynamisch signifi kante Hypovolämie ist eine Transfusion mit bestrahltem CMV-negativen Erythrozytenkonzen trat unabdingbar. Eine Erythropoetintherapie kann, wie in mehreren randomisierten und kontrollierten Studien belegt, die Spätanämisierung Frühgeborener zu einem gewissen Grad verhindern. Da noch eine Reihe klinisch relevanter Fragen der Erythropoetinsubstitution ungeklärt sind (optimaler Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, Dosis, Therapiedauer, optimale Eisensubstitution u. a.), kann diese Therapie allerdings zurzeit noch nicht als Standardtherapie empfohlen werden. Die zum Schutz von potenziellen Retinaschäden zu applizierenden Schutzbrillen können zur Verlegung der Nasenwege führen.

Muttermilchikterus ․Ätiologie. Ein länger bekanntes Phänomen ist der deutliche Anstieg des unkonjugierten, indirekten Bilirubins unter Muttermilchernährung. Obwohl die exakte Ursache dieser Ikterusform bis heute nicht geklärt ist, wird vermutet, dass entweder Pregnandiol oder nicht veresterte, langkettige Fettsäuren die konjugierende Aktivität der hepatischen Glukuronyltransferase kompetitiv hemmen. Erst vor Kurzem wurde eine erhöhte Aktivität von β-Glukuronidase in der Muttermilch nachgewiesen; ein erhöhtes enterohepatisches »Recycling« könnte ebenfalls die erhöhten Bilirubinkonzentrationen erklären.

․Verlauf, Therapie. Mit Muttermilch ernährte Neugeborene haben im Vergleich zu mit Formula ernährten Kindern häufi ger höhere Bilirubinspiegel; therapeutische Konsequenzen ergeben sich bei den meisten Neugeborenen nicht. Allerdings entwickelt 1 von 200 mit Muttermilch ernährten Neugeborenen zwischen dem 4.-7. Lebenstag einen deutlichen Anstieg der Bilirubinkonzentration, das Maximum wurde bei einigen Neugeborenen erst in der 3. Lebenswoche erreicht. Der höchste beschriebene Spiegel betrug 27 mg/dl; von einem Kernikterus wurde nicht berichtet. Nur wenige Neugeborene mit Muttermilchikterus sind mit Phototherapie zu behandeln, ein Unterbrechen des Stillens ist in der Regel nicht angezeigt.

Ikterus bei Frühgeborenen ․Ätiopathogenese. Eine Reihe von Beobachtungen deuten darauf hin, dass sehr kranke kleine Frühgeborene besonders gefährdet sind, eine Bilirubinenzephalopathie zu entwickeln. Die Albuminkonzentrationen sind im Vergleich zu reifen Neugeborenen häufi g deutlich erniedrigt; verschiedene Faktoren wie Azidose, erhöhte Freisetzung von Fettsäuren während einer Hypother-21 22 23 24 Kapitel 8 · Neonatologie mie und Hypoglykämie interferieren mit der Bilirubin-Albumin-Bindung. Im Rahmen verschiedener Grunderkrankungen Frühgeborener kann eine erhöhte Permeabilität der Hirngefäße zu einem vermehrten Übertritt des Bilirubins in das Hirngewebe führen. Langsamer intestinaler Transport und Nahrungsaufbau sowie verzögerter Mekoniumabgang können zu einem Bilirubinanstieg beitragen.

․Therapie. Eine Phototherapie muss bei Frühgeborenen bereits bei niedrigeren Bilirubinspiegeln als bei Neugeborenen eingeleitet werden. Die differenzierten Indikationen sind in den Lehrbüchern der Neonatologie dargestellt.

Pathologische Hyperbilirubinämie ․Ätiopathogenese. Neben Erkrankungen, die mit einer gesteigerten Hämolyse einhergehen, können pathologische Erhöhungen des indirekten Bilirubins bei angeborenen Defekten der Glukuronidierung, bei erhöhtem Bilirubinanfall durch vermehrten Erythrozytenabbau sowie durch eine vermehrte enterale Rückresorption von Bilirubin erfolgen. Die wesentlichen Ursachen sind in der ⊡ Tabelle 8.17 dargestellt.

