key: cord-0039389-i4ixvrco authors: Müller-Werdan, U.; Werdan, K. title: Septischer Kreislaufschock und septische Kardiomyopathie date: 2005 journal: Sepsis und MODS DOI: 10.1007/3-540-26587-2_11 sha: 1b6597a0031295176f098a06137f26bcbe2a0670 doc_id: 39389 cord_uid: i4ixvrco nan Der septische Schock (Mackenzie 2001) ist definiert als »sepsisinduzierter Schock mit Hypotonie trotz adäquater Volumensubstitution, einhergehend mit Hypoperfusionszeichen oder Organdysfunktionszeichen«. Er zeigt nach der offi ziellen Nomenklatur (Levy et al. 2003 ) einen systolischen Blutdruck von <90 mmHg (bei Kindern: <2 Standardabweichungen unterhalb des altersspezifi schen Standardwertes), einen mittleren arteriellen Blutdruck von <60 mmHg oder eine Reduktion des systolischen Blutdrucks um >40 mmHg des Ausgangswertes trotz einer adäquaten Volumensubstitution und bei Fehlen anderer Hypotonieursachen. Beim septischen Schock im Kindes-und Neugeborenenalter ist die Hypotonie bereits ein spätes Alarmzeichen (Carcillo et al. 2002) . Es wird häufi g nicht beachtet, dass dieser septische Schock aus 2 Komponenten besteht: dem septischen Kreislaufschock und der septischen Kardiomyopathie! Die gängige Vorstellung ist, dass der septische Schock ein Kreislaufschock ist. Richtig ist, dass der septische Schock häufi g als Kreislaufschock dominiert, dass aber die Schocksymptomatik nicht nur aus einem Kreislaufversagen, sondern auch in un-terschiedlichem Ausmaße aus einem zusätzlichen Herzversagen besteht, welches jedoch nicht derart deutlich ins Auge springt wie das Kreislaufversagen (7 Abschnitt »Die akute septische Kardiomyopathie -häufi g unterschätzt und zu wenig beachtet«). Der adäquat volumensubstituierte septische Kreislaufschock des Intensivpatienten ist charakte risiert durch Hypotonie (arterieller Mitteldruck: <65-70 mmHg), eine hochgradige, therapierefraktäre systemische Vasodilatation und ein Kapillarleck (Fishel et al. 2003 ) mit Katecholaminrefraktärität, schwerster Mikrozirkulationsstörung und relativ hohen Herzindizes (. Abb. 11-1; Janssens 2003a; Mdrangolo et al. 1995; Vincent 1998) . Ursächlich verantwortlich dafür sind v. a. die durch Endotoxin und Mediatoren (Tumornekrosefaktor-α, Interleukin-1, Interferon, plättchenaktivierender Faktor) induzierte Bildung des vasodilatierenden Stickoxids via induzierbarer Stickoxidsynthase, eine verminderte Ansprechbarkeit der α-Adrenozeptoren der Gefäßmuskelzellen auf endogene und exogene Katecholamine (Rezeptordownregulation, Störung der Signaltransduktion auf Postrezeptorebene) sowie die zunehmende Azidose (Tsuneyoshi et al. 1996) . Neben dieser »klasssischen« hyperzirkulatorischen Form des septischen Kreislaufschocks (Mackenzie 2001) mit Hypotonie, hohen Herzindizes und erniedrigten systemischen Gefäßwiderständen [»warmer Schock«; Herzindex (HI) >5,5 l/ min/m 2 , systemischer Gefäßwiderstand (SVR) ≤600 dyn × s/cm 5 ] kann in der unbehandelten Früh phase (. Tabelle 11-1), bei sehr ausgeprägter septischer Kardiomyopathie (7 Abschnitt »Die aku te septische Kardiomyopathie -häufi g unterschätzt und zu wenig beachtet«) und in der Präfi nalphase auch die hypodyname Form des septischen Kreislaufschocks beobachtet werden, charakterisiert durch Hypotonie, niedrige Herzzeitvolumina und erhöhte systemische Gefäßwiderstände (»kalter Schock«; HI<2,5 l/min/m 2 , SVR ≥600 dyn × s/cm 5 ). Im Gegensatz zur systemischen Zirkulation kommt es im Lungenkreislauf zu einem Ungleichgewicht von Vasodilatatoren (Stickoxid) und starken Vasokonstriktoren (Endothelin (Avontuur et al. 1999 Werdan et al. 1991) mit dem Argininana log L-NMMA verstärkt den Lungenhochdruck (Petros et al. 1994) . Der Kreislaufschock ist für 40 % aller Sepsistodesfälle verantwortlich (Parrillo 1989 ). Der septische Schock ist charakterisiert durch eine inadäquate Gewebeoxygenierung und eine unzureichende zelluläre O 2 -Utilisation, hervorgerufen durch Störungen auf verschiedenen Ebenen des langen Weges des O 2 -Moleküls von der Atemluft in die Atmungskette der Zelle (. Tabelle 11-2). Sepsisinduzierte Störungen können dabei auf allen Ebenen -der Makrozirkulation, der regionalen Durchblutung und der Mikrozirkulationauftreten. Aber auch die O 2 -Utilisation auf zellulärer Ebene kann beeinträchtigt sein, hervorgerufen durch toxin-und mediatorbedingte Alterationen der Mitochondrienfunktionen, insbesondere der Atmungskette. Zur Verbesserung von Sauerstoffangebot und Sauerstoffutilisation ergeben sich folgende Therapieoptionen: Die verschiedenen Therapieoptionen lassen sich in unterschiedlichem Ausmaß im klinischen Alltag umsetzen (s. folgende Kapitel). Die »septische akute Myokarditis wurde bereits vor 75 Jahren beschrieben (Romberg 1921) . Sie kann als spezifi sche Kardiomyopathie -als Herzbeteiligung im Rahmen der Systemerkrankung »Sepsis« -aufgefasst werden. Für diese Herzschädigung in der Sepsis wurde 1989 von H.-P. Schuster der Begriff »akute septische Kardiomyopathie« geprägt (Schuster 1989) : unterschiedliche Krankheitserreger und Virulenzfaktoren induzieren dabei eine Herzfunktionseinschränkung, charakterisiert einer seits durch ein allen Sepsisformen gemeinsames Schädigungsmuster, andererseits aber auch durch erreger-und toxinspezifi sche Komponenten. Nach echokardiographischen Kriterien zeigen 44 % aller Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock eine frühe systolische Funkti-ve Faktoren im Plasma von Patienten mit Sepsis berichtet, deren Strukturen aber trotz aller Bemühungen nicht aufgeklärt werden konnten (Hallström et al. und 1993 Hoffmann et al. 1999 , Pathan et al. 2002 . Die so genährten Zweifel an der Existenz dieser kardiodepressiven Faktoren kulminierten schließlich in Zweifeln an der Existenz dieser septischen Myokarddepression selbst. Die Skepsis wurde weiterhin dadurch geschürt, dass es nicht gelang, durch Elimination dieser in Hämofi ltraten nachgewiesenen Substanzen die Herz-Kreislauf-Situation der Sepsispatienten zu verbessern (Hoffmann et al. 1996) . Heute erscheint diese Skepsis nicht mehr angebracht: Wir wissen, dass in der Sepsis zahlreiche Substanzen mit kardiodepressiven Eigenschaften im Kreislauf in ausreichend hohen Konzentrationen zirkulieren; sowohl Bakterientoxine als auch Sepsismediatoren mit defi nierter Struktur können kardiodepressiv wirken (7 Kap. 2) : Endotoxin, Pseudomonas Exotoxin A, Tumornekrosefaktor α, Interleukin 1, Stickoxid, reaktive O 2 -Verbindungen und andere mehr gehören dazu (7 Kap. 2; Grocott-Mason u. Shah 1998; Krishnagopalan et al. 2002; Kumar et al. 2001 a, b; Müller-Werdan et al. 1996; . Es ist v. a. das Verdienst der Arbeitsgruppe von Parrillo in den 80er Jahren, die Brücke von der Existenz myokarddepressiver Substanzen zum klinischen Bild der in der Sepsis auftretenden Myokarddepression geschlagen und diese Form der spezifi schen Herzinsuffi zienz klinisch überzeugend belegt zu haben. (Freeman et al. 2001 ; Kumar et al. 2001a, b; Parillo 1989) . . Die Pumpfunktionseinschränkung des Herzens ist nach derzeitigem Kenntnisstand die pathogenetisch bedeutsamste Komponente der akuten septischen Kardiomyopathie (. Übersicht 2-2, S. 54), aber nicht die einzige (. Übersicht 11-1): die gestörte rechtsventrikuläre Pumpfunktion, der Ein fl uss einer superponierten hypoxischen Herzschädigung, die autonome Dysfunktion, mögliche Rhythmusstörungen und der gestörte Herzstoffwechsel (Müller-Werdan et al. 1996, S. 139-188) sind weitere zu beachtende und hoffentlich auch baId besser zu behandelnde Komponenten der septischen Kardiomyopathie (s. unten). Der Schädigung des Herzens wird im Rahmen des septischen MODS häufi g keine allzu große Bedeutung beigemessen, ist doch die Pumpleistung des septischen Patienten im Vergleich zu der des Gesunden scheinbar nicht wesentlich eingeschränkt oder sogar erhöht . Das eigent-. Abb. 11-2. Herzfunktionsparameter von 2 Patienten mit septischem Schock (᭺, ٗ) in Abhängigkeit vom systemischen Gefäßwiderstand. Bei diesen beiden Patienten wurden während der Krankheitsverläufe mit klinischer Befundbesserung in einem Zeitraum von 20 Tagen (Patient 1, ᭺) bzw. von 8 Tagen (Patient 2, ٗ) mehrfach Herzfunktionsparameter mittels Pulmonalarterienkatheter ermittelt: Herzindex, linksventrikulärer Schlagarbeitsindex, Schlagvolumenindex. Die Werte wurden in Abhängigkeit von dem jeweils aktuellen systemischen Gefäßwiderstand aufgetragen. Zum Vergleich sind die Normalwerte Gesunder (᭜) aufgeführt. liche Ausmaß der Schädigung der Herzfunktion wird aber rasch evident, wenn das Herzzeitvolumen in Relation zur in der Sepsis und im septischen Schock stark erniedrigten Nachlast gesetzt wird : Eine normale Herzleistung würde sich bei einem auf 1/3 Drittel der Norm (1100 ± 200 dyn × cm -5 × s) erniedrigten systemischen Gefäßwiderstand von 400 dyn × cm -5 × s in der Sepsis durch Herzindizes von 6-9l/min/m 2 , Schlagvolumenindizes von 70-100 ml/m 2 und links ventrikuläre Schlagarbeitsindizes von 80-100 g × m/m 2 auszeichnen (. . ! Der Septiker hat nachlastspezifi sche Normalwerte für Herzzeitvolumen und Herzindex (. Abb. 11-2), und diese müssen bei der Beurteilung der Herzfunktion des Septikers zugrundegelegt werden! Das klinische Bild der akuten septischen Kardiomyopathie ist in . Übersicht 2-2, S. 54 und . Abb. 11-1, zusammengefasst; eine erhöhte Ventrikelcompliance und die potentielle Reversibilität unterscheidet es von anderen Formen der Herzinsuffi zienz. Die akute septische Kardiomyopathie kann erfreulicherweise folgenlos ausheilen, als günstig werden ein hoher linksventrikulär-enddiastolischer Volumenindex und eine dementsprechend niedrige Auswurffraktion des Herzens in der Akutphase angesehen (Parrillo 1989) . Bei Progredienz der Herzinsuffi zienz allerdings ist die Prognose ungünstig: Je ausgeprägter die Myokarddepression und die Vasodilatation eines Patienten mit septischem Schock sich darstellt, umso größer ist die Gefahr des Versterbens , Charpentier et al. 2004 . 10 % aller Sepsistodesfälle sind auf ein therapierefraktäres Herzversagen zurückzuführen, bei 40 % ist es das therapierefraktäre Kreislaufversagen und bei 50 % das irreversible Multiorganversagen (Parrillo 1989) . Die Behandlung der Herzschädigung in der Sepsis muss sich in ein Gesamtkonzept einordnen, das die zusätzlichen Störungen im Bereich der Makround Mikrozirkulation sowie auf Organebene mitberücksichtigt (7 Kap. 4 ). Sie ist derzeit noch überwiegend symptomatisch; mit zunehmendem Verständnis der Ursachen der akuten septischen Kardiomyopathie zeichnen sich jedoch bereits auch Ansätze einer kausaleren Behandlungsweise ab. Obwohl nicht nur die systolische, sondern auch die diastolische Herzfunktion in der Sepsis beeinträchtigt ist (7 Kap. 2, S. 54) , konzentriert sich der zeit unser Interesse noch weitgehend auf die Besserung der systolischen Funktionsstörung des rechten und linken Ventrikels. Die Therapie der SIRS-Kardiomyopathie orientiert sich an den Behandlungskonzepten der septischen Kardiomyopathie. Die Prophylaxe der akuten septischen und SIRS-Kardiomyopathie beschränkt sich derzeit noch auf allgemeine Sepsis-und SIRS-Prophylaxemaßnahmen (7 Kap. 4 ). Die Kasuistik der . Abb. 11-1 verdeutlicht die typischen Herz-Kreislauf-Veränderungen, wie sie bei gramnegativem und grampositivem septischen Schock im Rahmen des Multiorganversagens gefunden werden: Der Blutdruckabfall infolge der Erniedrigung des systemischen Gefäßwiderstands bis auf etwa 30 % der Norm kann bis zu einem gewissen Grad durch einen Anstieg des Herzzeitvolumens kompensiert werden. Herzzeitvolumen/ Herzindex und Schlagvolumenindex steigen dabei um so mehr an, je stärker der systemische Gefäßwiderstand abfällt . Eine so weitgehende Kompensation -d. h. ein Anstieg des Herzzeitvolumens auf das Zwei-bis Dreifache der Norm -wird allerdings im septischen Schock nur selten beobachtet, v.a.nicht bei protrahierten Verläufen: die Pumpfunktionsparameter des Herzens sind dabei zwar im Vergleich zu gesunden Probanden mit »normalem« syste-mischen Gefäßwiderstand meist nicht erniedrigt oder sogar leicht erhöht; berücksichtigt man jedoch die inverse Korrelation mit dem systemischen Gefäßwiderstand (. Abb. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] , so wird die eingeschränkte Pumpleistung des Herzens bei vielen Patienten in der hyperdynamen Phase des septischen Schocks (Pilz et al. 1994; Silverman et al. 1993 ) und sogar bereits bei normotensiver Sepsis (Raper et al. 1989 ) rasch evident. Diese ausgeprägte Pumpfunktionseinschränkung fi ndet sich sowohl bei verschiedenen Formen der gramnegativen als auch der grampositiven Sepsis, bei der Pilzsepsis (. Abb. 11-3), der Meningokokkensepsis (Pathan et al. 2002; Stange et al. 2001 ) und dem Streptokokken-»Toxic-shock«-Syndrom (Case Records of the Massachusetts General Hospital 2002). Erfreulicherweise sind die Pumpfunktionseinschränkungen von linkem und rechtem Ventrikel potenziell in 7-10 bzw. 7-14 Tagen reversibel (Krishnagopalan et al. 2002) . Welche strukturellen Störungen dieser Pumpfunktionseinschränkung zugrunde liegen, ist allerdings noch weitgehende unklar; im Obduktionsgut (Müller-Höcker u. Haerty 1993) fi nden sich unspezifi sche Veränderungen -wie häufi g bei Myokardischämie und Schock -mit Herzvergrößerung und -dilatation, interstitiellem Ödem, Hyperkontraktionsbändern, Zellnekrose, Kalziumüberladung der Kardiomyozyten, Mitochondrienschwellung und Cristaschädigungen, Lipidakkumulationen und Kardiomyozytenfragmentierun-gen sowie außerdem mit Zeichen der Hypersensitivitätsmyokarditis mit lymphozytären und eosinophilen Infi ltraten (Case Records of the Massachusetts General Hospital 2002) . Beim experimentellen Endotoxinschock korreliert die Pumpfunktionseinschränkung mit einem interstitiellen Myokardödem, einer Verzehnfachung strukturell abnormer Kardiomyoyzten (7,6 vs. 0,8 %) und einer Verfünffachung der leukozytär besiedelten Myokardkapillaren (Goddard et al. 1996) . Die Besonderheiten der Herzinsuffi zienz beim pädiatrischen septischen Schock im Vergleich zu der hier beschriebenen septischen Kardiomyopathie des Erwachsenen fi nden sich in 7 Kap. 24 sowie bei Ellenby et al. 2001, Tibby u . Abb. 11-3. Kardiale Dysfunktion -gemessen als linksventrikulärer Schlagarbeitsindex (LVSWI) -bei verschiedenen Formen der gramnegativen (Gram -), der grampositiven (Gram +) und der Pilzsepsis. (Mod. nach Pilz et al. 1994a) Zu den wenig bekannten Differenzialdiagnosen des septischen Schocks -aber mit therapeutischen Konsequenzen -zählt das Kapillarlecksyndrom mit rezidivierenden Schockepisoden in Verbindung mit einer monoklonalen Gammopathie (Müller u. Schmidt 2004) oder im Rahmen eines angeborenen oder erworbenen C1-Esterase-Mangels. Neben der massiven Volumensubstitution in der Akutphase werden im ersteren Fall zur Anfallsprophylaxe β 2 -Sympathomimetika (Terbutalin, Salbutamol) und Phosphodiesterasehemmer (Theophyllin) sowie -experimentell -Leukotrienrezeptorantagonisten, wie Montelukast, empfohlen (Müller u. Schmidt 2004) , in letzterem Fall die Substitution mit C1-Esterase-Inhibitor. Als weitere seltene Differenzialdiagnose des septischen Schocks ist auch das reaktive Makrophagenaktivierungssyndrom zu nennen, das ein dem septischen Schock sehr ähnliches Krankheitsbild nichtinfektiöser Genese bietet. Der Verdacht sollte immer bei einer ausgeprägten Hyperferritinämie eines Patienten mit »septischem Schock« gestellt werden. Therapeutisch ist der Einsatz von Immunglobulinen indiziert (Emmenegger et al. 2001 ). . Abb. 11-4. Patient mit septischem Schock auf der Intensivstation in der postinitialen »Steady-state«-Phase nach adäquater Volumensubstitution. Ausgeprägtes Kapillarlecksyndrom mit massiver Ödembildung an Kopf und Stamm (a) sowie an den Händen (b). An der Hand sind weiterhin Petechien im Rahmen der sepsisbedingten disseminierten intravasalen Gerinnung zu erkennen (b) a b EKG: in der Regel nur unspezifi sche Ischämiezeichen! Das EKG zeigt bei septischem Kreislaufschock und septischer Kardiomyopathie keine spezifi schen Veränderungen. Zu fi nden sind allenfalls Zeichen einer Myokardischämie mit ST-Strecken-Senkungen und -unspezifi schen -T-Negativierungen (Hoff mann u. Welte 2002; Mair et al. 1995; Spies et al. 1998 ). Erleidet ein Sepsispatient einen Myo kardinfarkt, so sind die EKG-Veränderungen ebenfalls häufi g dafür nicht typisch. Bei Meningokokkenmeningitis mit septischem Schock sind reversible konvexe ST-Strecken-Hebungen im Posterlolateralbereich beschrieben wor den (Gach et al. 2001) , verbunden mit einem Anstieg der Konzentration der herzspezifi schen Isoform der Kreatinkinase (CK-MB) auf Werte bis zu 3454 IU/l (CK) bzw. 234 µg/l (CK-MB), ohne nachfolgende Ausbildung von Q-Zacken. Ursächlich wurden von den Autoren neben einer massiven Sympathikusaktivierung -wie bei zerebralen Läsionen nichtseptischer Genese mit ähnlichen EKG-Veränderungen (Bailey u Prokalzitonin gilt derzeit als der entscheidende Sepsismarker (7 Kap. 4; De Werra et al. 1997) . Zytokine -insbesondere Interleukin-6 (IL-6), Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und die beiden löslichen TNF-Rezeptoren I und II -sind klassi-sche Infl ammationsmarker, deren Plasmaspiegel eine gewisse Korrelation mit dem Schweregrad der Sepsis -und damit auch mit dem septischen Schock -zeigen (7 Kap. 4 ). Eine weiterführende Hilfestellung speziell bei der quantitativen Schweregradeinschätzung des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie ist nicht erkennbar. Natriuretische Peptide -wie das atriale natriuretische Peptid (ANP) und das B-Typ-natriuretische-Peptid (»brain natriuretic peptide«, BNP) -sind Indikatoren der mit einer ungünstigen Prognose gekoppelten Herzfunktionseinschränkung (Charpentier et al. 2004) . Darüber hinaus können Zytokine der Interleukin-6-Familie die Sekretion von ANP und BNP induzieren. Beim septischen Schock steigen Plasma-ANP-(82,7 ± 9,9 vs. 14,9 ± 1,2 pg/ml) und Plasma-BNP-Spiegel (12,4 ± 3,6 vs. 5,5 ± 0,7 pg/ml) an (Witthaut et al. 2003) . Der ANP-Spiegel-Anstieg korreliert dabei mehr mit dem IL-6-Spiegel-Anstieg und weniger mit der kardiovaskuären Dysfunktion, während der BNP-Spiegel-Anstieg die Pumpfunktionseinschränkung des Herzens (Abnahme des Herzindex) widerspiegelt. ! Der Plasma-BNP-Spiegel-Anstieg beim septischen Schock refl ektiert -weitgehend infl ammationsunabhängig -den Schweregrad der septischen Kardiomyopathie. (Ammann et al. 2001) . Unabhängig davon, ob erhöhte Troponinspiegel bei schwerer Sepsis und septischem Schock einen irreversiblen oder »nur« einen reversiblen Herzschaden anzeigen, korrelieren erhöhte Troponinspiegel mit einer ungünstigen Prognose und einem hohen Noradrenalinbedarf (. Tabelle 11-4); hinsichtlich der Korrelation mit der Einschränkung der kardialen Pumpfunktion sind die Literaturdaten weniger einheitlich (. Tabelle 11-4; Spies et al. 1998; Wu 2001) . Die Messungen der Aktivität der Kreatininkinase (CK) und des »herzspezifi schen« CK-MB-Isoenzyms sind weniger aussagekräftig (. Tabelle 11-4), ausgenommen es liegt ein akuter ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt »klassischischä mischer« Genese bei einem Sepsispatienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit vor (7 Abschnitt »Kardiale Begleiterkrankungen«). Denken Sie an die Serum-Troponin-I-/-T-Spiegel-Bestimmung. Troponin I/T ist ein relevanter Prognosemarker und weist auf das Auftreten einer septischen Kardiomyopathie bzw. auf eine Myokardischämie bei begleitender koronarer Herzerkrankung hin! Echokardiographie: zur Quantifi zierung der septischen Kardiomyopathie nicht ausreichend! Mittels transthorakaler und -zu bevorzugentransösophagealer Echokardiographie (Charpentier et al. 2004 ) einschließlich transnasaler Technik und portabler Echokardiographiegeräte (Bartel 2004; Greim et al. 1998; Jardin et al. 1994; Mc-Lean 1998; Poortmans et al. 2001; Voga u. Krivec 2000) lassen sich zwar die enddiastolischen und endsystolischen Herzvolumina bzw. -durchmesser bestimmen; der Schweregrad der Myokarddepression -gemessen als linksventrikuläre sys-tolische Durchmesserverkürzung bzw. linksventrikuläre Auswurffraktion -wird dagegen bei Nichtbeachtung der erniedrigten Nachlast häufi g unterschätzt (7 Abschnitt »Die akute septische Kardiomyopathie -häufi g unterschätzt und zu wenig beachtet«; Heerman et al. 2001 (Parrillo 1989) ; für die Routine ist sie entbehrlich. Die klinische Einschätzung des Herzzeitvolumens ist unzureichend, und auch ein normaler mittlerer Blutdruck bedeutet nicht unbedingt ein ausreichendes Herzzeitvolumen (Eisenberg et al. 1984; Staudinger et al. 1998) . Insofern sind wir auf nichtinvasive und invasive hämodynamische Monitoringverfahren angewiesen, auch wenn sie alle ihre spezifi schen Schwächen (Bellomo u. Uchino 2003; Pinsky 2003b; Shepherd et al. 1994 Herz-Kreislauf-Funktion 5 Herzfrequenz (Ausgangswert) (min -1 ) 5 Herzfrequenz (Maximum) (min -1 ) 5 Herzindex (Ausgangswert) (l/min/m 2 ) 5 Herzindex (Maximum) (l/min/m 2 ) 114 (75-144) 129 (88-157) 4,2 (2,2-9,1) 5,2 (2, (4) (5) (6) (7) 1) 113 126 (110-152) 4,8 (3,1-5,3) 5,2 (4,6-6,2) (Gnaegi et al. 1997; Squara et al. 2003) . Die Sinnhaftigkeit des PAK-Monitorings bei kritisch Kranken war nach Publikation der ungünstigen Ergebnisse -Übersterblichkeit in der PAK-Gruppe -einer prospektiven Kohortenstudie über den Einsatz des PAK während der ersten 24 h der Intensivstationsbehandlung (Connors et al. 1996) sehr kontrovers diskutiert worden (Janssens u. Hanrath 1998; Parker u. Peruzzi 1997; Swann 2000; Young 2001 ). Ein NHLBI-/FDA-Workshop kam zu dem Schluss, dass es für das PAK-Monitoring bei den meisten Indikationen nur wenig überzeugende Evidenz gibt (Bernard et al. 2000) . Vier seither erschienene prospektive kontrollierte PAK-Studien in der perioperativen Phase (Bender et al. 1997; Sandham et al. 2003) bzw. bei kritisch Kranken inklusive Patienten mit septischem Schock (Rhodes et al. 2002; Richard et al. 2003) haben zwar keine Letalitätssenkung in der PAK-Gruppe gezeigt, aber zumindest auch keine Übersterblichkeit (. Tabelle 11-6). Zudem hat das PAK-Monitoring das Behandlungskonzept signifi kant modifi ziert: mehr Volumen (Rhodes et al. 2002) bzw. mehr inotrope Substanzen, Erythrozytenkonzentrate und Kolloide (Sandham et al. 2003) . Dass sich diese PAK-gesteuerten Therapiemodifi kationen nicht als Letalitätssenkung widerspiegeln, liegt nicht an dem Monitoringverfahren, sondern vielleicht an den noch nicht optimal defi nierten Zielkriterien oder an dem überschätzten Einfl uss eines einzelnen Therapiekonzepts hinsichtlich der Prognose (Flieger u. Werdan 2004) . Der Pulmonalkapillardruck (»pulmonary capillary wedge pressure«, PCWP; »Wedgedruck«)korrekter: pulmonalarterieller Okklusionsdruck (PAOP) -als kardialer Vorlastindikator (O'Quin u. Marini 1983; Packman u. Rackow 1983) wird in seiner Wertigkeit als Zielparameter zur Volumensubstitution durch einige Faktoren eingeschränkt: durch die sich ausbildende pulmonale Hypertonie im Falle eines hochgradig dilatierten rechten Ventrikels (Thijs 1995) und durch die Tatsache, dass bei Sepsis der Pulmonalkapillardruck höher zu sein scheint als der linksatriale und der linksventrikuläre enddiastolische Druck (Fang et al. 1996) . Darüber hinaus ist der PAOP nicht mit dem pulmonalkapillären Verschlussdruck identisch (Pinksy 2003a), er korreliert nur unzuverlässig mit dem rechts-oder linksventrikulären enddiastolischen Volumen (Nelson 1997) , und der PAOP sagt eine Veränderung des Herzzeitvolumens nach Volumengabe nur unzureichend voraus (Diebel 1992; . Der Einfl uss einer PEEP-Beatmung und von Vasopressoren ist groß und individuell nicht vorhersagbar, sodass versucht werden sollte, für jeden Patienten denjenigen PAOP-Wert anzustreben, der mit dem größtmöglichen Herzzeitvoumen einhergeht (Burchardi et al. 2000, S. 601-613; Vincent 2001) . Die Abschätzung des linksventrikulären Füllungsdrucks mittels transthorakaler Dopplerechokardiographie ist zwar auch bei internistischen Intensivpatienten möglich, erfordert jedoch viel Erfahrung (Boussuges et al. 2002; Martins et al. 2001) . Die Quantifi zierung der Pumpfunktionseinschränkung des Herzens als Ausdruck der septischen Kardiomyopathie ist mit dem PAK-Monitoring durch Bestimmung des Herzzeitvolumens/ Herzindex sowie des linksventrikulären Schlagvolumen-und Schlagarbeitsindex in Relation zum systemischen Gefäßwiderstand möglich (7 Abschnitte »Die akute septische Kardiomyopathiehäufi g unterschätzt und zu wenig beachtet« und »Komponenten des septischen Kreislaufschocks und der akuten septischen Kardiomyopathie«). Kontinuierliches Monitoring von Herzzeitvolumen/Herzindex, systemischem Gefäßwiderstand und links-/rechtsventrikulärer Pumpfunktion -evtl. in Verbindung mit dem kontinuierlichen Monitoring der zentral-/gemischtvenösen O 2 -Sättigung -lässt die simultane Dysfunktion von Kreislauf und Herz besonders eindrücklich zur Darstellung kommen . Die Online-Registrierung des HZV bei Sepsispatienten ist valide (Sun et al. 2002) , und sie ermöglicht die Registrierung der -überraschend -ausgeprägten HZV-Schwankungen bei Sepsispatienten, die bei der intermittierenden Bolusmethode dem Nachweis sehr häufi g entgehen (Prien u. Wuchkow 1994) . Rechtsventrikuläre Dilatation und Abnahme der rechtsventrikulären Auswurffraktion lassen sich mit einem speziellen Rechtsherzkatheter (REF-Katheter, Fa. Edwards) quantifi zieren (Zwissler u. Briegel 1998). Bei all der intensiven Suche nach weniger invasiven PAK-Alternativen (Bellomo u. Uchino 2003; Pinsky 2003b; Tibby u. Murdoch 2002) darf nicht vergessen werden, dass bisher für kein hämodynamisches Monitoringverfahren eine Prognoseverbesserung des damit überwachten Patienten nachgewiesen worden ist. Diese Verfahren dienen vielmehr zur Unterstützung des Intensivmediziners, um den Krankheitsverlauf seines Patienten besser zu verstehen und die medikamentöse Therapie anpassen und steuern zu können (Goldstein et al. 2003) . Im Gegensatz zum einzelnen Monitoringverfahren ist das Gesamtkonzept der Intensivtechnologie prognostisch bedeutungsvoll: Das relative Sterberisiko korreliert invers mit der Verfügbarkeit von Intensivstationstechnologie (Bastos et al. 1995 (Sakka et al. 1999; v. Spiegel et al. 1996 (Doering et al. 1995; Van der Meer u. de Vries 1996; Spiering et al. 1998 ) sowie die Bestimmung der systolischen und diastolischen Zeitintervalle (Mattar et al. 1991 ) und der Herzfrequenzänderungen (Sasse et al. 1996) . Der zentrale Venendruck (ZVD) ist ein Parameter zur Abschätzung des zirkulierenden Blutvolumens (Hydratationszustand) und des Funktionszustands des rechten Ventrikels (rechtsventrikuläre Förderleistung; Magden 1998). Als ZVD gilt unter klinischen Bedingungen der Druck im klappenlosen oberen Hohlvenensystem (V. cava superior oder Vv. brachiocephalicae). Die Normwerte liegen zwischen 4 und 12 cm H 2 O. Wegen dieses weiten Normbereichs und der Abhängigkeit von der äußeren Markierung des Bezugspunkts (rechter Vorhof) sind weniger die Absolutwerte, sondern v. a. Veränderungen des ZVD aussagekräftig. Zur zentralen Venendruckmessung ist ein zentraler Venenkatheter erforderlich, der mit einem Venotonometer verbunden wird. Weiterhin besteht auf der Intensivstation die Möglichkeit der kontinuierlichen ZVD-Messung über mechanoelektrische Druckwandler. Die zentrale Lage des Katheters zeigt sich an den respiratorischen Druckschwankungen, sie ist röntgenologisch zu kontrollieren. Als Bezugsebene (Nulllinie der Messskala) dient die Höhe des rechten Vorhofs (an der äußeren Thoraxwand mit einem Farbstift markieren). Bei fl ach liegenden Patienten ist dies der Übergang von den oberen 2/5 zu den unteren 3/5 des sagittalen Thoraxdurchmessers in Sternummitte. Eine weitere gebräuchliche Bezugsebene liegt 5 cm unterhalb des Angulus sterni oder 10 cm über der Aufl agefl äche des Patienten. Exakte, reproduzierbare Messwerte sind nur bei Horizontallage und ruhiger Atmung möglich. Eine eventuelle Beatmung muss bei der Interpretation berücksichtigt werden. Ein erniedrigter ZVD (evtl. bis auf negative Werte) zeigt eine Hypovolämie an. Ein erhöhter ZVD bedeutet Hypervolämie oder -neben anderen Ursachen -Rechtsherz-bzw. Globalinsuffi zienz. Das leistet der ZVD: Ein ZVD-Korridor von 8-12 mm Hg ist evidenzbasierter Bestandteil der zielorientierten Herz-Kreislauf-Therapie von schwerer Sepsis und septischem Schock in den ersten 6 h auf der Notaufnahme (7 Abschnitt »Behandlungsziele und Behandlungskonzepte bei septischem Kreislaufschock und septischer Kardiomyopathie«; Rivers et al. 2001 ) und ebenso, allerdings nicht im selben Maße evidenzbasiert -mit 8-14 mm Hg -, der Standardtherapie auf der Intensivstation (7 Abschnitt »Behandlungsziele und Behandlungskonzepte bei septischem Kreislaufschock und septischer Kardiomyopathie«). Das leistet der ZVD nicht: Für die Beurteilung des linksventrikulären Füllungsdrucks und der linksventrikulären Funktion ist der ZVD nicht geeignet. Der ZVD korreliert nicht mit dem rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen (Nelson 1997) . Der ZVD sagt eine Veränderung des HZV nach Volumengabe nur unzureichend voraus (Diebel et al. 1992; Reuter et al. 2002) . Sauerstoffsättigung Mittels spezieller Venenkatheter (Fa. Edwards) lässt sich die zentralvenöse O 2 -Sättigung in der V. cava superior messen (Rivers et al. 2001) . Eine S cv O 2 von <60 % spricht für eine verstärkte Gewebesauerstoffausschöpfung infolge eines beträchtlich erniedrigten HZV. Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock in den ersten 6 h auf der Notaufnahme haben bei einem S cv O 2 von ≥70 % eine im Vergleich zu den konventionell auf der Intensivstation behandelten Patenten günstigere Prognose (Letalität: 33,3 % vs. 49,2 %; Rivers et al. 2001 Eine als normal oder erhöht gemessene S v O 2 kann nicht ohne weiteres gleichgesetzt werden mit einer adäquaten Organperfusion (Boldt 2002; Vincent 2001) ; eine erniedrigte S cv O 2 sollte jedoch nach den Empfehlungen des »Internationalen Sepsis-Forums« rasch angehoben werden (Vincent 2001 ). Eine regelgerechte Durchblutung auf Mikrozirkulationsebene (Gefäße bis 100-150 µm im Durchmesser) ist Voraussetzung für eine adäquate Gewebeperfusion; ein normales Herzzeitvolumen und ein normaler Blutdruck sind dafür noch nicht ausreichend. Die regionale Durchblutung auf Mikrozirkulationsebene wird durch lokale intrinsische (Autoregulation) und durch extrinsische Faktoren (autonomes Nervensystem und humorale Faktoren) geregelt (Burchardi et al. 2000, S. 562-568) . Der Blutfl uss zu den einzelnen Organen wird durch den Tonus der präkapillären Arteriolen, der präund postkapillären Sphinktergefäße sowie durch lokale Veränderungen der metabolischen Aktivität gesteuert. Damit trägt eine intakte Mikrozirkulation entscheidend zur systemischen und regionalen Perfusion (z. B. Hepatosplanchnikusbereich) bei und sichert auf diese Weise eine adäquate Gewebeoxygenierung. Die sublinguale Mikrozirkulation und deren erkrankungsbedingte Störungen können heutzutage beim Patienten mit der orthogonalen Polarisationsspektralbildgebung (»orthogonal polarization spectral imaging«, OPS; Groner et al. 1999) sichtbar gemacht werden (. Abb. 11-6). Mit dieser OPS-Methode ließ sich zeigen, dass bei schwerer Sepsis die sublinguale Mikrozirkulation in ihrer Gefäßdichte reduziert [4,5 (4,2-5,2)/ mm vs. 5,4 (5,4-6,3)/mm bei Gesunden] und der Anteil der perfundierten kleinen Gefäße (<20 µm) vermindert ist [48 (33- Die Splanchnikusperfusion beim kritisch Kranken variiert sehr stark in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, kompensatorischer Mechanismen und therapeutischer Interventionen (Groeneveld et al. 2001; Jakob u. Takala 2000) : Im Fall einer systemischen Hypoperfusion oder Hypoxämie wird die Splanchnikuspersion reduziert, wobei der Leberblutfl uss auch unter diesen Bedingungen aufgrund intrinsischer Kontrollmechanismen relativ hoch gehalten wird (Jakob et al. 2002) . Bei Sepsis fi ndet im Splanchnikusbereich eine Perfusionsredistribution von Mukosa-zu Serosa-und Muskularisarealen statt; die resultierende Mukosahypoxie und -schädigung betreffen v. a. die Spitzen der Villi; eine Zunahme der intestinalen Permeabilität mit konsekutiver Zunahme der deletären bakteriellen Translokation ist die Folge (Vincent 2001) . Zur Abschätzung der Perfusionseinschränkung im Hepatosplanchnikusbereich hat die Ma-gentonometrie eine gewisse Popularität erlangt (7 Abschnitt »Magentonometrie«); die invasiven Lebervenentechniken (7 Abschnitt »Messung der Leberperfusion und der Leberstoffwechselaktivität«) bleiben in der Regel speziellen Fragestellungen vorbehalten. Der pH-Wert der Magenmuksa (pHi) lässt sich relativ einfach über einen mit Lösung gefüllten Ballon, der in eine Magensonde inkorporiert ist, abschätzen (Magentonometrie; Lebuffe et al. 2001 ). In der Anfangphase der Propagierung der Magentonometrie wurde in mehreren Untersuchungen (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) eine Korrelation des Magenmukosa-pH-Wertes (pHi) -Cutoff: 7,32 -mit der Prognose kritisch Kranker aufgezeigt: Je niedriger der pHi-Wert, umso ungünstiger die Prognose. Kreislaufstabilisierende Therapiemaßnahmen, die den Abfall des pH-Wertes verhinderten bzw. die den abgefallenen pH-Wert wieder in den Normbereich brachten, führten zu einer geringeren Letalität als Behandlungskonzepte ohne dieses pHi-Monitoring (Gutierrez et al. 1992) . Zwischenzeitlich ist die Berechnung des pHi-Wertes aus der gemessenen regionalen pCO 2 -Konzentration der Magenmukosa aufgrund methodischer Kritik wieder verlassen worden (Burchardi et al. 2000, S. 601-613; Vincent 2001) . Derzeit wird nur noch die gemessene regionale Magenmukosa-pCO 2 -Konzentration (p g CO 2 ) oder die Differenz aus regionalem p g CO 2 und systemischem p a-CO 2 -Wert (∆p g CO 2 -p a CO 2 ) angegeben. Der p g-. Abb. 11-6. Sublinguale Mikrozirkulation der Mundschleimhaut eines Patienten im Schock, aufgezeichnet mit der OPS-Methode (Groner et al. 1999) . Mit Genehmigung von Priv.-Doz. Dr. A. Meier-Hellmann, Erfurt CO 2 steigt mit zunehmender Magenmukosaazidose infolge Magenmukosahypoxie und -perfusionseinschränkung an. Die initiale Begeisterung für diese Methode ist eher einer Ernüchterung gewichen. Einwände betreffen die zum Äquilibrieren verwendeten Pufferlösungen, die zur Bestimmung des p g CO 2 verwandten Blutgasanalysegeräte, die Bedeutung der arteriellen Bikarbonatkonzentration zur Berechnung des pHi-Wertes und die Notwendigkeit der Gabe von H 2 -Blockern (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) . Die Kritik wird weiterhin dadurch verstärkt, dass vasoaktive Substanzen, wie Katecholamine, den p g CO 2 in schwer vorhersagbarer, variabler Weise beeinfl ussen können (Silva et al. 1998) . Darüber hinaus konnte der prognostische Wert der Magentonometrie in einer prospektiven Untersuchung (Gomersall et al. 2000) (Silva et al. 1998) , und eine initiale Studie zur Therapiesteuerung mit hoher prognostischer Aussagekraft (Gutierrez et al. 1992 ) konnte in einer prospektiven Untersuchung (Gomersall et al. 2000) nicht bestätigt werden! Lebervenenkathetertechnik. Zur Messung der lebervenösen O 2 -Sättigung (S v O 2hep ) und des »Splanchnikusblutfl usses« muss ein Katheter in eine Lebervene eingelegt werden (Brinkmann et al. 1998; Burchardi et al. 2000, S. 601-613; Kainuma et al. 1992 ). ! In der klinischen Routine hat sich die Lebervenenkathetertechnik bisher nicht durchsetzen können. Ein klinischer Stellenwert der S v O 2hep im Sinne einer prognostischen Aussagekraft konnte bislang nur bei leberchirurgischen Eingriffen demonstriert werden (Kainuma et al. 1992) . Mit dieser Methode kann eigentlich auch keine exakte »Splanchnikusperfusion« oder »Leberperfusion« bestimmt werden, da dieses Monitoring nur eine globale Information über alle via Lebenervenen drainierten Organe liefert. Indocyaningrün-(ICG-)Clearance. Der Farbstoff Indocyaningrün (ICG) wird ausschließlich hepatisch eliminiert. Zur praktikablen Messung sind nach systemischer ICG-Applikation mehrere ICG-Spiegel-Bestimmungen im periphervenösen Blut erforderlich (Expertenforum 2000, S. 601-613; Sakka u. Meier-Hellmann 2001). Die Verminderung der ICG-Clearance weist frühzeitig auf eine Einschränkung der Leberfunktion hin (Caesar et al. 1961; Gottlieb et al. 1984; Kiefer et al. 2000) ; die Bilirubinwerte müssen zu diesem Zeitpunkt noch nicht erhöht sein (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) . Mit der ICG-Technik kann auch der lebervenöse Blutfl uss (LVBf) nach der Formel LVBF=ICG-Extraktion/ICG-Clearance berechnet werden. Die ICG-Extraktion lässt sich beim kritisch Kranken allerdings nur mit der Lebervenenkathetertechnik ermitteln (Burchardi et al. 2000, S. 603; Uusaro et al. 1995a,b) . MEGX-Test. MEGX (Monoethyglycinxylidid) entsteht beim oxidativen Abbau von Lidocain durch das hepatische Zytochrom-P 450 -System. Nach Injektion von Lidocainhydrochlorid (1 mg/kgKG) werden zu genau defi nierten Zeitpunkten (in der Regel nach 15 und 30 min) Blutproben entnommen, und es wird unter Anwendung eines Immunfl uoreszenzpolarisationstests die MEGX-Kon zentration bestimmt (Burchardi et al. 2000; S. 601-613) . Der MEGX-Test ist etabliert im Rahmen der Transplantationschirurgie zur Einschätzung des Lebertransplantats. Aber auch bei nichtlebertransplantierten Patienten ist der MEGX-Test ein zuverlässiges Verfahren zur Einschätzung der Leberfunktion; er ist anderen Laborparametern, wie z. B. dem Serumbilirubinwert, in der Fähigkeit, eine eingeschränkte Leberfunktion zu erkennen, überlegen. Die Gewebeoxygenierung (Sair et al. 1996; Vallet 1998 ) dient zur Sicherstellung eines ausreichenden zellulären Energiestatus. Die zur Messung des Energiestatus in intaktem Gewebe anwendbaren Verfahren der NIRS (»near infra-red spectroscopy«) und der Kernspintomographie zeigen erst drastische Energiestörungen an und können üblicherweise auch nicht beim Patienten eingesetzt werden. Die Untersuchung der Mitochondrienfunktion in Skelettmuskelbiopsien hat bei Sepsispatienten eine Störung der Atmungskettenaktivität aufgedeckt (Brealey et al. 2002) ; ein breiter klinischer Einsatz dieser Methode ist jedoch nicht zu erwarten. In Als Normalwert werden 900-1200 ml/min bzw. 517-690 ml/min/m 2 KOF angesehen (Burchardi et al., . Typische Werte für Patienten mit septischem und kardiogenem Schock sowie mit MODS und Fieber fi nden sich in . Tabelle 11-3. Ein als normal berechnetes O 2 -Angebot ist nicht ohne weiteres mit einer