Morbus hämolyticus neonatorum ․Allgemeine Ätiopathogenese. Die häufi gsten Ursachen für einen Morbus hämolyticus neonatorum sind Blutgruppenunverträglichkeiten zwischen Mutter und Fetus, die Rhesus-Inkompatibilität (Rh), die AB0-Erythroblastose und seltene Unverträglichkeiten gegen andere erythrozytäre Antigene (Kell, Duffy u. a.). Durch Übertritt von fetalen inkompatiblen Erythrozyten während der Schwangerschaft oder vorherige Transfusion mit nicht blutgruppengleichen Erythrozyten (Sensibilisierung) reagiert das mütterliche Immunsystem mit der Bildung spezifi scher IgG-Antikörper. Diese Immunglobuline sind plazentagängig und binden sich nach Übertritt auf das Kind an spezifi sche Antigenstrukturen fetaler Erythrozyten. Die Folge ist ein vorzeitiger und vermehrter Abbau der fetalen Erythrozyten; der Fetus beantwortet diese In-utero-Hämolyse mit einer Steigerung vorwiegend der extramedullären Blutbildung (Leber, Milz), es gelangen unreife Erythrozyten (Erythroblasten) in die kindliche Blutbahn. Das durch die gesteigerte Hämolyse anfallende indirekte Bilirubin wird über die Plazenta transportiert und vom hepatischen Enzymsystem der Mutter glukuronidiert und biliär ausgeschieden, selbst bei schwerer fetaler Hämolyse sind die kindlichen Bilirubinkonzentrationen intrauterin kaum erhöht. ․Pathogenese. Im Gegensatz zur Rh-Inkompatibilität tritt die AB0-Erythroblastose häufi g in der ersten Schwangerschaft auf. Mütter mit der Blutgruppe 0 haben natürlich vorkommende Anti-A-und Anti-B-Antikörper (Isoagglutinine), die zur Gruppe der IgM-Antikörper gehören und deshalb nicht die Plazenta passieren. Dennoch bilden einige Schwangere plazentagängige IgG-Antikörper, die gegen die kindliche Blutgruppeneigenschaft A, B oder AB gerichtet sind. Die mütterliche IgG-Antikörperbildung kann vermutlich durch exogene Ursachen, wie z. B. Darmparasiten stimuliert werden. Als weitere Ursache wird der Übertritt kindlicher Erythrozyten in die mütterliche Zirkulation vermutet, da die Antigenität der kindlichen Blutgruppeneigenschaften erst gegen Ende der Schwangerschaft voll ausgebildet ist, erklärt sich der im Vergleich zur Rh-Inkompatibilität milde Verlauf der hämolytischen Erkrankung beim ersten Neugeborenen, sowie die Tatsache, dass Frühgeborene nur extrem selten an einer AB0-Inkompatibilität erkranken. Der Schweregrad der hämolytischen Erkrankung Neugeborener nimmt bei nachfolgenden Schwangerschaften in der Regel nicht zu. Der Grund liegt vermutlich in einer Suppression der IgG-Antikörperbildung durch die natürlich vorkommenden IgM-Anti-A-oder Anti-B-Antikörper. trationen vermieden werden. Eine Austauschtransfusion ist nur extrem selten durchzuführen. Durch zirkulierende Antikörper kann sich in den ersten Lebenswochen eine in der Regel blande verlaufende Anämie entwickeln.

Rh-Erythroblastose …Grundlagen ․Epidemiologie. Ungefähr 15% der europäischen Bevölkerung sind Rh-negativ, ca. 5% der amerikanischen schwarzen Bevölkerung. Vor Einführung der Anti-D-Prophylaxe betrug die Prävalenz der Rh-Inkompatibilität 45 erkrankte Kinder pro 10.000 Lebendgeborene. Die Erkrankungshäufi gkeit konnte um weit mehr als 90% reduziert werden. 

Die peripheren Gesamtleukozytenzahlen sowie die Verteilung der einzelnen Leukozytensubpopulationen unterscheiden sich während der Neonatalperiode deutlich von denen späterer Lebensalter. Im Zusammenhang mit dem Geburtsvorgang werden physiologischerweise die Knochenmarksreserven der Früh-und Neugeborenen mobilisiert, d. h. die Zahl unreifer und reifer Granulozy-ten steigt in der Peripherie an. Das Maximum der Granulozytose ist 12 h post partum erreicht, im Verlauf der ersten 3 Lebenstage fällt die Zellzahl kontinuierlich ab. Eine stabile obere Normgrenze fi ndet sich vom 5. Lebenstag an. In ⊡ Abbildung 8.44 sind die Gesamtzahl der neutrophilen Granulozyten und der unreifen Granulozyten (Stabkernige und jugendliche Formen) während der Neonatalperiode dargestellt. Erniedrigte Gesamtzahlen der neutrophilen Granulozyten werden nach mütterlicher Hypertonie, EPH-Gestose und viralen konnatalen Infektionen beobachtet; sie sind möglicherweise Ausdruck einer verminderten Bildung von Granulozyten im kindlichen Knochenmark. Daneben tritt eine Neutrozytopenie häufi g bei Neugeborenen mit neonataler Sepsis auf; im Verlauf der Erkrankung werden überwiegend periphere neutrophile Granulozyten verbraucht, die Knochenmarkreserven sind durch die geburtsbedingte Mobilisierung der Granulozyten erschöpft.

Nach Regeneration der Knochenmarksreserven entwickeln Neugeborene, die nach dem 3. Lebenstag an einer Sepsis erkranken, häufi g eine Granulozytose. In der Regenerationsphase einer neonatalen Infektion kann gelegentlich eine leukämoide Reaktion beobachtet werden.

Die wesentlichen maternalen und kindlichen Ursachen und Erkrankungen, die eine neonatale Thrombozytopenie (<150.000 Thrombozyten/µl) auslösen können, sind in ⊡ Tabelle 8.20 dargestellt.