adäquaten Organperfusion gleichzusetzen (Schlichtig et al. 1991 (Brealey et al. 2002) . Mit Besserung der Sepsis sinkt der erhöhte Skelettmuskel-pO 2 -Wert in den Normwertbereich ). Die Messung des Skelettmuskel-pO 2 -Wertes beim Sepsispatienten besitzt derzeit mehr wissenschaftliches als praktisch-klinisches Interesse. Das Ausmaß des Kreislaufschocks ist initial am Blutdruckabfall abzuschätzen. Nach Beginn der Volumen-und Katecholamintherapie ist Normotonie jedoch keine Garantie für eine adäquate Organperfusion. Hier weisen der erniedrigte ZVD (<8 mmHg) und Pulmonalkapillarverschlussdruck (<10 mmHg) auf den relativen Volumenmangel infolge Vasodilatation und Myokardfunktionseinschränkung hin. Das Ausmaß der septisch bedingten Vasodilatation lässt sich anhand des z. T. drastisch bis auf 200-400 dyn × s/cm 5 erniedrigten systemischen Gefäßwiderstands (SVR; Normalwert: 1100 ± 200 dyn × s/cm 5 ) abschätzen (. Tabelle 11-5). Erfahrungsgemäß spricht die massive toxische Vasodilatation beim schweren septischen Schock auf eine Katecholamingabe kaum an; ein Anstieg des erniedrigten SVR ist meist erst nach Überstehen der Sepsis zu beobachten (. Abb. 11-1). Etwa 25 % der Intensivstationspatienten mit Hypotonie und niedrigem SVR haben keine Sepsis, sondern andere Erkrankungen, welche ebenfalls einen erniedrigten SVR aufweisen (Melo u. Peters 1999) ; dazu zählen: Leberzirrhose, Pankreatitis, Nebennierenrindeninsuffzienz, Schädel-Hirn-Trauma, vasoplegische Syndrome, Anaphylaxie und andere, sehr seltene Ursachen (Melo u. Peters 1999) . , jedoch im Einzelfall in sehr unterschiedlichem Maße. Die Oberkante der Hüllkurve gibt dabei die nicht oder am wenigsten eingeschränkten HZV-Werte (Sollwert) bei dem jewei ligen SVR wieder, welche man von einem gesunden Herzen nachlastbezogen erwarten kann. Durch In-Relation-Setzen des gemessenen HZV-Ist-Wer tes mit dem SVR-spezifi schen HZV-Soll-Wert kann das Ausmaß der Myokarddepression abgeschätzt wer-den (s. Legende zu . Abb. 11-8). In gleicher Weise wie in . Abb. 11-8 für das Herzzeitvolumen gezeigt, kann die Einschränkung der SVR-bezogenen Werte auch für den Herzindex, den Schlagvolumenindex und den linksventrikulären Schlagarbeitsindex abgeschätzt werden. Bei einer Nachlasterniedrigung mit einem SVR von 400 dyn × s/cm 5 würde man demzufolge SVR-bezogene Herzindizes (HI SVRrel. ) von 6-9 l × min/m 2 , Schlagvolumenidizes (SVI SVRrel. ) von 70-100 ml/m 2 und linksventrikuläre Schlagarbeitsindizes (LVSWI SVRrel. ) von 80-100 g × m/m 2 erwarten (s. auch 7 Abschnitt »Die akute septische Kardiomyopathie -häufi g unterschätzt und zu wenig beachtet«). Wollen Sie das Ausmaß der septischen Kardiomyopathie bei Ihrem Patienten richtig einschätzen, müssen Sie die gemessenen Herzfunktionsparameter in Relation zum systemischen Gefäßwiderstand beurteilen (. Abb. 11-8)! Die aktuelle kardiologische Klassifi kation der akuten Koronarsyndrome unterscheidet die instabile Angina pectoris (troponinnegativ, CK-MBnegativ, keine ST-Strecken-Hebungen im EKG), den Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (NSTEMI, troponinpositiv, CK-MB-negativ, keine ST-Strecken-Hebungen im EKG) und den ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI, troponinpositiv, CK-MB-positiv, ST-Strecken-Hebungen im EKG; Deutsche Gesellschaft für Kardiologie -Herz-und Kreislaufforschung 2004a, b). Unerkannte akute Koronarsyndrome mit Troponinwerterhöhung sind bei Sepsispatienten häufi g (7 Abschnitt »Septischer Kreislaufschock und septische Kardiomyopathie: Diagnose, Differenzialdiagnose und Monitoring« sowie . Tabellen 11-4 und 11-5). Ein Myokardinfarkt (STEMI, NSTEMI) ist möglicherweise eine häufi g übersehene Komplikation bei septischen Patienten und kann mitverantwortlich sein für die Todesursache, wie eine Fallserie berichtet (Hoffmann u Tierexperimentell lassen sich spezifi sche Effekte von Sepsismediatoren auf das Leitungsgewebe nachweisen (Han et al. 1997) . Klinisch liegen dagegen zum Auftreten von Rhythmusstörungen bei Sepsispatienten nur wenige Informationen vor, wie aus einer Übersicht kasuistischer Mitteilungen hervorgeht (Heinz 1999) . In einer dieser Kasuistiken wird die Sepsis als eine der möglichen Ursache eines QT-Syndroms beschrieben (Varriale u. Ramaprasad 1995). Auch darf nicht vergessen werden, dass weitere »Störfaktoren«, wie das akute Nierenversagen bei Sepsispatienten (Soman et al. 2002) , ebenfalls zum Auftreten von Rhythmusstörungen -idioventrikuläre Rhythmen, Kammertachykardien, Kammerfl immern, AV-Block 3. Grades -disponieren (relatives Risiko: 2,1-3,6). In einer Pilotstudie mit 25 Patienten mit septischem MODS sowie 15 Patienten mit nichtseptischem MODS fanden sich hinsichtlich supraventrikulärer und ventrikuläre Rhythmusstörungen keine signifi kanten Unterschiede (Prondzinsky et al. 1997) . Dessen ungeachtet ist das Vorhandensein einer Sepsis oder eines SIRS bei postoperativen Intensivstationspatienten ein sehr hohes Risiko (adjustiertes Odds Ratio: 36) für das Auftreten von Tachyarrhythmien (Knotzer et al. 2000) . Bei erwachsenen Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS lässt sich eine ausgeprägte autonome Dysfunktion nachweisen, die durch eine Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität, der Barorefl exsensitivität und der kardialen Chemorefl exsensitivität charakterisiert ist (. Tabelle 11-7; Schmidt et al. 2001 Schmidt et al. u. 2003 ) . Auch bei Kindern wird beim septischen Schock eine autonome Dysfunktion beschrieben (Ellenby et al. 2001 Bakterientoxine und Mediatoren scheinen bei der Entstehung dieser autonomen Dysfunktion eine wesentliche Rolle zu spielen, da Endotoxin auch bei Gesunden eine vorübergehende Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität induzieren kann . Eine eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität (HRV) als Ausdruck der autonomen Dysfunktion mit Verlust der Balance von Sympathikus-und Parasympathikusaktivität geht bei kritisch Kranken mit einer mehrfach erhöhten Letalität einher (Winchell u. Hoyt 1996) . Sie korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung (Übersicht in Buchman et al. 2002; Godin u. Buchman 1996; Schmidt et al. 2001 Schmidt et al. und 2003 . Eine autonome Dysfunktion fi ndet sich auch bei Patienten mit septischem MODS. Sie manifestiert sich als eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität (HRV; . Abb. 11.9 und 11.10), Barorefl exsensitivität und kardiale hyperoxische Chemorefl exsensitivität. Die autonome Dysfunktion korreliert mit dem Schweregrad des MODS (. Abb. 11-10) -und weniger mit dem der Sepsis (Heinroth et al. 1999 ) -sowie einer ungünstigen Prognose (Schmidt et al. 2001; Schmidt et al. 2003 ). Die autonome Dysfunktion des Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS ist durch eine Abschwächung sowohl der sympathischen als auch der parasympathischen Aktivität charakterisiert (Heinroth et al. 1999; Schmidt et al. 2001 )und dies, obwohl die Katecholaminspiegel bei Sepsispatienten erhöht sind. Dies spricht dafür, dass diese Dysfunktion nicht nur ZNS und autonomes Nervensystem betrifft, sondern auch die Stufe darunter, mit einer Beeinfl ussung der Transmitterübertragung auf die Zielzelle und/oder die Signaltransduktion innerhalb der Zielzelle; im Fall der Herzfrequenzvariabilität wären dies die Schrittmacherzellen im Sinusknoten des Herzens (. Abb. 11-11). Auf welcher Ebene Toxine und Mediatoren diese autonome Dysfunktion bewirken -ZNS, autonomes Nervensystem, Zielzelle (. Abb. 11-11)bleibt noch zu klären; experimentell ist bei spontan schlagenden, in Gegenwart von Endotoxin gezüchteten neonatalen Kardiomyozyten (»Schrittmacherzellen«) eine Einschränkung der Schlagfrequenzvariabilität zu erzielen, ohne dass dabei das autonome Nervensystem involviert ist (Schmidt et al. 2001 ). Wie eng die Verknüpfung von autonomem Nervensystem und Infl ammation (Elenkov et al. 2000; Tracey 2002 ) und wie wichtig ein intaktes autonomes Nervensystem zum Überleben einer Sepsis ist (Tracey 2002; Solomon et al. 2003) , wird zunehmend evident: Im Tiermodell sichert ein intakter Sympathikus bei gramnegativer Sepsis die Clearance von Bakterien, die Kontrolle der freigesetzten proinfl ammatorischen Mediatoren, die hämodynamische Stabilität und das Überleben (Solomon et al. 2003) ; und auch die protektive antiinfl ammatorische Wirkung einer Vagusstimulation im Rahmen des »infl ammatorischen Refl exes« ist experimentell gut belegt (Tracey 2002 Das Behandlungskonzept des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie muss sich selbstverständlich in das Gesamtkonzept der Sepsis einordnen. Dieses ist in 7 Kap. 4 aufgeführt, wobei die evidenzbasierten Behandlungsziele und -konzepte für den septischen Kreislaufschock (Meier-Hellmann 2004) und die septische Kardiomyopathie als Entität schwerpunktmäßig in den 7 Abschnitten »Behandlung frühestmöglich beginnen«, »Der Sepsispatient in der Notaufnahme« und »Therapie der Organdysfunktionen von Kreislauf und Herz« beschrieben sind, mit der zugehörigen . Abb. 4-3 sowie den . Tabellen 4-2, 4-6, 4-12 und 4-13. . Tabelle Die symptomatische Therapie beinhaltet als erstes die Volumensubstitution (Rackow et al. 1987) und danach die Gabe von positiv inotropen und vasoaktiven Substanzen. Siehe 7 Kap. 4 und . Tabelle 4-12. Die vorgeschlagenen Zielkriterien sind in den . Tabellen 4-2, 4-6 und 4-12 sowie in den . Abb. 4-1 bis 4-3 aufgeführt. Allen gemeinsam ist, dass sie nur einen geringen Evidenzgrad haben. Zielkriterien des Basismonitorings nach den Empfehlungen eines deutschen Expertenforums (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) Dieser eher großzügigen Flüssigkeitsgabe stehen manche Therapeuten -nicht jedoch die Autoreneher zurückhaltend gegenüber, aus Sorge vor peripherer und pulmonaler Ödembildung mit Einschränkung der Gewebeoxygenierung und der Gefahr der Zunahme pulmonaler Shunts: sie substitutieren einen vorbestehenden Volumenmangel nur bis zum Erreichen normaler oder allenfalls nur gering erhöhter Füllungsdrucke und setzen anschließend vasokonstriktorische Katecholamine ein (Alsous et al. 2000) Der Wert der kardialen Füllungsdrücke als Zielkriterien der Volumensubstitution wird durch einige Faktoren eingeschränkt (7 Abschnitt »Septischer Kreislaufschock und septische Kardiomyopathie: Diagnose, Differenzialdiagnose und Monitoring; Thijs 1995): so kann eine sich ausbilden-de pulmonale Hypertonie die Nachlast des rechten Ventrikels verändern; darüber hinaus ist die septische Kardiomyopathie durch eine Einschränkung der Myokardkontraktilität beider Ventrikel charakterisiert, mit Dilatation, verminderter Auswurffraktion und einer geänderten Druck-Volumen-Relation. Die kardialen Füllungsdrücke korrelieren demzufolge nicht zwangsläufi g mit den Ventrikelvolumina, und nicht selten bleibt ein Anstieg des Schlagvolumens trotz ausreichender Flüssigkeitsgabe aus. Vor allem Patienten mit einer ausgeprägten Vergrößerung des rechten Ventrikels scheinen hämodynamisch weniger von einer Volumensubstitution zu profi tieren als erwartet: bei diesen Patienten steigt zwar der Pulmonalkapillardruck deutlich an, das enddiastolische Volumen des linken Ventrikels nimmt jedoch nicht zu, während der rechte Ventrikel eine ausgeprägte Dilatation zeigt. Dies spricht dafür, dass bei diesen Patienten Vorlast, Dehnbarkeit und Funktion des linken Ventrikels maßgeblich durch den Füllungszustand des rechten Ventrikels beeinfl usst werden, durch Ausbuchtung des Septums und Perikardbehinderung (s. auch S. 386 7 Abschnitt »Spezielle Aspekte bei der Behandlung der rechtsventrikulären Dysfunktion bei akuter septischer Kardiomyopathie«). Sauerstofftransportparameter (7 Kap. 11 ): die Prognose eines Patienten scheint günstig, wenn durch alleinige initiale Volumensubstitution ein Herzindex von >4,5 l/min/m 2 mit einem Sauerstoffangebot (DO 2 ) von >600 ml/min/m 2 und damit ein VO 2 von >170 ml/min/m 2 erzielt werden kann (Hayes et al. 1994) . In etwa 30-40 % gelingt mittels initialer Volumensubstitution eine ausreichende hämodynamische Stabilisierung (s. unten; Thijs 1995) . Für die angestrebten DO 2 -und VO 2 -Werte dürfte dies allerdings nur in etwa 10-20 % der Fall sein (Hayes et al. 1994) , v. a. wegen der häufi g nicht genügend besserbaren Sauerstoffextraktionseinschränkung und -verwertungsstörung und weniger wegen eines nicht ausreichend steigerbaren Sauerstoffangebots (s. auch S. 331, Katecholamine und supranormales O 2 -Angebot: mit mehr Sauerstoff allein ist es nicht getan). In der klinischen Praxis spielen Sauerstofftransportparameter als Zielkriterien der Volumentherapie derzeit eher eine untergeordnete Rolle. Hämatokritwert: Zielkriterium der Volumenangabe ist nicht nur eine Zunahme des systemischen Blutfl usses, sondern auch eine Steigerung des O 2 -Transports und der O 2 Aufnahme ins Gewebe; die Sauerstoffaufnahmerate wird wiederum mitbestimmt von der Hämoglobinkonzentration und damit vom Hämatokrit und von der Blutviskosität. Derzeit wird die Einstellung eines Hämatokritwertes von 27-33 % (Sakka u. Reinhart 1996) von 30-35 % (Thijs 1995) bzw. ≥ 30% in der Erstversorgungsphase (7 Anhang) empfohlen. Ob kolloidale oder kristalloide Lösungen zur Volumensubstitution bei septischen Patienten besser geeignet sind, wird seit langem kontrovers diskutiert; die Art der Lösung (. Tabelle 11-9) scheint allerdings für den Therapieerfolg nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Unterschiede bzgl. Morbidität und Letalität konnten für verschiedene Flüssigkeitsregimes bei Sepsispatienten nicht eindeutig gezeigt werden (Thijs 1995; Sakka u. Reinhart 1996; Schierhout u. Roberts 1998) . Initial sollten Kolloide bevorzugt werden, da sie eine promptere hämodynamische Wirkung zeigen (. Tabelle 4 -12) . Eine kürzlich publizierte Metaanalyse kommt überraschenderweise allerdings zu dem Schluss, dass für das Gesamtkollektiv kritisch Kranker das absolute Letalitätsrisiko bei einer Volumentherapie mit Kolloiden im Vergleich zu Kristalloiden um 4 % erhöht ist (24 % vs. 20 %; Schierhout u. Robert 1998) . Diese Metaanalyse ist wohl zu Recht kritisiert (Dieterich 2001) und in einem systematischen Review (Choi et a 1999) zumindest für alle Nicht-Traumapatienten infrage gestellt worden. Möglicherweise sind die ungünstigen Wirkungen der HES-Kolloide auf diejenigen der ersten Generation (450/07; . Tabelle 11-9), nicht aber auf die der 3. HES-Generation (130/04; . Tabelle 11-9; Boldt 2003) beschränkt (Dieterich 2001 (Dubois u. Vincent 2002; Nicholson et al. 2000) ? Zumindest im Sepsis-Tiermodell kann Albumin die »septische Kardiomyopathie« -möglicherweise durch eine Hemmung der Stickoxidsynthase-II-Expression -abschwächen (Walley et al. 2003 Im deutschsprachigen Raum ist HES sicherlich die am häufi gsten eingesetzte Substanz zur Therapie der Hypovolämie. HES-Lösungen werden aus Kartoffel-oder Maisstärke produziert. Innerhalb der vergangenen Jahre ist es zur Entwicklung deutlich verbesserter HES-Präparationen (1. Generation: 450/07; 2. Generation: 70/05, 200/05, 200/0,62; 3. Generation: 130/04; . Tabelle 11-9) hinsichtlich intravasalem HES-Abbau und Nebenwirkungsprofi l -RES-Speicherung, Nephrotoxizität, s. unten -gekommen (Boldt 2003) . Sowohl Dextranen als auch HAES werden neben der Volumenwirkung zusätzlich günstige Wirkungen im Sinne der Prävention eines Multiorganversagens zugeschrieben: Dämpfung aktivierter Kaskadensysteme; Milderung der Sequestration aktivierter Leukozyten, Abschwächung immunologischer Dysbalancen (Zitate in Thijs 1995) . Gelatinelösungen. Gelatinelösungen (Oxypolygelatine, modifi zierte Gelatine und harnstoffver- netzte Gelatine) werden aufgrund ihrer verhältnismäßig niedrigen Molmassen relativ rasch renal eliminiert und steigern die Diurese. Sie sind fast isoonkotisch zu Plasma und bewirken deswegen trotz des hohen Wasserbindungsvermögens keine Volumenexpansion. Zur Erzielung und zum Erhalt einer Normovolämie muss daher beim Einsatz von Gelatinepräparaten im Vergleich zu Dextran-und HAES-Lösungen primär höher dosiert und häufi ger nachinfundiert werden. Der Einsatz künstlicher Kolloide setzt die Kenntnis ihrer Nebenwirkungen voraus (Thijs 1995) . Anaphylaktische/anaphylaktoide Unverträglichkeitsrekationen (UVR; 0,1-2 %, vermutlich bei bereits bestehender sympathoadrenerger und Stress reaktion deutlich niedriger) -mit Symptomen harmloser kutaner Reaktionen über Kreislaufreaktionen und Bronchospasmus bis zu lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-und Atemstillständen -sind für alle im Handel befi ndlichen künstlichen Kolloide beschrieben (. Tabelle 11-9). Die Dextran-UVR beruht auf einer Immunkomplexanaphylaxie infolge präexistenter, mit Dextran kreuzreagierender Antikörper, vornehmlich Ig G 2 -Antikörper in hohen Titerstufen. Nach Vorgabe von 20 ml Dextran MG 1000 (Promit; Prinzip der Haptenhemmung) treten Dextran-UVR nicht wesentlich häufi ger auf als nach anderen Kolloiden. Bei Gelatine-UVR konnte eine direkte Histaminausschüttung nachgewiesen werden (zumindest mitbedingt durch einen vom Hersteller zwischenzeitlich beseitigten Überschuss an Vernetzungsmittel). Sowohl Häufi gkeit als auch Schweregrad dieser UVR lässt sich durch Vorbehandlung mit Histamin-H 1 -und H 2 -Rezeptorenblockern senken. HAES-UVR sind in ihrer Ursache bisher nicht geklärt. Höhergradige Reaktionen konnten bislang nicht auf die alleinige Verabreichung, insbesondere von neueren HES-Präparationen (HES 200), zurückgeführt werden. Die im Vergleich sehr gute Verträglichkeit ist möglicherweise auf die molekulare Strukturähnlichkeit mit Glykogen zurückzuführen (Thijs et al. 1995) . Gerinnungsstörungen können bei allen künstlichen Kolloiden nach hohen Dosen als Dilutionskoagulopathie auftreten. Spezifi sche, qualitativ gleichsinnige inhibitorische Wirkungen auf die Hämostase verursachen aber nur Dextran und HES, erstere wesentlich ausgeprägter: Dämpfung der primären Hämostase durch Coating-Effekte auf Endothel und Thrombozyten; dosisabhängige Inhibierung der plasmatischen Gerinnung durch Interaktion mit Gerinnungsfaktoren, insbesondere mit sämtlichen Faktor-VIII-Qualitäten, sowie Erleichterung der Gerinnselaufl ösung durch die endogene Fibrinolyse infolge einer veränderten Fibrinpolymerisation. Demzufolge wird eine Dosislimitierung von derzeit 1,5 g/kg KG Dextran und 2 g/kg KG HES 200/0,5 bzw. 1,2 g/kg KG HES 450/0,7 pro Tag empfohlen. Kristalloiden ist zur Vermeidung von Nierenfunktionsstörungen von besonderer Bedeutung. Nur bei Vorliegen eines Flüssigkeitsmangels kann es durch die Zufuhr von Lösungen mit hohem kolloidonkotischen Druck zu einem Hyperviskositätssyndrom kommen, mit fatalen Folgen für die Nierenfunktion (»hyperoncotic acute renal failure«). Dies fand sich bei der Gabe von HES, Dextranenvornehmlich des hyperonkotischen Dextran 40und auch von hochkonzentrierten Humanalbuminlösungen (20 %). Bezüglich der Nierenfunktionsbeeinträchtigung durch HES gibt es 4 aktuelle Studien, wobei 2 eine Nierenschädigung durch HES beobachteten, die beiden anderen nicht (Diskussion in Boldt 2003) . In einer der beiden Studien mit ungünstigem Ergebnis waren 129 Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock entweder mit Gelatinelösung (mediane kumulative Volumenmenge: 43 ml/kgKG) oder mit HES 200/0,62 (31 ml/ kgKG) behandelt worden. Ein akutes Nierenversagen (2facher Anstieg des Serumkreatininwertes bzw. Notwendigkeit zum Nierenersatzverfahren) trat bei 42 % der mit HES und nur bei 23 % der mit Gelatine behandelten Patienten auf; ein Letalitätsunterschied der beiden Gruppen fand sich nicht (Schortgen et al. 2001) . In der Zusammenschau der Studiendaten kommt Boldt (2003) kolloidaler Lösungen führen an, dass kristalloide Flüssigkeiten den kolloidosmotischen Druck (KOD) nachhaltig erniedrigen und damit diese Gefahr hervorrufen. Verfechter des Einsatzes kristalloider Lösungen fürchten dagegen beim Einsatz kolloidaler Lösungen einen verstärkten Abstrom kolloidosmotisch wirksamer Moleküle durch die geschädigte alveolokapilläre Membran ins Interstitium, mit einem Anstieg des extravaskulären KOD und damit der Gefahr der Ausbildung oder Verstärkung eines Lungenödems. Sowohl eine Erniedrigung des KOD als auch ein Anstieg des mikrovaskulären hydrostatischen Drucks kann das Auftreten eines Lungenödems begünstigen, wobei dem pathologischen Anstieg des hydrostatischen Drucks jedoch eine viel entscheidendere Bedeutung zukommt als dem Abfall des KOD. Um das Risiko des Auftretens eines Lungenödems besser abschätzen zu können, wurde der Terminus »kolloidosmotischer Druck -Pulmonalkapillardruck-Gradient« eingeführt (COP-PAW-Gradient). Die Annahme, ein niedriger COP-PAW-Gradient disponiere zum Auftreten eines Lungenödems, ist jedoch nicht unwidersprochen geblieben (Diskussion in Thijs 1995) . Die Bestimmung des Lungenwassers, der intrapulmonalen Shuntfraktion und des alveoloarteriellen Sauerstoffgradienten sind weitere Parameter, die neben klinischen und röntgenologischen Zeichen zur Beurteilung der Gefahr eines Lungenödems unter Volumensubstitution Verwendung fi nden. Bei der Wertung der insgesamt spärlichen klinischen Studien (Übersicht und Literaturangaben in Thijs 1995; Sakka u. Reinhart 1996) wird evident, dass kolloidale Lösungen zu keiner Verschlechterung des intrapulmonalen Shuntanteils, der Lungenfunktion, des extravasalen Lungenwassers und des transmikrovaskulären Flusses sowohl hochals auch niedermolekularer Substanzen zu führen scheinen. Überzeugende Vor-oder Nachteile kristalloider vs. kolloidaler Lösungen in Bezug auf die Lunge wurden bisher in kontrollierten Untersuchungen nicht aufgezeigt. Spezifi sche Organperfusion: In tierexperimentellen Sepsismodellen wurde die Wirksamkeit kristalloider und kolloidaler Lösungen hinsichtlich einer Steigerung der Durchblutung spezifischer Organe verglichen. Aufgrund der uneinheit-lichen Ergebnisse und der bisher fehlenden klinischen Studien ergeben sich daraus noch keine differentialtherapeutischen Aspekte (Thijs 1995; Sakka und Reinhart 1996) . Erythrozytentransfusion beim kritisch Kranken. Bei kritisch Kranken ist eine mäßige Anämie infolge eines okkulten Blutverlustes und einer supprimierten Erythropoese nicht selten. Übereinstimmung besteht darüber, dass Patienten mit akuter Anämie und einem Hämoglobinwert von 60-70 g/l und darunter -entsprechend den allgemeinen Transfusionsempfehlungen (Simon et al. 1998 ) -mit Erythrozytentransfusionen substitutiert werden sollten. Handelt es sich dabei nicht um Gesunde (Weiskopf et al. 1998) , sondern um Risikopatienten mit Myokard-oder Hirnischämie (koronare Herzkrankheit, hämodynamisch relevante Klappenvitien, manifeste Herzinsuffi zienz, zerebrovaskuläre Insuffi zienz) und liegen außerdem klinische Zeichen einer Sauerstoffminderversorgung trotz Normovolämie vor (Synkope, Dyspnoe, orthostatische Hypotonie, Tachykardie, Angina pectoris, transiente ischämische Attacke), so ist nach diesen Empfehlungen auch bei einem Hämoglobinwert über 60-70 g/l die Gabe von Erythrozytenkonzentraten gerechtfertigt, mit entsprechender Erfolgskontrolle nach jeder Konserve; vor der Transfusion sollte mit ausreichend Flüssigkeit das Intravasalvolumen aufgefüllt werden, um die bei Anämie notwendige Hyperzirkulation zu gewährleisten. Die offi ziellen Empfehlungen (. Tabelle 4-2) raten, auf der Intensivstation beim Patienten mit schwerer Sepsis den Hämoglobinspiegel nicht unter 7-8 g/dl und beim Patienten mit septischem Schock nicht unter 9-10 g/dl sinken zu lassen (Sibbald et al 1995; s. auch 7 Anhang). In der Notaufnahme sollten diejenigen Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock -während der ers ten 6 Behandlungsstunden -Erythrozytentransfusionen bekommen, bei denen trotz früher zielorientierter Herz-Kreislauf-Therapie mit Volumen und Vasopressoren eine gemischtvenöse Sättigung (S cv O 2 ) von <70 % persistiert (7 Kap. 4, . Abb. 4-3; Rivers et al. 2001) . Die Gabe eines Erythrozytenkonzentrats erbrachte bei anämischen (Hb-Wert von <10 g/dl) Sepsispatienten keine Verbesserung der O 2 -Utilisation, weder global (VO 2 ) noch regional (Magentonometrie); beobachtet wurde eine 10 %ige Zunahme des linskventrikulären Schlagarbeitsindex, aber auch eine ungünstige, 15 %ige Zunahme des pumonalvaskulären Widerstands (Fernandes et al. 2001) . Erythropoietingabe bei kritisch Kranken. Die verminderte Erythropoietinbildung beim anämischen kritisch Kranken und der hohe Anteil von knapp 40 % transfundierten Intensivstationspatienten bilden die Rationale für die Erprobung einer Erythropoietin-(EPO-)Gabe bei Intensivstationspatienten: Im Rahmen einer Studie mit 1300 Intensivstationspatienten wurden wöchentlich bis zu 4-mal 40.000 Einheiten rHuEPO bzw. Placebo gegeben. Die EPO-Gabe reduzierte den Prozentsatz transfusionspfl ichtiger Patienten von 60,4 % auf 50,5 % und die Zahl der Transfusionen um 19 %, wobei der Hb-Wert-Anstieg mit 1,32 g/dl stärker ausfi el als in der Placebogruppe (0,94 g/ dl). Die Letalität in der EPO-Gruppe war mit 14 % nicht unterschiedlich im Vergleich zu derjenigen der Placebogruppe (Corwin et al. 2002) . Der Nutzen dieser EPO-Gabe bei Intensivstationspatienten wird derzeit kritisch gesehen (Eckardt 2003) . Eine Empfehlung zum Einsatz von EPO bei anämischen Sepsispatienten existiert bisher nicht (7 Anhang). Auch Infusionen mit Glukose, Insulin und Kalium werden beim septischen Schock eingesetzt (Thijs 1995) . Der Stellenwert weiterer hyperosmolarer Kochsalzlösungen (7,2 % NaCl und 6 % HES 200/05 (Hyper HAES®) oder 7,5 % NaCl mit 6 % Dextran 70 (Rescue-Flow®)) wird derzeit in experimentellen und klinischen Studien untersucht; eine Überlegenheit gegenüber anderen Formen der Flüssigkeitstherapie ist bislang nicht nachgewiesen (Meier-Hellmann & Bugard 2004). In einem Endotoxintiermodell haben hyperton-hyperonkotische Lösungen ihre Überlegen-heit gegenüber isotonen kristalloiden Lösungen hinsichtlich der Verbesserung des Herzzeitvolumens und des Sauerstofftransports gezeigt (Zitat 87 in Thijs 1995); dagegen war in einer anderen tierexperimentellen Sepsisstudie der Vorteil allenfalls marginal (Zitat 88 in Thijs 1995) . Um Rückverteilungsvorgänge zu vermeiden, muss sich allerdings rasch (binnen 20 min) eine konventionelle Volumentherapie anschließen, damit das erzielte Ergebnis erhalten bleibt. Kontrollierte Studien über den Einsatz hyperton-hyperonkotischer Lösungen bei Patienten mit septischem Schock wurden bisher noch nicht vorgelegt. Über ihren Einsatz in der initialen Phase des hypovolämischen septischen Schock ist bereits berichtet worden [Hannemann et al. 1993 ]. ! Hyperton-onkotische Lösungen sind nicht Bestandteil offi zieller Empfehlungen zur Sepsistherapie. Siehe dazu 7 Kap. 4 und . Tabelle 4-13. Die Therapie mit Katecholaminen und Sympathomimetika (im weiteren als Katecholamine bezeichnet) bei Patienten mit Sepsis/septischem Schock und Multiorganversagen (Burchardi et al. 2000, S. 562-568 und S. 601-613) hat zum Ziel, die Herz-Kreislauf-Schädigung zu kompensieren und damit die Durchblutung und die O 2 -Versorgung der Vitalorgane sicherzustellen. Es handelt sich dabei um eine symptomatische, nicht um eine kausale Therapie. Katecholamine entfalten ihre physiologischen und pharmakologischen Wirkungen (Cassidy et al. 1997) durch Besetzung und Stimulation von Rezeptoren: am Herzen vorwiegend β 1 -Adrenozeptoren und an den Gefäßen αund β 2 -Adrenozeptoren sowie Dopamin (DA-1 und DA-2)-Rezeptoren (. Tabelle 11-10). Die Differentialtherapie mit Katecholaminen wird primär nicht durch unterschiedliche pharmakokinetische Eigenschaften bestimmt, sondern durch die unterschiedlichen Affi nitäten der einzelnen Substanzen zu diesen verschiedenen Rezeptorarten (. Tabellen 11-11 bis 11-13). Die Wirkungen der einzelnen Katecholamine bei Gesunden sind im folgenden beschrieben; bei Sepsispatienten sind diese Effekte durch Interferenzen mit anderen pathophysiologischen Prozessen -z. B. Induktion der induzierbaren Stickoxidsynthase -häufi g modifi ziert und durch Toleranzphänomene abgeschwächt. Auch für Überraschungseffekte können Katecholamine gut sein: so können sie das Wachstum von Darmbakterien bei traumainduzierter Sepsis stimulieren (Freestone et al. 2002) , und auch die Katecholaminauswirkungen auf Leukozyten sind zu beachten (Burns et al. 1997 Zur Therapie der häufi g vorliegenden septischen Kardiomyopathie und zur Aufrechterhaltung eines hyperdynamischen Kreislaufs ist der Einsatz einer primär β 1 -mimetischen Substanz sinnvoll (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) . Im Vergleich zu Dopamin führt Dobutamin zu einem höheren Herzzeitvolumen (Vincent et al. 1987) . Dobutamin bewirkt eine Zunahme des hepatischen Blutfl usses und des Magenmukosa-pCO 2 -Wertes (rCO 2 ; Gutierrez et al. 1994; Levy et al. 1997a; Neviere et al. 1996; Silverman u. Tuma 1992) . Der verbesserte hepatische Blutfl uss unter Dobutamingabe ist jedoch eine passive Folge des erhöhten globalen Blutfl usses . Eindeutige Hinweise, dass darüber hinaus mittels Dobutamin bei septischen Patienten selektiv die Perfusion des Splanchnikusgebiets verbessert werden kann, fehlen. Im Vergleich zu niedrigdosiertem Dopamin führte Dobutamin zwar nicht zu einer Erhöhung der Diurese, es bewirkte jedoch eine Verbesserung der glomerulären Filtrationsrate (Duke et al. 1994) . Das für den klinischen Einsatz verfügbare Dobutamin ist ein Razemat aus 2 Enantiomeren; das (-)-Isomer bewirkt überwiegend eine α-Adrenozeptorstimulation, das (+)-Isomer überwiegend eine β 1 -und auch eine β 2 -Adrenozeptorstimulation. Der Nettoeffekt ist eine ausgeprägte positivinotrope Wirkung -bei nur gerin ger Frequenzbeeinfl ussung -und eine geringe Senkung des Gefäßwiderstands, bei weitgehend unverändertem Blutdruck. Adrenalin (0,06-0,47 µg/kgKGin) Noradrenalin (0,03-3,3 µg/kgKG/ min) Amrinon a (0,75-1,5 mg/kgKG als Bolus, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 5-10 µg/ kgKG/min; Anwendungsbeschränkung: 14 Tage b ) Milrinon a (25-50 µg/kgKG als Bolus, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,375-0,75 µg/ kgKG/min; Anwendungsbeschränkung: Enoximon a (0,25-0,5 mg/kgKG als Bolus, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 2,5-10 µg/ kgKG/min; Anwendungsbeschränkung: . . (Juste et al. 1998; Lherm et al. 1996 Brienza 1998. g Sepsis (Rank et al. 1998 ). h Sepsis (Spies et al. 1994 ). i Sepsis (Devlin et al. 1997 ). j Sepsis (Rank et al. 1998 ). k Sepsis (Brienza 1998 ). l Sepsis (Brienza 1998 maker et al. 1991) . In mehreren Untersuchungen an septischen Patienten konnte gezeigt werden, dass die Diurese und teilweise auch die Kreatinin-Clearance unter einer Noradrenalintherapie steigen (Bellomo u. Di Giantomasso 2001; Desjars et al. 1987 Desjars et al. und 1989 Hesselvik u. Brodin 1989; Martin et al. 1990 ). Allerdings hatten die Patienten in diesen Studien ohne Noradrenalin einen deutlich erniedrigten Blutdruck, sodass der grundlegende Mechanismus der verbesserten Nierenfunktion hier in der Sicherstellung eines ausreichenden Perfusiosndrucks zu sehen ist. Demzufolge sollte keinesfalls ein inadäquat niedriger Blutdruck toleriert werden, nur um potenziell negative Effekte des Vasopressors zu vermeiden (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) . Darüber hinaus darf davon ausgegangen werden, dass die potenziell nachteiligen vasopressorischen Wirkungen von Noradrenalin im Sinne einer peripheren Vasokonstriktion und einer Minderperfusion des Splanchnikusgebiets unter den Bedingungen der Sepsis nicht oder zumindest deutlich schwächer auftreten, was mit einer verminderten Ansprechbarkeit der α-Adrenozeptoren und mit einer sepsisbedingten Vasodilatation zu erklären ist (Bersten et al. 1992) . Im Vergleich zu Dopamin in vasopressorischer Dosierung führt Noradrenalin bei septischen Patienten zu einer vergleichbaren Steigerung des arteriellen Mitteldrucks, bewirkt aber eine Verbes-serung des pHi-Wertes, wohingegen Dopamin zu einer weiteren Verschlechterung des pHi-Wertes beiträgt (Burchardi et al. 2000, S. 601-613 Dennoch ist Adrenalin sicher kein Katechlamin der ersten Wahl bei Sepsis. Der Grund dafür ist, dass Adrenalin zu einer selektiven Verringerung des hepatischen Blutfl usses und des pHi-Wertes führt und darüber hinaus zu einer ausgeprägten Laktatazidose (Desjars et al. 1987; Levy et al. 1997b; Meier-Hellmann et al. 1997a; Vincent 2001) . Zu erwähnen ist weiterhin Dopexamin, ein Dopaminabkömmling, über dessen Anwendung bisher nur begrenzte Erfahrungen vorliegen (Schilling et al. 2001) . Es stimuliert -schwächer als Dopamin -Dopaminrezep toren (überwiegend DA-1) und -wesentlich stärker als Dopamin -β 2 -Adrenozeptoren; darüber hinaus ist es ein schwacher β 1 -Adrenozeptoragonist, während α-Adrenozeptoren durch Dopexamin nicht aktiviert werden. Daraus resultie ren ein gesteigerter renaler Blutfl uss sowie eine Zunahme des Herzzeitvolumens aufgrund der Nachlastsenkung infolge Vasodilatation. Weiterhin wird eine zusätzliche milde positiv-inotrope Wirkung hervorgerufen: durch Stimulation myokardialer β 2 -Adrenozeptoren, durch Potenzierung der Wirkung endogenen Noradrenalins infolge Hemmung der Wiederaufnahme sowie durch eine Aktivierung des Barorezeptorreflexes. (Vincent 2001) . Bezüglich der häufi g postulierten Zunahme der Nieren-und Splanchnikusdurchblutung unter Dopexamin muss betont werden, dass diese Befunde an nichtseptischen Patienten erhoben wurden und dass es sich hierbei nicht um selektive Effekte auf die regionale Zirkulation, sondern um eine Zunahme des regionalen Blutfl usses im Rahmen der globalen Erhöhung des Herzzeitvolumens handelt (Leier 1988; Stephan et al. 1988 ). In der Tat wurde bei Patienten mit noradrenalin-pfl ichtigem septischem Schock sogar ein verminderter Anteil der regionalen Durchblutung am Herzzeitvolumen beobachtet (Kiefer et al. 2000) . Die glomeruläre Filtrationsrate und die Natriumausscheidung sind unter Dopexamin nur unwesentlich verändert (Burchardi et al. 2000, S. 601-613) . Einige Untersuchungen rechtfertigen die Spekulation, dass Dopexamin über einen β 2 -Adrenozeptor-vermittelten Effekt eine Umverteilung des Blutfl usses von der Muskularis zur Mukosa des Darmes bewirkt bzw. den Splanchnikusblutfl uss insgesamt steigert (Cain u. Curtis 1991; Temmesfeld et al. 1998) . In einer histologischen Untersuchung von Leberbiopsien zeigten mit Dopexamin behandelte Tiere eine geringere Zellschädigung und Endothelzellschwellung als mit Dobutamin behandelte Tiere (Tighe et al. 1995) . Ebenfalls tierexperimentell konnte gezeigt werden, dass Dopexamin dosisabhängig den mittels Oberfl ächenelektroden gemessenen pO 2 -Wert an verschiedenen intestinalen Organen nach Induktion eines septischen Schocks anzuheben vermag (Lund et al. 1995) . Eine weitere tierexperimentelle Untersuchung hat gezeigt, dass der mittels Intravitalmikroskopie gemessene intestinale Blutfl uss durch 2,5 µg Dopexamin/kgKG/min nach Endotoxingabe aufrechterhalten werden kann, wohingegen in einer Placebogruppe eine deutliche intestinale Minderperfusion zu verzeichnen war (Schmidt et al. 1996) . In 2 Untersuchungen an septischen Patienten bewirkte Dopexamin eine Verbesserung eines zuvor pathologisch erniedrigten pHi-Wertes (Maynard et al. 1995; Smithies et al. 1994) . Andererseits konnte sowohl bei septischen als auch bei kardiochirurgischen Patienten eine Verschlechterung des pHi-Wertes unter Therapie mit Dopexamin beobachtet werden (Meier-Hellmann et al. 1999; Uusaro et al. 1995b) . Ob hierfür eine Umverteilung des Blutfl usses auf der Ebene der Mikrozirkulation -wie für Dopamin beschrieben -die Ursache ist, kann derzeit noch nicht beantwortet werden. Die Effekte von Dopexamin auf die regionale Zirkulation, insbesondere auf das Splanchnikusgebiet, sind somit noch relativ widersprüchlich. Klinische Untersuchungen, welche die Gabe von Dopexamin zur selektiven Verbesserung der Splanchnikusperfusion rechtfertigen, liegen nicht vor (Burchardi et al. 2000, S. 601-613; Vincent 2001) . Dopamin in »Nierendosis«: keine protektive Wirkung! Das akute Nierenversagen ist in der Sepsis häufi g, und es hat eine ungünstige Prognose. Der Dopaminrezeptor-vermittelten Steigerung der Nierenperfusion durch niedrigdosierte Dopamininfusionen (0,5-2-3 µg/kg · min) wurde lange Zeit eine gewisse Nephroprotektion zugeschrieben, und zwar sowohl bei alleiniger Gabe von Dopamin, als auch in Kombination mit vasokonstriktorischen Katecholaminen wie Noradrenalin. Dieses sehr häufi g praktizierte Vorgehen fußte auf tierexperimentellen Befunden und kasuistischen Beobachtungen; Letztere haben v. a. eine Steigerung der Diurese und Natriurese beschrieben. In kontrollierten Studien mit kritisch kranken Patienten mit Sepsis und SIRS sowie einem beginnenden akuten Nierenversagen konnte jedoch durch Dopamin in »Nierendosis« keinerlei nephroprotektiver Effekt und auch keine Prognoseverbesserung dokumentiert werden [Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZCIS) Clinical Trials Group 2000; Murray 2003; Thompson u. Cockroll 1994] . Der nicht belegten protektiven Wirkung müssen potentiell ernste Nebenwirkungen dieser scheinbar harmlosen Therapie entgegengehalten werden: der Effekt der »Dopaminnierendosis« beschränkt sich nämlich nicht nur auf die erwünschte Steigerung der Nieren-und Splanchnikusdurchblutung; es können ebenso bereits bei diesen niedrigen Dosierungen vasokonstriktorische und arrhythmogene Effekte auftreten; Gewebenekrose, Fingergangrän und Darmischämie mit verminderter Sauerstoffextraktion und gesteigerter bakterieller Translokation können die Folge sein, ebenso wie eine Zunahme pulmonaler Shunts, Tachykardien und Myokardischämien sowie eine Hemmung des Hypoxie-vermittelten Atem antriebs und unerwünschte endokrine Wirkungen (Van den Berghe u. de Zegler 1996) . Außerdem muss innerhalb von 2 bis 3 Tagen mit einer Toleranzentwicklung bzgl. des vasodilatierenden Effekts gerechnet werden (Literaturzusam-menstellung in Thompson u. Cockrill 1994) . In Abwägung von nicht gesichertem Nutzen und belegtem potentiellen Risiko kann der routinemäßige Einsatz von niedrigdosiertem Dopamin zur Nephroprotektion bei Sepsispatienten derzeit nicht empfohlen werden (. Tabelle 4-2; Burchardi et al. 2001, S. 601-613; Murray 2003; Vincent 2001) . Trotz dieser negativen Therapieempfehlungen gibt es aber auch interessante neue Aspekte: Bei Gesunden führt Noradrenalin zu einer Abnahme des effektiven renalen Plasmafl usses und zu einer Zunahme des renalen Gefäßwiderstandes; beide