․Maternale Ursachen. Im Rahmen einer aktiven idiopatisch thrombozytopenischen Purpura (ITP) oder eines Lupus erythematodes können die maternalen Autoantikörper durch diaplazentaren Übertritt beim Neugeborenen eine Immunthrombozytopenie induzieren. Bei Müttern, die sich gegen Medikamente sensibilisiert haben, wurde nach Anlagerung des Antigen(Medikament)-Antikörper-Komplexes an fetale Blutplättchen von der Entwicklung einer Thrombozytopenie berichtet. Alloimmunthrombozytopenie zu erkranken. Der durch Nabelschnurpunktion erfolgte Nachweis einer fetalen Thrombozytopenie kann eine repetitive In-utero-Transfusion von kompatiblen Thrombozyten erfordern. Der therapeutische Effekt einer hochdosierten mütterlichen Therapie mit Gammaglobulinpräparaten ist aufgrund der unzureichenden Datenlage noch nicht zu beurteilen.

Koagulopathien In der Neonatalperiode werden nicht selten Störungen der plasmatischen Blutgerinnung beobachtet; sie können Ausdruck einer angeborenen Defi zienz an Gerinnungsfaktoren (s. Hämophilie u. a.), eines Vitamin-K-Mangels oder einer disseminierten intravasalen Gerinnungsstörung (DIC: »disseminated intravascular coagulation«) sein. Neugeborene haben erniedrigte Plasmakonzentrationen nahezu aller Gerinnungsfaktoren, besonders die Synthese der vitamin-K-abhängigen Faktoren II, VII, IX und X ist gestört. Es gibt keinen diaplazentaren Übertritt von Gerinnungsfaktoren.

…Grundlagen ․Defi nition. Der Morbus hämorrhagicus neonatorum ist eine durch einen Vitamin-K-Mangel ausgelöste potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die durch präventive Vitamin-K-Substitution verhindert werden kann. Bei einer mütterlichen vaginalen und rektalen Kolonisierung mit pathogenen Erregern kann ein Neugeborenes darüber hinaus auf dem Geburtsweg infi ziert werden. Bis zu 30% der amerikanischen und westeuropäischen Schwangeren weisen eine vaginale Besiedlung mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B auf, maximal 50% mit pathogenen E. coli. Nach einer vaginalen Geburt sind bis zu 70% der Neugeborenen mit diesen pathogenen Bakterien auf Haut-und Schleimhäuten kolonisiert. Das Ausmaß der Besiedlung erhöht das Risiko, an einer Sepsis zu erkranken. Man kann davon ausgehen, dass ca. 1 von 100 Neugeborenen, die mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B besiedelt sind, an einer Sepsis erkrankt.

Eine Gruppe von Risikopatienten ist in einem hohen Maß gefährdet, eine nosokomiale Sepsis zu akquirieren: intensivmedizinisch behandelte Früh-und Neugeborene. Die gut belegten Risikofaktoren sind in ⊡ Tabelle 8.25 zusammengefasst. Zu diesen Entzündungsindikatoren gehören die Gesamtzahl der Leukozyten am 1. Lebenstag (<10.000 Leu-kozyten/µl), die Gesamtzahl aller neutrophilen Granulozyten sowie der unreifen Granulozyten sowie der I/T-Quotient (Immature/Total neutrophils d. h. Gesamtzahl aller unreifen Granulozyten/Gesamtzahl aller Granulozyten >0,2). Eine Thrombozytopenie tritt bei ca. 30% der Neugeborenen mit neonataler Sepsis im Verlauf der Infektion auf.

Auch erhöhte Konzentrationen des C-reaktiven Proteins (CRP) und des Elastase-α 1 -Proteinaseinhibitorkomplexes (E-α 1 -PI) weisen auf eine Infektion hin. Die Sensitivität und Spezifi tät dieser Entzündungszeichen wird von verschiedensten internationalen Arbeitsgruppen unterschiedlich beurteilt. Die Wertigkeit der verschiedenen Infektionszeichen als so genannte »Früherkennungsparameter« sollte auf keinen Fall überschätzt werden.

Der Stellenwert der einzelnen Parameter wird am ehesten deutlich, wenn man sich die Sequenz des Entzündungsgeschehens vor Augen führt (⊡ Abb. 8.51). Nach Keiminvasion werden mit einer kurzen Latenz neutrophile Granulozyten rekrutiert, die möglicherweise im Verlauf des initialen Abwehrgeschehens bereits verbraucht werden -die Patienten entwickeln eine Neutrozytopenie -oder aber es werden vermehrt unreife und reife Granulozyten aus dem Knochenmark freigesetzt. Während der Phagozytose wird die in den Granulozyten gespeicherte Elastase innerhalb von Minuten freigesetzt und ist bei ausreichenden Granulozytenzahlen als stabiler Komplex (E-α 1 -PI) im Plasma nachweisbar. Erst im Rahmen der Makrophagenaktivierung werden der Tumornekrosefaktor, Interleukin-1 und Interleukin-6 sezerniert, diese immunologischen Hormone (Zytokine) stimulieren die Synthese des CRP in der Leber; Kapitel 8 · Neonatologie sie lassen sich relativ früh und zum Teil nur innerhalb eines kurzen Zeitfensters sicher identifi zieren. Mit einem Konzentrationsanstieg dieses Akutphaseproteins ist erst 4-6 h nach Keiminvasion oder lokaler Infl ammation zu rechnen. Das CRP ist allerdings als idealer Verlaufsparameter einer neonatalen Infektion anzusehen.