unerwünschte Effekte können durch zusätzliches, niedrigdosiertes Dopamin unterdrückt werden (Hoogenberg et al. 1998) . Bei Patienten mit septischem Schock unter einer Kombinationstherapie mit Noradrenalin >10 µg/min und Dopamin 2,5 µg/ kg/KG/min führt das Absetzen des Dopamins zu einer Abnahme von Herzindex (17 %), Schlagvolumenindex (11 %), systolischem Blutdruck (11 %), Urinvolumen (40 %) sowie zu einem Rückgang der Natriumexkretion (48 %) und der fraktionalen Natriumexkretion (27 %) (Juste et al. 1998 Gattinoni et al. 1995) stellen dieses Konzept allerdings auch für die Behandlung des Sepsispatienten in Frage: zwar lässt sich durch hohe Katecholamindosen das Herzzeitvolumen und damit auch das O 2 -Angebot erhöhen, der O 2 -Verbrauch der kritisch kranken Patienten wird dadurch jedoch nicht gesteigert. Interessant in der gezeigten Studie von Hayes et al. (1994) ist die Tatsache, dass 9 der insgesamt 109 Patienten der Studie die vorgegebenen Zielkriterien allein durch Volumenzufuhr erreichten. Alle diese 9 Patienten überlebten. Bei ihnen -so darf spekuliert werden -bestand wohl keine ausgeprägte Störung der zellulären O 2 -Verwertung, so dass sie den vermehrt angelieferten und auch notwendigen Sauerstoff adäquat verarbeiten konnten. Sepsis und septischer Schock sind eben mehr als nur die Folge eines verminderten O 2 -Angebotes infolge einer gestörten Mikrozirkulation; auch die -lange unterschätzte -O 2 -Verwertungsstörung auf zellulärer Ebene kennzeichnet die Sepsis und den septischen Schock. Für das Herz als Muskel gibt es dafür schon zahlreiche Belege: die erhöhten, nicht erniedrigten O 2 -Partialdrücke im Skelettmuskel bei Sepsis (. Abb. 11-7); der keinesfalls erniedrigte, sondern Blutdruck-bezogen sogar erhöhte koronare Blutfl uss der Patienten mit septischem Schock (. Abb. 11-12); die dramatische Einschränkung der myokardialen Substrat-verwertung von Glukose und Fettsäuren bei Patienten mit septischem Schock (. Abb. 11-13) und schließlich die Einschränkung der Mitochondrienfunktion in Kardiomyozyten, die in Gegenwart von Tumornekrosefaktor und Interleukin-1 kultiviert worden sind (. Abb. 11-14) . Alle diese Befunde sprechen dafür: mit mehr Sauerstoff in der Sepsis ist es nicht getan! Entscheidend ist die Wiederherstellung der durch Sepsistoxine und Mediatoren gestörten Zellfunktion! Allerdings hat dieses Konzept in abgewandel ter Form -»Konzept der zielorientierten Sicherstellung einer ausreichenden O 2 -Versorgung bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock in der Notaufnahme« -einen neuen Auftrieb erfahren (Rivers et al. 2001; 7 Kap. 4, . Abb. 4-3): Mit der zentralvenösen O 2 -Sättigung von ≥70 % als einem wesentlichen Zielkriterium konnte durch die sehr frühzeitige Behandlung mit Vasopressoren, Erythrozytenkonzentraten (bei einem Hämatokrit von <30 %) und Dobutamin in den ersten 6 h bereits auf der Notaufnahmestation die Letalität der konventionellen Intensivstationsbehandlung von 49,2 % auf 33,3 % gesenkt werden (Rivers et al. 2001) . Vor allem die sehr früh einsetzende Behandlung, aber auch die Gabe von Erythrozyten als O 2 -Träger bei einem niedrigen Hämatokrit und der Verzicht auf exzessiv hohe Dobutaminkonzent-. Abb. 11-12. Koronarer Blutfl uss in Abhängigkeit vom Blutdruck bei 13 Herzgesunden und bei 40 Patienten mit septischem Schock. Gestrichelte Linie Messwerte der Herzgesunden; durchgezogene Linie Messwerte der Patienten mit septischem Schock. (Modifi ziert nach Dhainaut et al. 1993) rationen zur Erzwingung eines »supranormalen« O 2 -Angebots, unterscheiden dieses erfolgreiche Vorgehen von den beiden »nicht erfolgreichen« Studien (Hayes et al. 1994; Gattinoni et al. 1994) auf der Intensivstation. Die positiv-inotrope Wirkung sowohl der endogenen als auch der pharmakologisch applizierten Katecholamine wird vorwiegend durch Stimulation des β 1 -Adrenozeptor-Adenylatzyklase-System vermittelt (. Abb. 11-15 ). Die Besetzung der β 1 -Adrenozeptoren in der Herzmuskelzellmembran mit einem Katecholaminmolekül führt über die Aktivierung der Adenylatzyklase zum Anstieg des intrazellulären zyklischen Adenosinmonophosphats (cAMP), über weitere Schritte zu einem Anstieg der zytoplasmatischen Kalziumionenkonzentration und damit schließlich zur positiv-inotropen Wirkung. Stimulatorische (G s ) und inhibitorische (G i ) Guaninnukleotid-bindende Proteine (G-Proteine) regulieren diese rezeptorvermittelte Adenylatzyklasestimulation. Dieses System wird Bei übermäßiger Stimulation der Adenylatzyklase durch endogene oder exogene Katecholamine, aber auch -in attenuierter Form -durch Phosphodiesterasehemmer, kommt es zur Abschwächung der inotropen Katecholaminwirkung am Herzen, hervorgerufen im Wesentlichen durch eine Abnahme der Zahl der β 1 -Adrenozeptoren auf der Herzmuskelzellmembran und in geringerem Maße auch durch eine Zunahme der G i Pro-teine (Böhm et al. 1995) . Mit diesen Desensibilisierungsmechanismen versucht die Herzmuskelzelle sich vor einer übermäßigen, deletären Katecholaminaktivierung -im Sinne einer katecholamininduzierten Herzschädigung -zu schützen, unter Inkaufnahme einer Abschwächung der positiv-in- kungsabschwächung tritt innerhalb von Minuten bis Stunden ein, und sie ist nach Auswaschen des Katecholamins aus dem Züchtungsmedium innerhalb von 24 h reversibel. Eine Abnahme der myokardialen β 1 -Adrenozeptoren wird bei allen Formen der höhergradigen Herzinsuffi zienz gefunden, hervorgerufen durch die hohen extrazellulären Katecholaminspiegel. Auch bei Patienten mit Sepsis fi nden sich ca. 10fach erhöhte Plasma-Noradrenalinspiegel und eine Abschwächung der positiv-inotropen Katecholamin-Wirkung (Literatur in [Müller-Wer dan et al. 1996; Werdan et al.1991 ]. Demzufolge kann auch bei der akuten septischen Kardiomyopathie die Abnahme der myokardialen β 1 -Adrenozeptoren und die daraus resultierende Abschwächung der positiv-inotropen Wirkung endogener Katecholamine als eine der Ursachen der eingeschränkten Herzfunktion angenommen werden (Diskussion in Müller-Werdan et al. 1996; Bensard et al. 1994; Reithmann et al. 1993; Werdan et al. 1991; Bernardin et al. 1998) . Beim therapeutischen Einsatz von Katecholaminen lässt sich bei herzinsuffi zienten Patienten erwartungsgemäß innerhalb weniger Tage eine Abschwächung der Wirkung bis hin zum völligen Wirkungsverlust nachweisen. Auch bei Patienten mit septischem Schock und akuter septischer Kardiomyopathie unterstützen kasuistische Beobachtungen den klinischen Eindruck, dass die durch Gabe von Katecholaminen erreichbare positiv-inotrope Wirkung durch eine zunehmende Katecholamintoleranzentwicklung abgeschwächt wird bzw. mit zunehmender Behandlungsdauer durch eine Steigerung der Katecholamindosierung kompensiert werden muss (. Tabelle 11-14): die initial durch Noradrenalin erzielbare Zunahme des linksventrikulären Schlagarbeitsindex bei 6 Patienten mit septischem Schock konnte in den folgenden Tagen nur durch eine Verdoppelung der Noradrenalindosis aufrechterhalten werden. Die verwendeten Noradrenalindosierungen mit einem Anstieg der Plasma-Noradrenalinkonzentration um das 1,4-bis 19fache (Reithmann et al.1993) können dabei durchaus zur Katecholamindesensibilisierung des Herzens führen: die entsprechenden Patientenseren rufen in Rattenherzmuskelzellkulturen innerhalb von 48 h eine β-Adrenozeptor-Downregulation um ca. 35 % und eine damit verbundene Hemmung der Adenylatzyklaseaktivität um ca. . Das Plasma septischer Patienten enthält demzufolge keine längerlebigen Toxine oder Mediatoren, die diese Katecholaminwirkungsabschwächung beeinfl ussen. Da diese β 1 -Adrenozeptor-Adenylatzyklase-Desensibilisierung jedoch alle am myokardialen β 1 -Adrenozeptor angreifenden Katecholamine in gleichem Maß betrifft, resultieren daraus keine differentialtherapeutischen Konsequenzen. Bei chronischer Herzinsuffi zienz wird derzeit in kontrollierten Studien versucht, durch β-Blocker in sehr niedriger Dosierung die downregulierten myokardialen β-Adrenozeptoren wieder hochzuregulieren und damit die Katecholaminansprechbarkeit wieder zu verbessern. Bei Patienten mit akuter septischer Kardiomyopathie, bei denen ebenfalls von einer Katecholamindesensibilisierung ausgegangen werden muss, liegen bisher keine entsprechenden Erfahrungen vor (Merkel u. Zwissler 2001) . Noch stärker reduziert kann die Katecholaminansprechbarkeit des Herzens bei Sepsis bei mit Betablockern chronisch vorbehandelten herzinsuffi zienten Patienten sein: Die Vorbehandlung mit dem nichtselektiven βund α-Blocker Carvedilol und -in geringerem Maße -dem β 1 -selektiven Metoprolol kann dazu führen, dass die akute Ansprechbarkeit auf Dobutamin vermindert ist, als Folge der mit β-Bocker-Molekülen besetzten β-Rezeptoren des Herzens; die Ansprechbarkeit auf Phosphodiesterasehemmer ist bei diesen Patienten dagegen nicht oder nur wesentlich geringer eingeschränkt (Metra et al. 2002) . Ein weiterer Aspekt der Katecholaminabschwächung am Herzen bei Sepsis könnte die Hochregulation von an die eNOS-gekoppelten, negativ inotropen β 3 -Adrenozeptoren sein (. Abb. 11-15; Moniotte u. Balligand 2001). Diese erst vor kurzem beschriebene Form des β-Adrenozeptors fi ndet sich u. a. im Herzen und an den Gefäßen und entfaltet dort nach Besetzung und Aktivierung mit Liganden, wie Noradrenalin, durch Bildung von Stickoxid eine negativ inotrope bzw. vasodilatatorische Wirkung. Die myokardialen β 3 -Adrenozeptoren sind bei Patienten mit Sepsis als überexpri-1 miert beschrieben worden und könnten auf diese Weise bei der Downregulation der positiv inotropen β 1 -Adrenozeptoren die Katecholamintoleranz am Herzen verstärken (Moniotte u. Balligand 2001) . Die myokardialen β 2 -Adrenozeptoren erfahren bei herzinsuffi zienten Patienten keine Abnahme, trotzdem ist die Ansprechbarkeit auf β 2 -Sympathomimetika reduziert. α-Adrenozeptoren stellen im menschlichen Herzen nur etwa 15 % der Gesamtpopulation aller Adrenozeptoren; ob durch ihre Stimulation ein relevanter positiv-inotroper Effekt zu erzielen ist,wird kontrovers diskutiert. Bei höhergradiger Herzinsuffi zienz bleibt die Zahl myokardialer α-Adrenozeptoren unverändert bzw. nimmt sogar zu. Dennoch ist die positiv-inotrope Wirkung von α-Adrenozeptoragonisten bei terminaler Herzinsuffi zienz ebenfalls reduziert. Neben der Katecholamindesensibilisierung tragen auch noch Toxin-und Mediator-verursachte Alterationen der Inotropiesignaltransduktionswege zur Abschwächung der Katecholamintherapie bei (ausführliche Diskussion in Müller-Werdan et al. 1996) . Zusammengenommen resultiert daraus ein sehr komplexes Bild der verminderten Wirksamkeit von Katecholaminen in der Sepsis: Tatsache ist, dass bei Patienten mit septischem Schock Katecholamine -Dobutamin -eine geringere positiv-inotrope Wirkung hervorrufen als bei Patienten mit Sepsis, aber ohne Schock (Silverman et al. 1993; Bernardin et al. 1998) . Diese Katecholamintoleranz ist zumindest partiell auf eine Dysregulation des β-Adrenozeptor-Adenylatzyklase-System zurückzuführen, hervorgerufen durch endogene und pharmakologiseh applizierte Katecholamine, sowie durch Zytokine und andere Sepsismediatoren . Tabelle 11-14, [Müller-Werdan et al. 1996; Reithmann et al. 1993; Silverman et al. 1993] ). Sie sollte eigentlich die Wirkung aller Katecholamine, die ihre positiv-inotrope Wirkung durch Besetzung und Stimulation der myokardialen β 1 -Adrenozeptoren entfalten, in quantitativ gleicher Weise betreffen. Dennoch gibt es klinische und experimentelle Befunde, die von diesem Konzept anscheinend abweichen: Nur bei der Infusionsbehandlung mit Noradrenalin, nicht aber bei der mit Dopamin, war bei einer kleinen Patientengruppe mit septischem Schock eine Dosiserhöhung zur anhaltenden hämodynamischen Stabilisierung notwendig (Reithmann et al. 1993) . Bei Hunden mit E.-coli-Sepsis trat für das Noradrenalin eine Abschwächung seiner positiv-inotropen Wirkung ein, während die des Dopamins erhalten blieb; das Umgekehrte war jedoch in bezug auf die blutdrucksteigernde Gefäßwirkung der Fall, mit einer wesentlichen besser konservierten Wirkung des Noradrenalins als der des Dopamins in der Sepsis (Karzai et al.1995) . Die günstige Wirkung der Volumensubstitution auf die Herzfunktion (Zunahme des Schlagvolumenindex, des Herzindex und der Auswurffraktion) ließ sich in diesen Untersuchungen nur in Abwesenheit von Katecholaminen nachweisen (Karzai et al. 1995) . Differentialtherapeutische Konsequenzen für die Klinik sind aus diesen Ergebnissen jedoch noch nicht abzuleiten. Auch die Gefäße zeigen im septischen Schock eine Katecholamintoleranz, mit einer abgeschwächten bis fehlenden Vasokonstriktion auf α-Adrenozeptoragonisten. In diesem Falle scheinen jedoch nicht die im Tierexperiment bei Sepsis und Endotoxinämie gefundene Abnahme der Zahl der Gefäß-α-Adrenozeptoren (Bucher et al. 2003 ) und die β 3 -Adrenozeptoren (s. oben und . Abb. 11-15) die entscheidende Rolle zu spielen, sondern vielmehr das gebildete Stickoxid: durch Hemmstoffe der Stickoxidsynthese lässt sich im Sepsis-und Endotoxintiermodell die stark abgeschwächte vasokonstriktorische Katecholaminwirkung wieder restaurieren (. Abb. 11-15, . Tabelle 11-14; Parratt et al. 1993; Müller-Werdan et al. 1996; Reithmann et al. 1993; Silvermann et al.1993) . Die Zahl der Gefäß-β 2 -Adrenozeptoren ist im Tierexperiment bei Sepsis und Endotoninämie als nicht verändert beschrieben. Im Gegensatz zum kardiogenen Schock, bei dem die Einschränkung der Pumpleistung des Herzens ganz im Vordergrund steht, mit kompensatorischer Zunahme des systemischen Gefäßwiderstands, dominiert beim septischem Schock primär die toxin-und mediatorbedingte Kreislaufschädigung mit zunehmender Vasodilatation das klinische Bild; bereits in einem frühen -noch normotensiven -Stadium kann es aber auch zur ausgeprägten, behandlungspfl ichtigen Myokarddepression im Sinne der akuten septischen Kardiomyopathie kommen (7 Abschnitte »Die akute septische Kardiomyopathie -häufi g unterschätzt und zu wenig beachtet« und »Komponenten des septischen Kreislaufschocks und der akuten septischen Kardiomyopathie«). ! Auf einen »vereinfachten« Nenner gebracht, führt die septische Vaskulopathie zum Blutdruckabfall und die septische Kardiomyopathie zum Blutfl ussabfall. Beides muss durch Volumensubstitution und Katecholamine bestmöglichst ausgeglichen werden. Für die Differentialtherapie mit Katecholaminen ist es hilfreich, sich das quantitative Ausmaß der Vasodilatation (Nachlastsenkung) anhand des sys temischen Gefäßwiderstandes (SVR) und das Ausmaß der Myokarddepression anhand des nachlastbezogenen Herzzeitvolumens (. vor Augen zu führen. Dominiert die Vasodilata-tion (niedriger Blutdruck) bei relativ wenig eingeschränkter Pumpfunktion, so ist ein primär vasopressorisches Katecholamin angezeigt (Noradrenalin); steht die Myokarddepression im Vordergrund, so empfi ehlt sich primär der Einsatz des inotropen Dobutamins (7 Kap. 4, (4) (5) (6) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) sowie . Abb. 4-1, 4-2, 4-3). Berücksichtigt man weiterhin die Auswirkungen der Katecholaminbehandlung auf die Leber-Splanchnicus-Perfusion (Giraud u. MacCannell 1984; Marik u. Mohedin 1994; einschließlich des Magen mukosa-pH-Werts, die Nierenperfusion und die Laktatproduktion (. Tabelle 11-13), so zeigt das Dobutamin diesbezüglich die günstigsten Effekte, und Noradrenalin ist gegenüber dem Dopamin der Vorzug zu geben (Hannemann et al. 1995) . Die ungünstigsten Wirkungen zeigt Adrenalin, mit einer Verminderung der Splanchnicusperfusion, einem Abfall des Magenmucosa-pH-Werts und einer vermehrten Laktatproduktion (. Tabelle 11-13). In der Gesamtwertung kann man demzufolge bei ausgeprägter Myokarddepression das Dobutamin als Katecholamin der ersten Wahl empfehlen, bei nur geringer Myokarddepression das Noradrenalin Ist die Monotherapie nicht ausreichend, so können Katecholaminkombinationen den Kreislauf durchaus noch stabilisieren. In Abwägung der vorliegenden Untersuchungsergebnisse spricht einiges für die Kombination von Noradrenalin und Dobutamin. Häufi g sind wesentlich höhere Katecholaminkonzentrationen zur Behandlung erforderlich als in . Tabelle 11-12 angegeben, einige Gründe dafür -Interaktion mit Sepsismediatoren. Toleranzentwicklung (. Abb. 11-15 und . Tabelle 11-14) -wurden bereits genannt. Das Vorliegen einer Azidose führt ebenfalls zu einem verminderten Ansprechen des Herzens auf Katecholamine, allerdings erst ab einem pH-Wert von <7,20. Die exzessive Gabe von Katecholaminen im Sinne einer supranormalen O 2 -Versorgung dürfte allerdings die Prognose der Sepsispatienten nicht verbessern (7 Abschnitt »Symptomatische Therapie der akuten septischen Kardiomyopathie«). Die gemachten Empfehlungen zur Katecholamindifferentialtherapie dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass bisher nur wenige Fakten im strengen Sinne der Ergebnisforschung vorliegen: eine placebokontrollierte Studie zum Nachweis der letalitätssenkenden Wirkung des Prinzips »Ka techolamintherapie« wird es wohl auch in Zukunft nicht geben, aber bisher hat auch keine der Katecholaminsubstanzen ihre prognostisch überlegene Wirkung im Vergleich zu anderen belegt. Somit werden unsere Therapieempfehlungen auch in Zukunft primär auf pathophysiologischen und nicht auf prognostischen Konzepten beruhen müssen. Hydrokortison: günstig für den septischen Kreislaufschock, nicht für die septische Kardiomyoapthie! Therapieversuche mit hochdosierten Glukokortikoiden beim septischen Schock waren nicht erfolgreich, wohl aber niedrigdosiertes Hydrokortison bei denjenigen mit relativer Nebennierenrindeninsuffi zienz (Dosierung und Vorgehen 7 Kap. 4; . Tabelle 11-15; Annane et al. 2001; Expertenforum 2000, S. 622-625; Cooper u. Stewart 2003) : In für den Intensivmediziner häufi g beeindruckender Weise verbessert es die Ansprechbarkeit der dilatierten Gefäße auf vasopressorische Katecholamine über adrenozeptorvermittelte oder adrenozeptorunabhängige Mechanismen (Mansart et al. 2003) , stabilisiert dadurch den Blutdruck und erhöht den erniedrigten systemischen Gefäßwiderstand, nicht jedoch den häufi g erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand. Die Folge ist eine oft drastische Reduktion des Katecholaminverbrauchs (. Tabelle 11-15). Ob damit eine Senkung der Letalität verbunden ist -wie in der relativ kleinen Studie von Annane et al. (2000) gesehen -wird derzeit in der wesentlich größeren CORTICUS-Studie geprüft (7 Kap. 4 (Forrest 2001; Sharshar et al. 2003) , der zur persistierenden Vasodilatation dieser Patienten beitragen soll (Landry et al. 1997 (Kern et al. 2001) . Bei pädiatrischen Patienten mit septischem Schock führt Milrinon zur Verbesserung des Herzindex sowie des rechts-und linksventrikulären Schlagarbeitsindex, wohingegen die Herzfrequenz nur wenig verändert wird (Barton et al. 1996) . Als klinikrelevante Nebenwirkung der Therapie mit Phosphodiesterasehemmern gilt die Thrombozytopenie, die insbesondere nach Gabe von Amrinon auftritt. Die Infusion von Enoximon und Milrinon während kardiochirurgischer Eingriffe hat keine signifi kante Thrombozytopenie zur Folge (Boldt et al. 1992; Kikura et al. 1995) . Angiotensin gehört nicht zur Standardtherapie des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie! Im katecholaminrefraktären septischen Schock sind günstige hämodynamische Wirkungen des Angiotensin II (5-20 µg/min) beschrieben worden (Thomas u. Nielsen 1991 Bei Patienten mit Sepsis, septischem Schock und/ oder ARDS führt die Infusion von PGI 2 nahezu regelhaft zu einer Erhöhung des Herzzeitvolumens, und zwar aufgrund einer verbesserten rechtsventrikulären Funktion, des systemischen Sauerstofftransports sowie i. Allg. auch der Gesamtkörpersauerstoffaufnahme (. Tabelle 11-11); diese makrozirkulatorischen Effekte werden durch eine Verbesserung der Druck-Volumen-Beziehung -Compliance -des linken Ventrikels, einen deutlichen vasodilatatorischen Effekt auf Ebene der Mikrozirkulation und eine Verbesserung der Splanchnikusperfusion komplettiert (. Tabel- Praxistipp N-Acetylcystein gehört nicht zur Standardtherapie des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie! N-Azetylzystein fungiert als Antioxidans und SH-Gruppendonator, es hemmt die Granulozytenaggregation und vermindert die Permeabilitätsstörung der Mikrozirkulation. Bei Patienten mit septischem Schock zeigte die additive N-Azetylzystein-Infusion günstige Wirkungen (Verbesserung der Lungenfunktion; Verkürzung des Intensivstationsaufenthaltes) (Spapa et al. 1998 Bei akuter Herzinsuffi zienz war Levosimendan dem Dobutamin überlegen: Die 180-Tages-Letalität in der LIDO-Studie lag bei 26 % in der Levosimendan-und bei 38 % in der Dobutamingruppe (Follath et al. 2002) . Größere Erfahrungen mit Levosimendan zur Behandlung der septischen Kardiomyopathie liegen noch nicht vor. Günstig könnte die Umgehung der Katecholamintoleranz sein (7 Abschnitt »Symptomatische Therapie der akuten septischen Kardiomyopathie«), problematisch die Verschlimmerung der Vasodilatation des septischen Kreislaufschocks. Praxistipp Glukagon gehört nicht zur Standardtherapie des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie! Glukagon wirkt über eine glukagonrezeptorvermittelte Stimulation der Adenylatzyklase am Herzen positiv-inotrop und -chronotrop. Sein Einsatz (1-4-6 mg i.v., danach eine Infusion mit 2- Kalziumgabe gehört nicht zur Standardtherapie des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie! Unter Umgehung desensibilisierter bzw. geschädigter Adrenozeptoren kann über einen sehr beschränkten Zeitraum durch Kalziuminfusionen (20 mmol/h) ein septischer Schockzustand gebessert werden, unter Ausnutzung sowohl der positiv-inotropen als auch der vasokonstriktorischen Kalziumwirkung. Ein Anstieg des ionisierten Serumkalziums limitiert in der Regel dieses Vorgehen nach Stunden. Ein anhaltend günstiger Effekt bei klinischer Anwendung lässt sich nicht nachweisen (Woo et al. 1979) , in tierexperimentellen Studien wurde eine Übersterblichkeit gefunden (Malcom et al. 1989; Zaloga et al. 1992) . In diesem Zusammenhang erscheint es erwähnenswert, dass die negativ-inotrope und -chronotrope Wirkung eines im Schock mit erhöhter Aktivität gefundenen, als Peptid identifi zierten kardiodepressiven Faktors (CDF) auf eine Blockade des Kalziumeinstroms in die Herzmuskelzelle zurückgeführt werden kann (7 Kap. 2) Praxistipp Digoxin gehört nicht zur Standardtherapie des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie! Auch wenn über günstige Wirkungen des Digitalis bei hypodynamer Sepsis berichtet worden ist (Nasvaway et al. 1989) , sind wie bei anderen Formen der akuten Herzinsuffi zienz Katecholamine auch im septischen Schock die Inotropika der ersten Wahl, während die Wirkung von Digitalis als bestenfalls geringgradig zu klassifi zieren ist. In Abwägung des geringen Nutzens und der erschwerten Steuerbarkeit durch Elektrolytstörungen und Nierenfunktionseinschränkungen in der Sepsis sollte die Indikation zur Digitalisierung bei diesen Patienten sehr streng gestellt werden; eine klare Indikation ist nur noch bei bestimmten Rhythmusstörungen (z. B. tachykardes Vorhoffl immern, Vorhoffl attern) gegeben, unter sorgfältiger Überwachung und Dosisanpassung. Aufgrund des rascheren Wirkungseintritts und der besseren Steuerbarkeit ist bei Akutbehandlungen dem Digoxin der Vorzug vor Digitoxin zu geben. Die Behandlung des prärenalen Nierenversagens bei septischem Schock ist in 7 Kap. 13 beschrieben (Rogiers et al. 1998 ). Ein spezifi sches Muster an Rhythmusstörungen ist für die akute septische Kardiomyopathie nicht dokumentiert (7 Abschnitt »Komponenten des septischen Kreislaufschocks und der akuten septischen Kardiomyopathie«). Dennoch muss mit potentiell malignen Rhythmusstörungen gerechnet werden, wozu Elektrolytentgleisungen, akutes Niervenversagen, Hypo-und Hypervolämie, Katecholamintherapie, kardiale Vorerkrankungen und Fieber beitragen. Ein Patient mit Sepsis und Multiorganversagen sollte kontinuierlich EKG-monitorüberwacht werden. Bei Auftreten von Rhythmusstörungen unterscheidet sich die antiarrhythmische und Defi brillatortherapie nicht grundlegend von der bei nichtseptischen Patienten. Obwohl dem Adrenalin und Dopamin die stärksten arrhythmogenen Wirkungen unter den zum Einsatz gelangenden Katecholaminen zugeschrieben werden, können Rhythmusstörungen grundsätzlich unter jedem Katecholamin dosisabhängig auftreten und ein empirisches Umsetzen erforderlich machen. Hypoxämie und eine übermäßige Atemarbeit können zur Verschlimmerung der Herzinsuffi zienz beitragen (Lehmann et al. 2003; Pinsky 2002; Seige et al. 2001 (Seige et al. 2001) . Bereits bei den ersten Hinweisen auf eine erhöhte Atemarbeit (Tachypnoe mit vermindertem Atemzugvolumen und Hyperventilation) sollte eine entsprechende Atemunterstützung vorgenommen werden (7 Kap. 12) , um bei akuter septischer Kardiomyopathie zur Entlastung des Herzens beizutragen. Dazu dienen auch Anxiolyse und Analgesie, Relaxierung zur Einsparung von Sedativa (s. unten) und die Senkung des Fiebers (Manthous et al. 1995) ; Hyperthermie steigert den O 2 -Verbrauch um 7 % pro °C. Ebenfalls beachtet werden müssen die negativen Auswirkungen der PEEP-Beatmung auf die Herzfunktion (Zunahme der rechtsventrikulären Nachlast, Zunahme des rechtsventrikulären Durchmessers und Abnahme der linksventrikulären diastolischen Dehnbarkeit, direkt myokarddepressive Wirkung), ebenso bei CMV und IMV (Lehmann et al. 2003; Seige et al. 2001) . Die Myokarddepression der akuten septischen Kardiomyopathie kann weiterhin verstärkt werden durch Anästhetika und Barbiturate. Während Benzodiazepine und Opiate für sich keine relevante Myokarddepression hervorrufen -mit Ausnahme von Meperiden -können sie in Kombination einen additiven negativ-inotropen Effekt induzieren. Die kausale Therapie des septischen Kreislaufschocks und der septischen Kardiomyopathie multifaktorieller Genese steckt noch in den Anfängen; sie hat zum Ziel, die zur Vasodilatation und Herzfunktionseinschränkung führende Sepsisschädigungskaskade zu unterbrechen, und zwar durch Neutralisierung, Antagonisierung und Eliminierung der involvierten Bakterientoxine und Sepsis-mediatoren. Eine Ergebnisauswahl und subjektive Wertung publizierter Daten -überwiegend Fallbeobachtungsberichte und nicht-Placebokontrollierte Studien mit geringen Patientenzahlen -fi ndet sich in . Tabelle 11- 16. Diese Behandlungsversuche zeigen zugegebenermaßen noch nicht die erhofften Ergebnisse und gehören deshalb derzeit noch nicht zum Repertoire der Standardtherapie der Sepsis, sieht man von der Kreislaufwirkung des Hydrokortisons (. Tabelle 11-15) einmal ab. Selbst die wegen des akuten Nierenversagens häufi g praktizierte Hämo-(dia)fi ltration wird nicht primär wegen der Toxinund Mediatorelimination, sondern wegen des Nierenversagens durchgeführt (7 Kap. 13 ). Auf den therapeutischen Einsatz des Endotoxinantikörpers HA-1A (Centoxin) bei gramnegativer Sepsis waren große Hoffnungen gesetzt worden, die sich jedoch nicht erfüllten; der Antikörper ist zwischenzeitlich aus dem Handel gezogen. Auch die septische Kardiomyopathie scheint er nicht günstig zu beeinfl ussen: in Form kasuistischer Beobachtungen bei 6 Patienten mit vermuteter gramnegativer Sepsis (nur in einem Fall mit dokumentierter gramnegativer Bakteriämie) sahen wir nach Gabe von 100 mg Centoxin i.v. innerhalb von 4 Tagen keinen Anstieg des erniedrigten linksventrikulären Schlagarbeitsindex (. Tabelle 11 -16, 11-17) . Tierexperimentell verursacht dieser Endotoxinantikörper sogar eine Verschlechterung der Herz-Kreislauf-Funktion (Quezado et al. 1993) : bei E.coli-Sepsis in Hunden führt die Applikation des HA-1A-Antikörpers (10 mg/kg KG) im Vergleich zu Placebo zu einer weiteren Abnahme des erniedrigten mittleren Blutdrucks (von 108 auf 88 mm Hg), verbunden mit einer Reduktion des Herzindex von 251 auf 146 ml/kg KG.min und des linksventrikulären Schlagarbeitsindex von 1,92 auf 0,96 g/m · kg KG. Auffallenderweise ist diese Herzfunktionseinschränkung mit einer Abnahme des linksventrikulär-enddiastolischen Volumens bei gleichbleibendem Füllungsdruck vergesellschaftet, was auf eine Compliancestörung hinweist. Diese ungünstigen Wirkungen werden auf die mangelnde Spezifi tät des HA-1A-IgM-Antikörpers zurückgeführt: er bindet nicht nur an das Endotoxinmolekül, sondern auch an zahlreiche andere strukturverwandte Verbindungen, wie z. B. Cardiolipin und HD-Lipoproteine (Quezado et al.1993) . Deshalb dürfen die Negativergebnisse mit HA-1A nicht als repräsentativ für das »Prinzip Endotoxinneutralisierung« angesehen werden. Allerdings liegen derzeit keine Informationen über die Wirkung weiterer Endotoxinantikörper auf die septische Herz-Kreislauf-Schädigung vor. TNF-α wird als einer der wesentlichen Mediatoren der Gefäßschädigung in der Sepsis angesehen, und auch bei der akuten septischen Kardiomyopathie dürfte er ursächlich eine wesentliche Rolle spielen. Placebokontrollierte Sepsistherapiestudien mit TNF-α-Antikörper konnten -bis auf eine Studie (Panacek et al. 2004 ) -keine Letalitätssenkung erzielen (7 Kap. 10) . Nach einmali ger Gabe von TNF-α-AK sahen Vincent et al. (1992) (von 26,5 ± 5,6 auf 31,5 ± 10,5 g · m/m²) im Sinne einer Besserung der bestehenden akuten septischen Kardiomyopathie. Eigene kasuistische Beobachtungen an 20 Patienten mit septischem Schock, die über jeweils 5 Tage mit TNF-α-AK behandelt worden sind (TNF-α-AK MAK 195F, Fa. Knoll, Ludwigshafen), bestätigen diesen günstigen Trend, mit einem Anstieg des LVSWI um 10 g · m · m -2 (. Tabelle 11-17), zusätzlich zu der bei diesen Patienten bereits erzielten Katecholamininotropie [Boekstegers et al 1994 [Boekstegers et al b, 1994 . Dieser eher gering anmutende LVSWI-Anstieg von 10 g · m · m-2 durch TNF-α-AK muss jedoch in Relation zu der durch Katecholamine erzielbaren LVSWI-Steigerung bei diesen Patienten gesehen werden: . Tabelle 11-14 dokumentiert einen LVSWI-Anstieg durch Noradrenalin von ebenfalls nicht mehr als 11 g · m · m -2 . Der Beleg einer myokarddepressiven Wirkung von Ultrafi ltraten endotoxinämischer Schweine (Grootendorst et al. 1992; , der Nachweis einer myokarddepressiven Fraktion in Ultrafi ltraten von Patienten mit Schock und Sepsis (7 Kap. 2) sowie die hämodynamische Besserung des Sepsiszustandes im Tiermodell durch extrakorporale Therapieverfahren (. Tabelle 11 -17) sind Argumente dafür, durch Hämofi ltration nicht nur das akute Nierenversagen, sondern auch die Herz-Kreislauf-Schädigung septischer Patienten bessern zu können: zumindest der septische Kreislaufschock kann günstig beeinfl usst werden, mit einem Anstieg des erniedrigten Blutdrucks und des verminderten systemischen Gefäßwiderstands; hinsichtlich der akuten septischen Kardiomyopathie lässt sich anscheinend keine Besserung erzielen: der eingeschränkte linksventrikuläre Schiagarbeitsindex steigt nicht an (Hoffmann et al. 1996; . Tabellen 11-16 u. 11-17) . Die septische Vaskulopathie scheint demzufolge besser angehbar als die septische Kardiomyopathie. Nicht vergessen werden darf aber bei dieser Wertung die enge Kopplung von Herz-und Kreislauffunktion: sie bedeutet, dass eine Abnahme des Herzindex bei gleichzeitigem Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes (Nachlasterhöhung) nicht zwangsläufi g mit einer Herzschädigung gleichzusetzen ist (. Abb. 2-14 und 11-2) . Durch Hämoperfusion mit einer Polymyxinsäule zur Endotoxinelimination ließ sich bei 42 Sepsispatienten die Endotoxinämie signifi kant senken (von 85 pg/ml auf 28 pg/ml innerhalb eines Tages nach Therapiebeginn); die Behandlung besserte auch die Herz-Kreislauf-Funktion (Anstieg des systemischen Gefäßwiderstands und des Herzindex sowie des O 2 -Verbrauchs) dieser Patienten [Kodama et al. 1992] . Eine Fallbeschreibung über die Anwendung einer Hämoperfusionsbehandlung mit Endotoxin entfernenden Säulen bei einem Patienten mit grampositivem septischem Schock berichtet über einen Anstieg des systemischen und Pulmonaldrucks, einen Abfall des Herzindex und keine Veränderungen des links-und rechtsventrikulä ren Schlagarbeitsindex (Iwama u. Komatsu 1998) . Über günstige Wirkungen einer kombinierten Plas mafi ltration/-adsorption wurde berichtet (Formica et al. 2003) Die funktionelle Relevanz der Entfernung von Mediatoren mittels Plasmapherese wird unterschiedlich beurteilt (Reinke 1995; van Deuren et al. 1998; Samtleben et al. 1998; Iwai et al. 1998) . Eigene kasuistische Erfahrungen mit Plasmapherese belegen bei 4 von 10 Patienten mit septischem Schock einen relevanten Anstieg des systemischen Gefäßwiderstands innerhalb von 24-48 h nach Beginn der Plasmapheresebehandlung; bezogen auf das Gesamtkollektiv von 11 Patienten fi ndet sich jedoch keine eindeutig günstige Wirkung auf Kreislauf (systemischer Gefäßwiderstand) und Herzfunktion (Herzindex, linksventrikulärer Schlagarbeitsindex; . Tabelle 11-17). Die im septischen Schock erhöhten Plasmaendorphinspiegel (Zitat 9 in Rock et al. 1985) werden für die Hypotension mitverantwortlich gemacht. Eine vorübergehende Anhebung des Blutdrucks lässt sich gelegentlich durch die hochdosierte Gabe des Opiatantagonisten Naloxon erzielen (Rock et al. 1985) . Bei fraglichem Therapieerfolg kann dieses Vorgehen wegen der z. T. schwer wiegenden Nebenwirkungen (Rock et al. 1985) nicht empfohlen werden. . -Tumornekrosefaktor-α-Antikörpern (TNF-α-AK: MAK 195 F, Fa. Knoll, Ludwigshafen): Tage 0-4; -spontaner arteriovenöser Plasmapherese: beginnend am Tag 0, Dauer von 36 ± 10 h, Gesamtaustauschvolumen von 21 ± 61 l; -kontinuierlicher arteriovenöser Hämofi ltration: beginnend an Tag 0, Dauer von 4,8 ± 1,2 Tagen, Gesamtaustauschvolumen von 41,1 ± 13,4 l. Mittlere Patientenscorewerte (APACHE-II-Score bzw. Elebute-Sepsisscore) an Tag 0: 33 bzw. 18 (Endotoxin-AK); 33,3 bzw. 15,4 (TNF-α-AK); 33 bzw. 20,6 (Plasmapherese); 34,5 bzw. 16, 8 (Hämofi ltration) . Die hämodynamischen Messungen in der TNF-α-AK-Gruppe wurden mittels eines Baxter-Swan-Ganz-R-Auswurffraktions-/TD-Katheters (93A-431H-7,5-F) durchgeführt. Berechnung des linksventrikulären Schlagarbeitsindex: bei TNF-α-AK-Therapie: Trotz viel versprechender tierexperimenteller Befunde mit Zyklooxygenasehemmern wie Indomethacin und Ibuprofen konnten keine vorteilhaften Wirkungen von Ibuprofen auf die Hämodynamik (Herzzeitvolumen, systemischer Gefäßwiderstand) bei schwerer Sepsis nachgewiesen werden (Haupt et al. 1991) . In einer placebokontrollierten Studie mit 455 Patienten war Ibuprofen ohne Einfl uss auf das kardiovaskuläre Organversagen und die Letalität (Bernard et al. 1997) . Tierexperimentell ließ sich die Pumpfunktionseinschränkung bei Endotoxinämie durch Ibuprofen nicht unterdrücken (Herbertson et al. 1996) Der Phosphodiesterasehemmer Pentoxifyllin hemmt über einen Anstieg des intrazellulären cAMP die Transkription von TNFmRNS in Makrophagen/Monozyten. Die in Sepsistiermodellen gefundenen günstigen Effekte auf die Schädigung von Herz und Kreislauf -Abschwächung des Blutdruckabfalls und der Abnahme des Herzzeitvolumens -wurden in zwei klinischen Studien nicht bestätigt (. Tabelle 11 -16; Staubach et al. 1998; Zeni et al. 1996) . Pentoxifyllin war ohne jeden Einfl uss auf hämodynamische Parameter. Die therapierefraktäre Hypotension im Rahmen des septischen Schocks wird zumindest zum überwiegenden Teil auf eine endotoxin-und zytokininduzierte Überproduktion des vasodilatorisch wirksamen Stickoxids (NO) in Endothelund Gefäßmuskelzellen zurückgeführt, ebenso wie das verminderte Ansprechen der Gefäße auf α-Sympathomimetika (. Abb. 11-15; Expertenforum 2000, S. 585-592 und S. 614-615; Parratt et al. 1993) . Auch die negativ-inotropen Wirkungen von Zytokinen (Tumornekrosefaktor-α, Interleukin-1, Interleukin-2, Interleukin-6) werden teilweise durch Stimulation einer induzierbaren Stickoxidsynthase im Herzen vermittelt, mit Produktion von Stickoxid und konsekutiver Aktivierung der Guanylatzyklase (7 Kap. 2) . Patienten mit Sepsis haben erhöhte Plasmaspiegel der stabilen Abbauprodukte des Stickoxids. Hemmer der NO-Synthase -N G -monomethyl-L-Arginin (L-NMMA) oder N G -nitro-L-Arginin Methyl ester (NAME) -und der Guanylatzyk lase -Methylenblau -können in der Sepsis zweifellos die Hypotonie durch eine Anhebung des erniedrigten Gefäßwiderstands günstig beeinfl ussen (. Tabellen 11-11 und 11-16, parteill endothelinvermittelt (Avontuur et. al. 1999) . Im Hinblick auf die septische Kardiomyopathie (Avontuur et al.1998a , Avontuur et al. 1998b ) imponiert bei kontinuierlicher Infusion des nichtselektiven Stickoxidsynthaseinhibitors L-NAME (N G -nitro-L-Arginin-Methylester) (1 mg/kg KG/h über 12 h) einewahrscheinlich nachlastbedingte (Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandsindex von 962 auf 1563 dyn × s × cm -5 × m -2 ) -Senkung des Herzindex (von 4,8 auf 3,9 l/min × m 2 ) und des Schlagvolumenindex (von 43 auf 34 ml/m 2 ), während der linksventrikuläre Schlagarbeitsindex von 31 auf 43 g × m/m 2 anstieg und der rechtsventrikuläre Schlagarbeitsindex gleich blieb; der Lungengefäßwiderstandsindex stieg von 329 auf maximal 475 dyn × s × cm -5 × m -2 an. Dieses hämodynamische Profi l charakterisiert damit treffend den Nutzen dieses Therapieprinzips -Blutdruckstabilisierung durch Nachlasterhöhung, ohne ungünstige Wirkungen auf die Herzfunktion -, aber auch die Gefahren -pulmonale Hypertonie und koronare Vasokonstriktion. Eine multizentrische Sepsistherapiestudie mit einem Stickoxidsynthasehemmer wurde wegen des Auftretens schwer wiegender pulmonaler Hypertonien 1998 vorzeitig beendet (Bakker et al. 2004; Watson et al. 2004; Lopez et al. 2004; Dellinger & Parrillo 2004) . Aufgrund dieser Befunde erscheint es fraglich, ob durch den Einsatz von nichtselektiven cNOS/ iNOS-Hemmern der Stickoxidsynthase und Guanylatzyklase eine günstige Wirkung auf die Herz-Kreislauf-Schädigung in der Sepsis ausgeübt werden kann. Die Wertigkeit selektiver iNOS-Inhibitoren befi ndet sich in Prüfung (Expertenforum 2000, S. 614-615). Komplement- (Gerard 2003) und Kontaktaktivierung sind 2 der in der Sepsis aktivierten Kaskaden und entscheidend für das kapilläre Leakage Syn-drom dieses Krankheitsbildes verantwortlich. Unter der Vorstellung eines relativen Mangels eines Schlüsselregulatorenzyms dieser Kaskaden -des C1-Inhibitors -wurde kasuistisch über die Substitutionsbehandlung mit C1-Inhibitor bei Sepsis, eskalierendem SIRS nach Herzoperation -v. a. bei Kindern -, IL-2-induziertem vaskulärem