․Differenzialdiagnose. Verschiedene Erkrankungen Früh-und Neugeborener können sich unter nahezu identischer Symptomatologie manifestieren wie die neonatale Sepsis. Bei Frühgeborenen kann eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B unter dem Bild eines Atemnotsyndroms verlaufen. Weitere Erkrankungen: akute pulmonale Erkrankungen des Neugeborenen, persistierende fetale Zirkulation, Hyperviskositätssyndrom, kardiale Erkrankungen, nekrotisierende Enterokolitis, zerebrale Blutungen, metabolische Störungen, intrauterine Infektionen u. a. …Therapie Nach Durchführung der Sepsisdiagnostik ist unverzüglich eine intravenöse antibiotische Therapie durchzuführen.

․Antibiotische Therapie. Bei der Frühsepsis wird von vielen klinischen Gruppen an einer Kombinationsbehandlung mit Ampicillin und einem Aminoglykosid (z. B. Gentamicin) festgehalten; alternativ wird eine empirische Therapie mit Ampicillin und einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) praktiziert. Beide Therapiestrategien wurden von der »American Academy of Pediatrics« empfohlen (1988) . Der Hauptgrund für die Gabe von Ampicillin ist die unzulängliche Aktivität der Cephalosporine gegen Listeria monocytogenes und Enterokokken. Bei Verdacht auf eine Staphylokokkeninfektion muss die verwendete Kombination um ein gegen Staphylokokken wirksames Mittel erweitert werden. Bestehen durch bakteriologische Untersuchungen der Mutter Hinweise auf einen seltenen Erreger der Frühsepsis (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia etc.), sollte eine Kombinationstherapie mit einem Cephalosporin und einem Aminoglykosid gewählt werden. Nach Vorliegen der bakteriologischen Resistenztestung (Blut-, Liquorkulturen) werden die Patienten meist in einer Zweierkombination weiterbehandelt.

Vor einigen Jahren wurde im Rahmen einer Standardtherapie mit Cefotaxim eine rasche Selektion von cefotaximresistenten Enterobacter-Spezies (Enterobacter cloacae) nachgewiesen; diese Erreger waren auch gegen neuere Cephalosporine resistent.

Eine Anwendung von Cephalosporinen sollte daher nur unter strenger Indikationsstellung erfolgen.

Bei Staph.-epidermidis-Sepsis kann eine Vancomycintherapie erforderlich sein. Infektionen mit Anaerobiern werden mit Metronidazol und Infektionen mit Candida spp. bzw. Aspergillus spp. mit 5-Fluorocytosin und Amphotericin B behandelt.

Die Behandlungsdauer für eine neonatale Sepsis ohne Meningitis oder andere schwere Begleitinfektionen beträgt in der Regel 10-14 Tage.

․Supportivtherapie. Eine optimale Supportivtherapie sämtlicher im Verlauf der Sepsis auftretenden Funktionsstörungen von Organsystemen (Herz-Kreislauf, Atmung, Säure-Basen-Haushalt, Gerinnung u. a.) ist eine wesentliche Voraussetzung in der Behandlung dieser lebensbedrohlichen Erkrankung. Ein scheinbar positiver Effekt einer Austauschtransfusion bei einem septischen Geschehen, der nur in kontrollierten Studien mit kleinen Patientenzahlen beschrieben wurde, ist eher fraglich. Die Prognose wird im Wesentlichen vom Ausmaß der Sekundärkomplikationen bestimmt.

Ein Therapiekonzept sollte sich immer nach dem lokalen Erregerspektrum richten. Daher ist es sinnvoll, durch regelmäßige bakteriologische Untersuchungen von Patienten und Gegenständen der neonatalen Intensivstation Änderungen im Resistenzverhalten von Problemkeimen frühzeitig zu erfassen.

…Prophylaxe Eine Immunprophylaxe gegen das breite Erregerspektrum der neonatalen Sepsis existiert nicht. Die Entwicklung eines speziellen Impfstoffes gegen Streptokokken der Gruppe B dürfte eher von akademischem Interesse sein. Schwangere, die bei einer vaginalen Besiedlung mit Streptokokken der Gruppe B keine spezifi schen protektiven Serumantikörper aufweisen, wurden mit einem spezifi schen Impfstoff aktiv immunisiert. Ziel war es, den Feten mit spezifi schen Streptokokken-IgG-Antikörpern zu versorgen. Kritikpunkte dieser Studie waren unzureichende Immunogenität des Impfstoffs, ungenügender Übertritt von IgG-Antikörpern vor der 32. Gestationswoche, komplizierte Logistik dieser Präventionsstrategie. Erfahrungen über polyvalente bakterielle Polysaccharidvakzine liegen noch nicht vor.

Einen weiteren präventiven Ansatz stellt die sog. Chemoprophylaxe dar. Schwangere, die vaginal und zervikal mit B-Streptokokken besiedelt sind, zusätzlich vorzeitige Wehen und/oder einen vorzeitigen Blasensprung von >12 h haben, erhielten eine selektive intrapartale Chemoprophylaxe mit Ampicillin. Durch diese Maßnahme konnte die Kolonisierung Neugeborener und die Sepsisinzidenz durch Streptokokken der Gruppe B eindeu-tig gesenkt werden. Allerdings ist diese Maßnahme nur dann wirksam, wenn die antibiotische Prophylaxe mindestens 2 h vor der Geburt erfolgt. Nach deutlicher wird die vertikale Transmission von B-Streptokokken reduziert, wenn das Antibiotikum >4 h präpartal verabreicht wird.

Seit 1996 wird in den USA ein generelles Screening bei allen Schwangeren in der 35.-37. Gestationswoche durchgeführt, um eine maternale Kolonisierung mit B-Streptokokken zum Zeitpunkt der Geburt zu erfassen. Trotz der erheblichen Kosten und der potenziellen Risiken einer Penicillinallergie erhalten alle Schwangeren präpartal eine Penicillingabe. Durch diese Strategie konnte eine früh einsetzende neonatale Sepsis mit B-Streptokokken wirksamer verhindert werden als durch eine Identifi zierung Schwangerer mit bekannten Risikofaktoren. Bis zu 60% aller reifen Neugeborenen mit B-Streptokokkenerkrankungen hatten symptomfreie Mütter, die keinen Risikofaktor aufwiesen. Durch die Screeningstrategie können bis zu 70% aller früh einsetzenden Septikämien mit B-Streptokokken verhindert werden.

…Grundlagen ․Defi nition. Die neonatale Meningitis ist eine mikrobielle Infektion der Hirnhäute, des Gehirns und häufi g auch der Ventrikel; sie wird durch die typischen Erreger neonataler Infektionen verursacht.

․Epidemiologie. Die Inzidenz der neonatalen Meningitis hat in den letzten 10 Jahren abgenommen; vermutlich haben die verbesserte Perinatalversorgung und Früherfassung neonataler Infektionen sowie die rechtzeitige antibiotische Behandlung zu diesem Rückgang beigetragen. Die durchschnittliche Erkrankungsrate liegt zwischen 0,1-0,4 pro 1000 Lebendgeborene.

․Ätiologie. In Mitteleuropa und in Nordamerika werden bis zu 2/3 aller neonatalen Meningitiden durch Streptokokken der Gruppe B und E. coli verursacht. Für die in den ersten Lebenstagen auftretende Streptokokkenmeningitis sind überwiegend die Serotypen I und II verantwortlich; sie stammen aus der mütterlichen Vaginal-und Rektalfl ora. Bei der Spätform der Streptokokkenmeningitis wird der Serotyp III isoliert. Die verantwortlichen E. coli besitzen ein Kapselpolysaccharidantigen K1, das die Virulenz der Erreger erhöht (Elimination der Bakterien nur bei kompletter Opsonierung).

In einzelnen Regionen werden gehäuft Listerien (L. monocytogenes) als Meningitiserreger identifi ziert. Eine nosokomiale Meningitis wird in Abhängigkeit vom lokalen Erregerspektrum am häufi gsten durch Klebsiella-und Enterobacter-Spezies, Pseudomonas aeruginosa u. a. hervorgerufen. Bei intensivmedizinisch behandel-ten Frühgeborenen, die an einer unklaren systemischen Infektion erkrankt sind, muss immer an eine Candida-Meningitis gedacht werden. Wenn auch selten, so können doch die typischen Erreger der eitrigen Hirnhautentzündung im Kindesalter eine neonatale Meningitis verursachen.

․Pathogenese, Risikofaktoren. Die bekannten geburtshilfl ichen, pränatalen und postnatalen Risikofaktoren der neonatalen Sepsis lassen sich uneingeschränkt bei der Meningitis Neugeborener nachweisen. Eine Meningitis entwickelt sich häufi g als Folge einer zu spät diagnostizierten Sepsis. Ausgangspunkte für die hämatogene Streuung sind: Pneumonien, Hautinfektionen, infizierter Nabel, Harnwegsinfektionen, Otitis media etc.

Neugeborene mit Liquorshuntsystemen sind besonders gefährdet, über eine Bakteriämie eine Ventilinfektion zu entwickeln; der häufi gste Erreger ist Staph. epidermidis.

…Klinik Die klinischen Zeichen der neonatalen Meningitis sind unspezifi sch und in der Regel nicht von den Symptomen der Neugeborenensepsis zu unterscheiden. Als zusätzliche Symptome können Berührungsempfi ndlichkeit, spärliche Spontanbewegungen und schrilles Schreien hinzukommen. Eine gespannte Fontanelle, die opisthotone Körperhaltung oder gar Nackensteifi gkeit treten insgesamt selten und erst im fortgeschrittenen Stadium der Meningitis auf. Krampfanfälle werden bei ca. 15% der erkrankten Neugeborenen beobachtet. …Diagnose Aufgrund der uncharakteristischen Symptomatologie sollte bei jedem Patienten, bei dem eine neonatale Sepsis zu vermuten ist, eine Liquoruntersuchung erfolgen. Bei ausgeprägter Instabilität der Kinder kann man jedoch gezwungen sein, die erforderliche Lumbalpunktion erst nach Therapiebeginn durchzuführen. Die Besonderheiten der Liquordiagnostik im Neugeborenenalter sind an anderer Stelle ausgeführt. Repetitive Sonographien und eventuell MRT-Untersuchungen sind zur Erfassung von Komplikationen durchzuführen.

…Therapie Die Prognose der neonatalen Meningitis wird entscheidend vom Therapiebeginn und der Wahl der Antibiotika bestimmt; die antibiotische Behandlung muss sich gegen das besondere Spektrum der zu vermutenden Erreger neonataler Infektionen richten (s. neonatale Sepsis). Eine zuverlässige Liquorgängigkeit sowie eine ausrei- chende Dosierung der Antibiotika ist unbedingt zu beachten; die Dosierung der verschiedenen Präparate liegt in der Regel höher als bei der neonatalen Sepsis. …Prognose Die Prognose der neonatalen Meningitis ist trotz aller Behandlungsfortschritte immer noch als ernst anzusehen. Die Letalität beträgt 20-50%. Akute Komplikationen sind ein kommunizierender oder nicht-kommunizierender Hydrozephalus, subdurale Effusionen, Taubheit und Blindheit (⊡ Abb. 8.52). Bis zu 70% aller Patienten mit E.-coli-Meningitis entwickeln eine Ventrikulitis. Selten werden Hirnabszesse beobachtet; sie treten u. a. bei Infektionen mit Citrobacter diversus, Proteus mirabilis und Enterobacter-Spezies auf.

Schwere neurologische Spätschäden (Zerebralparesen, Anfallsleiden, mentale Retardierung, Taubheit, Blindheit) sind bei ungefähr 10% der Patienten nachweisbar; ein Viertel aller erkrankter Kinder weist leichte bis mittelschwere neurologische und psychomentale Beeinträchtigungen auf. Über den Effekt einer im akuten Erkrankungsstadium durchgeführten Dexamethasontherapie auf die Komplikationsrate der neonatalen Meningitis liegen zurzeit noch keine Ergebnisse vor. Aspekte zur Prophylaxe der neonatalen Meningitis sind im Kapitel »neonatale Sepsis« abgehandelt. ․Pathogenese. Aufgrund der besonderen ossären Gefäßversorgung bei Neugeborenen und Säuglingen treten Osteomyelitis und septische Arthritis häufi g zusammen auf: Diaphyse, Metaphyse und Epiphyse werden über gemeinsame Arterien versorgt. Als Konsequenz können sich Erreger, die in die Metaphyse der langen Röhrenknochen gelangt sind, über diese Gefäßverbindungen zur Epiphyse ausbreiten und das Gelenk in das Infektionsgeschehen einbeziehen. Erst gegen Ende des ersten Lebensjahres werden diese Gefäßverbindungen und somit die ungehinderte Infektionsausbreitung unterbrochen. Die meisten Osteomyelitiden treten hämatogen auf; systemische bakterielle Infektionen können ebenso wie lokale Infektionen (Pyodermie, Omphalitis, Mastitis u. a.) oder infi zierte Infusionssysteme (Nabelgefäßkatheter, zentrale Silastic-Katheter u. a.) im Rahmen einer Bakteriämie zu einer Absiedlung von Erregern in Knochen und Gelenk führen. Bei einem Teil der Patienten lassen sich multiple Knochenherde nachweisen. Neben der hämatogenen Genese kann auch ein lokales Entzündungsgeschehen per continuitatem eine Osteomyelitis induzieren (Abszess, infi ziertes Kephalhämatom etc.). Durch repetitive Fersenpunktionen zur kapillaren Blutentnahme kann sich eine Kalkaneusosteomyelitis entwickeln.

․Klinik. Häufi g fi nden sich eine lokalisierte Schwellung im Bereich der betroffenen Knochen bzw. Gelenke sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit mit Schonhaltung der Extremität (sog. Pseudoparalyse). Am häufi gsten sind die langen Röhrenknochen Femur, Humerus und Tibia betroffen. Aber auch die Maxilla und andere Schädelknochen können ebenso wie Finger-oder Wirbelknochen infi ziert sein. Die häufi gsten eitrigen Arthritiden treten in Hüft-, Knie-und Schultergelenken auf.

․Diagnose. Blutkultur(en), Entzündungszeichen im Blut, röntgenologische Untersuchung, Szintigraphie und bei septischer Arthritis Sonographien und Gelenkpunktionen ermöglichen die Diagnosestellung. Bei der Differenzialdiagnose müssen neben Frakturen und Paresen Weichteilinfektionen sowie ossäre Veränderungen durch intrauterine Infektionen von der Osteomyelitis abgegrenzt werden. 

Aktivität von Verdauungsenzymen ist im Gastrointestinaltrakt bereits ab 20 Schwangerschaftswochen nachzuweisen. Deshalb ist die Resorption von kurzkettigen Kohlenhydraten und Protein auch bei unreifen Frühgeborenen gut. Fett wird allerdings von Frühgeborenen wegen geringer Lipaseaktivität und geringer Gallensäurenmenge nur unvollständig resorbiert. Auch wenn Saugbewegungen intrauterin bereits mit 22 Gestationswochen stattfi nden, wird eine effektive Saug-Schluck-Koordination erst mit 32-34 Gestationswochen erreicht. Auch die koordinierte antegrade Peristaltik im Magen-Darm-Trakt entwickelt sich in diesem Zeitraum erst allmählich (⊡ Abb. 8.54).

Bei unreiferen Frühgeborenen muss deshalb mit sehr kleinen Nahrungsmengen (3-5 ml pro Mahlzeit) begonnen und die Nahrung in den Magen sondiert wer-den, bis das Kind die Fähigkeit, selbst zu trinken, entwickelt hat.

Die beste enterale Nahrung ist auch für das Frühgeborene Muttermilch, die allerdings wegen des hohen Nährstoffbedarfs Frühgeborener mit Kalorien, Protein, und Mineralstoffen angereichert werden muss. Da Frühgeborene anfangs nur sehr kleine enterale Nahrungsmengen vertragen, ist eine zusätzliche parenterale Ernährung notwendig, bis der enterale Nahrungsaufbau vollständig ist. 

Handbook of neonatal intensive care

Neugeborenenintensivpfl ege, 6. Aufl

Avery's diseases of the newborn

Neurology of the newborn

Die Differenzialdiagnose zwischen septischer Darmparalyse und nekrotisierender Enterokolitis ist schwierig, da beide Erkrankungen mit z. T. schwerer klinischer Symptomatik und laborchemischen Entzündungszeichen einhergehen. Im Zweifelsfall operatives Vorgehen, da bei NEC nur dieses die Progression verhindern kann.

Fetale und neonatale Infektionen 

Während der 2. Schwangerschaftshälfte entwickelt der Fetus die Fähigkeit zur zellulären und humoralen Immunabwehr, jedoch ist das Immunsystem des Feten in seiner Aktivität supprimiert, um Abstoßungsreaktionen zwischen Feten und Mutter zu vermeiden. Die Umstellung des Immunsystems auf die aktive Bekämpfung von invasiven Erregern erfolgt erst postnatal. Deshalb sind viele immunologische Effektorsysteme beim Neugeborenen und noch ausgeprägter beim Frühgeborenen weniger leistungsfähig als beim Erwachsenen (⊡ Tabelle 8.22).․Immunglobuline. Fetale B-Lymphozyten bilden hauptsächlich IgM-Antikörper. Die IgG-Antikörper des Neugeborenen sind dagegen IgG-Antikörper der Mutter, die über einen aktiven Transportmechanismus der Plazenta auf das Neugeborenen übertragen werden und ihm den sogenannten Nestschutz vor Infektionen vermitteln. Dieser transplazentare Transport beginnt mit 20 Schwangerschaftswochen und führt zu mit dem Gestationsalter zunehmenden IgG-Konzentrationen beim Neugeborenen. Frühgeborene haben deshalb nur einen ungenügenden Nestschutz. IgA passiert die Plazenta nicht und ist beim Neugeborenen nicht nachzuweisen.

Beim Neugeborenen nachweisbares IgM ist ein Hinweis auf eine intrauterine Infektion, da mütterliche IgM-Antikörper wegen ihrer Größe die Plazenta nicht passieren. ․Pustulöse und bullöse Hautveränderungen. Die Impetigo neonatorum, eine oberfl ächliche pustulöse Pyodermie ist die häufi gste Hautinfektion der Neugeborenenperiode. Die Pusteln sind häufi g in der Inguinalregion, periumbilikal, nuchal und retroaurikulär zu fi nden. Erreger: Staph. aureus. Lokale Behandlungsmaßnahmen sind ausreichend; Kontaktinfektionen sind unbedingt zu vermeiden. In der Differenzialdiagnose sind folgende Erkrankungen abzugrenzen: Erythema toxicum neonatorum (rötliche Flecken, die von einer gelblichen Pustel besetzt sein können, treten am ganzen Körper auf; Direktpräparat der Pustel: eosinophile Granulozyten), Milien (weißlich-gelbliche Talgretention an Nase, Wange oder Stirn).

Eine weitere Staphylokokkenerkrankung ist die Impetigo bullosa oder Pemphigus neonatorum. Durch intra-oder postpartale Besiedlung mit Staph. aureus (Phagengruppe II; Produktion des Exotoxins Exfoliatin) kann das Neugeborene diese ernste Hauterkrankung akquirieren. Es bilden sich größere, von einem roten Hof umgebene Blasen aus; diese hinterlassen nach Platzen gerötete, nässende Hautstellen. 3-5 Tage nach Erkrankungsbeginn tritt eine Desquamation von epidermalen Teilen auf (Nikolsky-Phänomen negativ). Die schwerste Verlaufsform einer durch Staph.-aureus-Enterotoxin ausgelösten Hautinfektion ist die Dermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter von Rittershain; ⊡ Abb. 8.53). Im Bereich großfl ächiger, unscharf begrenzter Erytheme entstehen nach Hautablösung große Wundfl ächen (Nikolsky-Phänomen positiv).․Therapie. Die antibiotische Behandlung beider Verlaufsformen muss immer systemisch (intravenös) erfolgen. Die Supportivtherapie der Dermatitis exfoliativa erfolgt nach den Prinzipien der Verbrennungstherapie. Als Komplikationen sind die neonatale Sepsis, Meningitis, Osteomyelitis und andere Organmanifestationen gefürchtet.Die Differenzialdiagnose umfasst vesikuläre Effl oreszenzen bei neonataler Herpes simplex, Zytomegalie-und Varizelleninfektion sowie bullöse Veränderungen bei der Lues connata (Pemphigus syphiliticus).

․Ätiologie. Bevorzugter Erreger der Omphalitis ist Staph. aureus, aber auch andere Erreger der Neonatalperiode können eine Nabelinfektion auslösen. Durch konsequente prophylaktische Nabelhygiene ist diese Infektion selten geworden. ․Klinik. Die eitrige Entzündung des Nabels manifestiert sich durch eine periumbilikale Rötung, derbe Infi ltration und gegebenenfalls Ulzeration. Der Nabelgrund kann eitrig belegt sein, häufi g entleert sich purulentes Sekret. Im Rahmen der Diagnostik werden Abstriche und Blutkulturen abgenommen sowie zur Verlaufskontrolle Entzündungszeichen bestimmt. Als Komplikationen können eine Nabelphlegmone, Nabelsepsis, Infektion der Nabelgefäße u. a. auftreten. Die Therapie besteht in einer Lokalbehandlung und systemisch intravenösen Antibiotikatherapie.

․Epidemiologie. Eine Mastitis entwickelt sich in der Regel zwischen der 2. bis 3. Lebenswoche; weibliche Neugeborene erkranken häufi ger als männliche. Diese Erkrankung tritt vermutlich wegen der noch nicht entsprechend entwickelten Brustdrüsen bei Frühgeborenen nicht auf. Eine beidseitige Affektion ist selten. Häufi gster Erreger ist Staph. aureus, zunehmend auch E. coli und ⊡ Abb. 8.53. Dermatitis exfoliativa neonatorum durch Staph. aureus (Speer, in: Kolezko 2003) Streptokokken der Gruppe B. Der Entstehungsmechanismus ist unklar, es ist nicht auszuschließen, dass Manipulationen an der geschwollenen Brust die Infektion begünstigen.․Diagnose und Therapie. Direktpräparat des Brustdrüsensekrets und Abstriche. Die Therapie erfolgt immer mit intravenösen Antibiotika; bei ausgeprägten Befunden kann eine chirurgische Intervention notwendig werden. Langzeitnachuntersuchungen lassen nicht ausschließen, dass einige der erkrankten Mädchen ein vermindertes Brustgewebe auf der erkrankten Seite zurückbehalten.Weitere ․Therapie. Bei einer Hypoglykämie mit klinischer Symptomatik erfolgt die intravenöse Gabe von 2 ml/ kgKG Glukose 10% über 10 min, gefolgt von einer Glukoseinfusion mit 8 mg Glukose/kgKG/min. Neugeborene mit besonderem Risiko für eine Hypoglykämie sollten eine Frühfütterung mit Glukose 5% oder Dextrinlösungen erhalten.․Prognose. Wenn die Hypoglykämie nur kurz dauert, ist die Prognose gut. Prolongierte oder tiefe Hypoglykämien sind mit neurologischen Folgeschäden assoziiert.

Hypokalzämie Je unreifer ein Neugeborenes ist, desto häufi ger tritt eine Hypokalzämie auf.․Pathogenese. Als Ursache für die frühe Hypokalzämie (Lebenstag 1-3) wird die nach der Geburt plötzlich ausbleibende hohe intrauterine Kalziumzufuhr angenommen. Ein erhöhtes Hypokalzämierisiko besteht bei Kindern diabetischer Mütter, bei Sepsis und nach Asphyxie. Die späte Hypokalzämie (nach dem 3. Lebenstag) kann durch hohe Phosphatzufuhr mit der Nahrung bei verfrühter Kuhmilchfütterung oder durch Vitamin-D-Mangel verursacht werden.․Klinik. Laborchemisch liegt eine Hypokalzämie vor, wenn das Serumkalzium <1,8 mmol/l ist. Die klinischen Symptome der Hypokalzämie sind unspezifi sch (Zittrigkeit, Tremor, Hyperexzitäbilität oder Krampfanfälle). Die frühe Hypokalzämie ist meist asymptomatisch.․Differenzialdiagnose. Hypoglykämie, Hypomagnesiämie.․Therapie. Bei klinischer Symptomatik langsame intravenöse Gabe von 1-2 ml/kgKG Kalziumglukonat 10%. Bei asymptomatischer Hypokalzämie Erhöhung der täglichen Kalziumzufuhr auf 5-10 ml/kg Kalziumglukonat.

Schnelle intravenöse Kalziumgabe führt zur Bradykardie. Paravenöse Kalziumgabe führt zu schweren Gewebsnekrosen.Persistiert die Symptomatik trotz Kalziumsubstitution, kann eine Hypomagnesiämie vorliegen.

Spezielle Aspekte der Ernährung Früh-und Neugeborener 8.13.1 Nährstoffbedarf Der Flüssigkeitsbedarf des Neugeborenen ist deutlich höher als beim Erwachsenen, weil der Wasserumsatz des Neugeborenen wegen der geringeren Konzentrationsfähigkeit der Niere, des hohen insensiblen Wasserverlustes über Haut und Lunge und des hohen Energieumsatzes sehr hoch ist.Der Kalorien-und Eiweißbedarf des Neugeborenen ist wegen des raschen Wachstums ebenfalls höher als beim Erwachsenen (⊡ Tabelle 8.31).