Leakagesyndrom und Reperfusionsschäden berichtet (Hack et al. 1993; Hack 1996) . Dabei wurden auch günstige Effekte auf Herz und Kreislauf in kasuistischer Form beschrieben, ebenso eine Verbesserung des Multiorganversagens (Caliezi et al. 2002) . Trotz der Aufklärung zahlreicher Toxin-und Zytokinwirkungen auf Herz und Kreislauf und der Entwicklung von Toxin-und Mediatorantikörpern müssen aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse die kausalen Therapiemöglichkeiten derzeit noch als sehr limitiert eingestuft werden . Die septische Kreislaufschädigung mit Blutdruckabfall infolge der ausgeprägten Vasodilatation scheint dabei noch besser angehbar als die akute septische Kardiomyopathie. Möglicherweise werden neue pathophysiologische Erkenntnisse zur Sepsisbeteiligung von Hormonen und Mediatoren -Adrenomedullin (Zhou et al. 2002) , Poly-ADP-Ribosesynthetase (Scharte et al. 2003; Stehr et al. 2003) , Adenosinanaloga (Braun-Dullaeus et al. 2003 ) -auch neue kausale Therapieansätze ermöglichen. Es ist auch durchaus denkbar und durch experimentelle Befunde wahrscheinlich gemacht, dass der Schädigung von Herz und Kreislauf in der Sepsis nicht eine einzige gemeinsame Toxin-Mediator-Kaskade zugrunde liegt, sondern unterschiedliche. Je nach Sepsisstadium könnte weiterhin die Bedeutung der einzelnen Toxine und Mediatoren variieren. Die Folge davon wäre, dass auf eine bestimmte Toxin-und Mediator-neutralisierende bzw. -antagonisierende Therapieform nur jeweils ein Teil der Patienten überhaupt ansprechen könnte, und auch nur wiederum in einem bestimmten Zeitintervall. Eine bisher noch wenig praktizierte kausale Differentialtherapie von septischer Vaskulo-und Kardiomyopathie wäre die logische Antwort darauf. (Siehe dazu auch 7 Abschnitt »Komponenten des septischen Kreislaufschocks und der akuten septischen Kardiomyopathie«). Bei pulmonaler Hypertonie infolge ARDS steht kausal die Senkung des Lungenhochdrucks mit einer Nachlastsenkung für den rechten Ventrikel im Vordergrund (7 Kap. 12; Holzmann et al. 1996; Puybasset u. Rouby 1996) . Die zunehmend häufi ger dafür eingesetzte Stickoxidinhalation (Expertenforum 2000, S. 577-584) hat sich auch bei Rechtsherzversagen infolge Lungenhochdrucks anderer Ursache bewährt (Cuthbertson et al. 1997) ; die NO-Inhalation (5-40 ppm) senkt den pulmonalen Hochdruck, entlastet den rechten Ventrikel durch Nachlastsenkung und steigert dadurch das Herzzeitvolumen (Benzing et al. 1997) ; eine Besserung der RV-Myokardkontraktilität kann inhalatorisch appliziertes NO jedoch nicht erzielen (Cheifetz et al. 1996) . Aber es kommt auch zu keiner Verschlechterung: Obwohl Stickoxid (NO) per se kardiodepressiv wirkt, ist unter einer NO-Inhalation mit 20 ppm keine Beeinträchtigung des linken Ventrikels bei Gesunden gesehen worden, wohl durch die rasche Inaktivierung des NO auf seinem Weg zum Herzen (Hayward et al. 1997) . Ähnlich wie inhalatives Stickoxid kann auch Prostazyklin (PGI 2 ) als Aerosol bei ARDS und septischem Schock verabreicht werden, und zwar in einer Dosis von 1-100 ng/kgKG/min vernebelter Substanz (Expertenforum 2000, S. 619-621; Eichelbrönner et al. 1996; Walmrat et al. 196; Zwissler et al. 1996) . Aufgrund der im Vergleich zu Stickoxid deutlich längeren Halbwertszeit kann es bei der Gabe von PGI 2 als Aerosol zur Resorption und damit zur systemischen Wirkung kommen. Möglicherweise ist dieses Phänomen auch ursächlich für die -im Vergleich zur NO-Inhalation -verbesserte Splanchnikusoxygenierung und -Energiebilanz bei Patienten mit septischem Schock (Brienza 198; Eichelbrönner et al. 1996) . Bei der symptomatischen Behandlung der rechtsventrikulären Dysfunktion ist der erste Schritt die Volumensubstitution zum Ausgleich einer Hypovolämie, unter Messung der rechts-und linksventrikulären Füllungsdrücke und ggf. auch der rechtsventrikulären Volumina und der rechtsventrikulären Auswurffraktion. Das Ausmaß der Volumensubstitution wird gerade bei im Vordergrund stehender rechtsventrikulärer Dysfunktion kontrovers diskutiert: Bei der Patientengruppe mit rechtsventrikulärer Dilatation und niedrigem Koronarperfusionsdruck lässt sich durch Volumensubstitution allein das Herzzeitvolumen nicht ausreichend steigern; bei diesen Patienten ist der frühzeitige Einsatz von vasokonstriktorischen Katecholaminen zur Anhebung des Koronarperfusionsdrucks erforderlich. Zur Identifi zierung dieser Zielgruppe mit rechts ventrikulärer Dysfunktion -in einer Untersuchung 40 % aller Patienten mit septischem Schock (Redl et al. 1993 ) -dient die auf <45 % reduzierte rechtsventrikuläre Auswurffraktion. Diese kann mittels eines modifi zierten Swan-Ganz-Katheters (Thermodilution Ejection Fraction/Volumetric Catheter, Baxter Health Care Corporation) gemessen werden. Bei Patienten mit einer rechtsventrikulären Auswurffraktion von weniger als 45 % ließ sich durch alleinige Flüssigkeitssubstitution der Blutdruck nicht stabilisieren; positiv inotrope und/oder vasoaktive Pharmaka waren obligat, um einen ausreichenden Perfusionsdruck (arterieller Mitteldruck >60 mm Hg) nach der Flüssigkeitsgabe zu erzielen und aufrechtzuerhalten (Redl et al. 1993) . Persistieren nach der Volumenkorrektur Hypotonie und Schock, so kann -in Analogie zu . Abb. 4-2 -bei normaler rechtsventrikulärer Auswurffraktion Noradrenalin und bei weiterhin deutlich eingeschränkter rechtsventrikulärer Auswurffraktion Dobutamin versuchsweise verabreicht werden. Die Mehrzahl der Daten zur Pathophysiologie und Therapie der Herzinsuffi zienz bei Sepsis und Multiorganversagen wurde bei Patienten mit bakterieller Sepsis und septischem Schock erhoben. Die gemeinsame Mediator-/Zytokinendstrecke macht es verständlich, dass die akute septische Kardiomyopathie sich bei gramnegativer und grampositiver Infektion sehr ähnlich darstellt; demzufolge sind die in diesem Artikel beschriebenen therapeutischen Maßnahmen auch nicht unterschiedlich. Sehr viel weniger bekannt ist über die Herz-Kreislauf-Schädigung bei septischen Virus-und Pilzerkrankungen; die symptomatische Therapie der Herzinsuffi zienz bei diesen Formen unterscheidet sich derzeit nicht von der bei bakterieller Sepsis. Auch bei MODS ohne zugrunde liegende Infektion kann sich eine hyperdyname Herz-Kreislaufreaktion mit Myokarddepression ausbilden. So ließ sich bei Patienten mit dokumentiertem schwerem Trauma (Injury Severity Score 38 ± 9) mit der Ösophagusechokardiographie am Tag 0 eine deutlich eingeschränkte Pumpfunktion des linken Ventrikels nachweisen (fraktionelle Flächenänderung 43,2 ± 2,4 %), bei einem Herzindex von 4,1 l/min/m 2 und einem Schlagvolumenindex von 40,1 ± 5,1 ml/m².Innerhalb der nächsten beiden Tage erholte sich die Herzfunktion (52,5 ± 4 %; 5,2 ± 1,3 l/min/m 2 ; 49,7± 8,5 ml/m 2 ); dabei waren Herzfrequenz und Vorlast unverändert, während die Nachlast sukzessive zunahm (Smail et al.1996) . Eine evtl. erforderliche Behandlung der Pumpfunktionseinschränkung erfolgt symptomatisch. Bei SIRS-Patienten mit hypovolämischem Schock kommt es nach Blutungen, nach Verbrennungen mit Plasmaverlust oder bei ausgeprägter Vasodilatation (anaphylaktischer Schock) zu einem starken Abfall des effektiven intravasalen Blutvolumens und damit zur Vorlastabnahme und zur Absenkung des Herzzeitvolumens (Traber et al. 1993) . Neben der sicherlich dominanten Myokardhypoxie infolge des erniedrigten koronaren Perfusionsdrucks werden bei diesen Patienten auch noch weitere zur Myokarddepression führende, in ihrem Stellenwert aber noch zu bestimmende Mechanismen angenommen, wie z. B. eine Katecholamindesensibilisierung infolge erhöhter Plasmakatecholaminspiegel und das Auftreten myokarddepressiver Faktoren (Müller-Werdan et al.1996) . Insgesamt scheint wohl die Myokarddepression dieser SIRS-Kardiomyopathie geringer ausgeprägt zu sein als diejenige vergleichbar hyperzirkulatorischer Sepsispatienten (Raper et al. 1989 ). Die Myokarddepression der eskalierenden Entzündungsreaktion nach Herzoperationen mit kardiopulmonalem Bypass (Kuhn et al. 2000; Pilz et al. 1999b ) kann als relativ homogene Form der SIRS-Kardiomyopathie aufgefasst werden. Effect of L-NAME, an inhibitor of nitric oxide synthesis, on cardiopulmonary function in human septic shock Effect of L-NAME, an inhibitor of nitric oxide synthesis, on plasma levels of IL-6, IL-8, TNF-α and nitrite/nitrate in human septic shock The Brazil APACHE III Study Group (1996) The importance of technology for achieving superior outcomes from intensive care for the Ibuprofen in Sepsis Study Group (1997) The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis Repeated administration of a F (ab) 2 fragment of an antitumor necrosis factor α monoclonal antibody in patients with severe sepsis: effects on the cardiovascular system and cytokine levels Changes in skeletal muscle pO 2 after administration of anti-TNF-α-antibody in patients with severe sepsis: comparison to interleukin-6 serum levels, APACHE II, and Elebute scores Nitric oxide synthase inhibition versus norepinephrine for the treatment of hyperdynamic sepsis in sheep Effects of inotropes on human leucocyte numbers, neutrophil function and lymphocyte subtypes Nitric oxide improves transpulmonary vascular mechanics but does not change intrinsic right ventricular contractility in an acute respiratory distress syndrome model with permissive hypercapnia for the SUP-PORT Investigators (1996) The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients UK guidelines tor the use of inhaled nitric oxide therapy in adult ICUs Methylene blue increases myocardial function in septic shock Coronary hemodynamics and myocardial metabolism in sepsis and septic shock Effect of intravenous lactated Ringer's solution infusion on the circulating lactate concentration: Part 3: Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial Predictors of between-method differences in cardiac output measurement using thoracic electrical bioimpedance and thermodilution Starling resistor effects on pulmonary artery occlusion pressure in endotoxin shock provide inaccuracies in left ventricular compliance assessments for the SvO 2 collaborative group (1995) A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients Intensive care physician's insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Timo to act? Uncoupling of biological oscillators: A complementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome Experimental human endotoxemia increases cardiac regularity: Results from a prospective, randomized, crossover trial High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock in the pig Infusion of ultrafiltrate from endotoxemic pigs depresses myocardial performance in normal pigs C1-inhibitor substitution therapy in septic shock or vascular leak syndrome C1-inhibitor substitution therapy in septic shock and in the vascular leak syndrome induced by high doses of interleukin-2 Hypertonic solutions in the intensive care unit Goris GB, the Ibuprofen Study Group (1991) Effect of ibuprofen in patients with severe sepsis; a randomized, doubleblind, multicenter study Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients Effect of inhaled nitric oxide on normal human left ventricular function Platelet-activating factor antogonism improves ventricular contractility in endotoxemia Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human sepsis Inhaliertes Stickoxid: State-of-the-Art Effect of lowdose dopamine on renal and systemic hemodynamics during incremental norepinephrine infusion in healthy volunteers Removal of endotoxin and cytokines by plasma exchange in patients with acute hepatic failure Effect of an endotoxin-removing column containing immobilized polymyxin B fiber in a patient with septic shock from gram-positive infection Invasive monitoring combined with two-dimensional echocardiographic study in septic shock The effects of lowdose dopamine infusions on haemodynamic and renal parameters in patients with septic shock requiring treatment with noradrenaline Hemodynamic effects of dopamine, norepinephrine, and fluids in a dog model of sepsis Hemoperfusion using polymyxin B immobilized fiber column for removal of endotoxin Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, raridomized study Effect of cooling on oxygen consumption in febrile critically ill patients Systolic and diastolic time intervals in the critically ill patient The etfects of low-dose dopamine on splanchnic blood flow and oxygen uptake in patients with septic shock Epinephrine impairs splanchnic perfusion in septic shock Early hemodynamic course of septic shock Cytokines and the heart -molecular mechanisms of septic cardiomyopathy Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock Pulmonary artery catheters in sepsis/septic shock The role of the Larginine nitric oxide pathway in sepsis and endotoxaemia with special reference to vascular impairment The cardiovascular pathophysiology of sepsis N-acetyl-L-cysteine depresses cardiac performance in patients with septic shock The use of scoring systems in patients with cardiogenic and septic shock Pseudomonas sepsis does not cause more severe cardiovascular dysfunction in patients than non-Pseudomonas sepsis Methylene blue administration in septic shock: A clinical trial Schwankungsbreite des Herzzeitvolumens bei hyperdynamer Sepsis. Vergleich von Bolus-und kontinuierlicher Thermodilutionsmethode Pulmonary artery catheter consensus conference: Consensus statement Inhalation of nitric oxide in acute respiratory distress syndrome A controlled trial of HA-1A in a canine model of gram-negative septic shock Hemodynamic response to fluid repletion in patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance Relative myocardial depression in normotensive sepsis The effects of coronary artery disease on cardiac function in nonhypotensive sepsis Right ventricular function in early septic shock states Effects of a dobutamine-induced increase in splanchnic blood flow on hepatic metabolic activity in patients with septic shock Plasmapherese in der Therapie der Sepsis? Desensitization of rat cardiomyocyte adenylyl cyclase stimulation by plasma of noradrenaline treated patients with septic shock Colloid volume expanders: Problems, pitfalls and possibilities Efficacy and safety of naloxone in septic shock Hemofiltration in sepsis and shock: Where do we stand? Die septische akute Myokarditis Volumentherapie im septischem Schock HELP apheresis in the treatment of sepsis Relationship of changes in cardiac output to changes in heart rate in medical ICU patients Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: A systematic review of randomised trials Hrsg) Sepsis: Toxinwirkung, Herzschädigung, Quantifizierung, supportive Therapie mit Immunglobulinen Clinical trials for the treatment of sepsis Impaired β-adrenergic receptor stimulation of cyclic adenosine monophosphate in human septic shock: association with myocardial hyporesponsiveness to catecholamines Practice parameter for the use of red blood cell transfusions -developed by the Red Blood Cell Administration Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists Left ventricular function after severe trauma Does N-acetyl-L-cysteine influence cytokine response during early human septic shock? Comparison of impedance cardiography and dye dilution method for measuring cardiac output Clinical trials for the treatment of sepsis Administration of angiotensin II in refractory septic shock Renal-dose dopamine: a Siren song Cardiac function during hypovolemia The reliability and applicabiliy of impedance cardiography in the ICU Plasma patterns of tumor necrosis factor-α (TNF) and TNF soluble receptors during acute meningococcal infections and the effect of plasma exchange Administration of anti-TNF antibody improves left ventricular function in septic shock patients. Results of a pilot study Right and left ventricular dysfunction in patients with severe pulmonary disease Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia Akute septische Kardiomyopathie: Bestandteil des Multiorganversagens in der Sepsis? Spectral analysis of heart rate variability in the ICU TNF-α and IL-1α inhibit both pyruvate dehydrogenase activity and mitochondrial function in cardiomyocytes: Evidence for primary impairment of mitochondrial function Effects of pentoxifylline on circulating cytokine concentrations and hemodynamics in patients with septic shock: Results from a double-blind, randomized, placebo-controlled study Right ventricular catheter A Randomized and Controlled Trial of the Effect of Treatment Aimed at Maximizing Oxygen Delivery in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock Negative Fluid Balance Predicts Survival in Patients With Septic Shock -A Retrospective Pilot Study Elevation of troponin I in sepsis and septic shock Bellissant: Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock Terlipressin in chronic hyperdynamic endotoxic shock: is it safe? Australian and New Zealand Intensive Care society (ANZICS) Clinical Trials Gropu (2000) Low dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial Endothelin-1 and Blood Pressure After Inhibition of Nitric Oxide Synthesis in Human Septic Shock Electrocardiographic changes in intracranial hemorrhage mimicking myocardial infarction Administration of the nitric oxide synthase inhibitor NGmethyl-L-arginine hydrochloride (546C88) by intravenous infusion for up to 72 hours can promote the resolution of shock in patient with severe sepsis: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study (study no. 144-002) Lawless S (1996) Hemodynamic effects of IV milrinone lactate in pediatric patients with septic shock Noradrenaline and the kidney: friends of foes? Cardiovascular monitoring tools: use and misuse Routine Pulmonary Artery Catheterization Does Not Reduce Morbidity and Mortality of Elective Vascular Surgery -Results of a Prospective, Randomized Trial Endotoxin Disrupts β-Adrenergic Signal Transduction in the Heart Large increase in cardiac output in a patient with ARDS and acute right heart failure during inhalation of nitric oxide Pulmonary artery catheterization and clinical outcomes: National Heart, Lung, and Blood Institute and Food and Drug Administration Workshop Report β-adrenergic receptor-dependent and -independent stimulation of adenylate cyclase is impaired during severe sepsis in humans The effect of various sympathomimetics on the regional circulation in hyperdynamic sepsis Skeletal muscle partial pressure of oxygen in patients with sepsis Increase of Myocardial Inhibitory G-Proteins in Catecholamine Refractory Sepsic Shock or in Septic Multiorgan Failure Clinical review: hemodynamic monitoring in the intensive care unit Verursacht Hydroxethylstärke (HES) ein Nierenversagen? Phosphodiesterase-inhibitors enoximone and piroximone in cardiac surgery: influence on platelet count and function Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygen metabolism in dopamine-resistent shock Evaluation of left ventricular filling pressure by transthoracic Doppler echocardiography in the intensive care unit Protective effect of 3-deazoadenosine in a rat model of lipopolysaccharide-induced myocardial dysfunction Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock Non-Q wave acute myocardial infarction in acute meningococcemia in a 10-year-old girl Myocardial injury in meningococcus-induced purpura fulminans in children Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single center study Inhaled prostacyclin. From pulmonary hypertension to splanchnic hypoperfusion Monitoring the hepatosplanchnic region in the critically ill patient -Measurement techniques and clinical relevance Cytokines downregulate [alpha]1-adrenergic receptor expression during endotoxemia Heart rate variability in critical illness and critical care Expertenforum: Hämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin The use of indocyanine green in the measurement of hepatic blood flow and as a test of hepatic function Systemic and regional oxyen uptake and delivery and lactate flux in endotoxic dogs infused with dopexamine C1-inhibitor in patients with severe sepsis and septic shock: Beneficial effect on renal dysfunction Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic shock Effects of commonly used adrenergic agonists on left ventricular function and systemic vascular resistance in young piglets Brain natriuretic peptide: A marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review 240; Offringa M: Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients -Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial Is there a place for prostacyclin in the treatment of septic shock? Lactic acidosis Microvascular Blood Flow Is Altered in Patients with Sepsis Comment on "Terlipressin in chronic hyperdynamic endotoxic shock: is it safe? Cardiovascular management of septic shock Mediator modulation therapy of severe sepsis and septic shock: Does it work? A reappraisal of norepinephrine therapy in human septic shock Norepinephrine therapy has no deleterious renal effects in human septic shock N-acetylcysteine improves indocyanine green extraction and oxygen transport during hepatic dysfunction Cytokines, nitrite/nitrate, soluble tumr necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations: Comparison in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie -Herz-und Kreislauffor schung, im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie Teil 2: Akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung (Myokardinfarkt) End-diastolic volume. A better indicator of preload in the critically ill Kristalloide versus Kolloide -A never ending story? Norepinephrine and vital organ blood flow Hemodynamic comparison of early and late phase severe sepsis and septic shock Use of albumin in the intensive care unit Effect of vasopressin on sublingual microcirculation in a patient with distributive shock Renal support in critically ill patients: low-dose dopamine or low-dose dobutamine? Aerolized prostacyclin and inhaled nitric oxide in septic shock -different effects on splanchnic oxygenation? Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients The grading of sepsis The Sympathetic Nerve -An Integrative Interface between Two Supersystems: The Brain and the Immune System Uncoupling and recoupling of autonomic regulation of the heart beat in pediatric septic shock Hyperferritinemia as Indicator for Intravenous Immunoglobuln Treatment in Reactive Macrophage Activation Syndromes Update-Thema Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients Vessel injury and capillary leak PAK-Monitoring bei kritisch Kran ken -eine Momentaufnahme for the Steering Comittee and Investigators of the Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) Study (2002) Efficacy and safety of intravenous levosimendan comared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial Hemodynamic response to coupled plasmafiltration-adsorption in human septic shock Vasopressin and Shock Critical Care Medicine -Principles of Diagnosis and Management in the Adult Growth stimulation of intestinal commensal Escherichia coli by catecholamines: a possible contributory factor in trauma-induced sepsis Acute ST-segment elevation in Neisseria meningitis Impaired energy metabolism in hearts of septic baboons: diminished activities of complex I and complex II of the mitochondrial respiratory chain Complement C5a in the Sepsis Syndrome -Too Much of a God Thing? Exzessive Gewebespeicherung von Kolloiden im retikulendothelialen System Decreased nutrient blood flow during dopamine -and epinephrine-induced intestinal vasodilatation Myocardial morphometric changes related to decreased contractility after endotoxin Reliability of a new algorithm for continuous cardiac output determination by pulse-contour analysis during hemodynamic instability Physiologic data acquisition system and database for the study of disease dynamics in the intensive care unit Resuscitation of critically ill patients based on the results of gastric tonometry: a prospective, randomized, controlled trial Indocyanine green. Its use as an early indicator of hepatic dysfunction following injury in man Erste klini sche Erfahrungen mit der transnasalen ösophagealen Echokardiographie Cardiac dysfunction in sepsis: new theories and clinical implications Regional Differences in Vascular Reactivity in Sepsis and Endotoxemia Orthogonal polarization spectral imaging: A new method for study of the microcirculation Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in criticaly ill patients Effect of dobutamine on oxygen consumption and gastric mucosal pH in septic patients A cardiodepressant factor isolated from blood blocks Ca2+ current in cardiomyocytes Cardiodepressant factors Nitric oxide regulation of atrioventricular node excitability Comparison of dopamine to dobutamine and norepinephrine for oxygen delivery and uptake in septic shock Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure Determination of Afterload: A Challenge for Echocardiography? Eingeschränkte Herzfrequenzvariabiität bei Patienten mit septischem und nichtseptischem Multiorgandysfunktionssyndrom Infection, sepsis and cardiac arrhythmias Decreased left ventricular contractility during porcine endotoxemia is not prevented by ibuprofen Entwicklung von Formeln zur Quantifizierung der septischen/SIRS-Kardiomyopathie und ihre Anwendung zur Untersuchung von Inzidenz Low dose norepinehrine in patients with septic shock and oliguria: effects of afterload, urine flow, and oxygen transport Der akute Myokardinfarkt -ein unterschätzter und oft unerkannter Mortalitätsfaktor bei septischen Patienten? Hemofiltrate from patients with severe sepsis and depressed left ventricular contractility contains cardiotoxic compounds The Role of Platelet-Activating Factor in Sepsis: A Bench-to-Bedside Review The Microcirculation Unveiled Splanchnic hemodynamics in critical illness Lactate, Lactate/Pyruvate Ratio, Low Tissue Perfusion and Outcome Splanchnic vasoregulation during mesenteric ischemia and reperfusion in pigs Die septische Kreislauferkrankung Hämodynamsiches Monitoring in der Intensivmedizin: Alternativen zum Pulmonalarterienka thet er Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken -noch gerechtfertigt? Intensivmed 35 Antioxidant treatment with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, placebocontrolled study Hepatic venous hemoglobin oxygen saturation predicts liver dysfunction after hepatectomy Enoximone in contrast to dobutamine improves hepatosplanchnic function in fluid-optimized septic shock patients Effect of dopexamine-induced increase in cardiac index on splanchnic hemodynamics in septic shock The effects of milrinone on platelets in patients undergoing cardiac surgery Elevated troponin T concentrations in critically il patients APACHE II: A severity-of-disease classification system Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit: A case-controlled epidemiologic study Myocardial dysfunction in the patient with sepsis Improved outcome of APACHE II score-defined escalating systemic inflammatory response syndrome in patients post cardiac surgery in 1996 compared to 1988-1990 Myocardial dysfunction in septic shock: part I. Clinical manifestation of cardiovascular dysfunction Myocardial dysfunction in septic shock: part II. Role of cytokines and nitric oxide Vasopressin Deficiency Contributes to the Vasodilation of Septic Shock Usefulness of Gastric Tonometry in Critically Ill Patients Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine Beatmung beim Herzkranken Regional blood flow responses to vasodilators and inotropes in congestive heart failure Dobutamine improves the adequacy of gastric mucosal perfusion in epinephrine-treated septic shock for the Internatinal Sepsis Definitions Conference (2003) 21 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines Measured versus estimated oxygen consumption in ventilated patients with congenital heart disease: The validity of predictive equations Central Venous Pressure, Pulmonary Artery Occlusion Pressure, Intrathoracic Blood Volume, and Right Ventricular End-diastolic Volume as Indicators of Cardiac Preload Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: Effect on survival in patients with septic shock Dopexamine hydrochloride in septic shock: effects on oxygen delivery and oxygenation of gut, liver, and muscle Historical Note: the haemodynamics of human septic shock More respect for the CVP Cardiac troponin T release in multiply injured patients Calcium administration increases the mortality of endotoxic shock in rats Hemodynamic effects of early versus late glucocorticosteroid administration in experimental septic shock The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis Renal effects of norepinephrine used to treat septic shock patients Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock Non-invasive monitoring of pulmonary capillary wedge pressure in heart failure Liver function and splanchnic ischemia in critically ill patients Transoesophageal Echocardiography in the Intensive Care Unit Neue Therapieansätze bei der prähospitalen und hospitalen Schockbehandlung -Hyperton-onkotische Reinhart K (1999) Dopexamine increases splanchnic blood flow but decreases gastric mucosal pH in severe septic patients treated with dobutamine Low systemic vascular resistance: differential diagnosis and outcome Leserantwort) (2001) Kombination von β-Blockern und β-Mimetika bei Herzinsuffizienz und Schock Dei Cas L (2002) Beta-Blocker Therapy Influences the Hemodynamic Response to Inotropic Agents in Patients With Heart Failure -A Randomized Comparison of Dobutamine and Enoximone Before and After Chronic Treatment With Metoprolol or Carvedilol The β3-Adrenoceptor and its Regulation in Cardiac Tissue Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis Septic Cardiomyopathy 52-jährige Patientin mit rezidivierendem Schock unklarer Genese, Hämokonzentration und Hypalbuminämie (Systemisches Kapillarlecksyndrom mit monoklonaler Gammopathie) Pathomorphologial Aspects of the Heart in Septic Patients Use of Dopaminergic Agonists for Renal Protection in the ICU Inotropic response to digoxin and dopamine in patients with severe sepsis, cardiac failure and systemic hypoperfusion The new pulmonary artery catheters: continuous venous oximetry, right ventricular ejection fraction, and continuous cardiac output The contrasting effects of dobutamine and dopamine on gastric mucosal perfusion in septic patients The role of albumin in critical illness Recombinant human platelet-activating factor acetylhydrolase for treatment of severe sepsis: Results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind placebo-controlled, clinical trial Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Clinical Physiology, Measurement, and Interpretation Efficacy and safety of the monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody F(ab')2 fragment afelimomab in patients with severe sepsis and elevated interleukin-6 levels Characterization of a myocardial depressant factor in meningococcal septicemia N-acetylL-cysteine depresses cardiac performance in patients with septic shock Effects of a nitric oxide synthase inhibitor in humans with septic shock Determination of total blood volume by indicator dilution: a comparison of mean transit time and mass conservation principle Evaluation of definitions and parameters for sepsis assessment in patients after cardiac surgery Recent advances in the clinical application of heart-lung interactions Pulmonary artery occlusion pressure Rationale for cardiovascular monitoring Transoesophageale Echokardiographie zur Evaluation der linksventrikulären Funktion Kardiogener Schock bei akutem Myokardinfarkt Multiorganversagen (MOV) mit und ohne Sepsis -Inzidenz supra-und ventrikulärer Arrhythmien N-acetylcysteine increases liver blood flow and improves liver function in septic shock patients Effects of a dobutamine-induced increase in splanchnic blood flow on hepatic metabolic activity in patients with septic shock Stroke volume variations for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery A randomised, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically ill patients for the French Pulmonary Artery Catheter Study Group (2003) Early Use of the Pulmonary Artery Catheter and Outcomes in Patients With Shock and Acute Respiratory Distress Syndrome Early-goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Cardiac output measurement with an esophageal doppler in critically ill emergency department patients Effects of dopamine on total oxygen consumption and oxygen delivery in healthy men Tissue oxygenation and perfusion in endotoxemia Comparison of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patients Indocyanine Green for the Assessment of Liver Function in Critically Ill Patients A Randomized, Controlled Trial of the Use of Pulmonary-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients Nicotinamide increases systemic vascular resistance in ovine endotoxemia Endocrine effects of dopexamine vs. dopamine in high-risk surgical patients Flow redistribution during progressive hemorrhage is a determinant of critical O2 delivery Warum sollte der Intensivmediziner der autonomen Dysfunktion seiner Patienten Beachtung schenken? Autonomic dysfunction in the ICU patient Dopexamine maintains intestinal villus blood flow during endotoxemia in rats Effect of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study Multiple organ dysfunction syndrome: exploring the paradigm of complex nonlinear systems Beatmung bei Herzkranken Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) Score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule Circulating vasopressin levels in septic shock Bedside assessment of myocardial performance in the critically ill Oxygen transport measurements to evaluate tissue perfusion and titrate therapy: dobutamine and dopamine effects Effects of vasoactive drugs on gastric intramucosal pH Gastric tonometry in patients with sepsis. Effects of dobutamine infusions and packed red blood cell transfusion Protecting the gut and the liver in the critically ill: effects of dopexamine Sympathetic blockade in a canine model of gram-negative bacterial peritonitis The Independent Association of Renal Dysfunction and Arrhythmias in Critically Ill Patients Schaffartzik W 1994) Influence of N-acetylcysteine on indirect indicators of tissue oxygenation in septic shock patients: results from a prospective, randomized, double-blind study Serum Cardiac Troponin T as a Prognostic Marker in Early Sepsis A computer program for interpreting pulmonary artery catheterization data: results of the European HEMODYN Resident Study Sekundär immunologisch bedingte Myokarditis, Perikardits und Pleuritis exsudativa infolge einer Meningokokken-Meningitis Effects of Pentoxifylline in Severe Sepsis -Results of a Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study Diagnostic Validity of Pulmonary Artery Catheterization for Residents at an Intensive Care Unit Effect of combining nicotinamide as a PARS-inhibitor with selective iNOS blockade during porcine endotoxemia Cardiovascular and renal haemodynamic effects of dopexamine: comparison with dopamine Comparison of continuous thermodilution and bolus cardiac output measurements in septic shock The utility of pulmonary artery catheterization (Editorial) Heart failure in pediatric septic shock: Utilizing intropic support Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis Abnormalities of gastric mucosal oxygenation in septic shock: Partial responsiveness to dopexamine Siehe auch dazu: Editorial: Cook D (2004) Is Albumin Safe? 350;2294-2296. Leserbriefe: Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit Measurement of cardiac output and tissue perfusion Goal-directed therapy with dopexamine, dobutamine, and volume expansion: effects of systemic oxygen transport on hepatic ultrustructure in porcine sepsis Arginine Vasopressin for Refractory Distributive Shock in Two Adolescents The inflammatory reflex Nitric oxide as a mediator of reduced arterial responsiveness in septic patients Estimation of splanchnic blood flow by the Fick principle in man and problems in the use of indocyanine green Gastric mucosal pH does not reflect changes in splanchnic blood flow after cardiac surgery Vascular reactivity and tissue oxygenation Assessment of tissue oxygenation in the criticaly-ill Accuracy of pulse oximetry in the intensive care unit Anterior pituitary function during critical illness and dopamine treatment Septic Cardiomyopathy as a Cause of Long QT Syndrome Monitoring Tissue Gas Tensions in Critical Illness Cardiovascular alterations in septic shock Hemodynamic support in septic shock Dopamine compared with dobutamine in experimental septic shock: relevance to fluid administration Echocardiography in the intensive care unit Cardiopulmonales Monitoring: Stellenwert der Lungenwasserbestimmung HZV-Bestimmung mittels transpulmonaer Thermodilution. Eine Alternative zum Pulmonaliskatheter? Albumin resuscitation increases cardiomyocyte contractility and decreases nitric oxide synthase II expression in rat endotoxemia Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome on behalf of the Glaxo Wellcome International Septic Shock Study Group (2004) Cardiovascular effects of the nitric oxide synthase inhibitor NG-methyl-L-arginine hydrochloride (546C88) in patients with septic shock: Results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled multicenter study (study no. 144-002) Plasma atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide are increased in septic shock: impact of interleukin-6 and sepsis-associated left ventricular dysfunction Patient survival after human albumin administration Ionized calcium: the effect of septic shock in the human Increased troponin in patients with sepsis and septic shock: myocardial necrosis or reversible myocardial depression? Right heart catheterization in intensive care Low dose calcium administration increases mortality during septic peritonitis in rats Adrenomedullin binding protein-1 modulates vascular responsiveness to adrenomedullin in late sepsis Inhaled prostacyclin (PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome